LÊ THỊ HOÀNG hà PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG dược lâm SÀNG TĂNG CƯỜNG TRONG QUẢN lý TƯƠNG tác THUỐC bất lợi TRÊN kê đơn NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN văn THẠC sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ HOÀNG HÀ PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TĂNG CƯỜNG TRONG QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Quỳnh Hoa PGS TS Nguyễn Hồng Anh HÀ NỘI 2022 LỜI CẢM ƠN “Thành cơng khơng cá nhân tạo mà cịn gắn liền với hỗ trợ, giúp đỡ nhiều người khác” Đúng vậy, suốt thời gian thực hoàn thành đề tài luận văn thạc sĩ này, bên cạnh nỗ lực thân, nhận hướng dẫn bảo tận tình q thầy, cơ; đặc biệt quan tâm, giúp đỡ vật chất tinh thần từ phía gia đình, bạn bè đồng nghiệp Lời đầu tiên, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh - Giảng viên môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia; Phó Trưởng khoa phụ trách Dược lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, người thầy định hướng cho nhận xét quý báu suốt trình thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Quỳnh Hoa, Trưởng khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai hướng dẫn tạo điều kiện cho thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến ThS Nguyễn Mai Hoa - Chuyên viên Trung tâm DI&ADR Quốc gia, theo sát, động viên tận tình hướng dẫn tơi từ ngày đầu thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tồn thể anh chị em cơng tác đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện để tơi hồn thành đề tài Đồng thời, xin gửi lời cảm ơn đến anh chị khoa Khám bệnh, phòng Kế hoạch tổng hợp, phịng Cơng nghệ thơng tin Bệnh viện Bạch Mai, cán Trung tâm DI&ADR Quốc gia đối tác công ty phần mềm i3 Solution Australia phối hợp, giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi suốt q trình thực đề tài Tơi xin gửi lời tri ân cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu toàn thể thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội giúp học viên trang bị kiến thức giảng nhiệt huyết, tận tâm tạo điều kiện để học viên hồn thành chương trình học tập trường hồn thiện đề tài Và cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, người bên quan tâm, động viên tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, nghiên cứu, chỗ dựa vững cho sống Hà nội, ngày 21 tháng năm 2022 Học viên Lê Thị Hoàng Hà MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………….1 TỔNG QUAN 1.1 Tương tác thuốc 1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc 1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc 1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc người bệnh ngoại trú 1.1.5 Hậu tương tác thuốc 1.2 Quản lý tương tác thuốc 1.2.1 Quản lý tương tác thuốc thông qua Hệ thống hỗ trợ định lâm sàng 1.2.2 Can thiệp dược sĩ/dược sĩ lâm sàng 11 1.3 Biến cố tăng kali máu thuốc 13 1.3.1 Định nghĩa phân loại tăng kali máu 13 1.3.2 Các yếu tố nguy tăng kali máu 14 1.3.3 Hậu tăng kali máu 15 1.3.4 Xử trí tăng kali máu 16 1.3.5 Vai trò Dược sĩ lâm sàng quản lý TTT gây hậu tăng kali máu 17 1.4 Vài nét giới thiệu hoạt động dược lâm sàng Khoa Dược khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai 18 1.4.1 Vài nét khoa Khám bệnh 18 1.4.2 Vài nét hoạt động dược lâm sàng khoa Dược 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất tương tác thuốc bất lợi khoa Khám bệnh giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021 20 2.1.