Tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án điều trị nội trú tại khoa nội tim mạch lão học bệnh viện đa khoa tỉnh hậu giang năm 2014

Chính vì vậychúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án điềutrị nội trú tại khoa Tim Mạch - Lão Học, bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang năm2014”, với mục

LUẬN VĂN THẠC sĩ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI, 2015

TRÀN THÁI NGUYÊN

TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA

NỘI TIM MẠCH - LÃO HỌC BẸNH VIỆN ĐA KHOA

LUẬN VĂN THẠC sĩ QUẢN LÝ BỆNH

VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

MỤC LỤC MỤC LỤC ỉ

DANH MỤC CÁC BẢNG, sơ ĐỒ, BIÊU ĐỒ y

TÓM TẮT NGHIÊN cứu vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc 4

1.1.1 Định nghĩa thuốc và tương tác thuốc .4

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc- thuốc 4

1.1.3 Ý nghĩa lâm sàng của tương tác thuốc 7

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc bất lợi 8

1.1.5 Quản lý tương tác thuốc 10

1.1.6 Dịch tễ học và một số nghiên cứu về tương tác thuốc 15

1.2 Tổng quan về lão khoa 19

1.2.1 Đặc điểm chung ở người cao tuổi 19

1.2.2 Bệnh lý ở người cao tuổi 19

1.3 Giói thiệu về khoa nội tim mạch- lão học bệnh viện đa khoa Hậu Giang 21

KHUNG LÝ THUYẾT 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu: 23

2.3.1 Nghiên cứu định lượng 23

2.3.2 Nghiên cứu định tính: 25

2.4 Các biến số và chủ đề nghiên cứu 26

2.4.1 Nghiên cứu định lượng 26

2.5 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 27

2.6 Phương pháp phân tích số liệu: 28

2.7 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 28

2.8 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 29

2.8.1 Hạn chế của nghiên cứu 29

2.8.2 Sai số 29

2.8.3 Biện pháp khắc phục 29

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 30

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng tham gia BHYT 30

3.1.2 Tình trạng mắc bệnh của bệnh nhân 30

3.1.3 Tình trạng điều trị của bệnh nhân 33

3.2 Thực trạng tương tác thuốc trong bệnh án nghiên cứu 35

3.2.1 Thực trạng chung về TTT 35

3.2.2 Các cặp TTT xuất hiện trong nghiên cứu 37

3.3 Các yếu tố liên quan đến thực trạng tương tác thuốc tại bệnh viện 40

3.3.1 Liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học và tương tác thuốc 40

3.3.2 Liên quan giữa số loại thuốc sử dụng và tương tác thuốc 41

3.3.3 Liên quan giữa bệnh mắc kèm với tương tác thuốc 42

3.3.4 Liên quan giữa số ngày điều trị với tương tác thuốc 42

3.3.5 Mối liên qua giữa bệnh lý tim mạch với tương tác thuốc 43

3.3.6 Các yếu tố khác ảnh hưởng đến tình trạng tương tác thuốc tại bệnh viện 43 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 51

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng tham gia BHYT trong mẫu nghiên cứu 51

4.1.2 Tỷ lệ các nhỏm bệnh chính, số ngày điều trị là số lượng thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 52

4.1.4 Tỷ lệ nhóm thuốc sử dụng 54

4.2 Thực trạng tương tác thuốc trong bệnh nhân nghiên cứu 55

4.2.1 Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc 55

4.2.2 Bệnh án có tương tác thuốc theo mức độ tương tác thuốc 56

4.2.3 Các cặp tương tác trung bình xuất hiện trong mẫu nghiên cứu 57

4.2.4 Các cặp tương tác mạnh thường xuất hiện trong mẫu nghiên cứu 58

4.3 Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án 59

4.3.1 Liên quan giữa số lượng thuốc trong bệnh án đến khả năng xảy ra tương tác 59

4.3.2 Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm với tương tác thuốc 60

4.3.3 Mối liên quan giữa số ngày điều trị đến tần suất bệnh án có tương tác thuốc 60

4.3.4 Mối liên quan giữa bệnh lý tim mạch với tương tác thuốc 61

4.3.5 Các yếu tố khác ảnh hưởng đến tình trạng TTT 61

KẾT LUẬN 64

KHUYỂN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO 66

PHỤ LỤC 71

ADR Phản ứng có hại của thuốc

BHYT Bảo hiểm y tế

BVĐK Bệnh viện đa khoa

CSDL Cơ sỡ dữ liệu

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

NSAID Thuốc chống viêm không steroid (non-steroidal

anti-inflammatory drug) TTT Tương tác thuốc

Vit.3B Vitamin 3B (B1,B6,B12)

DANH MỤC CÁC BẢNG, sơ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1 Một số ví dụ tương tác thuốc theo đường uống[3] 6

Bảng 1.2 Cơ sở dữ liệu dùng trong tra cứu tương tác thuốc 10

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Tình trạng mắc bệnh chính 31

Bảng 3.3 Tình trạng có bệnh mắc kèm 32

Bảng 3.4 Tình trạng bệnh nhân có bệnh lý tim mạch 32

Bảng 3.5 Số ngày điều trị 33

Bảng 3.6 Số lượng thuốc sử dụng 33

Bảng 3.7 Các nhóm thuốc sử dụng 34

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh án theo số cặp tương tác thuốc 36

Bảng 3.9 Phân bố số lượt cặp TTT xuất hiện trên bệnh án theo mức độ TTT 36

Bảng 3.10 Các cặp tương tác ở mức độ yếu xuất hiện trong mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.11 Các cặp tương tác ở mức độ trung bình xuất hiện trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.12 Các cặp tương tác mức độ mạnh xuất hiện trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa giới tính và tình trạng tương tác thuốc 40

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tuổi và tình trạng tương tác thuốc 40

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa số loại thuốc sử dụng và tình trạng tương tác thuốc

41

Bảng 3.16 Liên quan giữa số loại thuốc trong bệnh án và số cặp tương tác thuốc 41

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm với tình trạng TTT 42

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa số ngày điều trị với tình trạng tương tác thuốc 42

Bảng 3.19 Liên quan giữa có mắc bệnh tim mạch với TTT 43

Sơ đồ 1.1 Phân loại tương tác thuốc[10] 7

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc (n=268) 35

Biểu đồ 3.2 Bệnh án có TTT theo mức độ TTT (n=211) 37

TÓM TẮT NGHIÊN cứu

Tương tác thuốc bất lợi là tương tác xảy ra khi hai hay nhiều thuốc được sử dụng đồng thời Kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân Khoa Nội Tim Mạch - Lão Học, BVĐK tỉnh Hậu Giang phần lớn bệnh nhân mắc nhiều bệnh, phải phối hợp nhiều loại thuốc để điều trị, đặc biệt ở những thuốc có khoảng điều trị hẹp nguy cơ xảy ra tương tác thuốc rất cao Như vậy, việc quản lý tương tác thuốc ở các bệnh nhân này là rất cần thiết nhằm đảm bảo sử dụng thuốc họp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh Chính vì vậy

chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án điều trị nội trú tại khoa Tim Mạch - Lão Học, bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2014”, với mục tiêu mô tả thực trạng và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác

thuốc bất lợi

Qua khảo sát trên 268 bệnh án nội trú kết quả cho thấy: bệnh án có TTT chiếm

tỉ lệ rất cao (78,7%), trong đó tỉ lệ bệnh án có >5 cặp TTT chiếm 26,6%; TTT ở mức độ mạnh (có ý nghĩa lâm sàng), mức độ trung bình chiếm lần lượt là 10,6%, 76,7% số lượt xuất hiện TTT trên bệnh án; số loại thuốc trung bình trên ngày là 5,8 loại Bệnh nhân

có bệnh mắc kèm có tỉ lệ TTT cao hơn nhóm không có bệnh mắc kèm (X2=14,180, OR=3,558, 95% CI (1,790-7,071), p<0,001); Tương tác thuốc tỉ lệ thuận với số lượng bác sĩ kê đơn (p=0,033), có mối liên quan giữa số ngày điều trị và TTT (p=0,001)

Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch có tỷ lệ TTT cao gấp 11,62 lần bệnh nhân không cóbệnh lý tim mạch Kết quả nghiên cứu định tính cũng đưa ra một số yếu tố ảnh hưởngtới thực trạng TTT tại bệnh viện bao gồm: bác sỹ có kiến thức chưa đầy đủ và thái độchưa tích cực tới vấn đề TTT, áp lực công việc lớn cùng với vai trò của bộ phận dượclâm sàng và thông tin thuốc trong bệnh viện còn hạn chế

Qua nghiên cứu này chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị: cần thiết kế mộtbảng danh mục tương tác thuốc cần lưu ý dành riêng cho bệnh viện để các bác sĩ dễdàng theo dõi, tổ chức các đợt tập huấn cho các bác sĩ, trong đó nhấn mạnh tầm

quan trọng của TTT và giới thiêụ một số trang web tra cứu tương tác thuốc tincậy và hướng dẫn sử dụng, để tra cứu khi cần thiết, cần tăng cường vai trò của bộ phậndược lâm sàng và hoạt động thông tin thuốc tại bệnh viện Có những giám sát cẩn thậnhơn ở những bệnh nhân mắc nhiều bệnh, kê toa nhiều thuốc, có thể hội chẩn, kết hợpdược lâm sàng để tìm ra phác đồ tốt nhất cho bệnh nhân.

ĐẶT VẤN ĐÈ

Bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ toàn diện cho người bệnh, là đơn vị khoa học kỹ thuật cónghiệp vụ cao về y tế Một trong những nhiệm vụ quan trọng có ảnh hưởng đến chất lượng công tác khám chữa bệnh của bệnhviện là vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả [6]

Ở bệnh nhân mắc cùng lúc nhiều bệnh lý, nhiều hiệu chứng, việc phối họp thuốc để điều trị bệnh là không tránh khỏi.Thầy thuốc phối họp thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc, ví dụ phối họp các thuốc khángsinh để mở rộng phổ kháng khuẩn, hạn chế vi khuẩn đề kháng trong những trường họp nhiễm khuẩn nặng, bệnh lao Tuynhiên, trong thực tế điều trị có những trường họp gặp phải nguy cơ tương tác thuốc bất lợi, cũng một thuốc ở mức liều điều trịkhi phối hợp với thuốc này với thuốc khác lại giảm hoặc mất tác dụng, hoặc xảy ra ngộ độc [30]

Tỷ lệ tương tác sẽ tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối họp và tương tác là một trong những nguyên nhânquan trọng trong các phản ứng có hại của thuốc được ghi nhận[30] Tương tác thuốc là một vấn đề phổ biến trong thực hànhlâm sàng Theo một nghiên cứu trên 240 hồ sơ bệnh án của trường đại học Dược Pittsburgh của Mỹ năm 2012 cho kết quả là

có 457 tương tác thuốc- thuốc (DDIs) được xác định, khoảng 25% (114/457) được coi ở mức độ DDIs nghiêm trọng, các loạithuốc phổ biến nhất liên quan đến DDIs là thuốc hạ huyết áp (106/457) và thuốc chống đông, thuốc kháng tiểu cầu (80/457)[46]

Bệnh nhân tim mạch, cao tuổi là nhóm bệnh nhân có khả năng gặp tương tác thuốc cao và nhạy cảm với hậu quả củatương tác thuốc, do mắc cùng lúc nhiều bệnh, được điều trị nhiều loại thuốc, chức năng sinh lý của cơ thể phần nào đã suygiảm và do ảnh hưởng của bệnh lý tim mạch đến dược động học của thuốc trong cơ thể Kết quả nghiên cứu công bố trong yvăn cũng cho thấy tỉ lệ bệnh án tim mạch có tương tác thuốc khá cao 30,67%, đặc biệt hay gặp ở nhóm thuốc tim mạch [41][43]

Khoa Nội Tim Mạch - Lão Học, BVĐK tỉnh Hậu Giang với khoảng 60 bệnh nhân/ngày, phần lớn bệnh nhân mắc nhiềubệnh, phải phối hợp nhiều loại thuốc để điều trị, nên việc dùng thuốc trên những bệnh nhân này hết sức thận trọng, đặc biệt ởnhững thuốc có khoảng điều trị hẹp nguy cơ xảy ra tương tác thuốc rất cao Như vậy, việc quản lý tương tác thuốc là rất cầnthiết, ảnh hưởng rất lớn đến kết quả và chi phí điều trị cũng như uy tín của cán bộ y tế, cần phải thường xuyên cập nhật kiếnthức và tra cứu thông tin về tương tác thuốc bằng các cơ sở dữ liệu (CSDL) trong thực hành lâm sàng

Qua khảo sát nhanh của tổ Dược lâm sàng, trực thuộc khoa Dược bệnh viện, khảo sát trên 7 bệnh án, xuất hiện một số tương tác thuốc bất lợi như: phối họp giữa clopidogel và Omeprazol, làm giảm hiệu quả của Clopidogrel trong việc ngăn ngừa cơn đau tim hoặc đột quỵ; phối họp giữa Captopril - Spironolacton làm tăng kali máu mặt dù trước đó kali máu vẫn trong giới hạn

bình thường; phối họp giữa aspirin và perindopril, làm giảm hiệu quả hạ huyết áp của perindopril Nhưng vấn đề nghiên cứu tương tác thuốc và đề xuất biện pháp xử trí chưa được tác giả nào thực hiện tại đây Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện

nghiên cứu "Tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án điều trị nội trú tại khoa Tim Mạch - Lão Học, bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang

năm 2014”, nhằm phát hiện những tương tác thuốc bất lợi và đưa ra những khuyến nghị thích họp trong sử dụng thuốc, để nâng

cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Mô tả thực trạng tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án điều trị nội trú tại khoa Nội Tim Mạch - Lão Học, bệnh viện đakhoa tỉnh Hậu Giang năm 2014

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc bất lợi trên bệnh án điều trị nội trú tại khoa Nội Tim Mạch Lão Học, bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2014

-CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về tương tác thuốc 1.1.1 Định nghĩa thuốc và tương tác thuốc

Thuốc là chất hoặc hỗn họp các chất dùng cho người nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh, chẩn đoán bệnh hoặc điềuchỉnh chức năng sinh lý cơ thể bao gồm thuốc thành phẩm, nguyên liệu làm thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, trừ thực phẩm chứcnăng [21],

Tương tác thuốc: một phản ứng được coi là tương tác thuốc khi hiệu quả của một thuốc thứ nhất bị thay đổi khi có sựhiện diện của một thuốc khác, dược thảo, thức ăn, thức uống hay các tác nhân hóa học trong môi trường Tương tác thuốc hiểutheo nghĩa rộng là tương tác với các yếu tố sinh lý, bệnh lý, thực phẩm, chất nội sinh, môi trường [30]

Tương tác thuốc- thuốc là hiện tượng xảy ra khi hai hay nhiều thuốc được sử dụng đồng thời Kết quả có thể làm tănghoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị vàsức khỏe của người bệnh, thậm chí có thể tử vong [2].[3]

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc- thuốc

Phân loại tương tác thuốc - thuốc theo 2 cách sau:

1.1.2.1 Dựa trên kết quả của tương tác thuốc - thuốc

Tương tác thuốc- thuốc được chia làm 3 loại:

-Tương tác thuốc- thuốc bất lợi: là hiện tượng khi phối họp hai hay nhiều thuốc làm gia tăng độc tính, giảm hoặc mất

tác dụng dược lý, dẫn đến làm giảm hoặc mất hiệu quả điều trị của từng thuốc [3]

Vỉ dụ:

Phối hợp giữa warfarin và phenylbutazol làm chảy máu ồ ạt [3]

Phối họp giữa cimetidin và theophylin làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương gây ngộ độc, co giật [3]

Phối họp giữa kháng sinh tetracyclin hoặc fluoroquinolon với thuốc kháng acid hoặc chế phẩm sữa sẽ tạo phức họp mấthoạt tính kháng khuẩn [3]

Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác bất lợi của thuốc

-Tương tác thuốc- thuốc có lợi: là hiện tượng phối hợp hai hay nhiều thuốc đem lại tác dụng hiệp đồng trong điều trị

hoặc hạn chế được tác dụng phụ của từng thuốc riêng lẻ [3]

Vỉ dụ:

Phối họp giữa thuốc hạ huyết áp và thuốc lợi tiểu trong điều trị tăng huyết áp

Phối hợp giữa sulfamethoxazole và trimethoprim (tỉ lệ 5:1) trong chế phẩm Cotrimoxazol làm tăng hiệu lực diệt khuẩn, hiệp đồng này cũng chống lại sự phát triển vi khuẩn kháng thuốc và làm cho thuốc có tác dụng ngay cả khi vi khuẩn kháng lại từng thành phần của thuốc [2].

-Tương tác thuốc- thuốc vừa có lợi vừa có hại:

Vỉ dụ:

Phối họp rifampicin với isoniazid làm tăng hiệu quả diệt trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại).Phối họp giữa kháng sinh nhỏm Aminoglycosid và kháng sinh nhỏm cehalosporin thế hệ 3 làm tăng hiệu lực diệtkhuẩn, đồng thời tăng độc tính trên thận

1.1.2.2 Dựa trên cơ chế tương tác thuốc- thuốc

Tương tác thuốc- thuốc được chia thành 2 loại:

-Tương tác dược động học: là loại tương tác thuốc làm thay đổi các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, đào thải

thuốc Có sự khác biệt lớn về mặt dược động học giữa người này và người khác, nên cũng khó tiên đoán trước được Tương tácloại này xảy ra tại một hoặc nhiều giai đoạn trong quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, dẫn đến sự thay đổi nồng độthuốc trong máu và ở nơi tác động, hậu quả là làm tăng độc tính hoặc giảm tác dụng của thuốc [30]

Thuốc tương tác Thuốc bị ảnh hưởng Hậu quả của tương tác khi uống

Metoclopramid Digoxin Giảm hấp thu digoxin do bị tống nhanh

khỏi ruộtCholestyramin

Colestipol

Digoxin, thyroxinwsarfarin,tetracyclin, acid mật,chế phẩm chứa sat

- Giảm hấp thu digoxin, thyroxin,tetracyclin, acid mật

- Warfarin do bị cholestyramin vàcolestipol hấp phụ, cần uống cách nhau

> 4 giờThuốc chống toan dạ

dày; thuốc ức chế H2

Ketoconazol Giảm hấp thu ketoconazol do làm tăng

pH dạ dày và làm giảm tan rãketoconazol

Thuốc chống toan dạdày chứa Al3+, Mg2+,

Zn2+, Fe2+; sữa

Kháng sinh nhómfluoroquinolon(nhưciprofloxacin)

Tạo phức họp ít hấp thu Uống cách

nhau 2 giờBảng 1.1 Một số ví dụ tương tác thuốc theo đường uống [3]

Thuốc chống toan dạdày chứa Al3+, Ca2+,

Mg2+, Bi2+, Zn2+, Fe2+;sữa

Kháng sinh nhómtetracyclin

Tạo chelat (phức càng cua) vững bền, íttan và giảm hấp thu teữacyclin

Thuốc chứa Al3+ Doxycyclin,

minocyclin

Tạo chelat giảm hấp thu

Ranitidin Paracetamol Ranitidin làm tăng pH dạ dày, nên làm

giảm hấp thu paracetamol ở ruột

-Tương tác dược lực học: là tương tác của thuốc A gây ảnh hưởng tới đáp ứng sinh học của thuốc B hoặc tới độ nhạy cảm của

mô trong cơ thể khi dùng cùng thuốc B[3] Tương tác loại này có liên quan đến sự gắn kết vào receptor, nếu đối nghịch tạireceptor thì tương tác đó là đối kháng, nếu cùng là chất chủ vận tại receptor thì tương tác đó là hiệp lực

Vỉ dụ:

Naloxon cạnh tranh trên thụ thể opioid, tương tác này dùng để giải độc các thuốc trong nhóm opioid (morphin,heroin ) [30]

Các thuốc NSAID tương tác hiệp lực với clopidogel, làm tăng nguy cơ xuất

Sơ đồ 1.1 Phân loại tương tác thuốc[10]

1.1.3 Ý nghĩa lâm sàng của tương tác thuốc

Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương tác thuốc làm thay đổi hiệu quả điều trị hay đáp ứng trênbệnh nhân, và cuối cùng là thay đổi hành vi kê đơn thuốc [36] Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiềumức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như bệnh mắc kèm hay tử vong Điều đó có nghĩarằng không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng và có ý nghĩa lâm sàng

Theo kết quả nghiên cứu in vi vo hay in vitro, một tương tác có thể xảy ra nhưng chưa chắc tương tác đó có ý nghĩatrên lâm sàng Hai yếu tố chính để nhận định một tương tác có ý nghĩa lâm sàng là hậu quả của tương tác gây ra và phạm viđiều trị của các thuốc tham gia phối họp Đối với thuốc có phạm vi điều trị hẹp như digoxin, chỉ cần một thay đổi nhỏ về liềuđiều trị sẽ dẫn đến ADR, trong khi đó đối với những thuốc có phạm vi điều ừị rộng, khi tăng nồng độ lên gấp đôi thậm chí gấp

3 lần có thể không có ảnh hưởng nghiêm trọng trên lâm sàng, như trường họp của ceítriaxon Trong một tương tác thuốc, thuốc

có phạm vi điều trị hẹp cần sự giám sát đặc biệt hơn thuốc có phạm vi điều trị rộng vì nó có nguy cơ cao gây ra tương tác từmức độ vừa đến nguy hiểm Ngoài ra, cũng cần quan tâm đến thuốc làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều ưị, thuốc có nguy cơ giatăng độc tính khi phối họp Và cuối cùng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác đó có ý nghĩa lâm sàng haykhông vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một tương tác thuốc cũng xảy ra, khi xảy ra, không phải tương tác nào cũngnguy hiểm với tất cả bệnh nhân [36]

1.1.4 Các yếu tố nguy Ctf gây tương tác thuốc bất lọi.

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra haykhông, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điềutrị Người thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc, cân nhắc các yếu tố nguy cơ và cần cung cấp thông tin chongười bệnh về các nguy cơ khi dùng thuốc, những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị Một tương tác thuốc không phảilúc nào xảy ra và không phải lúc nào cũng nguy hiểm Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng đủ làm giảmnguy cơ và hậu quả tương tác [3]

1.1.4.1 yếu tố liền quan đến thuốc [30].

-Phối họp nhiều thuốc: trong các bệnh lão khoa, bệnh nhiễm trùng (lao, HIV )

-Thuốc có khoảng điều trị hẹp: kháng sinh nhỏm aminoglycosid, digoxin, wafarin

Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Ví dụ, suy timsung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay chobệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốc chống động kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gâytương tác với các thuốc khác Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị bằng những thuốc có khoảng điều trịhẹp Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thểlàm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân

-Liều lượng và liệu trình điều trị (ngắt quản/liên tục, ngắn hạn/dùng trong thời gian dài)

-Thời điểm dùng thuốc: ảnh hưởng của các thuốc làm thay đổi pH dạ dày, làm tăng hoặc giảm hấp thu thuốc.

-Chế độ dùng thuốc có thể ảnh hưởng tới tương tác thuốc trên bệnh nhân Ví dụ: khi tăng liều fluconazol thì khả năng

ức chế chuyển hóa của một số thuốc cũng tăng, tuy nhiên khi dùng liều duy nhất fluconazol ít gặp phải tương tác thuốc nghiêmtrọng so với bệnh nhân dùng fluconazol hằng ngày

1.1.4.2 yếu tố liên quan đến ngưòi bệnh [30].

Trẻ em, người cao tuổi, giới tính nữ, người suy giảm chức năng gan, thận dễ xảy ra tương tác thuốc Người già có tỷ lệgặp tương tác thuốc cao hơn, do bệnh nhân cao tuổi thường mắc bệnh mạn tính hoặc mắc kèm nhiều bệnh, dẫn đến phải sửdụng nhiều thuốc cùng lúc và ở nhóm đối tượng này, có nhiều thay đổi sinh lý do quá trình lão hóa (như chức năng gan thậnsuy giảm) Phụ nữ có nguy cơ bị tương tác thuốc cao hơn so với nam giới Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có

sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Nhữngđối tượng khác có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hay những đã trải qua phẫu thuậtghép cơ quan

-Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa enzym Những bệnh nhân mang gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặpphải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen “chuyển hóa nhanh”

-Một số có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết),đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năngtuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạntính)

1.1.4.3 Yếu tố khác [30].

-Nhiều bác sĩ kê toa cho một bệnh nhân

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về nhữngthuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không đượckiểm soát

-Thiếu nguồn truy cập thông tin về tương tác thuốc: sách vỡ, phần mềm tương tác thuốc, các hang wed trực tuyến.-Khối lượng công việc: số lượng bệnh nhân quá đông (ung bướu, nhi )

1.1.5 Quản lý tương tác thuốc

1.1.5.1 Phát hiện tương tác thuốc

Phương pháp phát hiện tương tác thuốc hiện nay chủ yếu hiện nay dựa vào các cơ sở dữ liệu (CSDL) bao gồm: phầnmềm tra cứu tương tác thuốc và các sách tra cứu tương tác thuốc

Sổ TT

ngữ Nhà xuất bản/quốc

gia

Bảng 1.2 Cơ sở dữ liệu dùng trong fra cứu tương tác thuốc

1 Tương tác thuốc và chú ý khi

chỉ định

Việt Nhà xuất bản Y học/Việt Nam

2 Drug Interaction Facts Sách/phần Tiếng Wolters Kluwer

mềm tra cứungoại tuyến

Anh Health ®/Mÿ

3 Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng

Anh PharmaceuticalThe

6 Drug Interactions: Analysis

and Management

TiêngAnh

rp ■ A

TiêngAnh

ThomsonReuteurs/Mÿ

8 MIMS Drug Interactions Phần mềm tra

cứu trựctuyến/ngoạituyến

rp ■ A

TiêngAnh

UBMMedica/Üc

9 Dmg Interactions Checker

Phần mềm tracứu trực tuyến

m • A

TiêngAnh

Drugsite Trust/ NewZealand

10 Dmg Interaction Checker

Phần mềm tracứu trực tuyến

m • A

TiêngAnh

MedscapeLLC/Mÿ

Tuy nhiên, việc tra cứu tương tác thuốc trong các CSDL gặp nhiều khó khăn, sau đây là một số điểm còn tồn tại:-Thứ nhất, các CSDL không đồng nhất trong việc nhận định mức độ nghiêm trọng của tương tác Sự chênh lệch giữacác CSDL trong việc đánh giá một tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng hay không gây khó khăn cho người sử dụng CácCSDL còn đưa ra những “cảnh báo giả”, đó là những cảnh báo về tương tác thuốc không có ý nghĩa lâm sàng khiến các bác sĩ

có xu hướng bỏ qua các cảnh báo được đưa ra, mất lòng tin vào CSDL và nghiêm trọng hơn khi các bác sĩ sẽ bỏ qua nhữngcảnh báo thực sự nguy hiểm [42] Như vậy , các nhà thiết kế CSDL và các nhả chuyên môn phải xây dựng một hệ thống mangtính chọn lọc hơn.

