Sau khi rà soát 75398 đơn thuốc, nhóm nghiên cứu ghi nhận được 1825 đơn có tương tác ở mức độ nghiêm trọng trở lên. Trong số đó xuất hiện tổng cộng 11 cặp tương tác với tần xuất và mức độ khác nhau. Nhóm nghiên cứu tiến hành phỏng vấn các bác sĩ về nhận thức tương tác thuốc và quan điểm trong việc quản lý tương tác thuốc trên cơ sở bộ câu hỏi đã được biên soạn trước.
Các bác sĩ trực tiếp tham gia khám và kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh được mời tham gia khảo sát và trả lời phỏng vấn. Phần lớn số bác sĩ trực tiếp tham gia khám bệnh, kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú có trình độ đại học, trong đó trình độ bác sĩ là 64%, chuyên khoa cấp I là 27% và thạc sĩ là 9%. Bác sĩ có thời gian công tác ở mức trung bình (6-10 năm) chiếm 55%, thời gian công tác từ 1 – 5 năm chiếm tỉ lệ 27%, thời gian công tác từ 11-15 năm chiếm tỉ lệ 9%, thời gian công tác trên 15 năm chiếm tỉ lệ 9%. Kết quả phỏng vấn cho thấy, tất cả các bác sĩ đều có biết và có quan tâm đến tương tác thuốc, nhất là khi kê đơn phối hợp (≥ 2 thuốc) cho bệnh nhân. Các bác sĩ cũng đã chủ động tìm kiếm các thông tin về TTT trên internet, tờ HDSD, dược thư quốc gia… chưa tiếp cận được với một số công cụ tra cứu chuyên sâu về tương tác thuốc như eMC, Drug.com, DIF hay Micromedex…bên cạnh đó việc tra cứu mất khá nhiều thời gian, các nguồn tài liệu lại không thống nhất, lượng bệnh nhân đến khám mỗi ngày khá đông nên đôi khi dễ bị bỏ qua không tra được tương tác thuốc. Điều các bác sĩ mong muốn nhận được đó là sự trợ giúp từ các dược sĩ lâm sàng hoặc một danh mục TTT rút gọn, dễ nhớ hoặc là một giải pháp khác như phần mềm tra cứu hoặc phần mềm cảnh báo TTT (vấn đề này là mục tiêu nhóm nghiên cứu đang hướng tới).
Đa số các bác sĩ có biết thông tin về các cặp tương tác thường gặp, hậu quả gặp phải khi phối trên lâm sàng và sẽ không phối hợp các cặp này khi đã biết rõ thông. Tuy nhiên cũng có một số bác sĩ giữ quan điểm vẫn phối hợp trong từng trường hợp
43
bệnh nhân cụ thể và khi phối hợp sẽ theo dõi bệnh nhân và cân nhắc lợi ích/nguy cơ đối với bệnh nhân khi sử dụng.
Trên thực tế bệnh nhân khó nhận biết các phản ứng có hại vì khó nhớ hoặc không phân biệt được triệu chứng gặp phải là phản ứng có hại do dùng thuốc hay do mình gặp vấn đề về sức khoẻ. Đối với bệnh nhân ngoại trú việc nhận biết, theo dõi, và xử trí càng khó khăn do không thường xuyên tiếp xúc với bác sĩ để hỏi khi gặp dấu hiệu bất thường như các bệnh nhân nội trú.
44
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. KẾT LUẬN
1.1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi cần chú ý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2020
Từ 372 biệt dược sử dụng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Nhóm nghiên cứu sàng lọc theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ thu được danh mục 163 hoạt chất thoả mãn điều kiện nghiên cứu để tiến hành tra cứu trên các CSDL mà các cơ sở đào tạo, nghiên cứu và các bệnh viện, cơ sở y tế tại Việt Nam hay áp dụng. Kết quả tra cứu trên Micromedex, cho 1075 cặp tương tác, trong đó 20 cặp tương tác ở mức “chống chỉ định” và 490 cặp tương tác ở mức “nghiêm trọng”. Nhóm nghiên cứu sàng lọc trên cơ sở tra cứu CSDL Drug Interactions Facts (DIF 2015), tờ HDSD và cứu tra cứu trên các CSDL khác như Dược thư quốc gia, sách Tương tác thuốc & chú ý khi chỉ định, https://www.medicines.org.uk/emc... xây dựng danh mục TTT chống chỉ định 1 gồm 22 cặp và danh mục TTT nghiêm trọng 1 gồm 25 cặp.
Tra cứu thêm các CSDL khác, đồng thời rà soát các văn bản quy phạm pháp luật, các tài liệu pháp lý khác và các hướng dẫn sử dụng thuốc xây dựng được danh mục TTT chống chỉ định bổ sung gồm 02 cặp, và danh mục TT nghiêm trọng bổ sung gồm 06 cặp
Sau đó, tổng hợp và gửi xin ý kiến đồng thuận của nhóm chuyên môn từ kết quả đó đã xây dựng được danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi thường gặp cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang gồm 02 danh mục: Danh mục TTT chống chỉ định gồm 24 cặp và danh mục TTT nghiêm trọng gồm 31 cặp.
1.2. Khảo sát quan điểm của bác sĩ trong việc quản lý tương tác thuốc.
Trên cơ sở danh mục tương tác thuốc “chống chỉ định” và danh mục tương tác thuốc “nghiêm trọng” đã được xây dựng và kết quả rà soát 75398 đơn thuốc từ 01/01/2020 đến 10/11/2020. Nhóm nghiên cứu đã ghi nhận được 1825 đơn có tương tác chiếm tỷ lệ 2,42% với 11 cặp tương tác được phát hiện. Trong đó có 02 cặp tương tác ở mức độ “chống chỉ định” và 9 cặp tương tác ở mức “nghiêm trọng”.
45
Quan điểm của bác sĩ kê đơn trong việc quản lý tương tác thuốc đã ghi nhận: - Phần lớn các bác sĩ đều đã biết, đã quan tâm đến TTT đã chủ động tìm kiếm các thông tin về TTT từ internet, sách và các hướng dẫn sử dụng thuốc. Việc tra cứu các thông tin về TTT mất khá nhiều thời gian do chưa tiếp cận được với những phần mềm tra cứu TTT chuyên sâu, giá trị như micromedex, đa phần các bác sĩ đều mong muốn nhận được sự trợ giúp từ các dược sĩ lâm sàng hoặc từ một danh mục TTT rút gọn hoặc từ một giải pháp khác như phần mềm cảnh báo TTT.
- Các bác sĩ đã có nhìn nhận, đánh giá khách quan và đồng thuận cao với những thông tin về cơ chế, hậu quả và biện pháp quản lý các cặp tương tác có tần suất gặp phải cao do nhóm nghiên cứu đưa ra. Sẽ khai thác tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân và cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi có cảnh báo mỗi cặp tương tác thuốc.
2. KIẾN NGHỊ
- Bộ phận dược lâm sàng – khoa Dược nghiên cứu, tham mưu với ban giám đốc việc tích hợp cảnh báo TTT vào phần mềm quản lý kê đơn thuốc danh sách các cặp tương tác chống chỉ định và các cặp tương tác nghiêm trọng có tần suất xuất hiện cao trong các đơn thuốc đã được kê cho bệnh nhân ngoại trú.
- Triển khai tới các dược sĩ lâm sàng và các dược sĩ làm nhiệm vụ cấp phát trực tiếp tại kho lẻ ngoại trú kỹ năng và phương pháp phát hiện, nhận biết đơn thuốc có tương tác để kịp thời can thiệp và xử trí các cặp tương tác chống chỉ định. Đồng thời, định kỳ kiểm tra rà soát đơn thuốc để đánh giá, ghi nhận lại tình hình, tỷ lệ xuất hiện tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng tìm kiếm, thu thập thông tin, bằng chứng về cơ chế, hậu quả và biện pháp quản lý cho mỗi cặp tương tác đó.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2007), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2. Bộ Y tế (2007), Dược lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
3. Bộ y tế (2012), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 4. Bộ y tế (2018), Dược thư quốc gia Việt nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
5. Nguyễn Trọng Dự (2019), "Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện E trung ương”, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội
6. Lê Huy Dương (2017), "Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực, Thanh Hoá', Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội
7. Nguyễn Thị Thái Hà (2019), "Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý trong điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Bình Lục – Hà Nam”, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội
8. Phùng Thị Thu Hà (2019), "Phân tích thực trạng tương tác thuốc chống chỉ định tại một số bệnh viện trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh", Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội
9. Đàm Văn Nồng (2019), "Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Ba Chẽ, tỉnh Quảng Ninh”, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội
10. Lê Thị Phương Thảo (2019), "Triển khai hoạt động của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng tại khoa khám bệnh cán bộ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108", luận văn Thạc sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
11. Quyết định 4888/QĐ-BYT (2019), “Phê duyệt Đề án ứng dụng và phát triển công nghệ thông tin y tế thông minh giai đoạn 2019-2025”
12. Quyết định 7603/QĐ-BYT (2018), "Về việc ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT (Phiên bản số 6)"
13. Abarca J., Malone D. C., et al. (2004), "Concordance of severity ratings provided in four drug interaction compendia", J Am Pharm Assoc (2003), 44(2), pp. 136-41
14. David S.T. (2015), Drug Interaction Facts, Wolters Kluwer Health.
15. Jazbar Janja, Locatelli Igor, et al. (2018), "Clinically relevant potential drug - drug Interactions among outpatients: A nationwide database study", Research in Social and Adminnistrative Pharmacy, 14(6), pp. 572-580
16. Baxter Karen (2012), Stockley's drug interactions 9th ed, Pharmaceutical Press 17. Lin C. F., Wang C. Y., et al. (2011), “Polypharmacy, aging and potential drug - drug Interactions in outpatients in Taiwan: a retrospective computerized screening study”, Drugs Aging, 28(3), pp/ 219-25
18. Holm Tohan, Eiermann Birgit, et al. (2019), "Prevalence of potential drug - drug Interaction alerts: is anybody paying attention?", Pharmacy Times, pp. 56-58.
19. Drugs.com
20. Drug interaction fact ,2009.
21. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2011), "British national formulary. 62. 62", pp.
22. Micromedex DRUG REAX® System
23. Pharmaceutical Press, "Stockley’s interaction alerts [online]", Retrieved, from http://www.medicinescomplete.com.
24. Santé Agence française de sécurité sanitaire des produits de (2010), Thésaurus des interactions médicamenteuses, pp.
PHỤ LỤC
Stt Tên phụ lục
1 Danh sách 22 hoạt chất trong danh mục không tra được trong Micromedex 2 Danh sách 19 thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện sử dụng tên khác khi
tra cứu trong Micromedex
3 Kết quả bác sĩ đồng thuận với cặp TTT chống chỉ định 4 Kết quả bác sĩ đồng thuận với cặp TTT nghiêm trọng 5 Danh mục TTT cần chú ý ở mức chống chỉ định 6 Danh mục TTT cần chú ý ở mức nghiêm trọng
7 Bộ câu hỏi phỏng vấn bác sĩ khoa Khám bệnh - bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH 22 HOẠT CHẤT TRONG DANH MỤC THUỐC KHÔNG TRA ĐƯỢC TRONG MICROMEDEX STT Tên hoạt chất Tên thuốc
1 Loxoprofen Loxoprofen 60mg
2 Nefopam (hydroclorid) Nefolin
3 Cefradin Doncef
4 Spiramycin + Metronidazol Kamydazol fort
5 Nicorandil Nicomen Tablets 5mg
6 Amlodipin + Indapamide Natrixam 1.5mg/5mg
7 Perindopril + Indapamide + Amlodipin Triplixam 5mg/1.25mg/5mg
8 Imidapril hydrochloride Tanatril 5mg
9 Perindopril (dưới dạng Perindopril tert- butylamin) + Indapamide
Prenewel 4mg/1,25mg Tablets (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
10 Lanzoprazol Scolanzo
11 Rebamipid Damipid
12 Drotaverin clohydrat Drotusc Forte
13 Itopride hydrochloride Elthon 50mg
14 Ursodeoxycholic acid MAXXHEPA URSO 300
15 Carbimazol Navacarzol
16 Tolperison Mydocalm
17 Rotundin Rotundin 30
18 acetyl - DL leucin Tanganil
19 Cytidin-5monophosphat disodium +
uridin Hornol
20 Vinpocetin Vinpocetin
21 Bromhexin (hydroclorid) PAXIRASOL
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH 19 THUỐC TRONG DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN SỬ DỤNG TÊN KHÁC KHI TRA CỨU TRONG
MICROMEDEX STT Tên hoạt chất trong danh mục
thuốc bệnh viện
Tên khác khi tra cứu trong Micromedex
1 Tramadol HCL, Paracetamol Tramadol HCl/acetaminophen
2 Alendronat natri Alendronate Sodium
3 Natri Risedronat Risedronate Sodium
4 Clorpheniramin (hydrogen maleat) Chlorpheniramine Maleate
5 Natri Valproat Valproate Sodium
6 Natri Valproat + Acid Valproic Valproic Acid/Valproate Sodium 7 Cefalexin monohydrate Cephalexin monohydrate
8 Perindopril + Amlodipin Amlodipine/Perindopril Arginine
9 Acetylsalicylic acid Aspirin
10 Pantoprazol Pantoprazole sodium
11 Macrogol Polyethylene Glycol
12 Insulin aspart Biphasic (rDNA) Insulin aspart FlexPen
13 Insulin glargine Insulin glargine, Recombinant
14 Insulin người tác dụng nhanh, ngắn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(Recombinant human Insulin) Insulin Human Regular
15 Sitagliptin Sitagliptin Phosphate
16 Levothyroxin (muối natri) Levothyroxine Sodium 17 Betahistine dihydrochloride Betahistine hydrochloride 18 Theophyllin monohydrate Theophyllin SR
PHỤ LỤC 3: KẾT QUẢ BÁC SĨ ĐỒNG THUẬN VỚI CÁC CẶP TTT CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Stt
Cặp tương tác Tỷ lệ đồng thuận (n, %)
Thuốc 1 Thuốc 2 Đồng ý Không
Đồng ý Ý kiến khác 1 Alfuzosin Clarithromycin 11 (100%) 0 0 2 Alfuzosin Itraconazol 11 (100%) 0 0 3 Amiodarone Fluconazol 11 (100%) 0 0 4 Amiodarone Loratadin 11 (100%) 0 0 5 Amiodarone Ivabradine 11 (100%) 0 0 6 Amiodarone Clarithromycin 11 (100%) 0 0 7 Amiodarone Colchicin 11 (100%) 0 0 8 Amiodarone Fluoroquinolon (Ofloxacin, Levofloxacin, Ciprofloxacin) 11 (100%) 0 0 9 Clarithromycin Colchicin 11 (100%) 0 0 10 Clarithromycin Ivabradin 11 (100%) 0 0 11 Clarithromycin Simvastatin 11 (100%) 0 0 12 Clarithromycin Ticagrelor 11 (100%) 0 0 13 Colchicin Itraconazol 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 14 Domperidone Fluconazol 11 (100%) 0 0 15 Domperidone Amiodarone 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 16 Domperidone Levofloxacin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 17 Domperidone Clarithromycin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 18 Domperidone Itraconazol 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 19 Itraconazol Felodipin 11 (100%) 0 0
Stt
Cặp tương tác Tỷ lệ đồng thuận (n, %)
Thuốc 1 Thuốc 2 Đồng ý Không
Đồng ý Ý kiến khác 20 Itraconazol Ivabradine 11 (100%) 0 0 21 Itraconazol Simvastatin 11 (100%) 0 0 22 Itraconazol Ticagrelor 11 (100%) 0 0 23 Fluconazol Simvastatin 11 (100%) 0 0 24 Levodopa Sulpirid 11 (100%) 0 0
PHỤ LỤC 4: KẾT QUẢ BÁC SĨ ĐỒNG THUẬN VỚI CÁC CẶP TTT NGIÊM TRỌNG
Stt
Cặp tương tác Tỷ lệ đồng thuận (n, %)
Thuốc 1 Thuốc 2 Đồng ý Không
Đồng ý Ý kiến khác 1 Amiodarone Sofosbuvir 11 (100%) 0 0 2 Amiodaron Simvastatin 11 (100%) 0 0 3 Clopidogrel Esomeprazol 11 (100%) 0 0 4 Clopidogrel Omeprazol 11 (100%) 0 0 5 Ciprofloxacin Methylprednisolon 11 (100%) 0 0 6 Ciprofloxacin Theophylin 11 (100%) 0 0 7 Clarithromycin Digoxin 11 (100%) 0 0 8 Clarithromycin Felodipin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 9 Clarithromycin Nifedipin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 10 Clarithromycin Rivaroxaban 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 11 Clarithromycin Amlodipine 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 12 Digoxin Indapamide 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 13 Ibuprofen Tenofovir 11 (100%) 0 0 14 Itraconazol Nifedipin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 15 Methylprednisolon Levofloxacin 11 (100%) 0 0 16 Methylprednisolon Ofloxacin 11 (100%) 0 0 17 Tenofovir Tenoxicam 11 (100%) 0 0 18 Aspirin Ibuprofen 11 (100%) 0 0 19 Atorvastatin Clarithromycin 11 (100%) 0 0 20 Atorvastatin Colchicin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 21 Colchicin Fluconazol 11 (100%) 0 0 22 Colchicin Simvastatin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%)
Stt
Cặp tương tác Tỷ lệ đồng thuận (n, %)
Thuốc 1 Thuốc 2 Đồng ý Không
Đồng ý Ý kiến khác 23 Enalapril Sprironolacton 11 (100%) 0 0 24 Nifedipin Phenobarbital 11 (100%) 0 0 25 Imidapril Spironolacton 11 (100%) 0 0 26 Phenobarbital Praziquantel 11 (100%) 0 0 27 Fluconazol Alfuzosin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 28 Fluconazol Clarithromycin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 29 Fluconazol Itraconazol 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 30 Fluconazol Ivabradin 10 (90,9%) 0 1 (9,1%) 31 Pramipexol Sulpirid 11 (100%) 0 0
PHỤ LỤC 5: DANH MỤC TTT CẦN CHÚ Ý Ở MỨC CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Stt Thuốc 1 Thuốc 2 Hậu quả Xử trí Đồng
ý Không Đồng ý Ý kiến khác 1 Alfuzosin Clarithromycin
Clarithromycin là chất ức chế mạnh CYP3A4, nguy cơ làm tăng nồng độ alfuzosin trong huyết tương và tăng tác dụng không mong muốn
Tránh phối hợp
2 Alfuzosin Itraconazol
Clarithromycin là chất ức chế mạnh CYP3A4, nguy cơ làm tăng nồng độ alfuzosin trong huyết tương và tăng tác dụng không mong muốn
Tránh phối hợp
3 Amiodarone Fluconazol Amiodarone có thể gây kéo dài khoảng QT (loạn nhịp, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
xoắn đỉnh) Tránh phối hợp
4 Amiodarone Loratadin Amiodarone có thể gây kéo dài khoảng QT (loạn nhịp,
xoắn đỉnh) Tránh phối hợp
5 Amiodarone Ivabradine Có thể gây kéo dài khoảng QT (loạn nhịp, xoắn đỉnh) Tránh phối hợp 6 Amiodarone Clarithromycin Tăng nguy cơ dài khoảng QT (loạn nhịp, xoắn đỉnh) Tránh phối hợp 7 Amiodarone Colchicin Tăng nguy cơ độc tính của colchicin. Tránh phối hợp
Stt Thuốc 1 Thuốc 2 Hậu quả Xử trí Đồng ý Không Đồng ý Ý kiến khác 8 Amiodarone Fluoroquinolon (Ofloxacin, Levofloxacin, Ciprofloxacin)
Tăng nguy cơ dài khoảng QT (loạn nhịp, xoắn đỉnh) Tránh phối hợp
9 Clarithromycin Colchicin Clarithromycin ức chế mạnh enzym CYP3A4. Tăng
nguy cơ độc tính của colchicin. Tránh phối hợp
10 Clarithromycin Ivabradin
Clarithromycin ức chế mạnh enzym CYP450 3A4 Kéo dài khoảng QT, tăng nguy cơ gây chậm nhịp tim quá mức và rối loạn dẫn truyền trong tim
Tránh phối hợp
11 Clarithromycin Simvastatin
Clarithromycin là ức chế mạnh CYP3A4
Tăng nguy cơ độc tính trên cơ, có thể dẫn đến tiêu cơ