đánh giá kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh trong bằng phương pháp bóc nội mạc ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆTACAS Asymtomatic CarotidAtherosclerosis StudyNghiên cứu xơ vữa động mạchcảnh không triệu chứngAHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa

PHAN QUỐC CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG BẰNG PHƯƠNG PHÁP BÓC NỘI MẠC

Ở BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ PHẪU THUẬT CAO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

PHAN QUỐC CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG BẰNG PHƯƠNG PHÁP BÓC NỘI MẠC

Ở BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ PHẪU THUẬT CAO

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - LỒNG NGỰC

MÃ SỐ: NT 62 72 07 05

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS LÂM VĂN NÚT

TS TRẦN MINH BẢO LUÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu khoa học của cánhân tôi Các số liệu và những kết quả được trình bày trong luận văn này làhoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trìnhnào khác

Tác giả

Phan Quốc Cường

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu động mạch cảnh 3

1.2 Giải phẫu thành động mạch và diễn tiến tự nhiên mảng xơ vữa 6

1.3 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm 9

1.4 Biểu hiện lâm sàng 10

1.5 Hình ảnh học hẹp động mạch cảnh 11

1.6 Điều trị bệnh lý hẹp động mạch cảnh 17

1.7 Đặc điểm nguy cơ phẫu thuật cao 29

1.8 Nghiên cứu liên quan 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 33

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.5 Cỡ mẫu 34

2.6 Phương pháp nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 47

3.2 Yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý đi kèm 48

3.3 Triệu chứng lâm sàng 50

3.4 Tổn thương trên hình ảnh học 51

3.5 Yếu tố nguy cơ phẫu thuật cao 52

3.6 Đặc điểm trong phẫu thuật 53

3.7 Kết quả sớm 56

3.8 Kết quả trung hạn 58

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 59

4.2 Yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý đi kèm 61

4.3 Triệu chứng lâm sàng 66

4.4 Tổn thương trên hình ảnh học 67

4.5 Yếu tố nguy cơ phẫu thuật cao 68

4.6 Đặc điểm trong phẫu thuật 75

4.7 Kết quả sớm 78

4.8 Kết quả trung hạn 81

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO………

PHỤ LỤC………

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

RLCHLM Rối loạn chuyển hóa lipid máu

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH

-VIỆT

ACAS Asymtomatic Carotid

Atherosclerosis Study

Nghiên cứu xơ vữa động mạchcảnh không triệu chứng

AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

CAS Carotid Artery Stenting Đặt stent động mạch cảnh

CC Common Carotid Method Phương pháp động mạc cảnh

chung

CCS Canadian Cardiovascular Society Hiệp hội tim mạch Canada

CEA Carotid Endarterectomy Phẫu thuật bóc nội mạc động

mạch cảnhCMS Center for Medicare and

Medicaid Services

Trung tâm dịch vụ bảo hiểm y tế

COPD Chronic Obstructive Pulmonary

DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch số hóa xóa nền

ECST European Carotid Surgery Trial Nghiên cứu phẫu thuật động

mạch cảnh Châu Âu

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

eGFR Estimated glomerular filtration

FEV1 Forced expiratory volume in one

second

Thể tích khí thở ra gắng sứctrong 1 giây đầu tiên

GOLD Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease

Khuyến cáo toàn cầu về bệnhphổi tắc nghẽn mạn tínhHDL – C High Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao

ICA Internal Carotid Artery Động mạch cảnh trong

IDL – C Intermediate Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng trung bình

JNC Joint National Committee Liên uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ

LDL – C Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp

LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất tráiMRA Magnetic Resonance

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

NASCET North American

Symptomatic CarotidEndarterectomy Trial

Nghiên cứu phẫu thuật bóc nộimạc động mạch cảnh có triệuchứng ở Bắc Mỹ

NYHA New York Heart Association Hiệp hội Tim mạch New York

PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp oxy máu động mạchPSV Peak systolic velocity Vận tốc đỉnh tâm thu

SAPPHIRE Stenting with Angioplasty and

Protection in Patients at HighRisk for Endarterectomy

Nghiên cứu so sánh kết quả đặtstent với bóc nội mạc ở bệnhnhân có nguy cơ phẫu thuật cao

Spiral CT Spiral Computed Tomography Chụp cắt lớp xoắn ốc

RIND Reversible Ischaemic Neurologic

TIA Transient Ischemic Attack Cơn thiếu máu não thoáng qua

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trên siêu âm 11

Bảng 1.2 Tương đương mức độ hẹp động mạch cảnh giữa cách tính của NASCET và ESCT 16

Bảng 1.3 Khuyến cáo kiểm soát các yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh 18

Bảng 1.4 Khuyến cáo đặt stent động mạch cảnh 22

Bảng 1.5 Hướng dẫn điều trị hẹp động mạch cảnh bằng CEA theo Hội Phẫu Thuật Mạch Máu Châu Âu ESVS 2023 26

Bảng 2.1 Biến số trong nghiên cứu 34

Bảng 3.1 So sánh mức độ hẹp động mạch cảnh bên phẫu thuật giữa siêu âm và CTA 51

Bảng 3.2 Mức độ hẹp động mạch cảnh đối bên phẫu thuật trên CTA 52

Bảng 3.3 Đặc điểm trong phẫu thuật 53

Bảng 3.4 Biến chứng sớm 57

Bảng 3.5 Kết quả theo dõi trung hạn 58

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình 60

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ nam giới 60

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ tăng huyết áp 61

Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ hút thuốc lá 63

Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid máu 63

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ đái tháo đường 64

Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ suy thận mạn 64

Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ bệnh mạch vành 66

Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng 67

Bảng 4.10 So sánh tỷ lệ tuổi ≥ 80 68

Bảng 4.11 Bảng so sánh tỷ lệ tắc động mạch cảnh đối bên 70

Bảng 4.12 So sánh tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng 71

Bảng 4.13 So sánh tỷ lệ xạ trị vùng cổ 73

Bảng 4.14 So sánh tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bóc nội mạc động mạch cảnh trong cùng bên phẫu thuật 74

Bảng 4.15 So sánh kết quả tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tử vong sớm 80

Bảng 4.16 So sánh kết quả trung hạn 82

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quai động mạch chủ ngực và các nhánh trên quai 3

