Đánh giá việc kiểm soát HA ở bệnh nhân THA có bệnh thận mạn tại phòng khám ngoại trú Khoa Nội Tim mạch-BVTW Huế, và xác định lợi ích của việc kiểm soát HA đạt mục tiêu qua tỷ lệ nhập viện vì các biến cố tim mạch(TBMMN, bệnh mạch vành và suy tim).
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ BỆNH THẬN MẠN - ĐÁNH GIÁ QUA THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH - BỆNH VIỆN TW HUẾ Nguyễn Tá Đơng1 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá việc kiểm soát HA bệnh nhân THA có bệnh thận mạn phịng khám ngoại trú Khoa Nội Tim mạch-BVTW Huế, xác định lợi ích việc kiểm soát HA đạt mục tiêu qua tỷ lệ nhập viện biến cố tim mạch(TBMMN, bệnh mạch vành suy tim) Đối tượng phương pháp: Đối tượng tất bệnh nhân đến khám phòng khám ngoại trú Nội tim mạch - BVTW Huế chẩn đoán tăng huyết áp Đối tượng chia thành nhóm bệnh nhân THA có bệnh thận mạn THA khơng có bệnh thận mạn Phương pháp nghiên cứu mơ tả cắt ngang, so sánh có theo dõi Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn 24,89 % Tỷ lệ bệnh lý tim mạch kèm theo BMV, TBMMN, suy tim, ĐTĐ bệnh ĐM ngoại biên nhóm THA có bệnh thận mạn cao hẳn nhóm THA khơng có bệnh thận mạn có ý nghĩa Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn đạt HA mục tiêu 55,95 % thấp nhóm THA khơng có BTM đạt 77,91 % Và kiểm soát HA đạt mục tiêu làm giảm tỷ lệ nhập viện biến cố tim mạch Kết luận: Kiểm soát HA bệnh nhân THA có BTM phịng khám ngoại trú đạt mục tiêu 55,95 %, kiểm soát HA đạt mục tiêu làm giảm tỷ lệ nhập viện tỷ lệ biến cố tim mạch Từ khóa: Kiểm sốt huyết áp, THA có bệnh thận mạn ABSTRACT HIGH BLOOD PRESSURE CONTROL IN OUTPATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AT HUE CENTRAL HOSPITAL Nguyen Ta Dong1 Objects: To valuate management of hypertension in patients with chronic kidney disease in non-resident clinic of cardiovascular internal departement - Hue central hospital, and to determine benefit of standard management of hypertension based on rate of rehospitalization and rate of cardiovascular events Subjects and method: All of patients with high blood pressure were monitored and treated in non-resident clinic of cardiovascular internal departement - Hue central hospital This patients were separated into two groups: the patients with hypertension and typ diabette mellitus and the patients with hypertension without typ diabette mellitus Cohort study with following rate of rehospitalization and cardiovascular events 1 Trung tâm tim mạch Huế Hue cardiovascular center TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 280 Results: Rate of the patients with chronic kidney disease was 24,89 % in the patients with hypertension Associated diseases (coronary, stroke, periferal arterial disease and heart failure) of the patients with hypertension and chronic kidney disease were significantly higher than the patients with hypertension without chronic kidney disease Rate of standard management of hypertension in patients with chronic kidney disease only was 55,95 % Standard management of hypertension (target hypertension control) could reduce rate of rehospitalization and cardiovascular events Conclusion: Rate of standard