Hiệu quả trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa xanh pôn

MỤC TIÊU 2: Đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.. 28 Đán

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI 2021 HÀ NỘI 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 PGS TS Nguyễn Thành Hải

2 DSCKII Nguyễn Thị Dừa

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược Lâm Sàng

2 Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

HÀ NỘI 2021

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của tôi tới PGS.TS Nguyễn Thành Hải - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội

và DSCKII Nguyễn Thị Dừa – Trưởng khoa Dược Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là

người đã trực tiếp hướng dẫn, ân cần quan tâm, chỉ bảo cho tôi những bước đi chập chững đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học và trong suốt quãng thời gian tôi thực hiện khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn DS Trần Thị Thu Thủy cùng các anh chị dược sĩ Tổ

Dược lâm sàng tại khoa Dược bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã luôn quan tâm, cho tôi những nhận xét, góp ý quý báu trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng công nghệ thông tin và các bác sĩ tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tâm dạy dỗ, trang bị cho tôi các kiến thức, kỹ năng học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình và bạn bè đã luôn theo sát, ủng hộ và động viên tôi vượt qua khó khăn trong học tập và trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 7 tháng 6 năm 2021 Sinh viên

Cấn Khánh Linh

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ……….1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

Tổng quan về tương tác thuốc bất lợi 3

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc bất lợi 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Dịch tễ học của tương tác thuốc 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc 6

Tổng quan về các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc 8

1.2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý 8

1.2.2 Phần mềm cảnh báo kê đơn 11

1.2.3 Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc 11

1.2.4 Vài nét về phần mềm tầm soát các cặp tương tác thuốc Navicat® 12

Tổng quan một số nghiên cứu về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 13

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 13

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 15

Vài nét về hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

MỤC TIÊU 1: Tầm soát tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ ngày 1/1/2020 đến 30/9/2020 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 20

MỤC TIÊU 2: Đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú

tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 22

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 24

Xử lý số liệu 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 26

Tầm soát tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ 1/1/2020 đến 31/9/2020 26

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị ngoại trú có tương tác thuốc chống chỉ định 27 3.1.2 Đặc điểm các cặp tương tác thuốc chống chỉ định xuất hiện trên bệnh nhân điều trị ngoại trú 28

Đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 32

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân và đơn thuốc qua các giai đoạn can thiệp 32

3.2.2 Tần suất xuất hiện từng cặp tương tác thuốc chống chỉ định trước và sau can thiệp 33

3.2.3 Số lượt tương tác thuốc chống chỉ định xuất hiện theo từng giai đoạn 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36

Tầm soát tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 1/1/2020 – 31/9/2020 36

4.1.1 Phương pháp nghiên cứu 36

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân điều trị ngoại trú có TTT chống chỉ định 37

4.1.3 Đặc điểm các cặp TTT chống chỉ định xuất hiện trên đơn thuốc ngoại trú 38 Đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 41

Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 43

KẾT LUẬN……… 44

ĐỀ XUẤT……….45

DANH MUC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Mức độ nặng của tương tác thuốc theo Micromedex 4

Bảng 1.2 Mức độ nặng của tương tác thuốc theo DIF 4

Bảng 1.3 Một số cơ sở tra cứu tương tác thuốc thường dùng 9

Bảng 1.4 Chi tiết một số CSDL thông tin sản phẩm trực tuyến 10

Bảng 1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả quản lý TTT trên lâm sàng của dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm hỗ trợ kê đơn (CDSS) 14

Bảng 1.6 Một số nghiên cứu tại Việt Nam về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý TTT 15

Bảng 1.7 Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viên đa khoa Xanh Pôn năm 2019-2020 17

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị ngoại trú có TTT CCĐ 27

Bảng 3.2 Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân điều trị ngoại trú có TTT CCĐ 27

Bảng 3.3 Tỷ lệ TTT CCĐ xuất hiện theo số lượng thuốc được kê trên bệnh nhân 28

Bảng 3.4 Tỷ lệ và tần suất xuất hiện của các cặp TTT CCĐ 29

Bảng 3.5 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ trên cùng đơn hay khác đơn thuốc 29

Bảng 3.6 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ trên cùng đơn theo từng phòng khám 30

Bảng 3.7 Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ khác đơn theo phòng khám 31

Bảng 3.8 Đặc điểm chung bệnh nhân và đơn thuốc qua các giai đoạn can thiệp 32

Bảng 3.9 Tần suất xuất hiện từng cặp TTT CCĐ qua từng giai đoạn 33

DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu Navicat® 13 Hình 2.1 Sơ đồ tầm soát đơn thuốc có TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại

Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm 2020 20

Hình 2.2 File excel thể hiện kết quả tầm soát các cặp TTT CCĐ 21 Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp dược lâm sàng phòng tránh TTT bất lợi

trên bệnh nhân điều trị ngoại trú 23

Hình 3.1 Sơ đồ kết quả tầm soát TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị ngoại trú 26 Hình 3.2 Tần suất xuất hiện các cặp TTT CCĐ trước và sau can thiệp 34 Hình 3.3 Số lượt TTT chống chỉ định xuất hiện theo từng tháng trước và sau can thiệp

35

Hình 4.1 Giao diện phần mềm cảnh báo kê đơn phát hiện TTT CCĐ 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, việc phát hiện sớm và phòng tránh kê các đơn có tương tác thuốc (TTT) bất lợi đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trên bệnh nhân Ở bệnh nhân điều trị ngoại trú, khi thực hiện kê đơn có xuất hiện tương tác thuốc chống chỉ định (TTT CCĐ) càng cấp thiết phải phòng tránh triệt để do bệnh nhân thực hiện đơn thuốc ngoài bệnh viện, không thể giám sát được các nguy cơ tiềm tàng do TTT CCĐ gây ra,

do đó có thể dẫn đến nhiều tai biến nguy hiểm, thậm chí là tử vong cho bệnh nhân trước khi nhập viện [1], [3]

