Đánh giá qua thực hành điều trị ngoại trú tại phòng khám tim mạch bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

ĐẶT VẤN ĐỀ THA luôn là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với các biểu hiện tim mạch. Đây là một biểu hiện nguy hiểm bởi các biến chứng của nó, nếu không gây chết người trong giai đoạn cấp thì cũng thường để lại nhiều di chứng nặng nề, kéo dài và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống cũng như gánh nặng cho gia đình và xã hội. Thống kê gần đây của Bộ Y tế, tần suất THA ở nước ta ngày càng tăng theo các năm. Năm 1960 có khoảng 1% dân số bị THA, năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và đến nay đã tăng lên đến trên 22% (HN là 23,2%; TP HCM gần 21%). Điều khiến các nhà chuyên môn rất lo ngại là số người không biết mình bị bệnh nên chưa được điều trị hoặc điều trị chưa đúng chiếm gần 90%. Hầu hết người bệnh THA chỉ điều trị khi thấy nhức đầu, mệt mỏi hay khó chịu ở ngực hay khi thấy các chỉ số HA trở về bình thường là tự ý bỏ thuốc đột ngột, không theo dõi thậm chí chỉ điều trị một đợt rồi không cần đến khám lại. Vì thế những biến chứng do THA gây ra như TBMMN, NMCT, suy tim, suy thận, mắt… ngày càng tăng. Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện, tàn phế hoặc tử vong do bệnh THA gây ra vẫn còn rất cao. THA đóng vai trò quan trọng trong diễn biến bệnh mạch máu não, bệnh tim thiếu máu, suy tim, suy thận. Điều trị THA có thể làm giảm 40% nguy cơ TBMMN và 15% nguy cơ NMCT. Tuy vậy việc kiểm soát HA vẫn còn chưa thỏa đáng. Với mong muốn người bệnh hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, kiểm soát được HA, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu hiệu bệnh nguy hiểm. Những bệnh nhân THA cần phải được khám định kì, điều trị tối ưu và giáo dục thường xuyên về lợi ích của việc kiểm soát THA. 2 Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá việc kiểm soát THA tại PK tim mạch – BVĐK Ninh Bình. 2. Xác định lợi ích của việc kiểm soát THA đạt mục tiêu trên tỷ lệ tái nhập viện vì các biến cố tim mạch (TBMMN và NMCT).

SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ============== KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP: ĐÁNH GIÁ QUA THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH Chủ đề tài : BS Chu Thị Giang Cộng sự : BS Mai Nga Ly ĐD Quách Thu Trang ĐD Nguyễn Thị Bích Thảo NINH BÌNH - 2012 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Định nghĩa THA 3 1.1.1. Cho đến nay, tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế 3 1.1.2. Giai đoạn THA 4 1.2. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA 5 1.2.1. Xác định chẩn đoán một người bị THA rất đơn giản là đo HA 5 1.2.2. Đánh giá một bệnh nhân THA 7 1.3. Nguyên nhân tăng huyết áp 9 1.4. Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp 11 1.4.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA 11 1.4.2. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA 11 1.4.3. Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA 12 1.5. Điều trị tăng huyết áp 13 1.5.1. Thuốc tác động lên hệ giao cảm 13 1.5.2. Lợi tiểu 13 1.5.3. Các thuốc chẹn kênh calci 14 1.5.4. Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 14 1.5.5. Các thuốc giãn mạch trực tiếp 14 1.5.6. Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đường truyền tĩnh mạch 14 1.5.7. Các thuốc hạ huyết áp đường dưới lưỡi 14 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1. Đối tượng 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu 15 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17 3.1. Một số đặc điểm 17 3.2. Mức huyết áp trung bình lần đầu đến khám 17 3.3. Số bệnh nhân khám 18 3.4. Số ngày cho thuốc 18 3.5. Bỏ điều trị 18 3.6. Đạt huyết áp mục tiêu 19 3.6.1. Dân số nghiên cứu chung 19 3.6.2. Đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng 20 3.7. Thuốc sử dụng 20 3.7.1. Số loại thuốc sử dụng cho 1 bệnh nhân 20 3.7.2. Các nhóm thuốc sử dụng 21 3.7.3. Số nhóm thuốc cho mỗi toa 21 3.7.4. Số nhóm thuốc sử dụng đạt huyết áp mục tiêu 22 3.7.5. Số nhóm thuốc và số ngày đạt huyết áp mục tiêu 22 3.8. Mức hạ áp 23 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 24 4.1. Một số đặc điểm chung 24 4.2. Thuốc sử dụng 24 4.3. Đạt huyết áp mục tiêu 24 4.4. Đánh giá tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị 25 4.5. Thời gian đạt huyết áp mục tiêu của phối hợp thuốc 25 KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại THA theo JNC VI 4 Bảng 1.2. Phân độ THA theo JNC VII 2003 4 Bảng 1.3. Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo 6 Bảng 1.4. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu 7 Bảng 1.5. Một số nguyên nhân THA thứ phát 10 Bảng 1.6. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA 12 Bảng 3.1. Trị số huyết áp lần khám đầu tiên 17 Bảng 3.2. Liên quan với địa giới hành chánh 18 Bảng 3.3. Liên quan đến BHYT 18 Bảng 3.4. Đạt huyết áp mục tiêu và ĐTĐ 19 Bảng 3.5. Số ngày điều trị để đạt huyết áp mục tiêu 19 Bảng 3.6. Số lượng bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 4 tháng điều trị 20 Bảng 3.7. Số loại thuốc huyết áp cho mỗi toa thuốc 20 Bảng 3.8. Các nhóm thuốc sử dụng 21 Bảng 3.9. Số nhóm thuốc cho mỗi toa thuốc lần khám đầu tiên 21 Bảng 3.10. Số nhóm thuốc trong mỗi toa đạt huyết áp mục tiêu 22 Bảng 3.11. Số ngày điều trị trung bình đạt huyết áp mục tiêu ở các nhóm thuốc 22 Bảng 3.12. Bệnh nhân sử dụng 1 nhóm thuốc trong suốt quá trình điều trị 23 Bảng 3.13. Mức huyết áp ngày 1 và ngày thứ 180 23 1 ĐẶT VẤN ĐỀ THA luôn là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với các biểu hiện tim mạch. Đây là một biểu hiện nguy hiểm bởi các biến chứng của nó, nếu không gây chết người trong giai đoạn cấp thì cũng thường để lại nhiều di chứng nặng nề, kéo dài và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống cũng như gánh nặng cho gia đình và xã hội. Thống kê gần đây của Bộ Y tế, tần suất THA ở nước ta ngày càng tăng theo các năm. Năm 1960 có khoảng 1% dân số bị THA, năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và đến nay đã tăng lên đến trên 22% (HN là 23,2%; TP HCM gần 21%). Điều khiến các nhà chuyên môn rất lo ngại là số người không biết mình bị bệnh nên chưa được điều trị hoặc điều trị chưa đúng chiếm gần 90%. Hầu hết người bệnh THA chỉ điều trị khi thấy nhức đầu, mệt mỏi hay khó chịu ở ngực hay khi thấy các chỉ số HA trở về bình thường là tự ý bỏ thuốc đột ngột, không theo dõi thậm chí chỉ điều trị một đợt rồi không cần đến khám lại. Vì thế những biến chứng do THA gây ra như TBMMN, NMCT, suy tim, suy thận, mắt… ngày càng tăng. Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện, tàn phế hoặc tử vong do bệnh THA gây ra vẫn còn rất cao. THA đóng vai trò quan trọng trong diễn biến bệnh mạch máu não, bệnh tim thiếu máu, suy tim, suy thận. Điều trị THA có thể làm giảm 40% nguy cơ TBMMN và 15% nguy cơ NMCT. Tuy vậy việc kiểm soát HA vẫn còn chưa thỏa đáng. Với mong muốn người bệnh hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, kiểm soát được HA, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu hiệu bệnh nguy hiểm. Những bệnh nhân THA cần phải được khám định kì, điều trị tối ưu và giáo dục thường xuyên về lợi ích của việc kiểm soát THA. 2 Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá việc kiểm soát THA tại PK tim mạch – BVĐK Ninh Bình. 2. Xác định lợi ích của việc kiểm soát THA đạt mục tiêu trên tỷ lệ tái nhập viện vì các biến cố tim mạch (TBMMN và NMCT). 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÌNH HÌNH CHUNG VỀ THA: THA là một bệnh rất thường gặp và là vấn đề xã hội. Ở các nước phát triển tỷ lệ THA ở người lớn (> 18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30% dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA. Theo thống kê ở Việt Nam những năm cuối thập kỉ 80 tỷ lệ THA ở người lớn lá khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà Nội cho người lớn đã khoảng 23%. THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd tai biến mạch não) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội. Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về THA, phương thức điều trị cũng như việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lượng của THA. 1.1. Định nghĩa THA: 1.1.1. Cho đến nay, tổ chức Y tế Thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization – International Society of Hypertension WHO – ISH) đã thống nhất gọi là THA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Con số này có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy: - Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ TBMMN ở người lớn có con số HA ≥ 140/90 mmHg. - Tỷ lệ TBMN ở người có số HA < 140/90 mmHg giảm rõ rệt. 4 1.1.2. Giai đoạn THA: Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Ủy ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó. Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 1). Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VI (1997) Khái niệm HA tâm thu (mmHg) HA tâm trƣơng (mmHg) HA tối ưu HA bình thường Bình thường - cao < 120 < 130 139 - 139 Và Và Hoặc < 80 <85 85 - 89 Tăng huyết áp Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III 140 – 159 160 – 179 ≥ 180 Và/ hoặc Và/ hoặc Và/ hoặc 90 – 99 100 – 109 ≥ 110 Hiện nay cách phân loại này vẫn được nhiều nơi trên thế giới áp dụng do tính thực tiễn của chúng. Tuy nhiên, gần đây JNC đã đưa ra một cách phân độ mới JNC VII năm 2003 như sau: Bảng 1.2: Phân độ THA theo JNC VII 2003 Phân độ THA HA TT (mmHg) HA TTr (mmHg) Bình thường < 120 < 80 Tiền THA THA độ I THA độ II 120 – 139 140 – 159 ≥ 160 80 – 89 90 – 99 ≥ 100 5 Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này: - Đã đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thường cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trường hợp với những nguy cơ cao (vd tiểu đường) thì đã cần có thái độ quyết liệt hơn trong điều trị. - Đã không còn giai đoạn III như trước đây vì trong thực tế trường hợp này cần có phương án điều trị tích cực giống như giai đoạn III. - Tuy nhiên, trong thực tiễn ứng dụng hiện nay, cách phân loại theo WHO-ISH tỏ ra thực tiễn hơn và Hội Tim mạch học Việt Nam vẫn khuyến cáo dùng cách phân loại này. 1.2. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA: 1.2.1. Xác định chẩn đoán một người bị THA rất đơn giản là đo HA: a. Những lưu ý khi xác định huyết áp: - Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến HA (vd cà phê, hút thuốc lá). - Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay đẻ trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. - Trong một số trường hợp đặc biệt cần đo HA ở cả tư thế nằm và ngồi hoặc đứng. - Bề rộng bao đo Huyết áp nên bằng 80% chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn. - Nên dùng loại máy đo huyết áp thủy ngân. - Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập). Cần chú ý là khoảng trống HA có thể gặp ở một số bệnh nhân. 6 - Nên đo HA cả hai cánh tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn. - Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mm Hg. b. Xác định là THA. - Tại phòng khám: khi bệnh nhân có trị số HA:140/90 mmHg. Sau khám lọc lâm sàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2laanf. - Tại nhà: khi đo nhiều lần đúng phương pháp . THA khi có trị số HA > 135/85 mmHg. - Đo HA bằng máy đo HA Holter 24 giờ:HA > 125/80 mmHg. Bảng 1.3: Các ngưỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Đo HA tại phòng khám/bệnh viện 140 90 Đo HA lưu động 24 giờ 125 80 Đo HA tại nhà (tự do) 135 85 [...]... với bệnh đái tháo đường) Nếu bệnh nhân theo dõi điều trị 6 tháng, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 97,9% Qua quá trình theo dõi điều trị đã có sự điều chỉnh thuốc hợp lý để bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 4.4 Đánh giá tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị Tỉ lệ bỏ trị 79% Theo Hội Tim mạch Việt Nam, một nửa số bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng một năm sau chẩn đoán, chỉ một nửa bệnh nhân tuân thủ điều trị, ... bệnh tật điều trị nội trú tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ năm 2002 - 2007 3 Phạm Gia Khải và cộng sự (1998), Đặc điểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp tại Hà Nội, Tạp chí tim mạch học, số 21/2000, tr 258 - 295 4 Phạm Gia Khải (2001), Điều tra dịch tễ học bệnh THA và các yếu tố nguy cơ tại 12 phường nội thành Hà Nội 2001, pp 642 - 659 5 Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều. .. hoặc THA mà không có tổn thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có các biểu hiện bệnh tim mạch - Nhóm B: là những bệnh nhân THA chưa có tổn thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã nói trên mà không phải là tiểu đường - Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc có tiểu đường và... 10,87 ngày, thấp nhất là 1 và cao nhất là 30 ngày 3.5 Bỏ điều trị Bảng 3.2 Liên quan với địa giới hành chánh Theo dõi điều trị Gần bệnh viện Tổng Bỏ trị Đủ 6 tháng Có 825 254 1079 Không 888 175 1063 Tổng 1713 429 p 2142 < 0,001 Nhận xét: BN ở gần bệnh viện ít bỏ trị hơn xa bệnh viện, PR = 0,91 Bảng 3.3 Liên quan đến BHYT Theo dõi điều trị BHYT Bỏ trị Tổng p Đủ 6 tháng < 0,001 n % n % n % Có 798 37,2 412... trắng”, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA do dùng một số thuốc hạ HA 1.2.2 Đánh giá một bệnh nhân THA Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau: - Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có) - Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích) 8 - Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh a Khai thác bệnh sử: - Khai thác về tiền... mức độ THA… - Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu… - Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối…), trình độh giáo dục, điều kiện sống… - Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch - Các thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng… b Thăm khám thực thể: - Đo huyết áp (đã... PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng Tất cả các bệnh nhân đến khám tại PK tim mạch – BVĐK Ninh Bình được chẩn đoán THA 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến hành mô tả cắt ngang, so sánh có theo dõi tiến cứu  Thực hiện: - Khám lâm sàng: Hỏi bệnh sử, tiền sử, đo chỉ số nhân trắc - Làm xét nghiệm: Đường máu, bilan lipid, chức năng thận, điện tâm đồ, siêu âm tim, X-quang tim phổi - Chẩn đoán THA: Theo WHO/ISH/JNC... Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế và đo HA tứ chi - Thăm khám toàn trạng chung, chú ý chiều cao cân nặng - Thăm khám đáy mắt - Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn… - Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng… c Các thăm dò cận lâm... sau 6 tháng Bảng 3.6 Số lượng bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 4 tháng điều trị Đạt huyết áp mục tiêu n % Có 420 97,9 Không 9 2,1 Tổng 429 100 Nhận xét: sau 6 tháng theo dõi điều trị, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu 97,9% Không có ý nghĩa về sự liên quan giữa đạt huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có thời gian theo dõi điều trị 6 tháng: có BHYT, giới, gần bệnh viện, kèm bệnh ĐTĐ 3.7 Thuốc sử dụng 3.7.1... kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch Bảng 1.6: Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA Giai đoạn THA Nhóm nguy cơ A Nhóm B Bình thường cao Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống Dùng thuốc Giai đoạn I Điều chỉnh lối Điều chỉnh Nhóm C lối Dùng thuốc sống (tới 12 tháng) sống (tới 6 tháng) Giai đoạn II và III Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng thuốc Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu . SỞ Y TẾ TỈNH NINH BÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ============== KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP: ĐÁNH GIÁ QUA THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH . Khai thác bệnh sử: - Khai thác về tiền sử bị THA, thời gian bị nếu có, mức độ THA… - Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận,. thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có các biểu hiện bệnh tim mạch. - Nhóm B: là những bệnh nhân THA chưa có tổn thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm