đánh giá kết quả nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh trên bệnh nhi hẹp miệng nói sau mổ teo thực quản

Đối với các trường hợp hai túi cùng thực quản xa nhau không thểphẫu thuật một thì, đa số phẫu thuật viên nhi tiến hành mở dạ dày ra da sau đó phẫuthuật nối thực quản tận-tận trì hoãn, ké

-TRẦN HUY HOÀNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NONG THỰC QUẢN BẰNG BÓNG THỦY TĨNH TRÊN BỆNH NHI HẸP MIỆNG NỐI

SAU MỔ TEO THỰC QUẢN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trìnhnào khác

Tác giả luận văn

Trần Huy Hoàng

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CHỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Teo thực quản 4

1.2 Định nghĩa hẹp miệng nối thực quản 16

1.3 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ 17

1.4 Chẩn đoán 17

1.5 Điều trị 19

1.6 Tình hình nghiên cứu 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Đối tượng nghiên cứu 31

2.4 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 31

2.5 Biến số nghiên cứu và định nghĩa biến số 32

2.6 Quy trình nong thực quản của bệnh nhi trong nghiên cứu 35

2.7 Công cụ và kỹ thuật thu thập dữ liệu 40

2.8 Hạn chế sai số 40

2.9 Phân tích dữ liệu 41

2.10 Đạo đức nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 44

3.1 Đặc điểm của bệnh nhi hẹp miệng nối sau mổ teo thực quản 44

3.2 Kết quả nong thực quản 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm của bệnh nhi hẹp miệng nối sau mổ teo thực quản 68

4.2 Kết quả nong thực quản 75

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

An International Network on Esophageal

Atresia

Mạng lưới teo thực quản quốc tế

North American Society for Pediatric

Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition

Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡngNhi khoa Bắc Mỹ

The European Society for Pediatric

Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition

Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡngNhi khoa Châu Âu

Stricture index Chỉ số hẹp miệng nối thực quản

Radiologically stricture index Chỉ số hẹp miệng nối thực quản trên phim

X-quangEndoscopically stricture index Chỉ số hẹp miệng nối thực quản trên nội soi

tiêu hóa

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Hội chứng VACTERL 5

Bảng 1.2 Phân loại teo thực quản theo Gross 6

Bảng 1.3 Phân nhóm nguy cơ theo Waterston 7

Bảng 1.4 Phân nhóm nguy cơ theo Okamoto (Spitz cải biên) 7

Bảng 2.1 Bảng điểm nuốt nghẹn 36

Bảng 2.2 Thống kê mô tả các biến số 41

Bảng 3.1 Khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản 46

Bảng 3.2 Hậu phẫu teo thực quản 48

Bảng 3.3 Biến chứng sau phẫu thuật teo thực quản 49

Bảng 3.4 Các dị tật đi kèm của trẻ hẹp miệng nối 50

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của trẻ hẹp miệng nối 52

Bảng 3.6 Đặc điểm miệng nối thực quản qua nội soi 56

Bảng 3.7 Số lần nong và thời gian nong 57

Bảng 3.8 Liên quan giữa số lần nong và thời gian nong với TNDDTQ 62

Bảng 3.9 Liên quan giữa số lần nong và thời gian nong với khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản 62

Bảng 3.10 Liên quan giữa số lần nong và thời gian nong với tình trạng căng miệng nối thực quản trong mổ 63

Bảng 3.11 Liên quan giữa số lần nong và thời gian nong với việc có hay không dẫn lưu khoang ngoài màng phổi trong mổ teo thực quản 63

Bảng 3.12 Đường kính miệng nối thực quản trong lần nong thực quản đầu tiên và lần nong thực quản cuối cùng 65

Bảng 3.13 Tình trạng dinh dưỡng ở lần nong thực quản đầu tiên và lần nong thực quản cuối cùng 66

Bảng 4.1 Phân bố giới tính của bệnh nhi hẹp miệng nối sau mổ teo thực quản 68

Bảng 4.2 Tỉ lệ căng miệng nối ở trong nước và trên thế giới 72

Bảng 4.3 Kết quả và biến chứng nong thực quản bằng que nong 78

Bảng 4.4 Kết quả và biến chứng nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh 80

Bảng 4.5 Số lần nong trung bình giữa các nghiên cứu 82

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Tuổi phẫu thuật teo thực quản 45

Biểu đồ 3.2 Tuổi bắt đầu nong thực quản 51

Biểu đồ 3.3 Tiền sử nong thực quản 52

Biểu đồ 3.4 Mức độ nuốt nghẹn 53

Biểu đồ 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ hẹp miệng nối 54

Biểu đồ 3.6 Kết quả nong thực quản với bộ nong bằng bóng thủy tĩnh 58

Biểu đồ 3.7 Mức độ đáp ứng khi nong thực quản với bộ nong bằng bóng thủy tĩnh 58

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa số lần nong với thời điểm bắt đầu nong 64

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa thời gian nong với thời điểm bắt đầu nong 65

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Hình ảnh “đồng hồ cát” trên X-quang thực quản cản quang 19

Hình 1.2 Một số dụng cụ nong thực quản thường gặp 20

Hình 1.3 Kỹ thuật nong bằng que nong Maloney 22

Hình 1.4 Kỹ thuật nong bằng que nong Savary-Gilliard 23

Hình 1.5 Kỹ thuật nong bằng bóng thủy tĩnh 24

Hình 2.1 Bóng nong và dụng cụ bơm có đồng hồ đo áp lực 37

Hình 3.1 Hình ảnh miệng nối thực quản trên nội soi trước và sau khi nong 47

Hình 3.2 Hình ảnh “eo” tại vị trí miệng nối trên phim X-quang thực quản cản quang 55 Hình 3.3 Hình ảnh hẹp khít miệng nối trên X-quang và nội soi thực quản 60

Hình 3.4 Hình ảnh rò khí-thực quản tái phát qua nội soi thực quản 61

Hình 4.1 Hình ảnh niêm mạc miệng nối thực quản qua nội soi thực quản 76

MỞ ĐẦU

Teo thực quản (TTQ) là dị tật bẩm sinh thường gặp, bao gồm sự gián đoạn lưu thôngcủa thực quản và có hoặc không kèm theo rò thực quản vào khí quản.1 Trải qua 270năm sau mô tả đầu tiên về TTQ mới có trường hợp sống sót đầu tiên sau phẫu thuậtvào năm 1939.2

Phần lớn trẻ TTQ có thể được phẫu thuật một thì cột đường rò và nốithực quản tận-tận Đối với các trường hợp hai túi cùng thực quản xa nhau không thểphẫu thuật một thì, đa số phẫu thuật viên nhi tiến hành mở dạ dày ra da sau đó phẫuthuật nối thực quản tận-tận trì hoãn, kéo dài thực quản, thay thế thực quản bằng đạitràng hoặc chuyển vị dạ dày.2

Hẹp miệng nối là biến chứng thường gặp sau mổ TTQ với tỉ lệ thay đổi từ 32% đến59%.3 TTQ đoạn dài là yếu tố tiên đoán hẹp miệng nối sau mổ, trong khi đó căngmiệng nối, xì miệng nối và trào ngược dạ dày-thực quản (TNDDTQ) được xem lànhững yếu tố nguy cơ quan trọng Phương pháp hiệu quả và đơn giản để điều trị hẹpmiệng nối sau mổ TTQ là nong thực quản Có hai phương pháp nong thực quản lànong bằng bóng và nong bằng que có dây dẫn hoặc không, mỗi phương pháp nong cónhững ưu điểm và nhược điểm riêng Những biến chứng chính của nong thực quản baogồm thủng thực quản, chảy máu và hít sặc, trong đó biến chứng nghiêm trọng nhất làthủng thực quản

Một số nghiên cứu trong nước về nong thực quản trên bệnh nhi hẹp miệng nối sau

mổ TTQ đã được thực hiện Nghiên cứu của tác giả Lê Nguyễn Ngọc Diễm 4 cho thấynong thực quản bằng que nong Maloney và Tucker có tỉ lệ biến chứng còn cao, tỉ lệthủng thực quản là 5,5%, viêm phổi hít là 1,4% và tỉ lệ tử vong là 4,1% Đối với nongthực quản bằng bóng hơi, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lợi 5 báo cáo 89,5% bệnh nhi

có số lần nong ≤ 3 lần, các triệu chứng lâm sàng giảm sau nong 24 giờ và 1 tháng có ýnghĩa thống kê, không có trường hợp nào có tai biến thủng thực quản Tại Bệnh việnNhi Đồng 1 hiện đang sử dụng bóng thủy tĩnh trong điều trị bệnh nhi hẹp miệng nối

sau mổ TTQ.6 Gần đây nhất, tác giả Nguyễn Thị Bích Uyên 6 nghiên cứu trên 35 bệnhnhi hẹp thực quản được nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh và bằng que nong cơ học.Kết quả cho thấy tỉ lệ thành công trên bệnh nhi hẹp miệng nối thực quản sau mổ TTQ

và hẹp thực quản do hóa chất lần lượt là 95,8% và 60%, tuy nhiên tỉ lệ nong thất bạicòn cao (17,1%) và có 2 trường hợp bị thủng thực quản Các nghiên cứu nước ngoài 7-9

về nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh cũng cho các kết quả khác nhau Vậy phươngpháp nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh đang thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 có

tỉ lệ thành công và biến chứng là bao nhiêu trong điều trị hẹp miệng nối sau mổ TTQ?

Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá “Kết quả nong thựcquản bằng bóng thủy tĩnh trên bệnh nhi hẹp miệng nối sau mổ teo thực quản”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ TTQ được ghi nhận là 1 trong 2.500 đến 3.500 trẻ sinh ra sống, ưu thế ở bé traichiếm tỉ lệ 55,7%.11 Phần lớn các trường hợp là đơn lẻ, mặc dù tỉ lệ mắc bệnh cao hơn

1.1.2 Dị tật đi kèm

Sự rối loạn sớm trong quá trình tạo cơ quan gây ra TTQ cũng ảnh hưởng đến các hệ

cơ quan khác Hơn một nửa số bệnh nhi TTQ có dị tật bẩm sinh khác đi kèm và ít nhất

18 hội chứng khác nhau đã được báo cáo.13

Hội chứng thường gặp là hội chứng VACTERL (bảng 1.1) Để chẩn đoán hội chứngVACTERL cần có bất thường từ ba hệ cơ quan trở lên.14 Bệnh nhi TTQ kèm hội chứngVACTERL thường gây khó khăn cho điều trị và làm ảnh hưởng đến tiên lượng, vì vậycần tầm soát nhanh chóng trước mổ bằng khám lâm sàng, X-quang ngực, siêu âm bụng

A (Anorectal malformation): dị dạng

hậu môn-trực tràng 55 – 90% Dị dạng hậu môn-trực tràng

C (Cardiac defect): dị tật tim 40 – 80%

Tim bẩm sinh (thông liên thất, tứchứng Fallot, )

Bất thường cung động mạch chủBất thường mạch máu

T-E (Tracheo-Esophageal fistula):

TTQ có rò khí-thực quản 50 – 80%

TTQTTQ có rò khí-thực quản

R (Renal anomalies): dị tật thận-tiết

Thiểu sản/bất sản thậnThận đa nang, thận móng ngựaCác dị dạng của niệu quản

L (Limb deformities): dị tật chi 40 – 55% Bất sản xương quay

Dính ngón, thừa ngón

“Nguồn: Sura Lee, 2018” 15

1.1.3 Phân loại theo giải phẫu

Bảng phân loại đầu tiên được Vogt 16 đưa ra vào năm 1929 Năm 1944, Ladd 17 đưa

ra bảng phân loại gồm 5 loại được đánh số La Mã Sau đó, Gross đổi thành ký tự chữcái từ năm 1953 và được sử dụng đến nay (bảng 1.2).18

Bảng 1.2 Phân loại teo thực quản theo Gross

Loại B: TTQ có rò khí quản với túi cùng thực quản trên 5%

Loại C: TTQ có rò khí quản với túi cùng thực quản dưới 84%

Loại D: TTQ kèm rò cả hai đầu với khí quản 1%

Loại E: Rò khí-thực quản, không teo (rò kiểu chữ H) 4%

Loại F: Hẹp thực quản Phân loại của Vogt và

Ladd không có loại này

“Nguồn: Arnold G Coran, 2012” 2

1.1.4 Phân loại theo tiên lượng

Bên cạnh bảng phân loại giải phẫu, bảng phân loại của Waterston năm 1962 2 dựatrên các yếu tố nguy cơ giúp hướng dẫn điều trị cho bệnh nhi (bảng 1.3)

Bảng 1.3 Phân nhóm nguy cơ theo Waterston

A Cân nặng > 2.500 g và không có bất thường đi

Tỉ lệ sống là 85% vàcần phẫu thuật trì hoãn

C Cân nặng < 2.000 g hoặc tim bẩm sinh nặng đi

kèm

Tỉ lệ sống là 65% vàthường phẫu thuật nhiều thì

“Nguồn: Arnold G Coran, 2012” 2

Với sự phát triển của hồi sức sơ sinh ngày nay, tỉ lệ trẻ TTQ nhẹ cân sống ngày càngcao và có nhiều phương pháp điều trị đối với các dị tật bẩm sinh Do đó, việc tìm kiếmnhững yếu tố tiên lượng sống còn mới đã đưa đến một số bảng phân loại mới TheoSpitz và cộng sự 2, tổng kết trên 357 trường hợp, cân nặng lúc sinh và dị tật tim nặng làyếu tố tiên lượng quan trọng nhất và phân loại này hiện đang được sử dụng phổ biến.Gần đây nhất, Okamoto và cộng sự 2 đánh giá lại bảng phân loại Spitz bằng cách vẽđường cong ROC và ghi nhận rằng việc chăm sóc trẻ nhẹ cân và cực nhẹ cân có nhiềucải thiện nên dị tật tim đóng vai trò chủ yếu trong tiên lượng trẻ TTQ (bảng 1.4)

Bảng 1.4 Phân nhóm nguy cơ theo Okamoto (Spitz cải biên)

Phân nhóm Mô tả Nguy cơ Tỉ lệ

sống còn

Nhóm I Không có dị tật tim nặng, cân nặng ≥ 2.000 g Thấp 100%Nhóm II Không có dị tật tim nặng, cân nặng < 2.000 g Trung bình 81%Nhóm III Dị tật tim nặng, cân nặng ≥ 2.000 g Khá cao 72%Nhóm IV Dị tật tim nặng, cân nặng < 2.000 g Cao 27%

“Nguồn: Arnold G Coran, 2012”.2

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán trước sinh

Siêu âm hình thái thường qui vào tuần thứ 20 của thai kỳ có thể giúp phát hiện TTQbẩm sinh.15 Chẩn đoán trước sinh chủ yếu dựa vào hai dấu hiệu trên siêu âm là đa ối vàbóng hơi dạ dày nhỏ hoặc không thấy bóng hơi dạ dày Tuy nhiên, hai dấu hiệu nàytrên siêu âm thường chủ quan, không đặc hiệu và đôi khi có tính chất thoáng qua Do

đó, siêu âm trước sinh không cho phép chẩn đoán xác định TTQ Một số trung tâm cóthể chụp cộng hưởng từ thai nhi, có giá trị tiên đoán cao trong chẩn đoán TTQ nếu cótúi cùng thực quản trên.15

1.1.5.2 Chẩn đoán sau sinh

TTQ làm nước bọt không xuống được, ứ đọng trong miệng và túi cùng thực quảntrên nên khi trẻ thở ra sẽ có triệu chứng “sùi bọt cua” Trẻ sẽ bị ho, sặc, nghẹn khi cho

bú, có trường hợp trẻ tím tái, suy hô hấp; do đó, không cho trẻ bú đến khi xác nhậnđược thực quản liên tục Kiểm tra bằng cách đặt ống thông nuôi ăn 10 Fr qua mũi hoặcmiệng, chụp X-quang ngực bụng cho thấy đầu ống thông dạ dày trong trung thấtkhoảng đốt sống ngực T2 – T4 Hẹp thực quản, vòng khí quản và thủng thực quản cóthể gây nhầm lẫn với TTQ Khi cần, trẻ được bơm thêm 0,5 – 1 ml barium pha loãngvào túi cùng thực quản trên để chụp cản quang giúp phát hiện rò đầu gần, tuy nhiên,

nội soi phế quản mới giúp chẩn đoán xác định vì hình ảnh cản quang trong cây phế quản có thể do trẻ hít thuốc cản quang vào từ hầu họng.19

khí-X-quang ngực bụng thấy có hơi trong đường tiêu hóa chứng tỏ có rò khí-thực quảnđầu dưới Ngoài ra X-quang ngực bụng còn giúp phát hiện những bất thường củaxương sườn, cột sống và tắc tá tràng đi kèm Siêu âm trung thất giúp chẩn đoán TTQkhông có rò và phát hiện bất thường cung động mạch chủ Trong trường hợp độngmạch chủ xuống nằm bên phải xảy ra ở 3% bệnh nhi TTQ, đường tiếp cận lồng ngựcbên trái sẽ thích hợp hơn Chú ý khám lâm sàng cần tìm những dị tật thường đi kèmnhư hội chứng VACTERL, kết hợp siêu âm tim, siêu âm hệ niệu và làm nhiễm sắc thểđồ

Khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản thường không được biết trước mổ Vắngbóng hơi dạ dày trong TTQ loại A thường có khoảng cách giữa hai túi cùng thực quảndài hơn nhưng đôi khi có thể là TTQ loại C mà đường rò bị tắc nghẽn làm chẩn đoánnhầm với TTQ loại A Trong TTQ loại A, trẻ thường được mở dạ dày ra da trước đểnuôi ăn Sau mở dạ dày ra da 7 – 10 ngày, có thể đo khoảng cách giữa hai túi cùng thựcquản bằng cách chụp X-quang và đặt que nong, hoặc bơm thuốc cản quang qua lỗ mở

dạ dày ra da, hoặc nội soi dạ dày Các nghiên cứu cho rằng khoảng cách này quyết địnhviệc chọn phương pháp phẫu thuật, nếu nhỏ hơn 2 đốt sống thì làm miệng nối một thì,từ

2 – 6 đốt sống thì làm miệng nối hai thì, nếu trên 6 đốt sống thì phẫu thuật thay thếthực quản.2,11

1.1.6 Điều trị

1.1.6.1 Điều trị trước mổ

Điều trị trước mổ rất quan trọng với trẻ sơ sinh bị TTQ.2,11,15 Trẻ được cho nhịn,truyền dịch để duy trì ổn định thể tích tuần hoàn và đường huyết Đặt và lưu ống thông

10 Fr để hút túi cùng thực quản trên liên tục hay ngắt quãng Trẻ cần được nằm đầu cao

30o – 40o và nghiêng một bên để tránh hít sặc do TNDDTQ Kháng sinh tĩnh mạch

được sử dụng khi nghi ngờ trẻ hít sặc hay có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh.Siêu âm tim để xác định dị tật tim mạch đi kèm và vị trí cung động mạch chủ trước mổ.Chuyển trẻ đến trung tâm phẫu nhi trong lồng ấp sớm nhất có thể.

Nếu trẻ suy hô hấp, cần đặt nội khí quản thông khí cơ học với áp lực thấp và tần sốcao vì thông khí quá mức sẽ làm căng dạ dày dẫn đến chèn ép cơ hoành và thậm chí vỡ

dạ dày Đôi khi tình trạng suy hô hấp nặng thêm cần cột đường rò cấp cứu và nối thựcquản trì hoãn sau đó 1 – 2 tuần.2 Nhiều trường hợp trẻ cải thiện hẳn sau cột đường rò

và có thể nối thực quản ngay mà không cần làm miệng nối hai thì Mở dạ dày ra da giải

áp cũng được áp dụng nhưng có nguy cơ gây suy hô hấp nặng hơn do khí qua đường rò

và ra ngoài qua ống mở dạ dày ra da Khắc phục nguy cơ này bằng cách đặt ống mở dạdày ra da dưới nước làm tăng kháng lực và giảm thoát khí qua đường rò hoặc đặt ốngthông có bóng qua lỗ mở dạ dày vào đầu dưới thực quản

Nói chung, TTQ không phải là một cấp cứu ngoại khoa, thường cần khoảng 24 – 48giờ để ổn định về mặt nội khoa, xác định chẩn đoán và tìm các dị tật đi kèm tại trungtâm phẫu thuật nhi.11

1.1.6.2 Phẫu thuật

Hướng tiếp cận phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào phân loại TTQ và các dị tật bẩmsinh đi kèm Có nhiều phương pháp giúp xác định phân loại và vị trí đường rò như nộisoi phế quản, chụp cản quang túi cùng thực quản dưới, mở ngực thám sát,…

Đối với TTQ có rò, cắt khâu đường rò và nối thực quản tận-tận có thể được thựchiện trong đa số các trường hợp Phẫu thuật viên nên cố gắng thực hiện miệng nối thựcquản kể cả khi đánh giá miệng nối rất căng.2 Phẫu thuật có thể được thực hiện qua mổ

mở hoặc mổ nội soi Trong trường hợp cung động mạch chủ quay phải được phát hiệnbằng siêu âm tim trước mổ, cần chọn đường mổ mở ngực bên trái sẽ giúp dễ dàng hơncho việc tiếp cận trung thất

Trong mổ mở, một số phẫu thuật viên chọn đi ngoài khoang màng phổi để tiếp cận

chỉ gây rò thực quản ra da và sẽ tự bít trong 1 đến 2 tuần.11 Tuy nhiên, không có bằngchứng cho thấy đi ngoài khoang màng phổi tốt hơn đi xuyên màng phổi, vì một số phẫuthuật viên cho rằng đi xuyên màng phổi có thời gian mổ ngắn hơn và với việc sử dụngkháng sinh hiện nay, nguy cơ mủ màng phổi khi xì miệng nối thấp.11 Việc đặt ống dẫnlưu màng phổi hay không tùy thuộc vào phẫu thuật viên.2

Sau khi di động hai túi cùng, miệng nối thực quản tận-tận được thực hiện bằng chỉ

tự tiêu mũi rời Loại chỉ được sử dụng có ảnh hưởng đến hẹp miệng nối hay không vẫncòn gây tranh cãi Nghiên cứu của Shawn và cộng sự 20 cho thấy không có sự khác biệt

về tỉ lệ hẹp miệng nối và số bệnh nhi phải nong thực quản khi so sánh 4 loại chỉpolyglycolic acid, silk, nylon và polydiaxanone Khi miệng nối được thực hiện xong,thông dạ dày cần được giữ kỹ để giải áp sau mổ và cho trẻ ăn sớm Một số phẫu thuậtviên không đặt thông dạ dày xuyên miệng nối do lo ngại ống thông làm tăng tỉ lệ hẹp

và rò miệng nối Một nghiên cứu thực hiện từ năm 2009 – 2014 tại 7 trung tâm chothấy ống thông xuyên miệng nối có liên quan đến việc tăng tỉ lệ hẹp miệng nối (OD =2,2, p = 0,01).21

Mổ nội soi ngày càng được áp dụng nhiều hơn.14 Phẫu thuật viên thường sử dụng batrocar từ 2,5 mm đến 5 mm xuyên màng phổi để tiếp cận thực quản, tìm và thắt đường

rò bằng kẹp, di động túi cùng trên và nối thực quản tận-tận theo kiểu tương tự mổ mở

Ưu điểm của mổ nội soi là quan sát được túi cùng thực quản nằm cao dễ hơn, thẩm mỹhơn, hạn chế các biến chứng như vẹo cột sống, xệ vai, yếu vai, đau mạn tính, thànhngực không đều và kém phát triển.2 Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có

kỹ năng nội soi tốt, thực hiện miệng nối thực quản rất khó khăn do phẫu trường hẹp,dụng cụ nội soi thường không linh hoạt và cần phải khâu nối trên một miệng nốicăng.11

Trường hợp TTQ không rò hầu như không có thực quản ngực nên khoảng cách giữahai đầu thực quản xa nhau, do đó, tránh mở ngực thám sát vô ích Điều trị tiêu chuẩn là

mở dạ dày ra da kết hợp nội soi khí-phế quản nhằm loại trừ rò túi cùng thực quản trên

và các dị dạng khí-phế quản đi kèm Trong TTQ không rò và không kèm theo tắc tátràng, dạ dày thường nhỏ khiến cho việc mở dạ dày ra da khó khăn.11

Thời điểm phẫu thuật tái tạo thực quản còn gây tranh cãi và phụ thuộc vào khoảngcách giữa hai túi cùng thực quản Một số phẫu thuật viên nhi theo dõi một thời gian rồi

cố gắng thực hiện miệng nối vì trong vài tháng đầu đời, thực quản trẻ phát triển nhanh,thêm vào đó thức ăn trào ngược khi nuôi ăn qua chỗ mở dạ dày ra da làm khoảng cáchgiữa hai túi cùng thực quản ngắn lại.11