Các giải pháp phòng tránh TTT CCĐ khi kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại nhiều Bệnh viện ở Việt Nam đã được công bố gần đây như xây dựng danh mục các cặp TTT bất lợi, sau đó cung cấp thông tin chủ động (theo bảng tin, tập huấn…) cho các bác

sĩ kê đơn hoặc tích hợp trên phần mềm kê đơn nhằm cảnh báo cho các bác sĩ nguy cơ khi phối hợp, từ đó có thể ngăn ngừa được các hậu quả xảy ra do TTT CCĐ Tuy nhiên, thực tế tại nhiều bệnh viện, danh mục các cặp TTT bất lợi theo lý thuyết thường rất nhiều thông tin, số lượng cặp TTT bất lợi rất lớn, việc bác sĩ phải nhớ tất cả thông tin trong danh mục là việc khá khó khăn, từ đó có thể dẫn đến quên, vẫn kê TTT CCĐ trong đơn Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu cài toàn bộ danh mục TTT bất lợi lên phần mềm kê đơn sẽ làm tốc độ xử lý cảnh báo TTT bị chậm lại, nhiều thông tin không cần thiết dẫn đến người kê đơn chủ động tắt hệ thống cảnh báo TTT trước khi thực hiện kê đơn [20]

Năm 2019, nhóm nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải và cộng sự đã tiến hành tầm soát các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên một dữ liệu lớn (1.254.099 đơn thuốc và 519.500 bệnh án) từ dữ liệu điện tử của 3 bệnh viện hạng 1 bằng phần mềm Navicat lập trình code theo ngôn ngữ SQL và đã tìm được 789 lượt TTT CCĐ của 26 cặp TTT CCĐ thường xuất hiện trên các đơn thuốc tại 3 bệnh viện [11], [39] Điều này cho thấy việc

xử lý trên một cỡ mẫu lớn, nhanh sẽ giúp tìm ra được các cặp TTT CCĐ đại diện cho nhóm đơn thuốc được kê trên quần thể bệnh nhân của Bệnh viện, lúc đó việc cung cấp thông tin thuốc chủ động cho bác sĩ về các cặp TTT CCĐ này sẽ dễ nhớ và hiểu được

cách phòng tránh hơn Hơn nữa, phương pháp tầm soát TTT này là rà soát sử dụng thuốc trên bệnh nhân có nhiều đơn trong một lượt khám bệnh nên có thể phát hiện được TTT CCĐ không chỉ trong cùng đơn, mà còn ở nhiều đơn do các bác sĩ kê khác nhau

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là một bệnh viện hạng 1 trực thuộc Sở Y Tế thành phố Hà Nội, mỗi ngày bệnh viện tiếp đón hàng trăm lượt bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú với mô hình và mức độ bệnh tật vô cùng đa dạng và phong phú Do đó, TTT

là vấn đề rất được quan tâm trong điều trị cho bệnh nhân ngoại trú Năm 2019, Bệnh viện đã ban hành danh mục TTT bất lợi trong điều trị ngoại trú và đã được cập nhật, bổ sung vào năm 2020 gồm có 27 cặp TTT CCĐ Các dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện cũng

đã tiến hành thông tin thuốc chủ động đến các bác sĩ bằng cách làm bảng tin dán tại mỗi phòng, khoa lâm sàng nhằm quản lý và phòng tránh TTT bất lợi trên lâm sàng Tuy nhiên, hiện nay chưa có một nghiên cứu nào chỉ ra thực trạng về TTT CCĐ cũng như hiệu quả trong quản lý TTT CCĐ khi kê đơn trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành triển khai đề tài: “Hiệu quả trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với 2 mục tiêu:

1 Tầm soát tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ ngày 1/1/2020 đến 30/9/2020

2 Đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Tổng quan về tương tác thuốc bất lợi

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc bất lợi

Tương tác thuốc (TTT) là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hóa chất khác) Kết quả có thể là thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc làm giảm hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn tạo ra những tác dụng dược lý mới [1], [3], [26] Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc (là tương tác xảy ra khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc) gây ra các kết quả không mong muốn trong điều trị Ví dụ, phối hợp clarithromycin với simvastatin là TTT CCĐ do làm tăng nồng độ simvastatin trong máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh cơ và hội chứng tiêu cơ vân cấp [18], [26]

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Theo cơ chế: TTT được phân loại thành 2 nhóm là tương tác dược động học và

tương tác dược lực học

• Tương tác dược động học:

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông

số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [3], [4]

• Tương tác dược lực học:

Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [3], [4] Tương tác dược lực học có thể do:

- Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh

- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý

Theo mức độ nặng của TTT: Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia

khác nhau Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ (bảng 1.1) [55] Tài liệu “Drug interaction facts” chia độ nghiêm trọng thành các mức độ 1, 2, 3, 4, 5 (bảng 1.2) [20]

Bảng 1.1 Mức độ nặng của tương tác thuốc theo Micromedex

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của

bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làmtăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Không rõ Không rõ

Bảng 1.2 Mức độ nặng của tương tác thuốc theo DIF

Mức độ

ý nghĩa Mức độ nặng Dữ liệu mô tả tương tác

1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/nghi

Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng: Tùy theo các tài liệu khác nhau, tùy theo

mức độ nặng và phạm vi ảnh hưởng của mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: chống chỉ định phối hợp, cân nhắc lợi ích nguy cơ, theo dõi, thay thế thuốc hoặc hiệu chỉnh liều [1], [3], [4]

1.1.3 Dịch tễ học của tương tác thuốc

TTT là một vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related Problems – DRP) Theo định nghĩa của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE), DRP là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự gây cản trở hoặc tiềm ẩn nguy cơ có hại đến sức khỏe của người bệnh” [16] Một nghiên cứu thực hiện tại Úc cho thấy TTT là DRP phổ biến nhất trong số 332 DRP phát hiện được, chiếm 13.9% [42] Trong một tổng quan hệ thống về các sai sót liên quan đến thuốc (Medication Errors) thực hiện năm 2015 bởi M.Karrthikeyan cũng cho thấy TTT chiếm

tỷ lệ cao nhất trong sai sót khi kê đơn (68,2%) [28]

