Nguyễn Thị Thanh tiếnhành mô tả về PCT trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em đầu tiên ở ViệtNam cho thấy PCT có thể phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩntrong
ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ 1 tháng 12 năm 2021 đến 31 tháng 5 năm 2023 tại bệnh viện Nhi ĐồngThành Phố.
Ðối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân dưới 16 tuổi được phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi tại Bệnh viện Nhi đồng thành phố.
- Bệnh nhân được phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi.
- Thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng và đang điều trị kháng sinh.
Phương pháp chọn mẫu
Lấy trọn tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Với mục tiêu đánh giá giá trị của xét nghiệm Procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu và so sánh giá trị chẩn đoán PCT với các xét nghiệm WBC,CRP dựa vào diện tích dưới đường cong (AUC) Sau đó chúng tôi sẽ tìm ngưỡng cắt tính độ nhạy và độ đặc hiệu Do đó cỡ mẫu nghiên cứu được ước lượng theo công thức như sau:
- n là số lượng mẫu tối thiểu cần thiết ở mỗi nhóm bệnh (có nhiễm trùng hậu phẫu) và không bệnh (không có nhiễm trùng hậu phẫu).
- AUC là diện tích dưới đường cong dựa theo số liệu được ghi nhận trên y văn trước đó 0,87 28
- Z1- α/2 là thống kê từ phân phối chuẩn, được chọn với α (sai lầm loại 1) là 0,05 thì Z = 1,96.
- Sai số ước tính được chọn trong nghiên cứu là 0,13 với giả định PCT có thể phát huy giá trị chẩn đoán khi phối hợp thêm các chỉ số quan trọng trên y văn như WBC, CRP.
Với các tham số bên trên, cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi được ước tính là 20 bệnh nhân trong mỗi nhóm Vì vậy, tổng mẫu cần có tối thiểu cho nghiên cứu là 40 bệnh nhân.
Công cụ thu thập số liệu
Tất cả các dữ liệu được thu thập theo một mẫu phiếu thu thập số liệu thống nhất có sẵn (Phụ lục 3).
Các bước tiến hành nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn vào mẫu nghiên cứu. Bệnh nhi được theo dõi từ lúc trước phẫu thuật và ghi nhận các giá trị lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị cho đến khi kết thúc ngày thứ 7 hậu phẫu.
Thời điểm thu thập số liệu của chúng tôi gồm 4 thời điểm: trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật (ký hiệu HPN0), thời điểm hậu phẫu ngày 3 (Hậu phẫu ngày 3 được định nghĩa trong khoảng thời gian 48 – 72 giờ hậu phẫu, ký hiệu HPN3) và thời điểm hậu phẫu ngày 7.
+ Trước phẫu thuật: Thu thập thông tin hành chánh bệnh nhân, dịch tễ học bao gồm: Họ tên, địa chỉ, ngày tháng năm sinh, giới tính, số hồ sơ, ngày nhập viện, cân nặng, chiều cao/dài, tình trạng dinh dưỡng, tiền căn phẫu thuật trước đó, dị tật đi kèm, kháng sinh dự phòng, ngày phẫu thuật Xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm WBC, CRP, PCT, AST, ALT, Urê, Creatinin được thực hiện trong vòng 2 ngày trước phẫu thuật.
+ Ngay sau phẫu thuật (HPN0): Chẩn đoán xác định tật tim, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian chạy bắc cầu tim phổi, thời gian kẹp động mạch chủ, hở xương ức Xét nghiệm bao gồm WBC, CRP, PCT, AST, ALT, Urê, Creatinin.
+ Hậu phẫu ngày 3 (HPN3): Được tính từ thời điểm 48 giờ đến 72 giờ hậu phẫu Bệnh nhân sẽ được thu thập các kết quả cận lâm sàng bao gồm WBC, PCT, CRP, AST, ALT, Ure, Creatinine.
+ Hậu phẫu ngày 7: Bệnh nhân được thu thập các thông tin bao gồm chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu có hay không, thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu, chẩn đoán vị trí nhiễm trùng hậu phẫu và tình trạng tử vong trong vòng 7 ngày đầu hậu phẫu.
Nhập số liệu và xử lý phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 26.0 theo các mục tiêu.
- Bệnh nhân được phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi
- Thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Thu thập dữ liệu tại 4 thời điểm
Bn được chẩn đoán nhiễm trùng và đang điều trị kháng sinh.
Trên 2 nhóm: Nhiễm trùng và không nhiễm trùng hậu phẫu
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 26.0
Dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi
Giá trị, sự biến thiên, và mối liên quan của PCT, WBC, CRP ngay sau phẫu thuật, HPN3 với nhiễm trùng hậu phẫu.
Tính AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu của PCT và WBC, CRP nhiễm trùng trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu.
Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 Mục tiêu 3
* Biến số thu thâp trước phẫu thuật
- Họ tên, địa chỉ, ngày tháng năm sinh, giới tính, số hồ sơ, ngày nhập viện, cân nặng, chiều cao/dài, tình trạng dinh dưỡng, tiền căn phẫu thuật trước đó, dị tật đi kèm, kháng sinh dự phòng, ngày phẫu thuật.
-Xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm WBC, CRP, PCT, Ast, Alt, Ure, Cretinin.
** Biến số thu thâp ngay sau phẫu thuật
- Chẩn đoán xác định tật tim, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian chạy bắc cầu tim phổi, thời gian kẹp động mạch chủ, hở xương ức.
- Xét nghiệm bao gồm: WBC, CRP, PCT, Ast, Alt, Ure, Cretinin.
*** Biến số thu thập hậu phẫu ngày 3
- Các xét nghiệm WBC, PCT, CRP, Ast, Alt, Ure, Cretinin.
**** Biến số thu thâp hậu phẫu ngày 7
- Chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu có không
- Thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu
- Chẩn đoán vị trí nhiễm trùng hậu phẫu
- Đặc điểm điều trị: thời gian thở máy (giờ), thời gian nằm hồi sức (ngày), thời gian lưu cathter trung ương (ngày), thời gian lưu cathter động mạch (ngày), thời gian đặt ống dẫn lưu màng phổi(ngày), thời gian lưu sonde tiểu (ngày), thời gian điều trị kháng sinh dự phòng (ngày).
Biến số nghiên cứu
2.8.1 Các biến số cần thu thập
Bảng 2.1 Biến số đặc điểm dân số nghiên cứu STT Tên biến số Loại biến Định nghĩa biến số
1 Giới Nhị giá Nam - Nữ
STT Tên biến số Loại biến Định nghĩa biến số
2 Tuổi Định lượng Sơ sinh tính theo ngày
Ngoài sơ sinh: tính theo tháng
3 Tình trạng suy dinh dưỡng Nhị giá
Có - Không Định nghĩa suy dinh dưỡng: Cân nặng theo tuổi < -2SD theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO ( Phụ lục 2) Nếu có suy dinh dưỡng, đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn của
4 Địa chỉ Nhị giá Thành phố Hồ Chí Minh, tỉnh khác
5 Dị tật – bệnh lý đi kèm Danh định Được chẩn đoán xác định lúc nhập vào khoa.
6 Tiền căn phẫu thuật tim trước đó Nhị giá Có – Không
7 Kháng sinh dự phòng Nhị giá Có – Không
Bảng 2.2 Biến số đặc điểm cận lâm sàng
STT Tên biến số Loại biến Đơn Vị
3 Procalcitonin Định lượng ng/ml
Bảng 2.3 Biến số liên quan đến quá trình phẫu thuật
Bảng 2.4 Biến số hậu phẫu
STT Tên biến số Loại biến Định nghĩa biến số
1 Phương pháp phẫu thuật Định danh Xác định dựa vào protocol phẫu thuật
2 Thời gian phẫu thuật Định lượng Tính bằng phút, xác định dựa vào bảng tường trình phẫu thuật.
Thời gian chạy bắc cầu tim phổi Định lượng Tính bằng phút, xác định dựa vào tường trình phẫu thuật.