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu tăng kali máu khoa Khám bệnh 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất tương tác thuốc bất lợi khoa Khám bệnh giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021 20 2.2.2 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu tăng kali máu khoa Khám bệnh 24 2.2.3 Một số quy ước nghiên cứu 28 2.3 Xử lý số liệu 31 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Kết phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất tương tác thuốc bất lợi khoa Khám bệnh giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021 32 3.1.1 Đặc điểm xuất tương tác thuốc mẫu nghiên cứu 32 3.1.2 Đặc điểm xuất tương tác thuốc chuyên khoa 35 3.1.3 Đặc điểm xuất TTT cặp chống định 36 3.1.4 Đặc điểm xuất TTT cặp nghiêm trọng 40 3.1.5 Đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng đơn có tương tác thuốc chống định 43 3.2 Kết phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu tăng kali máu khoa Khám bệnh 45 3.2.1 Giao diện cảnh báo trước sau can thiệp 45 3.2.2 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu giai đoạn trước sau can thiệp 49 3.2.3 Đặc điểm TTT gây hậu tăng kali máu giai đoạn sau can thiệp 52 3.2.4 Đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng đơn có cảnh báo chống định 54 BÀN LUẬN 57 4.1 Bàn luận phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất tương tác thuốc bất lợi khoa Khám bệnh giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021 57 4.1.1 Bàn luận đối tượng phương pháp nghiên cứu 57 4.1.2 Bàn luận đặc điểm xuất tương tác thuốc chung 59 4.1.3 Bàn luận đặc điểm xuất tương tác thuốc chuyên khoa 60 4.1.4 Bàn luận đặc điểm xuất can thiệp Dược lâm sàng cặp TTT chống định 61 4.1.5 Bàn luận đặc điểm xuất TTT cặp nghiêm trọng 64 4.2 Bàn luận phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu tăng kali máu khoa Khám bệnh 65 4.3 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 68 4.3.1 Ưu điểm 68 4.3.2 Hạn chế 69 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……………………………………………………….70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt ADR BS CDSS Diễn giải tiếng Việt (tiếng Anh – có) Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) Bác sĩ Hệ thống hỗ trợ định lâm sàng (Clinical Decision Support System) cơng thức CKD-EPI - cơng thức tính mức lọc cầu thận Tổ chức CKD-EPI hợp tác Dịch tễ học bệnh thận mạn đưa (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) CrCl CSDL Độ thải creatinin (Creatinine Clearance) Cơ sở liệu DIF Drug Interaction Facts DLS Dược lâm sàng DSLS Dược sĩ lâm sàng ESC Hội Tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology) [K+] Nồng độ kali máu MM IBM Micromedex Drug Interactions N NB P Số lượng (number) Người bệnh Độ tin cậy phân tích thống kê (power) STT Số thứ tự TTT Tương tác thuốc ƯCMD Ức chế miễn dịch YNTK Ý nghĩa thống kê DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Một số thang phân loại mức độ tăng kali máu 13 Bảng 1.2 Các yếu tố nguy không liên quan tới thuốc người bệnh tăng kali máu 14 Bảng 1.3 Các thuốc liên quan đến tăng kali máu 15 Bảng 2.1 Ý nghĩa cách đánh giá số đặc trưng mô hình hồi quy phần [49], [76] 23 Bảng 3.1 Đặc điểm tần suất xuất tương tác thuốc mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Các số đặc trưng cho thay đổi xu hướng tần suất xuất TTT khoa Khám bệnh 34 Bảng 3.3 Tần suất xuất TTT theo chuyên khoa 35 Bảng 3.4 Các cặp TTT chống định mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.5 Các cặp TTT nghiêm trọng phổ biến mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.6 Đặc điểm hoạt động tư vấn DSLS 44 Bảng 3.7 Đặc điểm xuất tương tác thuốc trước sau can thiệp 49 Bảng 3.8 Đặc điểm người bệnh mẫu nghiên cứu trước sau can thiệp 50 Bảng 3.9 Đặc điểm sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu trước sau can thiệp 51 Bảng 3.10 Phân tầng cảnh báo đơn thuốc có xuất cặp TTT gây hậu tăng kali máu 52 Bảng 3.11 Đặc điểm đơn xuất TTT gây hậu tăng kali máu cảnh báo mức độ Chống định 53 Bảng 3.13 Đặc điểm hoạt động Dược lâm sàng 55 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 2.1 Sơ đồ hoạt động can thiệp dược lâm sàng 22 Hình 2.2 Biểu đồ biểu diễn số đặc trưng cho thay đổi xu hướng mức độ mô hình hồi quy phần [16] 23 Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt q trình can thiệp DLS cảnh báo TTT tăng kali máu 26 Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt giai đoạn nghiên cứu mục tiêu 26 Hình 2.5 Sơ đồ tóm tắt q trình can thiệp DLS mức độ chấp thuận bác sĩ 30 Hình 3.1 Số lượng đơn thuốc ngoại trú theo tháng thời gian khảo sát 32 Hình 3.2 Xu hướng tần suất xuất TTT khoa Khám bệnh 33 Hình 3.3 Tần suất xuất TTT chống định theo tháng khoa Khám bệnh giai đoạn nghiên cứu 36 Hình 3.4 Các cặp TTT chống định theo chuyên khoa 39 Hình 3.5 Tần suất xuất TTT nghiêm trọng theo tháng khoa Khám bệnh giai đoạn nghiên cứu 40 Hình 3.6 Tần suất xuất TTT nghiêm trọng theo chuyên khoa cặp TTT có tần suất xuất lớn 43 Hình 3.7 Giao diện cảnh báo TTT nghiêm trọng 46 Hình 3.8 Giao diện thơng tin chi tiết cặp TTT trước tích hợp thơng tin lâm sàng để kích hoạt cảnh báo 46 Hình 3.9 Giao diện cảnh báo Chống định sau tích hợp thơng tin lâm sàng để kích hoạt cảnh báo 47 Hình 3.10 Giao diện thơng tin chi tiết cặp TTT gây hậu tăng kali máu sau tích hợp thơng tin lâm sàng để kích hoạt cảnh báo 48 Hình 3.11 Sơ đồ kết trình can thiệp DLS mức độ chấp thuận BS 54 ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc (TTT) vấn đề thường gặp thực hành lâm sàng nguyên nhân gây biến cố bất lợi trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, chí gây tử vong cho người bệnh [4], [41] Đây vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc phổ biến nguyên nhân gây nhập viện cho nhiều người bệnh [34], [57] Một phân tích tổng hợp từ 13 nghiên cứu cho thấy khoảng 1,1% trường hợp nhập viện 22,2% phản ứng có hại thuốc (ADR) dẫn tới nhập viện TTT [25] Mặc dù ADR phịng tránh thách thức hệ thống chăm sóc sức khỏe, địi hỏi phải có biện pháp quản lý phù hợp [48], [69] Hệ thống hỗ trợ định lâm sàng (CDSS) bao gồm cảnh báo TTT công cụ hỗ trợ cho bác sĩ dược sĩ cảnh báo q trình kê đơn, có TTT bất lợi có độ nhạy cao độ đặc hiệu tương đối thấp khiến cho bác sĩ khó phân biệt cảnh báo nghiêm trọng cảnh báo không nghiêm trọng Điều dẫn đến tượng “mệt mỏi có nhiều cảnh báo” (alert fatigue), bỏ qua cảnh báo (trên 80%) chí bỏ qua cảnh báo có ý nghĩa lâm sàng [21], [44], [74], [75] Một số lý dẫn đến tình trạng hầu hết hệ thống CDSS kích hoạt cảnh báo TTT dựa vào tên hoạt chất có liên quan chưa