Đánh giá việc thực hiện ghi hồ sơ bệnh án và mã hóa bệnh chấn thương sọ não theo ICD -10 tại bệnh viện Cam Ranh- Khánh Hòa năm 2011-2012

Nghiên cứu “Đánh giá việc thực hiện ghỉ hồ sơ bệnh án và mã hóa bệnh chấn thương sọ não theo ICD — 10 tại Bệnh viện Cam Ranh —- Khánh Hòa năm 2011 — 2012” được tiến hành nhằm mục đích đá

NGUYEN THI DIEU HUONG

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN GHI HÒ SƠ BỆNH ÁNVÀ MÃ HOA

BỆNH CHÁN THƯƠNG SỌ NÃO THEOICD - 10 TẠI BỆNH VIỆN

CAM RANH - KHÁNH HÒA

LOI CAM ON

Lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng đã hướng dẫn, giúp đỡ tận tình tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng gửi lòng biết ơn tới Phó Giáo Sư - Tiến sĩ Phạm Việt Cường, người Thay đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ, khích lệ tỉnh thần và tạo mọi điều kiện

để tôi hoàn thành luận văn này Xin cảm ơn thầy đã cho em kiến thức để bắt đầu với sự tự tin trong sự nghiệp nghiên cứu khoa học

Xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo và các đồng nghiệp tại bệnh viện Cam Ranh đã tạo mọi điều kiện để tôi học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng xin gửi tặng những tình cảm thương yêu và sự biết ơn tới gia đình và

bạn bè lớp Quản lý bệnh viện 4 những người đã dành cho tôi tình cảm và sự động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập vừa qua

Mặc dù đã có nhiều cố gắng, song đây là một đề tài khá mới tại Việt Nam nên

không thẻ tránh khỏi những hạn chế Mong sự đóng góp ý kiến của độc giả

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà nội, ngày 12 tháng09 năm 2012

Tác giả

MUC LUC TOM TAT NGHIEN CU .ecssssssssssssecssesscsssecccssseccnseccnssessnseeccnsesecennseseseuneees Vill

›7001⁄.0 6200011070377 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2- 22s €©zse£Exsse2vzezctrsserrzssrree 4 CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU - 22-2 sss<ssessevss2 5

1.1 Tình hình tai nạn thương tích trên thế giới và tại Việt Nam 5 1.2 Nguồn thông tin về Tai nạn thương tích tại Việt Nam i 1.3 Hệ thống thông tin bệnh viện là công cụ giám sát TNTT 8 1.3.1 Quản lý thông tin trong bệnh viện tại Việt Nam - se sccscsecsS+ 8

1.3.2 Phân loại bệnh tật quốc tế (ICD) và việc thực hiện ICD — 10 tại Việt Nam 9

1.4 _ Hữu ích của việc ứng dụng hệ thống thông tin bệnh viện là công cụ giám SấY Tai nạn thương TC sisssosessgaiaodioirdi66014005850555060445s58681643ã6m533482z35891038M11T 15 1.5 Sử dụng dữ liệu bệnh viện cho việc giám sát thương tích tại Việt Nam

+0 ntrfennstnarsoslEbissosnvrostrsressrasDBBfa SxreslrnwasuierliSUTTTTT 5.1 16

1.6 Tình hình quản lý thông tin bệnh viện tại bệnh viện Cam Ranh 17

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu -. °-«°s<ceseccxsseerzsservsserssecre 19 2.2 _ Thời gian và địa điểm nghiên cứu - 2< ccs<©cs<ccsecsse+s 19 015 "THIẾU KỆ nnssnaesdnttatisuotettnousinlstiiuontnsganapslikdtoliibsssisaesbll 19 2.4 C#Ø mấẫu ss-sseosecsessekenSrrdSCaEEuSSHeksesensrasraeolE 19

3.5 Phương pháp CHụn HIỄH:saseieseseoeggeiiiooioeaeiiiodbasiasdviEddiseasiessssaaasale 19

2.6 _ Phương pháp thu thập số liệu .-. -s-<css©css+ezsecsserrsecrsee 20 2.6.1 Công cụ và triển khai thu thập số liệu . -:© -22ccccczcscxrsrscerkree 20 2.6.2 Kiểm tra hỗ sơ bệnh án liên quan đến chấn thương sọ não do TNTT và mã

hóa lại mã bệnh trong hồ sơ bệnh án bằng ¡0/51 NGh 20

2.7 Các biến số nghiên cứu . -esecc+esvcveeseerveeeersrkeserrresee 23

2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá . - 25 2.9 Phương pháp phân tích số liệu -s-ss<©vsse+cvvesscczsesee 26

ii

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu -s-«seeesreereecxee 26

2.11 Hạn chế của nghiên cứu -.s- se «<s+csetese+reerreeesrserrserrseeree 27 CHƯƠNG 3:/KẾT QUÁ so na snnsaaennniEsitSENbaaiuiiiitiieaesasaollsosstbta 28

3.1 _ Đánh giá tính đầy đủ và chỉ tiết của hồ sơ bệnh án 28

9:1 Sựyð rùng của HS coosuosueuaisebiiisstibiApiigasndeosgedastasssssstsssagasberevespslie 28 3.1.2 Sự nhất quán về thông tin bệnh nhân và lâm sàng trong HSBA 28

3.1.3 Sự đây đủ và chỉ tiết của thông tin mô tả chẩn đoán - -::-: 30

3.1.4 Sự đây đủ và chỉ tiết của thông tin nguyên nhân ngoại sinh 30

3.2 _ Đánh giá độ chính xác và chỉ tiết của mã ICD — 1 - 31

3.2.1 TT nan ố e6<44dd.,.,),., ,,H 31

3.2.2 So súnh mã nguyên nhân HgOẠi SÙNoooaiesiaassoiasiiaaaiaaasanaessassseele 45 0:0019)/65.1027.080n007.00077577 5 49

4.1 Tinh day di và chỉ tiết của hồ sơ bệnh án liên quan đến thông tin về bản chất và nguyên nhân ngoại sinh của chấn thương sọ não do tai nạn thương tích 49 GD Sự7yD ràng của tuosaseseanesaeeedasabasrisslainasusiaBesvesoeekusseezxusspSdaalelV 49 4.1.2 Sự nhất quán về thông tin bệnh nhân và lâm sàng trong HSBA 50

4.1.3 Sự đây đủ và chỉ tiết của thông tin mô tả chẩn đoán và thông tin nguyên LES OLE Le ee 50 4.2 Dé chinh xéc va chi tiết của ma chan đoán chính được ghi trong hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não do tai nạn thương tích -<<=s=<<s 52 4.3 Độ chính xác và chỉ tiết của mã nguyên nhân ngoại sinh được ghi trong hồ sơ bệnh án chan thương sọ não do tai nạn thương tích . - 54

CHUTONG 5: KET LUAN eccsssscosssoneseonsssonscsvsccsnscsnssennecssapeconssesnsscensossotonssiles 56 5.1 Tinh day du va chi tiét của hồ sơ bệnh án liên quan đến thông tin về bán

chất và nguyên nhân ngoại sinh của chấn thương sọ não do tai nạn thương tích 56

iil

5.2 — Độ chính xác và chi tiết của mã chấn đoán chính được ghi trong hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não do tai nạn thương tích s<<<<cs2 56 5.3 Độ chính xác và chỉ tiết của mã nguyên nhân ngoại sinh được ghi trong

hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não do tai nạn thương tích 57

[01019)16E18.4:102400/9.i00077 58

IV 0800/9009:7 9804.701 59 18/019) 868 4 62 Phụ lục 2: Bảng thu thập thông tin và bảng kiểm cho việc đánh giá chất lượng của

;: 7 63

Phụ lục 3: Danh sách cán bộ tham gia nghiên cứu - -«++<c+<++ecs+ 64 Phụ lục 4: Quy trình khám bệnh 5 5 6< 2k2 v*sEerEekrkererkrrkrrreree 65

Phụ lục 5: Quy trình chân đoán và gắn mã bệnh theo ICD -— 10 65

Phụ lục 6: Thông tin về chân đoán . -.2- ¿2£ ©++£+EE2ExE2EEtEEErrrxcrrxrrrkree 67

iv

DANH MUC CAC TU VIET TAT

ICD —10 Phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10

DANH MUC CAC BANG

BẰNG 3.1: SỰ ĐÀY ĐỦ VÀ CHI TIẾT CỦA THÔNG TIN MÔ TẢ CHÂN ĐOÁN 30 BANG 3.2: SU DAY DU VA CHI TIẾT CỦA THÔNG TIN NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH 30 BANG 3.3: DO DONG THUAN CUA MA CHAN DOAN CHINH VE BAN CHAT THUONG TiCH