Hình 1.2 Động mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó 4

Hình 1.3 Động mạch cảnh trong 5

Hình 1.4 Các giai đoạn tiến triển của mảng xơ vữa mạch máu 8

Hình 1.5 Hẹp trung bình động mạch cảnh trong trái trên siêu âm 12

Hình 1.6 Hẹp động mạch cảnh trong trái trên CTA 13

Hình 1.7 Hẹp động mạch cảnh trong trái trên MRA 14

Hình 1.8 Hẹp động mạch cảnh trong trái trên chụp DSA 15

Hình 1.9 Phương pháp xác định mức độ hẹp động mạch cảnh 16

Hình 1.10 Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh 28

Hình 2.1 Kỹ thuật bóc nội mạc động mạch cảnh 45

Hình 2.2 Mảng xơ vữa được bóc khi phẫu thuật 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới tính 48

Biểu đồ 3.3 Tiền sử bệnh lý mạch máu não 48

Biểu đồ 3.4 Yếu tố nguy cơ tim mạch 49

Biểu đồ 3.5 Bệnh lý đi kèm 50

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh theo triệu chứng 50

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh theo nguy cơ phẫu thuật cao 52

Biểu đồ 3.8 Vị trí phẫu thuật 54

Biểu đồ 3.9 Phương pháp vô cảm 54

Biểu đồ 3.10 Kỹ thuật bóc nội mạc động mạch cảnh 55

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ dùng shunt động mạch cảnh 55

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ thành công 57

MỞ ĐẦU

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân gây tử vong và tàn phếđứng hàng thứ hai trên toàn thế giới, trong đó nhồi máu não chiếm 87%.1 Hẹpđộng mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ do xơ vữa mạch máu là nguyên nhân phổbiến ở những bệnh nhân lớn tuổi, chiếm 18% - 25% các trường hợp nhồi máunão.2

Điều trị bệnh hẹp động mạch cảnh trong bao gồm các phương pháp: điều trịnội khoa, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (Carotid Endarterectomy -CEA), đặt stent động mạch cảnh (Carotid Artery Stenting - CAS), đặt stentđộng mạch cảnh qua đường vào động mạch cảnh chung (Transcarotid ArteryRevascularization - TCAR) Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trongđược thực hiện đầu tiên vào năm 1950 bởi De Bakey,3 cho đến nay CEA vẫngiữ vai trò quan trọng trong phòng ngừa tai biến mạch máu não, đã được chứngminh từ nhiều năm trên thế giới đây là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả.4

Đặt stent để điều trị bệnh hẹp động mạch cảnh trong đã được Mathias báocáo đầu tiên vào năm 1989.5 Những tiến bộ trong kỹ thuật can thiệp đã giúp canthiệp động mạch cảnh trong qua da phát triển và được chấp nhận như biện phápđiều trị thay thế cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong một số tìnhhuống lâm sàng.6

Hiện nay, còn nhiều tranh luận trong việc lựa chọn phương pháp điều trị trênbệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong, đặc biệt là nhóm bệnh nhân nguy cơphẫu thuật cao Theo hướng dẫn điều trị hẹp động mạch cảnh hiệp hội phẫuthuật mạch máu châu Âu (ESVS) 2023, các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuậtcao khi có ít nhất một trong những yếu tố sau: bệnh lý tim mạch nặng (suy timNYHA III, IV và/ hoặc LVEF < 30%; phẫu thuật tim trong 6 tuần gần đây; nhồi

máu cơ tim gần đây: > 24 giờ và < 1 tháng; đau thắt ngực không ổn định CCSIII, IV), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, tắc động mạch cảnh trong đối bên,liệt dây thần kinh thanh quản đối bên, xạ trị vùng cổ, tái hẹp cùng bên sau CEA,tuổi lớn hơn hoặc bằng 80.6 Trong nghiên cứu của tác giả Marc

L Schermerhorn, kết luận rằng CEA an toàn hơn CAS cho phần lớn bệnh nhân

có nguy cơ phẫu thuật cao, trong khi lợi ích đối với CAS hạn chế ở những bệnhnhân tái hẹp sau CEA và xạ trị trước đó.7 Trong nghiên cứu của tác giả M.Droz,khi so sánh kết quả phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trên 424 bệnh nhân

có nguy cơ phẫu thuật cao với 424 bệnh nhân không có nguy cơ phẫu thuật caocho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim,tai biến mạch máu não trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.8 Do đó, phẫu thuậtbóc nội mạc động mạch cảnh trong cho kết quả khả quan và là phương phápđiều trị có thể được xem xét trên bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao Quyếtđịnh bệnh nhân thực hiện CEA hay CAS dựa trên kinh nghiệm phẫu thuật viên,đặc điểm giải phẫu động mạch cảnh và các bệnh lý đi kèm của bệnh nhân.6

Tại khoa Phẫu thuật Mạch Máu bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã điều trị hẹpđộng cảnh trong bằng phương pháp bóc nội mạc ở bệnh nhân có nguy cơ phẫuthuật cao Tuy nhiên, có câu hỏi đặt ra là: “ Kết quả của phẫu thuật bóc nội mạcđộng mạch cảnh đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao này như thế nào? ”, hiệnvẫn còn ít báo cáo

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị sớm và trung hạn hẹp động mạch cảnh trongbằng phuơng pháp bóc nội mạc ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch cảnh

1.1.1 Quai động mạch chủ ngực

Bình thường, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, độngmạch dưới đòn trái xuất phát từ bờ cong lớn của quai động mạch chủ ngực.9,10

“Nguồn: Cho L, Mukherjee D, 2006” 9

1.1.2 Động mạch cảnh chung

Động mạch cảnh chung trái đa phần xuất phát từ cung động mạch chủ, độngmạch cảnh chung phải bắt nguồn từ động mạch thân cánh tay đầu Động mạchcảnh chung cùng với tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh lang thang nằm trongbao cảnh Hai động mạch cảnh chung chia đôi thành động mạch cảnh ngoài vàcảnh trong tại bờ trên sụn giáp, ở khoảng đốt sống cổ số 4 Bờ trước của cơ ứcđòn chũm là mốc để tìm động mạch, vì thế cơ ức đòn chũm là cơ tùy hành củađộng mạch cảnh chung