4 Thời gian kẹp động mạch chủ Định lượng Tính bằng phút, xác định dựa vào tường trình phẫu thuật
Hở xương ức chỉ khép da sau kết thúc phẫu thuật
Nhị giá Có - Không, xác định dựa vào tường trình phẫu thuật
6 Tật tim Định danh Được chẩn đoán xác định dựa vào tường trình phẫu thuật tim.
STT Tên biến số Loại biến Định nghĩa biến số
1 Nhiễm trùng hậu phẫu Nhị giá Có – Không
2 Chẩn đoán vị trí nhiễm trùng Định danh Vị trí nhiễm trùng
Thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu Định lượng Tính bằng ngày, từ lúc bệnh nhi sau khi được tiến hành phẫu thuật
4 Tử vong Nhị giá Có – Không
2.8.2 Định nghĩa các biến số và tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng và đang điều trị kháng sinh
- Những bệnh nhân được phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi nhưng trước phẫu thuật được chẩn đoán viêm mũi họng, viêm phổi, tiêu chảy nhiễm trùng, nhiễm trùng da,… và đang được điều trị bằng kháng sinh.
Tình trạng suy dinh dưỡng
Trẻ được đánh giá theo cân nặng theo tuổi Sau đó tra vào bảng Z-score Cân nặng theo tuổi của tổ chức y tế thế giới-WHO ở Phụ lục 2 Nếu cân nặng theo tuổi
< -2SD thì bé có suy dinh dưỡng.
Nếu có suy dinh dưỡng, tiếp tục phân loại mức độ suy dinh dưỡng:
- Cân nặng theo tuổi >-3SD đến < - 2SD: Suy dinh dưỡng mức độ vừa.
- Cân nặng theo chiều cao < -3SD: Suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Nhiễm trùng hậu phẫu sau phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi được định nghĩa là nhiễm trùng mắc phải sau phẫu thuật tim, khi bệnh nhi được chẩn đoán một hoặc nhiều trong các nhiễm trùng sau: nhiễm trùng vết mổ, viêm trung thất, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi, viêm dạ dày ruột Tiêu chuẩn chẩn đoán từng loại nhiễm trùng theo tiêu chuẩn của Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2008 được trình bày trong Phụ lục 1 của luận văn 23
- Được chẩn đoán đồng thuận bởi 2 bác sĩ
Procalcitonin được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sandwich sử dụng công nghệ hóa phát quang hay điện hóa phát quang Procalcitonin có trong mẫu thử đóng vai trò kháng nguyên được kẹp giữa hai kháng thể, kháng thể thứ nhất là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng procalcitonin đánh dấu biotin, kháng thể thứ hai là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng procalcitonin đánh dấu ruthenium (chất có khả năng phát quang) tạo thành phức hợp miễn dịch kiểu sandwich Cường độ phát quang tỷ lệ thuận với nồng độ procalcitonin có trong mẫu thử.
Procalcitonin được xét nghiệm bởi máy phân tích miễn dịch Liaison XL las, sử dụng hóa chất Liaison Brahms PCT II Gen, thực hiện tại phòng xét nghiệm hóa sinh bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố.
Phiếu xét nghiệm cần ghi đầy đủ thông tin về tên, tuổi, giới tính, khoa phòng, chẩn đoán của người bệnh và ghi rõ chỉ định xét nghiệm.
Lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào ống không có chất chống đông là Li-Heparin (ống nắp xám) Máu không vỡ hồng cầu Sau khi lấy máu, đem ly tâm tách lấy huyết tương.
Máy phân tích cần chuẩn bị sẵn sàng để thực hiện phân tích mẫu: Máy đã được cài đặt chương trình xét nghiệm procalcitonin Máy đã được chuẩn với xét nghiệm Procalcitonin Kết quả kiểm tra chất lượng với xét nghiệm Procalcitonin đạt yêu cầu không nằm ngoài dải cho phép và không vi phạm luật kiểm tra chất lượng. Người thực hiện phân tích mẫu nhập dữ liệu về thông tin người bệnh và chỉ định xét nghiệm vào máy phân tích, nạp mẫu bệnh phẩm vào máy phân tích, ra lệnh cho máy thực hiện phân tích mẫu bệnh phẩm, đợi máy phân tích mẫu theo protocol của máy. Khi có kết quả cần xem xét đánh giá kết quả sau đó in báo cáo hoặc ghi kết quả vào phiếu xét nghiệm để trả cho người bệnh.
* Những sai sót và xử trí:
Những yếu tố gây nhiễu cho kết quả xét nghiệm Kết quả xét nghiệm không bị ảnh hưởng khi:
+ Huyết thanh vàng: Bilirubin < 25 mg/dL hay 428 àmol/L.
+ Tán huyết: Hemoglobin < 1500 mg/dl.
+ Biotin 5 mg/ngày cần lấy máu xét nghiệm ít nhất 8h sau khi sử dụng Biotin lần cuối.
+ Không có hiệu ứng “high-dose hook” (Hiệu ứng mẫu bệnh phẩm có nồng độ cao) khi nồng độ procalcito nin tới 1000 ng/mL.
Khắc phục: Có thể hòa loãng bệnh phẩm và thực hiện lại xét nghiệm sau đó nhân kết quả với độ hòa loãng (Trường hợp có hòa loãng tự động trên máy thì kết quả không cần nhân với độ hòa loãng do máy đã tự tính toán).
Kháng sinh dự phòng được sử dụng thường quy cho tất cả các ca phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi, quy trình bắc cầu tim phổi được trình bày trong phụ lục 4.Thời điểm bắt đầu bắt đầu kháng sinh dự phòng là 30 phút trước khi phẫu thuật viên rạch da, Cefazolin liều 30mg/kg tiêm mạch chậm, lặp lại liều thứ 2 sau 6 tiếng nếu cuộc mổ còn kéo dài.
Xử lý và phân tích dữ liệu
Dữ liệu được mã hóa, nhập và xử lý phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS Statistics version 26.0 Thống kê mô tả sẽ được tiến hành để mô tả các đặc điểm về dịch tễ học, chỉ định phẫu thuật, diễn tiến phẫu thuật, lâm sàng và cận lâm sàng sau hậu phẫu Các biến số định lượng sẽ được trình bày dưới dạng trị số trung vị khoảng tứ phân vị, trong khi các biến số định tính sẽ được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm.
Thống kê phân tích sau đó sẽ được áp dụng để so sánh các đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và diễn tiến của bệnh nhân giữa hai nhóm có nhiễm trùng và không có nhiễm trùng hậu phẫu Chi-square test, Fisher's exact test sẽ dùng nếu biến số khảo sát định tính và Student's t test, Mann Whitney U test sẽ được áp dụng nếu biến số khảo sát là định lượng Việc đánh giá diễn tiến động học của các xét nghiệm liên quan nhiễm trùng gồm bạch cầu, CRP và Procalcitonin qua các mốc thời điểm sẽ được thực hiện bằng kiểm định bằng phương pháp Kruskal- Wallis.
Phương pháp phân tích logistic regression với cách chọn mẫu theo phương pháp Enter sẽ được sử dụng để phân tích mối tương quan giữa trị số Procalcitonin, độ biến thiên của procalcitonin với chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu Phân tích được đường cong ROC với phương pháp chọn điểm cắt bằng chỉ số Youden's index sẽ được dùng để tìm điểm cắt procalcitonin có giá trị quyết định lâm sàng trong dự đoán nhiễm trùng, cùng với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và tiên đoán âm của điểm cắt đó Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các thống kê phân tích sẽ có mức độ sai lầm α được chọn là 0,05.
Vấn đề đạo đức
Tất cả đối tượng nghiên cứu đã được giải thích cho ba/ mẹ bé, hỏi ý kiến và đồng ý tham gia nghiên cứu từ ba mẹ bệnh nhân Các thông tin về bệnh tật cuả bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật Ba, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp được giải thích rõ thời điểm lấy Procalcitonin là tại 3 thời điểm trước phẫu thuật chung với nhóm xét nghiệm tiền phẫu thường quy Lần thứ 2 lấy Procalcitonin ngay sau phẫu thuật cùng chung với nhóm xét nghiệm thường quy tại khoa Hồi sức tim, và lần thứ 3 lúc bệnh nhân hậu phậu ngày thứ 3 chung với các xét nghiệm khác Ngoài ra, đây là nghiên cứu không xâm lấn, không can thiệp điều trị, và cũng không gây tốn kém cho người bệnh Vì vậy, nghiên cứu này không vi phạm y đức.
Sự đồng ý tham gia nghiên cứu này là hoàn toàn tự nguyện Những bệnh nhi đều được hỏi về sự đồng thuận của thân nhân bệnh nhi là cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp trước khi được đưa vào nghiên cứu.
Tất cả thông tin được bảo mật và chỉ tác giả nghiên cứu mới được phép truy cập các dữ liệu nghiên cứu Dữ liệu điện tử sẽ được đánh máy và lưu trữ trong một tệp được bảo mật Tất cả những dữ liệu sẽ được mã hoá trước khi được sử dụng cho phân tích thống kê, vì vậy tất cả thông tin liên quan đến bệnh nhân sẽ hoàn toàn được giữ bí mật.
Do thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là quan sát, không can thiệp đến quá trình điều trị chỉ giới hạn ở xét nghiệm kiểm tra nên hoàn toàn không có rủi ro hay bất lợi nào liên quan trực tiếp đến bênh nhân tham gia nghiên cứu này Nếu có bất kì nguy cơ nào phát sinh trong suốt quá trình làm nghiên cứu, chúng tôi thông báo rõ ràng cho thân nhân bệnh nhi tham gia và hội đồng y đức đúng lúc Trong nghiên cứu này, hiện tại không có lợi ích trực tiếp nào cho người tham gia, tuy nhiên thông tin thu thập được qua nghiên cứu chúng tôi hi vọng cung cấp thêm một số thông tin mới về việc ứng dụng Procalcitonin trong việc chẩn đoán sớm nhiễm trùng hậu phẫu, nhằm mục đích là nâng cao khám và điều trị cho bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi và mối liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu (nP) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (ngày)
Mức độ suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng mức độ vừa 14 56
Suy dinh dưỡng mức độ nặng 11 44
TV: trung vị; KTV: khoảng tứ vị
- Số lượng bệnh nhi nam và nữ là gần bằng nhau với độ tuổi trung vị lúc phẫu thuật là 7 tháng tuổi.
- Phần lớn trẻ được phẫu thuật ở độ tuổi dưới 12 tháng, với tỉ lệ là 68%. Trong đó ca nhỏ tuổi nhất phẫu thuật lúc 2 tháng tuổi.
- Số lượng bệnh nhi được phẫu thuật từ các tỉnh thành khác ngoài thành phố
- Thời gian bệnh nhi nằm viện trước phẫu thuật trung vị là 5,5 ngày.
- Phần lớn trẻ nhập viện trước phẫu thuật dưới 7 ngày (68%) Trong đó có 3 ca được phẫu thuật sớm nhất có thời gian nhập viện trước phẫu thuật là 2 ngày.
- Tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng chiếm 50 % Trong nhóm suy dinh dưỡng, suy dinh dưỡng mức độ nặng chiếm 56%.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
Bảng 3.2 Đặc điểm trước phẫu thuật (nP) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ % Đã phẫu thuật trước đó
Bất thường tim bẩm sinh
Dị tật đi kèm Không 49 98
TAPVR: Total anomalous pulmonary venous return
- Có 6 bệnh nhi chiếm 12% có tiền căn đã được phẫu thuật trước đó Trong các ca can thiệp trước đó, bao gồm:
+ Ca số 1 bệnh nhân được chẩn đoán không lỗ van động mạch phổi có thông liên thất được phẫu thuật triệt để trước đó, sau đó hẹp van động mạch phổi nặng do thoái hóa, cần phải phẫu thuật lại để thay van.
+ Ca số 2 được chẩn đoán tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để trước đó, lần này phẫu thuật do hẹp nặng nhánh trái của động mạch phổi, cần phẫu thuật mở rộng nhánh trái động mạch phổi.
+ Ca số 3 chẩn đoán tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật tạm thời (đóng thông liên nhĩ, mở rộng đường thoát thất phải, động mạch phổi chính và động mạch phổi trái, chừa thông liên thất), lần này phẫu thuật tạo hình van động mạch phổi và đóng thông liên thất.
+ Ca số 4 và ca số 5 được chẩn đoán tứ chứng Fallot hẹp nặng đường thoát thất phải đã được đặt stent ống độmg mạch, lần này được phẫu thuật triệt để.
+ Ca số 6 đã phẫu thuật đóng thông liên thất nhưng còn shunt tồn lưu cần phải phẫu thuật lại.
- Có 1 bệnh nhi có dị tật đi kèm là lõm ngực bẩm sinh.
- Tật tim bẩm sinh được phẫu thuật trong nghiên cứu bao gồm đa số là thông liên thất và tứ chứng Fallot với tỉ lệ lần lượt là 48% và 32% Các tật tim khác bao gồm thông liên nhĩ 6%, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim, bất thường lá van và kênh nhĩ thất toàn phần cùng chiếm 4% và 1 ca chẩn đoán tim 1 thất chiếm 2%.
Bảng 3.3 Đặc điểm phương pháp và thời gian trong phẫu thuật (nP) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ % Đường mổ Đường nách bên 39 78 Đường giữa xương ức 11 22 Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %
Trung vị Khoảng tứ vị
Thời gian kẹp động mạch chủ 81 63 – 111
- Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường nách bên được tiến hành trong đa số các trường hợp (78%) Các tật tim bẩm sinh được phẫu thuật đường nạch bên chủ yếu là thông liên thất, thông liên nhĩ và tứ chứng Fallot.
- Thời gian phẫu thuật ở mức trung vị là 230 phút, thời gian chạy bắc cầu tim phổi là 135 phút, thời gian kẹp động mạch chủ 81 phút.
3.1.4 Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa trước và sau phẫu thuật
Bảng 3.4 Giá trị và sự thay đổi các chỉ số sinh hoá trước và sau phẫu thuật
(nP) Đặc điểm Trước phẫu thuật
Ngay sau phẫu thuật Hậu phẫu ngày 3
Trung vị (Khoảng tứ vị)
Trung vị (Khoảng tứ vị)
Trung vị (Khoảng tứ vị)
- Chỉ số AST có khuynh hướng tăng ngay sau phẫu thuật lên 180 U/L gần gấp 4 lần giá trị bình thường , trong khi đó ALT vẫn trong giới hạn bình thường. Chỉ số AST đến hậu phẫu ngày 3 sẽ có khuynh hướng giảm về giá trị bình thường khoảng 59 U/L.
- Nồng độ Ure gần như không thay đổi ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu ngày thứ 3 với giá trị 4,0 mmol/L Creatinine ngay sau phẫu thuật có tăng nhẹ 45,4 mmol/L, đến ngày thứ 3 hầu hết trở về bình thường 36,1 mmo/l.
3.1.5 Đặc điểm điều trị theo diễn tiến thời gian
Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị (nP) Đặc điểm Trung vị Khoảng tứ vị
Thời gian thở máy (giờ) 11 6 – 24
Thời gian nằm hồi sức (ngày) 3 2 – 5
Thời gian lưu catheter tĩnh mạch trung ương(ngày) 3 2 – 5
Thời gian lưu catheter động mạch(ngày) 3 2 – 5
Thời gian đặt ống dẫn lưu màng phổi (ngày) 3 2 – 4
Thời gian lưu sonde tiểu(ngày) 2 1 – 2
Thời gian điều trị kháng sinh dự phòng (ngày) 4 3 – 5
- Sau khi được chuyển khoa hồi sức tim, thời gian thở máy của bệnh nhân mức trung vị 11 giờ, thời gian nằm hồi sức trung vị là 3 ngày Trong đó thời gian thở máy ngắn nhất mà bệnh nhân được cai máy thở là 3 giờ chiếm khoảng 10%.
