Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2020

Nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho bệnh nhân, các bác sĩ, dược sĩ thường phải tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu CSDL khác nhau như sách chuyên khảo, phần mềm cài trên

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thành Hải, người thầy đã rất tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và truyền đạt cho tôi

những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội

- Phòng sau đại học, trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ giảng viên chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ khoa Dược – BVĐK tỉnh Bắc Giang

Cuối cùng, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2020

Học viên

Nguyễn Tiến Mạnh

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc 3

1.1.1 Định nghĩa về tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Dịch tễ học của tương tác thuốc 4

1.1.4 Đánh giá tương tác thuốc 4

1.2 Tổng quan về cơ sở dữ liệu tương tác thuốc 5

1.2.1 Drug interactions – IBM Micromedex® 7

1.2.2 Drug Interaction Facts (DIF) 8

1.2.3 Drug Interactions checker (Truy cập tại địa chỉ: https://www.drugs.com) 9

1.2.4 Stokley’s drug interactions , Stockley’s Interaction Alerts 10

1.2.5 Thésaurus des interactions médicamenteuses 10

1.2.6 Bristish National Formulary 11

1.2.7 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định 11

1.2.8 Dược thư quốc gia Việt Nam 11

1.3 Tổng quan về áp dụng công nghệ thông tin trong việc phát hiện tương tác thuốc - thuốc 12

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020 14

2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết từ danh mục thuốc ngoại trú sử dụng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020 16

2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp

cần chú ý dựa trên rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú năm 2020 18

2.2 Mục tiêu 2: Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quan lý tương tác thuốc - thuốc thường gặp thu được từ mục tiêu 1 tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 20

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.3.4 Xử lý số liệu 20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020 21

3.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết từ danh mục thuốc ngoại trú sử dụng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020 21

3.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý dựa trên rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú năm 2020 25

3.2 Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 27

3.2.1 Đặc điểm của các bác sĩ tham gia nghiên cứu 27

3.2.2 Mô tả nhận thức của bác sĩ về tương tác thuốc và thái độ xử trí khi gặp tương tác thuốc trong đơn 29

3.2.3 Quan điểm của bác sĩ về các cặp tương tác thuốc ghi nhận được trong đơn thuốc cấp phát ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 30

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 35

4.1 Về xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020 35

4.1.1 Phương pháp xây dựng danh mục 35

4.1.2 Tiến hành xây dựng danh mục 36

4.1.3 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc 37

4.2 Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc - thuốc thường gặp thu được từ mục tiêu 1 tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang 40

4.2.1 Tần suất gặp phải những tương tác trong đơn thuốc 40

4.2.2 Quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc 42

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DIF Drug Interaction Facts

HDSD Hướng dẫn sử dụng

MM Micromedex 2.0 DRUG-REAX® System

STT Số thứ tự

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu về tương tác thuốc 6

Bảng 1 2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 8

Bảng 1 3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM 8

Bảng 1 4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF 9

Bảng 1 5 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Drugsite 10

Bảng 1 6 Bảng phân loại mức độ chú ý khi sử dụng và mức độ TTT 11

Bảng 3.1 Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định 1 23

Bảng 3.2 Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định bổ sung 24

Bảng 3.3 Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng 1 24

Bảng 3.4 Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng bổ sung 25

Bảng 3.5 Danh mục tương tác chống chỉ định 2 26

Bảng 3.6 Danh mục tương tác nghiêm trọng 2 27

Bảng 3.7 Nhận thức của bác sĩ về TTT và thái độ xử trí khi gặp TTT 29

Bảng 3 8 Quan điểm của bác sĩ về cặp tương tác colchicin - clarithromycin 30

Bảng 3 9 Quan điểm của bác sĩ về cặp tương tác amiodarone – ivabradine 31

Bảng 3 10 Quan điểm của bác sĩ về các cặp tương tác giữa thuốc 32

Bảng 3.11 Quan điểm của bác sĩ về các cặp tương tác thuốc khác 33

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ mô tả xây dựng danh mục TTT cần chú ý 15

Hình 3.1 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc theo lý thuyết 22

Hình 3.2 Kết quả xây dựng danh mục tương tác qua rà soát đơn thuốc 25

Hình 3.3 Trình độ của bác sĩ tham gia khảo sát 28

Hình 3.4 Thời gian công tác của bác sĩ tham gia khảo sát 28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc (TTT) là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, trở thành một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [3], [16]

Tương tác thuốc có thể có lợi nếu biết phối hợp đúng cách Ngược lại, tương tác thuốc cũng có thể là nguyên nhân làm giảm hiệu quả điều trị, tăng cường tác dụng phụ của thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm; nghiêm trọng hơn, có thể dẫn đến các tai biến nguy hiểm, thậm chí dẫn đến tử vong [4], [25] Không chỉ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị, tương tác thuốc cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế [17] Hiện nay

mô hình bệnh tật rất đa dạng, với tỷ lệ lớn người dân mắc các bệnh mạn tính phải dùng thuốc kéo dài, đặc biệt là hiện tượng đa bệnh lý nên việc kết hợp nhiều thuốc trong điều trị là tất yếu và tương tác thuốc là điều khó tránh khỏi Nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho bệnh nhân, các bác sĩ, dược sĩ thường phải tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như sách chuyên khảo, phần mềm cài trên máy, tra cứu trực tuyến …Tuy nhiên, trong thực tế việc này còn gặp nhiều khó khăn do các CSDL không thống nhất, chưa đồng bộ phân loại TTT về mức

