giá trị tiên lượng của thang điểm suy yếu frail ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa lão học bệnh viện nhân dân gia định

Việc đánh giá tính giá trị của thang điểm FRAIL giúpcho các bác sĩ, đặc biệt là các bác sĩ không thuộc chuyên khoa Lão có một công cụđơn giản để tầm soát suy yếu cho các bệnh nhân cao tu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN TIẾN TRUNG

GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG

CỦA THANG ĐIỂM SUY YẾU FRAIL

Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI KHOA LÃO HỌCBỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN TIẾN TRUNG

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG

CỦA THANG ĐIỂM SUY YẾU FRAIL

Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI KHOA LÃO HỌCBỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

CHUYÊN NGÀNH: LÃO KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 30

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG D N HOA HỌC PGS TS NGUYỄN VĂN T Í

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từngđƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Trần Tiến Trung

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa người cao tuổi 4

1.2 Sự già hóa dân số 4

1.3 Đại cương về suy yếu 5

1.4 Các tiêu chuẩn đánh giá suy yếu 14

1.5 Các nghiên cứu liên quan 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 43

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 43

3.2 Mục tiêu 1: Tỷ lệ suy yếu theo thang FRAIL 51

3.3 Mục tiêu 2: Các yếu tố liên quan đến suy yếu theo thang điểm FRAIL 54

3.4 Mục tiêu 3: Mối liên quan giữa suy yếu theo thang FRAIL với kết cục bấtlợi nội viện và thời gian nằm viện 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 65

4.3 Mục tiêu 2: Các yếu tố liên quan đến suy yếu theo thang điểm FRAIL 74

4.4 Mục tiêu 3: Mối liên quan giữa suy yếu theo thang FRAIL với kết cục bấtlợi nội viện và thời gian nằm viện 80

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 83

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊNCỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU TẠIBỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

PHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG NHẬN TÊN ĐỀ TÀI VÀ NGƯỜIHƯỚNG DẪN CHO HỌC VIÊN BÁC SĨ NỘI TRÚ

PHỤ LỤC 5: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊNCỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHỤ LỤC 6: QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬNVĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

PHỤ LỤC 7: BẢN NHẬN XÉT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ (PHẢN BIỆN 1)PHỤ LỤC 8: BẢN NHẬN XÉT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ (PHẢN BIỆN 2)PHỤ LỤC 9: KẾT LUẬN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚPHỤ LỤC 10: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂNTHEO Ý KIẾN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦTIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

Hoạt động chức năng hàng ngàyBADL Basic Activities of Daily Living

Hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày

Chỉ số khối cơ thể

CES–D Center for Epidemiologic Studies DepressionTrung tâm Nghiên cứu Dịch tễ học Trầm cảm

Thang điểm suy yếu lâm sàng

Nghiên cứu sức khoẻ tim mạch

Khoảng tin cậy 95%

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

Protein phản ứng C

CSHA Canadian Study of Health and AgingNghiên cứu Canada về sức khoẻ và lão hóa

Thang điểm suy yếu Edmonton

Chỉ số suy yếu

FRAIL Fatigue, Resistance, Ambulance, Illness, Loss of weightMệt mỏi, sức bền, đi lại, bệnh tật và sụt cân (Thang điểmFRAIL)

Hormone kích thích nang trứng

Hội đồng Ban Cố vấn Lão khoa

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

IGF-1 Insulin-like Growth Factor 1Yếu tố tăng trưởng giống insulin 1

Hormone tạo hoàng thể

Tỷ số số chênh

Thang điểm báo cáo suy yếu EdmontonROC Receiver Operating Characteristic

Đặc trưng Hoạt động của Bộ thu nhận

Yếu tố hoại tử khối u α

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Kiểu hình suy yếu Fried 16

Bảng 1.2: Thang điểm FRAIL 20

Bảng 1.3 Thang điểm suy yếu lâm sàng CFS 23

Bảng 2.1 Hoạt động chức năng ADL theo Katz 35

Bảng 2.2 Hoạt động chức năng IADL theo Lawton 36

Bảng 3.1 Tỷ lệ các thành phần trong thang điểm FRAIL theo từng phân nhómFRAIL 53

Bảng 3.2 Tỷ lệ các thành phần trong thang điểm FRAIL theo giới tính 53

Bảng 3.3 Tỷ lệ suy yếu theo các đặc điểm nhân trắc học và hoàn cảnh xã hội 54

Bảng 3.4 Tỷ lệ suy yếu theo các hoạt động chức năng 56

Bảng 3.5 Tỷ lệ suy yếu theo tình trạng đa thuốc, đa bệnh 57

Bảng 3.6 Tỷ lệ suy yếu theo các bệnh lý mạn tính thường gặp 58

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân trắc học và hoàn cảnh xã hội với suyyếu qua phân tích hồi quy logistic đa biến 59

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tiền căn bệnh lý và hoạt động chức năng với suyyếu qua phân tích hồi qui logistic đa biến 60

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong/hấp hối xin về 61

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa suy yếu với tử vong nội viện 61

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân chuyển khoa Hồi sức 62

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa suy yếu với tình trạng chuyển khoa Hồi sức 62

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân nằm viện ≥ 14 ngày 64

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa suy yếu với thời gian nằm viện kéo dài 64

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ suy yếu và tiền suy yếu theo thang điểm FRAIL giữa mộtsố nghiên cứu 70

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ các thành phần trong thang điểm FRAIL giữa một sốnghiên cứu 72

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của suy yếu 7Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm tình trạng hôn nhân 46

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm hoàn cảnh sống 47

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm nguồn thu nhập chính 48

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ đa bệnh và đa thuốc 49

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ các bệnh thường gặp 49

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ suy giảm hoạt động chức năng ADL và IADL 50

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ suy yếu theo thang điểm FRAIL 51

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ các thành phần trong thang điểm FRAIL 52

Biểu đồ 3.24 Thời gian nằm viện trung vị (bách phân vị 25% - 75%) của hainhóm bệnh nhân suy yếu và không/tiền suy yếu 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Già hóa dân số là một hiện tượng phổ biến toàn cầu, diễn ra ở hầu hết mọiquốc gia trên thế giới, trong đó có Việt Nam Trong giai đoạn từ năm 2009 đến năm2019, dân số người cao tuổi (NCT) ở Việt Nam đã tăng từ 7,45 triệu lên 11,41 triệu,tương đương với tăng từ 8,68% lên 11,86% tổng dân số1 Già hóa dân số, gia tăngtuổi thọ đặt ra nhiều thách thức trong lĩnh vực chăm sóc y tế NCT trên toàn thế giớitrong đó có Việt Nam.

Suy yếu là một hội chứng lão khoa, xảy ra do sự suy giảm chức năng củanhiều hệ thống sinh lý trong cơ thể, biểu hiện là trạng thái dễ bị tổn thương trướccác yếu tố gây stress2, từ đó làm gia tăng nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi, baogồm té ngã, nhập viện và tử vong3 Suy yếu là tình trạng khá thường gặp ở NCT tạiViệt Nam, đặc biệt là những bệnh nhân cao tuổi nội viện Trong một nghiên cứuđược công bố vào năm 2021, tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi có suy yếu chiếm đến 68,4%4.Do đó, việc phát hiện và can thiệp sớm những bệnh nhân cao tuổi có suy yếu là mộttrong những biện pháp hữu hiệu nhằm giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và chi phí y tếcho gia đình và xã hội.