BANG 3.4: MOI LIEN QUAN VE MA CHAN DOAN CHINH GIU'A HSBA GOC VA CG1 THEO

79 09:700/:00/9) c0) 180000 32 BANG 3.5: MOI LIEN QUAN VE MA CHAN DOAN CHINH GIUA HSBA GOC VA CG 2 THEO BẠN CHẤT THƯỜNG TÍC sec tá 0ã 8035500810188361605601813045163083334sã35095508gg88-405x650E 33 BANG 3.6: DO DONG THUAN CUA MA CHAN DOAN CHINH VE VI TRÍ THƯƠNG TÍCH 33 BANG 3.7: MA CHAN DOAN CHINH DUGC PHAN LOAI THEO V] TRI THUONG TICH 35 BANG 3.8: MOI LIEN QUAN VE MA CHAN DOAN CHINH GIU'A HSBA GOC VA CG1 DUGC PHAN LOAI THEO VỊ TRÍ THƯƠNG TICH .ccccssssssesescesescecessesseescscsesecseseseseeesaceesesaee 36 BANG 3.9: MOI LIEN QUAN VE MA CHAN DOAN CHINH GIU'A HSBA GOC VA CG2 ĐƯỢC PHAN LOAI THEO VI TRI THUONG TICH .csseccsessescseescsesecesesecscsesecaasseessecacseseeneaeas 38 BANG 3.10: MUC DO DONG THUẬN CỦA MÃ CHÂN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GÓC VÀ

0 (e2))2)089:7.00412) 0002277 .4(AÃAA ÔỎ 40 BANG 3.11: SO SANH Ki TU CUA MA CHAN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GÓC VÀ CG] THEO BAN CHAT THUONG TICH .sscssesssesseseseseesesescesesccaesesesacsesecscsesesesacacaeareasseeeess 41 BANG 3.12: SO SANH Ki TU CUA MA CHAN DOAN CHINH GIU'A HSBA GOC VA CG2 THEO BAN CHAT THUONG TICH .cssescscssseesesessesesceccsessaesesecacsesccssseeseasscseeeeassesens 42 BANG 3.13: SO SANH Ki TU CUA MA CHAN DOAN CHINH GIU'A HSBA GOC VA CGI THEO CO CHE THUONG TÍCH 2 S2 6243323 15 3 2331 E231 E11 313 11c xe 43 BẢNG 3.14: SO SÁNH KÍ TỰ CỦA MÃ CHẢN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GÓC VÀ CG2 THEOCG CHE THUONG: TICH wssssessvacessweuesctsacanapadsacientxonsereedssadenccrseceneraosonnannnanensonehe 44 BảNG 3.15: SO SANH MA NGUYEN NHAN NGOal SINH scssssssssesesesesessseseeteeeecseseers 45 BANG 3.16: SO SANH MA NGUYEN NHAN NGOAI SINH GIU'A HSBA GOC VA CG1 THEO

CO CHE THUONG TICH

vi

BANG 3.17: SO SANH MA NGUYEN NHAN NGOAI SINH GIỮA HSBA GÓC VÀ CG2 THEO

le'sle-I24p:i0/9))/6wiie-0 46

BANG 3.18: SO SÁNH KÍ Tự MÃ NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH GIỮA HSBA GÓC VA CG1

THEO CO CHE THUONG TICH sccsssuccmimnnm aeons 47

BẰNG 3.19: SO SÁNH KÍ Tự MÃ NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH GIỮA HSBA GÓC VÀ CG2

THEO CƠ CHÉ THƯƠNG TÍCH - J ASivsstsnusesanarnenavacenandlcwened tet esererta ele 48

vii

DANH MUC CAC BIEU DO

BIEU DO 3.1: SO MA BENH KEM THEO

vii

Tóm Tắt Nghiên Cứu

Cam Ranh là thành phố ở phía nam của tỉnh Khánh Hòa, là nơi có nhiều điểm

nóng về tai nạn giao thông, hàng năm có hàng trăm người bị tai nạn giao thông và

trong công tác sơ cứu, cấp cứu, điều trị còn rất nhiều khó khăn bắt cập, gây tốn hại

nghiêm trọng về sức khỏe cũng như thiệt hại về kinh tế cho nhân dân Đây là vấn đề

y tế công cộng quan trọng, nhà nước cũng như các cơ sở y tế cần phát triển hệ thống

giám sát thương tích để ngăn ngừa và kiểm soát thương tích và nâng cao năng lực

khám chữa bệnh Tuy nhiên, việc ghi chép số liệu, hồ sơ bệnh án, mã hóa và báo

cáo bệnh tật, tử vong tại các bệnh viện còn nhiều hạn chế Nghiên cứu “Đánh giá việc thực hiện ghỉ hồ sơ bệnh án và mã hóa bệnh chấn thương sọ não theo ICD —

10 tại Bệnh viện Cam Ranh —- Khánh Hòa năm 2011 — 2012” được tiến hành

nhằm mục đích đánh giá tính đầy đủ và chỉ tiết của hồ sơ bệnh án liên quan đến

thông tin về bản chất và nguyên nhân ngoại sinh của chấn thương sọ não do tai nạn

thương tích, đồng thời đánh giá độ chính xác và chỉ tiết của mã ICD — 10 được ghi trong hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não do TNTT Từ đó có những khuyến nghị nhằm cải thiện chất lượng ghi HSBA cũng như gắn mã chân đoán theo ICD - 10

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01 đến tháng 06/2013 với phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích Tổng số có I54 bệnh án của các nạn nhân

bị TNTT nhập viện trong thời gian tại bệnh viện Cam Ranh được rà soát, trích dẫn kết quả và phân tích lại Các thông tin dùng cho việc mã hóa ICD-10 được 02 bác sỹ mã hóa lại độc lập kết quả được phân tích theo các mục tiêu của nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy TNTT thường gặp nhất là TNGT, tiếp theo là

ngã HSBA được ghi chép rõ ràng, thống nhất Mã chẩn đoán được gần đủ 04 kí tự

và có độ đồng thuận Mã chân đoán chính theo ICD 10 được gắn gần như 100% là

đủ 4 kí tự, thông tin nguyên nhân ngoại sinh cũng như bệnh lý kèm theo được gắn đầy đủ Có một số trường hợp gắn mã nguyên nhân nhưng lại không ghi diễn giải

98,70% thông tin mô ta bản chất thương tích đủ hữu ích dé gắn mã ICD - 10,

tuy nhiên chỉ có 51,30% HSBA có thông tin mô tả vị trí thương tích cụ thể, đủ chỉ

ix

tiết 88,31% thông tin về nguyên nhân được ghi nhận là có hữu ích cho việc gắn mã

ICD 10, tuy nhiên hầu hết mã nguyên nhân ngoại sinh lại chỉ được gắn theo 03 kí

tự, tức là vẫn chưa gắn mã ICD một cách chỉ tiết nhất Những thông tin này được

ghi nhận rất chung chung và không mô tả đầy đủ tình huống xoay quanh tai nạn

thương tích

Từ kết quả nghiên cứu, tác giả khuyến nghị Bệnh viện ĐKKV Cam Ranh mở các lớp hướng dẫn việc gắn mã bệnh theo ICD — 10 cho nhân viên bệnh viện Tăng cường vai trò kiểm tra, giám sát của phòng Kế hoạch Tổng hợp Nâng cao kỹ năng giao tiếp của nhân viên y tế để việc điều trị, chăm sóc cũng như khai thác thông tin thuận lợi hơn

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), một vấn đề quan trọng cần xem xét khi

nâng cao chất lượng bệnh viện dựa trên các hệ thống thông tin về sức khỏe ở Việt Nam

đó là việc cải thiện quản lý hồ sơ bệnh án bao gồm cả việc gán mã bệnh theo phân loại

quốc tế bệnh tật ICD Đây là hệ thống phân loại do WHO ban hành từ năm 1994 gồm

21 chương bệnh dùng để phân loại các nguyên nhân tử vong và bệnh tật khác nhau [9] Việc gán mã bệnh theo ICD — 10 giúp cho công tác thống kê và đánh giá tình hình bệnh tật tử vong trong bệnh viện, từ đó tính toán các chỉ tiêu quan trọng phục vụ các chính sách y tế như: mô hình bệnh tật tử vong và các bệnh phổ biến Sử dụng dữ liệu thống kê bệnh tật tử vong tại bệnh viện cũng giúp đánh giá khả năng chân đoán phân loại bệnh tật theo các chuyên khoa để đảm bảo điều trị có hiệu qua, hay nói cách khác

là khả năng đảm bảo chất lượng phục vụ chăm sóc người bệnh của bệnh viện Ở các nước phát triển, ICD là căn cứ để Bảo hiểm y tế chỉ trả viện phí, cũng như tính chỉ phí

nằm viện của bệnh nhân (case mix - chỉ phí phân theo nhóm bệnh) Vì thế việc gắn mã

ICD chính xác có vai trò rất quan trọng

Việc sử dụng đữ liệu bệnh viện để thu thập số liệu được xem là một phương

pháp hiệu quả về chỉ phí Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay các dữ liệu bệnh viện vẫn

chưa được sử dụng hiệu quả do nhiều nguyên nhân và đặc biệt chất lượng của những

dữ liệu này chưa cao Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc này như chất lượng thu thập, ghi chép, và trong đó việc gắn mã bệnh theo ICD — 10 cũng là một trong những nguyên nhân chính

Giống như mô hình bệnh tật của nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình,

mô hình bệnh tật ở Việt Nam trong những năm gần đây có sự thay đổi, tỷ lệ bị tai nạn thương tích (TNTT) tăng dần, tai nạn thương tích (TNTT) đang là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Việt Nam Theo kết quả điều tra quốc gia liên trường về TNTT năm 2010 cho thấy tỷ suất TNTT không tử vong cho tất cả các

nguyên nhân, tất cả các lứa tuổi ở Việt Nam là 2.092/100.000 dân/năm Với tỷ suất này ước tính ở Việt Nam mỗi năm có tới 1,8 triệu trường hợp bị TNTT mà phải nghỉ học,

nghỉ làm tối thiểu 1 ngày hoặc phải cần đến sự chăm sóc của Y tế Với tỷ lệ 36% nạn nhân phải nhập viện tối thiêu 1 ngày, chỉ tính riêng các nguyên nhân TNTT thì hệ

thống chăm sóc sức khoẻ của Việt Nam phải đón nhận tới 600.000 nạn nhân do TNTT

tới điều trị và nằm viện trung bình là khoảng 10 ngày Và trong số các nguyên nhân TNTT gây tử vong, TNGT là nguyên nhân hàng đầu với tỷ suất là 16,6/100.000 Với tỷ suất này ước tính năm 2010 ở Việt Nam có trên 15.000 trường hợp tử vong do TNGT, con số này cao hơn số liệu báo cáo của cảnh sát giao thông và tương đương với số liệu

theo đõi của ngành Y tế thông qua số tử vong A6 [4]

Cam Ranh là thành phố ở phía nam của tỉnh Khánh Hòa, nằm doc trên trục

quốc lộ 1A và 8B, cách xa bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa 60 km, là nơi có nhiều

điểm nóng về tai nạn giao thông, hàng năm có hàng trăm người bị tai nạn giao thông và trong công tác sơ cứu, cấp cứu, điều trị còn rất nhiều khó khăn bất cập, gây tổn hại nghiêm trọng về sức khỏe cũng như thiệt hại về kinh tế cho nhân dân Theo Nguyễn

Hồng Quang, từ 4/2010 đến 3/2011, có 1.035 trường hợp nhập viện do tai nạn giao

thông đường bộ (TNGTĐB), trong đó 07 trường hợp tử vong, 62 trường hợp chan

thuong so nao [8] Hé qua cua TNTT gay ra sự tốn that về tinh than, vật chat va dé lai những di chứng lâu dài, đặc biệt đối với bệnh nhân chấn thương sọ não, để lại hậu quả

nặng nề nhất: gây tử vong hoặc các di chứng lâu dài như đau đầu, co giật, giảm trí nhớ, rối loạn tiếng nói, run tay [10]

Có thể thấy đây là vấn đề y tế công cộng quan trọng, nhà nước cũng như các cơ

sở y tế cần phát triển hệ thống giám sát thương tích để ngăn ngừa và kiêm soát thương

tích; lập kế hoạch chủ động trong công tác phòng chống TNTT; lập các kế hoạch điều trị, chăm sóc để sẵn sàng ứng phó với những tình huống xảy ra; xây dựng bộ tài liệu cấp cứu TNTT dùng cho cán bộ y tế, nâng cao năng lực khám chữa bệnh Tuy nhiên,

để sử dụng hiệu quả dữ liệu bệnh viện trong công tác này, cần phải có sự kiểm tra chất lượng của các thông tin được ghi nhận tại bệnh viện cũng như chất lượng của việc gán

mã bệnh theo ICD — 10, từ đó có thê xác định sự hữu ích của dữ liệu cũng như những điểm mạnh, điểm hạn chế để sử dụng một cách hiệu quả

Xuất phát từ tình hình thực tế nói trên, và trong khuôn khổ luận văn cao học, tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá việc thực hiện ghỉ hồ sơ bệnh án và mã hóa

bệnh chấn thương so nao theo ICD — 10 tai Bệnh viện Cam Ranh —- Khánh Hòa

năm 2011 - 2012”

MUC TIEU NGHIEN CUU

1 Đánh giá tính đầy đủ và chỉ tiết của hồ sơ bệnh án liên quan đến thông tin về bản chất và nguyên nhân ngoại sinh của bệnh chấn thương sọ não tại bệnh viện Cam Ranh — Khánh Hòa trong 02 năm 2011 - 2012

2 Đánh giá độ chính xác và chỉ tiết cua ma ICD — 10 được ghi trong hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não tại bệnh viện Cam Ranh - Khánh Hòa trong 02 năm 2011

- 2012

Chuong 1: TONG QUAN TAI LIEU

1.1 Tình hình tai nạn thương tích trên thế giới và tại Việt Nam

Tai nạn thương tích là một vấn đề y tế công cộng toàn cầu, mỗi năm khoảng 5,8 triệu người trên thế giới tử vong vì TNTT, chiếm 10% tông số tử vong chung Cao hơn

32% so với tử vong đo sốt rét, lao và HIV/AIDS Trên thế giới, cứ mỗi 05 giây thì có

một người chết vì TNTT và trong đó, tai nạn giao thông (TNGT) là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong của lứa tuổi 15 — 29, gây tổn thất nghiêm trọng về chất lượng cuộc sống cũng như nên kinh tế [19]

Chấn thương HIV/AIDS, sốt rét và lao

Hình 1: Tỉ lệ tử vong do TNTT so với HIV/AIDS, sốt rét và lao

Theo báo cáo JARH năm 2011, mô hình bệnh tật Việt Nam hiện đang trong giai

đoạn chuyên tiếp dịch tễ học Các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng vẫn ở mức khá cao trong khi nhóm các bệnh không lây nhiễm và tai nạn thương tích tăng nhanh Theo số

liệu thống kê từ các bệnh viện, tỷ trọng nhập viện của nhóm các bệnh lây nhiễm chiếm

khoảng 55,5% năm 1976 đã giảm xuống 22,9% năm 2009 Nhóm các bệnh không lây nhiễm ngày càng tăng qua các năm, từ 42,6% năm 1976 lên 66,3% năm 2009 Nhóm

các bệnh do tai nạn, ngộ độc, chấn thương, tai nạn vẫn tiếp tục duy trì ở tỷ lệ trên 10%

Hình 2: Biến đổi ba nhóm bệnh qua các năm, 1976 - 2009

Theo kết quả điều tra quốc gia liên trường về TNTT năm 2010 cho thấy tỷ suất TNTT không tử vong cho tất cả các nguyên nhân, tất cả các lứa tuổi ở Việt Nam là 2.092/100.000 đân/năm Với tỷ suất này ước tính ở Việt Nam mỗi năm có tới 1,8 triệu

trường hợp bị TNTT mà phải nghỉ học, nghỉ làm tối thiểu 1 ngày hoặc phải cần đến sự chăm sóc của Y tế Với tỷ lệ 36% nạn nhân phải nhập viện tối thiểu 1 ngày, chỉ tính

riêng các nguyên nhân TNTT thì hệ thống chăm sóc sức khoẻ của Việt Nam phải đón

nhận tới 600.000 nạn nhân do TNTT tới điều trị và nằm viện trung bình là khoảng 10

ngày Và trong số các nguyên nhân TNTT gây tử vong, TNGT là nguyên nhân hàng đầu với tỷ suất là 16,6/100.000 Với tỷ suất này ước tính năm 2010 ở Việt Nam có trên

15.000 trường hợp tử vong do TNGT, con số này cao hơn số liệu báo cáo của cảnh sát

giao thông và tương đương với số liệu theo đối của ngành Y tế thông qua số tử vong A6 [4] Hệ quả của TNTT gây ra sự tổn thất về con người, kinh tế, ngân sách y tế quốc gia mất một tỷ lệ lớn để điều trị và phục hồi chức năng; những sang chấn tâm lý của người thân cũng như người bị TNTT [21] Đặc biệt đối với bệnh nhân chắn thương sọ

não, để lại hậu quả nặng nề nhất: gây tử vong hoặc các di chứng lâu dài như đau đầu,

co giật, giảm trí nhớ, rối loạn tiếng nói, run tay [10].TNTT nói chung và Chấn

thương sọ não đo TNTT nói riêng là vấn đề y tế công cộng quan trọng, vì thế cần phải

có một hệ thống giám sát thương tích đảm bảo về chất lượng Hệ thống giám sát thương tích được xem là một trong những thành phần quan trọng của bất kỳ chương trình can thiệp hay phòng chống tai nạn thương tích (PCTNTT), việc có được một hệ

thống thông tin toàn diện TNTT của Việt Nam cũng như có được cơ chế về tổ chức và

điều phối sử dụng tốt số liệu từ hệ thống thông tin là hết sức quan trọng và là ưu tiên cấp bách trong giai đoạn hiện nay Chất lượng của hệ thống giám sát thương tích phụ

thuộc vào sự thu thập số liệu và độ chính xác, đầy đủ của dữ liệu về TNTT

1⁄2 Nguồn thông tin về Tai nạn thương tích tại Việt Nam

Hiện ở Việt Nam, thông tin về tình hình tai nạn thương tích có thể có được từ 2

nguồn chính là [7]:

- Từ hệ thống thống kê, báo cáo thường xuyên của các bộ, ngành theo chức năng nhiệm vụ quản lý Nhà nước của từng Bộ, ngành Tuy nhiên những thông tin được

thu thập thường rời rạc và thu thập theo những phương diện mà cơ quan này quan tâm:

+ Bộ Giáo dục và Đào tạo thu thập thông tin TNTT của học sinh, giảng viên xảy ra trong phạm vi nhà trường và trong thời gian học

+ Bộ Lao động - Thương binh - Xã hội thu thập thông tin về TNTT xảy ra

trong quá trình lao động của các cơ sở sản xuất thuộc lĩnh vực công nghiệp Nguồn số liệu này còn thiếu hoặc chưa đầy đủ thông tin TNTT xảy ra trong lĩnh vực nông, lâm

và ngư nghiệp Tai nạn lao động trong các doanh nghiệp nhỏ và vừa cũng chưa được thống kê, báo cáo

+ Bộ Giao thông và Cục cảnh sát giao thông thu thập số liệu tai nạn đo giao

thông, chủ yếu là giao thông đường bộ Thông tin chú trọng về cung đường, loại phương tiện gây ra tai nạn, thời tiết thiếu thông tin chỉ tiết về bộ phận bị thương như chan thương sọ não, chắn thương mặt, phần mềm, chỉ Nguồn số liệu này chỉ thống kê

những trường hợp chết ngay tại chỗ hoặc chết trong vòng 30 ngày kẻ từ khi xảy ra tai nạn

- _ Từ số liệu báo cáo về TNTT của ngành y tế: việc thiết lập hệ thống theo dõi,

tổng hợp, phân tích, phân loại TNTT là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của ngành y tế đã được nêu trong Chính sách quốc gia phòng chống tai nạn thương tích giai

đoạn 2002-2010 Từ năm 2003 với sự hỗ trợ của một số tổ chức quốc tế như Sida,

'WHO, AP và sự giúp đỡ của nhiều chuyên gia quốc tế, ngành y tế đã bước đầu thiết lập

hệ thống thu thập thông tin về các trường hợp mắc và tử vong do tất cả các nguyên nhân TNTT dựa trên 3 nguồn thông tin chính là (1) hệ thống báo cáo hàng tháng, quý

từ cộng đồng, (2) giám sát thương tích tại bệnh viện và (3) từ kết quả của một số điều

tra, nghiên cứu

Tuy nhiên, theo đánh giá tại hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 2 về phòng chống TNTT tại Hà Nội, hiện tại Việt Nam có nhiều hệ thống cung cấp số liệu TNTT

nhưng chưa phản ánh đầy đủ tình hình TNTT trên toàn quốc và chưa có sự thống nhất giữa các nguồn số liệu giữa các Bộ/ ngành

1.3 Hệ thống thông tin bệnh viện là công cụ giám sát TNTT

Hệ thống thông tin bệnh viện là hệ thông tin quản lý, điều hành công việc tại

Bệnh viện Hệ thống thông tin hiệu quả không chỉ quan trọng trong việc chăm sóc điều

trị bệnh nhân của bệnh viện mà còn là nguồn cung cấp thông tin bệnh tật/ tử vong để

chia sẻ và so sánh ở nhiều cấp độ [17] Ở tầm vĩ mô, các thông tin thu thập được Bộ y

tế sử dụng để lập kế hoạch cho các cơ sở y tế và các chương trình chăm sóc sức khỏe;

cho việc quản lý và tài trợ của các cơ sở y tế; cho nghiên cứu y khoa và sức khỏe công

cộng

1.3.1 Quản lý thông tin trong bệnh viện tại Việt Nam

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Nhiệm vụ của bệnh viện gồm 07 nhiệm vụ là: Khám bệnh, chữa bệnh; Đào tạo

cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý

kinh tế trong bệnh viện Các khoa phòng trong bệnh viện được chia thành 03 bộ phận:

các phòng chức năng, các khoa lâm sàng và các khoa cận lâm sàng [T]

Hệ thống thông tin bệnh viện tại Việt Nam được ghi chép và lưu trữ chủ yếu là

viết tay và giấy tờ Theo quyết định 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế V/v Ban hành mẫu hồ sơ, bệnh án; trong đó qui định bao gồm 24 mẫu hồ sơ bệnh án (HSBA), 47 mau sé (mau sé y, dược, vật tư thiết bị y tế), 66 mẫu giấy và phiếu (phiếu

y, dược, vật tư thiết bị y tế) [2] Tại Bệnh viện, các thông tin nói chung và thông tin vé TNTT được lưu trữ theo qui định lưu trữ hồ sơ bệnh án (HSBA) và mã hóa mã bệnh ICD - 10 Riêng thông tin về TNTT được theo dõi và đồng thời ghi chép theo 02 biểu mẫu gồm biểu mẫu báo cáo TNTT định kỳ theo quyết định 25/2006/QD-BYT ngày 22/8/2006 của Bộ Y tế về việc ban hành bổ sung biểu mẫu về TNTT vào hệ thống biểu mẫu của ngành y tế [3] và biêu mẫu báo cáo các trường hợp tai nạn giao thông (TNGT) theo quyết định số 1356/QĐ-BYT ngày 18/4/2008 của Bộ Y tế về việc ban hành biểu

mẫu báo cáo các trường hợp TNGT đến cấp cứu tại bệnh viện Biêu mẫu ghi chép

TNTT định kỳ tại bệnh viện có 37 mục tìm hiểu chỉ tiết hơn các thông tỉn liên quan đến

thương tích so với biểu mẫu ghi chép tai nạn thương tích tại cộng đồng theo hệ thống

thống kê y tế định kỳ Nội dung giám sát bao gồm các thông tin về sơ cứu và vận

chuyển cấp cứu trước khi đến bệnh viện, phân loại mức độ nặng của thương tích khi đến viện, xác định chủ ý gây thương tích Các số liệu thu thập theo biểu mẫu này cho phép phân tích sâu một số yếu tố nguy cơ của một số thương tích thường gặp như: tai

nạn giao thông, ngộ độc, đuối nước, phân tích hậu quả do thương tích gây ra với các

thông tin về số tử vong, số ngày nằm viện, số tiền viện phí

1.3.2 Phân loại bệnh tật quốc tế (ICD) và việc thực hiện ICD - 10 tại Việt Nam 1.3.2.1 Bảng phân loại bệnh tật quốc té (ICD)

