trần quỳnh nga đánh giá tình trạng kê đơn kháng sinh trên bệnh nhân cao tuổi theo tiêu chuẩn quốc gia tại bệnh viện westmead úc

Trên thế giới, có nhiều công cụ đánh giá tính phù hợp của việc kê đơn kháng sinh, tuy nhiên, chỉ duy nhất công cụ Khảo sát và đánh giá kê đơn kháng sinh quốc gia NAPS tại Úc có thể tích

TỔNG QUAN

Chương trình Quản lý kháng sinh tại Úc

1.1.1 Thực trạng đề kháng kháng sinh tại Úc

Kháng sinh là một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong y học Sự ra đời của kháng sinh không chỉ giúp điều trị các bệnh truyền nhiễm mà còn hỗ trợ nhiều can thiệp trong chăm sóc sức khỏe hiện đại như chăm sóc sơ sinh, ghép tạng, hóa trị, phẫu thuật và chăm sóc đặc biệt Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu Điều này làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, cũng như chi phí chăm sóc sức khỏe [58]

Tại Úc, một số nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ vi khuẩn E coli kháng thuốc đang có xu hướng gia tăng Đặc biệt, tỷ lệ vi khuẩn này kháng cephalosporin thế hệ thứ 3 (ceftriaxon hoặc cefotaxim) đã tăng từ 9,7% năm 2016 lên 12% năm 2019 tại Úc Dữ liệu bệnh viện trong các nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ kê đơn không phù hợp với ceftriaxon ở Úc đang tăng từ 25% lên 29% trong giai đoạn 2019-2021 [8], [10]

Bên cạnh đó, Úc thuộc một trong các quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn E faecium kháng vancomycin cao nhất trên thế giới Tỷ lệ đề kháng này đã trên 40% kể từ năm 2016 Điều đáng chú ý là các bệnh nhân nhiễm E faecium kháng vancomycin thường được chỉ định điều trị bằng các thuốc kháng sinh dự trữ như teicoplanin và daptomycin [14] Các vi khuẩn kháng kháng sinh đáng chú ý ở Úc bao gồm A baumannii, với tỷ lệ đề kháng dưới 5% trong các bệnh viện, tuy nhiên vi khuẩn này là căn nguyên gây ra viêm phổi cộng đồng (CAP) nặng [8], [68]

Việc giảm tỷ lệ tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) trong bệnh viện đã có tiến bộ vượt bậc tại Úc Tỷ lệ này giảm gần một nửa từ 41% năm 2013 xuống còn 20% năm

2019 nhờ vào việc triển khai các chương trình Quản lý kháng sinh (AMS) và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn như Chương trình vệ sinh bàn tay [30], [46] Tuy nhiên, MRSA vẫn là một vấn đề nghiêm trọng và đang gia tăng ở miền Bắc, nước Úc Các nghiên cứu đã phát hiện các cụm MRSA với tỷ lệ rất cao (35% tổng số chủng S aureus và 37% trong các mẫu máu), cho thấy sự lây truyền trong cộng đồng Hơn nữa, MRSA đồng thời kháng với các kháng sinh hàng thứ hai như clindamycin (35%), tạo ra trở ngại đáng kể cho việc điều trị bằng đường uống và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nghiêm trọng hơn [98], [106]

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh Một trong những nguyên nhân đó là tình trạng chỉ định kháng sinh không hợp lý Trong các bệnh viện ở Úc, vào năm 2015, gần 40% bệnh nhân nội trú đã được kê đơn kháng sinh Trong số những đơn thuốc đó, gần một phần tư được coi là không phù hợp và gần một phần tư không tuân thủ các hướng dẫn điều trị [5]

Do đó, để đối phó với mối đe dọa của tình trạng kháng kháng sinh, Tiêu chuẩn Dịch vụ Y tế An toàn và Chất lượng Quốc gia (NSQHS) đã đưa ra yêu cầu triển khai quản lý kháng sinh đối với tất cả bệnh viện tại Úc

1.1.2 Nội dung chương trình Quản lý kháng sinh tại Úc v Nội dung chương trình Quản lý kháng sinh tại Úc Để hạn chế tình trạng kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là rất cần thiết Đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này là Chương trình quản lý kháng sinh (AMS) tại bệnh viện Năm 2011, Ủy ban An toàn và Chất lượng trong Chăm sóc Sức khỏe Úc (ACSQHC) đã ban hành các hướng dẫn về việc triển khai chương trình AMS trong các bệnh viện tại Úc Các hướng dẫn này đã chỉ ra các yếu tố và các chiến lược cốt lõi của một chương trình AMS như sau: ỉ Cỏc yếu tố quyết định tớnh hiệu quả của chương trỡnh:

- Đảm bảo chương trình AMS được tích hợp vào các hoạt động cải tiến chất lượng và an toàn bệnh nhân của tổ chức

- Thành lập đội ngũ AMS đa ngành, có ít nhất 1 bác sĩ và 1 dược sĩ

- Cung cấp nguồn lực cần thiết về con người, tài chính và công nghệ thông tin nhằm hỗ trợ các hoạt động AMS

- Đảm bảo giáo dục và đào tạo liên tục cho người kê đơn, dược sĩ, y tá, điều dưỡng và bệnh nhân về AMS, kháng kháng sinh và sử dụng kháng sinh tối ưu [5] ỉ Cỏc chiến lược cốt lừi:

- Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện phù hợp với Hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh được ban hành bởi ACSQHC, xem xét mô hình bệnh tật các bệnh nhiễm khuẩn và tình hình kháng thuốc của các vi sinh vật gây bệnh tại bệnh viện

- Thiết lập hệ thống hạn chế và phê duyệt đơn trước khi sử dụng, bao gồm hạn chế việc sử dụng kháng sinh phổ rộng và kháng sinh thế hệ mới cho những bệnh nhân có chỉ định lâm sàng rõ ràng

- Đánh giá kê đơn kháng sinh, triển khai các hoạt động can thiệp và phản hồi trực tiếp đến người kê đơn

- Giám sát chất lượng kê đơn kháng sinh thông qua việc thu thập và báo cáo dữ liệu kê đơn kháng sinh của bệnh viện hoặc khoa cụ thể đến người kê đơn và người quản lý

- Đảm bảo dịch vụ vi sinh lâm sàng cung cấp các hướng dẫn và hỗ trợ thu thập mẫu bệnh tối ưu, nhằm mục tiêu báo cáo các mầm bệnh có ý nghĩa lâm sàng và độ nhạy cảm của vi khuẩn cũng như báo cáo hàng năm về mức độ nhạy cảm của kháng sinh ở

- Triển khai các can thiệp chăm sóc tại giường, bao gồm điều trị nhắm đích, chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống và tối ưu chế độ liều [5] v Phân loại kháng sinh theo Danh sách kháng sinh ưu tiên (PAL)