xét đến bối cảnh lâm sàng cụ thể Một số nghiên cứu cho thấy việc tích hợp thơng tin lâm sàng phù hợp với cặp tương tác thuốc giúp cải thiện đáng kể việc chấp thuận cảnh báo bác sĩ [37], [39], [64], [74] Mặt khác, để tăng cường hiệu cảnh báo TTT, hoạt động tư vấn dược sĩ lâm sàng (DSLS) góp phần tích cực Nghiên cứu Moura cộng (2012) cho thấy tỷ lệ TTT giảm 50% tỷ lệ TTT nghiêm trọng giảm 81% có tư vấn DSLS kết hợp phần mềm cảnh báo TTT [53] Như vậy, biện pháp tích hợp bối cảnh lâm sàng vào phần mềm hỗ trợ kê đơn kết hợp với hoạt động tư vấn DSLS góp phần tăng cường hiệu cảnh báo TTT ngăn ngừa TTT bất lợi tiềm tàng xảy kê đơn Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt tuyến cao khám điều trị cho người bệnh Khoa Khám bệnh bệnh viện hàng ngày tiếp nhận thăm khám cho hàng nghìn lượt người bệnh với nhiều loại hình bệnh tật đa dạng đòi hỏi phải phối kết hợp nhiều loại thuốc đơn thuốc Do đó, TTT vấn đề Bệnh viện Bạch Mai quan tâm Từ năm 2018, bệnh viện bắt đầu xây dựng danh mục TTT cần lưu ý kê đơn ngoại trú tích hợp danh mục lên hệ thống phần mềm cảnh báo TTT Nghiên cứu Nguyễn Thị Huế cộng (2020) triển khai hoạt động khoa Khám bệnh cho thấy tồn số cặp TTT khơng có xu hướng giảm, chí cịn tăng thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/2019) cặp thuốc gây hậu kéo dài khoảng QT [11] Bên cạnh đó, nghiên cứu cho kết cặp TTT có tần suất xuất lớn phối hợp thuốc gây hậu tăng kali máu [11] Tất cặp TTT cảnh báo cho bác sĩ thời điểm kê đơn phối hợp thuốc nằm phác đồ điều trị quan trọng bệnh lý tim mạch, dẫn đến tượng “alert fatigue”, bỏ qua cảnh báo cặp TTT gây hậu tăng kali máu Do đó, để giảm thiểu tối đa hậu bất lợi TTT, đảm bảo an toàn sử dụng thuốc cần tăng cường triển khai hoạt động dược sĩ lâm sàng phối hợp tối ưu hóa phần mềm cảnh báo, tránh cảnh báo nhiều, gây lỗng thơng tin giảm ý nghĩa lâm sảng cảnh báo Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực đề tài: “Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng tăng cường quản lý tương tác thuốc bất lợi kê đơn ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất tương tác thuốc bất lợi khoa Khám bệnh giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu tăng kali máu khoa Khám bệnh Chúng hi vọng thông qua hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi, đề tài góp phần quan trọng vào việc nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý cho người bệnh điều trị ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai STT 8.2 Cặp tương tác thuốc Erythromycin - salmeterol Dabigatran - thuốc chống đông (acenocoumarol, heparin, enoxaparin, nadroparin, rivaroxaban) Số Tỷ lệ/ lượng 100.000 đơn 0,15 0,29 9.1 Acenocoumarol - dabigatran 0,15 9.2 Enoxaparin - dabigatran 0,07 9.3 Acenocoumarol - dabigatran 0,07 0,15 10 Ticagrelor - thuốc ức chế mạnh CYP3A4 (clarithromycin, erythromycin, itraconazol) 10.1 Itraconazol - ticagrelor 0,07 10.2 Clarithromycin - ticagrelor 0,07 Sildenafil, vardenafil - nitrat 0,15 11.1 Nitroglycerin - sildenafil 0,15 12 Gemfibrozil - simvastatin 0,07 13 Itraconazol - simvastatin 0,07 11 Phụ lục Danh mục cặp TTT nghiêm trọng khoa Khám bệnh STT Cặp tương tác thuốc Spironolacton - Ức chế enzym chuyển chẹn thụ thể AT1 Số Tỷ lệ/ lượng 10.000 đơn 26.341 191,89 1.1 Spironolacton - valsartan 14.357 104,59 1.2 Spironolacton - telmisartan 3.870 28,19 