ICD viết tắt của cụm từ tiếng Anh là International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, được đệ trình lên Đại Hội đồng Y tế thế giới lần 43, mãi đến năm 1994 thì ICD mới được triển khai rộng rãi Phiên bản đầu tiên

được biết có tên gọi là Danh mục quốc tế về các nguyên nhân tử vong (International

10

List of Causes of Death) danh mục này được thông qua bởi Viện Thống kê quốc tế

(International Statistical Institute) vào năm 1893 và trong quy định thì ICD dùng trong

thống kê tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho tất cả các quốc gia [13], [12] [9]

Đây là bảng phân loại chẩn đoán bệnh tật chuân của quốc tế được sử dụng trong nhiều mục đích nghiên cứu phân loại về lâm sàng và cả khía cạnh dịch tễ học Bảng ICD đã cung cấp mã hóa các bệnh thành những mã ngắn gọn, làm chuẩn cho công tác nghiên cứu và thực hành y học Không những giúp ích khi bệnh nhân được chuyển từ nước này sang nước khác (tránh lỗi dịch), ở trong cùng một nước ICD cũng giúp tránh

sự hiểu sai do cách dùng từ khác nhau giữa nhân viên y tế do đào tạo bởi các trường khác nhau, hoặc được đào tạo trong các thời kỳ khác nhau Điều này sẽ giúp phân tích

tình hình chung về sức khỏe của quần thể và giám sát tỷ lệ hiện mắc cũng như tỷ lệ

mới mắc của bệnh và các vấn đề sức khỏe khác trong mối liên quan đến các biến số khác nhau như đặc điểm, tình hình, hoàn cảnh của từng cá nhân bị ảnh hưởng Bảng

ICD đã được sử dụng phổ biến trong phân loại bệnh và các vấn đề sức khỏe khác đã được ghi lại trên nhiều hồ sơ, bản kiểm thảo tử vong, bệnh án, chứng nhận sức khỏe, giúp thống kê và phân tích bênh tật và các vấn đề sức khỏe tốt hơn Các phiên bản của ICD cũng đã được sửa đổi, cập nhật qua thời gian để trở thành các phiên bản chính

thức từ năm 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 và

phiên bản mới nhất đến nay là đang áp dụng phiên bản 2007 ICD - 10 gồm 03 tập; tập

1 là bảng danh mục bệnh, trong đó danh sách bệnh liệt kê theo từng nhóm bệnh, phân theo mã; tập 2 cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng ICD - 10 tập 01, tập 03 và một

số hướng dẫn liên quan; tập 3 là danh mục bệnh theo chữ cái và hướng dẫn sử dụng

ICD - 10 bao gồm 21 chương và hầu hết các chương được phân theo hệ cơ quan

cụ thể của cơ thể Mỗi chương lại được chia thành các khối và mỗi khối lại chia thành

các nhóm bao gồm các mã; khác với ICD 9, ICD 10 sử dụng hệ thống mã kết hợp giữa

kí tự chữ và kí tự số thay cho bộ mã kí tự số đơn thuần trước đây Kí tự đầu tiên của mã

là kí tự chữ, bắt đầu từ A đến Z (trừ chữ cái U không sử dụng) và 2 - 3 kí tự số tiếp

11

theo Với hệ thống mã kết hợp này cho phép mã hóa nhiều bệnh hơn và dễ dàng điều chỉnh và mở rộng trong tương lai mà không làm thay đổi cấu trúc của hệ thống [9]

Bộ mã gồm có 04 kí tự Kí tự chữ cái trước tiên và 3 chữ số tiếp theo ở vị trí thứ

2, 3, 4 Trước kí tự số thứ 4 là dấu chấm (.) Có 25 chữ cái đã được sử dụng, từ A đến

Z Như vậy về nguyên tắc, bộ mã của ICD — 10 có cấu trúc và sắp xếp từ A00.0 đến Z99.9 Mỗi chữ cái gắn với một chương/nhóm bệnh cụ thể [9]

Với sự phân chia như trên, bộ mã ICD được qui định như sau:

Tại các nước phát triển, ICD 10 không chỉ là mã bệnh tật mà còn là dữ liệu để

cải thiện tài liệu hướng dẫn lâm sàng; là cơ sở để chỉ trả chỉ phí nằm viện theo Casemix Casemix là một thuật ngữ đê chỉ những trường hợp bệnh trong một hệ thống

các loại bệnh cần được chăm sóc Các bệnh viện được hỗ trợ tài chính một phần bởi

12

Nhà nước trước nay vẫn quen tính viện phí bằng cách tính theo số ngày bệnh nhân ở

trong viện và theo các dịch vụ đã phục vụ bệnh nhân Bệnh nhân điều trị nội trú càng

lâu, sử dụng càng nhiều thuốc và xét nghiệm, bệnh viện sẽ càng tốn kém hơn Điều này cũng có nghĩa, bệnh nhân ở viện càng lâu, bệnh viện sẽ càng tốn kém nhiều nguồn lực hơn Là một phương thức tài chính hiệu quả, casemix sẽ giúp cải thiện hệ thống tài chính bệnh viện dựa trên ngân sách cố định mà không cần quan tâm nhiều tới số ngày

bệnh nhân điều trị nội trú

Hơn thế nữa, cách tính tài chính theo casemix còn giúp chúng ta tiến xa hơn một bước nữa trong việc cải thiện hệ thống phụ cấp Thay vì dựa vào mỗi số ngày bệnh nhân phải điều trị nội trú, giờ chúng ta có thê phân phối nguồn trợ cấp từ Chính phủ cho các hoạt động cộng đồng của bệnh viện thông qua casemix Casemix sẽ bao quát gần như toàn bộ các loại bệnh cần điều trị cũng như các chỉ phí liên quan cần thiết Và

như vậy, bệnh viện có thể điều trị nhiều ca bệnh hơn và càng nhiều ca bệnh phức tạp

thì bệnh viện sẽ càng tiết kiệm được nhiều tiền hơn Chính vì vậy, casemix là một

phương thức chỉ trả hiệu quả hơn các phương thức truyền thống khác nhờ vào việc phân bổ các nguồn một cách hợp lý Và để có được hệ thống casemix chính xác, hiệu

quả thì cần phải mã hóa trường hợp bệnh chính xác, chỉ tiết, cụ thể theo ICD — 10

1.3.2.2 Việc gắn mã ICD 10 trong bệnh lý chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày:

nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, lao động và tai nạn trong sinh hoạt

Petit J.L đã chia CTSN làm 03 thể: chấn động não, đụng giập não và máu tụ nội

sọ Nhiều nhà nghiên cứu hình thái học lâm sàng và phẫu thuật thần kinh đã cố gắng đưa ra bảng phân loại CTSN một cách chỉ tiết hơn, đầy đủ hơn và có tính khoa học hơn nhưng trên cơ bản vẫn dựa theo phân loại kinh điển nói trên Trong công tác gắn mã

bệnh theo ICD 10 của bệnh CTSN được qui định như sau:

+ Bản chất của thương tích trong chấn thương sọ não theo ICD — 10 (chương XIX) được phân thành 03 nhóm: [9]

13

* Tén thương dây thần kinh va tủy sống (04)

"_ Tổn thương cơ và gân (06)

+ Vị trí của thương tích liên qua đến chấn thương sọ não (theo chương XIX, ICD - 10) [9]

* Tén thuong day thần kinh sọ (S04)

1.3.2.3 Triển khai ICD 10 tại Việt Nam

Theo WHO, một vấn đề quan trọng cần xem xét khi nâng cao chất lượng bệnh viện dựa trên các hệ thống thông tin về sức khỏe ở Việt Nam đó là việc cải thiện quản

lý hồ sơ bệnh án và thực hiện gán mã bệnh theo phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10

(ICD-10) do WHO ban hành từ năm 1994 gồm 21 chương bệnh [17]