1.1.3 Động mạch cảnh ngoài

Động mạch cảnh ngoài chủ yếu cung cấp máu cho vùng cổ mặt, đi từ bờ trênsụn giáp đến sau cổ hàm và chia làm 2 nhánh tận là động mạch hàm và độngmạch thái dương nông Động mạch cảnh ngoài cho sáu nhánh bên là: độngmạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, độngmạch chẩm và động mạch tai sau

Đoạn cổ (hay trước xương đá): từ chỗ chia đôi động mạch cảnh chung đến

xương đá, không chia nhánh

Đoạn xương đá: có dạng hình chữ L (xoay 90 độ), đi qua xương đá và không

chia nhánh

Đoạn xoang hang: đi qua xoang hang và cho nhánh màng não tuyến yên,

động mạch xoang hang dưới

Đoạn trên sàng hay dưới nhện: đoạn này cho nhánh động mạch mắt và trên

tuyến yên, thông sau, nhánh màng mạch trên và kết thúc bằng động mạch nãogiữa và não trước

1.1.5.2 Tiểu thể cảnh

Tiểu thể cảnh là một cấu trúc nhỏ bằng nửa móng tay út, màu xám hoặc nâunhạt nằm ở thành mạch máu gần chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung, chứacác thụ cảm thần kinh nhạy cảm với nồng độ khí trong máu, gọi là các hoá thụcảm Nhờ áp thụ cảm và hóa thụ cảm mà xoang cảnh và tiểu thể cảnh đóng vaitrò quan trong sự điều hòa huyết áp và mạch

1.2 Giải phẫu thành động mạch và diễn tiến tự nhiên mảng xơ vữa

1.2.1 Giải phẫu thành động mạch

Xơ vữa động mạch là sự thay đổi cấu trúc nội mạc của các động mạch, baogồm sự tích tụ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và các sản phẩm củamáu, mô xơ và cặn lắng acid, các hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớptrung mạc.11 Nam giới có nguy cơ xơ vữa cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam / nữ là5/1.12,13 Thành động mạch gồm 3 lớp từ trong ra ngoài là: lớp nội mạc, lớp trungmạc và lớp ngoại mạc

1.2.1.3 Lớp ngoại mạc

Chủ yếu là mô liên kết tạo bởi các nguyên bào sợi, các tế bào mỡ, các sợicollagen và các mucopolysaccharid Lớp này được nuôi dưỡng bởi mạng mạchnuôi mạch Mảng xơ vữa động mạch được tạo thành do sự dày lên của thànhđộng mạch bao gồm mạng lưới mô sợi bao bọc xung quanh bởi lớp mỡ xuấtphát từ khoảng dưới nội mạc

1.2.2 Diễn tiến tự nhiên mảng xơ vữa

Xuất hiện sau nhiều năm với cơ chế:

- Giai đoạn đầu: do rối loạn huyết động tại chỗ (hiện tượng xoáy của dòngmáu) làm biến đổi cấu trúc bình thường của lớp nội mạc Tổn thương xuất hiệnsớm nhất là tình trạng phù nề không có mỡ, về sau mới xuất hiện các tế bào ăn

mỡ dưới dạng các tế bào có hạt, tụ lại thành đám dưới tế bào nội mô

- Giai đoạn hai: mảng vữa đơn thuần xuất hiện Mảng xơ vữa dày ở giữa có

vùng hoại tử nằm trong một vỏ xơ Vùng hoại tử chứa rất nhiều acid béo vàcholesterol Mảng xơ vữa tiến triển rất nhanh làm cho động mạch hẹp dần

- Giai đoạn ba: là giai đoạn sau cùng Mảng xơ vữa gây biến chứng làm tắc

nghẽn khẩu kính động mạch và gây thiếu máu cục bộ Hiện tượng chủ yếu củaquá trình phát triển này là sự loét của lớp nội mạc, nghĩa là lớp tế bào nội mạc

bị xé rách, máu sẽ chảy vào chỗ loét tạo nên cục máu đông Sự rách của lớp nộimạc gây nên sự dính của tiểu cầu, xuất phát của nghẽn mạch

Hi ̀nh 1.4 Các giai đoạn tiến triển của mảng xơ vữa mạch máu

Hình A: Giai đoạn đầu tiên của mảng xơ vữa do chấn thương thành mạch và các thành phần viêm làm thu hút bạch cầu Hình B: Tổn thương trung bình với các đại thực bào oxy hoá các lipoprotein trọng lượng thấp, tiếp tục thu hút bạch cầu, hình thành nhân lipid sớm, tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn Hình C: Giai đoạn sau hay mảng xơ vữa trưởng thành với nhân lipid hoại tử gồm tế bào bọt, các mảnh hoại tử và cholesterol ester tự do Lớp vỏ xơ có tế bào cơ trơn và hệ thống ngoại bào.

“Nguồn: Ross R Atherosclerosis- an inflammatory, 1999” 14

Diễn tiến tự nhiên của bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh tương tự như cácđộng mạch khác Mối liên quan giữa sự tiến triển của mảng xơ vữa gây hẹpđộng mạch cảnh với tai biến mạch máu não rất phức tạp Trong nghiên cứu củaFramingham, nếu hẹp động mạch cảnh 60% nhưng không có triệu chứng thìnguy cơ tai biến mạch máu não hằng năm là 2,1% Nếu có thêm triệu chứng thì

nguy cơ tai biến mạch máu não tăng tỷ lệ thuận với mức độ hẹp động mạchcảnh Sau khi có một cơn thiếu máu não thoáng qua thì nguy cơ tai biến mạchmáu não là 40% và 2/3 trường hợp xảy ra trong vòng 6 tháng Trong nghiêncứu NASCET, nguy cơ tai biến mạch máu não cùng bên sau 2 năm theo dõitrên những bệnh nhân hẹp nặng động mạch cảnh (70 - 99%) có triệu chứng là26% nếu điều trị nội khoa Có mối tương quan rõ rệt giữa mức độ hẹp độngmạch cảnh và nguy cơ tử vong, khi hẹp dưới 50% thì nguy cơ tử vong là 1,32%,hẹp 50 – 70% thì nguy cơ tử vong là 2,22%, hẹp trên 70% thì nguy cơ tử vong

là 3,24%.15,16

1.3 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm

Động mạch cảnh có cấu trúc gồm 3 lớp nội mạc, trung mạc, ngoại mạc tương

tự như động mạch vành Vì vậy, bệnh lý xơ vữa của hẹp động mạch cảnh rấtgiống bệnh lý xơ vữa của bệnh động mạch vành Mảng xơ vữa thường tích tụtại những vị trí có dòng chảy xoáy như chỗ chia đôi Do diễn tiến bệnh tương

tự nên những bệnh nhân bệnh mạch vành cũng có thể có hẹp nặng động mạchcảnh đi kèm Tuy nhiên, chỉ 5 – 10% bệnh nhân bệnh mạch vành có hẹp nặngđộng mạch cảnh.18