- Thời gian lưu catheter tĩnh mạch trung ương và catheter động mạch mức trung vị là 3 ngày, thời gian lưu sonde tiểu là 2 ngày.
- Thời gian điều trị kháng sinh dự phòng là 4 ngày.
Không nhiễm trùng hậu phẫu
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu
3.1.6 Đặc điễm nhiễm trùng hậu phẫu
Tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu
Bảng 3.6 Đặc điểm tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu(nP) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %
Trung vị Khoảng tứ vị
Thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng 4 3 – 5
- Thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu có trung vị vào ngày thứ 4 hậu phẫu Trong đó, 1/3 số ca nhiễm trùng hậu phẫu được chẩn đoán là viêm phổi vào thời điểm trước hậu phẫu ngày 4.
- Tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu sau phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi là 66%.
Viêm phổi Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng tiểu Nhiễm trùng tiêu hóa
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các loại nhiễm trùng hậu phẫu
Các vị trí nhiễm trùng hậu phẫu
Bảng 3.7 Đặc điểm chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu (nP) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %
- Trong các chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu, viêm phổi chiếm nhiều nhất 77,8 %, kế đến là nhiễm trùng huyết 11,1%, nhiễm trùng vết mổ 5,5% và nhiễm trùng tiểu, viêm dạ dày ruột 2,8% Trong đó có 1 ca bị viêm phổi kèm nhiễm trùng huyết, 1 ca bị nhiễm trùng vết mổ kèm viêm phổi và viêm ruột.
- Trong 4 ca nhiễm trùng huyết, có 3 ca cấy máu ra tác nhân gây bệnh.
+ Ca thứ 1 tác nhân gây nhiễm trùng huyết là Burkholderia Cepacia, + Ca thứ 2 là Stenotrophomonas maltophilia
+ Ca thứ 3 là Staphylococcus epidermidis
3.1.7 Các đặc điểm dân số nghiên cứu với nhiễm trùng hậu phẫu
Bảng 3.8 Đặc điểm dịch tễ và tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu Đặc điểm
Nam 18 (78,3) 5 (21,7) 2,88 (0,83 – 10,03) 0,097 Tuổi (tháng) TV (KTV) 6 (4 – 14) 9 (5 – 17) 1,01 (0,97 – 1,04) 0,674
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (ngày) TB
SDD: suy dinh dưỡng; NV: nhập viện
*Kiểm định Hồi quy logistic đơn biến và kiểm định ý nghĩa OR
- Kết quả cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu ở trẻ nam cao hơn so với trẻ nữ (78,3% so với 55,6%) Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
- Tương tự, tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu không có liên quan với các đặc điểm nền gồm tuổi, địa chỉ nơi cư trú và thời gian nằm viện trước phẫu thuật.
- Tình trạng suy dinh dưỡng mặc dù cũng không có liên quan có ý nghĩa thống kê với nhiễm trùng hậu phẫu, nhưng tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu ở nhóm suy dinh dưỡng nặng có khác biệt đáng kể so với nhóm không suy dinh dưỡng (81,8% so với 68,0%).
Giá trị, sự biến thiên, mối liên quan của PCT và các chỉ số nhiễm trùng với nhiễm trùng hậu phẫu
3.2.1 Giá trị, sự biến thiên của PCT, và các chỉ số nhiễm trùng tại thời điểm trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu ngày 3
Bảng 3.12 Sự thay đổi PCT, WBC và CRP giữa các thời điểm trước và sau phẫu thuật (nP)
Trước phẫu thuật Ngay sau phẫu thuật (N0)
WBC: White Blood Cell; PCT: Procalcitonin; CRP: protein C reactive
- Các xét nghiệm trước phẫu thuật bao gồm PCT, WBC và CRP đều trong giới hạn bình thường Kết quả mô tả sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng tại 3 thời điểm nghiên cứu, số liệu cho thấy nồng độ PCT thời điểm ngay sau phẫu thuật khuynh hướng tăng lên 1,9 ng/ml và đến hậu phậu ngày thứ 3 vẫn còn mức cao 7,3 ng/ml
Sự thay đổi nồng độ PCT giữa thời điểm ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu ngày 3 so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
- Số lượng WBC không có sự khác biệt giữa các thời điểm trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu ngày 3
- CRP ngay sau phẫu thuật là 0,8 mg/l, hậu phẫu ngày 3 khuynh hướng tăng lên mức trung vị 22,0 mg/l Sự thay đổi nồng độ CRP giữa thời điểm ngay sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật và hậu phẫu ngày 3 so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
3.2.2 Giá trị, độ biến thiên của PCT,WBC, CRP với nhiễm trùng hậu phẫu
3.2.2.1 Giá trị, độ biến thiên của PCT với nhiễm trùng hậu phẫu Bảng 3.13 Giá trị, độ biến thiên của PCT với nhiễm trùng hậu phẫu
Các thời điểm hậu phẫu
N0: thời điểm ngay sau phẫu thuật; N3: thời điểm hậu phẫu ngày 3
N3-N0 : sự chênh lệch của PCT thời điểm ngay sau phẫu thuật so với thời điểm hậu phẫu ngày 3
(N3 – N0) / N0 x 100%: Tỷ lệ % chênh lệch của PCT thời điểm hậu phẫu ngày 3 so với thời điểm ngay sau phẫu thuật
* Hồi quy logistic đơn biến và kiểm định ý nghĩa OR
- Giá trị PCT giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng tại thời điểm ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu ngày 3 không có khác biệt ý nghĩa thống kê
- Tại thời điểm hậu phẫu ngày 3, mặc dù giá trị PCT ở nhóm nhiễm trùng cao hơn gần gấp đôi nhóm không nhiễm trùng nhưng lại không có ý nghĩa thống kê (p=0,085)
Biểu đồ 3.3 Giá trị PCT qua thời gian giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng
- Độ biến thiên cũng như tỷ lệ % chênh lệch của PCT tại thời điểm hậu phẫu ngày 3 so với ngay sau phẫu thuật giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
- Chỉ số chênh OR của PCT ngay sau phẫu thuật, hậu phẫu ngày 3, hiệu số PCT giữa HPN3 với HPN0, và tỷ lệ phần trăm chênh lệch của PCT giữa HPN3 so với HPN0 có chứa 1, nên không có giá trị dự đoán nhiễm trùng hậu phẫu
- Qua biểu diễn trên biểu đồ, nồng độ PCT có khuynh hướng tăng ngay sau phẫu thuật và đến hậu phậu ngày thứ 3 vẫn còn mức cao so với giá trị bình thường trước phẫu thuật
- Ở nhóm có nhiễm trùng hậu phẫu, mức trung vị PCT hậu phẫu ngày 3 cao hơn so với nhóm không nhiễm trùng ng/ml
3.2.2.2 Giá trị, độ biến thiên của WBC với nhiễm trùng hậu phẫu Bảng 3.14 Giá trị, độ biến thiên của WBC với nhiễm trùng hậu phẫu