management of hypertension in patients with chronic kidney disease in non-resident clinic only was 55,95 % Standard management of hypertension (target hypertension control) could reduces rate of rehospitalization and cardiovascular events Keyword: Hypertension, Hypertension with chronic kidney disease ĐẶT VẤN ĐỀ THA bệnh phổ biến ngày tăng nhanh khắp giới THA có bệnh thận mạn mà bệnh thận biến chứng quan đích THA THA triệu chứng bệnh thận mạn Mỗi năm, tăng huyết áp gây 25.000 trường hợp bị suy thận Hoa Kỳ (Báo cáo năm 2007 Hệ thống liệu Thận Hoa Kỳ)[6] Mối quan hệ song đôi khiến cho nhiều người ta không xác định có trước, có sau Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy hàng đầu bệnh lý tim mạch Bệnh thận mạn có xu hướng ngày tăng THA, rối loạn lipid máu, béo phì ĐTĐ bệnh lý tách rời khỏi bệnh thận mạn Hầu hết người bệnh THA điều trị thấy nhức đầu, đau tức ngực, khó chịu ngực điều trị đến thấy số huyết áp trở bình thường khơng cịn triệu chứng tự ý bỏ thuốc đột ngột không theo dõi Vì vậy, biến chứng THA bệnh nhân có bệnh thận mạn tai biến mạch máu não, nhồi máu tim, suy tim, bệnh ĐM ngoại biên ngày tăng Tỷ lệ bệnh nhân phải tái nhập viện, tàn phế tử vong bệnh THA bệnh thận mạn gây cao Điều trị THA làm giảm 40 % nguy TBMMN 15 % nguy NMCT [7,9,12] Tuy vậy, việc kiểm soát HA đặc biệt bệnh nhân có bệnh thận mạn cịn chưa thỏa đáng Với mong muốn giúp người bệnh hạn chế biến chứng nguy hiểm, kiểm soát huyết áp, đồng thời sớm phát điều trị kịp thời dấu hiệu bệnh nguy hiểm, bệnh nhân THA có bệnh thận mạn cần phải khám định kỳ hơn, điều trị tối ưu giáo dục thường xuyên lợi ích việc kiểm sốt THA Mục tiêu nghiên cứu: Chúng tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá việc điều trị kiểm sốt HA bệnh nhân có bệnh thận mạn phòng khám ngoại trú Nội tim mạch - BVTW Huế Xác định lợi ích việc kiểm soát HA đạt mục tiêu tỷ lệ nhập viện biến cố tim mạch(TBMMN, suy tim, bệnh mạch vành ĐM ngoại biên) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 281 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng 675 bệnh nhân đến khám phòng khám ngoại trú Nội tim mạch - BVTW Huế chẩn đoán tăng huyết áp Đối tượng chia thành nhóm bệnh nhân: 168 bệnh nhân THA có bệnh thận mạn (microalbumin niệu dương tính) 507 bệnh nhân THA khơng có bệnh thận mạn (microalbumin niệu âm tính) - Chẩn đốn THA: Theo WHO/ISH/ JNC VIII Hội THA Việt nam [17] HA tâm thu 140 mmHg / HA tâm trương 90 mmHg - Chẩn đốn có bệnh thận mạn microalbumin niệu (+) tính nghĩa albumin niệu > 30 mg/24 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mơ tả cắt ngang, so sánh có theo dõi năm Phương pháp thực sau: - Khám lâm sàng: Hỏi bệnh sử, tiền sử, đo số nhân trắc - Làm xét nghiệm: Microalbumin niệu, đường máu (nếu nghi ngờ làm HbA1C), bilan lipide, chức thận, ghi điện tâm đồ thông thường, siêu âm tim - Chẩn đoán bệnh mạch vành Có thể dựa vào: + Tiền sử có bệnh mạch vành (như NMCT dược xác định chẩn đoán, chụp mạch vành có tổn thương hệ thống động mạch thượng tâm mạc chụp mạch can thiệp hay chụp CT - scan 64 nhát cắt hay có biến đổi ST - T điện tâm đồ thông thường) + Chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại biên: siêu âm doppler