Trong năm 2019, Đơn vị Điều phối Quốc gia về Chương trình Sử dụng và Kháng thuốc Kháng sinh tại Úc (the AURA National Coordination Unit) cùng với Ủy ban Tư vấn AMS (the AMS Advisory Committee) đã xem xét nguy cơ và bắt đầu phát triển PAL của Úc để hỗ trợ việc kiểm soát tình trạng kháng kháng sinh PAL không chỉ được sử dụng để giám sát việc sử dụng kháng sinh ở mức độ quốc gia, mà còn được sử dụng cho các chương trình AMS trong các bệnh viện và cộng đồng Một trong các đặc điểm đặc trưng của PAL là việc phân loại kháng sinh trong danh sách dựa vào hệ thống phân loại kháng sinh ARCC Hệ thống phân loại kháng sinh ARCC (Access, Review, Curb và Contain) là các cách tiếp cận chọn lựa kháng sinh theo hướng hợp lý, tránh lạm dụng kháng sinh thuộc nhóm ưu tiên khi chưa thực sự cần thiết Công cụ này vừa hỗ trợ cải thiện chất lượng kê đơn an toàn và hiệu quả, vừa giúp ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện [6]

Công cụ NAPS

1.2.1 Giới thiệu công cụ NAPS

Năm 2011, ACSQHC đã công bố các khuyến nghị về việc triển khai chương trình AMS trong tất cả các bệnh viện ở Úc [13] Sau đó, vào năm 2013, các tiêu chuẩn công nhận chương trình AMS tại bệnh viện đã được giới thiệu trong NSQHS, yêu cầu giám sát tính phù hợp của việc kê đơn kháng sinh Do đó, nhu cầu thiết lập các công cụ thích hợp để đánh giá chất lượng sử dụng kháng sinh trong các bệnh viện Úc trở nên cần thiết [12] Năm 2013, ACSQHC và Bộ Y tế Úc đã bắt đầu triển khai công cụ NAPS cho Hệ thống Giám sát sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh (AURA) [5], [11], [50] Công cụ NAPS là nền tảng trực tuyến cung cấp các công cụ đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh và tính phù hợp của việc kê đơn kháng sinh dựa trên phương pháp khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một thời điểm NAPS đã trải qua quá trình cải tiến liên tục kể từ khi bắt đầu vào năm 2013 và hiện bao gồm 4 học phần: Khảo sát và đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện NAPS (Hospital NAPS), Khảo sát và đánh giá sử dụng kháng sinh tại viện dưỡng lão NAPS (Aged care NAPS), Khảo sát và đánh giá sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật NAPS (Surgical NAPS) và Khảo sát và đánh giá việc cải tiến chất lượng kê đơn kháng sinh NAPS (Quality Improvement NAPS) [83] Mặc dù hoạt động khảo sát trên website NAPS mang tính tự nguyện, sự tham gia vào nền tảng NAPS này vẫn tiếp tục gia tăng trong các cơ sở công và tư Trên toàn cầu, đây vẫn là nền tảng đánh giá chất lượng kê đơn kháng sinh quốc gia duy nhất có thể đo lường, báo cáo, so sánh chất lượng sử dụng kháng sinh trong các cơ sở y tế và có sự phân loại chuyên biệt về đánh giá kê đơn kháng sinh trong các lĩnh vực khác nhau (NAPS bệnh viện, NAPS viện dưỡng lão, NAPS dự phòng phẫu thuật và NAPS cải tiến chất lượng) [83]

NAPS bệnh viện trực tiếp hỗ trợ các tổ chức dịch vụ y tế, các sở y tế, và các tổ chức cung cấp dịch vụ y tế tư nhân trong việc thực hiện và phát triển chương trình AMS bằng cách:

- Tạo điều kiện cho việc thu thập dữ liệu và đánh giá chất lượng kê đơn kháng sinh, bao gồm mức sự tuân thủ các các hướng dẫn điều trị và tính phù hợp của kê đơn kháng sinh

- Tạo điều kiện cho việc xác định các mục tiêu can thiệp chính

- Hỗ trợ giáo dục và đào tạo nhân lực thông qua các buổi webinar tổ chức định kỳ hằng tháng

- Hỗ trợ triển khai các chiến lược trong chương trình Quản lý kháng sinh (AMS) ở tất cả các bệnh viện – công, tư, thành phố lớn, khu vực và vùng sâu vùng xa

- Cung cấp các công cụ so sánh linh hoạt và hữu ích trong nội bộ bệnh viện, giữa các đơn vị và khoa phòng, giữa bệnh viện và dữ liệu tổng hợp quốc gia, và giữa khu vực pháp lý [83]

1.2.2 Cách thức triển khai chung của chương trình NAPS tại Úc v Đội ngũ đánh giá:

Mỗi năm, bệnh viện chọn ra 1 ngày khảo sát để thu thập dữ liệu bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn lọc NAPS Dữ liệu thu thập này được đánh giá bởi một đội ngũ chuyên gia đa ngành, bao gồm sự kết hợp các đối tượng: dược sĩ, chuyên gia tư vấn dự phòng và phòng tránh bệnh truyền nhiễm, y tá, bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm, chuyên gia vi sinh lâm sàng và các nhà lâm sàng Tuỳ vào quy mô và nguồn lực sẵn có, đội ngũ đánh giá tại mỗi bệnh viện có số lượng thành viên và sự kết hợp các đối tượng khác nhau, tuy nhiên, mỗi đội ngũ nên có ít nhất 1 dược sĩ và 1 bác sĩ [84]

Yêu cầu của tiêu chuẩn NAPS đối với các thành viên trong đội ngũ đánh giá:

- Có quyền truy cập vào Hướng dẫn Điều trị Quốc gia của Úc, các hướng dẫn điều trị của cơ sở, hệ thống bệnh án điện tử và nền tảng website NAPS [96]

- Hoàn thành các học phần đào tạo trực tuyến và vượt qua bài kiểm tra đánh giá NAPS với yêu cầu đạt trên 80 điểm [84]

Nếu bệnh viện không thành lập được đội ngũ chuyên gia để đánh giá các đơn kháng sinh trong ngày khảo sát, việc đánh giá chất lượng kê đơn kháng sinh, bao gồm đánh giá mức độ tuân thủ và tính phù hợp của kê đơn kháng sinh nên được thực hiện bởi đội ngũ chuyên gia bên ngoài (ví dụ nhóm chuyên gia của bệnh viện có quy mô lớn hơn trong cùng khu vực) Bên cạnh đó, nhóm hỗ trợ NAPS luôn sẵn sàng cung cấp thêm các khuyến nghị lâm sàng cho các bệnh viện không có dược sĩ hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm [84] v Thu thập dữ liệu: ỉ Tiờu chuẩn chọn lọc NAPS:

Tiêu chuẩn chọn lọc bệnh nhân: Thu thập dữ liệu của các bệnh nhân nội trú thoả mãn một trong ba tiêu chí sau:

- Được kê ít nhất 1 kháng sinh vào 8 giờ ngày khảo sát

- Được kê ít nhất 1 liều khẩn cấp kể từ 8 giờ sáng hôm trước ngày khảo sát

- Đã trải qua một cuộc phẫu thuật và được kê đơn ít nhất 1 kháng sinh dự phòng kể từ 8 giờ hôm trước ngày khảo sát [84]

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Không thu thập dữ liệu của các bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân điều trị trong ngày, bệnh nhân sử dụng dịch vụ tại nhà Ngoài ra, loại trừ các bệnh nhân hiện đang có mặt tại khoa cấp cứu nhưng chưa chính thức nhập viện vào chuyên khoa nào [84] ỉ Phương phỏp thu thập dữ liệu:

Việc phân loại các phương pháp thu thập dữ liệu dựa vào quy mô và nguồn lực sẵn có của bệnh viện được tóm tắt trong bảng 1.4

Có bốn phương pháp thu thập dữ liệu chính, các phương pháp khác nhau phù hợp với quy mô và các nguồn lực sẵn có của các bệnh viện khác nhau:

Phương pháp 1: Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một thời điểm trên toàn bệnh viện

Thu thập dữ liệu trên phạm vi toàn bệnh viện trong một khoảng thời gian ngắn được coi là “tiêu chuẩn vàng” Trường hợp lý tưởng là bệnh viện có khả năng thu thập và đánh giá chất lượng kê đơn kháng sinh trong một ngày nhất định, tuy nhiên, nếu điều này không khả thi, các khoa có thể được khảo sát vào các ngày khác nhau, miễn là mỗi khoa chỉ khảo sát một lần Nếu các khoa thu thập dữ liệu vào các ngày khác nhau, cần xem xét sự chuyển khoa của bệnh nhân (nếu có) trong bệnh viện để tránh tình trạng một bệnh nhân bị thu thập dữ liệu hai lần do chuyển khoa (ví dụ: bệnh nhân phẫu thuật tim mạch được khảo sát trong khoa chăm sóc đặc biệt vào ngày đầu tiên và sau đó lại được khảo sát trong khoa tim mạch vào ngày thứ hai) [84]

Phương pháp 2: Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một điểm thông qua việc lấy mẫu ngẫu nhiên

Phương pháp này phù hợp cho các bệnh viện có quy mô lớn trên 100 giường nhưng không có đủ nguồn nhân lực để thực hiện phương pháp khảo sát trên toàn viện Việc lấy mẫu ngẫu nhiên trong các bệnh nhân nội trú cần tuân thủ các hướng dẫn sau:

- Việc lấy mẫu ngẫu nhiên phải bao gồm tất cả các khoa trong bệnh viện

- Tỷ lệ bệnh nhân nội trú được lấy mẫu phải chiếm ít nhất 50% tổng số bệnh nhân nội trú trong bệnh viện

- Tỷ lệ lấy mẫu phải giống nhau giữa các khoa (ví dụ: khoa A có 30 bệnh nhân nội trú đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn NAPS thì sẽ lấy mẫu 15 bệnh nhân trong 30 bệnh nhân đó, khoa B có 10 bệnh nhân nội trú đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn NAPS thì sẽ lấy mẫu 5 bệnh nhân trong 10 bệnh nhân đó)

- Có thể lấy mẫu ngẫu nhiên bằng cách chọn mỗi bệnh nhân thứ hai đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn NAPS

- Việc lấy mẫu ngẫu nhiên dựa trên bệnh nhân nội trú, không dựa trên đơn thuốc kháng sinh

Giống như phương pháp khảo sát toàn bệnh viện, dữ liệu cho khảo sát ngẫu nhiên này nên được thu thập trong một khung thời gian ngắn xác định [84]

Phương pháp 3: Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một thời điểm lặp lại

Các bệnh viện có quy mô nhỏ hơn 100 giường bệnh có thể chọn phương pháp Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một thời điểm lặp lại Việc lấy mẫu bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn lọc NAPS được tiến hành nhiều lần trong năm Mỗi lần lấy mẫu cách nhau ít nhất 1 tuần cho đến khi thu thập được ít nhất 30 đơn thuốc kháng sinh Tất cả bệnh nhân nội trú thoả mãn tiêu chuẩn chọn lọc NAPS nên được đưa vào các khảo sát lặp lại, bao gồm cả những bệnh nhân đã được khảo sát trước đó vì tính phù hợp của các đơn thuốc kháng sinh của họ có thể thay đổi theo thời gian Tất cả dữ liệu từ các đợt khảo sát sẽ được nhập vào cùng một khảo sát để đánh giá chất lượng kê đơn kháng sinh [84]

Phương pháp 4: Khảo sát nhắm đích theo kết quả vi sinh

Công cụ NAPS bệnh viện có thể được sử dụng để tập trung khảo sát một khoa, một chỉ định hoặc một loại kháng sinh cụ thể Mặc dù phương pháp này khá linh hoạt và việc thiết kế khảo sát phụ thuộc phần lớn vào đội ngũ khảo sát của bệnh viện, để có đủ dữ liệu đánh giá tính phù hợp trong thực hành kê đơn kháng sinh, NAPS khuyến nghị rằng nên thu thập ít nhất 30 đơn thuốc kháng sinh [84]

Bảng 1.4 Phân loại các phương pháp thu thập dữ liệu dựa vào quy mô và nguồn lực sẵn có của bệnh viện [84]

Quy mô và nguồn lực sẵn có của bệnh viện

Các phương pháp khảo sát

Các tính năng có thể sử dụng Tính tỷ lệ sử dụng kháng sinh

Tính mức độ phù hợp

Quy mô bệnh viện trên 100 giường bệnh và có đủ nguồn lực thành lập đội ngũ đánh giá NAPS

Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một thời điểm trên toàn viện ệ ệ ệ

Quy mô bệnh viện trên 100 giường nhưng không có đủ nguồn lực thành lập đội ngũ đánh giá NAPS

Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một thời điểm thông qua việc lấy mẫu ngẫu nhiên ệ ệ ệ

Quy mô bệnh viện nhỏ hơn 100 giường bệnh

Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một thời điểm lặp lại ệ ệ ệ

Tất cả cỏc bệnh viện Khảo sỏt nhắm đớch ´ ệ ´

Tất cả cỏc bệnh viện Cỏc khảo sỏt khỏc ´ ệ ´ ỉ Quỏ trỡnh nhập dữ liệu vào nền tảng NAPS:

Việc áp dụng công cụ NAPS tại Úc, Việt Nam và trên thế giới

Với những ưu điểm của công cụ NAPS như sự đồng nhất trong quy trình khảo sát và đánh giá, khả năng chuẩn hoá dữ liệu thu thập, có các tiêu chuẩn đánh giá cụ thể, có tính năng phân tích dữ liệu tự động và được hỗ trợ trực tuyến nhanh chóng từ đội ngũ NAPS, các bệnh viện đăng ký sử dụng công cụ NAPS có thể so sánh báo cáo về tình trạng sử dụng kháng sinh theo thời gian thực với các bệnh viện khác cũng tham gia chương trình NAPS Điều này giúp chương trình AMS được thực hiện một cách cụ thể và hiệu quả hơn ở các cấp độ cơ sở, khu vực hoặc quốc gia Do đó, chương trình NAPS đã được chọn làm chương trình cốt lõi cho hệ thống AURA, và nhận được sự hỗ trợ tài chính từ ACSQHC và Bộ Y tế Chính phủ Úc

Mặc dù việc tham gia áp dụng công cụ NAPS là tự nguyện, nhưng hơn 42,1% các bệnh viện tại Úc đã triển khai chương trình NAPS theo dữ liệu thống kê vào năm 2021 [4] Số lượng bệnh viện công và tư tham gia chương trình này trong giai đoạn 2015 đến

Hình 1.1 Số lượng bệnh viện công và bệnh viện tư tham gia chương trình NAPS [4]

Tỷ lệ số lượng bệnh viện công và tư triển khai chương trình Khảo sát và đánh giá sử dụng kháng sinh NAPS tại các khu vực địa lý khác trên nước Úc được thể hiện trong hình 1.2

Hình 1.2 Tỷ lệ các bệnh viện công và tư tham gia chương trình NAPS tại các khu vực địa lý khác nhau ở Úc năm 2021 [4]

Chú thích: WA: Tây Úc, NT: Bắc Úc, Qld: Queensland, NSW: New South Wales, ACT: lãnh thổ thủ đô Úc, Tas: Tasmania, Vic: Victoria, SA: Nam Úc

Dựa trên sự thành công trong việc triển khai và áp dụng tại Úc, công cụ NAPS đã được đưa vào thử nghiệm tại Việt Nam Nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân (2023) tại hai bệnh viện Việt Tiệp và Đồng Tháp cho thấy tính khả thi trong việc đánh giá hồi cứu các đơn thuốc kháng sinh có sử dụng tiêu chuẩn NAPS Tổng cộng có 183 bệnh nhân với 326 đơn thuốc tại bệnh viện Việt Tiệp và 200 bệnh nhân với 344 đơn thuốc tại bệnh viện Đồng Tháp tại 4 khoa mỗi bệnh viện, bao gồm: một khoa ICU phẫu thuật, một khoa phẫu thuật, và hai khoa nội Kết quả cho thấy chỉ 36,5% đơn thuốc tại bệnh viện Việt Tiệp và 14,8% tại bệnh viện Đồng Tháp được đánh giá là kê đơn kháng sinh tối ưu Các đơn thuốc được đánh giá kê đơn dưới mức tối ưu chủ yếu liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật không phù hợp về thời gian và nhịp đưa thuốc Trong nghiên cứu này, các đơn thuốc 'không có hướng dẫn' chủ yếu được quan sát thấy ở khoa ngoại, nơi cung cấp phần lớn chăm sóc chỉnh hình và chấn thương, do đó, hướng dẫn điều trị địa phương nên bao gồm nhiều hướng dẫn hơn cho các nhóm bệnh nhân ngoại khoa, đặc biệt là dự phòng kháng sinh Nghiên cứu còn cho thấy chỉ một phần nhỏ xét nghiệm vi sinh được sử dụng để hỗ trợ quyết định kê đơn kháng sinh mặc dù có số lượng lớn các đơn có yêu cầu xét nghiệm vi sinh Điều này là do kết quả si vinh không liên quan và tỷ lệ âm tính cao Thiếu cơ sở hạ tầng và năng lực phòng thí nghiệm cũng là một thách thức lớn ở hai bệnh viện này, nơi nuôi cấy máu được thực hiện thủ công và việc xác định cơ chế kháng thuốc (ví dụ: ESBL hoặc carbapenemase) không thể được thực hiện [72]

Thông qua việc tích hợp chương trình đánh giá hoạt động kê đơn kháng sinh vào chương trình AMS tại hai bệnh viện này, nhóm nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân đã xác định được các yếu tố cần cải thiện trong việc kê đơn kháng sinh, bao gồm nâng cao nội dung các hướng dẫn điều trị của cơ sở, tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý trong phẫu thuật và xây dựng năng lực phòng thí nghiệm vi sinh để hỗ trợ quyết định điều trị kháng sinh [72]

Với thành công trong việc thiết lập và xây dựng tại Úc, công cụ NAPS đã được thử nghiệm tại các quốc gia có hệ thống y tế phát triển như Canada, New Zealand và Vương quốc Anh, cũng như các quốc gia có điều kiện y tế hạn chế về nguồn lực, bao gồm Bhutan, Fiji, Malaysia, Papua New Guinea, Timor-Leste và Việt Nam [50]

Chương trình khảo sát và đánh giá sử dụng kháng sinh thông qua công cụ NAPS được triển khai tại Malaysia vào năm 2019 để đối phó với tình trạng vi khuẩn kháng đa thuốc và tình trạng sử dụng kháng sinh phổ rộng tăng cao tại quốc gia này Hai bệnh viện tại Kuala Lumpur tham gia thử nghiệm và đã nhận được sự phê duyệt các Uỷ ban sinh theo hướng dẫn điều trị khoảng 60% Các vấn đề phát hiện bao gồm việc sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết và thiếu chỉ định rõ ràng Nhờ việc thử nghiệm chương trình này, các hướng dẫn kháng sinh đã được cập nhật và các chính sách cải thiện chương trình AMS được triển khai Tuy nhiên, chương trình vẫn đối mặt với rào cản do nhiều bác sĩ không biết rõ về công cụ NAPS, dẫn đến việc chấp nhận các khuyến nghị từ kết quả đánh giá tình trạng kê đơn kháng sinh sử dụng công cụ NAPS còn hạn chế [49], [50]

Tại Bhutan, chương trình NAPS đã được triển khai tại bốn bệnh viện lớn vào năm 2022: Bệnh viện Quốc gia JDW (380 giường) ở Thimphu, Bệnh viện Chuyển tuyến Khu vực Trung tâm (150 giường) ở Gelephu, Bệnh viện Chuyển tuyến Khu vực Đông (150 giường) ở Monggar và Bệnh viện Tổng hợp Phuentsholing (60 giường) Kết quả cho thấy có 314 bệnh nhân (41,5%) được kê đơn ít nhất một loại kháng sinh vào ngày khảo sát, trong đó ceftriaxon, cefazolin và metronidazol là các kháng sinh phổ biến nhất Các chỉ định chính là dự phòng phẫu thuật, viêm phổi cộng đồng và nhiễm khuẩn huyết