Một nghiên cứu năm 2011 tại BVĐK Hà Đông của Nguyễn Thanh Sơn và Nguyễn Mai Hoa chỉ ra rằng không có sựthống nhất giữa các CSDL trong phát hiện và nhận định mức độ nghiêm họng của tương tác thuốc là thách thức đối với cán bộ

y tế trong thực hành, 160 trong tổng số 520 tương tác phát hiện được có sự trên lệch giữa Micromedex (MM) và MIMS Online

(MO), sự đồng thuận giữa hai CSDL này ở mức yếu ( K =0,3) trong phát hiện và đánh giá ý nghĩa lâm sàng của tương tác thuốc, 6/62 tương tác được MM xác định có ý nghĩa lâm sàng nhưng bị MO bỏ qua, ngược lại 154/210 tương tác được MO nhận đinh

có ý nghĩa lâm sàng (nghiêm trọng, cân nhắc nguy cơ/lợi ích) lại không được MM đánh giá ở mức độ tương đương [22],

Nghiên cứu năm 2012 của Nguyễn Thu Vân về “Đánh giá một số cơ sở dữ liệu thường dùng trong thực hành tra cứutương tác thuốc tại Việt Nam” tại Trưng tâm DI & ADR Quốc gia, đưa ra kết luận về việc nhận định mức độ tương tác thuốc,

tỷ lệ và các cấp độ tương tác thuốc giữa các CSDL là khác nhau, thiếu sự đồng thuận[33] Nghiên cứu tiến hành khảo sát 4phần mềm Online duyệt tương tác thuốc, gồm http://www.drugs.com http://www.medscape.com http://www.drugdigest.org và

có khả năng phát hiện 3 loại tương tác chính và đều đưa ra cơ chế của tương tác cũng như hướng xử trí, nhưng về khả năngphát hiện tương tác, không có phần mềm nào đạt điểm tối đa[16]

Thứ hai, hầu hết các CSDL tra cứu về tương tác thuốc dưới dạng sách mới chỉ phát hiện tương tác thuốc giữa 2 thuốcvới nhau, có rất ít các CSDL phát hiện được tương tác thuốc khi số lượng thuốc sử dụng đồng thời lớn hơn hai thuốc, trong khi

đó thực trạng bệnh nhân được điều trị phối họp nhiều thuốc là phổ biến

- Sách: Tương tác thuốc và chú ý khỉ chỉ định [3].

Quyển sách được xuất bản năm 2006 của nhà xuất bản Y học, gồm 1159 trang, do GS.TS Lê Ngọc Trọng và TS ĐỗKháng Chiến chủ biên Tương tác thuốc trong quyển sách này chỉ đề cập đến tương tác thuốc- thuốc, không đề cập đến tươngtác thuốc- thức ăn hoặc các loại tương tác khác, với ưu điểm là ngôn ngữ tiếng việt, nhưng do xuất bản lâu nên thông tin về cáctương tác thuốc mới không được cập nhật

Hướng dẫn tra cứu tương tác thuốc [3]:

Khi biết thuốc thuộc nhóm nào sử dụng Mục lục tra cứu nhóm thuốc để tìm số trang của họ thuốc, nếu không nhớ thuốc thuộc nhóm nào chỉ biết tên thuốc hoặc tên biệt dược sử dụng Mục lục tra cứu thuốc và biệt dược để tìm số trang của thuốc Tìm đến trang đã biết, tìm thuốc trong mục Các thuốc trong nhóm, tìm tương tác thuốc trong mục Tương tác thuốc Muốn tìm tương tác của hai thuốc khi biết thuốc thứ 1 (hoặc thứ 2) thuộc nhóm nào sử dụng Mục lục tra cứu nhóm thuốc và tìm thuốc trong mục Các thuốc trong nhóm và mục Tương tác thuốc tìm thuốc thứ 2 (dùng cùng lúc với thuốc thứ 1) để tìm tương tác

giữa thuốc thứ 1 và thuốc thứ 2

CSDL dùng trong nghiên cứu này:

-Tra cứu trực tuyến tại website:

Tra cứu tương tác thuốc tại Website Drugs.com có ưu điểm là thao tác đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, cógiải thích cơ chế của mỗi tương tác thuốc, mức độ tương tác (nghiêm trong, trung bình hoặc nhẹ), và trong một số trường họp,

có thể cung cấp các khuyến cáo để quản lý sự tương tác [35]

Hướng dẫn tra cứu tương tác thuốc:

Bước 1: Vào website: http://www.drugs.com/drug interactions php Bước 2: Nhập các thuốc (hoạt chất) cần

tra cứu vào ô Drug Name.

Bước 3: Chọn Check for interactions và đọc kết quả.

1.1.5.2 Một số giải pháp hạn chế tương tác thuốc

-Tuân thủ nguyên tắc cơ bản khi phối họp: thầy thuốc cần phải lựa chọn thuốc và phác đồ phù họp, chú ý những tươngtác thuốc bất lợi được ghi nhận rõ trong y văn, không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính trên cùng một cơquan, phải lưu ý đặc biệt đối với các thuốc có độc tính cao, khoảng điều trị hẹp, các thuốc cảm ứng hay ức chế enzym chuyểnhóa thuốc, những bệnh nhân có chức năng gan thận giảm, đây là các đối tượng có nguy cơ cao xảy ra tương tác khi phối họp[30]

- Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi

vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sócbệnh nhân [2]

-Nâng cao kiến thức và cập nhật thông tin về tương tác thuốc, chia sẻ thông tin giữa các thành viên trong đội ngũ y tế,nắm vững các cảnh báo tương tác thuốc cho các đối tượng đặc biệt, thầy thuốc phải sử dụng được các công cụ vi tính hỗ trợtrong việc khảo sát tương tác thuốc như phần mềm tra cứu, các trang wed trực tuyến [30],

1.1.5.3 Xử trí tương tác thuốc

Một tương tác thuốc không phải lúc nào cũng nghiêm trọng việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắngọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tiễn điều trị cũng như trong việc thiết kế, phát triển các phần

mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho dược sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từcác nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc Các biện pháp xử trí cơ bản bao gồm:

-Người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhómthuốc khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác [3]

-Trong trường hợp không có thuốc thay thế, khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử dụng thuốc cóphạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứnglâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [38].[36].[3] Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnhnhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra Dừng phối họp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện cho thấy sự gia tăngđộc tính Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả tương tác như điều chỉnh thời gian sử dụngthuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [36],

-Thầy thuốc phải đặc biệt chú ý trong trường hợp ngừng điều trị đột ngột một trong những thuốc dùng đồng thời có thểxuất hiện tai biến do quá liều thuốc (vì không còn tương tác gây giảm nồng độ thuốc trong máu của một thuốc nào đó) [3]

-Nếu phát hiện tương tác thuốc không nghiêm trọng, không có nghĩa là không cần cảnh giác, thầy thuốc cần phải quản

lý tương tác này đề phòng các nguy hiểm có thể xảy ra [3]

1.1.6 Dịch tễ học và một số nghiên cứu về tương tác thuốc

Trong đa số trường họp, người thầy thuốc chủ động phối họp thuốc để có hiệu quả cao nhất và giảm thiểu tác dụng phụ,hoặc phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, tuy nhiên có những tương tác nằm ngoài dự đoán của thầy thuốc [30]