độ nghiêm trọng của mỗi cặp tương tác thuốc nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra các cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí TTT, hơn nữa việc tra cứu các tài liệu khác nhau đòi hỏi cần nhiều thời gian, trong khi trên thực hành lâm sàng lại phải nhanh chóng đưa

ra quyết định để kê đơn phù hợp nhất Để thuận tiện trong quá trình tra cứu, nhiều bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đã xây dựng danh mục các cặp tương tác bất lợi thường gặp có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng [8], [5]… cảnh báo thông qua tập huấn cho các bác sĩ, dược sĩ trong khi kê đơn hoặc lúc cấp phát thuốc tư vấn cho bệnh nhân Bên cạnh đó, việc tích hợp các danh mục tương tác thường gặp có ý nghĩa lâm sàng vào phần mềm kê đơn hoặc phần mềm bán thuốc theo đơn cũng như kết hợp với hoạt động dược lâm sàng càng nâng cao hiệu quả trong việc giảm thiểu TTT Thực tế cho thấy, việc xây dựng một danh mục tương tác thuốc

- thuốc thường gặp có ý nghĩa lâm sàng cho bệnh nhân ngoại trú là rất cần thiết với người kê đơn và người dược sĩ bán thuốc

2

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang là bệnh viện hạng I, mỗi ngày bệnh viện tiếp đón khoảng 1000 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú với mô hình và mức độ bệnh tật vô cùng đa dạng và đòi hỏi phải phối kết hợp nhiều loại thuốc trong một đơn thuốc Với mong muốn sẽ áp dụng giải pháp tích hợp các cặp tương tác thuốc cần chú ý vào phần mềm kê đơn thuốc ngoại trú, giúp bác sĩ đưa ra các cảnh báo phù hợp, cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi phối hợp thuốc trong đơn thuốc phù hợp với thực

tế lâm sàng tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu đề xuất tiến hành thực hiện đề tài: “Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong kê đơn ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020” với mục tiêu:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020

2 Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc - thuốc thường gặp thu được từ mục tiêu 1 tại khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

Với hi vọng sẽ có đủ căn cứ và đồng thuận về danh mục tương tác thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, để từ đó có thể tích hợp ngay vào phần mềm kê đơn tại các phòng khám ngoại trú của bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về tương tác thuốc

1.1.1 Định nghĩa về tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [2] Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc

Tương tác thuốc - thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời, làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [2], [3], [4] Tương tác thuốc có thể bất lợi hoặc có lợi, tuy nhiên đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Trên lâm sàng, các bác

sĩ có thể chủ động phối hợp, cân nhắc lợi ích/nguy cơ nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi ích nhiều hơn nguy cơ Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính [1]

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Dựa trên cơ chế, tương tác thuốc được phân thành 2 nhóm: tương tác dược động học và tương tác dược lực học

1.1.2.1 Tương tác dược động học:

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông

số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [3]

1.1.2.2 Tương tác dược lực học:

Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu

- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý

1.1.3 Dịch tễ học của tương tác thuốc

Đã có rất nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc gặp phải trong điều trị lâm sàng được tiến hành trên thế giới và Việt Nam

Tại Slovania khi tiến hành nghiên cứu trên 1179803 bệnh nhân ngoại trú cho thấy có đến 15,6% đơn kê gặp tương tác thuốc, tỉ lệ này cao hơn trên phụ nữ và người cao tuổi, trong đó có 1,8% là tương tác tránh phối hợp [15]

Tại Thuỵ Điển rà soát trên dữ liệu kê đơn ngoại trú Nhi cho thấy tỉ lệ gặp phải TTT nghiêm trọng cần tránh phối hợp là 0,14%, tương tác cần có biện pháp can thiệp

là 1,3% [18]

Tại Đài Loan khi đánh giá tương tác trên 81.650 bệnh nhân ngoại trú đã ghi nhận có 25,6% số đơn thuốc có tương tác, tỉ lệ tương tác tăng theo số tuổi của bệnh nhân và số thuốc được kê [17]

Việt Nam năm 2019, tại khoa Khám bệnh, bệnh viện E trung ương năm có 4,15% đơn thuốc có tương tác thuốc [5], tại trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ, tỉnh Quảng Ninh qua khảo sát 659 đơn ngoại trú kết quả có 10% gặp tương tác trong đơn [9], tại khoa Khám bệnh cán bộ - bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có 20,8% đơn có TTT sau khi tiến hành tra cứu tương tác bằng phần mềm MM [10]

1.1.4 Đánh giá tương tác thuốc

Có những tương tác làm tăng hiệu quả điều trị, người thầy thuốc có thể vận dụng tương tác đó để đem lại lợi ích cho bệnh nhân Ví dụ: việc kiềm hoá nước tiểu bằng dung dịch natribicarbonat 1,4% sẽ làm tăng thải trừ phenobarbital ra khỏi cơ thể trên bệnh nhân bị ngộ độc phenobarbital [3]

