đánh giá kết quả bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai tại khoa tai mũi họng bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh từ 2022 2023

LỜI CAM ĐOANTôi là Ngô Thành Đạt, bác sĩ nội trú chuyên ngành Tai Mũi Họng, khóa 2023, trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.2020-Tôi xin cam đoan đề tài: ―Đánh giá kết quả bảo tồn

NGÔ THÀNH ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BẢO TỒN NHÁNH SAU DÂY THẦN KINH TAI LỚN TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN MANG TAI TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC

Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2022-2023

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGÔ THÀNH ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BẢO TỒN NHÁNH SAU DÂY THẦN KINH TAI LỚN TRONG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN MANG TAI TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Thành Đạt, bác sĩ nội trú chuyên ngành Tai Mũi Họng, khóa

2020-2023, trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Tôi xin cam đoan đề tài: ―Đánh giá kết quả bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tailớn trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Đại Học

Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ 2022-2023‖ là một công trình nghiên cứu độclập dưới sự hướng dẫn của TS Lý Xuân Quang và TS Lương Hữu Đăng Ngoài rakhông có bất cứ sự sao chép của người khác Đề tài, nội dung báo cáo là sản phẩm

mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu trong quá trình học tập và thực hành Các số liệu, kếtquả trình bày trong báo cáo là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

NGÔ THÀNH ĐẠT

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC HÌNH iii

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học tuyến mang tai 4

1.2 Thần kinh tai lớn (great auricular nerve) 10

1.3 Các phương pháp phẫu thuật cắt tuyến mang tai 17

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Dự kiến sản phẩm 30

2.4 Khả năng và địa chỉ áp dụng 31

2.5 Y đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm phẫu thuật 37

3.3 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tai lớn trong phẫu thuật 41

3.4 Đặc điểm dị cảm ở vùng cảm giác dây thần kinh tai lớn sau phẫu thuật 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

4.2 Đặc điểm phẫu thuật cắt tuyến mang tai 55

4.3 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tai lớn trong phẫu thuật 59

4.4 Đặc điểm dị cảm ở vùng cảm giác dây thần kinh tai lớn sau phẫu thuật 63

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 70

PHỤ LỤC 75

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến mang tai và các nhánh thần kinh mặt 6

Hình 1.2 Giải phẫu mạch máu liên quan vùng tuyến mang tai 7

Hình 1.3 Sự phân bố các nhánh thần kinh mặt trong tuyến mang tai 9

Hình 1.4 Các nhánh của đám rối cổ nông 10

Hình 1.5 Giải phẫu dây thần kinh tai lớn trên xác 11

Hình 1.6 Mô tả điểm thần kinh 13

Hình 1.7 Điểm McKinney 14

Hình 1.8 Dây thần kinh tai lớn trên siêu âm 15

Hình 1.9 Kĩ thuật phong bế dây thần kinh tai lớn dưới hướng dẫn của siêu âm 15

Hình 1.10 Phẫu thuật cắt toàn bộ thùy nông tuyến mang tai 18

Hình 1.11 Phẫu thuật một phần thùy nông tuyến mang tai 19

Hình 1.12 Lâm sàng khối u tuyến đa dạng tái phát đa ổ sau phẫu thuật 22

Hình 2.1 Thước đo chiều dài 26

Hình 2.2 Phân vùng cảm giác da vùng tai và quanh tai 27

Hình 2.3 Đường rạch da Blair cải tiến 30

Hình 3.1 Xác định thân chính dây thần kinh tai lớn 38

Hình 3.2 Sau khi bóc tách dây thần kinh tai lớn 39

Hình 3.3 Bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn 40

Hình 3.4 Khoảng cách dây thần kinh tai lớn và tĩnh mạch cảnh ngoài 41

Hình 3.5 Dây thần kinh tai lớn nằm xa tĩnh mạch cảnh ngoài 43

Hình 3.6 Thân chính dây thần kinh tai lớn 43

Hình 3.8 Phân vùng cảm giác da vùng tai và quanh tai 49

Hình 4.1 Bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn 58

Hình 4.2 Thần kinh tai lớn và tĩnh mạch cảnh ngoài 59

Hình 4.3 Vị trí chia đôi của dây thần kinh tai lớn 60

Hình 4.4 Nhánh sau dây thần kinh tai lớn 61

Hình 4.5 Thần kinh tai lớn cho nhiều nhánh 62

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Độ tuổi của mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Vị trí u trong tuyến mang tai 34