Ước tính tần suất tương tác thuốc trong lâm sàng khoảng 3 - 5% ở số người bệnh dùng vài thuốc và tới 20% ở ngườibệnh đang dùng 1 0 - 2 0 thuốc, vì đa số người bệnh nằm viện dùng ít nhất 6 thuốc, nên vấn đề tương tác thuốc là khá quantrọng [2] Nghiên cứu quan sát theo thời gian tại khoa tim mạch của bệnh viện trường đại học ở Ân Độ được thực hiện năm

2009 của tác giả uv Mateti và cộng sự cũng chỉ ra rằng ở những bệnh nhân dùng dưới 5 thuốc tỉ lệ tương tác thuốc là 1,14%, nhưng con số này sẽ là 65,91% trên những bệnh nhân dùng 10 thuốc trở lên [41] Trong một phân tích tiến cứu của tác giả Munir Pirmohamed và cộng sự trên 18.820 bệnh nhân từ tháng 11 năm 2001 đến tháng 4 năm 2002 tại hai bệnh viện đa khoa ở Merseyside nước Anh, 1.225 bệnh nhân nhập viện do phản ứng có hại của thuốc và 16% trong số đó gây ra bởi tương tác thuốc [44], Một nghiên cứu của tác giả Emma c Davies và cộng sự từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2005 tại 12 khoa của bệnh viện đại học hoàng gia Liverpool nước Anh đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 59,1% phản ứng có hại của thuốc

trong quá trình điều trị của bệnh nhân [34],

Tần suất xuất hiện của tương tác thuốc thường thay đổi, phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu (bệnh nhân ngoại trú, nộitrú, bệnh nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân cao tuổi ), phụ thuộc vào phương pháp nghiêncứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR) Chương trìnhhọp tác giám sát sử dụng thuốc tại Boston đã thống kê 83.200 cặp phối họp trong 10.000 bệnh nhân, phát hiện 3600 phản ứng

có hại (ADR), trong số đó 6,5% ADR là hậu quả của tương tác thuốc [36] Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy tương tác

thuốc - thuốc là nguyên nhân của 4,6% biến cố bất lợi (ADE) trong quá trình điều trị, trong đó 2,8% biến cố bất lợi có thể khắcphục bằng các biện pháp liên quan đến tương tác thuốc, cụ thể nguy cơ xảy ra tương tác ừên nhóm bệnh nhân ngoại khoachiếm 17%, nội khoa chiếm 22%, 19% bệnh nhân điều trị trong các viện dưỡng lão, nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú chiếm23%, tương tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% ADE dẫn tới tử vong khi không có các biện pháp can thiệp kịp thời [45].[36]

Tần suất gặp phải tương tác còn thay đổi phụ thuộc vào các nhỏm thuốc được sử dụng Bên cạnh đó, thuốc tim mạchcũng là những thuốc đã được các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác khá cao Nghiên cứu quan sát theo thời gian tại khoa tim

mạch của bệnh viện trường đại học ở An Độ được thực hiện năm 2009 của tác giả uv Mateti và cộng sự tiến hành thu thập 600

đơn thuốc của bệnh Kết quả cho thấy có tới 88 bệnh nhân chiếm 14,66% là có ít nhất 1 tương tác thuốc, trong đó phần lớn cáctrường hợp (61,36%) được đánh giá là tương tác ở mức độ trung bình cho đến nghiêm trọng Những thuốc liên quan đến phảnứng bất lợi do tương tác thuốc nhiều nhất là các thuốc chống kết tập tiểu cầu (76,13%) và thuốc chống đông (72,72%) vớiheparin chiếm đến 62,25% các trường họp và aspirin là 47,72% [41] Một nghiên cứu quan sát theo thời gian của tác giảPamela L Smithburger và cộng sự thuộc của trường đại học Dược Pittsburgh, Mỹ, trên 240 hồ sơ bệnh án khoa hồi sức tíchcực của một trung tâm y tế năm 2011, cho kết quả là có 457 tương tác thuốc- thuốc (DDIs) được xác định, khoảng 25%(114/457) được coi ở mức độ DDIs nghiêm trọng, các loại thuốc phổ biến nhất liên quan đến DDIs là thuốc hạ huyết áp(106/457) và thuốc chống đông/ thuốc kháng tiểu cầu (80/457)[46] Một nghiên cứu của tác giả Gebrehiwot Teklay và cộng sựnăm 2013 trên 133 bệnh nhân nội trú điều trị warfarin tại Bệnh viện Referral Ayder, Bắc Ethiopia, kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh

án có tương tác thuốc là 99,2% Trong số này có 65 bệnh nhân có ít nhất 1 tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng, nhữngbệnh nhân khác tương tác thuốc ở mức trung bình, 22 bệnh nhân đã xuất huyết tiến triển [47]

Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắckèm và cần sử dụng nhiều thuốc Một nghiên cứu của tác giả Lipton HL và cộng sự năm 1992 tại một bệnh viện công 450giường trên 236 bệnh nhân cao tuổi cho thấy 88% có ít nhất một hoặc nhiều vấn đề thuốc có ý nghĩa lâm sàng đáng kể (tươngtác thuốc, liều lượng, lựa chọn không phù họp, trùng thuốc, dị ứng thuốc), và 22% có ít nhất một vấn đề nghiêm trọng và đedọa tính mạng [37] Nghiên cứu bệnh chứng về bệnh nhân cao tuổi nhập viện do tương tác thuốc của tác giả David N Juurlink

và cộng sự tại tỉnh Ontario, Canada, từ năm 1994 đến năm 2000, kết quả cho thấy 909 bệnh nhân cao tuổi nhập viện với chẩnđoán hạ đường huyết do sử dụng gluburide và Cotrimoxazol (OR=6,6; 95%CI: 4,5 - 9,7), 1051 bệnh nhân nhập viện do ngộđộc digoxin do dùng chung với Clarithromycin (OR=ll,7; 095%: 7,5-18,2) 523 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán tăng kali do

sử dụng thuốc ức thế men chuyển và thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (OR=20,3; 95%CI: 13,4-30,7) [39]

Một số nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam:

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ tương tác thuốc- thuốc ở các khoa lâm sàng hoặc ở các bệnh viện khácnhau đã được thực hiện:

Trong một phân tích đơn điều trị viêm loét dạ dày tá hàng tại một bệnh viện tuyến trung ương của tác giả Hoàng ThịKim Huyền và Phạm Thị Thuý Vân, tiến hành nghiên cứu trên bệnh án của các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa tiêu hoá từ

tháng 1/1998 đến tháng 8/1999 với chẩn đoán là viêm loét dạ dày- tá hàng, kết quả cho thấy tỷ lệ đơn thuốc gặp tương tác bấtlợi là 35,21%, tương tác gây ra bởi antacid rất cao (92,86%), các tương tác được duyệt bằng phần mềm MIMs interactive 1998[18].

Nghiên cứu Hoàng Kim Huyền và cộng sự năm 2007 đã tiến hành khảo sát 300 bệnh án của bệnh nhân nội trú tại 3khoa ở bệnh viện Bạch Mai, và chỉ ra rằng các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng chiếm 78,5% trong tổng số TTT được pháthiện, xét TTT bằng phần mềm Martindale [17]

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Anh và cộng sự tháng 3 năm 2011 trên 165 bệnh án điều trị nội trú tại khoa nội timmạch bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang , phát hiện tương tác thuốc bằng phần mềm REAX Micromedex 2.0 (ThomsonReuters), kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh án có tương tác thuốc là 70,3%, số lương tác trung bình trên bệnh án là 1,8 (thấp nhất 0,cao nhất 7), số lượng tương tác có ý nghĩa lâm sàng chiếm 58,8% tổng số bệnh án, số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàngtrung bình/bệnh án là 0,66 (thấp nhất 0, cao nhất 5) [1]

Một nghiên cứu khác của Trần Quang Thịnh “khảo sát tương tác thuốc tại khoa hệ Nội bệnh viện đa khoa Bưu Điện”

năm 2011, trên các bệnh án nội trú, phát hiện tương tác thuốc bằng CSDL: (1) tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định (Bộ Y 2006), (2) Drug.com và (3) Drug interaction facts (2009) Kết quả thu được tỷ lệ bệnh án có TTT theo thứ tự CSDL (1): (2):(3) lần lượt là: 66,2%: 63,7%: 39,4%; có mối tương quan thuận giữa tỉ lệ tương tác thuốc và số lượng thuốc sử dụng [27]

tế-Nghiên cứu của Trần Nhân Thắng và cần Tuyết Nga năm 2012 trên 100 bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Việntim mạch, bệnh viện Bạch Mai, phát hiện tương tác thuốc bằng các phần mềm MIMs Interactive 2001 và Drug InteractionFacts 1998, kết quả cho thấy trên 80% bệnh án có tương tác thuốc (TTT gặp ở tất cả các cấp độ tương ứng là: nặng: 8-9%,trung bình: 34-56% và nhẹ là 36- 56%), tỉ lệ tương tác thuốc gặp phải tăng theo số lượng thuốc sử dụng trong bệnh án [24],