Có 125 đơn thuốc (39,8%) tuân thủ các hướng dẫn điều trị và 169 đơn thuốc (53,8%) được đánh giá phù hợp trong việc kê đơn kháng sinh Việc triển khai áp dụng chương trình NAPS tại bốn bệnh viện lớn ở Bhutan đã xác định được những hoạt động cần cải thiện để nâng cao chất lượng kê đơn, bao gồm cải thiện việc ghi chép thông tin kê đơn kháng sinh, thúc đẩy tuân thủ hướng dẫn điều trị khi kê đơn kháng sinh và cải thiện chất lượng kê đơn kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật [29]

Chương trình NAPS được giới thiệu tại Canada bởi chương trình Quản lý Kháng sinh Sinai Health-University Health Network (SH-UHN ASP) vào năm 2018 để giải quyết vấn đề thiếu sót về dữ liệu trong các hoạt động của AMS Từ 1417 bệnh viện, nhóm nghiên cứu đã chọn mẫu đại diện gồm 38 bệnh viện ở cả khu vực đô thị và nông thôn với quy mô từ 25 đến 540 giường Kết quả cho thấy trong số các bệnh nhân được kê đơn ít nhất một loại kháng sinh, những bệnh nhân nhập viện tại các bệnh viện giảng dạy được kê đơn trung bình 1,48 đơn thuốc/bệnh nhân, so với 1,35 đơn thuốc/bệnh nhân tại các bệnh viện không giảng dạy Tính phù hợp tổng thể của việc sử dụng kháng sinh là 73,7%, dao động từ 53,1% đến 80,8% NAPS đã giúp các bệnh viện Canada cải thiện việc quản lý kháng sinh thông qua các báo cáo đánh giá sử dụng kháng sinh dễ hiểu, hỗ trợ các can thiệp AMS cụ thể Chương trình NAPS tại Canada đã mở rộng từ 38 bệnh viện ban đầu lên hơn 100 bệnh viện và được sử dụng bởi nhiều nhóm chuyên khoa, bao gồm tất cả các bệnh viện nhi khoa [50], [71].

Kê đơn kháng sinh trên người cao tuổi

Mặc dù những số liệu cập nhật cho thấy sự thay đổi trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người cao tuổi từ bệnh truyền nhiễm sang bệnh mạn tính, nhiễm khuẩn vẫn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở nhóm đối tượng này [44] Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận người cao tuổi có nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc và tử vong liên quan đến kháng thuốc cao hơn những người trưởng thành ở nhóm tuổi khác [28], [35], [47], [93]

Trong khi đó, việc sử dụng kháng sinh phù hợp ở người cao tuổi gặp rất nhiều thách thức bởi một số nguyên nhân [23], [93] Thứ nhất, các thử nghiệm lâm sàng thường không được thực hiện trên người cao tuổi và liều thuốc được khuyến cáo có thể không phù hợp cho nhóm đối tượng này [60] Thứ hai, việc kê đơn kháng sinh trên người cao tuổi cần được cân nhắc hết sức thận trọng bởi tình trạng đa bệnh lý, sử dụng đồng thời nhiều thuốc, suy giảm chức năng cũng như những thay đổi về dược động học và dược lực học liên quan đến quá trình lão hóa ở người cao tuổi [42] Ngoài ra, khả năng nhiễm khuẩn có xu hướng tăng theo tuổi tác và khi nhiễm khuẩn xảy ra, các triệu chứng thường không điển hình, gây cản trở cho bác sĩ trong việc chẩn đoán và lựa chọn phác đồ kháng sinh cho nhóm đối tượng này [17], [26]

Tình trạng kê đơn kháng sinh không phù hợp trên người cao tuổi được báo cáo qua rất nhiều nghiên cứu Một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ trên 17.351 bệnh nhân cao tuổi tại 62 bệnh viện cho thấy gần một nửa số bệnh nhân này bắt đầu phác đồ kháng sinh ngay khi nhập viện và một phần tư trong số các đơn kháng sinh đó được đánh giá là không phù hợp [59] Hai nghiên cứu tại Hoa Kỳ thực hiện trên Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe Cựu quân nhân chỉ ra rằng 50% đơn thuốc kháng sinh tại các phòng khám là không cần thiết [90]

Hậu quả của việc kê đơn kháng sinh không phù hợp không phải là nhỏ Điều đó góp phần vào vấn đề kháng kháng sinh, làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, cũng như gây ra tổn thất kinh tế đáng kể [74], [80] Ước tính gần đây cho thấy hơn 670.000 ca nhiễm khuẩn do kháng kháng sinh xảy ra ở các nước châu Âu mỗi năm, dẫn đến gần 33.000 ca tử vong, trong đó, Ý là quốc gia đứng đầu với gần 11.000 ca tử vong [24] Thực trạng này càng trở nên nghiêm trọng hơn ở nhóm dân số cao tuổi, với nguy cơ gia tăng các hậu quả tiêu cực, bao gồm tương tác thuốc, tác dụng phụ liên quan đến tuổi tác, các rủi ro liên quan đến vi khuẩn kháng đa thuốc và nhiễm Clostridium difficile [17]

Có thể nói, việc kê đơn kháng sinh không phù hợp ở người cao tuổi luôn là một vấn đề y tế quan trọng Vì vậy, chúng tôi quyết định triển khai chương trình NAPS tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead với hi vọng cung cấp được một hình ảnh về thực trạng kê đơn kháng sinh, từ đó có thể định hướng một số biện pháp cải thiện chất lượng kê đơn kháng sinh và nâng cao chất lượng sống cho nhóm đối tượng bệnh nhân đặc biệt này.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân nội trú tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead nằm trong danh sách các cuộc khảo sát hoạt động kê đơn kháng sinh của năm

2018, 2019, 2020, 2022 và 2023 trên nền tảng dữ liệu trực tuyến NAPS

Tiêu chuẩn loại trừ: Dữ liệu các cuộc khảo sát hoạt động kê đơn kháng sinh của bệnh viện Westmead nền tảng NAPS không bao gồm năm 2021 do ảnh hưởng của đại dịch Covid-19, bệnh viện không tiến hành cuộc khảo sát thường niên này.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang dựa vào dữ liệu lưu trữ trên nền tảng website Khảo sát và đánh giá việc kê đơn kháng sinh quốc gia NAPS (National Antimicrobial Prescribing Survey)

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 04 dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện Westmead, 01 bác sĩ chuyên khoa Bệnh truyền nhiễm tại bệnh viện Westmead và 01 sinh viên Dược Để có quyền truy cập và đánh giá dữ liệu các cuộc khảo sát trước đó của bệnh viện Westmead trên nền tảng website NAPS, nhóm nghiên cứu đã đáp ứng các yêu cầu của NAPS đối với các nhóm nghiên cứu sử dụng dữ liệu khảo sát trên nền tảng website NAPS, bao gồm:

- Yêu cầu nhóm chuyên gia đa ngành, bao gồm sự kết hợp các đối tượng: dược sĩ, chuyên gia tư vấn dự phòng và phòng tránh bệnh truyền nhiễm, điều dưỡng, bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm, chuyên gia vi sinh lâm sàng và các nhà lâm sàng Tuỳ vào quy mô và nguồn nhân sẵn có, nhóm nghiên cứu có số lượng thành viên và sự kết hợp các đối tượng khác nhau, tuy nhiên, mỗi nhóm cần có ít nhất 1 dược sĩ và 1 bác sĩ [84]

- Yêu cầu các thành viên trong nhóm nghiên cứu đều có quyền truy cập vào Hướng dẫn Điều trị Quốc gia của Úc, các hướng dẫn điều trị của cơ sở, hệ thống bệnh án điện tử tại bệnh viện và nền tảng website NAPS [84], [96]

- Yêu cầu các thành viên trong nhóm nghiên cứu đều đã hoàn thành các học phần đào tạo trực tuyến trên nền tảng website NAPS và vượt qua bài kiểm tra NAPS với yêu cầu đạt trên 80 điểm [84]

Quy trình nghiên cứu được trình bày trong hình 2.1

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu

Chú thích:* Dữ liệu khảo sát không bao gồm năm 2021 do ảnh hưởng của Covid-19

HDĐTQG: Hướng dẫn Điều trị Quốc gia

Các bước tiến hành trong quy trình nghiên cứu được thực hiện cụ thể như sau:

Bước 1: Thu thập thông tin

Chúng tôi tiến hành chọn lọc và thu thập thông tin các đơn thuốc kháng sinh tại khoa Lão khoa từ các cuộc khảo sát NAPS tại bệnh viện Westmead được tiến hành trước đó vào năm 2018, 2019, 2020, 2022 và 2023 trên nền tảng website NAPS Dữ liệu các cuộc khảo sát không bao gồm năm 2021 do ảnh hưởng của đại dịch COVID-19, bệnh viện Westmead đối mặt với các hạn chế về nguồn lực Do đó, cuộc khảo sát thường niên này không được tiến hành vào năm 2021

Các dữ liệu nghiên cứu được thu thập từ website NAPS và hệ thống quản lý bệnh án điện tử của bệnh viện Westmead Các thông tin được thu thập cụ thể như sau:

- Thông tin về bệnh nhân: tuổi, giới, các xét nghiệm cận lâm sàng

- Thông tin về thuốc kháng sinh sử dụng: tên kháng sinh, đường dùng, liều dùng, tần suất, chỉ định, ngày dừng hoặc ngày đánh giá lại việc sử dụng thuốc kháng sinh

- Thông tin về các đánh giá trước đó của nhóm chuyên gia bệnh viện Westmead:

+ Tính phù hợp trong việc kê đơn của các đơn kháng sinh

+ Lý do kê đơn không phù hợp của các đơn kháng sinh, bao gồm: kê đơn kháng sinh mà bệnh nhân có tiền sử dị ứng với kháng sinh lựa chọn, kê đơn kháng sinh không khớp phổ với vi sinh vật gây bệnh trong kháng sinh đồ, kê đơn kháng sinh không cần thiết, kê đơn kháng sinh không phù hợp về đường dùng, kê đơn kháng sinh không phù hợp về liều lượng và nhịp đưa thuốc, kê đơn kháng sinh không phù hợp về thời gian sử dụng, kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm có phổ quá rộng hoặc quá hẹp

Bước 2: Mô tả đặc điểm hoạt động kê đơn kháng sinh tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead

Một số đặc điểm của hoạt động kê đơn kháng sinh tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead được so sánh với dữ liệu quốc gia về việc kê đơn kháng sinh trên bệnh nhân nội trú ở tất cả các khoa Lão khoa tại các bệnh viện trên nước Úc Dữ liệu quốc gia này được thống kê bởi NAPS sau khi tất cả các bệnh viện hoàn thành chương trình đánh giá sử dụng kháng sinh NAPS hằng năm

Bước 3: Đánh giá lại các đơn kháng sinh, bao gồm: Đánh giá lại mức độ tuân thủ theo Hướng dẫn Điều trị Quốc gia của Úc theo tiêu chuẩn NAPS và Đánh giá lại tính phù hợp trong việc kê đơn kháng sinh theo tiêu chuẩn NAPS [96]

Quá trình này được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu và được đánh giá dựa vào hệ thống bệnh án điện tử tại bệnh viện và nền tảng website NAPS, tiêu chuẩn NAPS về việc đánh giá mức độ tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị được đề cập tại bảng 1.5 và tiêu chuẩn NAPS về việc đánh giá tính phù hợp trong việc kê đơn kháng sinh đã được nêu tại phụ lục 2 và 3 Dựa vào nội dung tiêu chuẩn NAPS trong việc đánh giá mức độ phù hợp của hoạt động kê đơn kháng sinh, các đơn kháng sinh được phân loại vào 4 nhóm mức độ: phù hợp (bao gồm mức độ “tối ưu” và “phù hợp nhưng chưa tối ưu”), dưới mức tối ưu, không hợp lý và không đánh giá được (phụ lục 2)

Bước 4: Phân tích tính phù hợp của hoạt động kê đơn kháng sinh tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead trong giai đoạn 2018-2023

Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Mô tả đặc điểm kê đơn kháng sinh tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead

- Đặc điểm chung của bệnh nhân:

+ Thông tin tuổi, giới tính

+ Số lượng kháng sinh được sử dụng trên một bệnh nhân

+ Các chỉ định kê đơn kháng sinh phổ biến

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh

+ Các nhóm dược lý được kê đơn tại khoa Lão khoa theo các năm

+ Các thuốc kháng sinh được kê đơn phổ biến theo các năm

+ Phân loại các thuốc kháng sinh theo PAL Việc phân loại các kháng sinh theo PAL dựa vào hệ thống ARCC đã được đề cập ở bảng 1.2

- Đặc điểm hoạt động kê đơn thuốc kháng sinh

+ Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh có ghi chép về chỉ định kê đơn, so sánh với dữ liệu tổng hợp quốc gia theo các năm

+ Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh có ghi chép về ngày đánh giá lại phác đồ kháng sinh hoặc ngày dừng sử dụng kháng sinh, so sánh với dữ liệu tổng hợp quốc gia theo các năm

2.3.2 Đánh giá tính phù hợp của hoạt động kê đơn kháng tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead trong giai đoạn 2018-2023

- Đánh giá mức độ tuân thủ theo Hướng dẫn Điều trị Quốc gia của Úc

+ Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh tuân thủ theo Hướng dẫn Điều trị Quốc gia của Úc, so sánh với dữ liệu tổng hợp quốc gia theo các năm [96]