1.3 Spironolacton - losartan 3.328 24,24 1.4 Spironolacton - lisinopril 1.958 14,26 1.5 Spironolacton - perindopril 1.435 10,45 1.6 Spironolacton - irbesartan 1.105 8,05 1.7 Spironolacton - imidapril 242 1,76 1.8 Spironolacton - ramipril 116 0,85 1.9 Spironolacton - enalapril 0,04 1.10 Spironolacton- captopril 0,02 5.813 42,35 2.1 Spironolacton - kali aspartat 3.396 24,74 2.2 Spironolacton – kali clorid 2.436 17,75 5.325 38,79 3.1 Amlodipin - simvastatin 5.286 38,51 3.2 Diltiazem - simvastatin 55 0,40 3.572 26,02 4.1 Omeprazole - clopidogrel 2.714 19,77 4.2 Clopidogrel - esomeprazol 858 6,25 3.076 22,41 5.1 Magie carbonat - levofloxacin 643 4,68 5.2 Canxi carbonat - levofloxacin 552 4,02 5.3 Magie oxit - levofloxacin 345 2,51 5.4 Nhôm hydroxit - levofloxacin 306 2,23 Spironolacton - muối kali/chế phẩm chứa kali Simvastatin - chẹn kênh canxi (diltiazem, amlodipin) Clopidogrel - omeprazol, esomeprazol Kháng sinh fluoroquinolon sử dụng qua đường uống thuốc có chứa nhơm, magie, calci, kẽm, sắt, sucralfat STT Cặp tương tác thuốc Số Tỷ lệ/ lượng 10.000 đơn 5.5 Canxi - levofloxacin 250 1,82 5.6 Sucralfat - levofloxacin 241 1,76 5.7 Kẽm - levofloxacin 200 1,46 5.8 Magie carbonat - moxifloxacin 180 1,31 5.9 Levofloxacin - polysaccharid sắt phức hợp 172 1,25 5.10 Canxi carbonat - ciprofloxacin 132 0,96 5.11 Canxi lactat - levofloxacin 126 0,92 5.12 Nhôm hydroxit - moxifloxacin 82 0,60 5.13 Magie hydroxid - levofloxacin 82 0,60 5.14 Levofloxacin - magie aspartat 75 0,55 5.15 Magie oxit - moxifloxacin 52 0,38 5.16 Canxi - moxifloxacin 48 0,35 5.17 Canxi carbonat - moxifloxacin 43 0,31 5.18 Sắt fumarat - levofloxacin 40 0,29 5.19 Kẽm - moxifloxacin 38 0,28 5.20 Canxi lactat - moxifloxacin 35 0,25 5.21 Sắt sulfat - levofloxacin 29 0,21 5.22 Polysaccharid sắt phức hợp - moxifloxacin 27 0,20 5.23 Magie hydroxid - moxifloxacin 26 0,19 5.24 Ciprofloxacin - magie carbonat 24 0,17 5.25 Levofloxacin - magie lactat 24 0,17 5.26 Calcium - ciprofloxacin 16 0,12 5.27 Ciprofloxacin - sucralfat 13 0,09 5.28 Ciprofloxacin - kẽm 12 0,09 5.29 Ciprofloxacin - magie aspartat 11 0,08 5.30 Moxifloxacin - magie aspartat 11 0,08 5.31 Levofloxacin - sắt hydroxid 10 0,07 STT Cặp tương tác thuốc Số Tỷ lệ/ lượng 10.000 đơn 5.32 Moxifloxacin - magie lactat 10 0,07 5.33 Nhôm hydroxit - ciprofloxacin 0,07 5.34 Ciprofloxacin - sắt sulfat 0,06 5.35 Sắt sulfat - moxifloxacin 0,06 5.36 Sắt protein succiylat - levofloxacin 0,04 5.37 Tricanxi phosphat - levofloxacin 0,04 5.38 Ciprofloxacin - săt fumarat 0,03 5.39 Sucralfat - moxifloxacin 0,03 5.40 Kẽm gluconate - moxifloxacin 0,03 5.41 Canxi glucoheptonat - moxifloxacin 0,03 5.42 Ciprofloxacin - sắt hydroxid 0,02 5.43 Ciprofloxacin - polysaccharid sắt phức hợp 0,02 5.44 Kẽm sulfat - levofloxacin 0,01 5.45 Ciprofloxacin - kẽm sulfat 0,01 5.46 Canxi glucoheptonat - levofloxacin 0,01 5.47 Ciprofloxacin - canxi polystyren sulfonat 0,01 5.48 Norfloxacin - magie carbonat 0,01 5.49 Magie hydroxid - norfloxacin 0,01 5.50 Sắt gluconat - levofloxacin 0,01 1.834 13,36 6.1 Aspirin - meloxicam 891 6,49 6.2 Aspirin - meloxicam 275 2,00 6.3 Aspirin - celecoxib 264 1,92 6.4 Aspirin - celecoxib 228 1,66 6.5 Aspirin - etoricoxib 100 0,73 6.6 Aspirin - piroxicam 31 0,23 6.7 Aspirin - diclofenac 30 0,22 Aspirin - thuốc chống viêm không steroid (NSAIDS) Cặp tương