Tỷ lệ tương tác thuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng khác nhau ở các nghiên cứu, thầy thuốc cần lưu ý đến tươngtác thuốc trong điều trị mặc dù tỷ lệ xuất hiện tương tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một số lượng lớn bệnh nhân có nguy cơgặp phải hậu quả của tương tác thuốc khi một số lượng thuốc khổng lồ được tiêu thụ trên thị trường thuốc được kê đơn và sửdụng ngày càng nhiều

1.2 Tồng quan về lão khoa.

1.2.1 Đặc điểm chung ở người cao tuổi

Người cao tuổi đi kèm với sự suy giảm chức năng các cơ quan và giảm khả năng bù trừ, đây cũng là những yếu tố nguy

cơ gây tương tác thuốc Chức năng tuần hoàn suy giảm, lưu lượng đỉnh và nhịp tim đỉnh giảm, phân suất tống máu đỉnh giảm,kéo dài PR,QRS, QT Chức năng hô hấp giảm từ từ theo tuổi do những thay đổi ở phổi và thành ngực Chức năng của thậngiảm một cách rõ rệt theo tuổi, bao gồm giảm dòng máu đến thận, mức lọc cầu thận và độ thanh thải creatinine Suy thận cấp

dễ khởi phát do thuốc và bệnh cấp tính Những thay đổi của chuyển hoá gan liên quan đến tuổi thường khó tiên đoán Tuổi táccũng thường liên quan rõ rệt đến chức năng miễn dịch Lão hoá làm cho những kháng thể lympho T và B thoái hoá từ từ trong

khi đại thực bào ở phổi và bạch cầu trung tính trở nên yếu ớt để chống lại vi khuẩn Điều này làm cho người cao tuổi ít đápứng khi chủng ngừa và dễ dàng suy sụp khi vi khuẩn xâm nhập, kể cả ở cộng đồng và mắc phải ở bệnh viện Hơn nữa, tuổi táccũng làm mất cân bằng đáp ứng kháng viêm của các cytokine, ảnh hưởng đến đáp ứng của toàn thân Ngoài ra, những thay đổicủa hệ thống cơ quan khác cũng diễn ra cùng với quá trình lão hoá [29]

1.2.2 Bệnh lý ở người cao tuổi

Người cao tuổi ở Việt Nam thường đa bệnh lý, bệnh nhân cao tuổi thường nhập viện với nhiều vấn đề và do nhiềunguyên nhân gây nên [29] Người cao phải chịu gánh nặng bệnh tật kép, trong đó đã có sự thay đổi từ bệnh lây nhiễm sang cácbệnh không lây nhiễm và các bệnh mạn tính, đồng thời các bệnh mới đang xuất hiện cùng với sự thay đổi trong cách sống đangngày càng trở nên phổ biến như ung thư, căng thẳng, trầm cảm[8] Theo Bà Ritsu Nacken, Phó trưởng Đại diện UNFPA (quỹdân số liên họp quốc) tại Việt Nam cho biết, trung bình mỗi người cao tuổi Việt Nam phải chịu 15,3 năm bị bệnh tật trong cuộcđời mình Con số này cao hom hẳn so với nhiều quốc gia đã phát triển [8]

Theo GS.TS Phạm Thắng, Giám đốc bệnh viện Lão khoa trung ưomg một mặt người già phải đối phó với các bệnh lâynhiễm, mặt khác phải đưomg đầu với sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh mạn tính và thoái hóa như bệnh tim mạch, tănghuyết áp, đột quỵ, đái tháo đường, ung thư các loại, COPD (bệnh phổi tắc nghẽn

mãn tính), thoái khớp, loãng xưomg, sa sút trí tuệ Đa số các bệnh này ít nhiều

liên quan đến lối sống và phải điều trị suốt đời Theo nghiên cứu của Bệnh viện Lão khoa Trung ưomg, trung bình một ngườigià sống tại cộng đồng mắc 3 bệnh mạn tính Với các bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Lão khoa Trung ưomg, một bệnhnhân thường mắc 5-6 bệnh Do mắc nhiều bệnh cùng một lúc nên triệu chứng thường không điển hình, chẩn đoán phức tạp,phải dùng nhiều loại thuốc làm tăng nguy cơ tai biến do điều trị do vậy cách tiếp cận trong chẩn đoán và điều trị có nhiều điểmkhác với các nhỏm tuổi ừể [8]

Một nghiên cứu trên 722 hồ sơ bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú năm 2010 tại bệnh viện 30-4 của tác giả Lê Thu Nga

và Thân Hà Ngọc Thể cho kết quả như sau: Bệnh nhân cao tuổi nhập viện có độ tuổi trung bình là 71,82 ± 8,08 tuổi, chủ yếu lànam giới (57,8%) Mười bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi là: Tăng huyết áp (48,9%); Đái tháo đường type 2 (19,8%); Bệnhtim thiếu máu cục bộ (14%); Viêm phổi (11,2%); Bệnh lý mạch máu não (7,2%); Rối loạn lipid máu (7,1%); Viêm dạ dày - tátràng (6,9%); Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( 6,1%); Suy thận mạn (5,5%); Rối loạn tiền đình (4,2%) Trung bình một ngườicao tuổi có 2 bệnh lý, sử dụng 6 loại thuốc/ một ngày nằm viện, thời gian nằm viện trung bình 11 ngày [19]

Nghiên cứu của PGS TS Phạm Thắng, Viện Lão Khoa tiến hành ưên 1305 người cao tuổi tại cộng đồng kết quả chothấy: Tỷ lệ mắc các bệnh mãn tính khá cao

Các nhóm bệnh thường gặp theo thứ tự giảm dần là: Bệnh về giác quan, tim mạch, xưomg khớp, nội tiết-chuyển hoá, tiêu hoá,tâm thần kinh, hô hấp, thận tiết niệu Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh đồng thời Trung bình, một người cao tuổi mắc2,69 bệnh [23]

Qua các kết quả nghiên cứu trên cho thấy người cao tuổi thường mắc hiều bệnh cùng lúc, điều này có nghĩa là họ phải

sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị, như vậy nguy cơ xảy ra tương tác thuốc ở đối tượng này rất cao Một nghiên cứu đượccông bố năm 2014 trên 293 bệnh nhân (tuổi 82 + 8 năm) kết quả cho thấy: trung bình mỗi bệnh nhân dùng 8 loại thuốc mỗingày, trong nhóm xuất hiện ADRs có 26,3% là do tương tác thuốc [40].

1.3 Giới thiệu về khoa nội tỉm mạch- lão học bệnh viện đa khoa Hậu Giang

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang là bệnh viện hạng 2, với 543 nhân viên, diện tích hơn 5 ha, diện tích sàn hơn 3000

m2, gồm: 6 phòng chức năng, 17 khoa lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng

Khoa nội tim mạch- lão học với 24 nhân sự: 4 Bác sĩ, 20 điều dưỡng, 20 bệnh phòng, 75 gường bệnh, trung bình hằngngày có khoảng 50 bệnh lưu trú, hàng tháng khoảng 300 bệnh ra viện Theo thống kê sơ bộ 2014 các bệnh thường gặp tại khoanội tim mạch- lão học là viêm phổi, cao huyết áp, viêm loét dạ dày tá tràng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhồi máu não, bệnhtim do thiếu máu cục bộ, suy tim Bệnh nhân nhập viện vào Khoa nội tim mạch- lão học là những bệnh nhân có tuổi từ 60 ừởlên, không phân biệt bệnh lý Có thể có một hoặc nhiều bác sĩ cùng kê đơn trên bệnh án trong thời gian nằm viện, ngoài cácbác sĩ được phân công phụ trách chính bệnh phòng để khám và điều trị cho bệnh nhân, còn có bác sĩ của ca trực, bác sĩ chuyênkhoa, hoặc ban lãnh đạo khoa sẽ cùng tham gia kê đơn trên cùng bệnh án khi cần thiết (trong trường họp bệnh diễn biến thêm,bệnh nặng )

Dựa trên các cơ sở lý thuyết về các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc bất lợi như đã đề cập trong mục 1.1.4, chúngtôi đã xây dựng nên khung lý thuyết như hình trên, cấu phần của nghiên cứu này bao gồm cả 3 yếu tố như trong khung lýthuyết Tuy nhiên yếu tố về thuốc chúng tôi chỉ nghiên cứu về nội dung: nhỏm thuốc sử dụng và số lượng thuốc sử dụngđược bác sĩ lựa chọn kê đơn cho bệnh nhân.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Bệnh án điều trị nội trú của Khoa Nội tim mạch- lão học, BVĐK Hậu Giang năm 2014Cán bộ y tế: Chủ tịch Hội đồng thuốc và điều trị, cán bộ phụ trách công tác dược lâm sàng, bác sĩ Khoa Nội tim mạch-

lão học BVĐK tinh Hậu GiangKHUNG LÝ THUYẾT

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của Khoa Nội tim mạch- lão học của bệnh nhân điều trị nội trú năm 2014 được lưu trữ tại phòng Kế Hoạch