- Đánh giá tính phù hợp trong việc kê đơn kháng sinh theo tiêu chuẩn NAPS

+ Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh được đánh giá kê đơn phù hợp, dưới mức tối ưu và không hợp lý theo tiêu chuẩn NAPS (phụ lục 2 và 3), so sánh với dữ liệu tổng hợp quốc gia theo các năm

+ Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh được đánh giá kê đơn phù hợp theo tiêu chuẩn NAPS trong nhóm Access (nhóm Tiếp cận), Curb (nhóm Hạn chế) và nhóm Contain (nhóm Kiểm soát), so sánh với dữ liệu tổng hợp quốc gia

+ Các vấn đề kê đơn kháng sinh không phù hợp: ¨ Kê đơn kháng sinh theo kinh nghiệm có phổ quá rộng hoặc quá hẹp ¨ Kê đơn kháng sinh không phù hợp về liều dùng hoặc nhịp đưa thuốc ¨ Kê đơn kháng sinh không phù hợp về thời gian sử dụng ¨ Kê đơn kháng sinh không cần thiết ¨ Kê đơn kháng sinh không khớp phổ với vi sinh vật gây bệnh trong kháng sinh đồ ¨ Kê đơn kháng sinh không phù hợp về đường dùng

Phương pháp xử lý dữ liệu

Dữ liệu được xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel 365 và SPSS 22.0:

- Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm

- Các biến liên tục được đặc trưng bởi giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

- Sự khác biệt giữa dữ liệu bệnh viện và dữ liệu quốc gia được phân tích bằng cách sử dụng kiểm định Chi-square hoặc kiểm định chính xác của Fisher (tần số mong đợi < 5) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm khi giá trị p < 0,05

- Sự khác biệt trung bình giữa hai giá trị của dữ liệu bệnh viện và dữ liệu quốc gia

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mô tả đặc điểm kê đơn kháng sinh tại khoa Lão khoa, bệnh viện

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân v Thông tin tuổi, giới và số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân

Trong giai đoạn 2018-2023, nghiên cứu thu thập được tổng số 215 bệnh nhân tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead trên nền tảng website khảo sát trực tuyến NAPS Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu

Thông tin Số lượng Tỷ lệ (%) (N = 215)

Số lượng kháng sinh trong đơn

Trung vị ± SD (kháng sinh) 1,3 ± 0,5

Trong dữ liệu được tổng hợp tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead trong giai đoạn 2018-2023, tuổi trung bình của bệnh nhân được kê đơn kháng sinh là 84,6 ± 7,2 (năm) Đa số các bệnh nhân có sử dụng kháng sinh thuộc độ tuổi từ 85 trở lên với 113 bệnh nhân (52,6%), tiếp theo là nhóm tuổi 75-84 với 85 bệnh nhân (39,5%) Các nhóm tuổi 55-64 và 65-74 có số lượng bệnh nhân dùng kháng sinh thấp hơn hẳn, lần lượt là 3 nhân nam (56,7% so với 43,3%) Số lượng kháng sinh trung bình được kê trong mỗi đơn là 1,3 ± 0,5 (kháng sinh) Phần lớn số lượng kháng sinh trong mỗi đơn của người cao tuổi là 1 kháng sinh với 162 đơn (75,3%) Còn lại, 46 đơn (21,1%) dùng 2 kháng sinh và 7 đơn (3,3%) sử dụng 3 kháng sinh trở lên v Các chỉ định kê đơn kháng sinh phổ biến

Các chỉ định kê đơn kháng sinh phổ biến tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead trong giai đoạn 2018-2023 được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Các chỉ định kê đơn phổ biến trong giai đoạn 2018-2023

Số lượng đơn kháng sinh

(điều trị theo kinh nghiệm) 8 7 5 4 13 37 13,4%

(điều trị theo kinh nghiệm) 2 2 3 5 3 15 5,4%

(điều trị theo kinh nghiệm) 2 2 2 3 5 14 5,1%

Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm 2 3 3 4 2 14 5,1%

Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương - - 3 3 4 10 3,6%

Nhiễm khuẩn bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 2 - 3 3 2 10 3,6%

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(điều trị theo kháng sinh đồ) - - - 3 1 4 1,4%

Viêm khớp mủ/ viêm bao hoạt dịch 1 1 1 1 4 1,4%

Chú thích: Bảng chỉ bao gồm 15 chỉ định kê đơn kháng sinh phổ biến nhất

Các chỉ định kê đơn kháng sinh phổ biến nhất tại khoa Lão khoa, Bệnh viện Westmead trong giai đoạn 2018-2023 là viêm bàng quang (15,2%), viêm phổi cộng

(9,7%) Đáng chú ý là số lượng đơn kháng sinh cho chỉ định viêm phổi cộng đồng điều trị theo kinh nghiệm tăng đáng kể từ 4 đơn năm 2022 lên 13 đơn vào năm 2023

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh v Các kháng sinh phân theo nhóm dược lý được kê đơn tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead theo từng năm trong giai đoạn 2018-2023

Các kháng sinh phân theo nhóm dược lý được kê tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead theo từng năm trong giai đoạn 2018-2023 được thể hiện trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Các nhóm dược lý được kê đơn tại khoa Lão khoa

STT Mã ATC Nhóm kháng sinh 2018 2019 2020 2022 2023 Tổng Tỷ lệ

Chú thích: STT: Số thứ tự

Trong giai đoạn 2018-2023, tổng số lượng kháng sinh được kê đơn tăng dần qua

5 năm, qua đó năm 2023 có mức tiêu thụ tăng 2,5 lần so với năm 2018 Các kháng sinh nhóm cephalosporin được sử dụng phổ biến nhất tại khoa Lão khoa (35,4%), tiếp theo đó là nhóm kháng sinh penicilin (34,7%) Nhóm kháng sinh macrolid cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể (7,6%) Bên cạnh đó, các nhóm kháng sinh khác chiếm tỉ trọng nhỏ, dưới 5% Trong đó, mức sử dụng của nhóm cephalosporin tương đối ổn định qua các năm, chiếm hơn 1/3 tổng số đơn kháng sinh v Các kháng sinh phổ biến tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead theo từng năm trong giai đoạn 2018-2023

Các thuốc kháng sinh được kê đơn nhiều nhất tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead theo từng năm trong giai đoạn 2018-2023 được thể hiện trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Các thuốc kháng sinh phổ biến trong giai đoạn 2018-2023

Số lượng và tỷ lệ đơn kháng sinh

Chú thích: Bảng chỉ bao gồm 20 thuốc kháng sinh phổ biến nhất

Trong 20 thuốc kháng sinh được kê đơn nhiều nhất, có 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh b-lactam, bao gồm 5 kháng sinh penicilin, 4 kháng sinh cephalosporin và 1 kháng sinh nhóm carbapenem Ba hoạt chất được kê đơn nhiều nhất đều thuộc nhóm kháng sinh b-lactam: ceftriaxon (18,8%), piperacilin/tazobactam (15,2%) và amoxicilin/acid clavulanic (13,0%) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh Azithromycin cũng tương đối cao (6,5%) v Phân loại các thuốc kháng sinh theo Danh sách kháng sinh ưu tiên PAL dựa vào hệ thống phân loại ARCC

