Tuy nhiên có một điều đáng chú ý được tác giả nhấnmạnh là tất cả nghiên cứu trong nghiên cứu gộp này đều chỉ dùng tiêu chuẩn Sepsis-2 6.Tại Việt Nam vào năm 2014 cũng có nghiên cứu của
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát phân tích, theo dõi dọc
Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết: bệnh nhân có ổ nhiễm rõ ràng và đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Sepsis-3 theo hội nghị đồng thuận về nhiễm khuẩn huyết năm 2016 của SCCM/ESICM 1
- Nhóm bệnh nhân không nhiễm khuẩn huyết: nhóm bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu nhưng không có dấu hiệu nào của nhiễm khuẩn huyết (bao gồm các bệnh nhân tai biến mạch máu não, viêm cơ tim, ngộ độc, điện giật hoặc chấn thương không kèm vết thương hở/thủng tạng rỗng).
- Bệnh lý ác tính đang điều trị.
- Bệnh mạn tính giai đoạn cuối: Suy thận mạn giai đoạn cuối, xơ gan Child C, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nhóm D.
- Bệnh nhân nặng, tiên lượng tử vong trong 48 giờ.
- Thời gian nằm hồi sức dưới 48 giờ.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
- Bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện việc chọn bệnh đưa vào nghiên cứu tại khoa Hồi sức cấp cứuBệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2019 đến tháng 10/2020 theo tiêu chuẩn đã nêu trong phần đối tượng nghiên cứu.
Cỡ mẫu của nghiên cứu
2.4.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1 (giá trị chẩn đoán)
• Nếu cỡ mẫu được tính theo công thức tính theo độ nhạy của XN chẩn đoán:
Sai lầm loại 1 𝛼 = 0,05; d: sai số ước lượng = 0,1 Sens: độ nhạy ước lượng theo các nghiên cứu trước = 0,76 7 p: tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tại khoa HSCC theo nghiên cứu trước = 0,51 63
Từ đó tính ra cỡ mẫu ít nhất 140 Số ca nhiễm khuẩn huyết ít nhất 71.
• Nếu cỡ mẫu được tính theo công thức tính theo độ đặc hiệu của XN chẩn đoán:
Sai lầm loại 1 𝛼 = 0,05; d: sai số ước lượng = 0,1 Spec: độ đặc hiệu ước lượng theo các nghiên cứu trước = 0,85 7 p: tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tại khoa HSCC theo nghiên cứu trước = 0,51 63
Từ đó tính ra cỡ mẫu ít nhất 100 Số ca nhiễm khuẩn huyết ít nhất 49.
Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 140 bệnh nhân, và số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tối thiểu là 71.
2.4.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2 (giá trị tiên lượng)
Cỡ mẫu được tính theo công thức tính theo diện tích dưới đường cong ROC của tác giả Hanley 64 Đưa vào tính bằng phần mềm MedCalc version 20.305:
Hình 2.1 Tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2 theo diện tích dưới đường cong ROC
“Nguồn: phần mềm MedCalc version 20.305” 65
Sai lầm loại 1 α = 0,05; sai lầm loại 2 β = 0,1
Giá trị AUC = 0,727 lấy trong một nghiên cứu của tác giả Djordjevic về giá trị tiên lượng của CD64 trước đó 66
Giả thuyết không (Null hypothesis) = 0,5
Tỷ lệ bệnh nhân còn sống / tử vong = 2 lấy từ tỷ lệ tử vong của một nghiên cứu trước đó trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa HSCC Bệnh viện Chợ Rẫy 67
Từ đó tính ra cỡ mẫu cần thiết là 72 với số ca sống tối thiểu là 48 ca và số ca tử vong tối thiểu là 24 ca.
Chọn các bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận vào và không có tiêu chí loại trừ với cách chọn mẫu liên tục cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân cần cho nghiên cứu.