5

Có những tương tác làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc hoặc làm giảm hiệu quả điều trị Ví dụ, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra ADR của simvastatin đặc biệt là tiêu cơ vân [3]

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiệm trọng như bệnh mắc kèm hay

tử vong Điều đó có nghĩa là không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng và có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [14] Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ ý nghĩa của một tương tác thuốc là: mức độ nặng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng

1.2 Tổng quan về cơ sở dữ liệu tương tác thuốc

Trên thế giới nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển Đây là công cụ hữu ích giúp các bác sĩ, dược sĩ phát hiện và xử trí tương tác thuốc trong quá trình điều trị

Tại Việt Nam, các bác sĩ và dược sĩ thường tra cứu thông tin từ: tờ HDSD thuốc, dược thư quốc gia Việt Nam, thông tin từ DSLS và tra cứu trên internet…đây

là những nguồn tài liệu được viết bằng Tiếng Việt nên dễ tra cứu Tuy nhiên những CSDL có độ tin cậy cao, được thế giới tin dùng đa số đều viết bằng tiếng nước ngoài

và phải trả phí sử dụng nên gây khó khăn cho nhân viên tế trong quá trình tiếp cận

Có những phần mềm tra cứu đưa ra cảnh báo có nhiều thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách xử lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng, dẫn đến loạn cảnh báo Để tối đa hóa lợi ích của phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ tài liệu, dược sĩ và từ chính bác sĩ nơi điều trị cho bệnh nhân

Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1

6

Bảng 1 1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu về tương tác thuốc

STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản /

Quốc gia

1 Drug Interactions – IBM

Micromedex®

Phần mềm tra cứu trực tuyến Tiếng Anh

Truven Health Analytics/Mỹ

2 Drug Interaction Facts

Sách/phần mềm tra cứu ngoại tuyến

Tiếng Anh

Wolters Kluwer Health®/Mỹ

Tiếng Pháp Afssaps/Pháp

5 MIMS Drug Interactions

Phần mềm tra cứu trực tuyến/ngoại tuyến

Tiếng Anh UBM

Drugsite Trust/ New Zealand

Medscape LLC/Mỹ

Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược

7

STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản /

Quốc gia

sĩ hoàng gia Anh/Anh

9 Tương tác thuốc và chú

Nhà xuất bản

Y học/ Việt Nam

10 Dược thư quốc gia Việt

Khoa học và

kỹ thuật Hà Nội/Việt Nam

1.2.1 Drug interactions – IBM Micromedex®

Drug interactions - IBM Micromedex® là một phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến cung cấp bởi Truven Health Analytics và là một công cụ tra cứu được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ

Hiện nay, phần mềm này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thực phẩm chức năng, thuốc - thức ăn, thuốc - ethanol, thuốc - thuốc lá, thuốc - bệnh lý, thuốc - thời kỳ mang thai, thuốc - thời kỳ cho con

bú, thuốc - xét nghiệm và thuốc - phản ứng dị ứng

Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu về tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo [22]

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của

bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Bảng 1 3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM Mức độ y văn ghi

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự

tồn tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn

còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có thể tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự cùng nhóm

1.2.2 Drug Interaction Facts (DIF)

Đây là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S Tatro do Wolters Kluwer Health® phát hành Cuốn sách này bao gồm trên 2000 chuyên luận với thông tin tương tác cho hơn 20000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc

9

- thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác [20] Cụ thể cách phân loại tương tác này của DIF được trình bày trong bảng 1.9

Bảng 1 4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF

Mức độ

ý nghĩa Mức độ nghiêm trọng Dữ liệu mô tả tương tác

1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

2 Trung bình Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

4 Nghiêm trọng/Trung bình Có thể

5

1.2.3 Drug Interactions checker (Truy cập tại địa chỉ: https://www.drugs.com)

Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễn phí bởi Drugsite Trust/New Zealand Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ các CSDL Micromedex; Cerner Multum; Wolters Kluwer Công cụ Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nghiêm trọng (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn

xử trí và các tài liệu tham khảo

10

Bảng 1 5 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong Drugsite Mức độ nặng

Nặng Tương tác có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh kết

hợp, nguy cơ TTT cao hơn lợi ích

Trung bình

Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

1.2.4 Stokley’s drug interactions, Stockley’s Interaction Alerts

Stokley’s drug interaction là một tài liệu về TTT có trích dẫn nguồn tài liệu

có bản quyền trên toàn thế giới [25]

Stockley’s Interaction Alerts được xây dựng từ bản Stockley’s Drug Interactions nhằm mục đích giúp các nhà thực hành lâm sàng tra cứu nhanh các tương tác Kết quả về tra cứu bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ chung của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát tương tác và ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghi nhận về tương tá [23]