Điều trị phẫu thuật TTQ có hai túi cùng thực quản xa nhau vẫn còn là một tháchthức và hiện tại vẫn chưa có định nghĩa chính xác cho TTQ đoạn dài Một số tác giảđịnh nghĩa dựa trên khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản trên phim X-quang thựcquản cản quang (> 2 đốt sống) hoặc đánh giá trong mổ bởi phẫu thuật viên (> 3cm).22,23 Theo Mạng lưới TTQ quốc tế, TTQ đoạn dài được định nghĩa là TTQ loại Ahoặc khi khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản từ 3 đốt sống trở lên.24 Để đo khoảngcách giữa hai túi cùng thực quản theo kích thước đốt sống, chụp X-quang cản quangđồng thời túi cùng thực quản trên và dưới hoặc đặt que nong bằng kim loại vào túicùng thực quản trên và dưới Nhiều phương pháp đã được phát triển để điều trị TTQđoạn dài Một số phương pháp cơ học làm ngắn lại khoảng cách giữa hai túi cùng thựcquản như dùng que nong từ miệng vào túi cùng trên, sử dụng điện từ trường để tạo lựckéo giữa hai mảnh kim loại gắn trên hai đầu túi cùng thực quản 11 hoặc di động hai túicùng thực quản bằng phương pháp của Kimura hoặc Foker.2 Kéo dài thực quản bằngnội soi lồng ngực cũng đã được báo cáo.25

Mặc dù có nhiều phương pháp giúp hỗ trợ thực hiện miệng nối thực quản nhưng nếuthất bại thì việc thay thế thực quản là cần thiết Nhiều phương pháp thay thế thực quản

đã được thực hiện, bao gồm thay thế bằng đại tràng hay hồi-đại tràng, chuyển vị dạ dàybằng cách cuộn ống bờ cong lớn đem lên thực quản cổ đặt sau xương ức hay rốn phổi.Cách chuyển vị dạ dày khác là sử dụng một phần bờ cong lớn tạo thành một mảnh

ghép tự do theo động mạch thượng vị phải để cuộn ống Hỗng tràng cũng có thể đượcdùng thay thế thực quản theo kiểu Roux-en-Y hay mảnh ghép tự do.25

Ngoài ra, còn một dạng TTQ nữa là rò khí-thực quản bẩm sinh không teo hay còngọi TTQ dạng chữ H Đa số đường rò khí-thực quản trong dạng này có thể được cắtkhâu thành công bằng đường mổ nếp cổ thấp bên phải với tư thế đầu trẻ ngửa vànghiêng trái Biến chứng sau mổ cần lưu ý là suy hô hấp do phù khí quản hay tổnthương thần kinh thanh quản quặt ngược.2

1.1.7 Biến chứng

1.1.7.1 Biến chứng sớm

Hẹp miệng nối thực quản là biến chứng thường gặp nhất sau mổ TTQ Đồng thuận

của Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ và Châu Âu địnhnghĩa hẹp miệng nối thực quản sau mổ TTQ khi có hình ảnh hẹp tại vị trí miệng nốitrên phim X-quang thực quản cản quang hoặc nội soi thực quản và bệnh nhi có suygiảm chức năng đáng kể với triệu chứng tiêu hóa và hô hấp đi kèm.26 Tùy vào địnhnghĩa mà tỉ lệ hẹp thực quản thay đổi từ 32 – 59%.3

Những yếu tố nguy cơ trước, trong

và sau mổ có thể làm ảnh hưởng đến sự hình thành miệng nối cũng như kết quả điều trị

và tỉ lệ hẹp miệng nối thực quản tái phát.3 TTQ đoạn dài là một yếu tố tiên đoán hẹpmiệng nối sau mổ, trong khi căng miệng nối, xì miệng nối và TNDDTQ được xem lànhững yếu tố nguy cơ quan trọng.26 Cần hướng dẫn cha mẹ trẻ nghiền nhỏ thức ăn vàcho trẻ ăn thật chậm thức ăn đặc đến khi trẻ có đủ răng hàm để nhai vì luôn có sẹo thựcquản chỗ miệng nối Nong thực quản là điều trị đầu tiên đối với hẹp miệng nối Mụctiêu của nong thực quản là đạt được đường kính thực quản cho phép trẻ ăn được thức

ăn phù hợp với lứa tuổi mà không có các triệu chứng tiêu hóa hay hô hấp Nhiềutrường hợp hẹp thực quản sẽ không đáp ứng với nong nếu tình trạng TNDDTQ nghiêmtrọng Cần nội soi thực quản, đo pH thực quản hay kết hợp các phương pháp trên khinghi ngờ có TNDDTQ đi kèm Tất cả những trẻ có biểu hiện TNDDTQ cần được kêthuốc ức chế histamin thế hệ thứ hai thường qui tại thời điểm xuất viện Khi có hẹp

miệng nối hay TNDDTQ kéo dài, thuốc ức chế bơm proton có thể được ưu tiên sửdụng Chỉ định phẫu thuật chống trào ngược cần được đặt ra khi điều trị nội khoaTNDDTQ thất bại và hẹp thực quản không đáp ứng với nong Cần lưu ý không nongchỗ khâu chống trào ngược vì có thể làm TNDDTQ tái phát Tiêm steroid vào chỗ hẹptrước hay sau khi nong được coi là phương pháp hỗ trợ nong thực quản, tuy nhiên cần

có thêm nhiều nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này.27

Xì miệng nối là biến chứng khá thường gặp, tỉ lệ xì miệng nối được báo cáo là

3,5 – 17%.11 Lâm sàng đôi khi giúp phát hiện xì miệng nối nhẹ khi thấy sùi nước bọttrong ống dẫn lưu màng phổi.15 Chọn lựa phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào mức

độ xì miệng nối và tổng trạng bệnh nhi Đa phần các trường hợp xì miệng nối nhẹ sẽ tựđóng Xì miệng nối nghiêm trọng có thể gây tràn khí trung thất, trường hợp xấu có thểgây tràn khí màng phổi áp lực, viêm trung thất không đáp ứng với điều trị dẫn lưu vàkháng sinh, cần mổ lại để giải quyết ổ nhiễm trùng và sửa lại miệng nối Trong trườnghợp không thể sửa miệng nối hoặc tình trạng bệnh nhi không cho phép, cần mở thựcquản cổ ra da và phẫu thuật thay thế thực quản sau này

Rò khí-thực quản tái phát sau mổ TTQ chiếm tỉ lệ 3 – 10%, bao gồm sót đường rò

túi cùng thực quản trên, có đường rò thứ hai và rò tái phát.28 Rò tái phát có thể do áp xetại chỗ do xì miệng nối Mặc dù rò khí-thực quản tái phát thường xảy ra sớm sau mổnhưng lại hay bị bỏ sót và được phát hiện muộn sau vài tháng Triệu chứng điển hìnhbao gồm ho kéo dài (do hít sặc nước bọt), ho sặc khi ăn, viêm phổi tái đi tái lại Hìnhảnh thực quản đầy khí trên X-quang ngực thẳng giúp gợi ý chẩn đoán rò khí-thực quảntái phát Khi lâm sàng có nghi ngờ, xác định chẩn đoán bằng soi khí-phế quản và sửdụng ống thông 2 – 3 Fr đặt vào đường rò là phương pháp đáng tin cậy và giúp định vịđường rò trong mổ.28

Một số trường hợp phức tạp có thể cần nội soi thực quản đồngthời bơm xanh methylene Chụp X-quang cản quang cần được thực hiện ở tư thế nằmsấp Điều trị rò khí-thực quản tái phát khá khó khăn, hiếm khi tự hết mà cần phẫu thuật

để cắt khâu đường rò.11

1.1.7.2 Biến chứng muộn

Trào ngƣợc dạ dày-thực quản là biến chứng tiêu hóa thường gặp nhất, tỉ lệ thay

đổi từ 22 – 63% ở trẻ TTQ có rò và gần như toàn bộ ở trẻ TTQ không rò.29 Nguyênnhân có lẽ do xu hướng phẫu thuật là cố gắng tạo miệng nối thực quản một thì làmmiệng nối căng và/hoặc rối loạn vận động thực quản thứ phát sau phẫu thuật hoặc dobất thường nội tại bẩm sinh Triệu chứng của TNDDTQ bao gồm nuốt khó, nuốt nghẹntừng đợt, ợ nóng và nôn ói Các triệu chứng hô hấp như thở rít, xanh tím, viêm phổi tái

