Nguyễn thanh tâm phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng với các kháng nấm cần ưu tiên quản lý trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện bạch mai luận văn thạc sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THANH TÂM PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG VỚI CÁC KHÁNG NẤM CẦN ƯU TIÊN QUẢN LÝ TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THANH TÂM PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG VỚI CÁC KHÁNG NẤM CẦN ƯU TIÊN QUẢN LÝ TRONG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG Mà SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh PGS.TS Nguyễn Quỳnh Hoa HÀ NỘI 2023 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học thực hướng dẫn thầy, cô trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai Các số liệu luận văn trung thực chưa khác công bố Hà Nội, ngày tháng năm 2023 HỌC VIÊN Nguyễn Thanh Tâm LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tơi xin tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quỳnh Hoa, Trưởng khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Phó Trưởng khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai, người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình động viên tơi suốt q trình thực hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới PGS.TS Đỗ Ngọc Sơn, Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, PGS.TS Phan Thu Phương, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho lời khuyên quý báu giúp đỡ tơi q trình tiến hành nghiên cứu Bệnh viện Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Nguyễn Hoàng Anh, Ths Nguyễn Thị Tuyến, Chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia giúp đỡ từ ngày đầu làm khoa học hỗ trợ nhiều việc hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thu Minh, Phó Trưởng khoa Dược, Ths Nguyễn Thị Thu Hà, DS Nguyễn Đăng Minh Vương Dược sĩ Đơn vị Thông tin thuốc - Dược lâm sàng, Khoa Dược giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu Bệnh viện Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học Thầy Cô trường Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để học tập hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, đồng nghiệp bạn bè tôi, người bên động viên, chia sẻ giúp đỡ công việc sống Hà Nội, ngày tháng năm 2023 HỌC VIÊN Nguyễn Thanh Tâm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm nấm xâm lấn .3 1.1.1 Định nghĩa phân loại 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.1.3 Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn 1.1.3.1 Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn giới 1.1.3.2 Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn Việt Nam .6 1.2 Chiến lược điều trị nhiễm nấm xâm lấn .6 1.2.1 Điều trị đích 1.2.2 Điều trị khơng hướng đích 1.2.3 Thuốc sử dụng điều trị nhiễm nấm xâm lấn 1.2.3.1 Nhóm Polyen 1.2.3.2 Nhóm triazol 1.2.3.3 Nhóm echinocandin .10 1.2.3.4 Flucytosin .11 1.3 Chương trình quản lý thuốc kháng nấm .12 1.3.1 Đặc điểm chương trình quản lý thuốc kháng nấm 12 1.3.2 Chương trình quản lý sử dụng kháng nấm Việt Nam 13 1.3.3 Quy trình phê duyệt sử dụng kháng