Có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển xơ vữa động mạch cảnh

và các biến chứng lâm sàng của nó Tỷ lệ tai biến mạch máu não gia tăng dạngbậc thang theo tuổi Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não tươngứng với mức độ sử dụng Nguy cơ tai biến mạch máu não tăng gấp đôi ở nhữngngười hút thuốc lá nhiều so với những người hút thuốc lá ít, giảm rõ rệt trongvòng 2 năm ngưng thuốc lá và trở về mức cơ bản sau 5 năm Tăng huyết áp,đái tháo đường, rối loạn chuyển hoá lipid máu, nam giới là những yếu tố nguy

cơ bệnh xơ vữa động mạch cảnh.12

1.4 Biểu hiện lâm sàng

Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA: Transient Ischemic Attack) là biểu hiệnthường gặp nhất của hẹp động mạch cảnh có triệu chứng Cơn thiếu máu nãothoáng qua thường được định nghĩa là một rối loạn thần kinh cấp do ảnh hưởngđến sự tưới máu của động mạch não và triệu chứng kéo dài <24 giờ Sự tiến bộcủa các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã giúp phát hiện nhồi máu não trênnhiều bệnh nhân có triệu chứng dưới 24 giờ Một định nghĩa mới về cơn thiếumáu não thoáng qua là triệu chứng kéo dài < 1 giờ và thường gặp là kéo dài <

15 phút Tuy nhiên, sự thay đổi này vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi vàngưỡng 24 giờ vẫn là định nghĩa chuẩn Trên những bệnh nhân tai biến mạchmáu não cấp, các triệu chứng thần kinh định vị kéo dài trên 24 giờ.12

Khiếm khuyết thần kinh có hồi phục (RIND: Reversible IschemicNeurologic Deficits) là tình trạng có triệu chứng của thiếu máu não cục bộ kéodài hơn 24 giờ nhưng hồi phục trong vòng 3 tuần Khi các khiếm khuyết thầnkinh kéo dài hơn 3 tuần thì được gọi là TBMMN thành lập (completed stroke).TBMMN tiến triển là khiếm khuyết thần kinh ngày càng nặng hơn với giai đoạn

ổn định thoáng qua và/hoặc cải thiện một phần lâm sàng thoáng qua.19

Các triệu chứng khác của hẹp động mạch cảnh bao gồm mất ngôn ngữ hayrối loạn vận ngôn, rối loạn thị giác (mất thị giác tạm thời cùng bên hay bánmanh cùng bên), rối loạn vận động – cảm giác đối bên và các triệu chứng củaảnh hưởng tuần hoàn não sau như liệt thần kinh sọ, song thị và rối loạn vậnngôn thoáng qua

Âm thổi động mạch cảnh có thể nghe được tại một hay cả 2 động mạch cảnhvới âm sắc thô ráp Âm thổi động mạch cảnh thường là dấu hiệu phát hiện hẹpđộng mạch cảnh không triệu chứng.17,18 Tuy nhiên, cường độ âm thổi khôngliên quan đến mức độ hẹp.18,20

1.5 Hình ảnh học hẹp động mạch cảnh

1.5.1 Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler là xét nghiệm không xâm lấn quan trọng trong đánh giá hẹpđộng mạch cảnh Một vài nghiên cứu đã khuyến khích chỉ dùng siêu âm đểchẩn đoán mức độ hẹp động mạch cảnh mà không cần đến chụp mạch máu.21

Tuy nhiên, kết quả về độ chính xác trong chẩn đoán của siêu âm động mạchcảnh tại các trung tâm tham gia nghiên cứu NASCET cho thấy độ nhạy và độđặc hiệu của siêu âm động mạch cảnh là 68% và 67%.22 Mối tương quan kémnày do nhiều yếu tố bao gồm sự khác biệt trong lựa chọn bệnh nhân, thiết bịsiêu âm và phương pháp thực hiện Trong nghiên cứu ACAS (AsymptomaticCarotid Atherosclerosis Study), siêu âm cho kết quả tốt hơn, tương đương vớichụp DSA động mạch cảnh, độ đặc hiệu của siêu âm hơn 95% Những dữ liệugần đây cho thấy siêu âm cũng có độ chính xác cao trong xác định tái hẹp sauphẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Tính chính xác của siêu âm độngmạch cảnh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và chuyên môn của bác sĩ siêu âm.Siêu âm có thể đánh giá được đặc tính mảng xơ vữa, đo chiều dày lớp nội –trung mạc động mạch cảnh và đánh giá mức độ hẹp.21,23,24

“Nguồn Abu Rahma, 1997” 25

Hi ̀nh 1.5 Hẹp trung bình động mạch cảnh trong trái trên siêu âm

“Nguồn: Amar Krishnaswamy, Jay Yadav, Kapadia SR, 2011” 18

1.5.2 Chụp mạch máu bằng chụp cắt lớp điện toán (Computed

Hiện nay, sự phát triển của các đầu dò đa lát cắt (từ 32, 64, 128, 256 lát cắt)

đã cải thiện rõ rệt độ phân giải hình ảnh và thời gian chụp Vì vậy, chụp mạchmáu bằng chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt (multi-slice computed tomographyangiography – MSCT) trở thành một phương pháp chụp mạch không xâm lấnhiệu quả để đánh giá động mạch vành, động mạch ngoại biên, động mạch chủ

và động mạch cảnh Trong nghiên cứu đánh giá CTA trong chụp mạch cảnh,Sameshima và cộng sự đã khảo sát 128 chỗ chia đôi động mạch cảnh, so sánhvới siêu âm và MRA (với chụp DSA mạch máu làm chuẩn) Kết quả nghiêncứu cho thấy MRA có xu hướng đánh giá quá mức mức độ hẹp, trong khi đóCTA có tương quan chặt chẽ với chụp DSA mạch máu (r = 0,987; p < 0,0001).Một nghiên cứu gộp đã cho thấy CTA có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 93%trong phát hiện hẹp > 70% động mạch cảnh.26 CTA có một số nhược điểm như:khó khăn trong phân tích hình ảnh do tình trạng nhòe của canxi hóa mạch máu,phơi nhiễm với tia xạ và có thể gây bệnh thận do thuốc cản quang

Hình 1.6 Hẹp động mạch cảnh trong trái trên CTA

“Nguồn: tư liệu nghiên cứu”

1.5.3 Chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Angiography MRA)

Một nghiên cứu so sánh MRA với chụp DSA mạch máu trên 569 bệnh nhâncho thấy MRA có độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu là 88% Khả năng phát hiệnnhững tổn thương hẹp 70 – 99%, khi so sánh với chụp DSA động mạch cảnh,thì độ nhạy và đặc hiệu đến 99% Tuy nhiên với những chỗ hẹp < 70% thườngđánh giá không chính xác nên không được lựa chọn trong những trường hợpnày Khi kết hợp siêu âm Doppler mạch máu và MRA thì độ nhạy là 96% và

độ đặc hiệu là 85% MRA thường được dùng để đánh giá chỗ chia đôi độngmạch cảnh bởi vì đoạn mạch máu này tương đối ít di động, nằm nông và đủ lớn

để quan sát Các kỹ thuật MRA mới hơn đã giải quyết một số khuyết điểm kỹ

thuật trước đây và cho hình ảnh tốt hơn từ gốc động mạch cảnh đến các nhánhđộng mạch nội sọ.18

“Nguồn: Amar Krishnaswamy, Jay Yadav, Kapadia SR, 2011” 18

Khuyết điểm của MRA là phụ thuộc vào sự thành thạo kỹ thuật để có đượchình ảnh tốt nhất và cho hình ảnh giả hẹp thứ phát, thường là qua những chỗmạch máu gập khúc như cung động mạch chủ hay khi bệnh nhân di động nhiều.Chống chỉ định khi bệnh nhân có mang máy tạo nhịp, máy trợ thính hay có đặtcác vật kim loại trong cơ thể Suy thận cũng nằm trong chống chỉ định tươngđối MRA do có sử dụng gadolinium

1.5.4 Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography DSA)

Chụp DSA động mạch cảnh là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá mức độ hẹpcủa động mạch cảnh, cho hình ảnh tại nơi hẹp và bề mặt mảng xơ vữa với độphân giải cao, có thể phân biệt dễ dàng giữa hẹp nặng và tắc, đồng thời cũngcho phép khảo sát chỗ xuất phát của các mạch máu ở vùng cổ và tuần hoàn nội

sọ Khả năng đánh giá tuần hoàn bàng hệ cũng như tốc độ dòng máu giúp choquyết định chọn lựa phương pháp điều trị, đặc biệt trong tiên lượng mức độ antoàn khi kẹp động mạch cảnh tạm thời để phẫu thuật bóc nội mạc động mạch

cảnh Nguy cơ của chụp DSA động mạch cảnh bao gồm thuyên tắc và bóc táchmạch máu nhưng những nguy cơ này tương đối thấp đặc biệt khi được thựchiện tại các phòng thông tim Chụp DSA động mạch cảnh có một tỷ lệ nhỏ gâytai biến mạch máu não, đó là lý do mà các bác sỹ không xem nó là phương tiệnhình ảnh học đầu tiên để chẩn đoán hoặc theo dõi bệnh động mạch cảnh Đâycũng là một kỹ thuật xâm lấn nên chỉ dùng khi không phân biệt được chắc chắngiữa hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn trên các phương tiện hình ảnh học không xâmlấn.18

“Nguồn: Gupta A, Bhatia A, Ahuja A, et al, 2000” 27

1.5.5 Phương pháp đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh

Mức độ hẹp động mạch cảnh khác nhau tùy theo phương pháp đánh giá Hiện

tại, có 3 phương pháp đang được sử dụng là NASCET (North American

Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), ECST (European Carotid Surgery Trial) và CC (Common Carotid Method) Trong đó, hai phương pháp

đầu được sử dụng phổ biến Mặc dù các phương pháp này được dùng trong

chụp DSA động mạch cảnh nhưng cũng được dùng trong siêu âm mạch máu,CTA và MRA.12,21

- Phương pháp NASCET: đo lòng mạch ở vị trí hẹp nhiều nhất và so vớiđường kính đoạn xa động mạch cảnh trong bình thường

- Phương pháp ECST: đo đường kính động mạch chỗ hẹp nhiều nhất và sovới đường kính mạch máu lớn nhất tại chỗ

- Phương pháp CC: đo đường kính động mạch chỗ hẹp nhiều nhất và so sánhvới đường kính động mạch cảnh chung

của NASCET và ESCT

Vị trí động mạch cảnh hẹp nhất thường là ngay xoang cảnh, đoạn này cóđường kính lớn hơn so với đoạn xa Vì vậy, với cùng mức độ hẹp thì phần trămhẹp đo bằng ECST và CC cao hơn so với phương pháp NASCET Mặc dù khácnhau như vậy, kết quả của 3 phương pháp này có liên quan tuyến tính với nhau

và cho giá trị tiên đoán tương tự

Đo lường tương đương của 3 phương pháp được xác định như sau:

- 50% NASCET so với 75% cho cả 2 phương pháp ECST và CC

- 70% NASCET so với 85% cho cả 2 phương pháp ECST và CC

1.6 Điều trị bệnh lý hẹp động mạch cảnh

1.6.1 Điều trị nội khoa

Kiểm soát tăng huyết áp là một trong những biện pháp quan trọng nhất cóthể làm để giảm nguy cơ tai biến mạch máu não Hạn chế lượng cholesterol vàchất béo bão hòa trong chế độ ăn uống Ăn ít cholesterol và chất béo, đặc biệt

là chất béo chất béo bão hòa có thể làm giảm hình thành mảng xơ vữa trongđộng mạch Sử dung thuốc hạ lipid máu nếu không thể kiểm soát cholesterolthông qua thay đổi chế độ ăn uống.Không hút thuốc và không tiếp xúc với khóithuốc lá Điều trị bệnh tiểu đường bằng cách kiểm soát chế độ ăn uống, cânnặng, tập thể dục, và thuốc