Các thời điểm hậu phẫu
N0: thời điểm ngay sau phẫu thuật N3: thời điểm hậu phẫu ngày 3
N3-N0: sự chênh lệch của WBC thời điểm hậu phẫu ngày 3 so với thời điểm ngay sau phẫu thuật
(N3 – N0) / N0 x 100% : Tỷ lệ % chênh lệch của WBC thời điểm hậu phẫu ngày 3 so với thời điểm ngay sau phẫu thuật
* Hồi quy logistic đơn biến và kiểm định ý nghĩa OR
- Giá trị WBC ngay sau phẫu thuật và hậu phậu ngày thứ 3 giữa hai nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng không thấy có khác biệt ý nghĩa thống kê với giá trị p lần lượt là p=0,208 và 0,074
- Độ biến thiên cũng như tỷ lệ % chênh lệch của WBC tại thời điểm hậu phậu ngày thứ 3 so với ngay sau phẫu thuật giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng cũng cho thấy không có mối liên quan
Chỉ số chênh OR của WBC ngay sau phẫu thuật, hậu phẫu ngày 3, hiệu số WBC giữa HPN3 với HPN0, và tỷ lệ phần trăm chênh lệch của WBC giữa HPN3 so với HPN0 có chứa 1, nên không có giá trị dự đoán nhiễm trùng hậu phẫu
Biểu đồ 3.4 Số lượng WBC qua thời gian giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng 3.2.2.3 Giá trị, độ biến thiên của CRP với nhiễm trùng hậu phẫu Bảng 3.15 Giá trị, độ biến thiên của CRP và tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu
Các thời điểm hậu phẫu
N0: thời điểm ngay sau phẫu thuật N3: thời điểm hậu phẫu ngày 3
N3-N0: sự chênh lệch của CRP thời điểm hậu phẫu ngày 3 so với thời điểm ngay sau phẫu thuật x103 /àl
(N3 – N0) / N0 x 100%: Tỷ lệ % chênh lệch của CRP thời điểm hậu phẫu ngày 3 so với thời điểm ngay sau phẫu thuật
* Hồi quy logistic đơn biến và kiểm định ý nghĩa OR
- Giá trị CRP tại thời điểm ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu ngày 3 giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng không có khác biệt ý nghĩa thống kê với giá trị p lần lượt là p=0,212 và p=0,072
- CRP tăng tại thời điểm hậu phẫu ngày 3 so với ngay sau phẫu thuật là rất đáng kể ở cả nhóm nhiễm trùng và nhóm không nhiễm trùng hậu phẫu Tuy nhiên, khi so sánh từng thời điểm giữa hai nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng, kết quả cho thấy nồng độ CRP không có khác biệt ý nghĩa ở thời điểm ngay sau phẫu thuật (p = 0,212) cũng như tại thời điểm hậu phẫu ngày 3 (p = 0,072)
- Độ biến thiên của CRP tại thời điểm hậu phẫu ngày 3 so với ngay sau phẫu thuật giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa
Chỉ số chênh OR của CRP ngay sau phẫu thuật, hậu phẫu ngày 3, hiệu số CRP giữa HPN3 với HPN0, và tỷ lệ phần trăm chênh lệch của CRP giữa HPN3 so với HPN0 có chứa 1, nên không có giá trị dự đoán nhiễm trùng hậu phẫu mg/L
Biểu đồ 3.5 Giá trị CRP qua thời gian giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không
Giá trị chẩn đoán của PCT và các chỉ số nhiễm trùng trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu
- Nồng độ CRP ngay sau phẫu thuật có khuynh hướng tăng nhẹ, đến hậu phẫu ngày 3 thì CRP có khuynh hướng tăng lên cao ở cả 2 nhóm Tuy nhiên, CRP cao hơn nhiều ở nhóm nhiễm trùng so với nhóm không nhiễm trùng
-Biểu đồ cũng cho thấy hiệu số CRP giữa hậu phẫu ngày 3 và ngay sau phẫu thuật có sự khác biệt giữa nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng
3.3 Giá trị chẩn đoán của PCT và các chỉ số nhiễm trùng trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu
Kết quả từ bảng dưới đây nhằm đánh giá giá trị của các chỉ số cận lâm sàng trong chẩn đoán nhiễm trung hậu phẫu thông qua phân tích diện tích dưới đường cong (AUC)
Bảng 3.16 Giá trị của PCT, WBC và CRP trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu tại thời điểm ngay sau phẫu thuật và hậu phẫu ngày 3
- Kết quả cho thấy hầu hết các chỉ số ở thời điểm hậu phẫu ngày 3 có giá trị chẩn đoán cao hơn so với ngay sau phẫu thuật (AUC lớn hơn) Tuy nhiên, giá trị của AUC của các chỉ số cận lâm sàng vào thời điểm hậu phẫu ngày 3 cũng chỉ ở mức chấp nhận được và dao động từ AUC = 0,65 (WBC với điểm cắt 10,5 x 10 3 /àL), AUC = 0,67 (PCT với điểm cắt 9,22 ng/ml ), AUC = 0,71(CRP với điểm cắt 22,81 mg/L)
Chỉ số và các phối hợp
AUC KTC 95% p Ngưỡng cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị chẩn đoán dương
Giá trị chẩn đoán âm
Bảng 3.17 Giá trị của các chỉ số WBC, PCT và CRP ngay sau phẫu thuật trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu
- Kết quả cho thấy, khi so sánh giá trị chẩn đoán của từng chỉ số WBC, PCT, CRP tại thời điểm ngay sau phẫu thuật so với khi phối hợp các chỉ số với nhau thì khả năng chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu có tăng lên nhưng không đáng kể và không có ý nghĩa thống kê
Chỉ số và các phối hợp AUC KTC 95% p Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị chẩn đoán dương
Giá trị chẩn đoán âm WBC 0,58 0,41 – 0,75 0,208 45,5 64,7 71,4 37,9
Chỉ số và các phối hợp AUC KTC 95% p Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị chẩn đoán dương
Giá trị chẩn đoán âm WBC + CRP 0,67 0,51 – 0,82 0,046 48,5 70,6 76,2 41,4
Bảng 3.18 Giá trị PCT, WBC và CRP hậu phẫu ngày 3 trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu
- Khi sử dụng đơn độc PCT các chỉ số nhiễm trùng CRP và WBC, thì khả năng chẩn đoán phân biệt 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng thấp.Được biểu hiện qua các giá trị AUC và giá trị chẩn đoán
- Khi phối hợp các chỉ số với nhau thì khả năng chẩn đoán tăng đáng kể và có ý nghĩa thống kê Trong đó, khi phối hợp PCT, WBC và CRP thì khả năng chẩn đoán chính xác ở mức độ khá cao với AUC = 0,81 và độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 75,8% và 80,0% Khả năng phân định trường hợp có nhiễm trùng hậu phẫu và không có nhiễm trùng hậu phẫu khi phối hợp các chỉ số được mô tả chi tiết qua biểu đồ đường cong ROC bên dưới
Chỉ số và các phối hợp AUC KTC 95% p Độ nhạy Độ đặc hiệu
Giá trị chẩn đoán dương
Giá trị chẩn đoán âm
Biểu đồ 3.6 Các phối hợp có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu
Kết quả biểu đồ cho thấy khả năng tiên lượng khi phối hợp bạch cầu, PCT và
CRP là cao hơn đáng kể so với các phối hợp khác với AUC = 0,81.