Có nhiều công cụ đã được phát triển và sử dụng trong nghiên cứu cũng nhưthực hành lâm sàng để chẩn đoán suy yếu Trong đó, phổ biến nhất là kiểu hình suyyếu được xây dựng bởi Fried và cộng sự năm 2001 Kiểu hình suy yếu theo Friedbao gồm năm tiêu chí: giảm cân không chủ ý, tình trạng yếu cơ, sức bền và nănglượng kém, sự chậm chạp, mức hoạt động thể lực thấp Bệnh nhân có từ ba tiêu chítrở lên được coi là có suy yếu5 Mặc dù được sử dụng rộng rãi và được xem như làtiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán suy yếu, tuy nhiên việc đánh giá suy yếu bằng tiêuchuẩn của Fried cũng gặp nhiều khó khăn Tiêu chuẩn Fried đòi hòi phải có dụng cụchuyên biệt dùng để đo sức cơ, cần có thời gian để thực hiện, và người đánh giá tiêuchuẩn Fried phải được tập huấn để có thể thực hiện được việc đánh giá tiêu chuẩnnày6,7 Những yếu tố này cản trở việc sử dụng tiêu chuẩn Fried trên lâm sàng đểđánh giá suy yếu cho NCT một cách thường quy, đặc biệt đối với các bác sĩ không

Năm 2008, Hiệp hội Dinh dưỡng và Lão hóa Quốc tế (IANA – InternationalAssociation of Nutrition and Ageing) đã đề xuất thang điểm FRAIL gồm 5 thành tố:mệt mỏi, sức bền, đi lại, bệnh tật và sụt cân (Fatigue, Resistance, Ambulance,Illness, Loss of weight)8 FRAIL được đánh giá là một thang điểm thuận tiện để tầmsoát suy yếu do tính chất đơn giản, nhanh chóng, dễ thực hiện, có tính tin cậy và giátrị cao trong phát hiện sớm suy yếu, không đòi hỏi dụng cụ chuyên biệt và tập huấnnhư kiểu hình suy yếu Fried7 và đã được áp dụng tại nhiều quốc gia như Hàn Quốc,Úc, Anh, Brazil, Mexico,…9-13 Tại Việt Nam, thang điểm FRAIL đã được Việt hóavà đã được đánh giá là có tính giá trị trong tầm soát suy yếu tại phòng khám ngoạitrú14 nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá tính giá trị của thang điểm FRAILtrong tầm soát suy yếu nội viện cũng như tiên lượng các kết cục bất lợi như nguy cơtử vong và nằm viện kéo dài Việc đánh giá tính giá trị của thang điểm FRAIL giúpcho các bác sĩ, đặc biệt là các bác sĩ không thuộc chuyên khoa Lão có một công cụđơn giản để tầm soát suy yếu cho các bệnh nhân cao tuổi một cách thường quy vàdự báo được nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi cho bệnh nhân, đồng thời giúp cácnghiên cứu viên có thể áp dụng công cụ này trong các nghiên cứu về suy yếu trong

tương lai Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Giá trị tiênlượng của thang điểm suy yếu FRAIL ở bệnh nhân cao tuổi tại Khoa Lão HọcBệnh viện Nhân Dân Gia Định” với câu hỏi nghiên cứu: Thang điểm suy yếu

FRAIL có giá trị như thế nào trong tiên lượng các kết cục bất lợi nội viện ở bệnhnhân cao tuổi tại Khoa Lão Bệnh viện Nhân Dân Gia Định?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác định giá trị tiên lƣợng các kết cục bất lợi nội viện của thang điểmFRAIL ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa Lão Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ ngày19/09/2022 đến ngày 31/05/2023.

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ suy yếu theo thang FRAIL ở bệnh nhân cao tuổi tại khoa Lão.2 Khảo sát các yếu tố liên quan đến suy yếu theo thang điểm FRAIL ở bệnh nhân

cao tuổi tại khoa Lão.

3 Khảo sát mối liên quan giữa suy yếu theo thang FRAIL với kết cục bất lợi nộiviện (chuyển Khoa Hồi sức, hấp hối xin về, tử vong) và thời gian nằm viện ởbệnh nhân cao tuổi tại khoa Lão.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Định nghĩa người cao tuổi

Định nghĩa NCT có sự khác biệt giữa các quốc gia Đa số các quốc gia pháttriển định nghĩa NCT là những người ≥ 65 tuổi, còn theo Liên Hiệp Quốc thì NCTlà những người ≥ 60 tuổi15 Tại Việt Nam, theo Pháp lệnh NCT số 39/2009/QH12được ban hành của Quốc Hội nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam thìNCT được quy định là công dân Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên16

NCT lại được chia ra làm 3 nhóm: sơ lão (60-69 tuổi), trung lão (70-79 tuổi)và đại lão (≥ 80 tuổi)1

1.2 Sự già hóa dân số

1.2.1 Sự già hóa dân số trên thế giới

Già hóa dân số là một hiện tượng phổ biến, diễn ra ở hầu hết mọi quốc giatrên toàn cầu Năm 2020, số người ≥ 65 tuổi trên toàn thế giới là 727 triệu người,chiếm 9,3% tổng dân số Con số này ước tính sẽ tăng gấp đôi lên 1,5 tỷ người vàonăm 2050, tương đương với 16% tổng dân số, đồng nghĩa với việc cứ 6 người thì sẽcó 1 người từ 65 tuổi trở lên17

Đông Á và Đông Nam Á là hai khu vực có số lượng NCT cao nhất, chiếmhơn một phần ba số lượng NCT trên toàn thế giới Đây cũng là hai khu vực có tốcđộ già hóa dân số nhanh nhất trên thế giới, cùng với khu vực Mỹ Latinh và Caribe.Tỷ lệ dân số từ 65 tuổi trở lên tăng gần gấp đôi từ 6% năm 1990 lên 11% vào năm2019 ở Đông và Đông Nam Á, và từ 5% vào năm 1990 lên 9% vào năm 2019 ở MỹLatinh và Caribe Tỷ lệ NCT ở các khu vực này dự kiến sẽ tăng gấp đôi từ năm2019 đến năm 205018

1.2.2 Sự già hóa dân số tại Việt Nam

Là một quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á, Việt Nam là một trong nhữngquốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh nhất trên thế giới Trong giai đoạn từ năm2009 đến năm 2019, dân số NCT ở Việt Nam đã tăng từ 7,45 triệu lên 11,41 triệu,

tương ứng với tăng từ 8,68% lên 11,86% tổng dân số Dân số NCT tăng thêm chiếmgần 40% tổng dân số tăng thêm Cũng trong giai đoạn này, tổng dân số tăng trungbình 1,14%/năm thì dân số NCT tăng tới 4,35%/năm Trong số NCT tăng thêm,nhóm NCT sơ lão có tốc độ tăng cao nhất, tiếp đó là nhóm NCT đại lão1.

Tỷ lệ NCT ở Việt Nam sẽ còn tiếp tục tăng lên trong tương lai Dự báo dânsố tới năm 2069, số lượng NCT sẽ đạt 17,28 triệu người (chiếm 16,5% tổng dân số)vào năm 2029; 22,29 triệu người (chiếm 20,21% tổng dân số) vào năm 2038; 28,61triệu người (chiếm 24,88% tổng dân số) vào năm 2049 và 31,69 triệu người (chiếm27,11% tổng dân số) vào năm 2069 Sự gia tăng này chủ yếu do sự gia tăng của hainhóm trung lão và đại lão1

Theo các nhà nhân khẩu học, một quốc gia sẽ bắt đầu bước vào giai đoạn―dân số già‖ khi tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên chiếm 20% tổng dân số hoặc tỷ lệngười từ 65 tuổi trở lên chiếm 14% tổng dân số Dự báo dân số Việt Nam theo giảđịnh mức sinh trung bình cho thấy tỷ lệ người 65 tuổi trở lên sẽ đạt 14,17% tổngdân số vào năm 2036 Khi đó Việt Nam sẽ bước vào giai đoạn dân số già1.

Già hóa dân số kéo theo nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho NCT ngày càngtăng Vì vậy, cần đẩy mạnh hệ thống chăm sóc sức khoẻ cho NCT với mục tiêu pháthiện bệnh sớm, phòng ngừa biến chứng và tử vong, cải thiện chất lượng cuộc sốngcủa NCT.

1.3 Đại cương về suy yếu1.3.1 Định nghĩa

Suy yếu được định nghĩa là tình trạng gia tăng tính dễ tổn thương do suygiảm dự trữ và chức năng của nhiều hệ thống sinh lý liên quan đến lão hóa, làmgiảm khả năng đối phó với các tác nhân gây stress, từ đó gia tăng nguy cơ xảy racác biến cố bất lợi, bao gồm té ngã, nhập viện và tử vong2,3,19.

Hiện nay, vẫn chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán suy yếu Có nhiều côngcụ đã được phát triển và sử dụng trong nghiên cứu cũng như lâm sàng để chẩn đoán

cộng sự năm 2001 Theo Fried, suy yếu được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng,gồm năm tiêu chí: giảm cân không chủ ý, tình trạng yếu cơ, sức bền và năng lượngkém, sự chậm chạp, mức hoạt động thể lực thấp Bệnh nhân có từ ba tiêu chí trở lênđược coi là có suy yếu5.