Điều trị bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh với các thuốc chống kết tập tiểu cầu,thuốc kháng đông, thuốc hạ lipid máu và thuốc hạ áp đã được chứng minh làmgiảm nguy cơ tai biến mạch máu não

Ba ̉ ng 1.3 Khuyến cáo kiểm soát các yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân có

hẹp động mạch cảnh

Tăng huyết áp - Huyết áp tâm thu < 140mmHg và

huyết áp tâm trương < 90 mmHg(nếu bệnh nhân chưa có tổn thương

cơ quan đích do tăng huyết áp)

- Huyết áp tâm thu < 135mmHg vàhuyết áp tâm trương < 85mmHg(nếu bệnh nhân có tổn thương cơquan đích do tăng huyết áp)

- Thay đổi lốisống

- Điều trị bằngthuốc hạ huyết áp

Đái tháo đường - Đường huyết < 126mg/dl - Chế độ ăn

- Thuốc hạ đườnghuyết, Insuline

Rối loạn chuyển

hoá lipid máu

- LDL <100mg/dl

- HDL >35mg/dl

- Triglycerid <200mg/dl

- Chế độ ăn Vậnđộng

- Kiểm soát cânnặng

- Thuốc Rượu - 350ml bia (1 lần uống)

3-4 lần/tuần

Cân nặng BMI (Body mass index)

- Nam: 20-25 Nữ: 19-24

- Điều chỉnh cânnặng theo BMI

“Nguồn: Heart Disease and Stroke Statistics, 2016” 28

1.6.1.1 Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Aspirin có tác dụng ngăn chặn thành lập thromboxane A2 bằng cách ức chếkhông hồi phục men cyclo-oxygenase-1 trong tiểu cầu, do đó làm giảm sự hoạthoá và kết tập tiểu cầu theo đường này Clopidogrel là các dẫn xuất củathienopyridine, có tác dụng ngăn chặn sự gắn kết ADP với thụ thể P2Y12 trên

bề mặt tiểu cầu, do đó ức chế hoạt hóa và kết tập tiểu cầu qua trung gian ADP.Hiệu quả điều trị đạt được khi ức chế khoảng 80% tiểu cầu Clopidogrel hiệnđược dùng nhiều vì khởi phát tác dụng nhanh và ít tác dụng phụ.29

Nghiên cứu MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel

in High-Risk Patients with Recent Transient Ischaemic Attack or IschaemicStroke trial) đánh giá hiệu quả điều trị kháng tiểu cầu kép trên 7,599 bệnh nhân

bị cơn thiếu máu não thoáng qua và tai biến mạch máu não mới gần đây Tất cảbệnh nhân đều được dùng clopidogrel 75 mg/ngày phối hợp với dùng ngẫunhiên aspirin (75 mg/ngày) hay giả dược Sau theo dõi 18 tháng, biến cố chínhbao gồm tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tử vong giảm không có ýnghĩa thống kê trong nhóm điều trị kép (15,7% vs 16,7%; RR giảm 6,4%) Tuynhiên, xuất huyết đe dọa tính mạng cao hơn ở nhóm điều trị kép (2,6%) so vớinhóm chỉ dùng clopidogrel 1,3% (p < 0,0001).30

Nghiên cứu CHARISMA (The Clopidogrel for High Atherothrombotic Riskand Ischemic Stabilization, Management and Avoidance trial) đánh giá hiệuquả điều trị kháng tiểu cầu kép trên những bệnh nhân có bệnh lý mạch máu trênlâm sàng (bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên).Trong nghiên cứu này, 15603 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùngclopidogrel (75 mg/ngày) với aspirin (81 – 162 mg/ngày) hay chỉ dùng aspirinđơn thuần Sau thời gian theo dõi trung bình khoảng 28 tháng, nghiên cứu chothấy không có sự khác biệt về các biến cố chính (bao gồm tử vong do nguyênnhân tim mạch, tai biến mạch máu não) giữa nhóm dùng phối hợp aspirin vàclopidogrel (6,8%) và nhóm chỉ dùng aspirin (7,3%) (p = 0,22).29

Do đó, nghiên cứu MATCH và CHARISMA cho thấy bệnh nhân bị bệnhmạch máu não không có lợi khi dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép

1.6.1.2 Thuốc kháng đông

Nghiên cứu Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial đánh giá hiệuquả của dùng wafarin với INR mục tiêu 3 – 4.5 khi so sánh với aspirin trongngăn ngừa các biến cố bất lợi ở những bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máunão hay cơn thiếu máu não thoáng qua cho kết quả nhóm bệnh nhân dùngwafarin tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với nhóm dùng aspirin (12,4% so với5,4%; p < 0,05) Kết quả này chủ yếu là do biến chứng chảy máu quá nhiều,bao gồm cả 27 trường hợp xuất huyết não do wafarin.31

Trong nghiên cứu Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial,những bệnh nhân hẹp 50 – 99% động mạch nội sọ (động mạch cảnh, động mạchnão trước, não giữa, não sau, động mạch đốt sống hay thân nền) có triệu chứngđược phân ngẫu nhiên dùng warfarin (INR 2 – 3) hay aspirin Trong thời giantheo dõi trung bình 14,7 tháng ở nhóm dùng warfarin và 19,3 tháng ở nhómdùng aspirin, tỷ lệ tử vong chiếm 4,3% bệnh nhân dùng aspirin so với 9,7%bệnh nhân dùng wafarin (p = 0,02) dẫn đến kết thúc sớm nghiên cứu này.Những bệnh nhân dùng wafarin có nguy cơ cao hơn về xuất huyết nặng (8,3%

so với 3,2%; p = 0,01), nhồi máu cơ tim và TBMMN (7,3% so với 2,9%; p =0,02).31 Do đó, những dữ liệu hiện tại không ủng hộ dùng wafarin thay aspirintrong ngăn ngừa tai biến mạch máu não