Tỷ lệ và tần suất xuất hiện TTT được báo cáo trong các nghiên cứu thường khác nhau Sự khác biệt này có thể do phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), quần thể nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi) Một tổng quan thực hiện bởi Ehsan Nabovati và các cộng sự cho thấy tỷ lệ trung bình xuất hiện TTT tiềm tàng ở bệnh nhân điều trị ngoại trú là 8,5% [35] Mohammad Ismail và các cộng sự đã phân tích 2400 đơn thuốc ngoại trú tại một bệnh viện ở Pakistan, chỉ ra 22,3% đơn có TTT, trong đó đơn có TTT nghiêm trọng và trung bình chiếm lần lượt là 9,4% và 15,7% [51] Một nghiên cứu khác tiến hành rà soát 15.811.979 đơn thuốc ngoại trú tại Slovenia cho thấy 15,6% đơn kê có TTT, dự đoán 1% TTT có ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của bệnh nhân [25] Trong khi đó, nghiên cứu của Malkesh và cộng sự thực hiện trên dữ liệu kê đơn ngoại trú điện tử online của 300 bệnh nhân nhi tại một bệnh viện ở Ân Độ phát hiện 96 lượt TTT (16%) với 7,29% TTT là mức độ nặng [30] Tại một bệnh viện đại học ở Trung Quốc, Weifang Ren và các cộng sự đã đánh giá TTT trên 16.120 bệnh nhân điều trị ngoại trú và ghi nhận được 30,29% đơn thuốc có tương tác, trong đó có 8,49% là TTT cần xem xét thay đổi phối hợp thuốc và 0,7% là TTT tránh phối hợp [41]

Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề TTT Nhiều nghiên

cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu TTT, từ đó tiến hành xây dựng danh mục TTT cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện TTT Nghiên cứu của Hoàng Vân

Hà thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn đã xây dựng được 25 cặp TTT cần chú ý và cho thấy tần suất gặp 25 cặp TTT này trong điều trị ngoại trú là 0,059% [7] Nguyễn Trọng

Dự (2020) đã xây dựng được 27 cặp tương tác CCĐ trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện E Trung Ương dựa trên sự đồng thuận của 3 cơ sở dữ liệu là MM, DIF và tờ hướng dẫn sử dụng [6] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huế năm 2020 cho thấy tần suất xuất hiện TTT CCĐ và nghiêm trọng tại Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Bạch Mai lần lượt là 1,03/1000 đơn và 37,31/1000 đơn [9]

Đa số TTT gây ra hậu quả bất lợi Ảnh hưởng của TTT trên bệnh nhân rất đa dạng, TTT có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại của thuốc (ADR) hoặc làm giảm hiệu quả điều trị Thực tế rất nhiều sự cố y khoa đã xảy ra liên quan đến kê đơn thuốc có TTT bất lợi Trong 1209 báo cáo ADR liên quan từ 2 thuốc trở lên (3/2005 – 12/2008) tại Croatia, có 53 báo cáo ADR (4,4%) ghi nhận hậu quả nghiêm trọng gây

ra bởi TTT bất lợi Trong đó, 2 báo cáo ADR (3,8%) ghi nhận tử vong do TTT, 12 báo cáo (22,6%) là đe dọa tính mạng, 23 báo cáo (43,4%) phải nhập viện, 16 báo cáo (30,2%)

là nghiêm trọng [32] Nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Brazil cho thấy ADR gây ra bởi TTT bất lợi chiếm 6,5% với các ADR xuất hiện phổ biến nhất là xuất huyết tiêu hóa, tăng kali máu, bệnh cơ và loạn nhịp tim [36] Ước tính TTT bất lợi là nguyên nhân dẫn tới 0,57% bệnh nhân nhập viện, 0,12% bệnh nhân tái nhập viện, 0,054% bệnh nhân nhập khoa Cấp cứu Với bệnh nhân cao tuổi thì

tỷ lệ nhập viện do TTT bất lợi tăng lên 4,8% [17] Bên cạnh đó, TTT còn gây thiệt hại

về kinh tế cho bệnh nhân, cán bộ y tế (chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng chi phí điều trị), công ty sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm đăng kí khỏi thị trường) Chính vì thế, việc phát hiện, phòng ngừa và kiểm soát TTT đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối tượng

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc

* Yếu tố thuộc về thuốc:

Nguy cơ bệnh nhân gặp phải TTT càng cao khi số lượng thuốc được sử dụng

đồng thời càng nhiều [4], [19] Theo thống kê, tần suất TTT là 7% khi dùng 6-10 thuốc

và tăng lên 40% khi dùng 16-20 thuốc [26] Tỷ lệ TTT tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn, TTT có ý nghĩa trong lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc, lên 82% khi bệnh nhân dùng trên 7 thuốc [38] Với các thuốc có khoảng điều trị hẹp thì tiềm tàng nguy cơ cao gặp phải TTT có hậu quả nghiêm trọng trên lâm sàng hoặc thậm chí đe dọa tính mạng của người bệnh Ví dụ như: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [20], [29]

* Yếu tố thuộc về bệnh nhân:

Những đối tượng đặc biệt (trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, người cao tuổi) có sự khác biệt về dược động học của thuốc dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp cho thai nhi Ngoài ra, đối tượng bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi TTT hơn Những đối tượng khác cũng có nguy

cơ cao là những bệnh nhân nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn và những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [20], [26] Đa hình di truyền là một yếu tố nguy cơ quan trọng của TTT do ảnh hưởng trực tiếp đến enzym chuyển hóa thuốc, chất vận chuyển thuốc và đích tác dụng của thuốc Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra ảnh hưởng của đa hình di truyền đến TTT [29] Ví dụ, ở những bệnh nhân có lượng enzyme chuyển hóa thấp hơn thì sẽ dễ gặp các phản ứng bất lợi hơn trong đó có TTT nếu thêm thuốc có tác dụng ức chế enzyme này Hay ở bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh thường có nguy cơ cao gặp TTT hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm [20] Về bệnh lý, những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc dẫn tới nguy cơ cao gặp TTT Một số tình trạng bệnh lý mắc kèm làm gia

tăng nguy cơ TTT như: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)…[20]

* Yếu tố thuộc người kê đơn:

Với bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm, bệnh nhân có thể được khám và kê đơn bởi các bác sĩ tại các khoa phòng khác nhau Nếu mỗi bác sỹ không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn hoặc đang sử dụng, có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra mà không có sự phát hiện và quản lý [16]

Tổng quan về các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc

1.2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý

Xuất phát từ thực tiễn một số bộ phận cán bộ y tế gặp khó khăn trong quá trình tra cứu thông tin về TTT do phần lớn các tài liệu đều viết bằng tiếng nước ngoài Các phần mềm, tài liệu tra cứu đôi khi không có sự thống nhất dẫn tới khó khăn trong việc giám sát TTT [15] Do đó, để tối ưu hóa các bệnh viện trên thế giới và tại Việt Nam đã chủ động xây dựng các danh mục TTT bất lợi nhằm thuận lợi hơn trong việc tầm soát

và nắm thông tin về các cặp TTT Danh mục này còn là cơ sở dữ liệu nền tảng để tích hợp vào phần mềm kê đơn giúp chạy cảnh báo real-time ngay khi bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân

Nghiên cứu tại Mỹ năm 2001 đã đưa ra danh mục gồm 25 cặp TTT nghiêm trọng

có ý nghĩa lâm sàng dựa trên đồng thuận ý kiến của các chuyên gia [31] Nghiên cứu của Janja Jazbar và cộng sự đã đề xuất 15 cặp TTT tránh phối hợp và 15 cặp TTT phải hiệu chỉnh liều trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú tại Slovenia [25] Một nghiên cứu khác công bố năm 2017 tiến hành trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 15 cặp TTT tiềm tàng phổ biến thường gặp trên đối tượng bệnh nhân này [51]

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã tiến hành xây dựng danh mục TTT bất lợi tại nhiều bệnh viện như nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm

2012 đã đưa ra 25 cặp TTT cần chú ý trên lâm sàng hay nghiên cứu của Nguyễn Trọng

Dự tại Bệnh viện E Trung Ương năm 2020 đã đề xuất danh mục TTT bất lợi cần chú ý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú gồm 27 cặp TTT chống chỉ định và 31 cặp TTT nghiêm trọng [6], [7]

Để xây dựng được danh mục TTT cần phải sử dụng đến các cơ sở dữ liệu tra cứu TTT đây là công cụ hữu ích giúp cán bộ y tế tìm hiểu những thông tin cần thiết liên quan đến TTT Một số CSDL tra cứu TTT thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam để xây dựng các danh mục TTT cần chú ý được liệt kê trong bảng 1.3 dưới đây

Bảng 1.3 Một số cơ sở tra cứu tương tác thuốc thường dùng

TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn

ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

Cơ sở dữ liệu sàng lọc tương tác thuốc

1 Drug interactions- IBM

Micromedex

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Truven Health Analytics/ Mĩ

2 MIMS Drug Interactions

Phần mềm tra cứu trực tuyến/

ngoại tuyến

Tiếng Anh

Tiếng Anh

Drugsite Trust/ New Zealand

Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc

4 Drug Interaction Facts Sách Tiếng

Anh

Wolters Kluwer Health/ Mĩ

sĩ Hoàng gia Anh/ Anh

6

Hansten and Horn’s Drug

Interactions Analysis and

Management

Anh

Wolters Kluwer Health/ Mĩ

7 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng

Anh

Pharmaceutica

l Press/ Anh Mỗi nguồn thông tin tra cứu đều có những ưu nhược điểm riêng khi xem xét về

các khía cạnh: tính pháp lý, tính cập nhật, tính chính xác, tiếp cận toàn diện, độ chi tiết,

các y văn tham khảo và tính kinh tế Do đó, cần đặc biệt lưu ý tra cứu ít nhất từ 2 nguồn

cơ sở dữ liệu để kiểm chứng thông tin cũng như thu thập được thông tin tối ưu nhất về

TTT Bên cạnh đó, tờ thông tin sản phẩm là một cơ sở mang tính pháp lý trong việc tra cứu thông tin thuốc trong đó có TTT Theo Thông tư 01/2018/TT-BYT về quy định ghi nhãn thuốc, nguyên liệu làm thuốc và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, mục tương tác của thuốc được ghi đầy đủ nếu có ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị của thuốc như sau: các tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng được ghi rõ dựa trên những đặc tính dược lực học và nghiên cứu dược động học của thuốc; hậu quả của tương tác thuốc; cách thức xử trí để giảm thiểu hậu quả của tương tác; cơ chế của tương tác nếu cơ chế đã rõ ràng [2] Ngoài ra, thông tin sản phẩm thuốc có thể tra cứu trên các trang web sau (bảng 1.4):

Bảng 1.4 Chi tiết một số CSDL thông tin sản phẩm trực tuyến

STT Tên cơ sở dữ

liệu Loại CSDL

Ngôn ngữ

Cơ quan sở hữu bản quyền/Cơ quan phê duyệt nội dung

1 Drugbank.vn

Dữ liệu trực tuyến bao gồm thông tin về các thuốc được cấp phép lưu hành tại Việt Nam

Tiếng Việt

Cục quản lý Dược/Bộ Y tế Việt Nam

Tiếng Anh

Công ty Datapharm/Cơ quan Quản lý Thuốc và Sản phẩm Y tế Vương quốc Anh (MHRA) và Cơ quan Dược phẩm Châu Âu (EMA)