tác thuốc STT Số Tỷ lệ/ lượng 10.000 đơn 6.8 Aspirin - diclofenac 14 0,10 6.9 Aspirin - nabumeton 0,01 6.10 Aspirin - etoricoxib 0,01 Tramadol - amitriptylin 420 3,06 Fluvoxamin - clozapin, olanzapin 262 1,91 8.1 Fluvoxamin - olanzapin 259 1,89 8.2 Clozapin - fluvoxamin 0,02 190 1,38 9.1 Clarithromycin - atorvastatin 187 1,36 9.2 Erythromycin - atorvastatin 0,02 111 0,81 111 0,81 108 0,79 49 0,36 12.1 Nifedipin - clarithromycin 27 0,20 12.2 Felodipin - clarithromycin 20 0,15 10.3 Diltiazem - clarithromycin 0,01 46 0,34 13.1 Allopurinol - azathioprin 29 0,21 13.2 Azathioprin - febuxostat 17 0,12 10 Atorvastatin - kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin) Dabigatran - amiodaron 10.1 amiodaron - dabigatran 11 Digoxin - Amiodaron Chẹn kênh canxi (nimodipin, nifedipin, felodipin, 12 diltiazem) - kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin) 13 Allopurinol, febuxostat - azathioprin, mercaptopurin 14 Carbamazepin - tramadol 45 0,33 15 Digoxin - clarithromycin 33 0,24 16 Lamotrigin - axit valproic 21 0,15 Cặp tương tác thuốc STT 17 Ciclosporin - Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu Số Tỷ lệ/ lượng 10.000 đơn 17 0,12 17 0,12 14 0,10 18.1 Gemfibrozil - rosuvastatin 0,07 18.2 Gemfibrozil - atorvastatin 0,04 10 0,07 19.1 Aspirin - enoxaparin 0,04 19.2 Aspirin - enoxaparin 0,03 0,04 0,04 nhóm statin (atorvastatin, fluvastatin) 17.1 Ciclosporin - atorvastatin 18 19 20 Gemfibrozil - statin (atorvastatin, rosuvastatin) Aspirin - heparin heparin TLPT thấp Fluvoxamin - dẫn chất xanthin (aminophylin, theophylin) 20.1 Theophylin - fluvoxamin 21 Itraconazol - atorvastatin 0,03 22 Colchicin - diltiazem 0,03 0,03 0,03 0,02 0,02 0,02 0,02 23 Colchicin - kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin) 23.1 Colchicine - clarithromycin 24 Itraconazol - chẹn kênh canxi (nimodipin, nifedipin, felodipin) 24.1 Nifedipin - itraconazol 25 Ciprofloxacin - dẫn chất xanthin (aminophylin, theophylin) 25.1 Ciprofloxacin - theophylin 26 Colchicin - itraconazol 0,01 27 Mycophenolat - azathioprin, mercaptopurin 0,01 0,01 27.1 Azathioprin - mycophenolat Cặp tương tác thuốc STT 28 Ciclosporin - azol chống nấm (itraconazol, fluconazol) 28.1 Ciclosporin - itraconazol 29 Carbamazepin - chẹn kênh canxi (diltiazem, nifedipin, felodipin) 29.1 Carbamazepin - diltiazem Số Tỷ lệ/ lượng 10.000 đơn 0,01 0,01 0,01 0,01 Phụ lục Can thiệp DSLS cho cặp TTT mức độ chống định theo chuyên khoa Cặp TTT Số đơn Thần kinh Amitriptylin – domperidon Levodopa - sulpirid Sulpirid - pramipexol Levodopa - sulpirid Hô hấp Clarithromycin - salmeterol Domperidon - clarithromycin Erythromycin - salmeterol Nội tổng hợp Kết tư vấn DSLS BS không thay thuốc, đồng ý giám sát hậu tương tác thuốc người bệnh để có biện pháp xử trí kịp thời, rút kinh nghiệm, không tái tái phối hợp lần kê đơn BS đồng ý thay thuốc sulpirid thuốc khác gọi điện cho người bệnh để báo ngừng thuốc sulpirid thay thuốc khác, không tái tái phối hợp lần kê đơn BS không thay thuốc, đồng ý giám sát hậu tương tác thuốc người bệnh để có biện pháp xử trí kịp thời, rút kinh nghiệm, khơng tái tái phối hợp lần kê đơn thuốc tương tác nằm đơn chuyên khoa khác nhau: theo thứ tự thời gian kê: amiodaron (tim mạch), moxifloxacin (nội tổng hợp) DSLS can thiệp đến BS chuyên khoa Amiodaron - moxifloxacin y lệnh sau (nội