PHẠM HUY HOÀNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH kê đơn KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN văn THẠC sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM HUY HỒNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM HUY HỒNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Nhân Thắng HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian thực đề tài với nhiều nỗ lực cố gắng, luận văn tốt nghiệp hồn thành tơi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc tới người Thầy, người Cô, người hướng dẫn, giúp đỡ suốt thời gian qua Trước hết, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin bày tỏ lời cảm ơn PGS TS Trần Nhân Thắng - Trưởng khoa Dược bệnh viện Bạch Mai, người thầy hướng dẫn, bảo, truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tơi q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Hải Anh - Phó giám đốc trung tâm hơ hấp bệnh viện Bạch Mai, Ths Trịnh Xuân Hà - Trưởng phòng KHTH trung tâm Pháp y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ tơi hồn thành đề tài Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội tận tình giảng dạy, bảo tạo điều kiện cho suốt thời gian học tập trường Xin trân trọng cảm ơn trung tâm hô hấp, khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp thu thập số liệu để hoàn thành đề tài tốt nghiệp Cuối tơi bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới cha mẹ, anh trai, người thân yêu gia đình, đồng nghiệp người bạn luôn bên u thương, động viên, chăm sóc, giúp đỡ tơi Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Học viên Phạm Huy Hoàng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương kháng sinh 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.1.4 Các chế kháng kháng sinh 1.2 Điều trị kháng sinh nhiễm khuẩn hô hấp 1.2.1 Viêm phế quản cấp người lớn 1.2.2 Giãn phế quản 1.2.3 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính 1.2.4 Viêm phổi mắc phải cộng đồng 10 1.2.5 Viêm phổi bệnh viện 11 1.2.6 Viêm phổi liên quan đến thở máy 15 1.2.7 Áp xe phổi 20 1.2.8 Tràn mủ màng phổi 21 1.3 Tổng quan tình hình nghiên cứu nước thuộc lĩnh vực đề tài: 23 1.3.1 Giới thiệu chung 23 1.3.2 Hậu sử dụng kháng sinh bất hợp lý 24 1.4 Tổng quan tình hình nghiên cứu nước thuộc lĩnh vực đề tài 27 1.4.1 Đánh giá mức độ kháng thuốc vi khuẩn kháng sinh 27 1.4.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh 28 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú 30 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.1.3 Nội dung nghiên cứu 30 2.2 Phân tích việc sử dụng kháng sinh đơn viện trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai 31 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 31 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 37 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Kết khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai 38 3.1.1 Sự phân bố số thuốc đơn thuốc 38 3.1.2 Tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho điều trị ngoại trú 38 3.1.3 Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh 39 3.1.4 Tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh nhóm kháng sinh sử dụng phổ biến 40 3.1.5 Tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh 42 3.1.6 Đường dùng kháng sinh 43 3.2 Kết phân tích việc sử dụng kháng sinh đơn viện trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai 44 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 44 3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh đơn viện 45 3.2.3 Phân tích tính hợp lý việc kê kháng sinh đơn viện 48 Chương BÀN LUẬN 52 4.1 Tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai 52 4.2 Sử dụng kháng sinh đơn viện trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR : Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) HDSDKS : Hướng dẫn sử dụng kháng sinh KS : Kháng sinh MBC : Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (Minimal Bactericidal Concentration) MDR : Đa kháng thuốc (Multiple Drug Resistance) MIC : Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimal Inhibitory Concentration) PBP : penicillin binding protein TM : Tĩnh mạch VK : Vi khuẩn DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1: Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phế quản cấp Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện theo kinh nghiệm 12 Bảng 1.3: Lựa chọn kháng sinh cho số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc điều trị viêm phổi bệnh viện 14 Bảng 1.4: Liều dùng, đường dùng cụ thể số kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy 17 Bảng 3.1: Sự phân