Tiền suy yếu là trạng thái trung gian giữa suy yếu và không suy yếu, và cónguy cơ cao sẽ diễn tiến thành suy yếu Bệnh nhân được chẩn đoán là tiền suy yếunếu chỉ đạt một hoặc hai tiêu chí trong mô hình suy yếu của Fried19 Do khả năngphản ứng với các yếu tố gây stress đã có sự suy giảm so với so với những ngườikhỏe mạnh hay không có suy yếu, tiền suy yếu cũng liên quan đến các kết cục bấtlợi về sức khoẻ20.

1.3.2 Tần suất

Suy yếu là một gánh nặng sức khoẻ toàn cầu đi kèm với sự già hóa dân sốmột cách nhanh chóng Ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ suy yếu trung bình ở NCTtrong cộng đồng là 10,7% và tỷ lệ tiền suy yếu trung bình là 41,6% Tuy nhiên, tỷ lệsuy yếu giữa các nghiên cứu dao động một cách đáng kể, từ 4,2% đến 59,1%, chủyếu do các nghiên cứu sử dụng các công cụ khác nhau để đánh giá suy yếu21 Ở cácnước có thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ này còn cao hơn, với tỷ lệ suy yếu trongcộng đồng là 17,4% và tỷ lệ tiền suy yếu là 49,3%22 Ở những bệnh nhân cao tuổinhập viện, tỷ lệ suy yếu khá cao, dao động từ 4,7% đến 92,5%23 Tỷ lệ suy yếu ở nữgiới cao hơn ở nam giới và gia tăng theo tuổi, tăng lên đáng kể sau tuổi 7521,22.Những người thuộc nhóm có điều kiện kinh tế xã hội thấp (ví dụ như trình độ vănhóa thấp hoặc thu nhập thấp) và những người thuộc các dân tộc thiểu số có tỷ lệhiện suy yếu cao hơn24,25.

Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanhchóng Suy yếu và tiền suy yếu khá thường gặp trên NCT tại Việt Nam Trong mộtnghiên cứu được công bố vào năm 2018 ở những NCT trong cộng đồng, tỷ lệ suyyếu là 25,4% và tỷ lệ tiền suy yếu là 65,4%26 Trong bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân caotuổi có suy yếu chiếm đến 68,4%; đặc biệt ở nhóm đại lão, tỷ lệ này lên đến 82,2%4.

Nội tiếtMiễn dịchCơ xươngTim mạchHô hấp

Tăng nhu cầu chăm sócNhập viện

Nhập đơn vị chăm sóc dài ngày

1.3.3.1 Tổn thương phân tử và tế bào

Suy yếu là một rối loạn của nhiều hệ thống sinh lý trong cơ thể Bình thường,sự suy giảm chức năng các hệ thống sinh lý diễn ra từ từ trong quá trình lão hóa; tuynhiên, khi có suy yếu, tình trạng này diễn ra nhanh hơn và cơ thể mất khả năng duytrì cân bằng nội môi đối với các yếu tố stress27 Cơ chế phức tạp của quá trình nàyđược xác định bởi các yếu tố gen và yếu tố môi trường, kết hợp với các cơ chếngoài gen, điều chỉnh sự biểu hiện của các gen trong tế bào và đóng vai trò quantrọng trong quá trình lão hóa28.

Lão hóa được cho là kết quả của sự tích tụ lâu dài các tổn thương phân tử vàtế bào không được sửa chữa bởi mạng lưới bảo vệ và sửa chữa phức tạp của cơ thể.Các tổn thương này được tích tụ trong suốt cuộc đời từ khi những tế bào đầu tiêncủa cơ thể được hình thành Có rất nhiều cơ chế phức tạp gây ra các tổn thương này,và chúng được kiểm soát bởi các gen điều hoà quá trình sửa chữa và bảo vệ tế bào29

.Không rõ lượng tổn thương phân tử và tế bào cần thiết là bao nhiêu để gây ra suygiảm chức năng sinh lý các cơ quan, vì bình thường nhiều hệ thống cơ quan trongcơ thể có một lượng dự trữ sinh lý nhiều hơn cần thiết để có thể bù trừ cho nhữngsuy giảm chức năng liên quan đến lão hóa này30.

1.3.3.2 Rối loạn các hệ thống sinh lý

Trong một nghiên cứu cắt ngang năm 2009 trên 1002 phụ nữ, các nhà nghiêncứu đã sử dụng thước đo để đánh giá rối loạn chức năng sinh lý tích lũy trong sáuhệ thống cơ quan khác nhau (huyết học, miễn dịch, nội tiết, mô mỡ, thần kinh cơ vàvi chất dinh dưỡng) và báo cáo mối quan hệ phi tuyến tính giữa số lượng hệ thốngbất thường và suy yếu, không phụ thuộc vào tuổi và bệnh đi kèm31 Bất thường ở bahệ thống trở lên là một yếu tố dự báo chính xác cho suy yếu Số lượng hệ thống bấtthường có khả năng dự báo suy yếu hơn là bất thường trong bất kỳ hệ thống cụ thểnào31.

Hệ thống thần kinh, nội tiết, miễn dịch và cơ xương về bản chất có liên quanvới nhau và là những hệ thống cơ quan được nghiên cứu nhiều nhất trong con

đường bệnh sinh của suy yếu32 Ngoài ra, suy yếu cũng có liên quan đến sự suygiảm dự trữ sinh lý của các cơ quan hô hấp, tim mạch, thận, huyết học, và tình trạngdinh dưỡng cũng là một yếu tố trung gian2

a) Rối loạn hệ thống thần kinh

Lão hóa có liên quan đến những thay đổi cấu trúc và sinh lý đặc trưng trongnão Sự suy giảm các tế bào thần kinh riêng lẻ ở hầu hết các vùng vỏ não là thấp,nhưng các tế bào thần kinh có nhu cầu trao đổi chất cao, chẳng hạn như tế bào thầnkinh ở hồi hải mã, có thể bị ảnh hưởng do những thay đổi trong chức năng synapse,vận chuyển protein và chức năng ti thể33 Hồi hải mã đã được xác định là một vùngquan trọng trong cơ chế sinh lý bệnh của suy giảm nhận thức và Alzheimer34 và làthành phần chính của đáp ứng với stress, vì nó nhận biết được nồng độglucocorticoid tăng lên và chuyển thông tin đến vùng hạ đồi thông qua cơ chế phảnhồi ngược âm tính35.

Lão hóa của não bộ cũng có liên quan đến những thay đổi về cấu trúc vàchức năng của các tế bào thần kinh nhỏ microglia, là các tế bào miễn dịch thườngtrú của thần kinh trung ương và có chức năng tương tự như đại thực bào trong hệthần kinh trung ương Chúng được kích hoạt bởi các tổn thương và tình trạng viêmcủa hệ thần kinh trung ương Trong quá trình lão hóa, các tế bào microglia này bịtăng hoạt, gây ra những đáp ứng quá mức ngay cả với các kích thích nhỏ, có thể gâytổn thương và chết tế bào thần kinh36,37 Các tế bào microglia được cho là có vai tròquan trọng trong sinh lý bệnh của sảng38.

b) Rối loạn hệ thống nội tiết

Hệ thần kinh và hệ nội tiết có liên quan chặt chẽ với nhau thông qua hoạtđộng của trục hạ đồi – tuyến yên, có vai trò trong việc điều hoà chuyển hóa và sửdụng năng lượng bằng các hoạt động tín hiệu của các hormone33 Trong quá trìnhlão hóa, sự sản xuất của ba nhóm hormone chính bị suy giảm Thứ nhất, tuyến yêngiảm tổng hợp của hormone tăng trưởng dẫn tới sự giảm sản xuất yếu tố tăng trưởng

yếu tố giúp tăng cường hoạt động đồng hóa của tế bào, có vai trò quan trọng trongviệc gia tăng tính linh hoạt của hệ thần kinh và sức mạnh của hệ cơ xương39 Thứhai, sự giảm sút của các hormone sinh dục oestradiol và testosterone làm gia tăng sựphóng thích của các hormone LH và FSH của tuyến yên Thứ ba, hoạt động của vỏthượng thận sản xuất các tiền chất của các hormone sinh dụcdehydroepiandrosterone và dehydroepiandrosterone sulphate cũng bị suy giảm,thường đi kèm với sự tăng dần của cortisol40.