Tiếng Anh

Thư viện Y khoa Quốc gia (Mỹ)/ Cục Quản lý thưc phẩm và dược phẩm Mỹ (FDA)

1.2.2 Phần mềm cảnh báo kê đơn

Do những hạn chế về tính thực tiễn trong việc tra cứu và áp dụng danh mục TTT trong thực hành lâm sàng, bác sĩ không thể nhớ hết được các cặp TTT trong danh mục, phần mềm cảnh báo có tích hợp danh mục TTT đã được ra đời và góp phần giảm tỷ lệ TTT gặp trên bệnh nhân [27] Tuy nhiên, việc sử dụng phần mềm cảnh báo cũng gây ít nhiều khó khăn cho các bác sĩ Nguyên nhân do phần mềm đưa ra quá nhiều cảnh báo,

kể cả TTT không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến các bác sĩ, dược sĩ gặp khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng [33] Do đó, bác

sĩ dễ bỏ qua các cảnh báo TTT là vấn đề thường xuyên xảy ra Nghiên cứu của Weingart

và cộng sự cho thấy bác sĩ bỏ qua 89,4% cảnh báo TTT [48] Nghiên cứu khác tại Hà Lan do Heleen và cộng sự thực hiện đã cho thấy tỷ lệ bỏ qua TTT lên tới 98% [46] Như vậy, để giảm thiểu các hạn chế của phần mềm cảnh báo kê đơn cần phải có danh mục TTT bất lợi được xây dựng dựa trên thống nhất của các CSDL; đồng thuận của ý kiến chuyên gia và đặc biệt các TTT bất lợi phải có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng như TTT CCĐ chẳng hạn

1.2.3 Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc

Dược sĩ lâm sàng là thành viên của đội ngũ chăm sóc sức khỏe với nhiệm vụ cùng các nhân viên y tế khác (nhóm đa ngành) tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu tác

động có hại của thuốc Tháng 11/2020, Chính phủ ban hành Nghị định 131/NĐ-CP quy

định về tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trong đó

quy định rõ: “Trường hợp phát hiện có vấn đề về an toàn, hiệu quả hoặc tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc, người làm công tác dược lâm sàng có ý kiến tư vấn cho người

kê đơn thuốc để tối ưu hóa việc dùng thuốc” Liên quan đến quản lý TTT bất lợi, dược

sĩ lâm sàng - với hiểu biết về thuốc và các nguồn tra cứu thông tin thuốc, chính là đầu mối cung cấp thông tin về các TTT bất lợi tới nhân viên y tế và bệnh nhân Đồng thời đây cũng là nguồn nhân lực chính tham gia vào quá trình xây dựng danh mục TTT bất lợi tại mỗi bệnh viện Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định được hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong phòng tránh và quản lý TTT bất lợi

Nghiên cứu hồi cứu của Rianne và cộng sự tại Hà Lan (2020) cho thấy 599/841 can thiệp của dược sĩ lâm sàng về TTT được bác sĩ đồng thuận, chiếm tỷ lệ 71,2% Tỷ

lệ can thiệp được đồng thuận tăng lên khi tăng số lượng thuốc trong đơn kê và tăng theo mức độ nghiêm trọng của các DRP có thể xảy ra [49] Theo Moura và cộng sự, tỷ lệ TTT giảm 50% và tỷ lệ TTT nghiêm trọng có thể giảm 81% khi có sự tư vấn của dược

sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương TTT [33] Trong nghiên cứu của Humphries cũng cho kết quả tương tự, khi có can thiệp của dược sĩ lâm sàng thì tỷ lệ TTT giảm 31% [23] Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 cho thấy với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp hệ thống cảnh báo kê đơn

đã phòng tránh được 100% TTT CCĐ trên đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú [13] Tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, 100% y lệnh nội trú được thẩm định bởi dược sĩ lâm sàng nên các cặp TTT đều được phát hiện và quản lý kịp thời, cùng với cảnh báo của phần mềm kê đơn đã giúp tỷ lệ TTT/1000 hồ sơ bệnh án đã giảm từ 25,9 xuống còn 16,9 [8]

Ngoài ra, dược sĩ lâm sàng còn có vai trò quan trọng trong nâng cao kiến thức cho bác sĩ về sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị giúp làm giảm tỷ lệ kê đơn thuốc có khả năng có TTT bất lợi [23] Nghiên cứu của Emanuel Raschi và các cộng sự thực hiện trong 3 năm (2011-2013) trên đối tượng bệnh nhân người cao tuổi sử dụng nhiều thuốc (poly-treated elderly patients) đã tiến hành tập huấn cho các bác sĩ đa khoa về TTT Kết quả cho thấy, số lượng TTT tiềm tàng trên một bệnh nhân đã giảm ổn định còn 1,5 TTT/bệnh nhân [40] Một nghiên cứu khác tiến hành tập huấn cho các bác sĩ khoa Tim mạch tại bệnh viện Aktobe, Kazakhstan cho thấy công tác tập huấn làm giảm đáng kể

tỷ lệ xuất hiện TTT nghiêm trọng ở chuyên khoa này từ 60,4% (2014) xuống còn 42,2% (2017) [34]

1.2.4 Vài nét về phần mềm tầm soát các cặp tương tác thuốc Navicat®

Phần mềm Navicat® là một phần mềm chuyên dụng để quản lý và phân tích dữ liệu Navicat® cho phép nhập (import) dữ liệu dưới dạng file với dung lượng lớn; tạo

và chỉnh sửa câu lệnh, đoạn mã; thao tác dữ liệu; chuyển định dạng dữ liệu sang

excel (hình 1.1) Trong phạm vi đề tài, dữ liệu đưa vào Navicat® dạng file excel là