BÀN LUẬN
Đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ 1 tháng 12 năm 2021 đến 31 tháng 5 năm
2023 tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Trong thời gian nghiên cứu, có tổng cộng
50 bệnh nhi thõa tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu có tất cả 33 trường hợp bệnh nhi nhiễm trùng hậu phẫu và 17 trường hợp không nhiễm trùng hậu phẫu
4.1.1 Đặc điểm dịch tể học
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm dân số nghiên cứu chung có tỉ lệ nam giới và nữ giới lần lượt là 54% và 46% Đây là con số phù hợp cả trong thực tế và trên y văn trong đó nhiều nghiên cứu cũng không có sự khác biệt về tỉ lệ nam nữ trong số bệnh nhi phải phẫu thuật tim bẩm sinh Về cơ chế bệnh sinh dẫn đến bệnh cũng không có nghiên cứu nào đề cập đến yếu tố giới
Khi xét trong nhóm nhiễm trùng hậu phẫu, tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm nam là 78,3% và trong nhóm nữ giới chiếm 55,6% Tuy rằng quan sát thấy có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng ở giới nam va nữ, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Từ đó cho thấy giới tính không có mối liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu tim Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Xia Li, Nguyễn Thị Thanh Hương, Dicky Fakhri và Qiang Miao 7,17,27,29 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự tiến hành trên 700 bệnh nhân được phẫu thuật tim thì kết quả tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu ở bệnh nhân nam và nữ lần lượt là 55,2% và 44,8% Tương tự, nghiên cứu khác của Xia li và cộng sự trên 238 bệnh nhân, ở nhóm nhiễm trùng tỉ lệ bệnh nhân nam là 64,4% , nhóm không nhiễm trùng là 62,2
%, giá trị p=0,417 Nghiên cứu của Qiang Miao và cộng sự ở nhóm nhiễm trùng hậu phẫu tỉ lệ nam và nữ lần lượt là 61,1% và 38,9% ,p=0,327 Hoặc nghiên cứu của Dicky Fakhri và cộng sự trên 108 bệnh nhân phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi, tỉ lệ nam và nữ ở nhóm nhiễm trùng gần bằng nhau cụ thể lần lượt là 58,3% và 41,7%
Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi bệnh nhân được phẫu thuật khoảng 7 tháng tuổi, tỉ lệ nhóm tuổi < 12 tháng chiếm đa số hơn phân nữa, cụ thể là 68% Có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi tật tim bẩm sinh chiếm gần 50% là thông liên thất, dù đã được điều trị nội khoa nhưng vẫn còn triệu chứng suy tim nên được can thiệp phẫu thuật trước 12 tháng tuổi chiếm đa số
Nhóm nhiễm trùng độ tuổi trung vị là 6 tháng tuổi, và nhóm không nhiễm trùng có vẻ lớn hơn là 9 tháng tuổi Tuy nhiên kết quả không có ý nghĩa thống kê Khi phân tích theo nhóm tuổi chúng tôi thấy, nhóm tuổi nhũ nhi có tỉ lệ trẻ bị nhiễm trùng hậu phẫu 67,6% so với tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu ở nhóm lớn hơn nhũ nhi cũng gần tương đồng là 62,5% Như vậy, nhóm tuổi qua nghiên cứu của chúng tôi cũng không có mối liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của các nghiên cứu trước đó 7,27,48,49
Ngược lại, trong nghiên cứu của Qiang Miao và cộng sự, cho thấy tuổi trung bình của nhóm nhiễm trùng là trẻ hơn đáng kể so với nhóm không nhiễm trùng hậu phẫu Cụ thể ở nhóm nhiễm trùng hậu tuổi trung vị là 12 tháng tuổi, ở nhóm không không nhiễm trùng là 24 tháng tuổi, p= 0,18 Điều này có thể chỉ ra rằng bệnh nhi càng trẻ sẽ càng có nhiều khả năng bị biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu Lý do có thể là trẻ càng nhỏ dễ bị tổn thương trước đáp ứng viêm gây ra bởi bắc cầu tim phổi trong lúc phẫu thuật khi hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành 29 Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều ghi nhận không cho thấy mối liên quan giữa nhiễm trùng hậu phẫu và độ tuổi bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bênh nhận địa chỉ tại thành phố Hồ Chí Minh là khoảng 1/3, tỉ lệ cao hơn là ở các tỉnh thành khác chiếm 68% Kết quả này thể hiện đúng thực tế tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố trong đó số lượng bệnh nhi từ các tỉnh thành chiếm tỉ lệ khá cao Đặc biệt là đối với các vấn đề y khoa phức tạp thì bệnh nhân các tỉnh cũng đến Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố
Khi xét mối liên quan giữa nhiễm trùng hậu phẫu tim có bắc cầu tim phổi với đặc điểm nơi ở bệnh nhân, phân tích cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm tại thành phố Hồ Chí Minh là 62,5% gần bằng với bệnh nhân tại các tỉnh khác là 67,6% Điều này cho thấy, không có mối liên quan giữa địa chỉ sinh sống của bệnh nhân với nhiễm trùng hậu phẫu Cho đến hiện tại có một nghiên cứu tại Việt nam của Nguyễn Thị Thanh Hương nhiễm trùng hậu phẫu tim có chạy bắc cầu tim phổi, tuy nhiên tác giả không xét đến yếu tố địa chỉ nơi sinh sống của bệnh nhân 17 Cho nên hiện tại chúng tôi chưa có số liệu để so sánh phần kết luận này
Tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng trong nghiên cứu của chúng tôi là 50% Đánh giá suy dinh và mức độ suy dinh dưỡng được thực hiện theo tiêu chuẩn của WHO dựa vào thang điểm Z-Score cân nặng theo tuổi Đây là thang điểm đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng mạn tính của trẻ Với tỉ lệ suy dinh dưỡng cao như trên ( 50%) cho thấy tình trạng tim bẩm sinh ảnh hưởng lên sự phát triển thể chất của các bé là rất đáng kể Trong nhóm suy dinh dưỡng thì chúng tôi ghi nhận là 56% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa và 44% mức đô suy dinh dưỡng nặng Bên cạnh đó, chúng tôi thấy các trường hợp suy dinh dưỡng có nơi cư trú phần lớn là từ các tỉnh khỏc ngoài thành phố Hồ Chớ Minh Cụ thể trong 25 trẻ suy dinh dưỡng cú ắ số ca cư trú các tỉnh thành khác
Khi quan sát mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng với nhiễm trùng hậu phẫu tim, chúng tôi thấy tỉ lệ nhiễm trung hậu phẫu ở nhóm trẻ suy dinh dưỡng và không suy dinh dưỡng là không có sự khác biệt lớn Khi xét riêng từng mức độ suy dinh dưỡng với nhiễm trùng hậu phẫu thì chúng tôi thấy tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm suy dinh dưỡng nặng (81%) cao hơn nhiều với nhóm suy dinh dưỡng mức độ vừa (50%) Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa trên thống kê Mặc dù tỉ lệ thực tế khác biệt khá lớn, nhưng không có ý nghĩa thống kê, có thể gợi ý rằng cần có thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn Tuy nhiên, dù cho không có ý nghĩa thống kê, sự khác biệt lớn này cũng gợi ý về vai trò lâm sàng của tình trạng dinh dưỡng trong phẫu thuật tật tim bẩm sinh Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu của Xia li, Gregory M và cộng sự 7,50
Khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ bị tim bẩm sinh được phẫu thuật là tới 80% Tỉ lệ này cao hơn khá nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi chỉ 50% Có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả được thu thập từ năm 2008 khi đó kiến thức dinh dưỡng, tư vấn chăm sóc trẻ bệnh tim bẩm sinh còn hạn chế hơn so với ngày nay nên tỉ lệ suy dinh dưỡng còn cao Bên cạnh đó, tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện hậu phẫu ở nhóm có suy dinh dưỡng là 75,5% còn nhóm không suy dinh dưỡng là 24,5 % Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Do đó theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương thì tình trạng suy dinh dưỡng như là một yếu tố có liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu 17
4.1.2 Đặc điểm trước phẫu thuật
4.1.2.1 Thời gian nằm viện trước phẫu thuật