1.2.5 Thésaurus des interactions médicamenteuses

Đây là một hướng dẫn điều trị - dược học về tương tác thuốc, là một tài liệu tham khảo uy tín tại Pháp được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp (Afssaps), được phê duyệt bởi Hội đồng quản

lý thuốc lưu hành trên thị trường Pháp (Commision d’AMM) Xây dựng nên cuốn sách này, nhóm tác giả dựa trên những nghiên cứu lâm sàng về tương tác (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau khi thuốc lưu hành trên thị trường, dựa trên những dữ liệu trong y văn (ca lâm sàng đơn lẻ, những 12 nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm sàng chưa được công bố (Ngân hàng dữ liệu

về cảnh giác dược được cung cấp bởi các trung tâm cảnh giác dược ở các vùng trên toàn nước Pháp, dữ liệu của các phòng thí nghiệm chưa công bố)

11

Các tương tác được liệt kê được phân ra thành 4 mức độ: (1) Chống chỉ định (contreindication); (2) Không nên phối hợp (association déconseillée); (3) Thận trọng khi phối hợp (précaution d’emploi); (4) Cần chú ý (à prendre en compte) [24]

1.2.6 Bristish National Formulary

British National Formulary là một ấn phẩm chung của Hiệp hội Y khoa Anh

và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh, được xuất bản 6 tháng một lần BNF không phải

là một CSDL chuyên về tương tác thuốc nhưng Phụ lục 1 của BNF là phần riêng dành cho tương tác thuốc Tương tác thuốc được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái Mô tả về tương tác thuốc khá đơn giản, chỉ bao gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác với nhau và hậu quả một cách ngắn gọn của tương tác Những tương tác thuốc nghiêm trọng được ký hiệu bằng dấu chấm tròn (•), có thể kèm theo cảnh báo “tránh

sử dụng phối hợp” [21]

1.2.7 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu chuyên khảo về tương tác thuốc bằng tiếng Việt Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩ thực hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi phát hiện biểu hiện bất thường của bệnh nhân khi dùng thuốc Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách để tra cứu nhanh, thuận lợi trong thực hành, mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, mỗi lần ở một họ tương tác với nhau Tương tác thuốc và chú

ý khi chỉ định chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc [3] Mức độ chú ý khi sử dụng

và mức độ tương tác thuốc được xếp theo 4 mức độ trong bảng 1.6

Bảng 1 6 Bảng phân loại mức độ chú ý khi sử dụng và mức độ TTT

3 Cân nhắc lợi ích/Nguy cơ Cân nhắc lợi ích/ nguy cơ

1.2.8 Dược thư quốc gia Việt Nam

Dược thư quốc gia Việt Nam là một ấn phẩm của Bộ Y tế Việt Nam Bao gồm

700 chuyên luận thuốc và 24 chuyên luận chung Đây là một CSDL giúp cho cán bộ,

12

nhân viên y tế tham khảo nhanh chóng và dễ dàng trong quá trình sử dụng thuốc Dược thư quốc gia Việt Nam không phải là một CSDL chuyên về tương tác thuốc nhưng trong mỗi chuyên luận thuốc đều có mục tương tác thuốc Mỗi tương tác bao gồm thuốc tương tác với thuốc trong chuyên luận, hậu quả, cách quản lý và chưa phân loại mức độ tương tác [4]

1.3 Tổng quan về áp dụng công nghệ thông tin trong việc phát hiện tương tác thuốc - thuốc

Năm 2019 Bộ Y Tế đã phê duyệt đề án ứng dụng và phát triển công nghệ thông

tin y tế thông minh giai đoạn 2019-2025 đã nêu rõ mục tiêu “Ứng dụng và phát triển công nghệ số, công nghệ thông minh trong y tế góp phần xây dựng hệ thống y tế Việt Nam hiện đại, chất lượng, công bằng, hiệu quả và hội nhập quốc tế; hỗ trợ người dân dễ dàng tiếp cận thông tin y tế để sử dụng các dịch vụ y tế có hiệu quả cao và được bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khỏe liên tục, suốt đời” [11]

Bộ Y tế đã coi công nghệ thông tin như một biện pháp đột phát trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân, nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh Trong những năm vừa qua, công nghệ thông tin y tế (Y tế điện tử) đã có những bước phát triển vượt bậc kể cả lượng và chất, có những thành tựu lớn trong những năm qua, trong đó đã đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh: hầu hết các bệnh viện đã triển khai hệ thống thông tin bệnh viện Một số bệnh viện đã sử dụng mạng xã hội trong tương tác bệnh nhân như Hà Nội, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh; phát triển ứng dụng bệnh án điện tử; ứng dụng điện toán đám mây,

Bộ Y tế phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã triển khai thành công trong việc kết nối liên thông giữa các cơ sở khám chữa bệnh cả nước với cơ quan Bảo hiểm

xã hội Cho tới nay đã có 99,5% các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước đã kết nối liên thông với hệ thống giám định khám, chữa bệnh của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Công tác kê đơn chủ yếu thực hiện trên phần mềm, để phát hiện những đơn thuốc có chứa đồng thời 2 thuốc của một cặp tương tác thuốc xác định từ trước đã có một số phần mềm được viết ra như Navicat®…đây là một công cụ giúp phân tích khối lượng dữ liệu lớn (big data) một cách nhanh và chính xác theo các yêu cầu khác nhau, là một phần mềm chuyên dụng để quản lý và phân tích dữ liệu Navicat® cho