Việc phân loại các thuốc kháng sinh được kê đơn tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead trong các cuộc Khảo sát và đánh giá kê đơn kháng sinh NAPS theo Danh sách kháng sinh ưu tiên PAL dựa vào hệ thống phân loại ARCC được thể hiện trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Phân loại các thuốc kháng sinh theo PAL dựa vào hệ thống phân loại

Phân loại nhóm kháng sinh

Tỷ lệ và số lượng các đơn thuốc kháng sinh p

Sự khác biệt trung bình [CI 95%] Bệnh viện

Dữ liệu quốc gia (%, n) (NB64)

[-0,015; 0,025] Bảng dữ liệu về tỷ lệ và số lượng đơn thuốc kháng sinh phân loại theo Danh sách kháng sinh ưu tiên PAL tại Bệnh viện Westmead so với dữ liệu tổng hợp quốc gia cho thấy những điểm khác biệt đáng kể trong việc sử dụng kháng sinh Cụ thể, tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Access (nhóm Tiếp cận) tại bệnh viện Westmead là 25,6% (71 đơn thuốc), thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ 34,9% (1489 đơn thuốc) trong dữ liệu quốc gia (p=0,002)

Ngược lại, tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Curb (nhóm Hạn chế) tại Bệnh viện Westmead là 71,5% (198 đơn thuốc), cao hơn so với tỷ lệ 62,7% (2673 đơn thuốc) trong dữ liệu quốc gia, với sự khác biệt trung bình là 8,8% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,003)

Cuối cùng, tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Contain (nhóm Kiểm soát) tại Bệnh viện Westmead là 2,9% (8 đơn thuốc), tương đương với tỷ lệ 2,4% (102 đơn thuốc) trong dữ liệu quốc gia, với sự khác biệt trung bình là 0,5%, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,603)

3.1.3 Đặc điểm hoạt động kê đơn thuốc kháng sinh v Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh có ghi chép về chỉ định

Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh có ghi chép về chỉ định tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead trong giai đoạn 2018-2023, so với dữ liệu quốc gia được thể hiện trong bảng 3.6

Tỷ lệ các đơn kháng sinh có ghi chép có ghi chép về chỉ định của bệnh viện Westmead cao hơn dữ liệu quốc gia vào hầu hết các năm trong giai đoạn 2018 – 2023, lần lượt là 90,3% so với 90,1% năm 2018, 95,7% so với 91,0% năm 2020, 93,9% so với 90,9% năm 2022 và 96,2% so với 91,6% năm 2023 Năm 2019, tỷ lệ các đơn thuốc kháng sinh có ghi chép về chỉ định tại bệnh viện Westmead giảm đột ngột xuống mức

88,9%, thấp hơn so với dữ liệu quốc gia 90,1% Tuy nhiên, những sự khác biệt này đều không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Năm 2023, số lượng đơn thuốc kháng sinh được ghi chỉ định kê đơn tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead đạt tỷ lệ cao nhất trong giai đoạn 2018-2023 với 96,2%, vượt qua chỉ tiêu 95% được đặt ra bởi NCAS cho hoạt động ghi chép chỉ định kê đơn tại bệnh viện

Bảng 3.6 Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh có ghi chép về chỉ định

Tỷ lệ và số lượng các đơn thuốc kháng sinh p Sự khác biệt trung bình

2023 96,2% (76/79) 91,6% (756/825) 0,152 0,046 [-0,006 ; 0,092] v Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh có có ghi chép về ngày đánh giá lại phác đồ kháng sinh hoặc ngày dừng sử dụng kháng sinh

Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh có có ghi chép về ngày đánh giá lại phác đồ kháng sinh hoặc ngày dừng sử dụng kháng sinh được thể hiện trong bảng 3.7

Bảng 3.7 Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh có ghi chép về ngày đánh giá lại phác đồ kháng sinh hoặc ngày dừng sử dụng kháng sinh

Tỷ lệ và số lượng các đơn kháng sinh p

Sự khác biệt trung bình (CI 95%) Bệnh viện

Dữ liệu tổng hợp quốc gia % (n/N)

Tỷ lệ các đơn kháng sinh có ghi chép về ngày đánh giá lại phác đồ kháng sinh hoặc ngày dừng sử dụng kháng sinh của bệnh viện Westmead cao hơn dữ liệu quốc gia trong các năm 2019, 2020 và 2023

Năm 2018, tỷ lệ này tại bệnh viện Westmead (29,0%) thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ quốc gia (49,7%), với sự khác biệt trung bình 20,6% (p = 0,024) Tuy nhiên, năm

Đánh giá tính phù hợp của hoạt động kê đơn kháng sinh tại khoa Lão khoa, bệnh viện Westmead trong giai đoạn 2018-2023

3.2.1 Đánh giá mức độ tuân thủ theo Hướng dẫn Điều trị Quốc gia của Úc v Số lượng và tỷ lệ các đơn kháng sinh tuân thủ theo Hướng dẫn Điều trị Quốc gia

Tỷ lệ và số lượng các đơn kháng sinh tuân thủ theo Hướng dẫn Điều trị Quốc gia của Úc, không tuân thủ theo Hướng dẫn điều trị và điều trị nhắm đích (theo kháng sinh đồ) của bệnh viện Westmead được đề cập trong bảng 3.8 và được so sánh với dữ liệu tổng hợp quốc gia

Bảng 3.8 Phân loại các đơn thuốc kháng sinh theo mức độ tuân thủ Hướng dẫn điều trị và điều trị nhắm đích

Tỷ lệ và số lượng các đơn thuốc kháng sinh p

Sự khác biệt trung bình [CI 95%]

Dữ liệu tổng hợp quốc gia % (n/N) Tuân theo các hướng dẫn điều trị

Không theo các hướng dẫn điều trị

2023 11,4% (9/79) 24,1% (199/825) 0,010 -0,127 [-0,200, -0,051] Điều trị nhắm đích (theo kháng sinh đồ)

2023 8,9% (7/79) 16,2% (134/825) 0,084 -0,074 [-0,140 ; -0,006] Bệnh viện Westmead có tỷ lệ các đơn kháng sinh tuân thủ Hướng dẫn Điều trị Quốc gia của Úc cao hơn đáng kể so với tỷ lệ các đơn tuân thủ các hướng dẫn điều trị của dữ liệu tổng hợp quốc gia trong các năm 2018 (80,6% so với 51,2%, p=0,001), 2020 (72,3% so với 56,6%, p=0,034), 2022 (74,2% so với 51,3%, p