Thời gian trẻ nhập viện trước phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nhập viện trên 7 ngày chiếm tỉ lệ 32%, gần bằng 1/3 số ca nghiên cứu Các bệnh nhi thường đến vào các ngày gần cuối tuần để khám tai mũi họng, răng hàm mặt, chuẩn bị chế phẩm máu và sắp xếp lịch mổ, sắp xếp giường hồi sức Trước ngày phẫu thuật 2 ngày bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm tiền phẫu, chờ kết quả và khám tiền mê Tuy nhiên khi quan sát mối liên quan với số ngày nhập viện trước phẫu thuật với nhiễm trùng hậu phẫu thì chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Qua đó cho thấy thời gian nhập viện trước phẫu thuật nhường như không có liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Parinda và cộng sự 51 Tuy nhiên theo nghiên cứu của tác giả Gregory M trẻ nhập viện trên 1 ngày tuổi làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu tim OR 1.78 (1.54, 2.07) cũng như nghiên cứu của Mariangela Valera và công sự cho thấy trẻ nhập viện hơn 5 ngày trước phẫu thuật là yếu tố nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu 50,53 Trong nghiên cứu của chúng tôi, do nằm trong khoảng thời gian trong và ngay sau đại dịch covid, các bệnh nhân được nhập vào khoa ngoại lồng ngực để được xét nghiệm và tầm soát bệnh nên thời gian kéo dài Tuy nhiên, có thể do số lượng bệnh nội trú thời điểm đó ít, các bé được ở cách ly và chăm sóc tốt nên việc nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu do nhập viện trước phẫu thuật kéo dài ở nghiên cứu chúng tôi là thấp và không có mối liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu
4.1.2.2 Tình trạng phẫu thuật trước đó, dị tật đi kèm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ dị tật đi kèm chỉ có 1 ca, hầu hết là không có dị tật đi kèm 98% Bệnh đã được can thiệp phẫu thuật tim mạch trước khi được phẫu thuật tim lần này chiếm 12%, hầu hết chưa từng được can thiệp tim mạch trước đó Giả thuyết cho rằng khi bệnh nhân đã được phẫu thuật tim hoặc đặt stent trước đó sẽ dẫn đến nguy cơ lần phẫu thuật tiếp theo khó khăn hơn và kéo dài hơn do dày dính các cấu trúc giải phẫu Điều bày có thể trở thành yếu tố nguy cơ cho nhiễm trùng hậu phẫu Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm đã được phẫu thuật là (65,9%) không có khác biệt với nhóm không có phẫu thuật trước đó ( 66,7%) Do đó qua nghiên cứu của chúng tôi, thì không tìm thấy mối liên quan giữa phẫu thuật trước đó với nhiễm trùng hậu phẫu tim có bắt cầu tim phổi Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Selma O và cộng sự 52 Tuy nhiên, ngược lại với chúng tôi, nghiên của của Gregory M, cho kết quả có mối liên quan nhiễm trùng hậu phẫu với bệnh nhân được phẫu thuật tim trước đó với chỉ số OR là 2.1( 1.7 -2.5 ) 50
4.1.3 Các đặc điểm trong phẫu thuật
Các bệnh nhân được tiếp cận qua vết mổ đường dọc dưới hố nách phải 3 – 4 cm và vào ngực qua liên sườn IV trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ gần gấp đôi bệnh nhân được mổ tại đường giữa xương ức Tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu ở nhóm mổ tim hở qua đường giữa xương ức theo quan sát của chúng tôi cao hơn nhiều so với phương pháp mổ xâm lấn tối thiểu qua đường mổ nách phải Bên cạnh đó phẫu thuật đường dọc dưới hố nách phải an toàn và hiệu quả tốt cho vài thể bệnh tim bẩm sinh Bởi vì vị trí có tính ẩn giấu dưới cánh tay khi nghỉ, phẫu thuật này hầu như mang đến lợi điểm thẩm mỹ hơn hẳn so với đường mổ kinh điển 54 Tuy nhiên qua thống kê mối liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu lại không có ý nghĩa ( p= 0,077) Cho đến hiện tại theo hiểu biết của chúng tôi, cũng chưa tìm thấy có một nghiên cứu nào về mối liên quan này
4.1.3.2 Thời gian phẫu thuật, thời gian chạy bắc cầu tim phổi, thời gian kẹp động mạch chủ
Giá trị, mức độ biến thiên và mối liên quan của PCT, WBC và CRP qua các thời điểm với nhiễm trùng hậu phẫu
Giá trị, mức độ biến thiên PCT, WBC và CRP qua các thời điểm
Rất ít nghiên cứu nhi khoa để phân tích các giá trị của PCT cũng như giá trị của sự biến thiên PCT như là chỉ số chẩn đoán nhiễm trùng sau phẫu thuật tim
Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu đầu tiên về mối tương quan giữa biến đổi PCT, số lượng bạch cầu và CRP với nhiễm trùng hậu phẫu ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh được phẫu thuật có chạy bắc cầu tim phổi tại Việt Nam Trái ngược với người lớn, trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh phức tạp dễ bị ảnh hưởng bởi thời gian CPB kéo dài hơn và tình trạng phản ứng viêm do CPB gây ra mạnh hơn Chính phản ứng viêm này làm thay đổi theo hướng gia tăng các chất chỉ điểm viêm và xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tương tự như nhiễm trùng
Trong nghiên cứu, khi chúng tôi khảo sát chung không tách 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng hậu phẫu, số lượng WBC ở các thời điểm ngay sau phẫu thuật, và hậu phẫu ngày thứ 3 hầu như không có sự khác biệt đáng kể so với thời điểm trước phẫu thuật Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Bana Agha Nasser, nhận thấy số lượng bạch cầu tăng rất ít hầu như không có ý nghĩa sau phẫu thuật Cụ thể chỉ số WBC ngay sau phẫu thuật là 11,5x10 3 /àL , hậu phẫu ngày thứ 3 là 12x10 3 /àL 11 Đối với CRP, nghiên cứu của chúng tôi quan sát thấy có sự gia tăng đáng kể CRP vào HPN3 so với trước phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật Cụ thể CRP tại thời điểm ngay sau phẫu thuật trung vị là 0,8mg/L, hậu phẫu ngày thứ 3 là 22mg/L Sự gia tăng này tương đồng với các nghiên cứu trước đây, tuy nhiên CRP của nghiên cứu chúng tôi có thấp hơn các nghiên cứu khác Nghiên cứu của của Bana Agha Nasser ghi nhận CRP ngay sau phẫu thuật tim có CPB là 3,8mg/L, hậu phẫu ngày thứ 3 là 52mg/l 11 Nghiên cứu của Maurice Beghetti, CRP cũng tăng đáng kể sau phẫu thuật, đạt đỉnh vào hậu phẫu ngày 3 với giá trị là 70mg/L Sau đó giảm xuống tuy nhiên vẫn duy trì ở mức cao tới ngày 5 hậu phẫu 55 Trong nghiên cứu của Ronaldo Arkader cùng cộng sự, CRP ngay sau phẫu thuật có trung vị 49,15mg/L và vẫn duy trì ở mức độ cao hơn giới hạn bình thường cho tới HPN3 56
Khi quan sát giá trị PCT, kết quả chúng tôi cho thấy nồng độ PCT cũng tăng cao ngay sau phẫu thuật trung vị 1,9 ng/ml, và tiếp tục đến ngày hậu phẫu thứ 3 với giá trị PCT ghi nhận ở mức trung vị là 7,3 ng/ml Nghiên cứu của Maurice Beghetti và cộng sự cũng cho kết quả PCT gia tăng tạm thời sau phẫu thuật đạt đỉnh điểm sau 24 giờ, với giá trị trung vị là 1,13 ng/ml Sau đó PCT trở lại bình thường sau 3 ngày ở 83% bệnh nhân 55 Trong nghiên cứu của Ronaldo Arkader cùng cộng sự, PCT ngay sau phẫu thuật tim có CPB là 0,56ng/ml, kết quả cũng ghi nhận sự gia tăng PCT ngay sau phẫu thuật tuy nhiên thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi
56 Qua đó cho thấy, PCT và CRP có khuynh hướng bắt đầu tăng ngay sau phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi cụ thể trong 24 giờ đầu, và vẫn còn duy trì ở mức giá trị cao ở ngày hậu phẫu thứ 3, sau đó chúng sẽ có khuynh hướng giảm dần Sự biến thiên này cũng được nhìn thấy ở nghiên cứu khác trước đây của Serdar Celebi 58 Trong đó CRP dường như tăng chậm hơn so với PCT Sự gia tăng này xảy ra do quá trình phản ứng viêm khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể qua hệ thống bắc cầu tim phổi, cũng đã được nhắc đến trong nghiên cứu của Sara Bobillo Perez 28
Mối liên quan của PCT, WBC và CRP qua các thời điểm với nhiễm trùng hậu phẫu.