Bảng 3.3 Kích thước u tuyến mang tai 35

Bảng 3.4 Giải phẫu bệnh u tuyến mang tai 36

Bảng 3.5 Phương pháp phẫu thuật cắt tuyến mang tai 37

Bảng 3.6 Thời gian từ lúc rạch da đến lúc xác định được dây thần kinh tai lớn 39

Bảng 3.7 Thời gian bóc tách bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn (T2) 40

Bảng 3.8 Thời gian từ lúc rạch da đến khi bảo tồn xong dây thần kinh tai lớn 41

Bảng 3.9 Khoảng cách dây thần kinh tai lớn và tĩnh mạch cảnh ngoài (D1) 42

Bảng 3.10 Khoảng cách từ điểm xuất phát ở bờ sau cơ ức đòn chũm và tại vị trí phân đôi nhánh trước và nhánh sau (D2) 44

Bảng 3.11 Khoảng cách tại vị trí phân đôi và vị trí nhánh sau dây thần kinh tai lớn đi vào da vùng dái tai (D3) 45

Bảng 3.12 Tương quan cảm giác sau mổ và giới tính 47

Bảng 3.13 Tương quan cảm giác sau mổ và tuổi 47

Bảng 3.14 Tương quan cảm giác sau mổ và kích thước u 48

Bảng 3.15 Tương quan cảm giác sau mổ và phương pháp phẫu thuật 48

Bảng 3.16 Tương quan cảm giác sau mổ và độ dài nhánh sau dây thần kinh tai lớn 49

Bảng 3.17 Phân bố vùng mất hay giảm cảm giác da đánh giá sau phẫu thuật 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo giới tính 32

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo nhóm tuổi 33

Biểu đồ 3.3 Sự phân bố vị trí bên của u tuyến mang tai 34

Biểu đồ 3.4 Sự phân bố kích thước khối u 35

Biểu đồ 3.5 Tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật 38

Biểu đồ 3.6 Cảm giác vùng tai và quanh tai sau phẫu thuật 46

Biểu đồ 4.1 Phân vùng giảm cảm giác sau phẫu thuật 65

Biểu đồ 4.2 Tỉ lệ phục hồi cảm giác dị cảm chủ quan sau 6 tháng 66

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật cắt tuyến mang tai từ lâu đã là nền tảng trong điều trị u tuyến mang

xu hướng hạn chế tối đa các biến chứng lâu dài sau phẫu thuật là những mục tiêuchính trong phẫu thuật tuyến mang tai hiện nay Trước kia, các phẫu thuật viên chỉquan tâm nhiều đến biến chứng liệt mặt do tổn thương dây thần kinh mặt trong quátrình phẫu thuật Trong nhiều năm trở lại đây, các phẫu thuật viên không ngừngnghiên cứu, cải tiến phương pháp phẫu thuật với mong muốn ngày càng tối ưu điềutrị, giảm thiểu tối đa các biến chứng khác của phẫu thuật tuyến mang tai Một trongnhững biến chứng đó là rối loạn cảm giác da vùng tai và quanh tai do tổn thươngdây thần kinh tai lớn trong quá trình phẫu thuật Việc rối loạn cảm giác da ở vùngnày mang đến những khó chịu cho bệnh nhân trong các hoạt động hàng ngày nhưkhi đeo bông tai, đeo tai nghe, mang máy trợ thính, nguy cơ bị bỏng và chấn thương

Thần kinh tai lớn là một phần của đám rối cổ nông, xuất phát từ rễ thần kinh tủysống C2 – C3 Thần kinh này có thể được xác định trong lúc bóc tách vạt da tại vịtrí điểm McKinney (McKinney’s point) Điểm McKinney được mô tả là điểm nằm