nấm chương trình quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Bạch Mai .14 1.3.4 Phân tích tiêu thụ kháng nấm (AMC) 15 1.3.4.1 Vai trị phân tích tiêu thụ AMS 15 1.3.4.2 Phân tích tiêu thụ thông qua DDD (Defined daily dose) .15 1.3.4.3 Phân tích tiêu thị thơng qua thời gian sử dụng kháng nấm DOT (Days of therapy), LOT (Length of therapy) .16 1.3.5 Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc kháng nấm Bệnh viện Bạch Mai .16 1.4 Can thiệp Dược lâm sàng AMS 17 1.4.1 Vai trò can thiệp Dược lâm sàng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, kháng nấm 17 1.4.2 Một số nghiên cứu can thiệp Dược lâm sàng sử dụng kháng nấm .18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 19 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 19 2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu .19 2.2.1.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 19 2.2.1.4 Tiêu chí đánh giá 20 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 20 2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu .20 2.2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 22 2.2.2.4 Một số quy ước nghiên cứu 23 2.2.2.5 Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc kháng nấm 24 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 25 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Phân tích tình hình sử dụng kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý nhóm chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Bạch Mai thông qua mức độ xu hướng tiêu thụ giai đoạn 2018 – 2022 26 3.1.1 Mức độ xu hướng tiêu thụ kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm tồn viện giai đoạn 2018 – 2022 .26 3.1.2 Mức độ xu hướng tiêu thụ kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm khoa lâm sàng giai đoạn 2018 - 2022 .29 3.2 Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng bệnh nhân nội trú Trung tâm Hồi sức tích cực Trung tâm Hơ hấp sử dụng kháng nấm thuộc kháng sinh cần ưu tiên quản lý nhóm chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2023 - tháng 03/2023 33 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 3.2.2 Đặc điểm vi nấm mẫu nghiên cứu .37 3.2.3 Đặc điểm định sử dụng kháng nấm 39 3.2.4 Đặc điểm phê duyệt sử dụng kháng nấm so với khuyến cáo bệnh viện .41 3.2.5 Đặc điểm can thiệp dược lâm sàng thay đổi điều trị mức độ chấp thuận bác sĩ thời điểm duyệt thuốc 43 3.2.6 Đặc điểm can thiệp dược lâm sàng thay đổi điều trị mức độ chấp thuận can thiệp Dược lâm sàng bác sĩ trình điều trị 44 3.2.7 Đặc điểm sử dụng kháng nấm so với khuyến cáo Bệnh viện .45 CHƯƠNG BÀN LUẬN 46 4.1 Bàn luận tình hình sử dụng kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý nhóm chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Bạch Mai thông qua mức độ xu hướng tiêu thụ giai đoạn 2018 - 2022 46 4.1.1 Mức độ xu hướng tiêu thụ kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm tồn viện giai đoạn 2018 - 2022 46 4.1.2 Mức độ xu hướng tiêu thụ kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm khoa lâm sàng giai đoạn 2018 - 2022 47 4.2 Bàn luận đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng bệnh nhân