Khi đánh giá mối liên quan giữa số lượng WBC, PCT và CRP với nhiễm trùng hậu phẫu, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
2 nhóm nhiễm trùng và không có nhiễm trùng ở thời điểm ngay sau phẫu thuật, hậu phẫu ngày 3 cũng như sự biến thiên của chúng Ở thời điểm hậu phẫu ngày 3, chúng tôi nhận thấy số lượng WBC tăng nhẹ hơn ở nhóm có nhiễm trùng hậu phẫu so với nhóm không nhiễm trùng, tuy nhiên sự gia tăng này không có ý nghĩa thống kê Tại thời điểm hậu phẫu ngày 3, chỉ số CRP ở nhóm nhiễm trùng với trung vị là 25,5 mg/L cao hơn so với nhóm không nhiễm trùng trung vị là 11,8 mg/L, tuy nhiên sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê Chúng tôi cũng thấy có sự thay đổi theo hướng tăng chỉ số CRP giữa hậu phầu ngày 3 so với ngay sau phẫu thuật ở nhóm nhiễm trùng với trung vị là 20,9 mg/L, ở nhóm không nhiễm trùng là 10,4 mg/L Tuy sự thay đổi CRP giữa 2 thời điểm này là đáng kể, tuy nhiên vẫn không có mối liên quan với nhiễm trùng hậu phẫu (p0,098 ) Kết quả này của chúng tôi tương đồng với nghiên của Gian Maria Tonz, CRP đạt đỉnh trong 3 ngày đầu và có giá trị cao hơn ở nhóm nhiễm trùng so với nhóm không nhiễm trùng, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 14
Nghiên cứu của Bana Agha Nasser cũng cho thấy, CRP tại thời điểm hậu phẫu ngày
3 là 56,4±4,6 mg/L ở nhóm không nhiễm trùng và 43,8±10 mg/l ở nhóm nhiễm trùng, với p=0,5 11 Nghiên cứu của Xia li và cộng sự với việc theo dõi nồng độ CRP liên tục mỗi ngày sau hậu phẫu, nghiên cứu cũng không cho thấy sự khác biệt CRP giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng Giá trị chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu của CRP là rất thấp 7 Trong khi đó, nghiên cứu của Dicky Fakhri cho thấy tại thời điểm hậu phẫu ngày 3, trung vị của CRP là 62 mg/L ở nhóm nhiễm trùng và 38,5 mg/L ở nhóm không nhiễm trùng, p=0,01 Tuy nhiên AUC của CRP thấp chỉ 0,67 27 Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Paddy McMasster và Sara Bobillo Perez 25,28 Trong khi đó, nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Juan S Farias và cộng sự lại cho kết quả CRP có sự khác biệt giữa nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng Tuy nhiên sự khác biệt ghi nhận vào hậu phẫu ngày 4 và cỡ mẫu rất lớn, với giá trị 53,6 mg/L ở nhóm nhiễm trùng so với 29,68 mg/L ở nhóm không nhiễm trùng 24
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy giá trị PCT tại thời điểm hậu phẫu ngày 3 ở nhóm nhiễm trùng hậu phẫu trung vị là 9 ng/ml ( KTV 5,9 – 14,2 ) so với nhóm không nhiễm trùng có trung vị 5,5 ng/ml (KTV 4,6-9,5) với giá trị p = 0,085 PCT tăng ngay sau phẫu thuật và vẫn còn duy trì ở mức cao tại thời điểm hậu phẫu ngày 3 phẫu thuật tim ở cả nhóm không nhiễm trùng Sự gia tăng này phần nào cản trở việc chẩn đoán nhiễm trùng ngay trong giai đoạn hậu phẫu Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Xia li Ở nhóm không nhiễm trùng PCT tăng ngay sau phẫu thuật đạt đỉnh sau 24 giờ hậu phẫu, và tở về bình thường sau hậu phẫu ngày 5 Nghiên cứu cho thấy, hậu phẫu ngày 3 giá trị PCT ở nhóm nhiễm trùng là 4,45(0,3-25)ng/ml, ở nhóm không nhiễm trùng là 3,83(0,23-25)ng/ml với p=0,534 7 Nghiên cứu của Sara Bobillo Pérez nghiên cứu nhóm trẻ phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi, PCT cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng trong vòng 0-12h sau phẫu thuật Bên cạnh đó, sự biến thiên động học của PCT giữa hậu phẫu ngày 3 so với ngay sau phẫu thuật giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa Tại thời điểm 24 giờ PCT có cao hơn ở nhóm nhiễm trùng, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê tương tự với kết quả của chúng tôi Tại thời điểm 48-72 giờ, nghiên cứu cho kết quả PCT cao hơn có ý nghĩa ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết 28 Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu là trẻ sơ sinh, và chẩn đoán xác định nhiễm trùng hậu phẫu là chỉ nhiễm trùng huyết
Ngược lại, nghiên cứu tổng quan có hệ thống của Juan S Farias cho thấy PCT đạt đỉnh vào ngày thứ 2 của hậu phẫu, có sự khác biệt giá trị PCT giữa 2 nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng vào ngày thứ 1,2 và 3 hậu phẫu Cụ thể, hậu phẫu ngày 1, PCT ở nhóm nhiễm trùng và không nhiễm trùng là 12,9 ng/ml so với 5,6 ng/ml, hậu phẫu ngày 3 giá trị PCT 15,0 ng/ml ở nhóm nhiễm trùng so với 3,6ng/ml ở những người không bị nhiễm trùng 24
Giá trị của PCT, WBC và CRP trong chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu
Qua kết quả nghiên cứu của trên, giá trị WBC, CRP và PCT ở thời điểm ngay sau phẫu thuật chúng không có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu tại thời điểm này Tại thời điểm hậu phẫu ngày 3 sau phẫu thuật, theo kết quả Bảng 3.15, giá trị chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu của WBC, CRP và PCT cũng không cao Tuy nhiên khi kết hợp các chỉ số lại với nhau chúng tôi thấy giá trị chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu có cải thiện hơn Cụ thể khi phối hợp WBC và PCT diện tích dưới đường cong AUC 0.71 (p=0.014), độ nhạy 66,7% và độ đặc hiệu 68,8% Kết hợp WBC và PCT diện tích dưới đường cong AUC 0,76 (p=0.005) độ nhạy 57,6% và độ đặc hiệu 73.3% Khi kết hợp CRP và PCT diện tích dưới đường cong AUC 0.74(p=0.008) độ nhạy 63.6% và độ đặc hiệu 73.3% Khi kết hợp cả 3 WBC, PCT và CRP chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu thì diện tích dưới đường cong AUC 0,81 (p=0,002) độ nhạy 75,8% và độ đặc hiệu 80%, giá trị triên đoán dương 89,3% và giá trị tiên đoán âm 60%.
Điểm mạnh và hạn chế của đề tài
4.4.1 Điểm mạnh của đề tài
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhi phẫu thuật tim có bắc cầu tim phổi, tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu, khảo sát giá trị cũng như động học của WBC, PCT và CRP trước và sau phẫu thuật tim cũng như giá trị chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu của chúng Mặc dù chúng tôi không đánh giá quá chi tiết sự khác nhau giữa các đặc điểm phẫu thuật, nhưng nghiên cứu được tiến hành tại một bệnh viện chuyên khoa nhi lớn bởi cùng một đội ngũ điều trị, phẫu thuật nên sự khác nhau là không đáng kể
4.4.2 Hạn chế của đề tài
Nghiên cứu này có một số hạn chế Nghiên cứu được thực hiện tại một đơn vị trung tâm duy nhất và có thể làm hạn chế khả năng suy diễn kết quả cho các trung tâm khác vì ngoài các đặc điểm của bệnh nhân, quy trình điều trị và đội ngũ điều trị có thể khác nhau giữa các trung tâm
Do thời điểm lấy mẫu rơi vào giai đoạn đại dịch COVID-19 nên cỡ mẫu không đủ lớn Ngoài ra, chúng tôi chỉ ghi nhận sự biến thiên của các chỉ số nghiên cứu đến ngày 7 sau phẫu thuật Dẫu vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ghi nhận sự biến thiên của các chỉ số này đến ngày thứ 7 sau phẫu thuật.