Sự thay đổi của IGF, các hormone sinh dục, và cortisol có vai trò quan trọngtrong sinh lý bệnh của suy yếu, mặc dù mối liên hệ cụ thể giữa các hormone này vàsuy yếu vẫn chưa được biết rõ Trong một nghiên cứu cắt ngang, người ta thấy rằngở những bệnh nhân suy yếu, nồng độ IGF-1 thấp hơn một cách đáng kể41

Tuynhiên, IGF-1 có vai trò quan trọng trong suy yếu, nhưng không có mối liên quan rõràng giữa IGF-1 và tỷ lệ tử vong42,43 Hệ cơ xương chịu trách nhiệm sản xuấtkhoảng một phần tư tổng lượng IGF-1 của cả cơ thể, với hai loại đồng dạng riêngbiệt được tạo ra - một dạng chỉ có ở hệ cơ xươn44 Loại đồng dạng này của IGF-1được điều hoà bởi việc tập thể dục, hormone tăng trưởng, testosterone, insulin vàvitamin D45,46 Ở NCT, sự bài tiết hormone tăng trưởng giảm một cách đáng kể, vềmặt lý thuyết có thể dẫn đến sự suy giảm khối lượng cơ47 Việc thay thế hoặc bổsung hormone tăng trưởng được kỳ vọng có thể được cải thiện khối lượng cơ và sứcmạnh cơ Tuy nhiên, thử nghiệm về việc bổ sung IGF-1 ở NCT đã không cho thấylợi ích48.

Testosterone là một trong những steroid đồng hóa mạnh nhất trong cơ thểngười và được biết đến là một hormone có tác dụng tăng cả khối lượng cơ và sứcmạnh cơ bắp ở người trẻ Nồng độ testosterone dưới mức bình thường được quansát thấy ở 60% nam giới trên 65 tuổi, một trạng thái được gọi là mãn dục nam49 Sựgiảm testosterone tự do dưới 146 pmol/L có liên quan đến tăng nguy cơ té ngã, rốiloạn thăng bằng và yếu cơ ở nam giới50 Mặc dù mối liên quan giữa nồng độtestosterone và suy yếu đã được xác định51, testosterone đóng vai trò như là một

chất chỉ điểm sinh học của suy yếu, hơn là vai trò trong cơ chế bệnh sinh của suyyếu bởi vì khả năng dự trữ sinh lý của trục hạ đồi – tuyến yên – tinh hoàn vẫn cònmạnh mẽ và đủ để bù trừ cho sự suy giảm chức năng của tinh hoàn52.

Ở phụ nữ, mãn kinh không chỉ liên quan đến tình trạng giảm mật độ xươngsớm mà còn liên quan đến sự suy giảm sức mạnh của cơ bắp53 Sự suy giảm sứcmạnh cơ này tiến triển ở nữ giới sớm hơn ở nam giới, có lẽ do sự suy giảm nội tiếttố đột ngột ở nữ giới trong thời kỳ sau mãn kinh và có thể được ngăn ngừa bằng liệupháp thay thế estrogen54.

Dehydroepiandrosterone, một tiền chất steroid nội sinh của testosterone vàestrogen, mức độ suy giảm theo tuổi tác và có mối tương quan giữa việc giảm nồngđộ huyết thanh, khối lượng cơ và sức mạnh ở nam giới trên 60 tuổi55,56

Trong mộtnghiên cứu cắt ngang, các nghiên cứu viên đã báo cáo mối liên quan giữadehydroepiandrosterone sulphat và tình trạng suy yếu, nhưng không thể loại trừđược ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu như các bệnh lý đi kèm44

Trong một nghiên cứu cắt ngang, các nghiên cứu viên báo cáo rằng suy yếucó liên quan độc lập với tình trạng tăng cao mạn tính của nồng độ cortisol vào banngày46 Mối liên hệ giữa tình trạng nồng độ cortisol cao mạn tính và suy yếu là dễhiểu, bởi vì nồng độ cortisol tăng cao liên tục có liên quan đến sự gia tăng quá trìnhdị hóa, dẫn đến mất khối lượng cơ, chán ăn, sụt cân và giảm tiêu hao năng lượng, lànhững đặc điểm lâm sàng quan trọng của suy yếu47.

c) Rối loạn hệ thống miễn dịch

Sự lão hóa của hệ thống miễn dịch được đặc trưng bởi sự suy giảm các tế bàogốc, thay đổi trong quá trình sản xuất tế bào lympho T, giảm đáp ứng kháng thể dotế bào B kiểm soát và giảm hoạt động thực bào của bạch cầu trung tính, đại thựcbào và tế bào diệt tự nhiên Hệ thống miễn dịch bị lão hóa này có thể vẫn hoạt độngtương xứng khi cơ thể ở trạng thái bình thường nhưng lại không đáp ứng đầy đủ vàthích hợp với tình trạng viêm cấp tính57 Nhiều bằng chứng cho thấy rằng tình trạng

viêm có vai trò chính trong sinh lý bệnh của tình trạng suy yếu thông qua đáp ứngviêm bất thường, đáp ứng viêm quá mức với lại các kích thích và tồn tại kéo dài saukhi đã loại bỏ được kích thích viêm ban đầu58 Một số cytokine gây viêm có liênquan độc lập với tình trạng suy yếu, bao gồm interleukin 6, CRP, yếu tố hoại tửkhối u-α (TNFα), và phối tử chemokine CXC-10, một chất trung gian tiền viêmmạnh58 Tuy nhiên, nồng độ CRP cao ở những người rất già cũng có liên quan đếnchức năng ghi nhớ tốt59 Sản phẩm glycat hóa bền vững là một nhóm các phân tửđược tạo ra bởi quá trình glycat hóa của protein, lipid và acid nucleic có thể làm lanrộng tổn thương tế bào do tăng cường quá trình viêm Chúng có liên quan đến lãohóa, bệnh mạn tính và tử vong, và có thể có vai trò quan trọng trong bệnh sinh củasuy yếu60.

Tình trạng viêm có liên quan đến quá trình dị hóa của cơ xương và mô mỡ,có thể góp phần gây ra sự rối loạn dinh dưỡng, yếu cơ và sụt cân trong suy yếu61.Bên cạnh đó, suy yếu có liên quan đến sự suy giảm đáp ứng kháng thể đối vớivaccine, điều này giúp giải thích tại sao tiêm chủng ở NCT không mang lại hiệu quảcao như ở người trẻ62

d) Rối loạn hệ cơ xương

Thiếu cơ được định nghĩa là sự mất dần khối lượng cơ xương, sức mạnh cơvà chức năng của cơ, và được coi là một trong những thành phần chính của tìnhtrạng suy yếu63,64 Suy giảm sức mạnh và chức năng của cơ có vai trò quan trọnghơn là những thay đổi về khối lượng cơ65 Trong những trường hợp bình thường,cân bằng nội môi hệ cơ xương được duy trì trong tình trạng cân bằng giữa quá trìnhhình thành tế bào cơ mới và quá trình phá huỷ các tế bào cơ Sự cân bằng này đượcđiều hoà bởi não, hệ thống nội tiết và hệ thống miễn dịch, và chịu ảnh hưởng bởicác yếu tố dinh dưỡng và hoạt động thể chất Các rối loạn của hệ thống thần kinh,nội tiết và miễn dịch trong tình trạng suy yếu có khả năng phá vỡ sự cân bằng nàyvà đẩy nhanh sự tiến triển của thiếu cơ Các cytokine gây viêm, bao gồm interleukin6 và TNFα, kích hoạt sự phân hủy cơ để tạo ra amino acid cung cấp năng lượng và

phân cắt các peptide kháng nguyên66 Đây là phản ứng bảo vệ của cơ thể đối với cáctác nhân bất lợi, tuy nhiên nó có thể trở nên bất thường khi đáp ứng viêm hoạt độngquá mức, không được điều hoà đầy đủ, đặc trưng cho tình trạng suy yếu, dẫn đến sựmất dần khối lượng và sức mạnh cơ bắp, kèm theo giảm khả năng hoạt động thểchất2.

1.3.4 Hậu quả

Suy yếu là một gánh nặng sức khỏe toàn cầu, với những tác động to lớn đốivới thực hành lâm sàng và sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ suy yếu được dự báo sẽ giatăng cùng với tốc độ già hóa dân số Quá trình suy yếu xảy ra được đặc trưng bởi sựsuy giảm hoạt động chức năng của nhiều hệ thống sinh lý, đi kèm với việc gia tăngkhả năng dễ bị tổn thương đối với các tác nhân gây stress Tình trạng suy yếu khiếnNCT có nhiều nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi, bao gồm té ngã, nhập viện và tửvong3.