1.6.1.3 Điều trị rối loạn chuyển hoá lipid máu

Một nghiên cứu phân tích kết quả trên 100.000 bệnh nhân được điều trị vớistatin, fibrate hoặc thay đổi chế độ ăn Kết quả cho thấy chỉ statin làm giảmnguy cơ tai biến mạch máu não (p < 0,05) Cheung và cộng sự phân tích gộp

10 nghiên cứu lớn về statin với hơn 47.000 bệnh nhân cho thấy statin giảm 18%nguy cơ tai biến mạch máu não Nghiên cứu CAIUS (Carotid AtherosclerosisItalian Ultrasound Study) kiểm tra hiệu quả của giảm lipid máu trên tiến triển

bề dày lớp nội – trung mạc động mạch cảnh với 305 bệnh nhân không có triệuchứng Tiến triển của bề dày lớp nội trung mạc thấp hơn ở nhóm được điều trịpravastain so với nhóm chứng (p < 0,001) Amarenco và cộng sự phân tích gộp

9 nghiên cứu với hơn 2.700 bệnh nhân cho thấy cứ giảm 10% LDL cholesterolthì bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh giảm 0,73%/năm Những nghiêncứu này cho thấy lợi ích của statin trên xơ vữa động mạch cảnh liên quan đến

cả thoái triển mảng xơ vữa và thay đổi hình dạng mảng xơ vữa.32

1.6.2 Đặt stent động mạch cảnh (Carotid Artery Stenting – CAS)

Đặt stent để điều trị bệnh động mạch cảnh đã được Mark và Mathias báo cáođầu tiên năm 1989.5 Nghiên cứu lớn nhất so sánh CAS và CEA trên những bệnhnhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình - thấp là nghiên cứu CREST (CarotidRevascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial) với 1.321 bệnh nhân,53% có triệu chứng Kết quả của nghiên cứu này cho thấy không có sự khácbiệt về các tiêu chí chính (gồm tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim hay tửvong do bất kỳ nguyên nhân nào suốt giai đoạn chu phẫu cũng như tai biếnmạch máu não cùng bên trong vòng 4 năm) giữa nhóm CEA (8,4 ± 1,2%) vàCAS (8,6 ± 1,1%).33

Trong nghiên cứu SAPPHIRE (Stenting with Angioplasty and Protection inPatients at High Risk for Endarterectomy) , bệnh nhân có nguy cơ cao CEAđược phân ngẫu nhiên vào nhóm CEA (n=167) hay CAS (n=167) Sau 1 năm,kết quả nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của CAS tương đương CEA về tỷ

lệ biến chứng (CAS: 12,2%, CEA: 20,1%; p=0,004 cho không thấp hơn).Những biến chứng này bao gồm tỷ lệ tử vong, TBMMN hay nhồi máu cơ timtrong 30 ngày đầu sau thủ thuật và tử vong hay đột quỵ cùng bên từ sau 31 ngàyđến 1 năm Hiệu quả của CAS so với CEA được dùy trì đến 3 năm theo dõi.34

Ba ̉ ng 1.4 Khuyến cáo đặt stent động mạch cảnh

độ khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

Khuyến cáo

Có triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật cao:

Trong những bệnh nhân hẹp nặng động mạch

cảnh (> 70%) có triệu chứng và bệnh nhân có

nguy cơ phẫu thuật cao hoặc có những tình trạng

đặc biệt khác như hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu

Ưu tiên chọn đặt stent động mạch cảnh hơn phẫu

thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trên những

bệnh nhân có giải phẫu vùng cổ không thuận lợi

với phẫu thuật

Hiệp Hội

Có triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật trung

bình:

Đặt stent động mạch cảnh được chỉ định là liệu

pháp thay thế phẫu thuật bóc nội mạc động mạch

cảnh trên những bệnh nhân có triệu chứng và có

nguy cơ biến chứng khi can thiệp nội mạch ở mức

độ trung bình hay thấp và hẹp đường kính lòng

Đặt stent động mạch cảnh được chỉ định thay thế

phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trên

bệnh nhân có triệu chứng và có nguy cơ biến

chứng khi can thiệp nội mạch ở mức độ trung

bình/ thấp và đường kính lòng mạch hẹp > 70%

được xác định bằng xét nghiệm hình ảnh không

xâm lấn hay > 50% được xác định bằng chụp

động mạch cảnh qua da

ASA

Chỉ định Mức độ

khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

Khuyến cáo

Không triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật cao:

Lựa chọn những bệnh nhân không triệu chứng để

tái thông động mạch cảnh nên dựa trên đánh giá

bệnh lý đi kèm, tuổi thọ ước tính và các yếu tố

khác và nên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của

thủ thuật cũng như ý muốn của bệnh nhân

Hiệp Hội

Ưu tiên chọn đặt stent động mạch cảnh hơn phẫu

thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trên những

bệnh nhân có giải phẫu vùng cổ không thuận lợi

với phẫu thuật

Hiệp Hội

Không triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật trung

bình:

Đặt stent động mạch cảnh phòng ngừa tai biến

mạch máu não nên được cân nhắc cẩn thận trên

những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh (tối thiểu

60% trên chụp động mạch cảnh qua da, 70% trên

siêu âm Doppler mạch máu), nhưng lợi ích so với

điều trị nội khoa vẫn chưa được chứng minh rõ

Hiệp Hội

“Nguồn: Christopher J White, 2014” 35

Những đặc điểm khác làm cho can thiệp nội mạch khó khăn và nguy cơ hơnđòi hỏi cân nhắc CEA bao gồm: không thể vào động mạch (đường vào), phảnứng phản vệ với thuốc cản quang có iod, bệnh thận mạn có khả năng đưa bệnhnhân vào bệnh thận cấp do thuốc cản quang Cuối cùng, kinh nghiệm của phẫuthuật viên có thể là yếu tố quan trọng nhất quyết định bệnh nhân thực hiện CEAhay CAS tốt hơn

1.6.3 Đặt stent động mạch cảnh qua đường vào động mạch cảnh chung ( Transcarotid Artery Revascularization TCAR)