Trongphẫu thuật cắt tuyến mang tai với đường rạch da tiêu chuẩn, bóc tách dọc theo thầnkinh tai lớn như một sự hướng dẫn để phẫu thuật viên dễ dàng xác định được bờtrước cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh ngoài và bờ dưới tuyến mang tai Dây thầnkinh tai lớn thường sẽ tận cùng bởi nhánh trước và nhánh sau Nhánh trước chi phốicảm giác cho mặt trước vành tai và vùng mang tai, đồng thời cũng có thể cho nhánhnối với thần kinh mặt trong tuyến mang tai Nhánh sau chi phối cảm giác cho vùngdái tai, góc hàm và vùng mỏm chũm, nối với nhánh chẩm bé

Bảo tồn thần kinh tai lớn là không bắt buộc trong quá trình phẫu thuật cắt tuyếnmang tai Tuy nhiên, hiện nay nhiều nghiên cứu nhấn mạnh lợi ích của việc bảo tồn

vùng chi phối của dây thần kinh tai lớn sau phẫu thuật.4-6 Các nghiên cứu tại ViệtNam và thế giới vẫn chưa có kết luận đầy đủ về đặc điểm giải phẫu của dây thầnkinh tai lớn và kết quả của việc bảo tồn nhánh sau thần kinh tai lớn trong phẫu thuật

u tuyến mang tai Vậy câu hỏi đặt ra là: ―Đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh tailớn trong phẫu thuật tuyến mang tai, làm thế nào để bảo tồn và liệu việc bảo tồnnhánh sau dây thần kinh tai lớn có quá khó khăn?‖, ―Tỉ lệ dị cảm ở bệnh nhân sauphẫu thuật tuyến mang tai có bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn như thế nào?‖

và ―Khả năng hồi phục cảm giác ở những bệnh nhân này sau phẫu thuật là bao

nhiêu?‖ Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu ―Đánh giá kết quả bảo

tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh từ 2022-2023‖.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Đánh giá kết quả bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn trong phẫu thuậtcắt tuyến mang tai

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tai lớn đoạn vùng cổ sau khi rakhỏi bờ sau cơ ức đòn chũm trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai

2 Xác định tỉ lệ dị cảm và hồi phục cảm giác vùng da chi phối bởi dây thầnkinh tai lớn ở những bệnh nhân sau phẫu thuật u tuyến mang tai có bảo tồnnhánh sau dây thần kinh tai lớn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN MANG TAI

1.1.1 Vị trí và phân chia tuyến mang tai

Tuyến mang tai là tuyến đôi và cũng là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 14 –

28 gram, hình tháp bờ không đều với đáy hướng ra ngoài Vị trí tuyến nằm trongkhoang tuyến mang tai (parotid space), ngay dưới cung gò má, ngay dưới vàtrước của lỗ ống tai ngoài Một phần tuyến mang tai nằm phía trước và một phầnnằm phía sau cành xương hàm dưới, nằm phủ bên ngoài phần sau cơ cắn, phầnlớn lấp đầy khoảng trống giữa cành xương hàm dưới và bờ trước cơ ức đòn

Cơ ức đòn chũm là một mốc giải phẫu vô cùng quan trọng trong phẫuthuật cắt tuyến mang tai (parotidectomy)

Tuyến mang tai có dạng hình tháp có 3 mặt, 3 bờ và 2 cực:

tổ chức dưới da có các nhánh của thần kinh tai lớn và các hạch bạch huyếtnông Mặt này tuyến nằm rất nông nên khi tuyến bị viêm sưng sẽ biểuhiện rất rõ (trong bệnh quai bị)

chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm Mặt này tuyến còn liênquan với bó mạch hàm trên và dây thần kinh tai thái dương ở ngang mứckhuyết cổ xương hàm dưới

bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm Động mạch cảnh ngoàisau khi lách qua khe giữa cơ trâm lưỡi và cơ trâm móng, đi vào mặt nàyrồi chui vào trong tuyến Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong ở trong vàsau hơn tuyến mang tai, ngăn cách với tuyến bởi mỏm trâm và các cơtrâm Thần kinh mặt từ lỗ trâm chũm đi xuống cũng chui vào trong tuyến

ở phần sau trên của mặt này

 Bờ trước: có ống tuyến mang tai thoát ra (ống Stenon) Ở trên ống tuyếnđôi khi gặp tuyến mang tai phụ (có trong khoảng 20% các trường hợp);các nhánh của dây thần kinh mặt và động mạch ngang mặt thoát ra khỏituyến dọc bờ này.

trâm hàm dưới

sau; liên quan với bó mạch thái dương nông và dây thần kinh tai tháidương

với động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh hạ thiệt.Tuyến mang tai được phân chia thành thùy nông và thùy sâu, phân cách với nhaubằng eo tuyến, là nơi bao quanh thần kinh mặt và các nhánh của nó Thùy nôngchiếm khoảng 70 – 80% toàn bộ mô tuyến, được bao phủ bởi mạc tuyến mang taitạo bởi lá nông mạc cổ sâu Thùy sâu nằm cạnh họng, từ cành đứng của xương hàmdưới đến mỏm trâm Thùy sâu một phần nằm sau xương hàm dưới có kích thướcthay đổi, trải dài vào phần mô lỏng lẻo của vùng họng ở phía trên, có liên quan chặtchẽ với động mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch hàm trong U tuyến mang tai phát sinh

từ thùy sâu có khả năng lan vào khoang cạnh họng, đáy sọ và đạt đến kích thước lớn

Ống tuyến mang tai (ống Stensen) dài khoảng 4 – 7 cm, xuất phát từ bờ trước củathùy nông, qua mặt trước cơ cắn, uốn cong theo bờ trước cơ này xuyên qua khối mỡ

má, cơ mút và đổ vào hốc miệng bằng một lỗ nhỏ đối diện với răng cối hàm trên thứ

ngoài ống tuyến mang tai

Tuyến mang tai được phủ bởi một lớp mạc tuyến mang tai được tạo thành từ lánông mạc cổ sâu Sự hiện diện của lớp mạc này có hai ý nghĩa: lớp cân thường dày

và khó kéo căng do đó khi có sự gia tăng áp lực trên bề mặt tuyến cũng như có tắcnghẽn trong nhu mô thì việc giải áp sớm rất quan trọng Mặt khác, trong khi lớpmạc bao phủ gần như kín phần nhu mô tuyến thì nó lại có thể lỏng lẻo hoặc có dạngsàng ở vùng mỏm trâm – hàm dưới nhờ vậy có thể giảm được áp lực từ mô tuyếnđẩy vào khoang cạnh họng.

n Surgical anatomy of the head and neck”

1.1.2 Mạch máu và dẫn lưu bạch huyết

Có rất nhiều động mạch cung cấp máu cho vùng mang tai Tuyến mang tai nhậnmáu nuôi từ động mạch mặt ngoài, động mạch chẩm, động mạch sau tai, động mạchhàm trên trong, động mạch ngang mặt và động mạch thái dương nông

Dẫn lưu tĩnh mạch của tuyến mang tai đi đôi với hệ động mạch Cấu trúc tĩnhmạch quan trọng ở tuyến mang tai là tĩnh mạch sau hàm (retromandibular vein).Tĩnh mạch sau hàm được hình thành trong tuyến mang tai do tĩnh mạch thái dươngnông (superficial temporal vein) và tĩnh mạch hàm trên (maxillary vein) hợp thành.Khi đi xuống phần thấp của tuyến mang tai, tĩnh mạch sau hàm chia làm 2 nhánh:Nhánh trước đi hướng về phía trước hợp với tĩnh mạch mặt (facial vein) thành tĩnhmạch mặt chung rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong; nhánh sau đi xuyên qua lớp nông

mạc cổ sâu trước khi hợp với tĩnh mạch sau tai hình thành nên tĩnh mạch cảnh

mặt Khi đi từ dưới lên trên, tĩnh mạch này là một điểm mốc để nhận biết các nhánhcủa thần kinh mặt

n: Anatomy of the salivary glands”

Tuyến mang tai có mạng lưới bạch huyết phong phú ở trong nhu mô và vùngngoại vi của tuyến Các mạch bạch huyết hướng tâm có thể đi trực tiếp vào các hạchbạch huyết trong nhu mô tuyến mang tai mà không liên quan đến những hạch bạchhuyết cạnh tuyến Nhóm hạch bạch huyết cạnh tuyến quan trọng nhất nằm ở vùngtrước và trên gờ bình tai, nằm trên mạc cổ nông, nhận dẫn lưu bạch huyết từ davùng thái dươn, phần trên khuôn mặt và phần trước của tai ngoài Các hạch bạch

huyết ly tâm từ nhu mô tuyến dẫn lưu vào nhóm hạch tĩnh mạch cảnh trong và

1.1.3 Thần kinh mặt (Thần kinh VII)

Thần kinh mặt hay thần kinh VII là một trong 12 dây thần kinh sọ, được tạo nênbởi hai rễ: rễ vận động và một rễ nhỏ hơn gọi là thần kinh trung gian Nguyên ủycủa rễ vận động là các nhân nằm trong cầu não gồm nhân thần kinh mặt và nhânnước bọt trên Nguyên ủy của thần kinh trung gian là các tế bào hạch gối có các sợingoại biên tạo thành thừng nhĩ Đường đi của thần kinh có thể chia làm hai đoạn:

lỗ ống tai trong rồi đi trong xương đá, qua lỗ trâm chũm để ra ngoài sọ.Tại đây thần kinh cho các nhánh: thần kinh tai sau, nhánh cơ nhị thân vànhánh cơ trâm móng

vào tuyến mang tai Từ lỗ trâm chũm đến tuyến mang tai, thần kinh chạyphía trước bụng sau cơ nhị thân và phía bên mấu trâm, động mạch cảnhngoài và tĩnh mạch mặt sau Sau khi đi vào mô tuyến ở phía sau và hơiphía trong cành lên xương hàm dưới, thần kinh chia làm hai nhánh chính:nhánh cổ mặt và thái dương mặt Hai nhánh này lại chia thành 5 nhánhnhỏ: nhánh thái dương, nhánh gò má, nhánh má, nhánh bờ hàm dưới vànhánh cổ

Hình 1.3 Sự phân bố các nhánh thần kinh mặt trong tuyến mang tai.12

n: Atlas Giải Phẫ ười”

Khoảng 13% các trường hợp không có nhánh nối giữa những nhánh tận thầnkinh, 70% các trường hợp có nhánh nối giữa hai nhánh chính của thần kinh Thôngthường sẽ có nhánh nối giữa những nhánh tận của 3 nhánh thuộc nhánh chính tháidương – mặt Nhánh nối giữa 2 nhánh của nhánh chính cổ – mặt thì ít hơn Do đó,tổn thương ở các nhánh thái dương – mặt ít khi gây ra liệt mặt hơn là tổn thương ởcác nhánh cổ – mặt Những nhánh nối thần kinh của nhánh thái dương – mặt,thường nằm gần ống tuyến mang tai Vì vậy những nhánh nối này có thể bị tổnthương khi cắt ống tuyến mang tai trong lúc phẫu thuật

Thần kinh mặt là một dây thần kinh hỗn hợp có nhiều chức năng, trong đó gồm

có các sợi:

mũi, miệng, họng và các tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi

giúp biểu hiện tình cảm trên nét mặt

1.2 THẦN KINH TAI LỚN (GREAT AURICULAR NERVE)

1.2.1 Giải phẫu và đường đi dây thần kinh tai lớn

Hình thành từ nhánh thần kinh tủy sống C2 và C3, dây thần kinh tai lớn(TKTL) là nhánh cảm giác lớn nhất của đám rối cổ Nó xuất phát ở điểm thần

cơ bám da cổ (platysma) và cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid muscle) giữacác lớp mạc cổ nông và mạc cổ sâu trước khi vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm,