nội trú Trung tâm Hồi sức tích cực Trung tâm Hơ hấp sử dụng kháng nấm thuộc kháng sinh cần ưu tiên quản lý nhóm chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2023 - tháng 03/2023 .50 4.2.1 Số bệnh nhân sử dụng kháng nấm amphotericin B phức hợp lipid, caspofungin, micafungin, voriconazol khoa phòng .50 4.2.2 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 51 4.2.3 Đặc điểm vi nấm mẫu nghiên cứu .52 4.2.4 Đặc điểm định sử dụng kháng nấm 53 4.2.5 Đặc điểm phê duyệt sử dụng kháng nấm so với khuyến cáo bệnh viện .53 4.2.6 Đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng thay đổi điều trị mức độ chấp thuận bác sĩ thời điểm duyệt thuốc 54 4.2.7 Đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng thay đổi điều trị mức độ chấp thuận can thiệp Dược lâm sàng bác sĩ trình điều trị 55 4.2.8 Đặc điểm sử dụng kháng nấm so với khuyến cáo bệnh viện .55 4.3 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT AFS AmB Antifungal Stewardship (Quản lý kháng nấm) Amphotericin B AMC Antimicrobial Consumption (Tiêu thụ kháng sinh) AMR AMS Antimicrobial Resistance (Đề kháng kháng sinh) Antimicrobial stewardship AUC (Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh) Diện tích đường cong (Area under the curve) DDD Defined Daily Dose (Liều xác định ngày) HSTC Hồi sức tích cực MLCT WHO Mức lọc cầu thận World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Giá trị DDD thuốc kháng nấm sử dụng nghiên cứu 20 Bảng Xu hướng tiêu thụ kháng nấm toàn viện giai đoạn 2018 - 2022 27 Bảng Xu hướng tiêu thụ kháng nấm Trung tâm Hồi sức tích cực giai đoạn 2018 - 2022 30 Bảng 3 Xu hướng tiêu thụ kháng nấm Trung tâm Hô hấp 32 Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 34 Bảng Đặc điểm bệnh lý, yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn hiểu lâm sàng nhóm bệnh nhân nhiễm Candida xâm lấn 35 Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh lý, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng bất thường X-quang CT scan ngực nhóm bệnh nhân nhiễm Aspergillus 36 Bảng 3.7 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu .37 Bảng Đặc điểm vi nấm ni cấy theo lồi bệnh phẩm .38 Bảng Đặc điểm định hướng điều trị mẫu nghiên cứu 39 Bảng 10 Đặc điểm sử dụng kháng nấm 40 Bảng 11 Đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng thay đổi điều trị mức độ chấp thuận bác sĩ thời điểm duyệt thuốc 43 Bảng 12 Đặc điểm can thiệp dược lâm sàng thay đổi điều trị mức độ chấp thuận bác sĩ trình điều trị 44 Bảng 13 Đặc điểm sử dụng kháng nấm so với khuyến cáo Bệnh viện 45 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu mục tiêu 21 Hình Mức độ sử dụng thuốc kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý giai đoạn 2018 – 2022 26 Hình Xu hướng tổng tiêu thụ kháng nấm ưu tiên quản lý toàn viện giai đoạn 2018 – 2022 27 Hình 3 Xu hướng tiêu thụ kháng nấm toàn viện giai đoạn 2018 - 2022 28 Hình Tiêu thụ kháng nấm thuộc danh mục kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm tồn viện khoa lâm sàng giai đoạn 2018 - 2022 29 Hình Xu hướng tiêu thụ amphotericin B dạng lipid, caspofungin, micafungin voriconazol Trung tâm Hồi sức