tổng hợp) BS đồng ý giám sát hậu tương tác thuốc người bệnh để có biện pháp xử trí kịp thời; đồng ý trao đổi với BS chuyên khoa khác để cân nhắc thay thuốc tương tác thuốc khác lần kê đơn Cặp TTT Số đơn Levodopa - sulpirid Tim mạch Kết tư vấn DSLS BS không thay thuốc, đồng ý giám sát hậu tương tác thuốc người bệnh để có biện pháp xử trí kịp thời, rút kinh nghiệm, không tái tái phối hợp lần kê đơn Thuốc itraconazol kê chuyên khoa da liễu để điều trị nấm da, ivabradin kê BS chuyên khoa tim mạch DSLS can thiệp đến BS chuyên khoa y lệnh sau (tim mạch) BS đồng ý giám sát hậu tương tác thuốc người bệnh để có biện pháp Itraconazol - ivabradin xử trí kịp thời, khơng tái tái phối hợp lần kê đơn Tư vấn BS gặp phải tình tương tự, cần trao đổi thêm với BS chuyên khoa khác để cân nhắc thay itraconazol fluconazol (ức chế trung bình CYP3A4) nhịp tim > 70 sử dụng ivabradin liều khởi đầu 2,5mg x lần/ngày, theo dõi chặt chẽ nhịp tim Sản thuốc tương tác nằm đơn chuyên khoa khác nhau: theo thứ tự thời gian kê: ivabradin (tim mạch), itraconazol (sản) DSLS can thiệp đến BS chuyên khoa y lệnh sau (sản) BS đồng ý giám sát hậu tương tác thuốc người bệnh để có biện Itraconazol - ivabradin pháp xử trí kịp thời, khơng tái tái phối hợp lần kê đơn Tư vấn BS gặp phải tình tương tự, cần trao đổi thêm với BS chuyên khoa khác để cân nhắc thay itraconazol fluconazol (ức chế trung bình CYP3A4) nhịp tim > 70 sử dụng ivabradin liều khởi đầu 2,5mg x lần/ngày, theo dõi chặt chẽ nhịp tim Cặp TTT Nội tiết Số đơn Kết tư vấn DSLS thuốc tương tác nằm đơn chuyên khoa khác nhau: theo thứ tự thời gian kê: clarithromycin (hô hấp), simvastatin (nội tiết) DSLS can thiệp đến BS chuyên khoa y Clarithromycin - simvastatin lệnh sau (nội tiết) BS đồng ý giám sát hậu tương tác thuốc người bệnh để có biện pháp xử trí kịp thời; đồng ý trao đổi với BS chuyên khoa khác để cân nhắc thay thuốc tương tác thuốc khác lần kê đơn Phụ lục Can thiệp Dược lâm sàng cho cặp TTT gây hậu tăng kali máu mức độ chống định theo chuyên khoa Phân loại Cặp tương Số can thiệp tác thuốc lượng Tim mạch Mức độ chấp thuận Bác sĩ 11 Thẩm định đơn có xuất YTNC gây tăng kali máu người spironolacton bệnh (kê cặp TTT/1 đơn thuốc, bệnh đái tháo đường, suy tim, – valsartan Can thiệp spironolacton DSLS - telmisartan eGFR < 15 ml/phút) DSLS tư vấn BS thay thuốc tương tác có tương tác thuốc không thay thuốc tương tác chấp thuận - kali aspartat phần mềm spironolacton Can thiệp spironolacton DSLS - valsartan ý có TTT tiếp tục kê thuốc theo dõi hậu tương tác thuốc) DSLS không can thiệp sau xem xét lý BS phần mềm Chấp thuận phần (BS tiếp HTKĐ: BN dung nạp với cặp phối hợp khơng có lựa chọn tục kê thuốc ghi nhận lý thuốc thay sau cân nhắc yếu tố nguy khác gây tăng tiếp tục kê đơn phần kali máu người bệnh - telmisartan Nội tổng hợp Chấp thuận phần (BS đồng theo dõi người bệnh spironolacton - valsartan thuốc khác có mục đích điều trị theo dõi dấu hiệu triệu chứng tăng kali máu chức thận người bệnh BS đồng ý spironolacton Can thiệp Hoạt động DLS mềm) BS kê đơn spironolacton liều 50mg/ngày DSLS tư vấn BS giảm liều spironolacton xuống 25mg/ngày theo dõi dấu hiệu triệu Chấp thuận phần (BS đồng ý có TTT tiếp tục kê thuốc, giảm liều Phân loại Cặp tương Số can thiệp tác thuốc lượng Hoạt động DLS Mức độ chấp thuận Bác sĩ chứng tăng kali máu BS đồng ý giảm