1/3 trước trên của cơ ức đòn chũm để hướng về phía tai, song song và nằm ngoàitĩnh mạch cảnh ngoài (External jugular vein) Sau đó, TKTL phân chia thành hai

được vẽ màu vàng

Ngu n: Surgical anatomy of the sacral plexus and its branches, 2020”

Nhánh trước của TKTL đi giữa cơ ức đòn chũm và tuyến mang tai, tiếp tục chiathành các nhánh nông và sâu, chi phối cảm giác cho vùng da ở trước tai, vùng tuyếnmang tai và vùng hàm dưới Các nhánh của nhánh trước được ghi nhận đi vào tuyếnmang tai, trong một số trường hợp, cho các nhánh nối với các nhánh của dây thầnkinh mặt Có những biến thể trong đó nhánh trước nối với các nhánh bờ hàm dưới

và nhánh cổ của dây thần kinh mặt Một số trường hợp thậm chí đã được chứngminh chi phối cơ bám da cổ Nhánh sau của TKTL, tiếp tục đi lên dọc theo mặttrước của cơ ức đòn chũm về phía dái tai và mỏm chũm, chi phối cảm giác vùng

thể phát sinh độc lập với đám rối cổ, trong trường hợp đó nó đi lên giữa dây thầnkinh chẩm bé và dây thần kinh tai lớn để đến mỏm chũm và TKTL có thể chỉ phátsinh từ C3 hoặc C4 đơn độc

SMC: Cơ ức đòn chũm; EJV: Tĩnh mạch cảnh ngoài; G: Dây thần kinh tai lớn;A: nhánh trước dây thần kinh tai lớn; P: nhánh sau dây thần kinh tai lớn; S: nhánh

nông của nhánh trước; D: nhánh sâu của nhánh trước

n: Anatomic and histological study of great auricular nerve and its

clinical implication, 2015”

1.2.2 Các mốc giải phẫu

Điểm thần kinh của cổ (nerve point) là một mốc quan trọng để xác định TKTL và

Điểm thần kinh nằm khoảng đốt sống cổ C3 ở bờ sau SCM, cách mỏm chũm xươngthái dương khoảng 6cm về phía dưới Tại đó có đám rối thần kinh cổ nông bao gồmthần kinh chẩm bé, thần kinh tai lớn, thần kinh ngang cổ và thần kinh trên đòn xuất

thần kinh, chẳng hạn như điểm Erb (Erb's point) và điểm McKinney; tuy nhiên,những thuật ngữ đó không thể thay thế cho nhau và vẫn có điểm riêng về mặt giảiphẫu Điểm Erb lần đầu tiên được mô tả bởi nhà thần kinh học Wilhelm HeinrichErb (1840 – 1921) là điểm cao hơn 2 – 3 cm so với xương đòn và ở mức lồi cảnh

cũng đã được sử dụng trong các tài liệu, mặc dù ít phổ biến hơn, để chỉ vị trí TKTLxuất hiện; tuy nhiên, mô tả về điểm này tương tự như điểm thần kinh

Hình 1.6 Mô tả điểm thần kinh (vùng khoanh tròn), không phải điểm Erb.19

n: Wilhelm Erb and Erb's point, 2007”

Ống tai ngoài (External auditory meatus) được sử dụng để xác định điểmMcKinney, thường là điểm TKTL dễ bị tổn thương nhất do vị trí nông của nó ĐiểmMcKinney thường được tìm thấy ở 1/3 trên bụng cơ ức đòn chũm, dưới 6,5 cm từ

Các nghiên cứu về các mốc xương, bao gồm xương đòn, mỏm chũm, góc hàm vàống tai ngoài, cho thấy rằng mỏm chũm nằm hơi phía sau và dưới hơn so với ống taingoài, có thể dễ nhận biết và ít thay đổi vị trí hơn trong việc xác định TKTL Ngoài

ra, tĩnh mạch cảnh ngoài là một mốc được sử dụng rộng rãi khác với các mốc củaxương Theo mô tả của McKinney, TKTL thường đi song song và cách 0,5 - 1,0 cm