tích cực giai đoạn 2018 - 2022 31 Hình Xu hướng tiêu thụ amphotericin B dạng lipid, caspofungin voriconazol dạng lipid Trung tâm Hô hấp giai đoạn 2018 - 2022 32 Hình Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu 33 Hình Tính phù hợp phiếu u cầu sử dụng kháng nấm bác sĩ so với khuyến cáo bệnh viện 41 Hình Đặc điểm duyệt phiếu Dược sĩ lâm sàng so với khuyến cáo bệnh viện 42 TT Tên hoạt chất Đường dùng Liều thông thường + cân nặng =< 80Kg: liều 50mg/ngày + cân nặng > 80Kg: liều 70mg/ngày Liều dùng cho bệnh nhân suy thận Liều dùng cho bệnh nhân suy gan Liều trì35mg/ngày Suy gan mức độ nặng: chưa có liệu lâm sàng Trẻ em (12 tháng - 17 tuổi): Liều nạp: 70mg/m2/ngày đầu (không vượt 70mg) Liều trì: 50mg/m2/ngày Có thể tăng liều lên 70mg/m2 (khơng vượt 70mg/ngày) Người lớn, trẻ em ≥ tháng tuổi Micafungin Truyền TM Điều trị > 40 kg: 100mg/ngày Candida (có thể tăng xâm lấn lên 200mg/ngày) Trẻ em: chưa có liệu lâm sàng Trẻ em < tháng (gồm trẻ sơ sinh) 4-10 mg/kg/ngày Suy gan nhẹ trung bình: Suy thận, lọc máu: khơng cần chỉnh liều không cần chỉnh liều BN suy gan nặng: khuyến cáo không sử dụng TT Tên hoạt chất Đường dùng Liều thông thường Liều dùng cho bệnh nhân suy thận Liều dùng cho bệnh nhân suy gan ≤ 40kg: mg/kg/ngày (có thể tăng lên 4mg/kg/ngày) Dự phịng nhiễm Candida Voriconazol Truyền TM > 40kg: 50mg/ngày ≤ 40kg: 1mg/kg/ngày 2mg/kg/ngày Người lớn, trẻ em > 15 tuổi trẻ em Clcr < 50ml/phút: 12-14 tuổi có cân nặng ≥ 50kg - Liều nạp: 6mg/kg 12 (trong 24 đầu) Chuyển sang đường uống dừng thuốc tích lũy tá - Liều trì: 4mg/kg 12 Trẻ em (2 - < 12 tuổi 12 – 14 tuổi có cân nặng < 50kg) - Liều nạp: 9mg/kg 12 (trong 24 đầu) - Liều trì: 8mg/kg 12 Suy gan mức độ nhẹ trung bình (Child-pugh A, B): Sử dụng liều nạp bình thường, liều trì 50% liều trì bình dược sulfobutylether thường beta cyclodextrin Suy gan mức độ nặng (Childbeta cyclodextrin pugh C): chưa có nghiên cứu sodium Trẻ - < 12 tuổi suy gan chưa có BN lọc máu: tránh nghiên cứu sử dụng TT Tên hoạt chất Đường dùng Liều thông thường Liều dùng cho bệnh nhân suy thận Trẻ em - < 12 tuổi suy thận chưa có nghiên cứu Người lớn, trẻ em > 15 tuổi trẻ em 12 Khơng cần chỉnh – 14 tuổi có cân nặng ≥ 50 kg: liều Uống Uống - Liều nạp: 400mg 12 (trong 24 đầu) - Liều trì: 200mg 12 Trẻ - < 12 tuổi suy thận chưa có nghiên cứu Trẻ em (2 - < 12 tuổi 12 – 14 tuổi có cân nặng < 50 kg) Không cần chỉnh - Liều trì: 9mg/kg 12 (tối đa 350mg 12 giờ) Trẻ em < tuổi: Không khuyến cáo sử dụng Tiêu chí pha truyền thuốc liều Trẻ - < 12 tuổi suy thận chưa có nghiên cứu Liều dùng cho bệnh nhân suy gan STT hoạt chất Truyền thuốc Pha loãng Amphotericin Bơm thuốc vào chai dung môi G5 để dung dịch có B phức hợp nồng độ 1mg/ml (với bệnh nhân nhi có bệnh tim mạch, lipid nồng độ dung dịch sau pha 2mg/ml) Voriconazol Dung dịch hồn ngun pha lỗng dung mơi tương hợp NaCl 0,9%; NaCl 0,45%; Glucose 5% để dung dịch có nồng độ 0,5-5mg/ml - Liều test (lần truyền thuốc đầu tiên): 1mg (tương ứng với 1ml dung dịch pha loãng) truyền bơm tiêm điện 15 phút Theo dõi bệnh nhân 30 phút Nếu bệnh nhân khơng có dấu hiệu dị ứng tiếp tục truyền thuốc - Tốc độ truyền: 2,5mg/kg/giờ - Thời gian truyền: kéo dài > Truyền thuốc khoảng 1-3 giờ, tốc độ không vượt 3mg/kg/giờ - Dung mơi pha lỗng gồm NaCl 0,9%; NaCl 0,45%; NaCl 0,225% dung dịch ringer lactat Thể tích dung mơi cần 250ml (có thể giảm cịn 100ml cần thiết) - Thể tích dung dịch thuốc sau hồn nguyên cần lấy Caspofungin để pha loãng Liều dùng Thể tích Nồng độ thuốc chế phẩm hồn ngun cần lấy tiêu chuẩn (sau pha lỗng Truyền chậm khoảng Nồng độ chế phẩm với thể tích dịch truyền giảm (pha lỗng 100ml) STT hoạt chất 70mg 70mg (từ lọ 50mg) 50mg 35mg cho suy gan mức độ vừa (từ lọ 70mg) 35mg cho suy gan mức độ vừa (từ lọ 50mg) Micafungin Truyền thuốc Pha loãng để pha lỗng 250ml) 10ml 0,28mg/ml Khơng khuyến cáo 14ml 0,28mg/ml Không khuyến cáo 10ml 0,20mg/ml 0,47mg/ml 5ml 0,14mg/ml 0,34mg/ml 7ml 0,14mg/ml 0,34mg/ml Rút toàn lượng thuốc hoàn nguyên vào chai dung dịch pha tiêm dùng ban đầu (100ml NaCl 0,9% Glucose 5%) Tiêu chí theo dõi tác dụng không mong muốn Thời gian truyền khoảng ST T Hoạt chất Amphotericin B phức hợp lipid Voriconazol Khuyến cáo - Kiểm tra chức thận bắt đầu điều trị bệnh nhân có tiền sử bệnh thận suy thận theo dõi lần/tuần q trình dùng thuốc - Theo dõi thường xuyên nồng độ kali magie máu - Theo dõi dấu hiệu phản ứng truyền dịch cấp tính (ví dụ: sốt ớn lạnh) đến sau bắt đầu truyền tĩnh mạch - Theo dõi enzym gan trước sau điều trị voriconazol - Với dạng tiêm truyền tĩnh mạch: không nên dùng cho bệnh nhân suy thận trung bình đến nặng (Clcr < 50ml/phút) Trong trường hợp sử dụng cho đối tượng này, cần theo dõi chặt chẽ nồng độ creatinin huyết Tiêu chí can thiệp kháng nấm đồ, xuống thang điều trị, thời gian điều trị, can thiệp khác Phân loại Nhóm bệnh nhân Kháng nấm đồ Xuống thang điều trị Can thiệp khác Thời gian điều trị Điều trị đích Nhiễm Bệnh - Kháng nấm đồ với - Echinocandin sang fluconazol (thường - Nên khám chuyên - Nhiễm candida candida nhân azol: cần định sau ngày) bn lâm sàng ổn định, loại khoa mắt tuần máu khơng kèm máu đơn độc khơng có giảm cho tất chủng candida phân lập candida nhạy với fluconazol cấy máu sau điều trị khởi đầu với thuốc chống nấm sau chẩn đốn - Có thể cấy máu cách nhiễm candida xâm lấn mô: tuần sau Phân loại Nhóm bệnh nhân Kháng nấm đồ Xuống thang điều trị Can thiệp khác Thời gian điều trị bạch cầu hạt, - Kháng nấm đồ với cho kêt âm tính - Bn nhiễm C.glabrata nhạy với ngày để xác định thời điểm khơng cịn nhiễm candida cấy máu cho kết âm tính cải không ghép tế bào gốc tạo máu fluconazol voriconazol: chuyển dùng liều cao fluconazol 800mg (12mg/kg/ngày) voriconazol 200300mg (3-4mg/kg)/2 lần/ngày - Amphotericin sang fluconazol sau ngày bn nhạy với fluconazol có lâm sàng ổn định cấy máu sau điều trị khởi máu - Nếu có nghi ngờ nhiễm candida máu liên quan đến catheter nên rút catheter sớm tốt thiện triệu chứng nấm candida - Khám mắt bạch cầu phục hồi giá trị bình thường Soi đáy mắt - Nhiễm candida máu không kèm nhiễm candida xâm echinocandin: nên làm bệnh nhân điều trị echinocandin bệnh nhân nhiễm C.glabrata C.parapsilosis đầu thuốc chống nấm cho kết âm tính - Bn nhiễm C.krusei xuống thang đường uống: voriconazol 400mg (6mg/kg) lần/ngày cho liều sau trì 