đơn thuốc ngoại trú điện tử, được phân tích thông qua các nguyên tắc, điều kiện do nhóm nghiên cứu tích hợp 27 cặp TTT CCĐ của Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã xây dựng và ban hành Kết quả phân tích được xuất ra dưới dạng file excel Hiện nay, có nhiều nghiên

cứu đã sử dụng phần mềm Navicat® để rà soát hàng triệu đơn thuốc nhằm phát hiện

TTT CCĐ trong đơn và khoảng 30 giây là trả được kết quả Năm 2019, nhóm nghiên cứu của Nguyễn Thành Hải và cộng sự đã tiến hành rà soát các cặp TTT CCĐ trên 1.254.099 đơn thuốc và 519.500 bệnh án điện tử của 3 bệnh viện hạng 1 bằng phần mềm

Navicat® phát hiện được 297 bệnh án có TTT CCĐ [11] Nghiên cứu của Nguyễn Thị

Năm thực hiện tại Bệnh viện đa khoa Đông Sơn đã phát hiện được 13 cặp TTT nghiêm trọng xuất hiện ở 1181 đơn thuốc trên tổng số 48.328 đơn thuốc được rà soát bằng phần

mềm Navicat® [10]

Hình 1.1 Giao diện phần mềm phân tích dữ liệu Navicat®

Tổng quan một số nghiên cứu về tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Báo cáo về TTT được chú ý và ghi nhận đầu tiên vào đầu những năm 1960 Các vấn đề lâm sàng liên quan đến TTT càng ngày càng được báo cáo nhiều hơn, tổng số ấn phẩm về TTT trên Medline đã tăng từ 43 (năm 1970) lên khoảng 1400 (năm 1980) [43] Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy hoạt động của dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm hỗ trợ kê đơn (CDSS – Clinical decision support software) giúp cải thiện cả hiệu quả lâm sàng, an toàn cho người bệnh lẫn kinh tế Bảng 1.5 dưới đây trình bày một

số nghiên cứu về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng (DSLS) cùng với phần mềm

hỗ trợ kê đơn (CDSS) trong quản lý TTT tại các Bệnh viện trên thế giới

Bảng 1.5 Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả quản lý TTT trên lâm sàng

của dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm hỗ trợ kê đơn (CDSS)

lợi ích, rủi ro và thành công

CDSS đã chứng minh tăng cường hiệu quả cung cấp thông tin trong nhiều quyết định và nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân Đặc biệt là hỗ trợ trên bệnh án điện tử

Habibollah

Pirnejad (2019)

[54]

Thiết kế và thực hiện phần mềm cảnh báo TTT trong

kê đơn

Trong dữ liệu sử dụng thuốc của 595 bệnh nhân xác định được 52 TTT phổ biến nhất chiếm 90%, trong đó có 33 TTT được đánh giá liên quan đến lâm sàng và được tích hợp vào phần mềm cảnh báo TTT trong kê đơn

Trong tổng 276.891 đơn thuốc, 0,5% đơn kê được cảnh báo TTT CCĐ và 7,0% đơn kê được cảnh báo TTT nghiêm trọng

Kiểm tra TTT do CDSS hỗ trợ đã giảm 55% số lượng cảnh báo và giúp DSLS giảm 45% thời gian dành cho việc kiểm tra TTT

Moura, (2012)

[33]

Đánh giá tác động của phần mềm cảnh báo tương tác thuốc so với hoạt động của DSLS can thiệp trong việc ngăn ngừa tương tác thuốc

Tỷ lệ TTT giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi

có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp dùng phần mềm cảnh báo TTT

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện nay tại Việt Nam, TTT là một vấn đề đang nhận được nhiều sự quan tâm và

đã được tiến hành nghiên cứu tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt ở những bệnh viện tuyến Trung Ương, tuyến Tỉnh bởi đây là những cơ sở điều trị cho những bệnh nhân nặng, bệnh nhân mắc đa bệnh lý và phải sử dùng nhiều thuốc cùng lúc dẫn tới có thể gia tăng nguy cơ gặp TTT bất lợi Dưới đây là những tổng hợp một số đề tài nghiên cứu điển hình về hoạt động quản lý TTT tại cơ sở khám chữa bệnh ở các Bệnh viện Việt Nam

Bảng 1.6 Một số nghiên cứu tại Việt Nam về hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm

sàng trong quản lý TTT Tác giả, năm

[TLTK] Địa điểm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu

Tần suất xuất hiện TTT trong hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu giai đoạn 2 là 2,1%, giảm có ý nghĩa thống

kê so với giai đoạn trước đó là 3,6%

24 cặp TTT còn lại đều được DSLS

tư vấn và phối hợp giám sát Có 17/24 cặp tương tác được bác sĩ đồng thuận

và điều chỉnh y lệnh 7/24 cặp tương tác được bác sĩ và DSLS phối hợp theo dõi

giúp tần suất xuất hiện TTT nói chung

và TTT nghiêm trọng giảm (6 TTT/1000 đơn)

Nguyễn Thành

Hải và các cộng

sự (2019) [11]

3 bệnh viện tại tỉnh Quảng Ninh: bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, bệnh viện Bãi Cháy

Xây dựng danh mục TTT chống chỉ định cần chú ý bao gồm 112 cặp

Sử dụng phần mềm Navicat sàng lọc

dữ liệu lớn bệnh án, phát hiện 26 TTT chống chỉ định trên 297 bệnh án

Với sự tư vấn của DSLS tỷ lệ bệnh án

có tương tác giảm 7,2%; 65,6% tư vấn được bác sĩ chấp nhận và 34,4% chấp nhận một phần

