đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp thực quản do hóa chất

ĐẶT VẤN ĐỀHẹp thực quản do hóa chất là một biến chứng mãn tính gặp phải dokiềm có thể gây ra các tổn thương nghiêm trọng trong thực quản và dạ dày.của hóa chất mức độ ăn mòn, lượng tiêu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu, báo cáo loạt ca.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thu thập số liệu tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/2015 đến 09/2022.

Bệnh nhân tại khoa Ngoại tiêu hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy.

Bệnh nhân đã được chẩn đoán hẹp thực quản do hóa chất được điều trị phẫu thuật (Cắt thực quản toàn bộ tạo hình bằng dạ dày; Tạo hình thực quản bằng thay thế đại tràng (colon bypass); Tạo hình thực quản bằng phương pháp xẻ dọc khâu ngang).

Bệnh nhân được đánh giá ASA mức độ I đến III.

Không thu thập đủ hồ sơ, dữ liệu và hình ảnh phù hợp trong nghiên cứu

2.4 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc.

2.4.1 Các biến số dịch tễ, đặc điểm bệnh nhân

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Tình bằng năm dương lịch bệnh nhân nhập viện trừ năm sinh.

Giới tính Nhị giá Nam, nữ

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Theo Hệ thống phân loại tình trạng thể chất của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA):* ASA I: Người khỏe mạnh không có bệnh lý nền.* ASA II: Người có bệnh lý nền nhưng không ảnh hưởng đáng kể đến các hoạt động hàng ngày, chẳng hạn như cao huyết áp, thiếu máu, béo phì nhẹ hoặc viêm phế quản mạn tính.

ASA III: Có bệnh có ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân Cao huyết áp nguyên phát ít đáp điều trị, đái đường kèm biến chứng mạch máu

Body Mass Index - chỉ số khối cơ thể được tính bằng công thức BMI Cân nặng/ chiều cao 2 định nghĩa béo phì theo tiêu chuẩn các nước châu Á là BMI > 23,5

2.4.2 Các biến số điều trị

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Phương pháp phẫu thuật Phân loại

Cắt thực quản toàn bộ tạo hình bằng dạ dày

Tạo hình thực quản bằng thay thế đại tràng (colon bypass)

Tạo hình thực quản bằng phương pháp xẻ dọc khâu ngang

Thời gian phẫu thuật Phút Định lượng Được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

Tai biến trong phẫu thuật Nhị giá

Các tai biến khi phẫu thuật như: rách thanh mạc đại tràng, thủng màng phổi.

Thời điểm bắt đầu ăn lại Ngày Định lượng Được tính là số ngày từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân bắt đầu ăn hoặc uống trở lại đường miệng.

Thời điểm trung tiện Ngày Định lượng Được tính là số ngày từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân trung tiện lại.

Thời gian nằm viện sau mổ Ngày Định lượng Được tính là số ngày từ ngày mổ đến ngày xuất viện.

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Thời gian r t ống dẫn lưu bụng

Ngày Định lường Được tính từ thời điểm kết th c phẫu thuật đến khi r t ống dẫn lưu (nếu có), ngày mổ là ngày 0.

Thời điểm r t dẫn màng phổi Ngày Định lượng Được tính từ thời điểm kết th c phẫu thuật đến khi r t ống dẫn lưu (nếu có), ngày mổ là ngày 0.

Khi bệnh nhân có tình trạng chảy mủ hay dịch đục từ vết mổ hoặc kết quả cấy dịch vết mổ dương tính vi trùng.

Tắc ruột sớm sau mổ

Khi bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, bí trung đại tiện sau mổ kèm hình ảnh tắc ruột trên CT scan, X quang, siêu âm bụng

Khi ống dẫn lưu sau mổ ra máu > 100ml hoặc siêu âm ghi nhân dịch ổ bụng lượng vừa trở lên nghi ngờ là máu.

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Viêm phổi sau mổ Nhị giá

Khi bệnh nhân được chẩn đoán từ bác sĩ chuyên khoa hô hấp.

Tràn dịch màng phổi sau mổ Nhị giá

Khi tổng lượng dịch màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi (nếu có) trên 200ml hoặc X quang ngực sau mổ ghi nhân tràn dịch màng phổi lượng vừa trở lên.

Thu thập danh sách bệnh nhân có mã ICD tương ứng với các cụm từ:

―hẹp thực quản‖ (D00.1-Thực quản; Hẹp thực quản do hóa chất; K22-Bệnh khác của thực quản; Hẹp thực quản do hóa chất; K22.2-Tắc nghẽn thực quản; Hẹp thực quản do hóa chất; K35-Viêm ruột thừa cấp; Hẹp thực quản do hóa chất; K92-Bệnh khác của hệ tiêu hoá; Hẹp thực quản do hóa chất) tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Thu thập tất cả các biến số nghiên cứu có trong hồ sơ (Phụ lục 1).

Sàng lọc và chọn các hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và kết quả trong tường trình phẫu thuật đ ng là hẹp thực quản do hóa chất.

2.6 Phương pháp phân tích dữ liệu.

Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS 23.0, Microsoft Excel.

Biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm (%).

Biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.

Sử dụng phép kiểm phi tham số Wilcoxon Ranksum để so sánh kết cuộc định lượng thay thế cho kiểm định t-test khi các biến không có phân phối không bình thường. Đối với các biến định tính hay phân loại, đầu tiên kiểm tra vọng trị ở từng ô, nếu có >80% số ô có vọng trị >5 thì sử dụng phép kiểm Chi bình phương Trong trường hợp điều kiện của phép kiểm Chi bình phương bị vi phạm thì sử dụng kiểm định chính xác Fisher để thay thế.

Giá trị p < 0.05 được xem là có ý nghĩ thống kê Kết quả nghiên cứu trình bày dưới dạng: thống kê mô tả, bảng, biểu đồ và hình ảnh.

Văn bản trình bày bằng phần mềm Microsoft Word.

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả có phân tích số liệu Nghiên cứu được chấp thuận bởi hội đồng Y đức Khoa Y Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Thông tin cá nhân bệnh nhân sẽ được mã hóa, đảm bảo không thể định danh được bệnh nhân.

Tiến hành thu thập số liệu dựa trên sự đồng ý của các khoa lâm sàng và bệnh viện.

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích học tập và nghiên cứu khoa học,không nhằm mục đích nào khác.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.4.1 Các biến số dịch tễ, đặc điểm bệnh nhân

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Tình bằng năm dương lịch bệnh nhân nhập viện trừ năm sinh.

Giới tính Nhị giá Nam, nữ

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Bảng phân loại tình trạng sức khỏe theo Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) giúp đánh giá mức độ rủi ro khi phẫu thuật ASA I: Bệnh nhân có sức khỏe hoàn toàn bình thường, không mắc bất kỳ bệnh lý nào ảnh hưởng đến chức năng cơ thể ASA II: Bệnh nhân mắc một bệnh lý nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như tăng huyết áp vô căn, thiếu máu, béo phì ở người cao tuổi hoặc viêm phế quản mãn tính.

ASA III: Có bệnh có ảnh hưởng tới sinh hoạt của bệnh nhân Cao huyết áp nguyên phát ít đáp điều trị, đái đường kèm biến chứng mạch máu

Body Mass Index - chỉ số khối cơ thể được tính bằng công thức BMI Cân nặng/ chiều cao 2 định nghĩa béo phì theo tiêu chuẩn các nước châu Á là BMI > 23,5

2.4.2 Các biến số điều trị

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Phương pháp phẫu thuật Phân loại

Cắt thực quản toàn bộ tạo hình bằng dạ dày

Tạo hình thực quản bằng thay thế đại tràng (colon bypass)

Tạo hình thực quản bằng phương pháp xẻ dọc khâu ngang

Thời gian phẫu thuật Phút Định lượng Được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

Tai biến trong phẫu thuật Nhị giá

Các tai biến khi phẫu thuật như: rách thanh mạc đại tràng, thủng màng phổi.

Thời điểm bắt đầu ăn lại Ngày Định lượng Được tính là số ngày từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân bắt đầu ăn hoặc uống trở lại đường miệng.

Thời điểm trung tiện Ngày Định lượng Được tính là số ngày từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân trung tiện lại.

Thời gian nằm viện sau mổ Ngày Định lượng Được tính là số ngày từ ngày mổ đến ngày xuất viện.

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Thời gian r t ống dẫn lưu bụng

Ngày Định lường Được tính từ thời điểm kết th c phẫu thuật đến khi r t ống dẫn lưu (nếu có), ngày mổ là ngày 0.

Thời điểm r t dẫn màng phổi Ngày Định lượng Được tính từ thời điểm kết th c phẫu thuật đến khi r t ống dẫn lưu (nếu có), ngày mổ là ngày 0.

Khi bệnh nhân có tình trạng chảy mủ hay dịch đục từ vết mổ hoặc kết quả cấy dịch vết mổ dương tính vi trùng.

Tắc ruột sớm sau mổ

Khi bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, bí trung đại tiện sau mổ kèm hình ảnh tắc ruột trên CT scan, X quang, siêu âm bụng

Khi ống dẫn lưu sau mổ ra máu > 100ml hoặc siêu âm ghi nhân dịch ổ bụng lượng vừa trở lên nghi ngờ là máu.

Tên biến số Đơn vị Đặc điểm biến số Định nghĩa, giá trị

Viêm phổi sau mổ Nhị giá

Khi bệnh nhân được chẩn đoán từ bác sĩ chuyên khoa hô hấp.

Tràn dịch màng phổi sau mổ Nhị giá

Khi tổng lượng dịch màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi (nếu có) trên 200ml hoặc X quang ngực sau mổ ghi nhân tràn dịch màng phổi lượng vừa trở lên.

Quy trình nghiên cứu

Thu thập danh sách bệnh nhân có mã ICD tương ứng với các cụm từ:

―hẹp thực quản‖ (D00.1-Thực quản; Hẹp thực quản do hóa chất; K22-Bệnh khác của thực quản; Hẹp thực quản do hóa chất; K22.2-Tắc nghẽn thực quản; Hẹp thực quản do hóa chất; K35-Viêm ruột thừa cấp; Hẹp thực quản do hóa chất; K92-Bệnh khác của hệ tiêu hoá; Hẹp thực quản do hóa chất) tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Thu thập tất cả các biến số nghiên cứu có trong hồ sơ (Phụ lục 1).

Sàng lọc và chọn các hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và kết quả trong tường trình phẫu thuật đ ng là hẹp thực quản do hóa chất.

Phương pháp phân tích dữ liệu

Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS 23.0, Microsoft Excel.

Biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm (%).

Biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.

Sử dụng phép kiểm phi tham số Wilcoxon Ranksum để so sánh kết cuộc định lượng thay thế cho kiểm định t-test khi các biến không có phân phối không bình thường. Đối với các biến định tính hay phân loại, đầu tiên kiểm tra vọng trị ở từng ô, nếu có >80% số ô có vọng trị >5 thì sử dụng phép kiểm Chi bình phương Trong trường hợp điều kiện của phép kiểm Chi bình phương bị vi phạm thì sử dụng kiểm định chính xác Fisher để thay thế.

Giá trị p < 0.05 được xem là có ý nghĩ thống kê Kết quả nghiên cứu trình bày dưới dạng: thống kê mô tả, bảng, biểu đồ và hình ảnh.

Văn bản trình bày bằng phần mềm Microsoft Word.

Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả có phân tích số liệu Nghiên cứu được chấp thuận bởi hội đồng Y đức Khoa Y Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Thông tin cá nhân bệnh nhân sẽ được mã hóa, đảm bảo không thể định danh được bệnh nhân.

Tiến hành thu thập số liệu dựa trên sự đồng ý của các khoa lâm sàng và bệnh viện.

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích học tập và nghiên cứu khoa học,không nhằm mục đích nào khác.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

3.1.1 Đặc tính nền bệnh nhân

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới (n!) Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Trong 21 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận có 16 nam và 5 nữ, nhóm bệnh nhân nam cao gấp 3 lần nhóm bệnh nhân nữ.

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi (n!) Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 38 tuổi, dao động từ 16 đến 69 tuổi Đáng chú ý, hơn 50% trường hợp hẹp thực quản là do vô tình nuốt phải hóa chất.

Bảng 3.3 Đặc điểm về Chỉ số BMI (n!) Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Chúng tôi ghi nhận BMI trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 19,2 ± 2,2 (kg/m2) (14,2 – 22,5 kg/m2) Trong đó, chiếm đa số là người bệnh có chỉ số BMI bình thường với 15 trường hợp (76%) và 6 trường hợp có BMI

< 18 kg/m2, thuộc ngưỡng thiếu cân theo phân độ của Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương (WHO WPRO).

Bảng 3.4 Phân độ sức khỏe theo ASA (n!) Phân độ ASA Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Theo phân độ sức khỏe của ASA, chúng tôi ghi nhận 15 bệnh nhân (71,5%) thuộc nhóm I có tình trạng sức khỏe tốt, 4 bệnh nhân (19,0%) thuộc nhóm II và có 2 bệnh nhân (9,5%) thuộc nhóm III.

Khai thác bệnh sử, cho thấy các nguyên nhân uống hóa chất ở bệnh nhân hẹp thực quản do hóa chất là như sau:

Bảng 3.5 Nguyên nhân uống hóa chất (n!)

Nguyên nhân Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Có kèm bệnh lý tâm lý, tâm thần 2

Trong 21 bệnh nhân, đa số các bệnh nhân uống phải hóa chất là do nguyên nhân tự tử (71,5%), trong đó có 2 bệnh nhân có kèm bệnh lý về tâm lý, tâm thần Các trường hợp còn lại là uống nhầm (19%) và không rõ (9,5%).

Bảng 3.6 Tác nhân gây bỏng (n!) Tác nhân gây bỏng Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Thuốc sát trùng chuồng trại 1 4,8

Khi khai thác tiền sử bệnh, có 19 trên 21 ca bệnh nhân uống thuốc hóa chất là thuốc tẩy( 90,4%) thường là thuốc tẩy bồn cầu hay thuốc lau chùi nhà vệ sinh.

Đặc điểm lâm sàng

Mặc dù triệu chứng lâm sàng có nhiều như:đau, bỏng rát thực quản sau nuốt, khàn giọng, nuốt nghẹn nhưng đa số bệnh nhân của chúng tôi nhập viện đều vì triệu chứng nuốt nghẹn.

Chẩn đoán hình ảnh

3.3.1 Phương tiện chẩn đoán hình ảnh

Trong nghiên cứu này, trước phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều được chụp CT scan ngực bụng có cản quang Kết quả cho thấy sự dày thành thực quản ngực và hẹp đoạn.

Trong khi đó, X quang thực quản cản quang chẩn đoán cho thấy hình ảnh hẹp thực quản kèm thực quản giãn to trên chỗ hẹp.

Ngoài ra, nội soi thực quản kết hợp gi p xác định vị trí hẹp (thực quản trên, giữa và dưới) và mức độ hẹp thực quản.

Liên quan đến hậu phẫu

3.4.1 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung vị là gần 10 ngày (thời gian nằm viện ít nhất là 7, lâu nhất là 14 ngày).

Biểu đồ 3.1 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Thời gian trung tiện lại sau phẫu thuật

Bảng 3.7 Thời gian trung tiện lại sau phẫu thuật (n= 21)

Thời gian trung tiện sau phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Thời gian trung tiện trung bình của các bệnh nhân sau mổ là 2,9 ± 0,6. Đa số các bệnh nhân đều trung tiện lại được trong vòng 3 ngày đầu, chiếm 85,7%.

3.4.2 Thời gian ăn lại sau phẫu thuật

Số ngày Số ngày trung bình

Bảng 3.8 Thời gian ăn lại sau phẫu thuật (n= 21) Thời gian ăn lại sau mổ Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Trong 21 bệnh nhân, có 16 bệnh nhân được ăn lại bằng đường miệng trong

4 ngày đầu sau mổ, chiếm 76,2%.

Đặc điểm phẫu thuật

Bảng 3.9 Đặc điểm phẫu thuật (n!) Đặc điểm phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Tạo hình thực quản bằng thay thế đại tràng (colon bypass)

Cắt thực quản toàn bộ tạo hình bằng dạ dày

Tạo hình thực quản bằng phương pháp xẻ dọc khâu ngang.

Phân loại phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Chúng tôi ghi nhận 17/21 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật bằng phương pháp thay thế thực quản bằng đại tràng trái (80,9%), 3/21 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp cắt thực quản tạo hình bằng dạ dày (14,3%)và 1/21 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp tạo hình chỗ hẹp thực quản: xẻ dọc, khâu ngang(4,8%).

Trong 21 trường hợp điều trị phẫu thuật, có 14 trường hợp phẫu thuật mở (66,7%) và có 7 trường hợp phẫu thuật nội soi (33,3%).

Trong 17 trường hợp mổ dùng đại tràng trái thay thế thực quản, có 4/17 ca thực hiện mổ nội soi (23,5%) và 13/17 ca thực hiện phẫu thuật mổ mở (76,5%).

3.5.1 Tai biến trong phẫu thuật

Mặc dù phẫu thuật khá phức tạp với nhiều tai biến trong mổ như tổn thương mạch máu lớn như :Động mạch phổi ,Tĩnh mạch đơn, rách khí quản,tổn thương ống ngực…(trong mổ cắt thực quản toàn bộ) hoặc tổn thương đại tràng, rách lách…(trong mổ dùng đại tràng thay thế thực quản) nhưng chúng tôi chưa ghi nhận có trường hợp bị tai biến, biến chứng trong phẫu thuật.

Thời gian phẫu thuật của đa số các trường hợp là trên 300 phút (chiếm57,1%), thời gian phẫu thuật trung bình là 305.7 ± 40.4 ph t (trường hợp có

Biểu đồ 3.2 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.10 Tỉ lệ biến chứng sau mổ (n= 21) Biến chứng sau mổ Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Trong quá trình nghiên cứu, kết quả thu được cho thấy đa số các ca phẫu thuật không gặp biến chứng hậu phẫu (chiếm 71,4%) Tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân điều trị hẹp thực quản do hóa chất, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật lại cao hơn, lên tới 28,6%.

Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình

Trong số 21 bệnh nhân thì 2/21 trường hợp viêm phổi (9,5%), 3/21 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ (14.2%) nhưng đã được điều trị thành công trước khi xuất viện, và có 1/21 trường hợp rò miệng nối (4.76%) do miệng nối cổ cao, nhưng điều trị nội khoa ổn, bệnh nhân được xuất viện.

Ngoài ra, không có trường hợp nào tử vong sau mổ.

Kết quả của các phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.11 Kết quả của các phương pháp phẫu thuật (n!)

Phương pháp phẫu thuật* p-value

Tạo hình đại tràng (Colon bypass) (n)

Cắt thực quản (n=3) và tạo hình thực quản (n=1)

Thời gian trung tiện lại (ngày) 2,9 ± 0,7 3 0,598

Thời gian ăn lại (ngày) 4,1 ± 1,2 3,8 ± 0,5 0,678

Thời gian nằm viện (ngày) 9,8 ± 2,2 8,5 ± 1,9 0,273

*Báo cáo: Tần số và phần trăm cho các biến định tính;

Kiểm định so sánh các biến định lượng: trung bình thời gian mổ, thời gian trung tiện, thời gian ăn lại và thời gian nằm viện giữa các phương pháp phẫu thuật; chúng tôi chia thành 2 nhóm: nhóm tạo hình đại tràng (colon bypass) và nhóm khác (bao gồm cắt thực quản và tạo hình thực quản) Khi tương đối lệch và cỡ mẫu nhỏ Nên kiểm định phi tham số Wilcoxon Ranksum được sử dụng:

 Mặc dù các trường hợp với phương pháp phẫu thuật tạo hình đại tràng có thời gian mổ trung bình cao hơn so với nhóm khác, kết quả cho thấy p=0,822 > 0,05 Do đó, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

 Tương tự, đối với các nhóm thời gian trung tiện, thời gian ăn lại và thời gian nằm viện; chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) giữa 2 nhóm tạo hình đại tràng (colon bypass) và nhóm khác (cắt thực quản và tạo hình thực quản).

Sử dụng kiểm định Fisher để đánh giá mối liên hệ giữa biến chứng sau phẫu thuật và loại phẫu thuật, kết quả cho thấy không có sự khác biệt thống kê có ý nghĩa về tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật giữa các nhóm phương pháp phẫu thuật khác nhau (p = 0,544).

Bảng 3.12 Kết quả theo phân loại phẫu thuật nội noi và phẫu thuật mở

Phân loại phẫu thuật* p-value Phẫu thuật nội soi (n=7)

Thời gian phẫu thuật (ngày) 325,7 ± 40,3 295,7 ± 37,9 0,04

Thời gian trung tiện lại (ngày) 2,6 ± 0,5 3,1 ± 0,6 0,08

Thời gian ăn lại (ngày) 3,7 ± 0,5 4,2 ± 1,3 0,36

Thời gian nằm viện (ngày) 8,0 ± 1,5 10,4 ± 2,1 0,02

Biến chứng sau phẫu thuật

*Báo cáo: Tần số và phần trăm cho các biến định tính

Tương tự, chúng tôi sử dụng kiểm định Wilcoxon Ranksum để so sánh thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện, thời gian ăn lại và thời gian nằm viện giữa phân nhóm thời gian nằm viện giữa 2 nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở, kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa thời gian trung tiện (p=0,08), thời gian ăn lại (p=0,36) Đối với thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện ở 2 nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,04, 0,02).

Ngoài ra, ch ng tôi cũng tìm thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở tỉ lệ biến chứng ở 2 phương pháp phẫu thuật nội soi và mở (p>0,05)

Kết quả và các yếu tố liên quan trong phẫu thuật tạo hình đại tràng thay thế thực quản

Bảng 3.13 Kết quả và các yếu tố liên quan trong phẫu thuật tạo hình đại tràng Đặc điểm

(colon bypass) (n) p-value Phẫu thuật nội soi (n=4)

Thời gian phẫu thuật (ngày) 327,5 ± 56,1 300 ± 35,8 0,256

Thời gian trung tiện lại (ngày) 2,3 ± 0,5 3,1 ± 0,6 0,034

Thời gian ăn lại (ngày) 3,5 ± 0,6 4,3 ± 1,3 0,192

Thời gian nằm viện (ngày) 7,3 ± 0,5 10,7 ± 1,9 0,008 Đặc điểm

(colon bypass) (n) p-value Phẫu thuật nội soi (n=4)

*Báo cáo: Tần số và phần trăm cho các biến định tính; Đối với các biến định lượng, chúng tôi sử dụng kiểm định phi tham số Wilcoxon Ranksum để so sánh thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện sau phẫu thuật, thời gian ăn lại sau phẫu thuật và thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa 2 nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở trong phẫu thuật colon bypass Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thời gian trung tiện và thời gian ăn lại ở 2 nhóm với p lần lượt là 0,034 và 0,008.

Chúng tôi sử dụng kiểm định Fisher để đánh giá mối liên quan giữa tỉ lệ tai biến chứng giữa 2 phương phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ mở trong phẫu thuật colon bypass, kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa giữa các nhóm (p>0,05).

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 38 tuổi, bệnh nhân trên 18 tuổi chiếm trên 95% tổng số trường hợp Khi khai thác về nguyên nhân uống hóa chất, chúng tôi ghi nhận tự tử là nguyên nhân chủ yếu (13 trên 21 bệnh nhân) Tương tự như nhiều báo cáo khác trên thế giới, bệnh lý hẹp thực quản do hóa chất ở thanh thiếu niên và người lớn đa số là cố ý sử dụng với mục đích tự làm hại bản thân Nghiên cứu của tác giả Tustumi tại Brazil tổng hợp 27 ca phẫu thuật hẹp thực quản do nuốt phải hóa chất từ năm 2010 đến năm 2019, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 36 tuổi, cũng cho thấy 63% các trường hợp uống phải hóa chất là do tự tử 47 Tại Việt Nam, theo báo của tác giả Trần Mạnh Hùng và các cộng sự vào năm 2022, cho thấy 4 trên 5 ca bỏng đường tiêu hóa do chất ăn mòn tại bệnh viện Bạch Mai nguyên nhân là tự tử và độ tuổi của bệnh nhân đều là người trưởng thành có độ tuổi từ 22 đến 43 tuổi 48

Bên cạnh đó, có 2 bệnh nhân uống hóa chất với mục đích tự tử thì khi khai thác bệnh sử cho thấy có các bệnh lý tâm lý, tâm thần kèm theo Các báo cáo trên thế giới về nguyên nhân tự tử bằng hóa chất ở các độ tuổi khác nhau cho thấy các bệnh về tâm lý, tâm thần như trầm cảm hoặc xung đột với gia đình, khó khăn công việc cũng được cho là nguyên nhân góp phần dẫn đến quyết định tự tử của bệnh nhân trưởng thành 49,50 Tương tự, 30% bệnh nhân hẹp thực quản do hóa chất trong nghiên cứu của tác giả Tustumi được chẩn đoán là trầm cảm 47

Ngoài ra, trong nghiên cứu này, có 16 bệnh nhân (76,2%) là nam, 5 bệnh nhân là nữ (23,8 %) Mặc dù kết quả nghiên cứu này cho thấy các bệnh nhân hóa chất không có sự thống nhất về tỉ lệ giới tính Các nghiên cứu gần đây cho thấy đa số các ca hẹp thực quản do nuốt phải hóa chất được báo cáo không có sự chênh lệch quá lớn giữa tỉ lệ nam và nữ Từ đó, có thể cho thấy bệnh lý hẹp thực quản do hóa chất có thể gặp ở bất kỳ giới tính nào.

Bảng 4.1 Tóm tắt đặc điểm nền và nguyên nhân nuốt phải hóa chất của bệnh nhân ở một số nghiên cứu

Tác giả Năm Địa điểm Cỡ mẫu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân hẹp thực quản có chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường từ 18 – 23,5 kg/m2 Một vài bệnh nhân có BMI 18,5 48

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng Đa số bệnh nhân đến bệnh viện để điều trị phẫu thuật đều có triệu chứng lâm sàng nuốt nghẹn do bệnh nhân đã được mở hỗng tràng nuôi ăn sau khi uống hóa chất và sẽ được phẫu thuật sau khi uống hóa chất trung bình từ 7 tháng đến 12 tháng Tương tự như báo của tác giả Trần Mạnh Hùng và các cộng sự 48,54 , triệu chứng nôn không nuốt được xuất hiện ở tất cả các trường hợp bỏng do chất ăn mòn; tất cả các trường hợp đều được nong thực quản có hay không kèm theo phẫu thuật, thủ thuật để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa.

4.2.2 Phương tiện chẩn đoán hình ảnh

Theo y văn thế giới, nội soi thực quản là phương tiện để chẩn đoán chính xác hẹp thực quản sau khi uống hóa chất, dùng để đánh giá mức độ, kích thước đoạn hẹp cũng như tổn thương thực quản hình thành dang sẹo loét sau thời gian dài thực quản bị tổn thương.

Ngoài ra, bệnh nhân cũng cần chụp CT scan ngực bụng có cản quang để xác định có hẹp thực quản hay không.

Để chuẩn bị cho phẫu thuật, XQ thực quản có sử dụng chất cản quang là cần thiết Nó giúp xác định hình dạng và vị trí của đoạn thực quản bị hẹp sau khi uống hóa chất Nhờ đó, các bác sĩ có thể kết hợp thêm các phương pháp điều trị khác trước khi phẫu thuật như nong thực quản bằng bóng hoặc đặt stent thực quản.

Việc chẩn đoán bệnh lý hẹp thực quản do hóa chất thường đơn giản và không phức tạp như các bệnh lý lâm sàng khác Do bệnh nhân đã có tiền sử uống nhầm thuốc hóa chất, sau uống gây bỏng rát nhiều thực quản được vào viện với nội soi thực quản chẩn đoán Được điều trị bằng các phương pháp điều trị trước phẫu thuật như nội soi nong thực quản bằng bóng, đặt stent thực quản, và sau điều trị bệnh nhân thường được mở hỗng tràng để nuôi ăn qua sonde, được nuôi dưỡng và cho xuất viện trong vòng từ 7 tháng đến 12 tháng sau đó bệnh nhân được hẹn lịch tái khám để chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp phẫu thuật Nên sau khi bệnh nhân nhập viện cần làm các phương tiện chẩn đoán: nội soi thực quản, chụp CT scan ngực bụng có cản quang và XQ thực quản cản quang để đánh giá và phẫu thuật.

Phương pháp phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bao gồm:

(1) Cắt thực quản toàn bộ tạo hình bằng dạ dày:3/21 ca(14,3%)

(2) Dùng đại tràng trái thay thế thực quản:17/21 ca(80,9%)

(3) Tạo hình thực quản bằng phương pháp xẻ dọc khâu ngang:1/21 ca(4,8%)

Trong những năm đầu chúng tôi thực hiện phẫu thuật cắt thực quản toàn bộ tạo hình bằng dạ dày(3/21ca), sau đó những năm sau do sự phức tạp của phẫu thuật, chúng tôi dần thay thế phẫu thuật cắt toàn bộ thực quản bằng phẫu thuật dùng đại tràng thay thế thực quản(17/21 ca).Có 1 trường hợp bệnh nhân với đoạn sẹo hẹp thực quản ngắn đã được chúng tôi tạo hình lại thực quản bằng phương pháp xẻ dọc -khâu ngang.

Về phương pháp phẫu thuật, trong nghiên cứu của ch ng tôi, có đến 17/21 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật thay thế thực quản bằng đại tràng , chiếm ưu thế trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy đại tràng được sử dụng thường xuyên nhất để thay thế thực quản ở những bệnh nhân bị tổn thương do ăn mòn, đặc biệt là những người bị hẹp thực quản ở mức độ cao và kèm theo hẹp dạ dày55,56,57,58

Đại tràng có một số thuộc tính khiến nó trở thành một ống dẫn mong muốn: bao gồm chiều dài, nguồn cung cấp máu ổn định (thông qua đường viền từ động mạch đại tràng trái) và bảo tồn chức năng chứa dạ dày 59 Động mạch đại tràng trái là một nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới. Tác giả Maguire và cộng sự đã sử dụng động mạch mạc treo tràng dưới làm mạch cấp máu cho ruột và cho kết luận rằng động mạch mạc treo tràng dưới hoặc động mạch đại tràng trái cấp máu tốt hơn các mạch máu khác 60 Ngoài ra, không giống như dạ dày có bài tiết, đại tràng là cơ quan không bài tiết nên ít bị trào ngược hơn 61 Tuy nhiên, sử dụng đại tràng cần tối thiểu 3 đường nối thay vì 1 đường nối với ống dẫn dạ dày 62,63

Các báo cáo trên thế giới cho thấy các bệnh viện/trung tâm sử dụng các đoạn đại tràng khác nhau: đại tràng trái, đại tràng phải hoặc đại tràng ngang và việc lựa chọn đoạn đại tràng để thay thế thực quản còn tùy thuộc thói quen phẫu thuật viên, giải phẫu mạch máu nuôi đại tràng khảo sát trước mổ bằng chụp hình mạch máu đại tràng hoặc trực tiếp thám sát lúc mổ Tác giả Ananthakrishnan và cộng sự trước đây đã ghi nhận kết quả muộn tốt với phẫu

58 đại tràng phải để thay thế thực quản và dạ dày, ghi nhận tiên lượng tốt sau mổ 54 Tác giả Pascal Thomas và cộng sự, nghiên cứu từ 1985 đến 1995, cho thấy 60 trường hợp đều dùng đại tràng thay thế thực quản trong giai đoạn, thì có 53 trường hợp dùng đại tràng trái, những trường hợp không thể dùng đại tràng trái do không có mạch máu đại tràng trái 5%, không có mạch máu cung viền ở đại tràng góc lách 5%, phình động mạch chủ gây tắc bó mạch mạc treo tràng dưới 1,7% 64

Trong nghiên cứu này, tất cả các trường hợp phẫu thuật thay thế thực quản đều sử dụng đại tràng trái Lý do cho sự lựa chọn này là kinh nghiệm của các phẫu thuật viên tại Bệnh viện Chợ Rẫy, những người nhận thấy rằng việc sử dụng đại tràng trái theo hướng cùng chiều nhu động và sử dụng cung mạch đại tràng trái mang lại nhiều lợi thế.

- Mạch máu nuôi dưỡng tốt: khi dùng đại tràng trái thay thế để đưa lên nối vào thực quản cổ, ngoài việc giữ lại bó mạch kết tràng trái, ch ng tôi để thêm nhánh chậu hông thứ nhất cho mảnh ghép đại tràng này, sẽ giúp cung cấp máu nuôi dồi dào hơn.

Đại tràng trái có chiều dài lớn, kích thước đại tràng đều đặn giúp việc lấy cả đại tràng ngang, một phần đại tràng chậu hông trở nên dễ dàng hơn Điều này tạo thuận lợi cho việc đưa đại tràng lên cổ, đồng thời giúp giảm nguy cơ thiếu máu nuôi dưỡng đại tràng - một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật.

- Do tính kháng acid của đại tràng nên bệnh nhân ít biến chứng về lâu dài như viêm, hẹp miệng nối.

Mặc dù theo phương pháp truyền thống, thay thế đại tràng được thực hiện bằng phương pháp mổ mở đòi hỏi vết mổ dài, thường dẫn đến kết quả thẩm mỹ dưới mức tối ưu và các biến chứng lâu dài như thoát vị vết mổ,nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 trường hợp sử dụng đại tràng trái thay thế thực quản, có 13/17 trường hợp là mổ mở Bên cạnh đó, khi sắp xếp theo thời gian, ghi nhận thấy các trường hợp phẫu thuật dùng đại tràng thay thế thực quản bằng phương pháp phẫu thuật nội soi được ứng dụng trong thời gian gần đây (năm 2021 và 2022), trong khi phương pháp phẫu thuật mổ mở chủ yếu là từ 2020 trở về trước Điều này có thể do tính chất phức tạp về mặt kỹ thuật của phẫu thuật nội soi thay thế thực quản bằng đại tràng nên đây vẫn là một kỹ thuật khó đối với các phẫu thuật viên Và một phần có thể do sau khi có kinh nghiệm và thành công với phẫu thuật dùng đại tràng trái thay thế thực quản mổ mở kèm việc phát triển của kĩ thuật mổ nội soi, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào phẫu thuật này mới được triển khai vào các năm gần đây tại bệnh viện Chợ Rẫy Các nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy những tiến bộ trong công nghệ nội soi và dụng cụ đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc chuyển vị toàn bộ đại tràng qua nội soi 63,67

Bảng 4.2 Phẫu thuật thay thế thực quản bằng đại tràng trái trong nghiên cứu hiện tại sắp xếp theo thời gian

Phân loại phẫu thuật Phẫu thuật mở Phẫu thuật nội soi

Kết quả trong mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận thực hiện phẫu thuật thành công 21/21 trường hợp điều trị hẹp thực quản do hóa chất, trong quá trình mổ không ghi nhận tai biến trong mổ Thời gian mổ trung bình là gần 306 phút, kết quả này khá tương đồng khi so với nghiên cứu của tác giả Javed thực hiện trên 69 bệnh nhân với phương pháp phẫu thuật thay thế thực quản bằng đại tràng, thời gian mổ trung bình là 307 phút 63 Trong đó thời gian trung bình của nhóm phẫu thuật nội soi thay thế thực quản bằng đại tràng trái xấp xỉ 328 ph t và cao hơn thời gian mổ trung bình trong nhóm mổ mở, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Đối với nhóm phẫu thuật nội soi sử dụng đại tràng trái để thay thế thực quản, thời gian mổ trung bình là 327,5 ± 56,1 phút Khi so sánh thời gian mổ trung bình với các nghiên cứu khác trên thế giới, kết quả chúng tôi có thời gian trung bình thấp hơn các nghiên cứu khác 63 Tuy nhiên, đối với nhóm phẫu thuật mổ mở, kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 300 ± 35,8 phút, kết quả này tương đồng với tác giả Trần Mạnh Hùng, cao hơn thời gian trung bình của các tác giả khác 48,54 Sự chênh lệch này có thể giải thích do thời gian phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như mức độ phức tạp của từng trường hợp, phương pháp mổ (mổ mở hay nội soi), tình trạng trước mổ của bệnh nhân, cũng như phụ thuộc vào kinh nghiệm của các phẫu thuật viên

Bảng 4.3 Thời gian mổ trung bình của một số nghiên cứu

Tác giả Năm Phân loại Cỡ mẫu

Thời gian mổ(phút)(GTNN – GTLN)

Tác giả Năm Phân loại Cỡ mẫu

Thời gian mổ (phút) (GTNN – GTLN)

Kết quả sau mổ

Thời gian trung bình có trung tiện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,9±0,6 ngày Khi phân nhóm so sánh giữa thời gian trung tiện 2 nhóm phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật nội soi trong nhóm phẫu thuật thay thế thực quản bằng đại tràng trái, chúng tôi tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,036) Cụ thể, thời gian trung tiện của nhóm phẫu thuật nội soi là 2,3±0,5; phẫu thuật mở là 3,1±0,6.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân chỉ cho ăn được sau khi đã có trung tiện và ăn bắt đầu từ lỏng sang đặc, thời gian trung bình ăn lại là 4,0±1,1 ngày.

Thời gian nằm viện là một biến số ảnh hưởng nhiều bởi tính chủ quan,đặc biệt là trong các nghiên cứu hồi cứu Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian khả năng ăn bằng đường miệng, khả năng tự chăm sóc bản thân Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 10 ngày (ít nhất là 7 ngày và nhiều nhất là 14 ngày), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian nằm viện của giữa các phương pháp phẫu thuật (colon bypass hay nhóm khác) hay phân loại phẫu thuật (mở hay nội soi) Tuy nhiên, trong nhóm các bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp thay thế thực quản bằng đại tràng trái, ghi nhận có sự khác biệt giữa thời gian nằm viện giữa nhóm phẫu thuật nội soi và nhóm phẫu thuật mở (p=0,008).

Biến chứng và tử vong sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi,kết quả nghiên cứu cho thấy 3/21 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp cắt thực quản tạo hình bằng dạ dày, trong đó có đến 2/3 bệnh nhân có biến chứng sau mổ là nhiễm khuẩn vết mổ Khi so sánh giữa tỉ lệ biến chứng sau mổ giữa 2 nhóm phương pháp phẫu thuật dùng đại tràng thay thế thực quản và nhóm khác (bao gồm cắt thực quản và tạo hình thực quản), chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tuy nhiên, phương pháp điều trị hẹp thực quản do hóa chất thường gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật và kèm theo nhiều tai biến và biến chứng Nguyên nhân là do tính chất của đoạn thực quản viêm dính nhiều sau uống hóa chất và phẫu thuật thực quản là phẫu thuật lớn đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm Vì vậy, việc điều trị bằng phương pháp cắt thực quản qua nội soi ngực bụng đòi hỏi nhiều điều kiện như: gây mê xẹp 1 phổi bằng ống nội khí quản Carlen , ekip phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm, ICU hồi sức, và theo dõi hậu phẫu…Những tai biến trong mổ gây nguy hiểm như: chảy máu (tổn thương mạch máu lớn như Tĩnh mạch đơn,Động mạch phổi, Động mạch chủ ngực…) tổn thương ống ngực và rách khí phế quản…Ngoài ra, một số trường hợp có kèm theo hẹp dạ dày, dẫn đến phải cắt kèm theo dạ dày, hoặc khó khăn khi dùng ống dạ dày để thay thế thực quản nếu phần dạ dày ngắn hoặc đoạn hẹp thực quản cao.

Trong 21 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật thì có 80,9% trường hợp được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật dùng đại tràng thay thế thực quản Việc sử dụng đại tràng thay thế thực quản đã được báo cáo từ những năm 1911, ưu điểm của phẫu thuật này là gi p tránh được những tai biến và biến chứng so với phẫu thuật cắt thực quản và đồng thời giúp bảo tồn dạ dày, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ Hạn chế của phương pháp phẫu thuật dùng đại tràng thay thế thực quản là yêu cầu phẫu thuật viên phải thông thạo về kỹ thuật để làm giảm biến chứng và tử vong do tính chất phức tạp của phẫu thuật: làm kéo dài thời gian mổ, yêu cầu cần chuẩn bị đại tràng trước mổ nên có khả năng làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ 70 Các biến chứng thường gặp của phẫu thuật dùng đại tràng thay thế thực quản theo một số nghiên cứu trên thế giới là hoại tử mảnh ghép, rò miệng nối và hẹp miệng nối…

Bảng 4.4 Tỉ lệ tử vong và biến chứng của phương pháp dùng đại tràng thay thế thực quản theo một số nghiên cứu

Trong nghiên cứu hiện tại của chúng tôi ghi nhận 17 trường hợp phẫu thuật bằng phương pháp phẫu thuật dùng đại tràng thay thế thực quản thì có 4 trường hợp có biến chứng sau mổ, trong đó có 1 trường hợp rò miệng nối (5,9%), 1 trường hợp Nhiễm khuẩn vết mổ (5,9%), 2 trường hợp viêm phổi sau mổ (11,8%).

-Trường hợp Viêm phổi(11,8%) và nhiễm khuẩn vết mổ đã được điều trị nội khoa, kháng sinh và bệnh nhân đã ổn và được xuất viện

Trong 5,9% trường hợp, rò miệng nối thực quản đại tràng xảy ra do đoạn hẹp thực quản nằm ở vị trí cao, gần đáy Để tái lập lưu thông, đại tràng thay thế phải được đưa lên và nối với đoạn thực quản cổ nằm ở vị trí cao.

Kolh 74 38 2,5 0 0 - lưỡi nên miệng nối hơi căng.Sau mổ hậu phẫu bệnh nhân bị rò miệng nối, được điều trị nội khoa, bênh nhân ổn và được xuất viện.

-Không có bệnh nhân nào tử vong.

-Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị ổn và cải thiện chức năng nuốt sau mổ và được xuất viện.

Một số vấn đề cần quan tâm về mặt kỹ thuật khi thực hiện phẫu thuật điều trị hẹp thực quản do hóa chất bằng phương pháp dùng đại tràng trái thay thế để hạn chế xảy ra tai biến chứng như nhận biết giải phẫu và bảo tồn mạch máu đại tràng, cung viền trong lúc mổ, nối cùng chiều nhu động và bảo đảm miệng nối thực quản cổ đại tràng trái đủ máu nuôi, không bị căng sẽ giúp cuộc mổ thành công.

Bảng 4.5 Tỷ lệ biến chứng sau mổ của các trường hợp phẫu thuật bằng phương pháp dùng đại tràng trái thay thế thực quản

Biến chứng sau mổ Số trường hợp

Trong phân loại phẫu thuật, 4/17 bệnh nhân được điều trị hẹp thực quản do hóa chất bằng phương pháp tạo hình thực quản bằng đại tràng đã thực hiện hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi Kỹ thuật này đòi hỏi tay nghề cao và đây được coi là một kỹ thuật khó trong điều trị hẹp thực quản do hóa chất.

Nghiên cứu gần đây đã chứng minh độ an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị hẹp thực quản do hóa chất Phẫu thuật nội soi mang đến nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau, vết mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh chóng Đặc biệt, việc tạo đường hầm sau xương ức bằng phẫu thuật nội soi cho phép thao tác rõ ràng, dễ dàng, an toàn hơn so với phương pháp tạo đường hầm mù bằng tay.

Trong nghiên cứu của chúng tôi:

-Có 2/17 bệnh nhân có biến chứng sau viêm phổi(11,8%)

-Có 1/17 bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ(5,9%)

-Có 1/17 bệnh nhân có biến chứng rò miệng nối (5,9%)

Tất cả các biến chứng đều nằm trong phẫu thuật mổ mở, mặc dù không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa biến chứng sau mổ và phương pháp mổ mở hay mổ nội soi 65 , nhưng phương pháp mổ nội soi thực hiện ban đầu đã cho thấy được ưu điểm cũng như ít tai biến biến chứng hơn sau mổ.

Có 1 trường hợp trong nghiên cứu do đoạn hẹp nhỏ và cao nên chúng tôi đã dùng phương pháp tạo hình thực quản tại chỗ bằng kĩ thuật xẻ dọc- khâu ngang, sau mổ hậu phẫu bệnh nhân ổn, cải thiện chức năng nuốt, nên được xuất viện, sau đó tái khám sau 30 ngày bệnh nhân đã ăn uống được qua đường miệng.

Hiện nay, trong 3 phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp thực quản do hóa chất, ưu tiên lựa chọn vẫn là phương pháp dùng đại tràng trái thay thế thực quản Kỹ thuật này ưu việt hơn hẳn so với cắt thực quản toàn bộ tạo hình bằng dạ dày do giảm thiểu biến chứng, độ khó cũng thấp hơn Đặc biệt, với các trường hợp tổn thương thực quản kèm tổn thương dạ dày, việc tạo hình thực quản bằng dạ dày rất khó khăn Trong khi đó, tạo hình thực quản bằng phương pháp xẻ dọc khâu ngang chỉ phù hợp với trường hợp hẹp thực quản ngắn, nhỏ, là trường hợp đặc biệt ít phổ biến.

Một số hạn chế của nghiên cứu này bao gồm thực tế rằng đây là một nghiên cứu với thiết kế hồi cứu và có số lượng bệnh nhân ghi nhận tương đối thấp trong thời gian nghiên cứu Nghiên cứu không theo dõi diễn biến sức khoẻ lâu dài của bệnh nhân sau khi xuất viện.

Phẫu thuật dùng đại tràng trái thay thế thực quản đã chứng minh tính khả thi, an toàn và có thể thực hiện thành công bởi các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm Đây được coi là phương pháp điều trị chính cho tình trạng hẹp thực quản do hóa chất so với các phương pháp khác.

1.Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

- Hẹp thực quản do hóa chất thường mắc ở người trẻ ≤ 30 tuổi đa số là do tự tử, tuổi trung bình là 38 tuổi.

- Thường gặp ở cả hai giới nhưng nam giới nhiều hơn nữ giới, tỉ lệ nam/nữ:3/1.

- Bệnh nhân đa số do nguyên nhân tự tử(71,5%), uống nhầm (19%), không rõ loại (9,5%).Đa số là thuốc tẩy (90,4%).

- Bệnh nhân thuộc nhóm BMI bình thường, chiếm 75%.

- Bệnh nhân thường nhập viện với bệnh cảnh nuốt nghẹn sau uống thuốc

- Nội soi thực quản, XQ thực quản cản quang và CT scanner ngực bụng phần lớn được chỉ định cho bệnh nhân Gi p xác định được vị trí tổn thương thực quản, đường kính đoạn hẹp cũng như chiều dài đoạn hẹp để đánh giá điều trị.

2 Về kết quả điều trị:

Bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị hẹp thực quản do hóa chất bằng các phương pháp

-Phẫu thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng(14,3%)

-Phẫu thuật dùng đại tràng trái thay thế thực quản(80,9%)

-Phẫu thuật tạo hình thực quản bằng xẻ dọc khâu ngang(4,8%)

3.Kết quả phẫu thuật dùng đại tràng trái thay thế thực quản:

- Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật dùng đại tràng trái thay thế thực quản (colon bypass) cả mổ mở và nội soi (80,9%).

- Thời gian mổ trung bình là 327,5 ± 56,1ph.

- Thời gian hậu phẫu trung bình là 10 ngày.

- Thời gian cho ăn đường miệng trung bình 4 ngày chiếm 76,2%.

- Tỷ lệ biến chứng sau mổ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 5,9%.

- Tỉ lệ rò miệng nối 5,9%.