14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020

Việc xây dựng tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng được thực hiện qua hai giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý

thuyết từ danh mục thuốc ngoại trú sử dụng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020 (hình 2.1)

- Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp

cần chú ý dựa trên rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú năm 2020

15

DM hoạt chất phát ngoại trú

DM hoạt chất tra cứu

DM cặp tương tác CCĐ – Nghiêm trọng

Hoạt chất không

có trên MM

DM cặp tương tác CCĐ

bổ sung

DM cặp tương tác nghiêm trọng

bổ sung

DM cặp tương tác nghiêm trọng 1

DM cặp

tương tác

CCĐ

1

DM cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết

Hình 2 1 Sơ đồ mô tả xây dựng danh mục TTT cần chú ý

16

2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết từ danh mục thuốc ngoại trú sử dụng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020

2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc cấp phát ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

năm 2020

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, năm

2020

+ Sử dụng theo đường toàn thân

* Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Thuốc dùng tại chỗ, dùng ngoài da

+ Thuốc có nguồn gốc dược liệu

+ Thuốc chứa vitamin và khoáng chất, các dạng men và vi khuẩn đông khô

- Các cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu bao gồm:

+ Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác Drug interactions- Micromedex 2.0

+ Sách Drug Interaction Facts (DIF) 2015

+ Các tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) thuốc được tra cứu ưu tiên: từ tờ HDSD thuốc tại bệnh viện, nếu không có thông tin về tương tác thuốc chống chỉ định (CCĐ) thì cần tra cứu tiếp tương tác CCĐ trên tờ thông tin sản phẩm của biệt dược gốc trên

trang www.drugbank.vn (trang của Cục quản lý Dược, Việt Nam) và/hoặc www.medicines.org.uk (trang của Cơ quan quản lý thuốc, Anh) Nếu ít nhất một trong

ba tờ HDSD có khuyến cáo cặp tương tác CCĐ thì sẽ được lựa chọn

2.1.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu trong Micromedex (MM)

Từ danh mục thuốc cấp phát ngoại trú tại bệnh viện năm 2020, tiến hành lập danh mục hoạt chất thoả mãn với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các thuốc

ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần mềm tra cứu tương tác của MM 2.0, được tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các hoạt chất không có trong

17

MM 2.0 mà nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn thì được kiểm tra bằng một số tên khác

để tránh bị bỏ sót

Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng từ MM

Lần lượt nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất thu được ở bước

1 vào phần mềm tra cứu tương tác MM Trong các tương tác xuất ra từ MM chọn ra các cặp tương tác có mức độ “chống chỉ định” và “nghiêm trọng” Các cặp tương tác khác không được lựa chọn vào nghiên cứu

Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc lý thuyết dựa trên sự đồng thuận của các CSDL

Nhóm nghiên cứu lần lượt kiểm tra các cặp tương tác đã chọn ra ở bước 2 với các tờ HDSD thuốc đang sử dụng trong bệnh viện hoặc thông tin sản phẩm trên trang

www.drugbank.vn và/hoặc https://www.medicines.org.uk/emc và sách DIF Các danh

mục thu được bao gồm:

- Danh mục các cặp tương tác thuốc chống chỉ định 1: Những cặp tương tác

mà trên tờ HDSD có thông tin là chống chỉ định phối hợp mà trong bảng tương tác thu được bước 2 tra cứu từ phần mềm MM ở mức độ chống chỉ định hoặc nghiêm trọng

- Danh mục các cặp tương tác thuốc chống chỉ định bổ sung: Những cặp tương tác mà trên tờ HDSD có thông tin là không chống chỉ định phối hợp nhưng trong bảng tương tác thu được bước 2 tra cứu từ phần mềm MM ở mức độ chống chỉ định hoặc đồng thuận giữa MM và DIF về mức độ chống chỉ định

- Những cặp tương tác nghiêm trọng : Nhóm nghiên cứu lần lượt đối chiếu những cặp tương tác này với những cặp tương tác còn lại ở mức độ nghiêm trọng với những cặp tương tác trong tài liệu Drug Interaction Facts 2015 Nếu những cặp tương tác này có mức độ nặng là “nghiêm trọng” (tương ứng mức độ ý nghĩa là “1’’ hoặc

“4’’) sẽ được coi là đồng thuận giữa 2 tài liệu Việc đồng thuận giữa hai tài liệu MM

và DIF theo tiêu chí này đã được đề xuất trong nghiên cứu của tác giả Abarca J và cộng sự (2003) [13] Từ đó, thu được danh mục đồng thuận giữa MM-DIF của các cặp tương tác thuốc ở mức độ “nghiêm trọng’’ 1

18

Những cặp nào đã được xây dựng từ kết quả rà soát trên MM mà không có thông tin trên DIF thì nhóm nghiên cứu tiếp tục tra cứu các CSDL khác để xây dựng danh mục TTT nghiêm trọng bổ sung

Như vậy, nhóm nghiên cứu thu được các danh mục các tương tác thuốc:

- Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định 1

- Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định bổ sung

- Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng 1

- Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng bổ sung

*) Hoàn thiện danh mục tương tác thuốc :