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
2.5.1 Các tiêu chuẩn, định nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu
Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo tiêu chuẩn Sepsis-3 của SCCM và ESICM năm 2016: khi bệnh nhân có ổ nhiễm/ ngõ vào (nghi ngờ hoặc xác định) kèm theo tăng điểm SOFA ≥ 2 so với điểm SOFA nền 1 Thang điểm SOFA đánh giá 6 hệ cơ quan: hô hấp (PaO2/FiO2), đông máu (số lượng tiểu cầu), gan (bilirubin máu), tim mạch (tình trạng huyết áp, nhu cầu vận mạch), thần kinh trung ương (điểm Glasgow) và thận (thể tích nước tiểu, creatinin máu) Điểm SOFA nền được chấp nhận bằng 0 nếu bệnh nhân không có những rối loạn chức năng cơ quan (cấp hoặc mạn) đã biết trước khởi điểm nhiễm khuẩn huyết.
Có ổ nhiễm rõ ràng: bệnh nhân có viêm phúc mạc thứ phát xác định qua phẫu thuật, có tình trạng viêm phổi trên X quang ngực kèm cấy đàm dương tính, sỏi thận có cấy nước tiểu dương tính, viêm mô tế bào …
Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: tình trạng tụt huyết áp kéo dài (huyết áp trung bình
< 65 mmHg) cần sử dụng vận mạch và lactat máu ≥ 2 mmol/L (mặc dù đã bù đủ dịch).
Tử vong: bao gồm các bệnh nhân tử vong và bệnh nhân xin về trong tình trạng nặng (cần thở máy vì suy hô hấp, sử dụng thuốc vận mạch để nâng huyết áp) từ khoaHồi sức cấp cứu.
2.5.2 Các biến số nghiên cứu
Tuổi (năm): Năm nhập viện – Năm sinh
Chỉ số khối của cơ thể (BMI) (kg/m 2 ): Trọng lượng cơ thể (kg)/(chiều cao (m)) 2 Điểm APACHE II (điểm): Tính điểm APACHE II lúc nhập khoa Hồi sức cấp cứu (bảng điểm ở phần phụ lục) Điểm SOFA (điểm): Tính điểm SOFA lúc nhập khoa Hồi sức cấp cứu (bảng điểm ở phần phụ lục)
Lactat (mmol/L): Nồng độ lactat máu
BUN (mg/dL): Nồng độ nitơ có trong ure máu (Blood Urea Nitrogen)
Creatinin (mg/dL): Nồng độ creatinin máu
Na (mEq/L): Nồng độ Natri máu
K (mEq/L): Nồng độ Kali máu
ALT (U/L): Men gan ALT trong máu (Alanine aminotransferase)
AST (U/L): Men gan AST trong máu (Aspartate aminotransferase)
Bilirubin TP (mg/dL): Nồng độ Bilirubin toàn phần
Bilirubin TT (mg/dL): Nồng độ Bilirubin trực tiếp
Bilirubin GT (mg/dL): Nồng độ Bilirubin gián tiếp pH: pH máu động mạch
PaCO (mmHg): phân áp CO máu động mạch
HCO 3 (mmol/L): Bicarbonat máu động mạch
HC (T/L): Số lượng hồng cầu máu
Hct (%): Thể tích khối hồng cầu
TC (G/L): Số lượng tiểu cầu máu
Số lượng bạch cầu máu được đo bằng đơn vị G/L thông qua nguyên lý phân tích bạch cầu, sử dụng kênh Basophil-Lobularity và Peroxidase trên máy đếm tế bào máu ADVIA 120i Với ngưỡng phát hiện từ 0,02 - 400 G/L, khoảng tham chiếu bình thường nằm trong khoảng 5-10 G/L.
Procalcitonin (ng/ml): Nồng độ procalcitonin trong huyết tương (ng/ml), đo bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang (ADVIA Centaur BRAHMS Procalcitonin assay), thực hiện trên hệ thống máy ADVIA Centaur XPT system Ngưỡng phát hiện là 0,02 - 75 ng/ml, khoảng tham chiếu