1.3.4.1 Té ngã

Té ngã có liên quan đến suy yếu, đặc biệt là có mối liên quan với tình trạngyếu cơ và kiệt sức Tình trạng này có thể dẫn đến suy giảm khả năng giữ thăng bằngvà rối loạn tư thế dáng bộ và do đó khiến NCT dễ bị té ngã67 Té ngã có thể gây rahậu quả về thể chất và tâm lý, chẳng hạn như nỗi sợ té ngã lần nữa, khó khăn trongviệc đi lại, giảm khả năng thực hiện các hoạt động chức năng, lo âu và trầm cảm68.

1.3.4.2 Sảng

Sảng là một tình trạng đặc trưng bởi sự thay đổi cấp tính khả năng chú ý,nhận thức và ý thức69 Cơ chế gây ra tình trạng sảng ở những bệnh nhân suy yếu rấtphức tạp Một số nguyên nhân có thể giải thích cho mối liên quan giữa suy yếu vàsảng có thể là do sự giảm khả năng hồi phục với các tác nhân gây stress, tình trạngsuy giảm nhận thức, sự gia tăng của các cytokine và các chất trung gian gây viêmdẫn đến rối loạn chức năng của các khớp thần kinh70.

1.3.4.3 Tàn tật

Nhiều nghiên cứu đã xác định mối liên hệ giữa suy yếu và tàn tật và hầu hếtđều phát hiện ra những người suy yếu có nhiều khả năng diễn tiến hoặc trầm trọngthêm tình trạng tàn tật so với người không suy yếu71-73 Các biện pháp can thiệp chongười suy yếu là rất quan trọng để ngăn ngừa tàn tật và bảo tồn các chức năng thểchất, khả năng tự chủ và chất lượng cuộc sống72.

1.3.4.4 Nhập viện

Do những bất lợi về gánh nặng và chi phí chăm sóc sức khỏe, nguy cơ nhậpviện của NCT đã trở thành một vấn đề ngày càng được quan tâm Tình trạng suyyếu ngày càng được công nhận là một yếu tố dự báo quan trọng cho nguy cơ nhậpviện ở NCT74-77 Bên cạnh đó, suy yếu cũng làm gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏevà việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ78-80 Có thể giảm tỷ lệ nhập việnbằng cách điều trị hoặc ngăn ngừa tình trạng suy yếu74.

1.3.4.5 Tử vong

Suy yếu là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tử vong ở NCT Mối liênquan giữa suy yếu và tử vong đã được xác nhận trong nhiều nghiên cứu ở nhiều cơsở và dân số khác nhau75,76,81 Một đánh giá có hệ thống cho thấy bệnh nhân càngthoả mãn nhiều tiêu chí của kiểu hình suy yếu thì nguy cơ tử vong càng tăng cao82.

1.4 Các tiêu chuẩn đánh giá su yếu

Việc phát triển các tiêu chuẩn và công cụ để đánh giá suy yếu trong thựchành lâm sàng ngày càng được quan tâm Năm 2016, người ta đã xác định được có67 tiêu chuẩn đánh giá suy yếu khác nhau được sử dụng Hầu hết các tiêu chuẩn đãđược kiểm chứng qua các nghiên cứu về giá trị trong việc tầm soát, chẩn đoán hộichứng suy yếu và dự báo nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi trên lâm sàng Và cũngcó nhiều nghiên cứu đánh giá sự tương đồng giữa các tiêu chuẩn với nhau trongđánh giá hội chứng suy yếu83

.

Cho đến hiện tại, có hai khái niệm chính cho thuật ngữ ―suy yếu‖ đã ảnhhưởng đến sự phát triển của nhiều công cụ đo lường suy yếu Phần lớn các công cụsàng lọc được sử dụng để xác định tình trạng suy yếu đã được xây dựng dựa trênmột trong hai khái niệm này84.

(1) Suy yếu thể chất, còn được gọi là kiểu hình suy yếu hay hội chứng suy

yếu, là khái niệm được phát triển dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng củasuy yếu (mệt mỏi, hoạt động thể lực thấp, yếu cơ, sụt cân và dáng đi chậm chạp).Suy yếu thể chất hay kiểu hình suy yếu được cho là kết quả của sự suy giảm sinhhọc của nhiều hệ thống sinh lý của cơ thể dẫn đến các triệu chứng lâm sàng đặctrưng5,84

(2) Suy yếu tích lũ các khiếm khuyết hay chỉ số suy yếu được phát triển

dựa trên khái niệm xác định suy yếu thông qua các khiếm khuyết về mặt sức khoẻđược tích lũy theo thời gian như bệnh tật và tàn tật về thể chất và nhận thức Suyyếu theo khái niệm chỉ số suy yếu là sự phối hợp giữa các yếu tố thể chất, tâm lý vàxã hội (chứ không chỉ là yếu tố sinh học như suy yếu thể chất)84,85.

Trong cả hai khái niệm suy yếu thể chất và suy yếu do tích lũy khiếm khuyết,suy yếu tương đương với tình trạng cơ thể dễ tổn thương với các yếu tố stress Tuynhiên, có sự khác biệt một cách đáng kể trong đánh giá và phân loại suy yếu theohai khái niệm này và do đó có những bối cảnh quan trọng về mặt lâm sàng mà haikhái niệm này không thể được sử dụng thay thế cho nhau Mối liên hệ giữa tuổi vớisuy yếu và giữa suy yếu với tỷ lệ tử vong mạnh hơn khi suy yếu được đánh giá bằngkiểu hình suy yếu hơn là đánh giá bằng chỉ số suy yếu86.

1.4.1 Kiểu hình suy yếu Fried

Năm 1998, trong nỗ lực nhằm xác định và chuẩn hóa định nghĩa về suy yếu,Fried và cộng sự đưa ra kiểu hình suy yếu như là một hội chứng lâm sàng riêng biệtgây ra do rối loạn quá trình điều chỉnh nhiều hệ thống sinh lý trong cơ thể làm giảm

đã thống nhất xác định suy yếu là hội chứng gồm nhiều dấu hiệu và triệu chứng,trong đó kiểu hình suy yếu chính gọi là Fried’s Frailty Phenotype bao gồm 5 tiêuchí: sụt cân, kiệt sức, chậm chạp, yếu cơ và hoạt động thể lực thấp Mỗi tiêu chíđược tính là một điểm nếu đạt tiêu chuẩn Suy yếu được xác định khi bệnh nhân có3 đến 5 tiêu chí, có 1 đến 2 tiêu chí là tiền suy yếu5

Bảng 1.1: Kiểu hình suy yếu Fried

(1) Sụt cân: Giảm cân không chủ ý ≥ 4,54 kg hoặc ≥ 5% trọng lượng cơ thể

trong năm qua.

(2) Kiệt sức: (Sức bền và Năng lượng kém) tự báo cáo về tình trạng kiệt sức,

xác định bằng hai câu hỏi trong thang điểm tự báo cáo trầm cảm (CES–D) khi bệnhnhân phải làm mọi thứ một cách nỗ lực hoặc không thể tiếp tục.

(3) Chậm chạp: Nhỏ hơn 20% mức cơ bản đã được điều chỉnh theo giới

tính và chiều cao đứng, dựa trên thời gian đi bộ 15 bước (4,57 m)Nam

≥ 7 giây cho chiều cao ≤ 173 cm (68 inch)≥ 6 giây cho chiều cao > 173 cm (68 inch)

≥ 7 giây cho chiều cao ≤ 159 cm (63 inch)≥ 6 giây cho chiều cao > 159 cm (63 inch)

(4) Yếu cơ Cơ lực tay thấp hơn 20% so với mức cơ bản đã điều chỉnh theo

giới và chỉ số khối cơ thể (BMI).Nam

≤ 29 kg đối với BMI ≤ 24 kg/m2≤ 30 kg đối với BMI 24,1–26 kg/m2

≤ 30 kg đối với BMI 26,1–28 kg/m2≤ 32 kg đối với BMI > 28 kg/m2Nữ

≤ 17 kg đối với BMI ≤ 23 kg/m2≤ 17,3 kg đối với BMI 23,1–26 kg/m2≤ 18 kg đối với BMI 26,1–29 kg/m2≤ 21 kg đối với BMI > 29 kg/m2

(5) Hoạt động thể lực thấp: Mức hoạt động thể lực thấp: tổng số kcal tiêu

hao trong mỗi tuần được tính toán dựa trên bộ câu hỏi các hoạt động trong tuần qua.Đáp ứng tiêu chí cho sự suy yếu nếu:

< 383 kcal đối với nam và < 270 kcal đối với nữ tiêu hao cho hoạt động thểlực mỗi tuần.