đi tái lại có thể liên quan đến TNDDTQ nhiều hơn là những vấn đề khác như hẹpmiệng nối thực quản hay mềm sụn khí quản Giá trị pH bình thường trong thực quảnkhông giúp loại trừ TNDDTQ trong quá trình theo dõi Đo kháng trở thực quản kết hợp

pH có thể là phương pháp tốt hơn nhưng không được áp dụng rộng rãi Ở trẻ cóTNDDTQ, cần cho ăn thành nhiều cữ nhỏ Thuốc kháng tiết chỉ hiệu quả trong mộtnửa số trường hợp.11 Đồng thuận của Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhikhoa Bắc Mỹ và Châu Âu khuyến cáo TNDDTQ kiểm soát kém dù đã dùng tối đa liềuthuốc ức chế bơm proton, trẻ hẹp miệng nối thực quản tái phát, đặc biệt TTQ đoạn dài,

và nuôi ăn bằng ống thông qua môn vị nên được chỉ định phẫu thuật chống tràongược.29 Phẫu thuật Nissen được xem là lựa chọn tối ưu Một số phẫu thuật viên dùngphẫu thuật Thal, khâu khép một phần đáy vị Ngoài ra, thực quản của những trẻ nàythường ngắn nên vài phẫu thuật viên dùng phương pháp Collis-Nissen để tăng chiềudài thực quản bụng.2

Mềm sụn khí quản là sự yếu khu trú hay toàn bộ khí quản làm cho thành trước và

thành sau khí quản áp sát vào nhau trong khi thở ra hay ho.11 Mềm sụn khí quản đượcghi nhận ở 75% bệnh nhi đã mổ TTQ nhưng tỉ lệ bệnh nhi bị ảnh hưởng hay có triệuchứng chỉ khoảng 10 – 25% và một nửa số này cần được phẫu thuật.2 Biểu hiện lâmsàng của mềm sụn khí quản thay đổi từ ho như “chó sủa” trong trường hợp nhẹ đếnviêm phổi tái đi tái lại hay những cơn tím cấp hoặc khó thở đe doạ tính mạng Vì triệuchứng lâm sàng thường trùng lắp với hẹp miệng nối thực quản và TNDDTQ, nên tiếpcận ban đầu thường là chụp X-quang thực quản cản quang Quan sát cột khí quản trên

phim nghiêng sẽ thấy khí quản xẹp hoàn toàn trong thì thở ra (ví dụ như khi em békhóc) Chẩn đoán xác định bằng nội soi khí-phế quản khi thông khí tự nhiên, ghi nhận

lỗ khí quản tại vị trí ảnh hưởng chỉ là một khe nhỏ.11 Trẻ có triệu chứng nặng đe dọatính mạng cần được phẫu thuật cố định cung động mạch chủ vào mặt sau xương ức.Kiểm tra khí quản đã mở đủ rộng bằng nội soi khí-phế quản trong mổ Mở khí quản làlựa chọn cuối cùng nếu cố định cung động mạch chủ thất bại.2

Các vấn đề lâu dài khác như thực quản của trẻ sơ sinh bị TTQ có bất thường nhuđộng nguyên phát cũng như thứ phát sau mổ Tỉ lệ này là 75 – 100% ở trẻ em và ngườilớn được đo áp lực thực quản Bất thường nhu động thực quản làm cho trẻ nuốt khó,nghẹn dị vật, TNDDTQ và viêm hô hấp tái diễn.2 Mặc dù các triệu chứng này cải thiệntheo thời gian nhưng nuốt khó và nuốt nghẹn làm cho trẻ chậm lớn, suy dinh dưỡng(SDD) Bên cạnh đó, một nghiên cứu gần đây ghi nhận hơn 60% trẻ sau mổ TTQ bịnhiễm trùng hô hấp tái diễn, 25% giảm thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên vàgiảm khả năng gắng sức tối đa sau 5 năm.2

1.2 Định nghĩa hẹp miệng nối thực quản

Theo tác giả Thyoka 30, hẹp miệng nối thực quản sau mổ TTQ được định nghĩa làkhi bệnh nhi có biểu hiện nuốt khó và có hình ảnh hẹp tại vị trí miệng nối thực quảntrên phim X-quang thực quản cản quang Có nghiên cứu định nghĩa hẹp miệng nối thựcquản sau mổ TTQ là khi có hình ảnh hẹp tại miệng nối thực quản trên phim X-quangthực quản cản quang, qua nội soi hoặc trong mổ.31 Năm 2016, Hiệp hội Tiêu hóa, Ganmật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ và Châu Âu định nghĩa hẹp miệng nối thực quảnsau mổ TTQ khi có hình ảnh hẹp tại vị trí miệng nối thực quản trên phim X-quang thựcquản cản quang hoặc nội soi thực quản và bệnh nhi có suy giảm chức năng đáng kể vớitriệu chứng tiêu hóa và hô hấp đi kèm Các triệu chứng về tiêu hóa bao gồm nuốt khó,nuốt nghẹn, nôn trớ và chậm tăng cân Các triệu chứng về hô hấp bao gồm ho, tím táikhi ăn, hít sặc và nhiễm trùng hô hấp tái phát.3,26

1.3 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ

Quá trình lành vết thương trong giai đoạn hoàn thiện sẽ xảy ra hai hiện tượng baogồm sự chỉnh sửa mô (remodeling) và sự thu nhỏ vết thương (wound contraction).32 Sựthu nhỏ vết thương trên một miệng nối tận-tận sẽ dẫn đến hẹp, do đó, bình thường sẽluôn có hẹp ở một mức độ nào đó tại vị trí miệng nối

Hẹp miệng nối thực quản là biến chứng thường gặp nhất sau mổ TTQ Tỉ lệ hẹpmiệng nối thực quản thay đổi rất nhiều từ 32 – 59%, cá biệt có báo cáo tỉ lệ lên đến80% và cũng có báo cáo tỉ lệ thấp chỉ 5% Sự khác biệt này là do định nghĩa hẹp miệngnối khác nhau giữa các nghiên cứu 3

Một số nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo mối liên hệ giữa hẹp miệng nối thực quản vàsinh nhẹ cân, non tháng, có hội chứng VACTERL đi kèm 3,22 Loại TTQ cũng ảnhhưởng đến tỉ lệ hẹp miệng nối sau mổ Đặc biệt, TTQ đoạn dài là yếu tố tiên đoán hẹpmiệng nối thực quản sớm và muộn, được định nghĩa là hẹp miệng nối sau mổ trước vàsau 1 năm 3,33,34 Căng miệng nối, xì miệng nối và TNDDTQ được xem là những yếu tốnguy cơ quan trọng nhất Tác giả Felipe 35

ghi nhận trong một nghiên cứu hồi cứu 128trẻ sau mổ TTQ có 68 trẻ hẹp miệng nối, chỉ có căng miệng nối và TTQ đoạn dài lànhững yếu tố nguy cơ độc lập Điều trị dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton khônglàm giảm tỉ lệ hẹp miệng nối Một nghiên cứu năm 2020 tại Đài Loan 36 trên 40 trẻđược phẫu thuật TTQ cho thấy khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản > 1,5 cm vàTTQ loại A là những yếu tố nguy cơ dẫn đến hẹp miệng nối Mặc dù không có bằngchứng cho thấy lợi ích của việc điều trị dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton, Hiệphội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ và Châu Âu vẫn khuyến cáođiều trị dự phòng thuốc ức chế bơm proton trong 1 năm đầu sau mổ, kể cả trên bệnhnhi không có triệu chứng.3,26

1.4 Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào tuổi bệnh nhi và loại thức ăn mà bệnh nhi ăn(lỏng hay đặc) Nên nghi ngờ có hẹp miệng nối trên bệnh nhi mổ TTQ khi có các triệu

chứng như nuốt khó, trào ngược, nôn ói, ứ đọng thức ăn và chất nhầy ở túi cùng trên,

ho, chảy nước bọt, nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại và chậm tăng cân Không có triệuchứng nào đủ độ nhạy và độ đặc hiệu giúp chẩn đoán hẹp miệng nối Không có bằngchứng cho thấy tầm soát thường qui bằng chụp X-quang thực quản cản quang hoặc nộisoi nong thực quản có lợi hơn so với việc chỉ đánh giá và điều trị những bệnh nhi cótriệu chứng.37 Do đó, trẻ TTQ cần được theo dõi các triệu chứng gợi ý hẹp miệng nốitrong vòng 2 năm đầu đời Đặc biệt với những trẻ có nguy cơ cao hẹp miệng nối (TTQđoạn dài hoặc có xì miệng nối) nên được theo dõi sát để phát hiện sớm, tránh để trẻ bịhẹp miệng nối nặng hay hẹp hoàn toàn, làm tăng nguy cơ TNDDTQ và khó khăn trongđiều trị.26

Chẩn đoán hẹp miệng nối bằng chụp X-quang thực quản cản quang hoặc nội soithực quản, mỗi phương tiện có những ưu điểm khác nhau X-quang thực quản cảnquang cung cấp thông tin khách quan về vị trí, chiều dài, đường kính đoạn hẹp và hìnhảnh thành thực quản trơn láng hay nham nhở Hình ảnh hẹp miệng nối trên X-quangthực quản cản quang là hình “eo” hay hình “đồng hồ cát” (hình 1.1) Ngoài ra chụp X-quang thực quản cản quang có thể giúp phát hiện các dị tật đi kèm và các vấn đề ởphổi Trong khi đó nội soi thực quản cho phép chẩn đoán và điều trị kết hợp

Hình 1.1 Hình ảnh “đồng hồ cát” trên X-quang thực quản cản quang

“Nguồn: Said, 2002” 38

Chưa có sự đồng thuận về định nghĩa hẹp miệng nối trên phim X-quang thực quảncản quang hay nội soi thực quản Tác giả Said 38 đề nghị sử dụng chỉ số hẹp miệng nốithực quản (Stricture index: SI) với SI = (D−d)/D, trong đó D là đường kính túi cùngdưới thực quản và d là đường kính miệng nối hẹp Tác giả Francesco 39

tính SI trênphim cản quang (SIXR) và nội soi thực quản (SIEND), kết quả cho thấy SIEND là mộtcông cụ hữu ích giúp phân loại hẹp miệng nối thực quản và là yếu tố tiên đoán cầnnong thực quản nội soi SIEND càng có giá trị khi các đặc điểm lâm sàng có giá trị tiênđoán thấp đối với sự phát triển của hẹp miệng nối thực quản và chỉ định nong thựcquản qua nội soi sau này

Chuẩn bị bệnh nhi theo hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi tiêu hóa Mỹ, bệnh nhi

đang dùng thuốc kháng đông nên ngưng thuốc 3 – 5 ngày trước khi nong.41

Không nêndùng kháng sinh thường qui mà chỉ sử dụng để phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễmtrùng trên những bệnh nhi có nguy cơ.42,43 Trước khi ký giấy chấp nhận thủ thuật, thânnhân bệnh nhi phải được giải thích nguy cơ thủng thực quản hay khả năng cần phẫuthuật nếu xảy ra tai biến Bệnh nhi cần được nhịn 4 – 6 giờ trước thủ thuật Gây mêtoàn thân có đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở trong quá trình nong Bệnh nhi nằm

tư thế ngửa cổ hoặc nằm nghiêng trái có thể giúp quá trình nong dễ dàng hơn.26

Các loại dụng cụ nong thực quản

Có 3 loại dụng cụ nong hiện đang được sử dụng là que nong cơ học không có dâydẫn như que nong Maloney và Hurst, Tucker, Filiform, Chevalier Jackson; que nong cơhọc có dây dẫn như Savary-Gilliard, Eder-Puestow và bộ nong bằng bóng BostonScientific, Marlborough, MA, USA (hình 1.2).44

Hình 1.2 Một số dụng cụ nong thực quản thường gặp

A Que nong Savary-Gilliard

B Que nong Maloney

C Nong bằng bóng

“Nguồn: Carr-Locke DL, 2011” 45

Bơm bóng

Xả bóng Dây dẫn

Que nong cơ học khác nhau về hình dáng, kích cỡ và thường có thể được tái sửdụng Chúng được làm bằng cao su và phủ Tungsten hay thủy ngân để hỗ trợ trọng lựckhi nong tư thế ngồi Ngày nay người ta ít sử dụng thủy ngân vì lo ngại nguy cơ phơinhiễm thủy ngân khi que nong vỡ nên chỉ sử dụng Tungsten.46 Que nong không dâydẫn như Maloney và Tucker thường được làm vát ở 1 đầu hoặc 2 đầu để có thể qua chỗhẹp thực quản dễ dàng nên thường được nong mù mà không cần hướng dẫn dưới mànhuỳnh quang Trong khi đó, que nong Savary-Gilliard làm bằng nhựa dẻo polyvinylchloride và có dây dẫn ở giữa ngày càng thể hiện nhiều thuận tiện khi nong an toàndưới màn huỳnh quang, cho phép quan sát trong suốt quá trình nong mà có thể khôngcần nội soi thực quản Sử dụng que nong này có tỉ lệ thành công cao và biến chứng rấtthấp Nguy cơ thủng thực quản có thể cao hơn khi nong mù bằng que nong Maloneykhi so sánh với que nong có dây dẫn Savary hoặc nong bằng bóng.47

Gần đây, nong bằng bóng được sử dụng nhiều hơn và đem lại kết quả tốt vì chỉ tạo

ra lực ly tâm khi mở rộng ngay tại vị trí hẹp thực quản Nếu bóng nong dài hơn đoạnhẹp, lực nong do bóng sẽ tác dụng liên tục và cân bằng trên suốt chiều dài đoạn hẹpthay vì vừa tạo lực ly tâm vừa tạo lực đẩy như que nong cơ học.40 Áp lực của bóngđược đo và kiểm soát khi bơm tăng kích thước của bóng Có nhiều loại bóng nong khácnhau với một đường kính hay nhiều đường kính nong, có dây dẫn hoặc không có dâydẫn Nong bằng bóng có thể được thực hiện qua nội soi thực quản hoặc dưới hướngdẫn của màn huỳnh quang bằng cách bơm thuốc cản quang vào bóng Hiện nay, bóngnong Boston Scientific được sử dụng nhiều nhất, có thể có dây dẫn hoặc không có dâydẫn.37

Kỹ thuật nong và kết quả

Mức độ nong trong mỗi lần nong thực quản phụ thuộc vào mức độ hẹp Hẹp miệngnối đơn giản (đoạn hẹp ngắn < 2 cm, đồng tâm, thẳng và có thể cho ống nội soi quađược) sau nong một đến ba lần có thể hết triệu chứng nuốt khó Hẹp miệng nối phức

tạp (đoạn hẹp dài > 2 cm, góc cạnh, không đều, hoặc có đường kính hẹp nghiêm trọng)thường sẽ bị hẹp dai dẳng hoặc hẹp tái phát sau nong.37,48,49

Que nong không có dây dẫn như Maloney và Hurst có thể đẩy mù vào thực quản(hình 1.3) Nong que Maloney dưới màn huỳnh quang có lẽ cho kết quả tốt hơn về mặtchức năng và ít gây biến chứng hơn.50 Một nghiên cứu ở người lớn trên 145 trường hợpđược nong thực quản bằng que Maloney cho thấy hẹp thực quản do loét thì cần đượcnong dưới màn huỳnh quang Đồng thời nghiên cứu này cũng ghi nhận những trườnghợp được nong thực quản dưới màn huỳnh quang có đường kính thực quản sau nonglớn hơn, có 9 trường hợp không thể nong bằng que Maloney và phải chuyển sang dùngque Savary (hình 1.4).51 Một nghiên cứu khác cũng ghi nhận 4 trường hợp thủng thựcquản trên 142 bệnh nhi đều xảy ra khi nong mù bằng Maloney qua chỗ hẹp.3

Hình 1.3 Kỹ thuật nong bằng que nong Maloney

“Nguồn: Carr-Locke DL, 2011.” 45

“Qui tắc số 3” được khuyến cáo áp dụng đối với que nong cơ học Chọn kích cỡ quenong khởi đầu dựa vào đường kính chỗ hẹp ước lượng và sau đó tăng dần kích thướcque nong đến khi gặp kháng lực thì không được tăng quá 3 que nong liền kề nhau Tuynhiên, chưa có một nghiên cứu nào chứng minh qui tắc này đem lại sự an toàn và hiệuquả.37 Một nghiên cứu gần đây còn cho thấy việc không áp dụng qui tắc số 3 không

Que nong Maloneyu===

Nong rộng chỗ hẹp Chỗ hẹp

Có thể nong thêm

số lớn hơn

làm tăng nguy cơ tai biến, đặc biệt là thủng thực quản, trên bệnh nhi được nong thựcquản bằng que nong, ngoại trừ hẹp thực quản do nguyên nhân ác tính.52

Đối với nong bằng bóng, đầu tiên ống soi được đưa vào đến chỗ hẹp, dây dẫn vàbóng nong được đưa vào qua kênh dùng để sinh thiết của ống soi, việc này cho phépthực hiện thủ thuật qua quan sát trực tiếp Đánh giá vị trí, bờ và đường kính chỗ hẹpqua nội soi Lựa chọn kích cỡ bóng dựa vào tuổi bệnh nhi, đường kính chỗ hẹp và hìnhảnh hẹp miệng nối trên phim X-quang thực quản cản quang là dạng hình “eo” hay