liều spironolacton, không thay spironolacton theo dõi thuốc tương tác chấp thuận theo dõi người bệnh hậu tương tác thuốc) NB có bệnh đái tháo đường DSLS tư vấn BS thay thuốc Chấp thuận phần (BS đồng Can thiệp spironolacton DSLS - telmisartan tương tác thuốc khác có mục đích điều trị theo dõi ý có TTT tiếp tục dấu hiệu triệu chứng tăng kali máu người bệnh BS đồng ý có kê Can thiệp giảm liều tương tác thuốc không thay thuốc thương tác chấp thuận spironolacton theo dõi theo dõi người bệnh Huyết học thuốc, hậu tương tác thuốc) spironolacton phần mềm - telmisartan DSLS không can thiệp sau xem xét lý BS phần mềm HTKĐ: thuốc kê đơn bác sĩ tim mạch cân nhắc yếu tố nguy khác gây tăng kali máu người bệnh Chấp thuận phần (BS tiếp tục kê thuốc ghi nhận lý tiếp tục kê đơn phần mềm) Phụ lục Báo cáo tổng kết tương tác thuốc hàng tháng BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA DƯỢC Hà Nội, ngày tháng năm 2022 THỐNG KÊ TƯƠNG TÁC THUỐC TẠI KHOA KHÁM BỆNH (từ ngày ……………………… đến ngày …………………) Các cặp tương tác thuốc cụ thể STT NGƯỜI BÁO CÁO Nhóm dược lý Mức độ Số tương tác Số lần đơn xuất LÃNH ĐẠO KHOA DƯỢC TRƯỞNG KHOA PHỤ TRÁCH DLS KHÁM BỆNH Phụ lục Tính tốn số đặc trưng mơ hình hồi quy phần Các số đặc trưng α, ab, cd ce tính tốn phương trình hồi quy đa biến theo mơ hình hồi quy phần, biểu diễn phụ thuộc biến yt (tần suất xuất TTT tháng) vào biến t (tháng) biến khác liên quan đến thời điểm bắt đầu kết thúc can thiệp Phương trình biểu diễn sau [76]: yt = β0 + β1*thời_gian + β2*can_thiệp1 + β3*thời_gian_sau_can_thiệp1 + β4*can_thiệp2 + β5*thời_gian_sau_can_thiệp2 + et Trong đó: β0: số phương trình, tung độ gốc đồ thị trước can thiệp; β1: hệ số tương quan biến thời_gian = t (tháng thứ 1, 2, 3, liên tục đến hết trình khảo sát), hệ số góc đồ thị trước can thiệp; β2: hệ số tương quan biến can_thiệp1 (trước bắt đầu can thiệp = 0, sau bắt đầu can thiệp = 1) Ta có: ab1 = β2; β3: hệ số tương quan biến thời_gian_sau_can_thiệp1 (trước bắt đầu can thiệp = 0, sau bắt đầu can thiệp = 1, 2, 3, liên tục đến hết q trình khảo sát) Ta có: α1 = β3 β4: hệ số tương quan biến can_thiệp2 (trước kết thúc can thiệp = 0, sau kết thúc can thiệp = 1) Ta có: ab2 = β4; β5: hệ số tương quan biến thời_gian_sau_can_thiệp2 (trước kết thúc can thiệp = 0, sau kết thúc can thiệp = 1, 2, 3, liên tục đến hết q trình khảo sát) Ta có: α2 = β5; et: sai số ngẫu nhiên thời điểm t Hai số đặc trưng cd ce tính tốn dựa tr n phương trình mơ hình hồi quy đa biến tương tự (1) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ HỒNG HÀ PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TĂNG CƯỜNG TRONG QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2022 ... nghĩa lâm sảng cảnh báo Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực đề tài: ? ?Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng tăng cường quản lý tương tác thuốc bất lợi kê đơn ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai? ??... Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất tương tác thuốc bất lợi khoa Khám bệnh giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021 Phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý. .. thiệp Dược lâm sàng đơn có tương tác thuốc chống định 43 3.2 Kết phân tích hiệu hoạt động dược lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu tăng kali máu khoa Khám bệnh