(Đi bộ để tập thể dục, công việc gia đình vừa phải, cắt hoặc cào cỏ, làmvườn, đi bộ đường dài, chạy bộ, đi xe đạp, tập thể dục có chu kỳ, khiêu vũ, thể dụcnhịp điệu, bowling, gôn, tennis, quần vợt sân tường, thể dục mềm dẻo, bơi lội ).

Nguồn: Fried LP, 20015.

Tiêu chuẩn Fried xuất phát từ nghiên cứu thứ cấp sử dụng dữ liệu từ nghiêncứu Cardiovascular Health Study trên 5210 người trên 65 tuổi Tiêu chuẩn nàythường được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu về dịch tễ học và tiên lượng nguycơ tử vong hay các biến cố khác như té ngã, tái nhập viện, tàn phế2,5

Cả 5 tiêu chíđánh giá trong tiêu chuẩn Fried: sụt cân, kiệt sức, chậm chạp, yếu cơ và hoạt độngthể lực thấp là 5 biểu hiện lâm sàng đặc trưng theo sinh bệnh học của suy yếu đãđược chứng minh Bên cạnh đó, lý thuyết của tác giả Fried đưa ra tạo điều kiện choquá trình nghiên cứu, tìm hiểu cơ chế sự phát triển của hội chứng này2.

Tính đến năm 2016, trong tất cả các nghiên cứu về suy yếu trên toàn thế giớithì tiêu chuẩn Fried là thang điểm được nghiên cứu nhiều nhất Chính vì các tiêu chíđánh giá suy yếu của Fried theo đúng sinh bệnh học của suy yếu và nghiên cứu nềntảng của thang điểm này có thời gian theo dõi lâu, số lượng bệnh nhân NCT lớn,đồng thời thang điểm này cho thấy có vai trò tiên lượng Hiện nay, tiêu chuẩn Friedđược xem như là tiêu chuẩn nền trong đánh giá suy yếu ở NCT83.

1.4.2 Thang điểm FRAIL

Vào tháng 5 năm 2007, Hội đồng Cố vấn Lão khoa Châu Âu, Canada và Mỹ(GAP – Geriatric Advisory Panel) đã họp tại Barcelona, Tây Ban Nha để thảo luậnvề các định nghĩa và công cụ để đánh giá hội chứng suy yếu trong thực hành lâmsàng và trong nghiên cứu Trước khi cuộc họp diễn ra, bản thảo sơ bộ về các địnhnghĩa và các công cụ đánh giá đã được Abellan Van Kan G., Rolland Y và VellasB chuẩn bị dựa trên 41 bài báo Trong suốt cuộc họp, bản thảo được điều chỉnh vàý kiến của các chuyên gia trong lĩnh vực suy yếu tập trung vào mục đích đạt đượcsự đồng thuận về định nghĩa và các công cụ để đánh giá suy yếu87.

Năm 2008, căn cứ trên những ý kiến trong cuộc họp này và kết hợp với bằngchứng từ một nghiên cứu tổng quan hệ thống, Abellan Van Kan G và cộng sự đãcông bố bản thảo: ―The I.A.N.A Task Force on frailty assessment of older people inclinical practice‖ (Lực lượng đặc biệt của IANA – International Association ofNutrition and Ageing (Hiệp hội Dinh dưỡng và Lão hóa Quốc tế) về đánh giá suyyếu ở NCT trong thực hành lâm sàng)87.

GAP đã đưa ra một công cụ sàng lọc có thể dễ dàng áp dụng trong thực hànhlâm sàng như là bước đầu tiên để tầm soát suy yếu trên NCT, công cụ gồm 5 thànhtố dựa trên phỏng vấn đơn giản kết hợp chức năng, tích lũy thâm hụt và các lĩnh vựcsinh học của suy yếu (Fatigue, Resistance, Ambulance, Illness, Loss of weight -FRAIL): mệt mỏi, sức bền (được định nghĩa là khả năng leo cầu thang), đi lại (khảnăng đi bộ ở một số mét nhất định), bệnh tật và sụt cân (> 5%) được gọi là thangđiểm FRAIL Thang điểm được đánh giá từ 0 đến 5 điểm Nếu số điểm đạt được là

0 thì được xem như không suy yếu, 1-2 là tiền suy yếu và ≥ 3 là suy yếu Tác giảbản thảo đề nghị bước thứ hai sau khi bệnh nhân được sàng lọc với thang điểmFRAIL là thực hiện, càng sớm càng tốt, đánh giá toàn diện để có thể chẩn đoán suyyếu và thực hiện các chiến lược can thiệp để ngăn ngừa các kết cục bất lợi liên quanđến suy yếu87

.

Bảng 1.2 Thang điểm FRAIL

(1) Mệt mỏi: Trong vòng 4 tuần qua, thời gian ông/bà cảm thấy mệt như thế

1 = Lúc nào cũng mệt2 = Hầu hết thời gian3 = Thỉnh thoảng4 = Hiếm khi5 = Không khi nào

1 = Câu trả lời thuộc số ―1‖ hoặc ―2‖, 0 = Trả lời một trong các câu còn lại.

(2) Sức bền: Ông/Bà leo liên tiếp 10 bậc thang có cần dụng cụ hỗ trợ hay

gặp khó khăn gì không? 1= Có, 0 = Không

(3) Đi lại: Ông/Bà tự đi bộ 300 mét có cần dụng cụ hỗ trợ hay gặp khó khăn

gì không?

1= Có, 0 = Không

(4) Bệnh tật: Bác sĩ có bao giờ nói ông/bà bị các bệnh sau: Tăng huyết áp,

đái tháo đường, ung thư (ngoài ung thư da nhỏ), bệnh phổi mạn, nhồi máu cơ tim,suy tim, đau thắt ngực, hen, thoái hóa khớp, đột quỵ và bệnh thận.

Tổng số bệnh (0 – 11) được ghi nhận lại thành 0 – 4 = 0 và 5 – 11 = 11= Có, 0 = Không

(5) Sụt cân:

Ông/Bà cân nặng hiện tại (không tính giày dép)

Ông /Bà cân nặng một năm trước (không tính giày dép)Phần trăm trọng lượng thay đổi được tính như sau:

[[cân nặng 1 năm trước - cân nặng hiện tại] / cân nặng 1 năm trước] * 100.1 = Sụt cân ≥ 5% trong năm qua, 0 = Sụt cân < 5% trong năm qua.

Nguồn: Morley JE, 20128.

Sau khi được đưa ra, tính giá trị của thang điểm FRAIL cần được đánh giátrong việc dự đoán nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi như nhập viện, tử vong trêndân số NCT87 Để xác định tính giá trị của thang điểm FRAIL, Morley J E và cộngsự đã thực hiện nghiên cứu dọc theo thời gian trên những người Mỹ gốc Phi từ 49đến 65 tuổi với 5 thành tố của thang điểm FRAIL Nghiên cứu này đã xác nhận giátrị thang điểm FRAIL trong một dân số Mỹ gốc Phi tuổi trung niên Thang điểm 5thành tố đơn giản này là một phương pháp sàng lọc rất tốt cho các bác sĩ lâm sàngđể xác định những người suy yếu có nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi cũng nhưsuy giảm chức năng và tử vong8.

Thang điểm FRAIL được đánh giá là thuận lợi về mặt lâm sàng do tính chấtđơn giản, tính giá trị cao và dễ áp dụng, không đòi hỏi dụng cụ chuyên biệt và tậphuấn như kiểu hình suy yếu Fried7 Thang điểm FRAIL cũng đã được đánh giá là cótính giá trị trong chẩn đoán suy yếu cũng như tiên lượng nguy cơ xảy ra các kết cụcbất lợi so với các công cụ đánh giá suy yếu khác như tiêu chuẩn Fried, chỉ số FrailtyIndex,… Thang điểm này đã được nhiều nước áp dụng như Hàn Quốc, Úc, Anh,Brazil, Mexico,…9-13

Ở Việt Nam, thang điểm FRAIL đã được Việt hóa và đánh giá tính giá trị sovới tiêu chuẩn vàng là tiêu chuẩn Fried trong chẩn đoán suy yếu ở NCT đến khámtại phòng khám lão khoa bởi nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Ngọc Ánh và cộng sự88.Trong nghiên cứu này, bộ câu hỏi FRAIL được chuyển ngữ tiếng Việt theo ―Hướngdẫn quá trình chuyển ngữ thích ứng văn hóa đối với các công cụ đo lường tự ghinhận‖89 và ―Quá trình dịch thuật và thích ứng của các bộ công cụ‖90 Quá trình nàybao gồm 6 giai đoạn: 1) Dịch xuôi từ Anh sang Việt; 2) Tổng hợp các bản dịch; 3)Dịch ngược từ Việt sang Anh; 4) Thông qua hội đồng thẩm định; 5) Thử nghiệmbản dịch hoàn chỉnh; và 6) Thẩm định tất cả báo cáo và hoàn thiện bản dịch cuốicùng.

1.4.3 Các tiêu chuẩn khác

1.4.3.1 Chỉ số Frailty Index (FI)

Chỉ số FI do Rockwood và các đồng nghiệp đưa ra dựa trên một nghiên cứugiai đoạn 2 của nghiên cứu Canadian Study of Health and Aging (CSHA), đánh giásuy yếu dựa trên đếm số lượng thâm hụt tích lũy theo thời gian, bao gồm bệnh tật,khiếm khuyết về thể chất và nhận thức, yếu tố nguy cơ và các hội chứng lão hóaphổ biến khác Tiêu chí xác định là một bảng sàng lọc, bao gồm các tiêu chí như:mệt mỏi, bệnh tật, giảm cân, không có khả năng đi bộ một khoảng cách ngắn vàkhông có khả năng leo lên cầu thang85.

Ưu điểm của phương pháp này có giá trị cao trong dự báo các kết cục bất lợivề sức khỏe Tuy nhiên nhược điểm của chỉ số này là mất thời gian để đánh giá vàtính toán7.

1.4.3.2 Thang điểm Edmonton Frail Scale (EFS)

Thang điểm được thiết lập dựa trên 10 lĩnh vực, bao gồm đánh giá sự suygiảm nhận thức, đánh giá vận động và thăng bằng, tinh thần, chức năng, thuốc sửdụng, hỗ trợ về xã hội, dinh dưỡng, thái độ về sức khỏe, vấn đề tiểu tiện, tình trạngtổng quát và chất lượng cuộc sống91.

Thang điểm EFS có ưu điểm là đánh giá hội chứng suy yếu cả về lĩnh vực hỗtrợ xã hội, đơn giản, không cần người có chuyên môn sâu về lão khoa, có giá trị chocác chuyên gia y tế trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng Thang điểm EFS gồm17 điểm, bệnh nhân có hội chứng suy yếu khi có trên 7 điểm91

1.4.3.3 Thang điểm Reported Edmonton Frail Scale (REFS)

Để đánh giá hội chứng suy yếu cho người bệnh điều trị các bệnh cấp tínhtrong bệnh viện, thang điểm EFS được cải tiến thành thang điểm REFS Đây làcông cụ hữu ích giúp các bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên cứu chẩn đoán suy yếu,đồng thời tiên lượng và kiểm tra đáp ứng điều trị trên bệnh nhân cao tuổi mắc bệnhcấp tính nhập viện92.

1.4.3.4 Thang điểm suy yếu lâm sàng Clinical Frailty Scale (CFS)

Thang điểm suy yếu lâm sàng CFS là một phương pháp đánh giá rất dễ xácđịnh suy yếu trên lâm sàng được nghiên cứu của Canadian Study of Health andAging85 Thang này chia suy yếu làm 9 mức độ khác nhau dựa vào sự thay đổi củahoạt động chức năng cơ bản hàng ngày (Basic Activities of Daily Living - BADL)và hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày (Instrumental Activities of DailyLivings - IADL)93.

Bảng 1.3 Thang điểm suy yếu lâm sàng CFS

1 Rất khỏe – Những người khỏe mạnh, nhanh nhẹn, đầy sinh lực và tích cực.Những người này thường vận động thể lực đều đặn So với những người cùngđộ tuổi, họ khỏe mạnh nhất.

2 Khỏe – Những người không có triệu chứng bệnh đang tiến triển nhưng khôngkhỏe bằng những người thuộc nhóm 1 Họ thường vận động thể lực hoặc rấtnăng động tùy theo từng thời điểm nhất định Ví dụ: vận động theo mùa.

3 Sức khỏe ổn định – Những người có bệnh được kiểm soát tốt nhưng khôngthường xuyên hoạt động ngoài việc đi bộ thông thường.

4 Dễ bị tổn thương – không phụ thuộc vào người khác trong cuộc sống hàngngày nhưng các triệu chứng thường giới hạn hoạt động Một than phiền thườnggặp là trở nên ―chậm chạp‖ và/hoặc mệt mỏi cả ngày.

5 Suy yếu nhẹ – Những người này thường chậm chạp rõ rệt hơn và cần sự giúpđỡ trong các hoạt động cao cấp hàng ngày (tài chính, giao thông, công việc nhànặng, thuốc men) Điển hình là suy yếu nhẹ làm giảm dần các hoạt động nhưmua sắm và ra đường một mình, nấu ăn và công việc nội trợ.

6 Suy yếu trung bình – Những người cần giúp đỡ trong mọi hoạt động bên ngoàivà giữ nhà Trong nhà, họ thường gặp khó khăn khi đi cầu thang và cần đượcgiúp khi tắm rửa và có thể cần sự hỗ trợ tối thiểu (gợi ý, đứng cạnh) khi mặcquần áo.

do bất cứ nguyên nhân nào (thể chất hoặc nhận thức) Mặc dù vậy, họ có vẻ ổnđịnh và không có nguy cơ tử vong cao (trong vòng 6 tháng).

8 Suy yếu rất nặng – Hoàn toàn phụ thuộc, đang vào giai đoạn cuối đời Thôngthường, họ không thể phục hồi ngay cả khi bệnh nhẹ.

9 Bệnh giai đoạn cuối – Ở giai đoạn cuối đời Nhóm này áp dụng đối với nhữngngười có kỳ vọng sống < 6 tháng dù có thể không suy yếu rõ ràng.

Đánh giá su ếu ở những người sa sút trí tuệ

Mức độ suy yếu tương ứng với mức độ sa sút trí tuệ Các triệu chứngthường gặp trong sa sút trí tuệ nhẹ bao gồm quên các chi tiết của một sự kiện gầnđây, mặc dù vẫn còn nhớ sự kiện đó, lặp đi lặp lại cùng một câu hỏi/câu chuyệnvà tách biệt với xã hội.

Trong sa sút trí tuệ vừa, trí nhớ gần giảm nặng mặc dù họ dường như nhớtốt các sự kiện trong quá khứ về bản thân Họ có thể tự chăm sóc cá nhân khiđược nhắc nhở.

Trong sa sút trí tuệ nặng, người bệnh không thể tự chăm sóc cá nhân nếunhư không được giúp đỡ.

Nguồn: Rockwood K, 202093.

1.5 Các nghiên cứu liên quan

1.5.1 Những nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu ―Frailty in Hospitalized Older Adults: Comparing DifferentFrailty Measures in Predicting Short- and Long-term Patient Outcomes‖ (―Suy

yếu ở người cao tuổi nội viện: So sánh các thang đo suy yếu khác nhau trong dựđoán kết cục ngắn hạn và dài hạn của bệnh nhân‖) của Edward Chong và cộng sựnăm 2015 trên những bệnh nhân ≥ 65 tuổi tại Khoa Lão của Bệnh viện Tan TockSeng, Singapore Theo thang điểm FRAIL, có 50% bệnh nhân suy yếu Kết quảnghiên cứu cho thấy suy yếu theo thang FRAIL liên quan có ý nghĩa với tăng thờigian nằm viện (thời gian nằm viện trung vị ở nhóm suy yếu là 10 ngày so với thời

gian nằm viện trung vị ở nhóm không suy yếu là 8 ngày, p = 0,043) Sau khi đượchiệu chỉnh theo tuổi, giới và mức độ nặng của bệnh tật, thang điểm FRAIL có giá trịdự đoán tử vong do mọi nguyên nhân (OR 3,91; 95% CI 1,50 – 10,21; p = 0,005)94.

Nghiên cứu “The ability of eight frailty instruments to identify adverseoutcomes across different settings: the FRAILTOOLS project” (―Khả năng xác

định các kết cục bất lợi của tám công cụ đo lường suy yếu trong các cơ sở khácnhau: dự án FRAILTOOLS‖ của tác giả Myriam Oviedo-Briones và cộng sự thựchiện năm 2016 trên những bệnh nhân ≥ 75 tuổi ở những cơ sở khác nhau (Khoa Lãocấp tính, Phòng khám Lão khoa, Phòng khám chăm sóc ban đầu, Nhà dưỡng lão) tạinăm thành phố ở châu Âu Trong 199 bệnh nhân được điều trị tại Khoa Lão, tỷ lệsuy yếu theo thang FRAIL là 46,6% Ở nhóm bệnh nhân này, phân tích hồi quylogistic hiệu chỉnh theo tuổi, giới và chỉ số bệnh đồng mắc Charlson cho thấy thangđiểm FRAIL không có giá trị tiên lượng các kết cục bất lợi sau 12 tháng theo dõi(bao gồm té ngã, nhập viện, tăng sự phụ thuộc các hoạt động chức năng ADL-IADLvà tử vong)95.

Nghiên cứu “Frailty in a Community Hospital in Singapore: Prevalenceand Contributing Factors” (―Tình trạng suy yếu ở một bệnh viện cộng đồng ở

Singapore: Tần suất và các yếu tố góp phần‖) của tác giả Jeffrey S.E Jiang và cộngsự thực hiện năm 2017 trên những bệnh nhân ≥ 65 tuổi ở một bệnh viện cộng đồngở Singapore, bao gồm cả những bệnh nhân nội trú và ngoại trú Ở 674 bệnh nhânnội trú, tỷ lệ suy yếu và tiền suy yếu theo thang FRAIL lần lượt là 45,6% và 40,2%.Trong năm thành phần của FRAIL, tình trạng giảm khả năng đi lại và sức bền là haithành phần chính của tình trạng suy yếu và tiền suy yếu Qua phân tích hồi quy đabiến, yếu tố tuổi cao có mối liên quan với tình trạng suy yếu (RR: 1,077; 95% CI:1,037 – 1,118; p < 0,001) và tiền suy yếu (RR: 1,131; 95% CI: 1,089 – 1,174; p <0,001) ở những bệnh nhân cao tuổi nội trú96.

Nghiên cứu “Research on the frailty status and adverse outcomes of elderly

của bệnh nhân cao tuổi đa bệnh lý‖) của tác giả Jing Lv và cộng sự thực hiện năm2020 trên 3836 bệnh nhân ≥ 65 tuổi tại năm bệnh viện ở tỉnh Tứ Xuyên, TrungQuốc Tỷ lệ suy yếu theo thang FRAIL là 27,2% và tiền suy yếu là 58,9% Phân tíchhồi quy logistic cho thấy tuổi càng cao, chỉ số BMI thấp, trình độ học vấn thấp, íttập thể dục, tình trạng đa thuốc và đa bệnh là những yếu tố nguy cơ chính của suyyếu ở bệnh nhân cao tuổi mắc đa bệnh lý (giá trị OR lần lượt là: 1,020; 1,469;2,350; 2,836; 1,156 và 1,308) Phân tích hồi quy cho thấy mối tương quan đáng kểgiữa tình trạng suy yếu và kết cục bất lợi (bao gồm té ngã, tổn thương tì đè, huyếtkhối tĩnh mạch sâu, hít sặc, đặt nội khí quản, ngưng tim, bỏ viện) (OR: 1,496; 95%CI 1,211 – 1,849; p < 0,01)97.

Nghiên cứu “Clinical Frailty Scale, K-FRAIL questionnaire, and clinicaloutcomes in an acute hospitalist unit in Korea” (―Thang điểm suy yếu lâm sàng,

bảng câu hỏi FRAIL tiếng Hàn và kết cục lâm sàng tại một đơn vị bệnh viện cấptính ở Hàn Quốc‖) của tác giả Seung Jun Han thực hiện năm 2020 trên 144 NCT.Tỷ lệ suy yếu và tiền suy yếu theo thang điểm FRAIL lần lượt là 31,3% và 43,8%.Tình trạng suy yếu theo FRAIL có liên quan đến thời gian nằm viện dài hơn trongphân tích hồi quy tuyến tính đa biến điều chỉnh theo tuổi và giới tính (B = 0,34; p <0,001) Suy yếu theo thang FRAIL có mối liên quan với tử vong nội viện khi phântích đơn biến Tuy nhiên sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới, tình trạng đa bệnh và đathuốc, mối liên quan giữa suy yếu theo thang FRAIL và tử vong nội viện không còný nghĩa thống kê (OR: 2,59; 95% CI 1,00 – 6,73; p > 0,05)98.

Các nghiên cứu trên cho thấy thang điểm FRAIL đã được nghiên cứu, đánhgiá và áp dụng tại nhiều quốc gia trên thế giới, từ Châu Á cho đến châu Âu, cho tỷlệ suy yếu khá tương đồng với nhau trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi nội trú, vànhìn chung có mối liên quan giữa suy yếu theo thang FRAIL với thời gian nằm việnvà các kết cục bất lợi nội viện.

1.5.2 Những nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam đã có nghiên cứu đánh giá thang điểm FRAIL trong chẩn đoánsuy yếu tại phòng khám ngoại trú nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá tính giátrị của thang điểm FRAIL trong chẩn đoán suy yếu nội viện cũng như tiên lượngcác kết cục bất lợi như nguy cơ tử vong và nằm viện kéo dài.

Nghiên cứu “Giá trị của thang điểm FRAIL trong chẩn đoán suy yếu tạiphòng khám Lão khoa Bệnh viện Nhân Dân Gia Định” của tác giả Đỗ Thị Ngọc

Ánh năm 2020 đã Việt hóa thang điểm FRAIL và đánh giá tính giá trị trong chẩnđoán suy yếu của thang điểm FRAIL so với tiêu chuẩn Fried Tỷ lệ suy yếu và tiềnsuy yếu theo thang điểm FRAIL ở NCT tại phòng khám Lão khoa lần lượt là 26%và 33,1% Giá trị chẩn đoán suy yếu của thang FRAIL trong nghiên cứu đạt kết quảrất tốt so với tiêu chuẩn Fried với điểm cắt FRAIL ≥ 314.

Như vậy, mặc dù đã được nghiên cứu và áp dụng tại nhiều quốc gia trên thếgiới, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều dữ liệu về tính giá trị của thang điểmFRAIL, đặc biệt là ở đối tượng NCT nội trú Trong khi đó, đây là đối tượng có tỷ lệsuy yếu cao Với mục tiêu là có một công cụ đơn giản, dễ sử dụng nhằm đánh giásớm suy yếu cho các bệnh nhân cao tuổi nội trú, việc đánh giá tính giá trị của thangđiểm FRAIL là rất cần thiết, góp phần vào việc chăm sóc sức khỏe cho NCT.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn nhận vào

 NCT nhập viện tại khoa Lão Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong khoảng thờigian nghiên cứu.

 Đồng ý tham gia nghiên cứu.

 Có khả năng giao tiếp, nghe và hiểu tiếng Việt

2.1.4 Tiêu chuẩn loại ra

 Bệnh nhân nằm viện < 48 giờ. Bệnh nhân chuyển bệnh viện khác.

 Bệnh nhân có tình trạng bệnh đang ổn định xin xuất viện.

2.2 Phương pháp nghiên cứu2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, theo dõi dọc.

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn, thường lấy = 0,05 (5%)

Z1-α/2: tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường giá trị pđược xem như có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, do đó sử dụng 2-side test Z với α =0,05 thì Z1-α/2 = Z0,975 = 1,96

Từ công thức trên ta được cỡ mẫu n = 352 người.

Dự trù sai số là 5%, nên số mẫu cần lấy là 370 bệnh nhân.

Theo mục tiêu 3: Cỡ mẫu được tính theo công thức: so sánh hai tỷ lệ.

̅ = 0,0385: Tỷ lệ tử vong nội viện chung của 2 nhóm.

Từ công thức trên ta được cỡ mẫu n = 128 người cho mỗi nhóm, cho cả hainhóm là 256 người.