“đồng hồ cát” Luồn dây dẫn và bóng nong qua chỗ hẹp, bơm bóng bằng nước hoặcchất cản quang bằng dụng cụ bơm bằng tay có đo áp lực (hình 1.5) Mỗi bóng nongđược thiết kế có ba đường kính khác nhau tương ứng với ba mức áp lực Mặc dù không

có nghiên cứu về thời gian duy trì bơm bóng tối ưu, trên lâm sàng, thời gian bơm bóngthường là 30 – 60 giây hoặc đến khi có sự giảm đột ngột trên dụng cụ đo áp lực Nếu

có sử dụng màn huỳnh quang, hình “eo” trên màn huỳnh quang biến mất là dấu hiệuthành công

Hình 1.4 Kỹ thuật nong bằng que nong Savary-Gilliard

“Nguồn: Carr-Locke DL, 2011” 45

Phẫu thuật viên sẽ quyết định có cần nong bằng một bóng lớn hơn không Qui tắc số

3 có thể được áp dụng cho nong bằng bóng bằng cách tăng đường kính bóng nong 1

mm sau mỗi lần nong và tăng tổng cộng 3 mm.40 Thủ thuật này thường kéo dài khoảng

Chỗ hẹp

Que nong Savary

Luồn dây dẫn

Nong rộng chỗ hẹp

Có thể nong thêm

số lớn hơn

15 đến 20 phút Kháng sinh không cần cho thường qui Bệnh nhi sau nong được theodõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ để phát hiện biến chứng Nếu không có biến chứng và

ăn được thì bệnh nhi được xuất viện trong ngày Nong lặp lại sớm khoảng 15 ngày nếuhẹp tái phát, sau đó nong lặp lại trễ hơn khi đường kính thực quản ổn định.8

Hình 1.5 Kỹ thuật nong bằng bóng thủy tĩnh

“Nguồn: Carr-Locke DL, 2011.” 45

Một nghiên cứu tổng hợp từ 5 nghiên cứu đánh giá kết quả nong thực quản bằngbóng trên 139 trẻ hẹp miệng nối (qua nội soi và/hoặc dưới màn huỳnh quang), kết quảcho thấy tỉ lệ thành công của phương pháp này là 70 – 100%, với số lần nong trungbình là 3, tỉ lệ thủng thực quản là 1,8%, không có trường hợp tử vong.30 Tác giả Laín 53ghi nhận tại Tây Ban Nha, tỉ lệ thành công khi nong bằng bóng là 90%, số lần nongtrung bình là 2,5 lần và biến chứng thủng thực quản xảy ra trên 2 trong số 34 trườnghợp nong, trong đó 1 trường hợp được điều trị bảo tồn và 1 trường hợp phải phẫu thuật.Tác giả Osuga và cộng sự 9 hồi cứu hồ sơ trong 11 năm ghi nhận tỉ lệ thành công là100%, số lần nong trung bình là 3 và không có trường hợp nào thủng thực quản Tuynhiên, nhược điểm của phương pháp này là giá thành cao, bóng nong chỉ được sử dụngmột lần và yêu cầu phải có nội soi thực quản khi nong nên phương pháp này vẫn chưađược phổ biến rộng rãi tại một số quốc gia

Khi so sánh giữa nong thực quản bằng bóng và bằng que nong, một nghiên cứu tại Ýtổng hợp 17 nghiên cứu từ năm 1989 đến năm 2018 cho thấy cả hai phương pháp đềucho kết quả tích cực về mặt cải thiện lâm sàng và không khác nhau về số trường hợpphải mổ lại, tuy nhiên nong bằng bóng có hiệu quả cao hơn và ít gây sang chấn hơn.54Một nghiên cứu tổng hợp từ 5 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 461bệnh nhi cho thấy không có khác biệt giữa hai phương pháp về tỉ lệ cải thiện triệuchứng, tái phát, chảy máu và thủng thực quản.55 Tác giả Lang 56 nhận thấy hiệu quả củanong bằng bóng tốt hơn (số lần nong cần thiết là 2 lần so với 8,5 lần) và ít sang chấnhơn so với que nong cơ học.

Đánh giá kết quả nong thực quản cũng chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu.Tác giả Antoniou D 8 công nhận nong hiệu quả khi nuốt khó mức độ 0 hay độ 1 khitheo dõi ít nhất 12 tháng kể từ lần nong cuối cùng Tác giả cũng chia đáp ứng điều trịbằng phương pháp nong làm 3 mức độ là đáp ứng tốt khi không có nuốt khó tái phátcần nong thêm lần nào, có đáp ứng khi đòi hỏi nong dưới 5 lần, đáp ứng kém khi cầnnong trên 5 lần Theo tác giả Mandela 30, nong thành công khi triệu chứng được cảithiện, trẻ ăn được thức ăn phù hợp với lứa tuổi và tăng cân đều Tác giả Osuga 9 chorằng trẻ cần được tiếp tục nong thực quản cho đến khi ăn được thức ăn cứng bằngđường miệng mà không bị nuốt khó hoặc đạt được ống nội soi có thể qua dễ dàng trênbệnh nhi cần đặt ống thông nuôi ăn qua dạ dày

Khoảng cách giữa các lần nong cũng chưa được thống nhất rõ ràng, theo tác giảMichaud, nó phụ thuộc vào mức độ cải thiện triệu chứng và mức độ hẹp trên X-quangthực quản cản quang hay nội soi thực quản.57 Khoảng cách giữa các lần nong theohướng dẫn của Hiệp hội Nội soi tiêu hoá Hoa Kỳ tùy thuộc vào chiều dài đoạn hẹp vàmức độ hẹp.46 Nong thất bại khi không cải thiện triệu chứng, tái phát hẹp, biến chứngxảy ra do nong như thủng thực quản, cần đặt stent hay phẫu thuật.58

Tiêm steroid vào chỗ hẹp trước hay sau khi nong được coi là một phương pháp hỗtrợ nong thực quản tuy nhiên hầu hết là các nghiên cứu nhỏ, không ngẫu nhiên và

không có nhóm chứng Có bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện, tuynhiên đều ở người lớn và nguyên nhân gây hẹp thực quản cũng không phải hẹp miệngnối sau mổ Tiêm steroid cho thấy có hiệu quả trong 3 nghiên cứu, giúp làm giảm sốlần nong, tăng khoảng cách giữa 2 lần nong, làm tăng đường kính lòng thực quản vàgiảm triệu chứng nuốt nghẹn.59-61 Nghiên cứu của tác giả Chantal và cộng sự 27 thựchiện tiêm steroid qua nội soi trên trẻ hẹp miệng nối nặng tái phát sau mổ TTQ Kết quảcho thấy tiêm steroid là một biện pháp điều trị hỗ trợ hiệu quả đối với hẹp miệng nối táiphát sau mổ TTQ mà không gây các triệu chứng của ức chế tuyến thượng thận.

Nhiều trường hợp hẹp thực quản không đáp ứng với nong thực quản nếu tình trạngTNDDTQ nghiêm trọng làm cho chỗ hẹp tiến triển do tiếp xúc với acid dạ dày Do đó,cần đánh giá xem TNDDTQ có liên quan đến hẹp thực quản hay không bằng cách nộisoi thực quản, đo pH thực quản hay kết hợp 2 phương pháp trên Khi điều trị nội khoaTNDDTQ thất bại và hẹp thực quản không đáp ứng với nong thực quản, chỉ định phẫuthuật chống trào ngược cần được đặt ra Hẹp thực quản thường được nong thực quảnthành công sau phẫu thuật chống trào ngược tuy nhiên cần chú ý không nong chỗ khâuchống trào ngược vì có thể làm TNDDTQ tái phát Nhiều trung tâm áp dụng tiêmtriamcinolone vào chỗ hẹp trong quá trình nong thực quản nhưng tiêm nhiều lần có thểgây ức chế tuyến thượng thận Mới đây, việc dùng mitomycin C đã được ghi nhận làmgiảm hình thành hẹp thực quản lại sau nong Hẹp miệng nối thực quản nong thất bại cóthể được đặt stent, cắt và làm lại miệng nối hay tạo hình lại thực quản.2,62

Chống chỉ định và biến chứng

Tiền căn thủng thực quản nhiều lần là chống chỉ định tuyệt đối của nong thực quản.Biến chứng có thể gặp là thủng thực quản, chảy máu, viêm phổi hít, trong đó thủngthực quản là biến chứng nghiêm trọng nhất Nguy cơ thủng thực quản cao hơn khinong mù bằng que nong Maloney khi so với que nong có dây dẫn Savary hoặc nongbằng bóng.44,48,63 Tỉ lệ thủng cũng phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên 64 và caohơn ở những trường hợp hẹp phức tạp so với hẹp đơn giản Thủng thực quản sau nong

thường xảy ra ở vị trí hẹp thực quản và nguyên nhân có thể do lực ly tâm hay lực xévượt quá giới hạn của thành thực quản hoặc do que nong đi chệch hướng làm xuyênthành thực quản.47 Trên lâm sàng, bệnh nhi đau ngực nhiều hay kéo dài, khó thở, thởnhanh hay sốt sau khi nong thực quản cần nghi ngờ có biến chứng thủng Khám lâmsàng có thể thấy dấu lép bép dưới da vùng cổ hay ngực Mặc dù phim X-quang ngực cóthể giúp phát hiện thủng thực quản nhưng một phim bình thường không giúp loại trừkhả năng thủng Cần chụp X-quang thực quản với thuốc cản quang tan trong nước hayphim chụp cắt lớp điện toán ngực có cản quang để chẩn đoán và xác định vị trí thủngthực quản.65 Điều trị bảo tồn bằng cách cho bệnh nhi nhịn ăn hoàn toàn, nuôi ăn tĩnhmạch, kháng sinh và dẫn lưu ngực Phẫu thuật khâu lại chỗ rách nếu tìm được, sau đókhâu tăng cường bằng một lớp màng phổi hay màng ngoài tim.2,66

1.5.2 Stent thực quản

Stent thực quản được dùng cho những trường hợp hẹp thực quản lành tính sau nongthất bại Cơ chế sử dụng của stent cũng là dùng lực ly tâm khi stent này có thể bung rakhi được đặt vào thực quản Có các dạng stent kim loại, stent nhựa và cả stent có thểphân hủy sinh học nhưng stent phân hủy sinh học còn chưa được phổ biến rộng rãi trênthị trường.46 Sử dụng stent thường cho hiệu quả không cao, chỉ khoảng 6 – 40% bệnhnhi hết nuốt khó sau khi rút stent Trong một nghiên cứu tiến cứu 30 trường hợp đượcđiều trị hẹp thực quản lành tính sau nong thất bại bằng đặt stent với cả ba loại trên ghinhận sau 8 tháng có khoảng 30 – 40% trường hợp cải thiện triệu chứng khi dùng stentkim loại hay loại phân hủy sinh học, trong khi đó dùng loại stent nhựa thì chỉ 10% cảithiện, biến chứng cũng cao hơn như di lệch stent (22 – 81%), đau ngực (11%), chảymáu (8%) và thủng (5,5%).67 Đôi khi stent gây chèn ép hô hấp khi được đặt ở đoạnthực quản cổ Ngoài ra, việc rút stent có thể gặp khó khăn khi mô hạt phát triển ở đầustent Phương pháp này cũng hạn chế một phần do giá thành rất cao

1.5.3 Phẫu thuật

Cũng như các trường hợp hẹp thực quản do nguyên nhân lành tính khác, khi nongthất bại và hẹp tái đi tái lại, cần được xem xét và loại trừ TNDDTQ vì đây là yếu tốgóp phần làm hẹp thực quản kéo dài Nếu cần thiết, TNDDTQ nên được phẫu thuậttrước khi cắt nối thực quản hay phẫu thuật thay thế thực quản Hẹp khu trú có thể đượccắt đoạn hẹp và nối thực quản tận-tận 68

1.6 Tình hình nghiên cứu

1.6.1 Nước ngoài

Năm 2009, tác giả Serhal 7

nghiên cứu tỉ lệ, yếu tố nguy cơ hẹp miệng nối sau mổTTQ và hiệu quả, tỉ lệ biến chứng của nong thực quản bằng bóng Trong vòng 5 năm,

có 62 trẻ được chẩn đoán và phẫu thuật một thì, trong đó có 23 trẻ (37%) bị hẹp miệngnối Căng miệng nối trong mổ có liên quan đến nguy cơ hẹp miệng nối sau mổ với p <0,05 Thời điểm nong thực quản trung bình là 149 ngày tuổi, tỉ lệ nong thành công là87% với số lần nong trung bình là 3,2 lần Có 3 bệnh nhi còn rối loạn nuốt khó từ nhẹ(n=1) đến nặng (n=2) và không có trường hợp nào xảy ra biến chứng

Năm 2010, tác giả Antoniou 8 hồi cứu hồ sơ của 59 bệnh nhi hẹp miệng nối sau mổTTQ được nong thực quản bằng bóng Hai loại bóng nong được sử dụng là bóng nongmột đường kính (Rigiflex OTW Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick,MA) và bóng nong nhiều đường kính (CRE; Microvasive, Boston Scientific) Tỉ lệthành công là 47 trường hợp (79,7%), trong đó 21 trường hợp đáp ứng tốt (35,6%), 26trường hợp đáp ứng trung bình (44,1%) và 12 trường hợp đáp ứng kém (20,3%).Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng thủng thực quản

Năm 2018, tác giả Osuga 9

nghiên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của nội soinong thực quản ở trẻ em Tổng cộng 14 bệnh nhi được nội soi nong thực quản Tỉ lệthành công là 100% với số lần nong trung bình là 3, không có trường hợp nào bị hẹp táiphát, có 1 trường hợp bị viêm trung thất sau nong, tỉ lệ biến chứng là 7,1%

1.6.2 Trong nước

Năm 2016, tác giả Lê Nguyễn Ngọc Diễm 4 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nongthực quản bằng que nong Maloney và Tucker trên 73 trẻ hẹp miệng nối sau mổ TTQ.Kết quả cho thấy nong thực quản bằng Maloney và Tucker là phương pháp có hiệu quảvới tỉ lệ thành công chung là 91,8%, thất bại 8,1% Số lần nong trung bình là 5,9 lần vàthời gian nong trung bình là 14,4 tháng Tuy nhiên tỉ lệ biến chứng còn cao, tỉ lệ thủngthực quản là 5,5%, viêm phổi hít là 1,4% và tỉ lệ tử vong là 4,1%

Năm 2018, tác giả Nguyễn Lợi 5 nghiên cứu trên 57 trẻ được chẩn đoán hẹp thựcquản sau mổ TTQ bẩm sinh được chỉ định nong thực quản tại Bệnh viện Nhi TrungƯơng Đa phần bệnh nhi có thời gian nong ≤ 3 lần, chiếm tỉ lệ 89,5% Các triệu chứnglâm sàng trước nong như số lần nôn, buồn nôn, nuốt khó, nuốt nghẹn, giảm sau nong

24 giờ và 1 tháng có ý nghĩa thống kê Sau nong 1 tháng trẻ không SDD tăng từ 64,9%lên 75,4%, SDD độ 1 và độ 2 giảm từ 24,6% và 3,5% xuống còn 15,8% và 1,8%.Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng thủng thực quản

Năm 2021, tác giả Nguyễn Thị Bích Uyên6

nghiên cứu trên 35 trẻ (20 nam, 15 nữ)gồm 24 trường hợp hẹp miệng nối sau mổ TTQ, 10 trường hợp hẹp thực quản do hóachất, 1 trường hợp hẹp thực quản do màng ngăn thực quản, trong đó 13 trường hợpđược nong bóng, 12 trường hợp được nong que cơ học và 10 trường hợp nong cả hailoại Kết quả khả quan với tỉ lệ thành công chung là 82,9%, tỉ lệ thành công do nonghẹp miệng nối và hẹp hóa chất lần lượt là 95,8% và 60% Số lần nong trung bình đốivới hẹp miệng nối và hẹp hóa chất lần lượt là 5,1(1-18) và 19,6 (3 – 60) (U, p <0,05)

Tỉ lệ nong thất bại là 17,1% (6/35 trường hợp) Tỉ lệ thủng thực quản do nong là 0,5%(2/388 lượt nong)

Nhìn chung, nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh là phương pháp an toàn và hiệuquả trong điều trị hẹp miệng nối sau mổ TTQ.6,8,9,56,69 Tại Việt Nam, chưa có nhiềunghiên cứu 6 đánh giá tính an toàn và hiệu quả của nong thực quản bằng bóng thủy tĩnh

ở trẻ em Do đó chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của