200mg (3mg/kg) hai lần/ngày Bệnh nhân có giảm - Fluconazol 400mg (6mg/kg/ngày) sử dụng điều trị xuống thang giai đoạn giảm bạch cầu lâm sàng bệnh Phân loại Nhóm bệnh nhân Kháng nấm đồ Xuống thang điều trị Can thiệp khác Thời gian điều trị bạch cầu hạt nhân ổn định mắc chủng nhạy - Voriconazol 400mg (6mg/kg) hai tuần sau bạch cầu hồi phục giá trị bình lấn mô: tuần sau cấy máu cho kết ghép tế bào gốc tạo máu lần/ngày ngày, sau trì 200300mg (3-4mg/kg) hai lần/ngày bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định, chủng Candida phân lập nhạy cảm voriconazol, cấy máu âm tính - Nhiễm nấm C.krusei, echinocandin, amphotericin B phức hợp lipid thường âm tính cải thiện triệu chứng nấm candida cải thiện tình trạng giảm bạch cầu voriconazol khuyến cáo sử dụng Nhiễm Candida xâm lấn nội tạng - Bệnh nhân sốt cao kéo dài dùng thuốc corticoid NSAIDs 1-2 tuần - Điều trị ban đầu: vài tuần - Điều trị trì: tổn thương cải thiện dựa vào chẩn đốn hình ảnh, thường vài tháng Phân loại Nhóm bệnh nhân Kháng nấm đồ Xuống thang điều trị Can thiệp khác Thời gian điều trị - Echinocandin sang fluconazol (thường sau ngày) bn lâm sàng ổn định, loại Nhiễm nấm Candida candida nhạy với fluconazol cấy máu sau điều trị khởi đầu với thuốc chống nấm cho kêt âm tính - Bn nhiễm C.glabrata nhạy với fluconazol voriconazol: chuyển dùng liều cao fluconazol 800mg (12mg/kg/ngày) voriconazol 200- - Nên khám chuyên khoa mắt tuần sau chẩn đốn - Có thể cấy máu cách ngày để xác định thời điểm khơng cịn nhiễm candida ổ bụng 300mg (3-4mg/kg)/2 lần/ngày - Amphotericin sang fluconazol sau máu - Nếu có nghi ngờ nhiễm ngày bn nhạy với fluconazol có lâm sàng ổn định cấy máu sau điều trị khởi candida máu liên quan đến catheter nên rút catheter đầu thuốc chống nấm cho kết âm sớm tốt tính - Bn nhiễm C.krusei xuống thang đường uống: voriconazol 400mg (6mg/kg) - Nhiễm candida máu không kèm nhiễm candida xâm lấn mô: tuần sau cấy máu cho kết âm tính cải thiện triệu chứng nấm candida Phân loại Nhóm bệnh nhân Kháng nấm đồ Xuống thang điều trị Can thiệp khác Thời gian điều trị lần/ngày cho liều sau trì 200mg (3mg/kg) hai lần/ngày - Điều trị tiếp tục thuốc chống nấm tuần sau phẫu thuật thay van dài bệnh nhân áp xe van biến chứng khác Nhiễm nấm Candida nội tâm mạc Nhiễm nấm Candida - Ở bệnh nhân thay van, kéo dài thời gian điều trị với fluconazol 400mg800mg (612mg/kg/ngày) - Phẫu thuật tháo khớp, dẫn lưu, tháo khớp giả - Điều trị ban đầu: tuần Phân loại Nhóm bệnh nhân Kháng nấm đồ Xuống thang điều trị xương khớp Can thiệp khác định tất trường hợp viêm khớp hoại tử Tiêu chí đánh giá tương tác thuốc Tiến hành rà soát tương tác thuốc kháng nấm với thuốc dùng đồng thời theo bước sau: NỘI DUNG STT Bước Tổng hợp thuốc sử dụng thuốc kháng nấm Bước Check tương tác thuốc Micromedex Ghi nhận cặp tương tác chống định nghiêm trọng Bước Kiểm tra lại cặp tương tác Lexicomp Ghi nhận tương tác mức độ “Tránh phối hợp” “Cân nhắc thay đổi phác đồ” “Theo dõi điều trị” Thời gian điều trị - Điều trị trì: 612 tháng PHỤ LỤC 4: QUY TRÌNH DUYỆT – CẤP PHÁT – SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM Người thực Các bước thực Mô tả