bố số thuốc đơn thuốc 38 Bảng 3.2: Tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho điều trị ngoại trú số khoa lâm sàng 39 Bảng 3.3: Tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh 40 Bảng 3.4: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam 41 Bảng 3.5: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm quinolon 42 Bảng 3.6: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm macrolid 42 Bảng 3.7: Tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh đơn thuốc 43 Bảng 3.8: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo đường dùng thuốc 43 Bảng 3.9: Tuổi giới tính bệnh nhân 44 Bảng 3.10: Tỷ lệ kê kháng sinh đơn viện 45 Bảng 3.11: Các nhóm kháng sinh kê đơn viện 45 Bảng 3.12: Các loại kháng sinh kê đơn viện 46 Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh đơn viện 47 Bảng 3.14: Phác đồ phối hợp hai kháng sinh 47 Bảng 3.15: Tỷ lệ kê đơn kháng sinh có nhiễm khuẩn 48 Bảng 3.16: Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp 49 Bảng 3.17: Tỷ lệ kháng sinh kê liều 49 Bảng 3.18: Tỷ lệ kháng sinh kê thời gian sử dụng 50 Bảng 3.19: Tỷ lệ phối hợp kháng sinh hợp lý 50 Bảng 3.20: Tỷ lệ kháng sinh kê đơn hợp lý 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh nhóm thuốc quan trọng lâm sàng với vai trò giải pháp hữu ích để điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn Những thập kỷ gần đây, hãng dược phẩm có xu hướng từ bỏ cam kết nghiên cứu phát triển kháng sinh Trong đó, tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh kháng sinh có ngày gia tăng trở thành mối quan ngại toàn cầu Nhiều chuyên gia chống nhiễm khuẩn cho rằng, công nghiên cứu chống vi khuẩn đà xuống dốc nghiêm trọng [9], [31] Thực tế tiếng chng cảnh báo rằng, người thua chiến chống vi khuẩn Và vậy, việc sử dụng kháng sinh không hiệu hợp lý không nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh mà nguyên nhân làm gia tăng kháng kháng sinh vi khuẩn kháng sinh có [9] Do đó, nghiên cứu khoa học liên quan đến kháng sinh hướng nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực Tuy nhiên, nghiên cứu công bố đề cập đến thực trạng kê đơn kháng sinh điều trị nội trú, mà chưa có nhiều nghiên cứu điều trị ngoại trú Mảng nghiên cứu đơn thuốc ngoại trú, đơn thuốc viện bị bỏ trống hướng nghiên cứu vấn đề nên quan tâm Nhiễm khuẩn hô hấp bao gồm nhiễm khuẩn vị trí đường hơ hấp, bạo gồm: mũi, tai, họng, quản, khí quản, phế quản phổi Đây bệnh có tỷ lệ mắc tử vong cao bệnh nhiễm khuẩn giới Việt Nam Trong năm 2002, nhiễm trùng đường hô hấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong số tất bệnh truyền nhiễm, chiếm 3,9 triệu ca tử vong toàn giới 6,9% tất ca tử vong năm [42] Vi khuẩn gây bệnh đa dạng tùy thuộc vào loại bệnh Do đó, điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp nói chung cần phải xác định rõ ngun nhân gây bệnh sử dụng thuốc hợp lý, đặc biệt thuốc kháng sinh tránh tình trạng vi khuẩn kháng thuốc Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện tuyến cuối tỉnh phía Bắc, với quy mơ 1900 giường bệnh Trung bình ngày có khoảng 4000 lượt bệnh nhân đến khám điều trị ngoại trú Với số lượng bệnh nhân đông đảo, công tác kê đơn ngoại trú đóng vai trị quan trọng hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện Vì vậy, đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai cụ thể trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai điều cần thiết Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tơi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai Phân tích việc sử dụng kháng sinh đơn viện trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương kháng sinh 1.1.1 Định nghĩa Kháng sinh sản phẩm vi sinh vật tiết sản phẩm trình tổng hợp, bán tổng hợp Ở liều thấp, chúng có tác dụng kìm hãm tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh [12] 1.1.2 Phân loại Có nhiều tiêu chí để phân loại kháng sinh có tiêu chí hay sử dụng là: Độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh, chế tác dụng kháng sinh cấu trúc hóa học thuốc kháng sinh [12] 1.1.2.1 Phân loại theo chế tác dụng kháng sinh Đây cách phân loại mang tính lịch sử dùng phổ biến [26] Trong thực tế kháng sinh tác động lên vi khuẩn theo một vài đường để tạo tác dụng kìm khuẩn diệt khuẩn sau:  Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn  Thay đổi tính thấm màng tế bào  Ức chế trình tổng hợp protein vi khuẩn  Ức chế tổng hợp acid nhân  Ức chế tổng hợp acid folic 1.1.2.2 Phân loại theo cấu trúc hóa học kháng sinh Chia kháng sinh thành nhóm sau [12]:  Nhóm beta lactam - Các penicillin: benzylpenicillin, oxacillin, ampicillin - Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim - Các betalactam khác: carbapenem, monobactam, chất ức chế betalactamase chiếm tỷ lệ thấp (0,69% tương ứng với 73 trường hợp) Các đường dùng khác qua da, nhỏ mắt chiếm 12,17% (bảng 3.8) Do hầu hết bệnh nhân ngoại trú khơng tình trạng nặng dùng thuốc đường uống nên thực tế tương đối phù hợp Mặt khác, việc sử dụng thuốc tiêm kèm với rủi ro nghiêm trọng WHO cảnh báo tác hại việc tiêm thuốc cho rằng: Với khoảng 50% bệnh nhân kê đơn thuốc tiêm sở y tế tồn cầu có tới 90% số ca khơng cần thiết Thực trạng tạo khoảng 15 tỷ lượt tiêm hàng năm toàn cầu 50% số tiêm kim chưa tiệt trùng WHO ước tính năm có khoảng gần triệu ca nhiễm virus viêm gan B C 160.000 ca nhiễm HIV có liên quan đến kê đơn sử dụng thuốc tiêm [31] 4.2 Sử dụng kháng sinh đơn viện trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai ● Đặc điểm bệnh nhân Trong tổng số 71 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai, nam giới chiếm tỷ lệ lớn (77,56%), với tuổi trung bình cao (60,27 ± 14,70 tuổi) (bảng 3.9) Điều cho thấy, việc kê đơn viện áp dụng cho nhiều bệnh nhân nam bệnh nhân cao tuổi Đây bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy hơ hấp ● Đặc điểm sử dụng kháng sinh đơn viện Đơn thuốc viện sử dụng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao (54,93%) (bảng 3.10) chiếm nửa số đơn viện.Tỷ lệ cao tỷ lệ chung số đơn thuốc sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú trung tâm hô hấp (39,96%) Điều số lượng bệnh nhân điều trị nhiều, bệnh viện bị tải, bệnh nhân viện tình trạng nặng so với bệnh nhân khám điều trị phòng khám ngoại trú trung tâm hô hấp Tỷ lệ cao so với tỷ lệ định kháng sinh bệnh viện Xanh Pôn 55 (38,6%), bệnh viện Thanh Nhàn (26,8%) theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hường (2010) [6] Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện đa khoa tuyến cuối tỉnh khu vực phía bắc, tình trạng bệnh nhân đa phần nặng so với bệnh viện tuyến tỉnh, dẫn đến định sử dụng kháng sinh nhiều Các nhóm kháng sinh kê với tần suất lớn nhóm kháng sinh β-lactam kết hợp ức chế β-lactamase (35,19%), nhóm fluoroquinolon (33,33%), cephalosporin hệ (22,22%) (bảng 3.11) Ba nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn (tổng 90,74%) điều phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp [2] Hướng dẫn khuyến cáo nhiều sử dụng ba nhóm kháng sinh Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Nguyễn Tấn Hải (2006) [4], Nguyễn Thị Thu Hường (2010) [6], kháng sinh nhóm β-lactam kháng sinh nhóm fluoroquinolon sử dụng nhiều điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp Các nhóm kháng sinh sử dụng nhiều có lẽ nhóm có nhiều ưu điểm dược lực học dược động học βlactam nhóm KS sử dụng nhiều điều trị bệnh nhiễm khuẩn đường hơ hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu Thuốc sử dụng đơn độc kết hợp với KS khác β-lactam lựa chọn tùy theo mức độ nặng bệnh Penicillin phổ rộng bị hoạt tính β-lactamase nên việc kết hợp chất ức chế β-lactamase giúp nới rộng phổ tác dụng KS Fluoroquinolon sử dụng nhiều FQ đạt nồng độ huyết sử dụng theo đường uống tương đương so với đường tiêm tĩnh mạch [37] FQ có khả thấm tốt vào phổi đạt nồng độ cao so với nồng độ huyết dịch lót biểu mơ đại thực bào phế nang, đặc biệt FQ hệ (levofloxacin, gemifloxacin, gatifloxacin ) Một số FQ thấm tốt vào phổi như: moxifloxacin, levofloxacin gatifloxacin gọi FQ hô hấp [30] Tuy nhiên lâu dài, sử dụng 56 nhiều cephalosporin hệ fluoroquinolon lâm sàng khơng có lợi, sử dụng nhiều dẫn tới gia tăng đề kháng giảm hiệu lực nhóm kháng sinh Số đơn thuốc sử dụng kháng sinh chiếm tỷ lệ 61,54%, số đơn thuốc sử dụng kết hợp kháng sinh chiếm tỷ lệ 38,46% khơng có đơn thuốc sử dụng kết hợp ≥ kháng sinh Phác đồ phối hợp hai kháng sinh định chủ yếu Fluoroquinolon + β-lactam & ức chế β-lactamase (53,33%) Fluoroquinolon + Cephalosporin hệ (40,00%) Như phác đồ phối hợp hai kháng sinh Fluoroquinolon β-lactam định chủ yếu Đây phối hợp hiệp đồng hai kháng sinh diệt khuẩn, βlactam tác động lên vi khuẩn giai đoạn sinh sản Fluoroquinolon tác động lên vi khuẩn giai đoạn yên nghỉ ● Kháng sinh kê đơn hợp lý hay khơng Tình hình kê đơn kháng sinh đơn viện bảng 3.20 cho thấy: Số lượng đơn thuốc viện sử dụng kháng sinh hợp lý chiếm tỷ lệ lớn (79,49%) Tuy nhiên, cịn 20,51% đơn thuốc viện có sử dụng kháng sinh chưa hợp lý Điều số bệnh nhân hết tình trạng nhiễm khuẩn hết đợt điều trị kháng sinh đơn viện tiếp tục kê kháng sinh Nguyên nhân chủ yếu bác sĩ chưa xem xét kỹ đến số nồng độ procalcitonin Nồng độ procalcitonin ngưỡng bình thường