Năm 1997, để làm quen với bảng phân loại mới (ICD - 10), Bộ Y tế đã quy định việc thống kê bệnh tật ở bệnh viện với bộ mã 3 ký tự (chương bệnh, nhóm bệnh,

mã bệnh) Từ năm 2000 đến 2004, Bộ Y tế đã tổ chức những khóa tập huấn việc gắn

mã bệnh cho nhân viên y tế trên khắp cả nước Trong ICD — 10, Tập 1 và tập 2 đã được

dịch sang tiếng Việt và cung cấp cho các bệnh viện trên toàn quốc, tập 3 vẫn chưa được

dịch Vì thế, công tác gắn mã chân đoán bệnh tật/ thương tích chủ yếu dựa vào bảng

danh mục bệnh của tập 1 Năm 2007, do nhu cầu của công tác chắn đoán, chữa bệnh và

thống kê của các chuyên khoa và sự phát triển của y học ở Việt Nam Bộ Y tế tiếp tục phát hành Bảng phân loại bệnh tật, tai nạn, tử vong với bộ mã 4 ký tự (chương bệnh,

nhóm bệnh, bệnh và bệnh chỉ tiết)

Theo ICD — 10, các chấn thương có thể được phân loại theo bản chất chấn thương (chương XIX) và theo nguyên nhân bên ngoài dẫn đến chấn thương (chương XX) Cả hai mã phải được sử dụng nhưng mã bản chất của chấn thương bắt buộc phải được sử dụng để làm bệnh chính cho việc mã hóa bệnh tật Hai chương này có thê được coi là “bạn đồng hành” vì cho phép mã hóa các khía cạnh khác nhau của sự cố.

14

Khi sử dụng 02 chương cùng nhau, nhiều chỉ tiết sẽ được cung cấp cho công tác phòng

chống tai nạn thương tích và các mục đích lập kế hoạch

Ví dụ: Vỡ xương sọ - người lái xe máy va chạm với xe ô tô 04 chỗ

Bệnh chính: vỡ xương sọ, mã ICD10: S02.9 (đây là mã bệnh chính)

Chỉ tiết nguyên nhân: lái xe máy va vào xe ô tô, mã ICD10: V23.4 (đây là mã nguyên nhân)

1.3.2.4 Khái niệm HỒ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh nhân là một tập hợp các thông tin về bệnh nhân

Những thông tin này được các nhân viên y tế đưa ra (ghi chép) sau quá trình tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với người bệnh Theo truyền thống, bệnh án được viết trên giấy

và được sử dụng để lưu trữ đữ liệu về người bệnh HSBA được ghi chép đầy đủ, chính

xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chân đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa

học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị,

tỉnh thần trách nhiệm và năng lưc chuyên môn

HSBA được sử dụng để:

+ Theo đối diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng

+ Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm, bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh

+ Giúp việc công tác thống kê, nghiên cứu khoa học, công tác huấn luyện

+ Đánh giá chất lượng điều trị, tỉnh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ

+ Theo dõi về hành chính và pháp lý.HSBA gồm có 02 phần: Bệnh án và Bệnh

lịch Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi

chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tử tưởng hoàn cảnh sinh sống vật

chất của họ Và cũng trong bệnh án này của người thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện

bình thường và không bình thường mà thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi khám lần

đầu tiên cho người bệnh của mình Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá

15

trình điều trị tại bệnh viện, ghi chép lại các diễn biến của người bệnh kết quả các xét

nghiệm và các phương pháp điều trị đã được áp dụng

1.4 Hữu ích của việc ứng dụng hệ thống thông tin bệnh viện là công cụ giám sát Tai nạn thương tích

Ở các nước phát triển, HSBA được xem là nguồn dữ liệu quan trọng cho hệ

thống giám sát thương tích vì chúng bao gồm các chấn thương đủ nghiêm trọng để

nhập viện, và khi được liên kết với dữ liệu thống kê quan trọng hoặc dữ liệu y tế giám

định, HSBA sẽ cung cấp một bức tranh hoàn chỉnh hơn về chắn thương nghiêm trọng [15]

Cùng với quan điểm đó, trong một nghiên cứu của H Alamgir và cộng sự về đánh giá giá trị của hồ sơ bệnh án như một công cụ giám sát TNTT nghiêm trọng gây

ra bởi tai nạn lao động, nhằm xác định và mô tả những tai nạn thương tích trong lao động của những công nhân trại cưa ở bang Bristish Columbia — Canada thông qua sử

dụng hồ sơ bệnh án ra viện, so sánh sự đồng nhất và nắm bắt mô hình của các chỉ số công việc liên quan có trong hồ sơ bệnh án ra viện Kết quả được ghi nhận cho thấy hồ

sơ bệnh án là nguồn dữ liệu sẵn có, thuận tiện cho việc giám sát TNTT vì lưu giữ được một cách chỉ tiết những thông tỉn về nguyên nhân gây thương tích, bản chất và đánh

giá được mức độ nghiêm trọng của thương tích Cũng theo nghiên cứu này, căn cứ vào

mã nguyên nhân bên ngoài của chấn thương và tờ kê chỉ phí trong hồ sơ bệnh án, có

thể xác định một cách hiệu quả mức độ nghiêm trọng của tai nạn lao động mà cần phải nhập viện [ 14]

Sniezek và cộng sự cho rằng mã nguyên nhân ngoại sinh là một trong những công cụ hiệu quả và khả thi nhất hiện nay để thu thập dữ liệu cần thiết cho việc giám sát thương tích Và theo Alamgir, với một hướng dẫn thống nhất và tăng cường đào tạo

những chuyên viên gắn mã chẩn đoán tốt hơn thì hệ thống mã bệnh nguyên nhân ngoại sinh có thể được xem là một phương pháp có giá trị và hiệu quả về mặt chỉ phí trong việc xác định chấn thương không gây tử vong [14]

16

Như vậy, có thê thấy, hồ sơ bệnh án và mã bệnh ICD đóng vai trò rất quan trọng trong việc xác định mức độ nghiêm trọng, nguyên nhân của chấn thương, làm cơ sở

xây dựng hệ thống giám sát thương tích cũng như làm căn cứ chỉ trả cho người bị tai

nạn Tuy nhiên, để có thể sử dụng dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và mã ICD, cần phải xem

xét độ tin cậy và tính hợp lệ của chương trình mã hóa và bảng kê chỉ phí nằm viện, và

đặc biệt là trong bối cảnh về nguồn dữ liệu thông tin tại Việt Nam hiện nay WHO

cũng cho rằng “hệ thống giám sát thương tích tốt đòi hỏi phải có một hệ thống phân loại thương tích chuẩn, cùng với hệ thống lưu trữ HSBA và cung cấp tóm tắt số liệu

thống kê” [21]

1.5 Sử dụng dữ liệu bệnh viện cho việc giám sát thương tích tại Việt Nam

Không chỉ ở những nước phát triển mà kể cả các nước đang phát triển, bệnh

viện là nơi cung cấp số liệu đầy đủ và khả thi cho việc thiết lập hệ thống giám sát

thương tích HSBA được lưu trữ tại viện là nguồn thông tin phong phú về bản chất thương tích, diễn biến trong quá trình điều trị, kết quả điều trị cũng như biến chứng HSBA được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẳn đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó còn giúp cho

việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ [17],

cộng đồng mới tiến hành thì sẽ có sai số nhớ lại, đôi khi không chính xác Bên cạnh đó, việc sử dụng dữ liệu bệnh viện cho việc giám sát thương tích giúp tiết kiệm chỉ phí

[16]

Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, có rất ít các đánh giá về giá trị của hệ thống thông tin bệnh viện trong việc giám sát thương tích Tại Việt

l7

Nam, trong hội nghị khoa học toàn quốc về phòng chống TNTT lần thứ 2 (2011) được

tổ chức tại Hà Nội, có 69 báo cáo về nhiều chuyên đề như TNGT, TNTT trẻ em, Tai nạn lao động có sử dụng số liệu bệnh viện Tuy nhiên, không có một nghiên cứu nào đánh giá độ tin cậy hoặc tính hợp lệ của dữ liệu bệnh viện để làm cơ sở cho công tác

thống kê Việc sử dụng dữ liệu bệnh viện trong nghiên cứu và phòng ngừa thương tích vẫn còn nhiều giới hạn do các nguyên nhân ngoại sinh được ghi trong HSBA không đầy đủ Có thể thấy, hệ thống thông tin bệnh viện đóng vai trò rất lớn trong công tác phòng chống TNTT, nhưng để có thể sử dụng những dữ liệu này nhằm xây dựng hệ

thống giám sát thương tích tại Việt Nam thì điều quan trọng cần làm là phải đánh giá

tính đầy đủ và chỉ tiết liên quan đến thông tin về bản chất và nguyên nhân ngoại sinh của TNTT ghi trong HSBA, những thông tin này có hữu ích hay không? Đồng thời

đánh giá độ chính xác và chỉ tiết của mã bệnh ICD — 10 được ghi trong HSBA Đưa ra

những hạn chế hiện nay của dữ liệu trong bệnh viện và khuyến nghị để cải thiện Theo

nghiên cứu của Trần Thị Hồng tại bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, việc gắn mã bệnh 04 kí

tự theo ICD — 10 đã được thực hiện tại đây, nhưng mã ngoại sinh lại không được sử dụng Vì thế mã bệnh không đảm bảo tính chỉ tiết, không mô tả được tất cả những thông tin về thương tích [6]

1.6 Tình hình quản lý thông tin bệnh viện tại bệnh viện Cam Ranh

Bệnh viện Đa khoa khu vực Cam Ranh là bệnh viện đa khoa hang 2 trực thuộc

Sở Y tế Khánh Hòa, Chức năng của Bệnh viện là thực hiện khám, chữa bệnh cho nhân

dân thành phố Cam Ranh và các vùng lân cận đồng thời thực hiện các nhiệm vụ theo

quy định hiện hành của Nhà nước Từ năm 2002, thông tin về bệnh nhân được lưu trữ theo HSBA giấy và điện tử, giúp cho việc lưu trữ, tra cứu, quản lý được dễ dàng hơn

Nội dung viết trong HSBA được thực hiện theo quyết định 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2011 [2] và việc dán các tài liệu phải theo trình tự quy định tại điểm c, mục 2, phần II, trang 133 — Quy chế chấn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị của Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/BYT — QD ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế [1].

(giấy và điện tử), thông tin về điều trị sẽ được bác sĩ ghi, thông tin về chăm sóc sẽ được điều dưỡng ghi Trong trường hợp chuyên khoa, HSBA nội trú sẽ được gửi theo bệnh nhân đến khoa mới Nếu BN chuyền viện, thông tin lâm sàng và nhân khẩu học sẽ được ghi đầy đủ trên phiếu chuyên viện dé chuyển lên tuyến trên Trong quá trình nằm

viện, các thông tin về tài chính, dược, chỉ phí cận lâm sàng của bệnh nhân sẽ được cập nhật đồng thời trên HSBA điện tử và trên HSBA giấy, còn thông tin về lâm sàng, quá trình và kết quả điều trị sẽ được nhân viên phòng KHTH kiểm tra và cập nhật sau Kết thúc quá trình nằm viện, HSBA giấy sẽ được trả về phòng KHTH, những thông tin về

quá trình và kết quả điều trị sẽ được nhân viên phòng KHTH kiểm tra lại một lần nữa

và sau đó nhập vào HSBA điện tử Mặc dù bệnh viện đã có hệ thống bệnh án điện tử,

nhưng mã số bệnh nhân (ID) không phải là vĩnh viễn mà chỉ có giá trị trong khoảng thời gian nằm viện Nếu lần sau cũng chính bệnh nhân cũ vào sẽ được cấp mã ID mới, đây là hạn chế trong việc quản lý thông tin

Qui trình gắn mã bệnh ICD 10 của HSBA

BN đến khám được BS khám bệnh và chấn đoán ban đầu (cài mã ICD của

phòng khám hoặc cấp cứu) Sau khi thăm khám, BN sẽ được chỉ định cho về hoặc nhập

viện điều trị nội trú Nếu BN nhập viện, BS trong nội trú khám lại, chỉ định thực hiện

các cận lâm sàng, dựa trên biểu hiện lâm sang và kết quả cận lâm sàng sẽ chẩn đoán lại

và gắn mã ICD Khi BN ra viện sẽ được BS điều trị kết luận về chân đoán và mã ICD

được kết luận sẽ là mã bệnh chính thức, được ghi trên bìa HSBA theo qui định (phụ lục 5)

2.1

19

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án được chân đoán là chấn thương sọ não do TNTT, đảm bảo các tiêu chí sau:

Tiêu chí loại trừ: Bệnh nhân bị TNTT, được chẩn đoán là chấn thương sọ não

nhưng không điều trị nội trú mà ra về, chuyền viện tại khoa cấp cứu hoặc không có phim CT — Scanner thi loai tri

2.2

2.3

2.4

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

-_ Thời gian ra viện từ 01/01/2011 — 31/12/2012

- _ Địa điểm: Bệnh viện đa khoa khu vực Cam Ranh

Chọn toàn bộ các trường hợp điều trị nội trú được chẩn đoán chấn thương sọ

não do TNTT, có kết quả trên phim CT — Seanner là chấn thương sọ não, được nhập

viện điều trị tại Bệnh viện ĐKKV Cam Ranh từ 01/01/2011 đến 31/12/2012

20

2.6 Phwong phap thu thap sé liéu

2.6.1 Công cụ và triển khai thu thập số liệu

Số liệu được thu thập trực tiếp từ HSBA đủ tiêu chuẩn, sử dụng bảng kiểm (phụ lục 2)

- _ Nghiên cứu viên làm việc với lãnh đạo bệnh viện, xin phép được tiến hành

nghiên cứu và lấy nguồn thông tin từ hồ sơ bệnh án Làm việc bệnh viện Cam Ranh, 01 điều tra viên làm nhiệm vụ giám sát chung, mời 02 chuyên gia bên ngoài bệnh viện làm

nhiệm vụ mã hóa lại mã bệnh theo ICD -— 10

- Su dung phan mém quan ly bénh vién tai bénh vién Cam Ranh dé tim danh sách bệnh nhân thỏa mãn điều kiện trong mục đối tượng nghiên cứu đó là được chân

đoán Chấn thương sọ não Từ danh sách này sẽ lấy được số vào viện, số lưu trữ của bệnh nhân Phối hợp với nhân viên lưu trữ hồ sơ bệnh án lấy hồ sơ bệnh án và tiến hành loại trừ những HSBA không đạt yêu cầu, sau đó photocopy mỗi HSBA thành 02 bản sao

-_ Để đảm bảo bí mật của bệnh nhân, những thông tin về tên được che đi Mỗi

hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự Bên cạnh đó, một danh sách tổng hợp các chỉ tiết

của bệnh nhân (để sau này so sánh) được lưu trữ và chỉ có người thực hiện đề tài thông tin này

2.6.2 Kiếm tra hồ sơ bệnh án liên quan đến chấn thương sọ não do TNTT và mã

hóa lại mã bệnh trong hồ sơ bệnh án bằng ICD — 10

-_ Thông qua bảng kiểm và bảng hỏi, đánh giá tính đầy đủ và chỉ tiết của HSBA liên quan đến chấn thương sọ não do TNTT

trên HSBA để đảm bảo điều tra viên được giao nhiệm vụ gắn lại mã bệnh ICD không

biết được mã gốc trước đó của HSBA

-_ HSBA đã xóa mã bệnh ICD được giao cho 02 chuyên gia gắn mã ICD, căn

cứ vào nội dung ghi trong HSBA như: bệnh sử, tổng trạng chung, kết quả cận lâm

21

sàng, tình trạng bệnh nhân duge ghi nhan bởi điều trị va điều dưỡng tiễn hành gắn mã

bệnh ICD lại (02 chuyên gia này làm việc độc lập với nhau )

- _ Sau khi gắn mã bệnh ICD xong, chuyên gia hoàn thành bảng kiểm, ghi vào bảng kiểm những thông tin cụ thé sau: mã bệnh ICD mới gắn trên HSBA; thông tin

liên quan đến thương tích, sự toàn diện và chỉ tiết của thông tin ghi trong HSBA như: bản chất thương tích, vị trí thương tích và những thông tin về nguyên nhân ngoại sinh Đồng thời, trong bảng kiểm này, chuyên gia phải đánh giá những thông tin ghi trong

HSBA có hữu ích cho việc gắn mã bệnh ICD theo 04 kí tự không (phụ lục 5)

- Tiến hành so sánh, đối chiếu và đánh giá mối liên quan, độ đồng thuận giữa HSBA gốc và các chuyên gia.

22

Sơ đồ 1: Qui trình Kiểm tra hồ sơ bệnh án liên quan đến chấn thương sọ não đo

TNTT và mã hóa lại mã bệnh trong hồ sơ bệnh án bằng ICD — 10

2.7 Các biên sô nghiên cứu

._ | Mô tả bản chất của thương tích, vị trí

, căn cứ vào đó găn mã bệnh bản chât

của thương tích theo ICD — 10

Mô tả thông tin về nguyên nhân bên

` ngoài chỉ tiết và đủ (nguyên nhân, nơi | SLTC

- , | chôn, hoạt động, đôi tượng gây ra, và

F loại hình) đê có thê căn cứ vào đó găn |_ Quan

du va chi tiét

mã nguyên nhân ngoại sinh của sat

bénh án chan thương sọ não do tai nạn thương tích

B Đánh giá độ chính xác và chỉ tiết của mã ICD - 10 được ghi trong hồ sơ

Độ đồng thuận về bản

chất thương tích

mã bản chất thương tích theo ICD —

Đánh giá độ tương đồng trong gắn

mã vị trí cơ thể bị thương tích theo

trên môi HSBA hay không

chất thương tích tra viên so với HSBA gốc có giống

nhau hay không

nhau hay không

Các nguyên nhân ngoại sinh

12 So sánh mã nguyên

nhân ngoại sinh theo

cơ chế thương tích Việc gắn mã cơ chế thương tích của

điều tra viên so với HSBA gốc có giống nhau không

25

So sánh kí tự của mã | Việc gắn mã nguyên nhân ngoại

l5 nguyên nhân ngoại | sinh (số kí tự) theo cơ chế thương

sinh theo cơ chế |tích của các điều tra viên so với

2.8 _ Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá

- Tai nạn: là một sự kiện bất ngờ xảy ra, không có nguyên nhân rõ ràng và khó lường trước được

- _ Thương tích: là những thương tổn thực thể trên cơ thể người do tiếp xúc cấp tính với các nguồn năng lượng (năng lượng có thể là cơ học, nhiệt, hóa học, điện, hoặc phóng xạ) với những mức độ, tốc độ khác nhau quá ngưỡng chịu đựng của cơ thể hoặc

do cơ thê thiếu hụt các yếu tố cơ bản của sự sống (ví dụ như thiếu ô xy trong trường

hợp đuối nước, bóp nghẹt, giảm nhiệt độ trong môi trường cóng lạnh) Thời gian tiếp

xúc với các yếu tố nguy cơ dẫn đến thương tích thường rất ngắn [20], [21]

- Thong tin về chân đoán (phụ lục 6)

- _ Chấn thương sọ não (CTSN): là tình trạng người bệnh bị sang chấn vào

đầu gây tốn thương hộp sọ và các bộ phận bên trong hộp sọ [9], [10]

+ Đặc điểm tồn thương xương sọ

"_ Máu tụ nội sọ trên lều

"_ Máu tụ nội sọ đưới lều

" Phù não

= Chay mau dudi nhén

= Xep nao

26

" Tụ nước dưới màng cứng

= Tran dich néo

= Tran khi nao

= Ro dich não tủy

* Ro dong mach trong xoang hang

* Tén thuong dây thần kinh sọ

2.9 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu sau khi được thu thập sẽ được kiểm tra tính phù hợp và làm sạch trước khi tiến hành nhập liệu bằng phần mềm epidata 3.1

xác

Kiểm tra ngẫu nhiên 10% số phiếu được nhập để đảm bảo nhập liệu chính

Kiểm tra các giá trị mắt, giá trị bất thường và lỗi do mã hóa

Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 21.0

Sử dụng thống kê mô tả

Sử dụng kiểm định kappa để đánh giá độ đồng thuận của mã chẩn đoán về bản chất thương tích, vị trí thương tích, mã nguyên nhân ngoại sinh theo cơ chế thương tích Theo Cohen, có thể diễn giải chỉ số kappa như sau:

Kappa < 0,2: đồng thuận thấp

Kappa tir 0,2 — 0,4: đồng thuận dưới trung bình

Kappa từ 0,4 — 0,6: đồng thuận trung bình

Kappa từ 0,6 — 0,8: đồng thuận tốt

Kappa từ 0,8 — 01: đồng thuận rất tốt

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Sử dụng số liệu một cách khách quan, trung thực, phục vụ cho mục đích

nghiên cứu

Ranh

Nghiên cứu được sự đồng ý và ủng hộ của Bệnh viện đa khoa khu vực Cam

27

- Nghién ctru được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức trường Đại học Y tế Công cộng Hà Nội thông qua theo quyết định số 092/2013/YTCC

— HD3 ngày 14 tháng 3 năm 2013

2.11 Hạn chế của nghiên cứu

Tại Việt Nam có rất nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý Chấn thương sọ não

do TNTT, tuy nhiên hầu như những nghiên cứu đó chú trọng về mặt lâm sàng, kết quả

điều trị chứ không phải về việc đánh giá, ghi nhận và gắn mã chẩn đoán theo ICD — 10

Vì thế khi tiến hành thực hiện đề tài người viết cũng gặp khó khăn trong việc tìm tài

liệu và so sánh kết quả Có một nghiên cứu về chất lượng gắn mã chẩn đoán ICD - 10

trên trẻ em bị TNTT tại bệnh viện Đà Nẵng năm 2006, qua kết quả thu thập được tại bệnh viện Cam Ranh cũng có một vài điểm tương đồng

Các nghiên cứu khác trên thế giới chủ yếu được thực hiện tại các nước phát triển cũng là một hạn chế để đánh giá chất lượng gắn mã chân đoán theo ICD — 10

HSBA được thu thập tại bệnh viện Cam Ranh, nơi không có khoa Phẫu thuật Thần kinh nên việc chan đoán chính xác bệnh CTSN, tổn thương trong sọ do CTSN,

ghi mã bệnh cũng có thể chưa chính xác

28

Chuong 3: KET QUA

Trong bảng thu thập thông tin và bảng kiểm cho việc đánh giá chất lượng của

HSBA (phụ lục 5) gồm có 02 phần, phần 1 là Gắn mã bệnh ICD — 10 được giao cho 02

chuyên gia làm việc độc lập, gắn lại mã chẩn đoán; phần 2 là đánh giá tính đầy đủ và chi tiết của thông tin được ghi trong HSBA được giao cho chuyên gia 01 nhận xét, đánh giá

3.1 Đánh giá tính đầy đú và chỉ tiết của hồ sơ bệnh án

3.1.1 Sự rõ ràng của HSBA

Theo đánh giá của chuyên gia, hồ sơ bệnh án rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem

Các tiêu đề trong HSBA (họ tên bệnh nhân, địa chỉ, khoa điều trị) hầu hết được ghi

chép chính xác, tuy nhiên vẫn còn một số sai sót, chủ yếu là sai chữ lót của tên trên

bệnh nhân trên tờ phiếu chăm sóc, phiếu điều trị và cận lâm sàng

Những nguyên tắc khác đều được đảm bảo, đó là: chỉ ghi vào hồ sơ những công

việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân Tắt cả các

thông số theo dõi được ghi vào phiếu theo đối bệnh nhân hàng ngày, mô tả tình trạng

bệnh nhân cụ thể Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân từ chối chăm sóc cũng như

chuyển viện theo yêu cầu đều có cam kết từ phía bệnh nhân Trong trường hợp bệnh

nhân được thực hiện thủ thuật hay phẫu thuật đều giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân, có chữ ký và ghi rõ họ tên

3.1.2 Sự nhất quán về thông tin bệnh nhân và lâm sàng trong HSBA

Thông tin lâm sàng của bệnh nhân được ghi nhận giữa điều trị và điều dưỡng

không có sự khác biệt Theo đánh giá của chuyên gia, cé 11 HSBA không nhất quán về

ghi chép lâm sàng, sự khác nhau thường gặp là: tình trạng tri giác (Glasgow)

Các thông tin về nhân khâu học, hành chính được ghi chép đầy đủ, chữ viết rõ

ràng, dễ đọc Mục khám xét được ghi rõ, chỉ tiết theo đúng yêu cầu: toàn thân, các bộ