Xác định bệnh nhân Căn vào chứng nhiễm Bác sĩ điều trị định kháng nấm nấm người bệnh Xác định cân nặng Xác định thông số Bác sĩ điều trị Chỉ định MIC với kháng nấm (trường bệnh nhân hợp xác định vi nấm gây bệnh) Bác sĩ điều trị hoàn thành “Phiếu yêu cầu sử dụng kháng nấm” (điền đầy đủ Hội chẩn định thông tin) Bác sĩ điều trị kháng nấm cho bệnh Điều dưỡng chuyển “Phiếu yêu cầu sử Điều dưỡng nhân dụng kháng nấm” đến đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc (DLS-TTT) để duyệt sử dụng Dược sĩ sử dụng hướng dẫn sử dụng thuốc kháng nấm để xét duyệt Trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị trường hợp không thống định, liều dùng, cách dùng Dược sĩ lâm sàng Ghi ý kiến vào Phiếu yêu cầu sử dụng Bác sĩ điều trị Duyệt sử dụng (lưu copy đơn vị DLS-TTT) Điều dưỡng Bác sĩ điều trị ký xác nhận xem nội dung Dược sĩ lâm sàng ghi “Phiếu yêu cầu sử dụng kháng nấm” Điều dưỡng tổng hợp phiếu lĩnh theo y lệnh Bác sĩ điều trị Kiểm tra “Phiếu yêu cầu sử dụng kháng nấm bệnh nhân” có đầy đủ Dược sĩ duyệt cấp thông tin chữ ký, ký nháy vào phần phát thuốc Duyệt cấp phát ký dược sĩ Điều dưỡng Ký duyệt vào phiếu lĩnh theo quy trình duyệt thuốc Dược sĩ Cấp phát theo quy trình cấp phát thuốc Cấp phát Điều dưỡng Bác sĩ điều trị Điều dưỡng thực thuốc lấy mẫu Thực thuốc Điều dưỡng bệnh phẩm theo y lệnh bác sĩ Bác sĩ điều trị theo dõi đáp ứng Bác sĩ điều trị Theo dõi người bệnh độ an toàn thuốc Dược sĩ Hội chẩn lại cần PHỤ LỤC 5: PHIẾU YÊU CẦU SỬ DỤNG KHÁNG NẤM BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHIẾU YÊU CẦU SỬ DỤNG KHÁNG NẤM KHOA:………………… Ngày……tháng……năm 20… I – Hành Họ tên người bệnh: Tuổi: Mã bệnh án: Giới: nam/nữ Giường số: Chẩn đoán tại: II – Chỉ định kháng nấm: ☐Điều trị đích ☐Điều trị theo kinh nghiệm ☐Dự phòng ☐Khác – Xét nghiệm huyết thanh/sinh học phân tử – Cấy nấm ☐Âm tính ☐Dương tính – Bệnh phẩm cấy dương tính với nấm ☐β-D-Glucan dương tính ☐Đờm ☐DPQ ☐Máu ☐KN mannan KT anti-mannan dương tính ☐Dịch ổ bụng ☐Dịch não tủy ☐Galactomannan dương tính ☐Nước tiểu ☐Khác…… ☐PCR dương tính – Yếu tố nguy (BS tích vào yếu tố có) – Chủng nấm phân lập ☐Candida albican ☐Nhiễm trùng ổ bụng? ☐Lỗ dò tiêu hóa? ☐Candida tropicalis ☐Sau phẫu thuật ổ bụng vòng ngày nay? ☐Asperillus fumigatus ☐Viêm tụy hoại tử? Khác: ☐Catheter tĩnh mạch trung tâm vòng ngày nay? – Kháng nấm đồ ☐Có ☐Khơng ☐Lọc máu vịng 10 ngày nay? – MIC với kháng nấm ☐Dinh dưỡng tĩnh mạch tồn phần vịng 10 ngày nay? Caspofungin ……….Micafungin……… ☐Sốt kéo dài ☐Sốt trở lại Nhiệt độ ……độ C Anidulafungin …… Itraconazol……… Dùng: ☐corticoid ☐hóa trị ung thư ☐thuốc ức chế MD Fluconazol ……… Voriconazol……… ☐Ghép TB gốc ☐COPD ☐Bệnh hơ hấp mạn tính khác Amphotericin b …….Khác……………… ☐Xơ gan bù ☐Suy gan ☐Suy giảm MD nặng – Các xét nghiệm thông tin khác Điểm Candida………….; Điểm Child pugh:………… Bạch cầu………….BCTT…… % #PCT…… …và/hoặc CRP……… Creatinin máu………… Thông tin khác: Kháng sinh và/hoặc kháng nấm đã/đang điều trị Tên thuốc Từ ngày Đến ngày Tên thuốc Từ ngày Đến ngày III – Liều kháng nấm ☐Caspofungin ☐Micafungin ☐Anidulafungin ☐Voriconazol (IV) ☐Ampholip Cân nặng Chiều cao Thanh thải creatinine (ml/p-CG) Liều nạp Liều trì pha ☐NaCl 0.9% ☐G5% truyền …… Bác sĩ điều trị Lãnh đao đơn vị (ký, họ tên) (Ký, họ tên) Số điện thoại:…………… IV – Ý kiến Dược sĩ Ban quản lý sử dụng kháng sinh/kháng nấm Thống sử dụng thuốc ☐Có ☐ Khơng Ý kiến khác Bác sĩ điều trị (Ký, họ tên) Dược sĩ BQL sử dụng kháng sinh/kháng nấm (Ký, họ tên) Số điện thoại……………… Phụ lục Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Giới Khoa Tuổi Phạm Văn L HSTC 68 nam 220256040 05/12/2022 Nguyễn Thị T HSTC 63 Nữ 220261603 28/12/2022 Hạng Thị Ph HSTC 23 Nữ 220259091 21/12/2022 Hoàng Thị Ng HSTC 84 Nữ 220258389 04/01/2023 Hà Đàm  HSTC 87 nam 230201644 09/01/2023 Nguyễn Văn M TTHH 69 nam 220259665 14/12/2022 Triệu Văn A TTHH 48 nam 230201178 03/01/2023 Trịnh Văn Ch TTHH 85 nam 220258495 19/12/2022 Nguyễn Hữu S TTHH 65 nam 230200756 08/01/2023 10 Nguyễn Văn Ngh TTHH 74 nam 230200944 05/01/2023 11 Nguyễn Thị L HSTC 57 Nữ 230002583 23/01/2023 12 Nguyễn Đình B HSTC 38 nam 230205323 31/01/2023 13 Phạm Quốc Ch HSTC 66 nam 230204526 02/02/2023 14 Nguyễn Thị Ánh T HSTC 39 Nữ 220261772 26/12/2022 15 Nguyễn Tuấn A HSTC 45 nam 238665246 11/01/2023 16 Tạ Thị H HSTC 23 Nữ 230203554 26/01/2023 17 Phạm Quang H HSTC 48 nam 230203719 27/01/2023 18 Nguyễn Như Đ HSTC 28 nam 230204211 01/02/2023 19 Tony Ch HSTC 76 nam 232500612 30/01/2023 20 Phạm Thị Th HSTC 79 Nữ 230206452 08/02/2023 21 Lê Thị Thanh L HSTC 75 Nữ 230207298 13/02/2023 22 Hồ Ngọc D HSTC 65 nam 230204030 03/02/2023 23 Hồ Thị V HSTC 51 Nữ 230205800 01/02/2023 24 Cao Thị Ngân B HSTC 60 Nữ 230207376 14/02/2023 25 Nguyễn Văn H TTHH 83 nam 230207735 16/02/2023 26 Hà Trung Th TTHH 29 nam 230202961 19/01/2023 27 Nguyễn Thanh B TTHH 74 nam 230205545 29/01/2023 28 Trần Văn T TTHH 70 nam 230205601 29/01/2023 29 Lê Viết V TTHH 24 nam 230205376 10/02/2023 30 Nguyên Xuân N TTHH 61 nam 230209935 01/03/2023 tính Mã bệnh án Ngày vào Tên STT khoa STT Tên Khoa Tuổi Giới tính Mã bệnh án Ngày vào khoa 31 Lê Văn R TTHH 55 nam 230209604 25/02/2023 32 Hoàng Thị H TTHH 65 Nữ 230009398 24/02/2023 33 Trần Ngọc Gi TTHH 80 nam 230208757 21/02/2023 34 Hà Văn M TTHH 64 nam 230208668 20/02/2023 35 Nguyễn Văn M HSTC 74 nam 230204582 03/02/2023 36 Nguyễn Thị Gi HSTC 43 Nữ 231600425 10/02/2023 37 Nghiêm Thị H HSTC 86 Nữ 230211866 12/02/2023 38 Trịnh Hữu D HSTC 56 nam 230211978 03/02/2023 39 Nguyễn Thị Mỹ L HSTC 25 Nữ 230004063 08/02/2023 40 Dương Thị N HSTC 89 Nữ 230200871 06/01/2023 41 Trần Xuân H HSTC 44 nam 231555102 03/02/2023 42 Hồ Đình Ch HSTC 66 nam 238740030 03/03/2023 43 Phạm Bình D HSTC 75 nam 230211341 02/03/2023 44 Lều Văn R TTHH 57 nam 230010872 10/03/2023 45 Nguyễn Văn L TTHH 63 nam 230210892 01/03/2023 46 Hồng Đình Th TTHH 63 nam 230212952 10/03/2023 47 Nguyễn Thị Ph TTHH 77 Nữ 230213402 14/03/2023 48 Đào Quang Ch HSTC 46 nam 230211357 02/03/2023 49 Bùi Thị Th HSTC 64 Nữ 230209168 23/02/2023 50 Trần Ngọc Q HSTC 66 nam 230206617 07/03/2023 51 Ngô Xuân Tr HSTC 82 nam 232501551 24/02/2023 52 Nguyễn Thị Ph HSTC 77 Nữ 230214062 17/03/2023 53 Lê Văn Ứ HSTC 60 nam 230211098 07/03/2023 54 Hoàng Thị Ng HSTC 57 Nữ 230213916 15/03/2023 55 Đỗ Đức H TTHH 77 nam 230213772 15/03/2023