Tổng Hợp

- Bệnh án được kê 2 loại thuốc trở lên (không kể thuốc sử dụng tại chỗ, dịch truyền, thành phẩm đông dược, thuốc y

học cổ truyền)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án được kê dưới 2 loại thuốc (không kể thuốc sử dụng tại chỗ, dịch truyền, thuốc pha chế, thành phẩm đông

dược, thuốc y học cổ truyền)

2.2 Thòi gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2014-07/2015Địa điểm: Khoa Nội tim mạch- lão học, BVĐK Hậu Giang

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang kết họp định tính và hồi cứu số liệu thứ cấp

2.3.1 Nghiên cứu định lượng

2.3.1.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu: Được tính theo công thức

„ (

Z I ; n f - P - Q - p ) d2

n: Là cỡ mẫu nghiên cứua: Mức ý nghĩa thống kê; với a = 0,05 thì hệ số Zi_a/2 =1,96p: Tỷ lệ tương tác thuốc, chọn p = 0,8 (theo nghiên cứu của Trần

Nhân Thắng và càn Tuyết Nga năm 2012 tại Viện tim mạch, bệnh viện Bạch Mai, khoảng 80% bệnh án

có tương tác thuốc) d: Sai số mong đợi, chọn d = 0,05

Từ công thức trên ta tính được n = 246, tương đương với số lượng bệnh nhân trong tháng tại Khoa Nội tim mạch- lãohọc, nên chứng tôi chọn mẫu toàn bộ: chọn toàn bộ các bệnh án ra viện trong 1 tháng (tháng 12 năm 2014) của Khoa Nội timmạch- lão học thỏa mãn các tiêu chuẩn nói trên Cỡ mẫu thực tế thu được: 268 bệnh án

2.3.I.2 Phương pháp thu thập số liệu.

Sử dụng phiếu thu thập số liệu thứ cấp từ hồ sơ bệnh án của toàn đợt nằm viện (Phụ lục 1)

Các bước tiến hành như sau:

- Chọn bệnh án đạt yêu cầu

- Thu thập thông tin từ bệnh án: họ tên, năm sinh, giới, tình trạng bệnh, thuốc sử dụng (chủng loại, số lượng, nhómthuốc), số bác sĩ kê đơn trong toàn bộ thời gian nằm viện

- Tra cứu tương tác thuốc: chỉ tra cứu TTT của các thuốc dùng cùng thời điểm, xét TTT ở tất cả các ngày nằm viện.

■Vào địa chỉ website: http://www.drugs.com/drug_interactions.php

•Bước 1: Nhập tên thuốc vào ô Drug name, nhấn nút Add Nhập tiếp tên thuốc thứ 2, nhấn nút Add, tiếp tục như vậy

đến khi hết tất cả các thuốc

■Bước 2: Nhấn nút Check for interactions.

■Bước 3: Đọc kết quả

Điều tra viên

- Gồm nghiên cứu viên và 3 dược sĩ của Khoa Dược

- Các điều tra viên được tập huấn kỹ để đảm bảo tính nhất quán và thực hành thu thập thông tin thử trước khi thu thập

thông tin chính thức

2.3.2 Nghiên cứu định tính:

2.3.2.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Sử dụng dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích Cỡ mẫu như sau:

- Phỏng vấn sâu (PYS) 01 Chủ tịch Hội đồng thuốc và điều trị

- PVS 03 bác sĩ Khoa nội tim mạch- lão học

- PVS 01 dược sĩ phụ trách công tác dược lâm sàng bệnh viện

2.3.2.2 Phương pháp thu thập số liệu.

Liên lạc và xin phép mời cán bộ y tế phỏng vấn tại phòng yên tĩnh Toàn bộ các cuộc phỏng vấn sâu được ghi âm và cóbiên bản phỏng vấn Thời gian mỗi cuộc phỏng vấn sâu kéo dài khoảng 45-60 phút

2.4 Các biến số và chủ đề nghiền cứu

2.4.1 Nghiền cứu định lượng.

ST

Phân loại biến

Phương pháp thu thập

1 ■>

rp A •

Tuôi Tuổi của bệnh nhân, tính

theo năm dương lịch

Rời rạc HSBA

2 Giới Phân chia 2 giới: là nam

hoặc nữ

Nhịphân

HSBA

3 Tham gia BHYT Có hay không tham gia

BHYT

Nhịphân

HSBA

4 Số ngày điều trị Tính theo ngày dương lịch Rời rạc HSBA

5 Bệnh chính Bệnh chính phân loại theo

ICD 10

Danhmục

HSBA

7 Bệnh tim mạch Bệnh lý thuộc tim và mạch

máu: suy tim, nhồi máunão

Nhịphân

HSBA

8 Số bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm theo chính Rời rạc HSBA

9 Số lượng bác sĩ kê đơn Là số lượng bác sĩ kê đơn

11 Số cặp tương tác thuốc Số cặp tương tác thuốc Rời rạc HSBA

xuất hiện trên bệnh án

12 Chủng loại thuốc/ngày Chủng loại thuốc trung

bình ngày

Rời rạc HSBA

13 Chủng loại thuốc/đợt Chủng loại thuốc sử dụng

cho toàn đợt điều trị

Rời rạc HSBA

14 Nhóm thuốc sử dụng Là nhóm thuốc được kê,

phân loại theo thông tư31/2011/TT-BYT

Danhmục

HSBA

15 Mức độ tương tác thuốc Là mức độ TTT phân chia

theo CSDL tra cứu

Danhmục

HSBA

2.4.2 Nghiên cứu định tính.

Các chủ đề nghiên cứu:

-Thực trạng tương tác thuốc bất lợi

Đánh giá về mức độ phổ biến của TTT bất lợi tại bệnh viện -Các yếu tố liên quan đến thực trạng

TTT bất lợi tại bệnh viện

Kiến thức và thái độ của cán bộ y tế về TTT Tình trạng thông tin thuốc tại bệnh viện Yai trò của Hội đồngthuốc và điều trị; bộ phận Dược lâm sàng Mối quan tâm của bệnh viện trong quản lý TTT bất lợi (theo dõi, xửtrí )

2.5 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá.

Tương tác thuốc bất lợi là tương tác xảy ra khi hai hay nhiều thuốc được sử dụng đồng thời (thuốc- thuốc) Kết quả có

thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, ảnh hưởng đến chấtlượng điều trị và sức khỏe của người bệnh, thậm chí có thể tử vong Trong nghiên cứu này chúng tôi không đề cập đến tươngtác giữa thuốc với thức ăn, đồ uống, hay bệnh lý

Tra cứu tương tác thuốc tại địa chỉ website: http://www.drugs.com/drug_interactions.php

Mức độ tương tác thuốc: 3 mức độ

Mức 1: Major (Manh hay nghiêm trọng)Mức 2: Moderate (trung bình)Mức 3: Minor (nhẹ)

Tưamg tác có nghĩa lâm sàng (YNLS): là tương tác thuốc ứng với mức 1

2.6 Phưong pháp phân tích số liệu:

Số liệu định lượng sau khi được thu thập sẽ được kiểm tra đảm bảo đầy đủ và chính xác, sau đó được nhập vào máytính bằng phần mem Epi data 3.1 số liệu sau khi nhập sẽ được làm sạch đảm bảo tính đầy đủ và chính xác số liệu đã đượcnhập Sử dụng phần mềm SPSS 19.0 phân tích số liệu theo mục tiêu nghiên cứu Áp dụng các thuật toán thống kê mô tả vàphân tích với mức ý nghĩa thống kê 95% để trình bày và phân tích số liệu

Số liệu định tính được gỡ băng và tổng họp các vấn đề liên quan định tính, trích dẫn theo mục tiêu nghiên cứu

2.7 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Đe cương nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức - Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua trước khi tiến hành triểnkhai tại thực địa Nội dung nghiên cứu phù họp được nhà trường và BVĐK tỉnh Hậu Giang chấp thuận Kết quả của nghiêncứu được công bố trước Hội đồng nhả trường và Bệnh viện

Thông tin về bệnh, các số liệu trong bệnh án thu được chỉ phục vụ cho mục đích học tập và nghiên cứu khoa học,không phục vụ cho mục đích nào khác

2.8 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

2.8.1 Hạn chế của nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ tiến hành trên bệnh án ra viện của Khoa Nội tim mạch- lão học, BVĐK tỉnh Hậu Giang, nên kết quảnghiên cứu chỉ mang tính đại diện cho một khoa lâm sàng chứ không đại diện cho cho toàn bệnh viện cả nội trú vàngoại trú

- Do thời gian nghiên cứu ngắn, nguồn lực hạn chế và quy mô nghiên cứu nhỏ nên chưa đưa ra đươc mô hình TTT trongđiều trị tại bệnh viện trong một giai đoạn Nghiên cứu chỉ xem xét tương tác giữa thuốc với thuốc, chưa xem xét tươngtác giữa thuốc và bệnh lý

2.8.2 Sai số

Sai số do nhầm lẫn tên thuốc, do chữ viết khó đọc của bác sĩ

Sai số do đọc kết quả tra cứu TTT

Sai số do quá trình nhập số liệu, làm sạch số liệu

2.8.3 Biện pháp khắc phục

- Tên thuốc khó đọc sẽ được các điều tra viên cùng xem xét để đưa ra kết quả đúng nhất, trường hợp không đọc được sẽliên hệ bác sĩ điều trị để đọc

- Mỗi ngày thu thập tối đa 20 bệnh án, cuối ngày thu thập kiểm tra lại 10% số phiếu của ngày đó

- Tất cả các cặp TTT được đánh giá lại

- Nghiên cứu viên kiểm tra và làm sạch phiếu thu thập thông tin trước khi nhập vào máy tính Xây dựng bộ nhập liệu vớicác lệnh kiểm tra dữ liệu, thiết lập ràng buộc bằng phần mềm Epi data 3.1 để tránh sai sót trong quá trình nhập liệu

Nhập lại 10% số phiếu để kiểm tra tính chính xác trong nhập liệu.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng tham gia BHYT.

Nghiên cứu được tiến hành trên 268 bệnh án Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bàytrong Bảng 3.1

3 Bệnh hệ tiêu hóa 38 14,2

Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất là bệnh hô hấp chiếm 43,7%; tiếp đến là bệnh hệ tuần hoàn chiếm 25,0%; bệnh hệ tiêu hóachiếm 14,2%

Kết quả phỏng vấn sâu bác sĩ về mô hình bệnh tật cho ý kiến tương tự, bệnh hay gặp là bệnh về hô hấp:

“Hiện tại khoa Nội 3 là một khoa lão học, đang tiếp nhận điều trị các bệnh nhân chủ yếu trên 60 tuổi, các loại bệnh thì hầu như có đầy đủ trong khoa, các bệnh thì rất là nhiều, chẳng hạn như là bệnh lý về tim mạch, hô hấp, xương khớp và các bệnh về tiêu hóa chẳng hạn, nói chung gặp hầu như tất cả các mặt bệnh và bệnh chủ yếu gặp nhiều nhất gặp ở khoa Nội 3 thì bệnh về hô hấp là nhiều ”

(Nam, 34 tuổi, Bác sĩ)

“Ở Nội 3, Nội tim mạch lão thì thu nhận những bệnh nhân về bệnh lý tim mạch và những bệnh lý bệnh nhân lão trên

60 tuổi, thì ở đây mình ở đây thì mô hình bệnh cũng tương đổi khá phổ biển, nhưng chủ yếu nhiều nhất về bệnh lỷ hô hấp, bệnh

lý về tim mạch, bệnh lý về huyết áp, tiểu đường”

Kết quả phỏng vấn sâu bác sĩ cũng cho thấy đa số bệnh nhân có bệnh mắc kèm theo bệnh chính:

“ nói chung cải tương tác thuốc khó tránh khỏi lắm, đặt biệt ở khoa lão thường ít khi nào bệnh nhân có 1 bệnh đơn lẽ lẳm, thường 2 bệnh 3 bệnh, 5 bệnh nữa, thậm chi bệnh nhân vừa suy tim, vừa bị suy thận, xơ gan, rồi viêm phối mãn tỉnh nữa, khi ta phổi hợp viết tên thuốc nhìn cái hết trang giấy luôn ”

(Nam, 39 tuổi, Bác sĩ)Bảng 3.3 Tình hạng có bệnh mắc kèm

“ nhiều khi trưởng phó khoa cũng rất khó để chỉnh đốn lại cái vẩn đề thuốc đó, tại vì mỗi một bệnh nhân đâu phải

một bệnh đâu, có khi người ta tới 3, 4 bệnh, thi thụ 1 bệnh viêm phổi kèm theo thoái hóa cột sổng, khi người ta vô đây ”

(Nam, 35 tuổi, Bác sĩ)Bảng 3.4 Tình trạng bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

Bệnh lý tỉm mạch

Tổng cộng

Giớitính

Đa số bệnh nhân có bệnh lý tim mạch 75%, nhóm bệnh nhân không có bệnh tim mạch chiếm 25% Bệnh nhân có bệnh

lý tim mạch là bệnh nhân có bệnh chính hoặc bệnh mắc kèm là bệnh thuộc hệ tuần hoàn (tim mạch)

Kết quả này hoàn toàn phù họp với kết quả định tính:

“ những bệnh nhân người già bị suy yếu, suy kiệt, có nhiều bệnh lý kèm theo và đặc biệt là bệnh lỷ về tim mạch và

hô hấp ”

(Nam, 39 tuổi, Bác sĩ)3.1.3 Tình trạng điều trị của bệnh nhân

2 Từ 6-10 thuốc 124 46,3

(Nam, 39 tuổi, Bác sĩ)

“Thật ra thì cái này, khoa cũng có hợp giao ban mỗi ngày, chẳn những hợp giao ban mà bên phía ban giám đốc của bệnh viện kết hợp với đoàn kiểm tra cũng kiểm tra nhắc nhở khoa thường xuyên, nên cho thuốc mình cũng xem xét những cái tương tác thuốc, thứ hai sổ lượng thuốc mình cho, thi dụ 5, 6 thứ trong một trên một bệnh nhân được rồi ”

(Nam, 35 tuổi, Bác sĩ)

“ chủng ta cố gắng cho những thuốc điều trị chỉnh thôi, còn những thuốc trị triệu chứng thì hạn chế bớt, nhưng trường hợp nhiều thì hội chẩn anh em lại để điều trị chính xác cho người bệnh ”

(Nam, 39 tuổi, bác sĩ)Bảng 3.7 Các nhỏm thuốc sử dụng

2 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm, NSAIDs,

4 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm 144 53,7

7 Hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết 81 30,2

3.2 Thực trạng tương tác thuốc trong bệnh án nghiên cứu.

3.2.1 Thực trạng chung về TTT

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc (n=268)Kết quả trong Biểu độ 3.1 cho thấy bệnh án có tương tác thuốc chiếm tỷ lệ khácao: 78,7%

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh án theo số cặp tương tác thuốc

STT Mức độ tưomg tác thuốc Số lượt TTT xuất hiện

Bảng 3.9 Phân bố số lượt cặp TTT xuất hiện trên bệnh án theo mức độ TTT

Biểu đồ 3.2 Bệnh án có TTT theo mức độ TTT (n=211).

Trong số 211 bệnh án có tương tác có 32,7% bệnh án có xuất hiện tương tácmức độ yếu, 89,1% bệnh án có xuất hiện tương tác mức độ trung bình và 29,4%tương tác mức độ mạnh

3.2.2 Các cặp TTT xuất hiện trong nghiên cứu

(%,

n=268) 1

AspirinNitroglycerin Tăng tác dụng hạ HA của

Nitroglycerin 31(11,57)

2 Aspirin_Omeprazol Giảm sinh khả dụng của Aspirin 15(5,60)

4

Aspirin_Spữonolacton Giảm tác dụng của Spironolacton 6(2,24)

6 Abuterol_Hydrocortison Hạ kali máu, kéo dài khoảng QT 4(1,49)

7 Digocin_Spironolacton Giảm độ thanh thải, tăng nồng độ

Digocin trong huyết tương 3(1,12)

Các cặp tương tác mức độ yếu xảy ra nhiều nhất là AspirinNitroglycerin,Aspirin_Omeprazol, Amlodipin_Captopril, Aspirin_Spironolacton,Omeprazol_Vit3b, Abuterol Hydrocortison, Digocin Spừonolacton có tần số lần lượt là:

Bảng 3.10 Các cặp tương tác ở mức độ yếu xuất hiện trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.11 Các cặp tương tác ở mức độ trung bình xuất hiện trong mẫu nghiên cứu

2 Nitroglycerin_Omeprazol Ưc chế phân phối Nitrat 46(17,16)

3 Captopril_Niửoglycerin Tăng tác dụng giãn mạch và hạ áp

9 Hydrocortison_Theophylin Hạ kali máu, tăng nồng độ

4 Hydrocortison_Moxifloxacin Nguy cơ viêm gân và đứt gân 6(2,24)Bảng 3.12 Các cặp tương tác mức độ mạnh xuất hiện trong mẫu nghiên cứu