Vài nét về hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện đa khoa hạng 1 thuộc Sở Y Tế Hà Nội với hơn 45 khoa phòng, 700 giường bệnh và hơn 1000 cán bộ nhân viên Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận khám chữa bệnh cho khoảng 600.000 lượt bệnh nhân với mức độ

và tình trạng bệnh lý phong phú và đa dạng Danh mục thuốc tại bệnh viện có khoảng hơn 700 thuốc thương mại của hơn 300 hoạt chất Với số lượng hoạt chất sử dụng trong điều trị đa dạng như vậy không thể tránh khỏi nguy cơ gặp TTT Do đó, năm 2019 Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã chủ động xây dựng danh mục TTT bất lợi trên bệnh nhân điều trị ngoại trú và tiếp tục được cập nhật, bổ sung vào năm 2020 gồm có 27 cặp TTT CCĐ (bảng 1.7) Các dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện cũng đã tiến hành thông tin thuốc chủ động cho các bác sĩ về danh mục TTT đã xây dựng bằng cách làm bảng tin dán tại mỗi phòng, khoa lâm sàng nhằm quản lý và phòng tránh TTT trên lâm sàng Bệnh nhân ngoại trú có thể đến khám bảo hiểm hoặc dịch vụ tại Khoa Khám Bệnh (gồm 5 phòng khám) và các phòng khám ngoại trú trực thuộc các khoa phòng khác ở bệnh viện

Bảng 1.7 Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân ngoại trú tại

Bệnh viên đa khoa Xanh Pôn năm 2019-2020

TT Hoạt chất 1 Hoạt chất 2 Mức

độ

Phân loại Hậu quả

1 Alfuzosin Clarithromycin CCĐ DĐH Tăng nguy cơ kéo dài

khoảng QT

2 Amiodaron Fluconazol CCĐ DĐH

Tăng nguy cơ gặp độc tính trên tim mạch (kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, ngừng tim)

3 Amiodaron Sulfamethoxazol/

Trimethoprim CCĐ DĐH

Tăng nguy cơ gặp độc tính trên tim mạch (kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, ngừng tim)

4 Dabigatran Itraconazol CCĐ DĐH Tăng nguy cơ xuất huyết

5 Dabigatran Rivaroxaban CCĐ DLH Tăng nguy cơ xuất huyết

6 Desmopressin Furosemid CCĐ Chưa

khoảng QT

15 Gemfibrozil Simvastatin CCĐ DĐH

Tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp (đau

cơ, mỏi cơ, yếu cơ)

16 Isotretinoin Doxycyclin CCĐ DLH Tăng áp lực nội sọ lành

23 Nimodipin Clarithromycin CCĐ DĐH Tăng tác dụng hạ huyết áp

24 Nimodipin Phenobarbital CCĐ DĐH Giảm nồng độ và tác dụng

cơ, mỏi cơ, yếu cơ)

Hiện tại, bệnh viện đang sử dụng phần mềm Isofh để quản lý và hỗ trợ trong kê đơn, với bệnh nhân ngoại trú sau khi khám và lĩnh thuốc sẽ được phần mềm lưu trữ

thông tin về kho lĩnh thuốc là kho ngoại trú, từ đó có thể dễ dàng trích xuất đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú trên toàn viện Tuy nhiên, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đang

có kế hoạch chuyển đổi sang một phần mềm hỗ trợ khác (Leopard) nên việc xây dựng

hệ thống cảnh báo TTT CCĐ sẽ thực hiện trong thời gian tới Cùng với trở ngại trong thực tế về việc bác sĩ luôn gặp áp lực quá tải công việc trong khám, chữa bệnh nên nhớ

và áp dụng tất cả thông tin trong danh mục TTT đã xây dựng là rất khó, từ đó có nguy

cơ dẫn đến sai sót trong kê đơn có thể xảy ra Do đó cần phải tầm soát và phân tích thực trạng TTT để có thể đánh giá được hiệu quả cũng như tìm ra các giải pháp can thiệp phù hợp nhất nhằm phòng tránh TTT, đặc biệt các TTT CCĐ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU 1: Tầm soát tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ ngày 1/1/2020 đến 30/9/2020

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ đơn thuốc điện tử của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 1/1/2020 đến 30/9/2020

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang dựa trên các đơn thuốc điện tử của bệnh

nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 1/1/2020 đến 30/9/2020

Quy trình nghiên cứu: Để tầm soát được đơn thuốc có TTT CCĐ và phân tích

thực trạng TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị ngoại trú nhóm nghiên cứu tiến hành quy trình gồm 3 bước (hình 2.1) như sau:

Hình 2.1 Sơ đồ tầm soát đơn thuốc có TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị ngoại

trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm 2020

Bước 1: Mã hóa các cặp TTT CCĐ theo quy định của Bộ Y Tế

Danh mục TTT CCĐ cần chú ý trong điều trị ngoại trú năm 2020 được bệnh viện xây dựng gồm có 27 cặp TTT CCĐ sẽ được mã hóa Mỗi hoạt chất trong danh mục được

Bước 1:

Bước 2:

Bước 3:

mã hóa theo quyết định 7603/QĐ-BYT của Bộ Y Tế Việc tìm kiếm đơn thuốc có chứa TTT CCĐ được thực hiện tự động qua phần mềm chuyên dụng, do đó cần phải mã hóa hoạt chất để đảm bảo tính chính xác và phù hợp với tính chất của đơn thuốc điện tử Mỗi cặp TTT có thể tương ứng với 1 hoặc nhiều cặp mã do trong danh mục thuốc tại bệnh viện 1 hoạt chất có thể ở dạng đơn chất hoặc ở dạng phối hợp

Ví dụ: cặp TTT Amiodaron – Fluconazol tương ứng với 1 cặp mã 40.483 – 40.288, cặp tương tác Gemfibrozil – Simvastatin tương ứng với 2 cặp mã 40.555 – 40.559 và 40.555 – 40.30.578 do Simvastatin được sử dụng tại bệnh viện ở dạng đơn chất (40.559) và ở dạng kết hợp với Ezetimib (40.30.578) Danh mục mã hóa các cặp TTT chống chỉ định trong điều trị ngoại trú được trình bày trong phụ lục 1