- Danh mục tương tác chống chỉ định: Danh mục được xây dựng dựa trên sự

tổng hợp các cặp tương tác từ danh mục các cặp tương tác chống chỉ định 1 và danh mục các cặp tương tác chống chỉ định bổ sung

- Dựng danh mục tương tác nghiêm trọng: Danh mục được xây dựng dựa trên

sự tổng hợp các cặp tương tác từ danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng 1 và danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng bổ sung

Kết hợp danh mục tương tác chống chỉ định và danh mục tương tác nghiêm

trọng nhóm nghiên cứu đã thu được danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý dựa trên rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú năm 2020

2.1.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các đơn thuốc ngoại trú được lưu trữ tại khoa Dược – bệnh viện Đa

khoa tỉnh Bắc Giang từ 01/01/2020 – 10/11/ 2020

2.1.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang dựa trên thu thập các đơn thuốc ngoại trú lưu trữ tại khoa Dược

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ rà soát đơn kê, nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 2 bước:

Bước 1: Truy xuất đơn thuốc

Toàn bộ đơn thuốc ngoại trú đã được kê và cấp phát cho bệnh nhân điều trị từ

19

ngày 01/01/2020 – 10/11/2020 của bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang được truy xuất

từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file Excel là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat®

Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong đơn thuốc

- Mã hóa các cặp tương tác thuốc theo quy định của Bộ Y tế

Mỗi thuốc trong danh mục các cặp tương tác thu được ở giai đoạn 1 được mã hóa theo quy định của Bộ Y Tế [12] Việc tìm kiếm đơn thuốc chứa cặp tương tác thuốc được thực hiện tự động qua phần mềm chuyên dụng, do đó cần phải mã hóa thuốc để đảm bảo tính chính xác và sự phù hợp với tính chất của đơn thuốc điện tử Mỗi cặp tương tác có thể tương ứng với 1 hoặc nhiều cặp mã do trong danh mục thuốc

sử dụng tại bệnh viện, 1 hoạt hất có thể ở dạng đơn chất hoặc ở dạng phối hợp với các hoạt chất khác nhau

- Xác định đơn thuốc có chứa cặp tương tác được khảo sát

File excel chứa toàn bộ đơn thuốc điện tử đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat® để tiến hành phân tích tự động Nhóm nghiên cứu lập trình chương trình hoạt động cho phần mềm Navicat® như sau: Tìm kiếm đơn thuốc có tương tác ứng với từng cặp tương tác được khảo sát trên tập dữ liệu đã đưa vào phần mềm Để đảm bảo hai thuốc của cặp tương tác xuất hiện thuộc cùng một đơn thuốc, một trong các điều kiện tìm kiếm là hai thuốc đó phải có cùng ngày y lệnh

Người thực hiện sẽ nhập 2 mã thuốc tương ứng với mỗi cặp tương tác vào vị trí xác định trong bản lập trình Quá trình rà soát sẽ diễn ra tự động sau khi người thực hiện bấm nút khởi chạy chương trình

Sau khi phần mềm thông báo kết quả phân tích hoàn thành, người thực hiện tiếp thay thế 2 mã thuốc của cặp tương tác tiếp theo cho đến khi hoàn thành toàn bộ danh mục các cặp tương tác thuốc cần khảo sát trên bệnh án

Danh sách đơn thuốc có chứa cặp tương tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng sẽ được xuất ra từ phần mềm Navicat® dưới dạng file excel Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong excel 2016 để phân tích nhóm nghiên cứu

đã thu được danh mục tương tác thuốc cần chú ý từ rà soát toàn bộ đơn kê gồm 2 bảng danh mục:

20

- Danh mục tương tác chống chỉ định 2

- Danh mục tương tác nghiêm trọng 2

Kết hợp 2 danh mục này sẽ được danh mục tương tác thuốc - thuốc cần chú ý

từ rà soát đơn thuốc thực tế

2.2 Mục tiêu 2: Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quan lý tương tác thuốc - thuốc thường gặp thu được từ mục tiêu 1 tại khoa Khám bệnh, bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bác sĩ trực tiếp làm công tác khám bệnh và kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phỏng vấn sâu quan điểm của bác sĩ dựa trên bộ câu hỏi định tính về quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý, xử trí khi gặp một số cặp tương tác chống chỉ định, nghiêm trọng (Phụ lục 7)

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm của các bác sĩ tham gia khám bệnh

- Mô tả nhận thức của bác sĩ về tương tác thuốc và thái độ xử trí khi gặp tương

21

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020 3.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết từ danh mục thuốc ngoại trú sử dụng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020

Từ danh mục 372 biệt dược được sử dụng tại khoa Khám bệnh – bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020 được trích xuất từ phần mềm quản lý thuốc bệnh viện Nhóm nghiên cứu xác định được 214 hoạt chất, loại trừ 51 hoạt chất thuộc tiêu chuẩn loại trừ, còn lại 163 hoạt chất đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu Trong quá trình nhập

163 hoạt chất vào phần mềm MM có 22 hoạt chất không nhập được (Phụ lục 1) và 18 hoạt chất phải sử dụng tên khác khi tra bằng Micromedex (Phụ lục 2) Kết quả, cho