hệ thống động mạch hai chi có tổn thương xơ vữa gây hẹp lịng mạch có ý nghĩa (có ảnh hưởng dịng chảy) + Chẩn đốn bệnh thận: dựa vào độ thải Creatinin máu xét nghiệm định lượng microalbumin niệu (> 30 mg /24 giờ) + Chẩn đốn suy tim: Có triệu chứng suy tim (khó thở gắng sức hay nghỉ, mệt mỏi); triệu chứng đặc thù suy tim (tim nhanh, thở nhanh, nghe ran ẩm phổi, tràn dịch (dịch thấm) màng phổi, tăng áp tĩnh mạch cổ, phù ngoại vi, gan lớn, ) chứng khách quan bất thường chức hay cấu trúc tim lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi tim, bất thường ECG, tăng peptide niệu NT - proBNP), phối hợp thêm: Siêu âm tim chẩn đoán rối loạn chức tâm thu, tâm trương - Đánh giá HA đạt mục tiêu: Đối với hầu hết bệnh nhân THA điều trị đạt HA mục tiêu HATT < 140 mmHg HATTr < 90 mmHg (riêng bệnh nhân > 65 tuổi HATT < 150 mmHg HATTr < 90 mmHg) Nếu có bệnh thận mạn đạt HA mục tiêu HATT < 130 mmHg HATTr < 80 mmHg [17,18]: + Chẩn đoán biến cố tim mạch bao gồm: Hội chứng vành cấp (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim cấp), tai biến mạch máu não (nhũn não xuất huyết não CT - scan sọ não), tắc mạch chi suy tim + Thời gian theo dõi năm từ tháng 10/ 2011 đến tháng 10/ 2012 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 282 KẾT QUẢ 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nhóm THA có BTM Nhóm THA khơng BTM 168 507 24,89 % 75,11 % Tuổi (năm) 65,03 11,41 59,24 13,04 < 0,05 BMI (Kg/m²) 20,17 2,53 21,01 4,65 > 0,05 Cholesterol (mmol/l) 5,89 1,43 6,01 1,19 > 0,05 Triglyceride(mmol/l) 2,19 1,04 2,28 1,01 > 0,05 HDL (mmol/l) 0,79 0,91 0,82 1,03 > 0,05 LDL- C (mmol/l) 4,05 1,51 3,67 1,53 > 0,05 Ure (mmol/l) 10,27 5,23 5,97 3,37 < 0,05 198,22 19,06 79,29 10,13 < 0,05 Số bệnh nhân Tỷ lệ % Creatinin (µmol/l) p Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận mạn 24,89 %, tuổi trung bình nhóm THA có BTM cao có ý nghĩa so với nhóm THA khơng có BTM 3.2 Tỷ lệ bệnh kèm theo đối tượng nghiên cứu N= 675 BĐM ngbiên BMV TBMMN ĐTĐ Suy tim 13 92 56 37 81 07,74 % 54,76 % 33,33 % 22,02 % 48,21 % 11 171 120 52 91 02,17 % 33,73 % 23,69 % 10,27 % 17,95 % p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,05 Tổng cộng 24 263 176 89 172 Nhóm THA có BTM (168) THA khơng BTM (507) có Tỷ lệ bệnh lý kèm theo BMV, bệnh ĐM ngoại biên, TBMMN, ĐTĐ suy tim nhóm THA có BTM cao nhóm THA khơng có BTM có ý nghĩa 3.3 Phân độ THA mức nguy trước kiểm soát HA Phân độ Độ Độ Nhóm THA có BTM (168) 28 THA khơng có BTM (507) 123 Tổng cộng 123 Mức nguy Độ thấp TB cao 140 0 168 336 48 80 451 24 364 188 80 451 144 Nhóm THA có BTM chủ yếu phân độ III mức nguy cao TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 283 3.4 Sử dụng thuốc điều trị THA có BTM (168) THA khơng BTM(507) UCMC UCTTA UCCa UC adre Lợi tiểu 123 45 143 106 109 73,21 % 26,79 % 85,12 % 63,10 % 64,88 % 224 179 199 156 63 44,18 % 35,31 % 39,25 % 30,77 % 12,43 % 347 224 342 262 172 Thuốc sử dụng nhiều ƯCMC hay ƯCTT ƯCCa, lợi tiểu đáng kể nhóm THA có BTM, cịn nhóm khơng có BTM dùng lợi tiểu 3.5 Tỷ lệ phối hợp thuốc loại loại n = 675 THA có BTM (168) THA khơng BTM (507) loại n % n % n % n % 1,19 46 27,38 97 57,74 23 13,69 122 24,06 234 46,15 144 28,40 07 1,38 p