Bước 2: Tầm soát các đơn thuốc có cặp TTT CCĐ

Đơn thuốc ngoại trú điện tử từ 1/1/2020 – 30/9/2020 tại Bệnh viện được truy xuất

từ phần mềm quản lý bệnh viện dưới dạng file XML là dạng dữ liệu phù hợp với nguyên tắc hoạt động của phần mềm Navicat® đã được nghiên cứu [11] File XML chứa toàn

bộ đơn thuốc điện tử đã lựa chọn sẽ được nhập vào phần mềm Navicat® để tiến hành phân tích tự động Nhóm nghiên cứu lập trình chương trình hoạt động cho phần mềm Navicat® tìm kiếm đơn thuốc có TTT với điều kiện hai hoạt chất phải được kê cho cùng một mã bệnh nhân và trong cùng ngày y lệnh để tránh bỏ sót trường hợp bệnh nhân có

2 đơn thuốc trở lên do khám nhiều chuyên khoa khác nhau Danh sách đơn thuốc sẽ được xuất ra từ phần mềm Navicat® dưới dạng file excel (hình 2.2)

Hình 2.2 File excel thể hiện kết quả tầm soát các cặp TTT CCĐ

Nhóm nghiên cứu sẽ tổng hợp các file xuất ra từ phần mềm Navicat®, giải mã

và phân tích kết quả bằng các chức năng của phần mềm excel 2016

Bước 3: Thực trạng TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện

Dựa trên các kết quả thu được, sử dụng các công cụ trong excel 2016 để phân tích các chỉ tiêu nghiên cứu sau:

- Đặc điểm bệnh nhân điều trị ngoại trú có TTT CCĐ: đặc điểm chung (tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm, số thuốc được kê/bệnh nhân), tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân điều trị ngoại trú có TTT CCĐ, tỷ lệ TTT CCĐ xuất hiện theo số lượng thuốc được kê/bệnh nhân

- Đặc điểm các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên đơn thuốc ngoại trú: tỷ lệ, tần suất

Tần suất = Số lượt TTT CCĐ

Tổng số đơn thuốc tầm soát x 100%

- Tỷ lệ xuất hiện TTT bất lợi trên cùng đơn hay khác đơn thuốc Cùng đơn nghĩa

là TTT xuất hiện ở đơn do 1 phòng khám kê đơn, khác đơn nghĩa là TTT xuất hiện ở 2 đơn do 2 phòng khám kê đơn

- Tỷ lệ xuất hiện TTT CCĐ trên cùng đơn hay khác đơn theo từng phòng khám

MỤC TIÊU 2: Đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc điện tử của bệnh nhân được điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ 1/10/2020 đến 31/5/2021

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp có đánh giá trước sau

Quy trình nghiên cứu: Để đánh giá hiệu quả của các can thiệp dược lâm sàng

trong phòng tránh TTT CCĐ trên bệnh nhân điều trị ngoại trú nhóm nghiên cứu tiến hành các hoạt động được mô tả trong hình 2.3:

Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp dược lâm sàng phòng tránh TTT bất

lợi trên bệnh nhân điều trị ngoại trú

* Giai đoạn 1 (chưa can thiệp): Tầm soát đơn thuốc ngoại trú 9 tháng đầu năm của

bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (từ 1/1/2020 – 31/9/2020) bằng phần mềm Navicat® để phát hiện các cặp TTT CCĐ xuất hiện trên lâm sàng (Mục Tiêu 1)

* Giai đoạn 2 (can thiệp 1): Cung cấp thông tin thuốc chủ động về các cặp TTT CCĐ

đã phát hiện trong 9 tháng đầu năm 2020 đến các bác sĩ

Nội dung cụ thể: Sau khi có kết quả tầm soát các cặp TTT CCĐ xuất hiện trong

đơn ngoại trú 9 tháng đầu năm 2020 ở giai đoạn 1, các DSLS tiến hành thông tin thuốc

chủ động qua tin nhắn cho các bác sĩ Khoa Khám Bệnh và các khoa phòng khác về các cặp TTT CCĐ đã xảy ra khi kê đơn và lý do thường gặp phải

Đánh giá hiệu quả sau can thiệp 1: Kết thúc 3 tháng của can thiệp 1, nhóm nghiên

tiến hành tầm soát hồi cứu lại tất cả các đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện từ 1/10/2020 – 31/12/2020 bằng phần mềm Navicat® đã cài sẵn 27 cặp tương tác thuốc CCĐ của Bệnh viện

* Giai đoạn 3 (can thiệp 2): Dược sĩ lâm sàng (DSLS) tập huấn trực tiếp cho các bác sĩ

và cung cấp thông tin thuốc chủ động tăng cường các cặp TTT CCĐ sau mỗi tháng

Nội dung cụ thể: Sau khi có kết quả phân tích các cặp TTT bất lợi xuất hiện trong

đơn ngoại trú từ 1/10 – 31/12/2020 ở giai đoạn 2, các DSLS đến Khoa Khám Bệnh và các khoa phòng khác để tập huấn trực tiếp cho các bác sĩ về các TTT CCĐ xảy ra ở cả giai đoạn 1 và 2 Sau tập huấn, tiến hành thông tin thuốc chủ động tăng cường các cặp TTT CCĐ mỗi tháng từ 1/1/2021 – 31/5/2021 về các cặp tương tác thuốc còn xuất hiện

Đánh giá hiệu quả sau can thiệp 2: Nhóm nghiên cứu tiến hành tầm soát hồi cứu

lại tất cả các đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện vào cuối mỗi tháng, liên tiếp từ 1/1/2021 – 31/5/2021 bằng phần mềm Navicat®

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân và đơn thuốc trước và sau can thiệp: số lượng đơn thuốc,

số lượng bệnh nhân, số thuốc trung bình/đơn

- Tần suất xuất hiện các cặp TTT CCĐ trước và sau can thiệp

- Các biến liên tục biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân

bố chuẩn), dưới dạng trung vị (min, max) (phân bố không chuẩn)

- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm