đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật khâu treo điều trị táo bón do sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng 1

Satrực tràng kiểu túi STTKT kết hợp sa niêm trong trực tràng SNTTT hay còngọi là sa trực tràng kiểu túi Marti III là bất thường giải phẫu thường gặp gây raODS1,2,3,4,5.Các liệu pháp bảo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Cao Ngọc Khánh

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN i

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật khâu treo 3

1.2 Táo bón 7

1.3 Sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng 70,71,72,73,74,75,76,77 111.4 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật điều trị ODS do STTKT kết hợpSNTTT trên thế giới và tại Việt Nam 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Đối tượng nghiên cứu 39

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 40

2.6 Quy trình nghiên cứu 45

2.7 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 52

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 52

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ 54

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 54

3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 60

3.3 Các tai biến và biến chứng 75

Chương 4: BÀN LUẬN 77

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 77

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 89

4.3 Các tai biến và biến chứng 103

KẾT LUẬN 112

KIẾN NGHỊ 113DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Circular anal dilator 33mm (CAD 33) Van tròn banh hậu môn 33mm

Five-Item Score for ObstructedDefecation Syndrome

Thang điểm đánh giá hội chứng đạitiện tắc nghẽn 5 tiêu chí của AldolfoRenzi và cộng sự (2012) - Thang điểm5 tiêu chí.

Functional Constipation (FC) Táo bón chức năng

Internal anorectal Intussusception Lồng trong trực tràng hậu môn

Internal rectal mucosal prolapse Sa niêm trong trực tràng, khối niêm sacòn nằm bên trong lòng trực tràng,chưa sa ra khỏi bờ hậu môn

Magnetic Resonance Imaging

Defecography (MRI Defecography)

Hội chứng đại tiện tắc nghẽn

Obstructed defecation syndromescore (ODS-S)

Thang điểm đánh giá hội chứng đạitiện tắc nghẽn.

Tiếng Anh Tiếng Việt

One Stapled Transanal RectalResection (STARR – ONE)

Phẫu thuật STARR cải biên Cắt trựctràng qua đường hậu môn bằng mộtmáy khâu bấm

Procedure for prolapse andhemorrhoids (PPH)

Phẫu thuật điều trị sa niêm mạc và trĩ.

Rectovaginal septum Vách trực tràng âm đạo.Rome IV Diagnostic Criteria for

Functional Constipation (ROME IV)

Tiêu chuẩn chẩn đoán táo bón chứcnăng theo Rome IV.

Stapled Transanal Rectal Resection(STARR)

Cắt trực tràng qua đường hậu mônbằng 2 máy khâu bấm.

Visual analog scale (VAS) Thang điểm đau hiển thị

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán Rome IV cho táo bón chức năng 7

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá hội chứng đại tiện tắc nghẽn 5 tiêu chí củaAdolfo Renzi và cộng sự (2012) 8

Bảng 3.1: Phân bố BN theo nhóm tuổi 54

Bảng 3.2: Phân bố BN theo nghề nghiệp 54

Bảng 3.3: Phân bố BN theo địa bàn dân cư 55

Bảng 3.4: Phân bố BN theo nhóm thời gian bị táo bón 55

Bảng 3.5: Phân bố BN theo tiền sử sanh qua đường tự nhiên 56

Bảng 3.6: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng 5 tiêu chí trước mổ 58

Bảng 3.7: Điểm trung bình triệu chứng theo 5 tiêu chí trước mổ 59

Bảng 3.8: Thời gian nằm viện sau mổ 60

Bảng 3.9: Thời gian hoạt động hàng ngày bình thường trở lại sau mổ 60

Bảng 3.10: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 6tháng 61

Bảng 3.11: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 12tháng 62

Bảng 3.12: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 18tháng 63

Bảng 3.13: Sự cải thiện về tỷ lệ TB trước và sau mổ theo Rome IV 64

Bảng 3.14: Cải thiện triệu chứng Rặn nhiều trước và sau mổ 65

Bảng 3.15: Cải thiện triệu chứng Trực tràng tống xuất không hoàn toàn 66

Bảng 3.16: Cải thiện triệu chứng Dùng thuốc nhuận tràng/ thụt tháo 66

Bảng 3.17: Cải thiện triệu chứng Dùng tay ấn âm đạo/đáy chậu 67

Bảng 3.18: Cải thiện triệu chứng Khó chịu, đau bụng 67

Bảng 3.19: Cải thiện điểm trung bình triệu chứng theo thang điểm 5 tiêu chí

trước và sau mổ 68

Bảng 3.20: Cải thiện điểm trung bình tổng các triệu chứng theo 5 tiêu chí trướcvà sau mổ 71

Bảng 3.21: Sự cải thiện kích thước TSTT trước và sau mổ 72

Bảng 3.22: Tỷ lệ BN cải thiện STTKT sau mổ (N=43) 72

Bảng 3.23: Tỷ lệ BN cải thiện SNTTT trước và sau mổ (N=43) 73

Bảng 3.24: Mức độ hài lòng về đại tiện của BN sau mổ 74

Bảng 4.1: Phân bố BN theo triệu chứng Rome IV trước mổ 79

Bảng 4.2: Điểm TB triệu chứng theo thang điểm 5 tiêu chí trước mổ 81

Bảng 4.3: Tỷ lệ SNTTT phát hiện trên MRI trước mổ 86

Bảng 4.4: Thời gian thực hiện phẫu thuật 89

Bảng 4.5: Thời gian nằm viện sau mổ 90

Bảng 4.6: Cải thiện tần suất triệu chứng TB sau mổ theo Rome IV 92

Bảng 4.7: Cải thiện tỷ lệ bệnh nhân TB sau mổ theo tiêu chuẩn Rome IV 93

Bảng 4.8: Cải thiện điểm trung bình tổng các triệu chứng theo 5 tiêu chí 95

so với các tác giả khác 95

Bảng 4.9: Cải thiện kích thước TSTT trung bình trước và sau mổ (N=43) 96

Bảng 4.10: Tỷ lệ BN cải thiện STTKT (R < 20 mm) 97

Bảng 4.11: Cải thiện SNTTT trên MRI sau mổ so với trước mổ (n=43) 98

Bảng 4.12: Phân bố sự hài lòng về đại tiện của BN sau mổ 99

Bảng 4.13: Tỷ lệ tái phát STTKT và SNTTT trên MRI sau mổ 100

Bảng 4.14: Biến chứng đau sau mổ 104

Bảng 4.15: Điểm đau trung bình sau mổ theo thang điểm VAS 105

Bảng 4.16: Tỷ lệ BN bí tiểu sau mổ 106

Bảng 4.17: Biến chứng hẹp hậu môn sau mổ 108

Bảng 4.18: Các biến chứng sau mổ khác 109

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1: Phân bố BN theo lý do vào viện 56Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo triệu chứng Rome IV trước mổ 57Biểu đồ 3.3: Cải thiện tần suất các triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 6tháng 62Biểu đồ 3.4: Cải thiện tần suất các triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 12tháng 63Biểu đồ 3.5: Cải thiện tần suất các triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 18tháng 64Biểu đồ 3.6: Sự cải thiện tỷ lệ TB trước và sau mổ theo tiêu chuẩn Rome IV 65Biểu đồ 3.7: Cải thiện điểm trung bình các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước vàsau mổ 6 tháng 69Biểu đồ 3.8: Cải thiện điểm trung bình các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước vàsau mổ 12 tháng 70Biểu đồ 3.9: Cải thiện điểm trung bình các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước vàsau mổ 18 tháng 70Biểu đồ 3.10: Cải thiện điểm trung bình tổng các triệu chứng theo 5 tiêu chítrước và sau mổ 71Biểu đồ 3.11: Biến chứng đau sau mổ 75Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chẩn đoán và xử trí táo bón mạn tính theo Adil E Bharucha(2020) 10Sơ đồ 2.1: Lược đồ nghiên cứu 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sự sắp xếp giải phẫu các cơ ống hậu môn 3

Hình 1.2: Mạc trực tràng - âm đạo (nhìn nghiêng) 5

Hình 1.3: Mạc trực tràng - âm đạo (nhìn thẳng) 5

Hình 1.4: Mẫu mô cắt đứng dọc của thành âm đạo và ống HMTT 6

Hình 1.5: Phẫu tích xác cho thấy thành trước trực tràng và mạc TTAĐ mỏng 11

Hình 1.6: Cơ chế tắc nghẽn đại tiện do “nút chận” của khối SNTTT 14

Hình 1.7: Phân loại Marti trên X-Quang trực tràng hoạt động 16

Hình 1.8: Hình vẽ mô tả vị trí của STTKT cao (a), giữa (b) và thấp (c) 17

Hình 1.9: Phân loại STTKT theo 3 mức nâng đỡ DeLancey 17

Hình 1.10: Hình ảnh Sa niêm trong trực tràng 18

Hình 1.11: Phân độ đoạn lồng trên phim chụp trực tràng động 19

Hình 1.12: Hình ảnh STTKT kết hợp SNTTT trên MRI động tống phân 19

Hình 1.13: Hình ảnh SNTTT độ I và độ II trong mổ 20

Hình 1.14: Phẫu thuật STARR 23

Hình 1.15: Phẫu thuật thành trước trực tràng bằng máy khâu bấm thẳng 24

Hình 1.16: Phẫu thuật thành sau trực tràng giống như phẫu thuật STARR 24

Hình 1.17: (a) Phẫu thuật Block cải biên tại vị trí 12h, (b) sa niêm mạc trựctràng, (c) túi sa ruột non trực tràng, (d) túi sa bàng quang 25

Hình 1.18: Trình tự phẫu thuật 26

Hình 1.19: Kỹ thuật khâu cố định niêm mạc 26

Hình 1.20: Hình ảnh xơ hoá sau phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâu treo vàcố định niêm mạc 6 – 9 tháng 27

Hình 2.1: Phân độ đau theo VAS 42

Hình 2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật khâu treo 46Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân mổ khâu treo 47Hình 2.4: Xác định đỉnh của túi sa thành trước trực tràng 47Hình 2.5: Khâu toàn thành bít 2 bờ trên, dưới của túi sa thành trước trực tràng 48Hình 2.6: Khâu gấp niêm mạc thành sau trực tràng 48Hình 3.1: STTKT và SNTTT trên MRI trước và sau mổ 73

MỞ ĐẦU

Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (ODS) là một tình trạng bệnh lý rất phổbiến, gặp ở 15% - 20% phụ nữ trưởng thành1, ảnh hưởng rất nhiều đến chấtlượng sống của bệnh nhân Căn nguyên của ODS có thể là do rối loạn chứcnăng sàn chậu hoặc do bất thường giải phẫu hậu môn - trực tràng (HMTT) Satrực tràng kiểu túi (STTKT) kết hợp sa niêm trong trực tràng (SNTTT) hay còngọi là sa trực tràng kiểu túi Marti III là bất thường giải phẫu thường gặp gây raODS1,2,3,4,5.

Các liệu pháp bảo tồn là những lựa chọn điều trị đầu tay cho bệnh nhânODS Tuy nhiên, những bệnh nhân ODS do bất thường giải phẫu như sa trựctràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng không đáp ứng với điều trị bảotồn cần can thiệp phẫu thuật4,6.

Trên thế giới đã có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị ODS doSTTKT kết hợp SNTTT như phẫu thuật STARR4,7,8,9,10,11, phẫu thuật Breslercải biên12, phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâu treo và cố định niêm mạc13,14.Tuy nhiên, chưa có phương pháp phẫu thuật nào được cho là lý tưởng Kết quảcủa những phương pháp kể trên chưa thật khả quan, đặc biệt là kết quả kém dầntheo thời gian15,14,16,17, nhiều tai biến biến chứng18,19, giá thiết bị lại quá đắt.

Năm 2004, Antonio Longo công bố phẫu thuật STARR điều trị ODS dobệnh lý STTKT kết hợp SNTTT 15,20,21,22 Sau đó, trên thế giới có nhiều nghiêncứu về phẫu thuật STARR, báo cáo tỷ lệ cải thiện táo bón từ 86% đến 95% khitheo dõi 6 tháng - 12 tháng4,6,7,23,24,25,26, tuy nhiên sau 4 năm kết quả cải thiệnchỉ còn 50%, biến chứng chảy máu vòng cắt 80%, tiêu mất tự chủ 40%, chảymáu muộn sau mổ 10%27

Ở Việt Nam, phẫu thuật STARR bắt đầu được thực hiện trong điều trịODS do STTKT kết hợp SNTTT tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ

Chí Minh từ tháng 8 năm 201115,20,21,22 Tác giả Trần Đình Cường nghiên cứuphẫu thuật STARR kết quả cải thiện táo bón 60,6%20.

Trên cơ sở nguyên tắc phẫu thuật của phẫu thuật khâu bít túi sa trực tràngcủa Sullivan28 và Block29 hoặc phẫu thuật STARR, tác giả Nguyễn Trung Vinhđã vận dụng, kế thừa, cải biên và đưa ra phẫu thuật khâu treo để điều trị ODSdo STTKT kết hợp SNTTT32 nhằm hạn chế nhược điểm (kết quả kém dần theothời gian, nhiều tai biến biến chứng, giá thiết bị lại quá đắt) của các phươngpháp điều trị trước đây.

Nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật khâu treo, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu: “Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật khâu treo điều trị táobón do sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Có hay không sự khác biệt về hiệu quả phẫu thuật điều trị táo bón do satrực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng giữa phẫu thuật khâu treovà các phẫu thuật khác (phẫu thuật STARR, phẫu thuật Bresler cải biên, phẫuthuật Block cải biên kết hợp khâu treo và cố định niêm mạc) ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định: tỷ lệ cải thiện TB, cải thiện điểm ODS, mức độ hài lòngvề đại tiện của BN, tỷ lệ tái phát sớm và trung hạn, cải thiện STTKTvà SNTTT trên MRI của phẫu thuật khâu treo.

2 Xác định tỷ lệ các tai biến, các biến chứng sớm và trung hạn củaphẫu thuật khâu treo.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật khâu treo1.1.1 Giải phẫu hậu môn – trực tràng

Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống đến ngang vòng hậu môn - trựctràng thì hòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi củabao thanh mạc trực tràng tạo nên cơ dọc kết hợp, cơ này nằm giữa cơ thắt trongvà cơ thắt ngoài7,24,31 Khi tới phía dưới các sợi cơ xuyên qua cơ thắt trong (cácdây chằng treo niêm mạc) rồi hòa lẫn vào lá cơ dưới niêm tạo thành cơ Treitz,một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược được gọi là dâychằng Parks7,24,31 Các sợi xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoài rồi bám vàoda tạo nên cơ nhíu da.

Cơ dọc kết hợp là một trong những thành phần quan trọng nhất trong hệcơ của hậu môn - trực tràng Cơ dọc kết hợp tham gia trong việc giữ vững thànhtrực tràng, nâng đỡ ống hậu môn và niêm mạc ống hậu môn.

Hình 1.1: Sự sắp xếp giải phẫu các cơ ống hậu môn

“Nguồn: Gorsch, 1982”32.

Tác giả Antonio Longo (2011) cho rằng nguyên nhân của các bệnh nhưsa niêm trong trực tràng, trĩ, sa niêm hậu môn, sa niêm ngoài trực tràng đều cóchung cơ chế sinh bệnh là do sa các cấu trúc thành trong trực tràng (bó cơ dọckết hợp, lớp cơ dưới niêm và niêm mạc) Vì vậy, nguyên tắc sửa chữa là cắt bỏđi một khoanh niêm mạc hoặc cả một đoạn thấp trực tràng tùy mức độ niêm sanhiều hay ít33.

• Mạc trực tràng âm đạo

Mạc nội chậu hay mạc chậu là tổ chức mô liên kết nội chậu sâu có chức

năng nâng đỡ hay treo trực tràng và ống hậu môn Về mô học, mạc nội chậubao gồm mô liên kết sợi trun, kết hợp với các sợi cơ trơn Về cấu trúc, mạc nộichậu là thành phần liên tục với mô liên kết dưới phúc mạc dày lên Mạc nộichậu bao phủ tất cả các tạng chậu, các mạch máu, bạch huyết cung cấp và thầnkinh chi phối cho các tạng chậu Ở vị trí giữa trực tràng và âm đạo, mạc nội

chậu dày hơn tạo nên một vách ngăn giữa trực tràng và âm đạo, còn gọi là “mạc

trực tràng âm đạo”.

Mạc trực tràng âm đạo có dạng hình thang và cũng có vai trò trong trục

treo đáy chậu sau của phức hợp tử cung âm đạo Mạc trực tràng âm đạo có cấutrúc dày và chắc hơn mạc mu cổ vì phải chịu tải nhiều hơn.

Mạc trực tràng âm đạo là một lớp mô liên kết dày nằm ngay dưới biểumô thành sau âm đạo, có thể được xem là một phần của thành âm đạo trực tràngvà tác dụng như một cấu trúc treo nâng thể đáy chậu và giúp ngăn ngừa trựctràng nhô vào âm đạo Sa trực tràng kiểu túi được xem là do khiếm khuyết củalớp này cho phép thành trước trực tràng nhô vào âm đạo do áp lực phía trựctràng cao hơn áp lực trong âm đạo40.

Hình 1.2: Mạc trực tràng - âm đạo (nhìn nghiêng)

“Nguồn: Nguyễn Trung Vinh, 2015”40

Hình 1.3: Mạc trực tràng - âm đạo (nhìn thẳng)

“Nguồn: Nguyễn Trung Vinh, 2015”40

Một số nghiên cứu qua phẫu tích chứng minh rằng thực chất mạc trựctràng âm đạo là một tấm sợi cơ khá dày, với đầu bám trên là bờ sau vòng cổ tửcung và đầu bám dưới là cực trên thể đáy chậu, lớp sợi cơ này ngăn cách vớithành trước trực tràng qua khoang trực tràng âm đạo (khoang ảo) khiến thànhsau âm đạo và thành trước trực tràng bình thường có thể trượt lên nhau, nghĩalà hai thành này độc lập nhau một cách tương đối.

Hình 1.4: Mẫu mô cắt đứng dọc của thành âm đạo và ống HMTT

“Nguồn: DeLancey JOL, 1999”41.

• Thể đáy chậu (Perineal body): là một điểm hội tụ của nhiều cấu trúc

khác nhau (cơ vân, sợi đàn hồi và đầu tận cùng thần kinh) Thể đáy chậu đượccố định hai bên vào ụ ngồi bởi các cơ ngang đáy chậu nông, sâu và treo lên phíatrên bởi mạc AĐTT.

Thể đáy chậu và vách trực tràng âm đạo khi bị tổn thương sẽ tạo ra sựhình thành của một túi sa của thành trước trực tràng vào lòng âm đạo.

1.2 Táo bón

1.2.1 Định nghĩa và phân loại táo bón

Táo bón mạn tính có thể là nguyên phát hoặc thứ phát.

Táo bón chức năng có nguồn gốc nguyên phát, được đặc trưng bởi cáctriệu chứng không đặc hiệu và nguyên tắc chẩn đoán chỉ dựa trên triệu chứng.

Hội nghị Rome IV đã đưa ra các tiêu chí cụ thể để chẩn đoán xác định BNcó táo bón (định tính).

Năm 2012 Adolfo Renzi và cộng sự 57,58,59,60 đề nghị thang điểm 5 tiêu chígiúp đánh giá mức độ nặng các triệu chứng rối loạn đại tiện dễ sử dụng hơn cácthang điểm trước đây (định lượng).

* Tiêu chuẩn Rome IV được dùng để chẩn đoán táo bón chức năng45,53

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán Rome IV cho táo bón chức năng

1 Phải có ít nhất 2 triệu chứng sau:a Rặn > 25% các lần đại tiện

b Phân cục cứng > 25% các lần đại tiện

c Cảm giác đại tiện không hết phân > 25% các lần đại tiện

d Cảm giác tắc nghẽn ở hậu môn - trực tràng > 25% các lần đại tiệne Hỗ trợ bằng tay > 25% các lần đại tiện (thí dụ: móc phân, ép đáy chậu)f Ít hơn 3 lần đại tiện / tuần

2 Phân lỏng hiếm khi có nếu không dùng thuốc xổ3 Không đủ tiêu chuẩn hội chứng ruột kích thích

Các tiêu chuẩn này kéo dài trong 3 tháng vừa qua với triệu chứng khởiphát ít nhất 6 tháng trước khi chẩn đoán.

* Thang điểm 5 tiêu chí của Adolfo Renzi:

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá hội chứng đại tiện tắc nghẽn 5 tiêu chícủa Adolfo Renzi và cộng sự (2012)

- Trực tràng tống xuấtkhông hoàn toàn

- Táo bón có lưu thông ruột bình thường.

- Táo bón do rối loạn tống phân trực tràng và sàn chậu.- Táo bón do giảm nhu động ruột.

Một số trường hợp táo bón do kết hợp các nguyên nhân trên.

1.2.2 Hội chứng đại tiện tắc nghẽn1,3,29,46,61,62,63,64

Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Obstructed Defication Syndrome = ODS)là dạng táo bón do rối loạn tống phân trực tràng và sàn chậu Nguyên nhân đôikhi không rõ ràng và có thể do nhiều nguyên nhân.

Những nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân ODS: Bất đồng vận sànchậu, SNTTT, STTKT, sa ruột non kiểu túi và sa vòm âm đạo STTKT kết hợpSNTTT là nguyên nhân thường gặp gây ra hội chứng ODS 4,5,16,17.

Các triệu chứng của ODS có thể bao gồm rặn nhiều, đi cầu không hếtphân, phân cứng và vón cục, và một số bệnh nhân có thể cần sử dụng ngón tayđể móc phân ra khỏi trực tràng.

Khám vách âm đạo trực tràng để đánh giá các khiếm khuyết hoặc điểmyếu có thể có của vách âm đạo trực tràng và/ hoặc thể đáy chậu và các dấu hiệuSTTKT và/ hoặc sa ruột non kiểu túi.

Đánh giá cận lâm sàng: Chụp hình động tống phân, điện cơ đồ, siêu âm,

đo áp lực HMTT, nghiệm pháp tống bóng, đo thời gian lưu thông đại tràng.Điều trị ODS 66,67,68:

- Điều trị không phẫu thuật:

Hầu hết tất cả bệnh nhân ODS khởi đầu được điều trị bảo tồn, bao gồmchế độ ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước và thuốc nhuận tràng, tiêm độc tốbotulinum, các bài tập sàn chậu với phản hồi sinh học, kích thích điện quađường hậu môn69.

- Điều trị phẫu thuật:

Phẫu thuật điều trị ODS vẫn là một chủ đề đầy thách thức đối với cả bácsĩ phẫu thuật đại trực tràng và bệnh nhân Có nhiều phẫu thuật khác nhau đểđiều trị ODS đã được đề xuất.

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chẩn đoán và xử trí táo bón mạn tính

1.3 Sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng 70,71,72,73,74,75,76,77

STTKT kết hợp SNTTT còn gọi là STTKT Marti III (theo Marti) là

tổn thương thường gặp gây ra ODS.

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của STTKT và SNTTT

1.3.2.1 Cơ chế bệnh sinh của STTKT

Các nguyên nhân chính gây ra STTKT là do sanh đẻ theo đường âm đạo,tuổi già và các khiếm khuyết collagen bẩm sinh.

* Thương tổn thành trước trực tràng trong STTKT

Hình 1.5: Phẫu tích xác cho thấy thành trước trực tràngvà mạc TTAĐ mỏng

(r: trực tràng, v: âm đạo, b: bàng quang).“Nguồn: Longo L Lenisa, 2009”40

Phẫu tích các xác tươi có STTKT Landolfi V nhận thấy thành trực tràngrất mỏng, chỉ bằng 25% độ dày của thành trực tràng bình thường và thành âmđạo cũng mỏng.

Đánh giá vi thể mẫu bệnh phẩm STTKT, lớp cơ của trực tràng mỏng vàđược thay thế một phần bằng mô sợi Sự thay đổi về mô học này chỉ nhìn thấychủ yếu ở lớp cơ dọc của thành trước bên trực tràng.

1.3.2.2 Cơ chế bệnh sinh SNTTT

Cơ chế bệnh sinh của SNTTT rất phức tạp và là một vấn đề cho đến naytrong y văn chưa có lời giải đáp Gần đây, một số giả thuyết về cơ chế sinhbệnh của sa niêm trong trực tràng như sau:

(1) Lý thuyết thoát vị trượt:

Moschcowitz (1912) cho rằng sa trực tràng là do thoát vị trượt đi xuốngqua khiếm khuyết của mạc chậu.

(2) Lý thuyết sa nhão dây chằng treo niêm mạc:

Trước đây, Treitz (1853) và gần đây, Antonio Longo (2011) đã mô tả cụthể hơn hệ thống cấu trúc giải phẫu treo giữ niêm mạc ống hậu môn trực trànglà do các dây chằng treo niêm mạc (dây chằng treo trĩ) phát xuất từ lớp cơ dọckết hợp chạy xuyên qua cơ vòng / thắt trong đến bám tận vào lớp dưới da Sanhão cấu trúc này là nguyên nhân của sa trong (lồng) trực tràng.

(3) Lý thuyết điểm khởi phát của lồng trực tràng:

Gần đây hơn, Broden và Snellman (1968) chứng minh trên phim chụptrực tràng động, bước khởi đầu gây sa là một lồng giáp vòng của trực tràng từmột điểm cách rìa hậu môn khoảng 3 inches.

(4) Lý thuyết mất vững thành trước trực tràng:

Tương tự lý thuyết đỉnh lều, gần đây, một số tác giả cho rằng sa niêmtrong trực tràng thường khởi phát từ một điểm tách rời ở thành trước trực tràng,khoảng 6- 8 cm từ chỗ nối hậu môn trực tràng (Brodén B, Snellman B 1968;Ihre T 1990; Williams NS, Dvorkin LS, Giordano P et al 2005).

(5) Lý thuyết “sa đỉnh lều":

Theo Abendstein BJ (2001), trong lúc rặn sanh, khi đầu thai nhi đi xuốngống âm đạo có thể hoặc không làm tổn thương riêng lẻ thành âm đạo hoặc thànhtrực tràng, nhưng tổn thương dây chằng tử cung cùng và thể đáy chậu thì chắcchắn xảy ra Khi dây chằng tử cung cùng bị sa giãn, bản nâng không thể giữcăng được vách trực tràng âm đạo Trọng lực làm thành trực tràng sa xuống bêntrong, giống như đỉnh lều không còn bám chắc vào đỉnh và tạo nên lồng trựctràng hoặc sa niêm trong trực tràng hậu môn.

1.3.3 Cơ chế cơ học gây tắc nghẽn đại tiện của STTKT kết hợp SNTTT

Theo Longo Lenisa (2009) triệu chứng trong ODS là do (Hình 1.12):- Khối phồng do thoát vị ở thành trước trực tràng nhô vào âm đạo tạothành STTKT và trong quá trình đó trực tràng trở nên nằm ngang trên sàn chậu.

- SNTTT cản trở hướng di chuyển của phân về phía hậu môn- Phân trở nên bị kẹt trong TSTT do khối SNTTT ban đầu.

- Khối SNTTT tạo thành nút chận làm gián đoạn sự tống xuất của trựctràng.

Hình 1.6: Cơ chế tắc nghẽn đại tiện do “nút chận” của khối SNTTT

(A) bắt đầu rặn, túi sa thành trước trực tràng bắt đầu xuất hiện.

(B) âm đạo chuyển sang tư thế nằm ngang, TSTT lớn và SNTTT nhỏ bắt đầu xuất hiện.(C) kích thước khối SNTTT tăng dần và sa xuống ống hậu môn.

(D) khối niêm sa làm bít ống hậu môn, ngăn cản làm trống TSTT dẫn đến tắc nghẽntống phân hoàn toàn.

“Nguồn: Longo L Lenisa, 2009”33

1.3.4 Chẩn đoán STTKT kết hợp SNTTT

1.3.4.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng điển hình của STTKT kết hợp SNTTT là hội chứng đại tiệntắc nghẽn: đi cầu khó, đi cầu không hết phân, cần phải dùng tay hoặc dùngthuốc nhuận trường để hỗ trợ đại tiện cho đến táo bón nặng.

1.3.4.2 Thăm khám lâm sàng

STTKT: Túi sa trực tràng có thể ở bên trong hoặc bên ngoài âm đạo,

đều có thể khám thấy trên lâm sàng.

SNTTT: Thăm khám trực tràng bằng tay với bệnh nhân nằm tư thế phụ

khoa và thực hiện nghiệm pháp Valsalva hoặc ép ho, đôi khi có thể cảm nhậnđược sự va chạm ở đầu ngón tay với khối niêm sa.

1.3.4.3 Chẩn đoán hình ảnh65 - Phân loại STTKT và SNTTTT

Có thể chẩn đoán STTKT kết hợp SNTTT bằng các phương tiện chẩnđoán hình ảnh có cản quang như chụp hình trực tràng động hoặc chụp cộnghưởng từ động tống phân MRI có thể phát hiện 100% các trường hợp STTKT,tuy nhiên chỉ phát hiện 40% - 70% các trường hợp SNTTT Chẩn đoán tronglúc mổ có thể phát hiện được 100% các trường hợp SNTTT (theo A Longo2011)33.

A Phân loại STTKT.

Phân độ dựa vào độ sâu của túi túi sa: khoảng cách từ đỉnh túi sa đếnđường viền thành trước trực tràng.

- Độ I (Nhẹ): Độ sâu của túi sa < 20 mm.

- Độ II (Trung bình): Độ sâu của túi sa từ 20 mm đến 40 mm.- Độ III (Nặng): Độ sâu của túi sa > 40 mm.

* Dựa vào X-Quang trực tràng hoạt động - Phân loại STTKT theo

- Marti I: Túi sa hình ngón tay hay thoát vị đơn độc qua vách trực tràngâm đạo.

- Marti II: Túi sa lớn, giãn vách trực tràng âm đạo, niêm mạc thành trướctrực tràng sa vào âm đạo, túi cùng Douglas hạ thấp, đôi khi có kèm theo sa ruộtnon vào túi cùng.

- Marti III: STTKT có kèm theo SNTTT

Chúng tôi tập trung nghiên cứu ODS do STTKT Marti III (STTKT kết

hợp SNTTT).

Hình 1.7: Phân loại Marti trên X-Quang trực tràng hoạt động

A: Marti I, B: Marti II, C: Marti III.“Nguồn: Marti MC, 1999” 79

* Dựa vào lâm sàng và cơ chế bệnh sinh - Phân loại STTKT theo DeLancey

Theo DeLancey, tùy theo vị trí giải phẫu và cơ chế sinh bệnh (vùng đỉnhsau hoặc đoạn giữa và dưới âm đạo), STTKT có thể phân làm 3 loại theo mứcnâng đỡ DeLancey: I (cao), II (giữa) và III (thấp).

(a) (b) (c)

Hình 1.8: Hình vẽ mô tả vị trí của STTKT cao (a), giữa (b) và thấp (c).

Hình 1.9: Phân loại STTKT theo 3 mức nâng đỡ DeLancey

(1): DeLancey I (cao), (2): DeLancey II (giữa), (3): Delancey III (thấp).Nguồn: “Nguyễn Trung Vinh, 2015” 40

“DeLancey JO, 1999” 41

• STTKT cao (mức DeLancey I): Trục treo chính của tử cung âm đạo bị

rách đứt ở ngang mức đường kính lưỡng gai Đầu trên mạc trực tràng âm đạorách ra khỏi vòng cổ tử cung.

• STTKT giữa (mức DeLancey II): do sự phối hợp giữa tổn thương của

mạc trực tràng âm đạo và giảm độ dày của lớp cơ dọc kết hợp thành trước trựctràng.

• STTKT thấp (mức DeLancey III) và sa thể đáy chậu: Phần bám tận của

mạc trực tràng âm đạo đã rách đứt khỏi đầu trên của thể này.

B Phân loại SNTTT.

(1) Phân độ SNTTT: Dựa trên X quang hoặc MRI động tống phân80• Sa độ I: khi đầu khối sa ở mức vòng hậu môn - trực tràng lúc rặn.• Sa độ II: khi đầu khối sa đến đường lược.

• Sa độ III: khi đầu khối sa đến rìa hậu môn.

Hình 1.10: Hình ảnh Sa niêm trong trực tràng

(A) Hình thiết đồ đứng dọc (B) Chụp trực tràng động có cản quang.“Nguồn: A Longo, 2011” 33

Hình 1.11: Phân độ đoạn lồng trên phim chụp trực tràng động

Độ I < 10 mm và độ II > 10 mm.“Nguồn: BV Đại học Y Dược TP HCM”.

Hình 1.12: Hình ảnh STTKT kết hợp SNTTT trên MRI động tống phân.

TSTT (mũi tên đứng) đi kèm SNTTT (mũi tên nằm ngang).

(BN Vũ Thị Kim Ph, số vào viện 18012451).

(2) Phân độ SNTTT của Oxford33

1 Lồng trực tràng – trực tràng (Recto-rectal intussusception - RRI):

- Độ I (lồng trực tràng cao): sa xuống không vượt quá bờ trên củaSTTKT.

- Độ II (lồng trực tràng thấp): sa xuống ngang mức túi sa nhưng chưađến bờ trên cơ thắt ống hậu môn.

2 Lồng trực tràng – hậu môn (Recto-anal intussusception - RAI):

- Độ III (lồng hậu môn cao): sa xuống đến bờ trên cơ thắt ống hậu môn.- Độ IV (lồng hậu môn thấp): sa xuống đến cơ thắt ống hậu môn.

3 Sa ngoài trực tràng (External Rectal Prolapse - ERP) ra khỏi lỗ hậu môn.

(3) Chẩn đoán trong mổ - Phân loại SNTTT theo A Longo (2011):

Theo A Longo (2011), việc chẩn đoán và phân độ SNTTT được thựchiện ngay trước mổ thông qua một van tròn nong hậu môn với đường kính 33mm Sau đó, dùng một kẹp kelly kẹp một miếng gạc tròn đưa sâu vào lòng trựctràng kéo ngược trở ra Gọi là SNTTT độ I nếu đầu khối niêm sa còn nằm tronglòng CAD và độ II khi đầu khối niêm sa vượt ra ngoài miệng CAD33.

Hình 1.13: Hình ảnh SNTTT độ I và độ II trong mổ

“Nguồn: Antonio Longo 2011” 33

→ Chẩn đoán trong mổ: SNTTT (+) → Chọn vào lô NC.

→ Chẩn đoán trong mổ: SNTTT (-) → Loại khỏi lô NC.

1.3.5.1 Điều trị không phẫu thuật hay điều trị bảo tồn

Điều trị STTKT kết hợp SNTTT đầu tiên nên là điều trị nội khoa.

Các bác sĩ phẫu thuật sàn chậu và các nhà nghiên cứu nhanh chóng nhậnra sự tương tác phức tạp của giải phẫu học, sinh lý, tâm lý trong rối loạn chứcnăng sàn chậu Phải đánh giá toàn diện để có kế hoạch điều trị đa mô thức, thayđổi cho phù hợp, nhằm xác định và sửa đổi các rối loạn chức năng Phẫu thuậtchỉ dùng chọn lọc cho các rối loạn chức năng chuyên biệt (#10%) Điều trị bảotồn: nội khoa (6 tuần) + biofeedback thành công 71% (theo Hick 2014).

- Thay đổi chế độ ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước.- Tập vận động.

- Nội khoa: Dùng thuốc hỗ trợ táo bón (thuốc làm mềm phân, tăng nhuđộng ruột,…).

- Biofeedback.

Điều trị trong vòng 3 tháng (Hesham M Hasan 1 and Hani M 2012) hội chứng đại tiện tắc nghẽn không cải thiện được xem là điều trị bảo tồnthất bại.

Hasan-1.3.5.2 Điều trị phẫu thuật

* Chỉ định phẫu thuật: Bệnh nhân bị STTKT kết hợp SNTTT có triệu

chứng đại tiện khó hoặc nặng hơn là táo bón mạn tính được chẩn đoán theo tiêuchuẩn Rome IV, điều trị nội khoa thất bại.

* Về nguyên lý phẫu thuật điều trị STTKT Marti III:

- Thành sau trực tràng: có thể chỉ sa lớp niêm mạc hoặc sa toàn thành

trực tràng Đối với trường hợp sa toàn thành trực tràng (sa cả lớp niêm và lớpcơ) thì cần sửa chữa cả lớp niêm và lớp cơ Đối với trường hợp chỉ sa lớp niêmmạc thì chỉ cần sửa chữa lớp niêm mạc.

- Vách trực tràng âm đạo:

+ Thành trước trực tràng: tổn thương cả lớp niêm mạc + lớp cơ.+ Thành sau âm đạo: tổn thương mạc TTAĐ.

Trường hợp mạc TTAĐ chưa tổn thương nặng: chỉ cần đi vào ngõ hậu

môn sửa chữa cả lớp niêm mạc và lớp cơ thành trước trực tràng Nếu chỉ sửachữa lớp niêm mạc → STTKT sẽ sớm tái phát.

Trường hợp mạc TTAĐ đã tổn thương nặng: phải kết hợp cả 2 đường,

đi vào ngõ hậu môn để sửa chữa thành trước trực tràng (lớp niêm mạc và lớpcơ) và đi vào ngõ âm đạo để sửa chữa thành sau âm đạo (mạc TTAĐ).

* Một số phẫu thuật điều trị STTKT Marti III hiện nay trên thế giới

(1) Phẫu thuật STARR (Stapled Transanal Rectal Resection): dùng 2

máy khâu bấm cắt một khoanh thấp trực tràng15,20,21,22,66,67,84,86,88,90 (hình 1.14).

(A): Túi sa thành trước trực tràng (B): Đỉnh của túi sa được kéo xuống

(C): Khâu 3 mũi khâu vị trí 10h, 12h, 2h (D): Cắt bằng máy khâu bấm PPH-01.

Hình 1.14: Phẫu thuật STARR

Nguồn:”Nguyễn Trung Tín, 2015” 22

(2) Phẫu thuật Bresler cải biên12,44

Phẫu thuật Bresler cải biên là sự kết hợp phẫu thuật Bresler nguyên thủyvới phẫu thuật STARR (Hình 1.15 và Hình 1.16).

Hình 1.15: Phẫu thuật thành trước trực tràng bằng máy khâu bấm thẳng

(A) Bộc lộ phẫu trường TSTT, (B) Mô thành trước trực tràng được nhấc lêntheo chiều dọc, (C) và (D) Cắt bỏ mô được nhấc lên bằng máy khâu bấm thẳng.

Nguồn: “Qun Deng, 2020”12, “Bresler L, 2004”44

Hình 1.16: Phẫu thuật thành sau trực tràng giống như phẫu thuật STARR

(A) Hình vẽ: nong hậu môn bằng van tròn bộc lộ thành sau trực tràng.(B) Khâu 3 mũi túi bán vòng, lấy sâu đến lớp niêm và lớp cơ dưới niêm, theohướng chiều kim đồng hồ từ hướng trước trái qua bên phải tại vị trí trên đườnglược 2, 3 và 4 cm (C) Kéo căng các mũi chỉ, vặn đóng máy và bấm.

Nguồn: “Qun Deng, 2020”12, “Bresler L, 2004”44

(3) Phẫu thuật BLOCK cải biên kết hợp khâu treo cố định niêm mạc

Bệnh nhân ở tư thế tán sỏi, một ống soi hậu môn với cửa sổ phẫu thuậtđặt ở vị trí 12 giờ được neo vào da tầng sinh môn bằng chỉ silk 0/0.

Bước 1: Sửa chữa TSTT bằng phẫu thuật Block cải biên (Hình 1.17).

Phẫu thuật Block nguyên thủy: khâu lớp dưới niêm và lớp cơ bằng chỉ

tiêu để loại bỏ túi sa Khâu qua mép trên của TSTT 1 cm và quay trở lại nhưmột đường khâu khóa gia cố lại từ đầu của đường khâu và buộc ở đó.

Phẫu thuật Block cải biên: khâu gấp niêm mạc ngay ở bờ dưới của cửa

sổ phẫu thuật, tiếp tục với một đường khâu lớp niêm mạc và lớp dưới niêmchạy theo chiều từ dưới lên bằng chỉ Polyglycolic Acid tan chậm, khâu lên đếnquá bờ trên của TSTT 1 cm, buộc đầu gần và đầu xa của sợi chỉ lại với nhau.

Hình 1.17: (a) Phẫu thuật Block cải biên tại vị trí 12h, (b) sa niêm mạctrực tràng, (c) túi sa ruột non trực tràng, (d) túi sa bàng quang.

Nguồn: “Claudio Pagano, 2020” 14

Bước 2: Sửa chữa sa niêm trong thành sau trực tràng (Hình 1.18; 1.19).

Hình 1.18: Trình tự phẫu thuật

Sửa chữa TSTT vị trí 12h; thắt động mạch và khâu treo cố định niêmmạc 6 vị trí theo thứ tự: 11h, 1h, 9h, 3h, 7h, 5h RA: phải trước, LA: trái trước,RL: phải bên, LL: trái bên, RP: Phải sau, LP: trái sau.

Nguồn: “Claudio Pagano, 2020” 14

Hình 1.19: Kỹ thuật khâu cố định niêm mạc

Thắt động mạch, khâu treo cố định niêm mạc, siết chỉ khâu, gấp đườngkhâu, cột siết mối chỉ.

Nguồn: “Claudio Pagano, 2020” 14

Hình 1.20: Hình ảnh xơ hoá sau phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâutreo và cố định niêm mạc 6 – 9 tháng

Nguồn: “Claudio Pagano, 2020” 17

Hiệu quả treo chỉ có thể đạt được nếu các mũi khâu lấy đến lớp niêm mạcvà lớp dưới niêm mạc, sự xơ hóa sau đó sẽ giúp chống sa Sợi chỉ PolyglycolicAcid tan chậm 0/0 được sử dụng với mục đích thúc đẩy phản ứng viêm, cuốicùng dẫn đến hình thành xơ hóa đáng kể dọc theo các cột cố định niêm mạc,cũng như nhằm mục đích sửa túi sa trực tràng qua ngả trực tràng.

* So sánh ưu và nhược điểm của một số phương pháp phẫu thuật điều trịODS do STTKT kết hợp SNTTT trên thế giới với phẫu thuật khâu treo

(1) Phẫu thuật STARR.

- Kỹ thuật:

+ Thành trước trực tràng: dùng 1 máy khâu bấm (PPH – O1) để cắt toàn

thành (cả lớp niêm và lớp cơ) thành trước trực tràng để điều trị TSTT.

+ Thành sau trực tràng: dùng 1 máy khâu bấm (PPH – 01) thứ 2 để cắt

toàn thành (cả lớp niêm và lớp cơ) thành sau trực tràng để điều trị SNTTT.

+ Thời gian mổ lâu: nong giãn hậu môn lâu → Rối loạn tự chủ.

+ Phẫu thuật được thiết kế để cắt theo chiều ngang, hạn chế đối với việccắt TSTT lớn theo chiều dọc Thể tích buồng cắt của máy có hạn, đối với nhữngTSTT và khối sa niêm kích thước lớn, máy không thể cắt hết được.

+ Cắt mù một khoanh thành trực tràng, không xác định bờ trên và bờdưới của TSTT, không phục hồi lại đúng cơ chế tổn thương giải phẫu của TSTT.+ Thành sau trực tràng chỉ có sa niêm, lớp cơ không tổn thương, phẫuthuật STARR cắt luôn lớp cơ thành sau trực tràng là không cần thiết.

+ Chỉ can thiệp vào thành trước trực tràng, không can thiệp vào mạcTTAĐ, mà tổn thương của cấu trúc này là nguyên nhân thoát vị của STTKT.Đối với những TSTT kích thước lớn, mạc TTAĐ đã bị tổn thương nặng, cầnsửa chữa cả thành sau âm đạo (mạc TTAĐ) lẫn thành trước trực tràng (lớp niêmvà lớp cơ) mới có kết quả lâu dài.

+ Cắt thành trực tràng bằng máy khâu bấm:

→ Phản ứng viêm liên quan đến đường khâu nối, sự hiện diện của trựctràng dễ bị kích thích và giảm dung tích hoặc sự thích ứng của trực tràng, doloại bỏ các thụ thể Biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật là đại tiện gấp.→ Không tránh khỏi những biến chứng rất nguy hiểm do cắt thành trựctràng (thủng trực tràng, rò trực tràng âm đạo, ).