1075 cặp tương tác, trong đó 510 cặp tương tác cần chú ý (ở mức “chống chỉ định”

và “Nghiêm trọng”) Kết quả được trình bày trong hình 3.1

22

214 hoạt chất phát ngoại trú

163 hoạt chất tra cứu

510 cặp tương tác CCĐ – Nghiêm trọng

22 hoạt chất không

có trên MM

2 cặp tương tác CCĐ

bổ sung

6 cặp tương tác nghiêm trọng

bổ sung

25 cặp tương tác nghiêm trọng 1

22 cặp

tương tác

CCĐ

1

55 cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý theo lý thuyết

Hình 3.1 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc theo lý thuyết

23

Bước 1: Xây dựng danh mục cặp tương tác chống chỉ định 1

Sau khi tra cứu trên MM, có 510 cặp tương tác mức độ nghiêm trọng và chống chỉ định, từ đó đối chiếu với thông tin tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm đang sử dụng tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu thu được danh mục 22 cặp tương tác chống chỉ định 1

Bảng 3.1 Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định 1

1 Alfuzosin Clarithromycin 12 Colchicin Itraconazol

2 Alfuzosin Itraconazol 13 Domperidone Fluconazol

3 Amiodarone Fluconazol 14 Domperidone Amiodarone

4 Amiodarone Loratadin 15 Domperidone Levofloxacin

5 Amiodarone Ivabradine 16 Domperidone Clarithromycin

6 Amiodarone Clarithromycin 17 Domperidone Itraconazol

7 Amiodarone

Fluoroquinolon (Ofloxacin, Levofloxacin, Ciprofloxacin)

18 Itraconazol Felodipin

8 Clarithromycin Colchicin 19 Itraconazol Ivabradine

9 Clarithromycin Ivabradine 20 Itraconazol Simvastatin

10 Clarithromycin Simvastatin 21 Fluconazol Simvastatin

11 Clarithromycin Ticagrelor 22 Levodopa Sulpirid

Bước 2: Xây dựng danh mục cặp tương tác chống chỉ định bổ sung

Những cặp tương tác mà trên tờ HDSD có thông tin là không chống chỉ định phối hợp nhưng trong bảng tương tác thu được khi tra cứu từ phần mềm MM ở mức

độ chống chỉ định

Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác nghiêm trọng 1

Từ 490 cặp tương tác ở mức nghiêm trọng khi tra cứu MM nhóm nghiên cứu tiến hành kiểm tra, đánh giá sự đồng thuận trên Drug Interaction Facts 2015, thu được

25 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng

Bảng 3.3 Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng 1

1 Amiodarone Sofosbuvir 14 Itraconazol Nifedipin

2 Amiodarone Simvastatin 15 Methylprednisolone Levofloxacin

3 Clopidogrel Esomeprazol 16 Methylprednisolone Ofloxacin

4 Clopidogrel Omeprazol 17 Tenofovir Tenoxicam

5 Ciprofloxacin Methylprednisolone 18 Aspirin Ibuprofen

6 Ciprofloxacin Theophylin 19 Atorvastatin Clarithromycin

7 Clarithromycin Digoxin 20 Atorvastatin Colchicin

8 Clarithromycin Felodipin 21 Colchicin Fluconazol

9 Clarithromycin Nifedipin 22 Colchicin Simvastatin

10 Clarithromycin Rivaroxaban 23 Enalapril Spironolacton

11 Clarithromycin Amlodipine 24 Nifedipin Phenobarbital

12 Digoxin Indapamide 25 Imidapril Spironolacton

25

Bước 4: Xây dựng danh mục tương tác nghiêm trọng bổ sung

06 cặp tương tác ở mức độ chống chỉ định khi tra cứu trên MM nhưng mức độ bằng chứng thấp và không tìm thấy tương tác khi kiểm tra trên tờ HDSD và CSDL khác nên chuyển sang theo dõi tương tác ở mức độ nghiêm trọng

Bảng 3.4 Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng bổ sung

3.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi thường gặp cần

chú ý dựa trên rà soát toàn bộ đơn kê ngoại trú năm 2020

9 cặp tương tác nghiêm trọng 2

26

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý từ thực tế kê đơn, nhóm nghiên cứu lấy toàn bộ đơn thuốc từ 01/01/2020 đến 10/11/2020 được truy xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện - bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang, tổng cộng có 75398 đơn thuốc

Tiến hành tra cứu các thuốc sử dụng trong đơn với danh mục tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng, thu được 11 cặp tương tác có mức độ nghiêm trọng

và chống chỉ định với 1825 lượt tương tác, chiếm tần suất 2,42% tổng số đơn

Bảng 3.5 Danh mục tương tác chống chỉ định 2

STT Thuốc 1 Thuốc 2 Mức độ nặng

MM

HDSD thuốc

1

HDSD thuốc

2

Tỷ lệ gặp

TT (n,%) N=75398

Tần suất gặp phải TTT khi kê đơn của 2 cặp rất thấp: clarithromycin – colchicin chiếm tỉ lệ 0,003%, cặp amiodarone - ivabradine chiếm tỉ lệ 0,001%

Tần suất gặp phải TTT khi kê đơn của rất thấp dưới 1%

Trong đó có 3 cặp tương tác tần suất gặp phải khi kê đơn nhiều hơn các cặp còn lại: cặp enalapril – spironolacton chiếm tỉ lệ 0,83%, cặp imidapril – spironolacton chiếm tỉ lệ 0,81%, cặp methylprednisolone – levofloxacin chiếm tỉ lệ 0,42%

3.2 Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

3.2.1 Đặc điểm của các bác sĩ tham gia nghiên cứu

11 bác sĩ trực tiếp tham gia khám bệnh kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú của khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang được mời tham gia khảo sát và trả lời phỏng vấn

3.2.1.1 Trình độ của các bác sĩ

Trình độ của các bác sĩ tham gia khảo sát được thể hiện theo hình sau:

3.2.1.2 Thời gian công tác của bác sĩ tham gia khảo sát

Hình 3.4 Thời gian công tác của bác sĩ tham gia khảo sát

Nhận xét:

Phần lớn các bác sĩ có thời gian công tác ở mức trung bình (6-10 năm) chiếm 55%, thời gian công tác từ 1 – 5 năm chiếm tỉ lệ 27%, thời gian công tác từ 11-15 năm chiếm tỉ lệ 9%, thời gian công tác trên 15 năm chiếm tỉ lệ 9%

Bảng 3.7 Nhận thức của bác sĩ về TTT và thái độ xử trí khi gặp TTT

bác sĩ Tỉ lệ %

Có biết, có quan tâm đến tương tác thuốc 11/11 100%

Có chủ động tìm kiếm thông tin TTT khi kê đơn 11/11 100%

Có quan tâm đến TTT khi kê đơn (≥ 2 thuốc) cho bệnh nhân 11/11 100% Mong muốn nhận được sự trợ giúp về thông tin liên quan đến

Có thái độ xử trí khi gặp tương tác thuốc 11/11 100%

➢ Kết quả khảo sát cho thấy:

Tất cả các bác sĩ tham gia khảo sát đều có biết và có quan tâm về tương tác thuốc, đã chủ động tìm kiếm các thông tin về TTT, đặc biệt là khi kê đơn có nhiều hơn 02 thuốc cho bệnh nhân hoặc là khi bệnh nhân đã được kê 01 đơn của 01 chuyên khoa khác trước đó

Việc tra cứu các thông tin về TTT mất khá nhiều thời gian, nên tất cả các bác

sĩ đều mong muốn có được sự trợ giúp: từ dược sĩ lâm sàng (63,6%), từ danh mục TTT rút gọn (72,7%), từ các giải pháp khác như phần mềm cảnh báo tương tác…(9,1%)

Khi lựa chọn thuốc để điều trị cho bệnh nhân mà gặp phải cặp tương tác “chống chỉ định” hay “nghiêm trọng”, có 63,6% bác sĩ sẽ không kê đơn (phối hợp 02 thuốc

có tương tác) và 36,4% bác sĩ vẫn kê nhưng cân nhắc lợi ích và nguy cơ

Nhóm nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn các bác sĩ tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang về thông tin liên quan đến 11 cặp tương tác thuốc này

để trao đổi quan điểm về quản lý, xử trí các cặp tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú

3.2.3.1 Cặp tương tác colchicin – clarithromycin

Cặp tương tác này được ghi nhận từ 02 bệnh nhân được chẩn đoán là gút (thống phong)

Bảng 3 8 Quan điểm của bác sĩ về cặp tương tác colchicin - clarithromycin

bác sĩ Tỉ lệ %

Có biết đến thông tin cặp tương tác giữa colchicin –

Có biết thông tin khi sử dụng đồng thời colchicin –

clarithromycin có thể dẫn đến nồng độ colchicin trong huyết

tương tăng và tăng nguy cơ ngộ độc

8/11 72,7%

Có có cảnh báo cho bệnh nhân các dấu hiệu nhận biết tác

động của thuốc trên cơ vân và hướng xử trí 10/11 90,9%

Đã từng kết hợp các cặp này trong điều trị 1/11 9,1% Khi biết rõ hơn thông tin về nguy cơ và hậu quả của tương

Bảng 3 9 Quan điểm của bác sĩ về cặp tương tác amiodarone – ivabradine

bác sĩ Tỉ lệ %

Có biết đến thông tin cặp tương tác giữa amiodarone –

Có biết thông tin khi sử dụng đồng thời amiodarone –

ivabradine có thể dẫn đến kéo dài khoảng QT, gây loạn nhịp

nghiêm trọng (hiện tượng xoắn đỉnh…)

72,7% bác sĩ biết đến thông tin về cặp tương tác amiodarone – ivabradine, có

27,3% bác sĩ trả lời không biết đến thông tin về cơ chế, hậu quả của cặp tương tác này (bác sĩ khám: chấn thương sọ não, ngoại thận tiết niệu, y học cổ truyền)

100% bác sĩ tham gia phỏng vấn chưa từng kết hợp cặp thuốc này trong điều trị

và sẽ không phối hợp khi đã biết rõ về cặp tương tác thuốc