Đặt stent động mạch cảnh qua đường vào động mạch cảnh chung là mộtphương pháp điều trị kết hợp đặt stent động mạch cảnh với việc đường vào của

dung cụ được đặt tại động mạch cảnh chung thông qua một đường mổ nhỏ tạivùng cổ Kỹ thuật này giúp bảo vệ não tốt hơn nhờ kẹp đầu gần động mạchcảnh chung và lấy máu ngược dòng từ động mạch cảnh về tĩnh mạch đùi hoặctĩnh mạch cảnh cùng bên thông qua một hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể Cụcquản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US Food and DrugAdministration-FDA) đã chấp nhận TCAR là kỹ thuật can thiệp nội mạch mớiđiều trị hẹp động mạch cảnh từ năm 2015 Hiện chưa có thử nghiêm lâm sàngngẫu nhiên có đối chứng nào đánh giá kết quả của kỹ thuật TCAR Một nghiêncứu được tiến hành trên 692 bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao được thựchiện TCAR cho tỷ lệ thành công về kỹ thuật rất cao với tỷ lệ 99,7% Thànhcông về phẫu thuật ( không có tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, tử vong

30 ngày sau phẫu thuật) là 96,5% Nhìn chung TCAR cho tỷ lệ biến chứng thấphơn khi so sánh với kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh qua đường tiếp cận độngmạch đùi (OR 2,1, KTC: 1,08-4,08, p=0,03) và là một phương pháp điều trịmới, thích hợp cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.6

1.6.4 Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh là phẫu thuật thường được thực hiệnnhất để ngăn ngừa tai biến mạch máu não Nghiên cứu NASCET (NorthAmerican Symptomatic Endarterectomy Trial) trên 1415 bệnh nhân cho kết quảnguy cơ tai biến mạch máu não cùng bên 2 năm sau CEA (9%) thấp hơn nhiều

so với điều trị nội khoa (26%) Nhóm phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnhcũng có nguy cơ tử vong thấp hơn khi so sánh với điều trị nội khoa (2,5% sovới 13,1%).16 Trong nghiên cứu ECST (European Carotid Surgery Trial), 2518bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành nhóm điều trị phẫu thuật bóc nội mạcđộng mạch cảnh và nội khoa Sau 3 năm theo dõi, phẫu thuật bóc nội mạc động

mạch cảnh có kết quả tối ưu hơn với tỷ lệ tai biến mạch máu não cùng bên thấphơn (2,8% so với 16,8%).36

Một phân tích gộp đã chứng minh hiệu quả của phẫu thuật bóc nội mạc độngmạch cảnh trên những bệnh nhân hẹp 70 – 99% động mạch cảnh Trên nhữngbệnh nhân hẹp 50 – 69% động mạch cảnh có triệu chứng, tỷ lệ tai biến mạchmáu não cùng bên sau 5 năm là 15,7% với nhóm phẫu thuật bóc nội mạc độngmạch cảnh và 22,2% với nhóm điều trị nội khoa Trên những bệnh nhân hẹp <50% có triệu chứng, tỷ lệ tai biến mạch máu não sau 5 năm thấp hơn ở nhómphẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (14,9% so với 18,7%) nhưng sự khácbiệt này không có ý nghĩa thống kê.21

Trên những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài sọ không có triệu chứngcũng có một số nghiên cứu ngẫu nhiên về phẫu thuật bóc nội mạc động mạchcảnh Nghiên cứu MACE (Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy) phảikết thúc sớm do tỷ lệ nhồi máu cơ tim cao ở nhóm phẫu thuật bóc nội mạc độngmạch cảnh ( 22% so với 9%) Kết quả này được cho là do không sử dụng thuốckháng kết tập tiểu cầu trong nhóm phẫu thuật của nghiên cứu.37 Trong nghiêncứu ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) bệnh nhân hẹp độngmạch cảnh không triệu chứng được phân chia ngẫu nhiên được điều trị nội khoahay phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, nghiên cứu phải kết thúc sớm sau2,7 năm theo dõi do tỷ lệ tai biến mạch máu não dự đoán sau 5 năm thấp hơn ởnhóm phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (5,1% so với 11%).38

Theo đồng thuận của các chuyên gia AHA, nguy cơ chu phẫu gồm tai biếnmạch máu não và tử vong trên những bệnh nhân phẫu thuật bóc nội mạc độngmạch cảnh không triệu chứng không nên vượt quá 3%, và ở những bệnh nhân

có triệu chứng là 6%.19,21

Ba ̉ ng 1.5 Hướng dẫn điều trị hẹp động mạch cảnh bằng CEA theo Hội

Phẫu thuật Mạch Máu Châu Âu (ESVS) 2023

Hẹp 60% – 99%, khả năng sống còn >5 năm CEA IIa / B

“Nguồn: Hướng dẫn điều trị bệnh động mạch cảnh của Hội Phẫu Thuật

Mạch Máu Châu Âu (ESVS) 2023” 6

1.6.4.1 Kỹ thuật phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, nghiêng đầu về phía đối bên đượcphẫu thuật Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ , giữa 2phương pháp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả đem lại.39

Rạch da dọc bờ trong cơ ức đòn chũm, bộc lộ và kẹp lần lượt động mạch cảnhtrong, động mạch cảnh chung, động mạch cảnh ngoài Để giảm nguy cơ tạohuyết khối, heparin toàn thân được sử dụng trước khi kẹp động mạch, liều từ50-100 UI/kg

Một vấn đề quan trọng trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh đó làbảo vệ não trong mổ, do phẫu thuật động mạch cảnh cần phải kẹp toàn bộ độngmạch cảnh chung, cảnh ngoài và cảnh trong nên sẽ phải đối diện với việc thiếumáu não bên kẹp Để giảm thiểu nguy cơ thiếu máu não, giải pháp shunt tạmthời được đặt ra, tuy nhiên sử dụng shunt tạm sẽ có nguy cơ gây vi huyết khốilàm tăng nguy cơ TBMMN Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trong y văn cho thấy

sử dụng shunt chọn lọc được đa số phẫu thuật viên chấp nhận Trong nghiêncứu của Abu Rahma và cộng sự, tỷ lệ tai biến mạch máu não trung bình của sử