Hình 1.7 Điểm McKinney do Peter McKinney mô tả năm 1980.3

n: Prevention of injury to the great auricular nerve during rhytidectomy,

1980 ”

1.2.3 Mô học dây thần kinh tai lớn

Dây thần kinh tai lớn là một dây thần kinh lý tưởng cho ghép nối thần kinh dodiện tích mặt cắt ngang lớn và đường đi nông của nó Nó gần giống với thành phầncủa dây thần kinh huyệt răng dưới, dây thần kinh lưỡi và đặc biệt là thần kinh mặt,

vì nó có một số lượng tương tự các bó sợi thần kinh Nghiên cứu của Iwanaga vàcộng sự cho kết quả chiều dài trung bình của TKTL là 74,86 20,99 mm từ điểm

các bó đã tăng số lượng từ khi cắt ngang thần kinh từ gần đến xa (trung bình 2,5 so

1.2.4 Hình ảnh học

TKTL được xác định bằng siêu âm và thường dùng trong phong bế thần kinhngoại vi cho phẫu thuật và các tình trạng đau cần gây tê vùng da ở các vùng của góchàm, vùng mang tai, phần dưới vành tai, dái tai và đối bình tai TKTL trước tiên có

thể được xác định ở vị trí nó xuất phát và bao quanh cơ ức đòn chũm Sử dụng gócchuyển đổi chéo, có thể được quan sát ở cả vị trí sâu và nông của TKTL đối với cơ

ức đòn chũm Phong bế TKTL thường sử dụng góc quan sát này Các nghiên cứucũng chỉ ra rằng kích thích dây thần kinh xuyên da có thể làm cho TKTL dễ dàng

Dây thần kinh tai lớn ở vị trí hình mũi tên trên và dưới cơ ức đòn chũm (SCM)

Levator scapulae muscle (LSM): cơ nâng vai

n: Great auricular nerve blockade using high resolution ultrasound: a

volunteer study, 2010.”

n: Great auricular nerve blockade using high resolution ultrasound: a

volunteer study, 2010.”

1.2.5 Ứng dụng lâm sàng và trong phẫu thuật

TKTL là dây thần kinh thường bị tổn thương nhất trong phẫu thuật cắt tuyếnmang tai và phẫu thuật căng da mặt Thần kinh có thể cũng có nguy cơ bị tổnthương do phẫu thuật nạo hạch cổ, cắt nội mạc động mạch cảnh (hẹp động mạchcảnh do xơ vữa) và phẫu thuật cắt tuyến dưới hàm Dị cảm vùng cảm giác dây thầnkinh tai lớn và mất cảm giác thoáng qua thường gặp sau phẫu thuật do phù nề và cóthể phục hồi trong thời gian ngắn U thần kinh có thể hình thành nếu TKTL hoặccác nhánh của nó bị cắt ngang hoàn toàn và gắn lại vào mô sẹo hoặc vạt da Nhữngbiến chứng như vậy có thể dẫn đến các điểm kích hoạt gây ra kiểu đau nửa đầu dọc

hợp như vậy, giải phóng mô dính được chỉ định thực hiện Các u thần kinh tìm thấyphải được cắt bỏ và đầu tận của TKTL phải được gắn vào cơ ức đòn chũm hoặc cơlân cận để tránh dính lại vào vạt da

Để tránh tổn thương TKTL trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai, có thể xác địnhTKTL từ phía ngoài tĩnh mạch cảnh ngoài Một số nghiên cứu đã nhấn mạnh tầmquan trọng của việc bảo tồn nhánh sau của TKTL để giảm mất cảm giác và giảmđau nhanh hơn sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai, thường mất thêm 5 - 15 phút thời

sống nói chung sau 6 tháng tương tự nhau bất kể sự hy sinh hay bảo tồn nhánhsau.22,23

TKTL là thần kinh lý tưởng cho các phẫu thuật ghép nối của các dây thần kinhnhư thần kinh sinh ba, thần kinh mặt, thần kinh dưới hàm, thần kinh lưỡi, thần kinhhuyệt răng dưới và thần kinh quặt ngược thanh quản Trong một số trường hợp, dâythần kinh được ghép nối có thể ngăn ngừa teo cơ và phục hồi chức năng cơ, baogồm cả hồi phục khả năng phát âm trong ghép nối thần kinh quặt ngược thanh quản.Trong hầu hết các trường hợp, TKTL có thể được lấy từ vị trí băng qua cơ ức đònchũm, giảm nguy cơ chấn thương dây thần kinh do phẫu thuật và gần với phẫu

các ca ghép thần kinh đồng loại và tự thân đầu tiên ở chó.25 Điều này đóng vai trò lànền tảng cho sự hiểu biết về việc ghép dây thần kinh phát triển như ngày nay Khinói đến ghép dây thần kinh tự thân, dây thần kinh hiển ngoài và GAN được sử dụngthường xuyên nhất để ghép dây thần kinh sinh ba và dây thần kinh mặt Một số yếu

tố góp phần vào sự thành công chung của việc ghép dây thần kinh bao gồm thao tác

ít xâm lấn, đường kính dây thần kinh, chiều dài đoạn dây thần kinh cần ghép, kiểu

bó thần kinh, số bó dây thần kinh, hình dạng, diện tích mặt cắt ngang và sự lựa chọncủa bệnh nhân Sự lựa chọn của bệnh nhân là quan trọng vì việc lấy dây thần kinh

có thể dẫn đến giảm cảm giác tại nơi mà dây thân kinh chi phối Chẳng hạn khi lấydây thần kinh tai lớn làm mảnh ghép, khả năng dẫn đến giảm và mất cảm giác vùngchi phối góc hàm và vành tai Trong số các yếu tố này, chiều dài và đường kính củadây thần kinh rất quan trọng về mặt giải phẫu để thành công trong phẫu thuật ghép

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN MANG TAI

Xu hướng phẫu thuật tuyến mang tai hiện nay là sử dụng phương pháp xâm lấntối thiểu, giảm thể tích của mô tuyến bình thường bị cắt bỏ trong khi vẫn đảm bảo

bờ u tuyến mang tai Mục tiêu của xu hướng này là duy trì tỉ lệ tái phát khối u thấp

và giảm tỉ lệ các biến chứng phẫu thuật, cụ thể là liệt mặt do tổn thương dây thầnkinh mặt và hội chứng Frey

Các khối u nhỏ (< 4 cm), di động, lành tính và nằm ở biên tuyến mang tai màkhông có sự nghi ngờ ác tính trước hay trong phẫu thuật, có thể được xử lí một cách

an toàn bằng cách sử dụng kỹ thuật cắt u ngoài vỏ bao bởi bác sĩ phẫu thuật tuyếnmang tai có kinh nghiệm (những phẫu thuật viên có thể nhận ra các đặc điểm nguy

cơ cao và chuyển đổi thành cắt một phần hoặc cắt hoàn toàn tuyến mang tai khi cầnthiết) Hầu hết các khối u lành tính và ác tính có độ biệt hóa thấp có thể được điềutrị bằng cắt một phần thùy nông tuyến mang tai Các khối u lành tính lớn hoặc áctính cần được cắt toàn bộ thùy nông tuyến mang tai Các khối u xấm lấn đến thùysâu của tuyến mang tai sẽ được cắt toàn bộ tuyến mang tai

1.3.1 Cắt toàn bộ thùy nông tuyến mang tai (Complete superficial parotidectomy)

Ngày nay, phẫu thuật cắt toàn bộ thùy nông tuyến mang tai được xem là tiêuchuẩn vàng của phẫu thuật tuyến mang tai Đây là kỹ thuật đòi hỏi phải cắt toàn bộthùy nông của tuyến mang tai với việc xác định và bóc tách tất cả các nhánh của dâythần kinh mặt Điều này có thể dẫn đến nhiều biến chứng hậu phẫu như tỉ lệ liệt mặttạm thời kéo dài, tần suất hội chứng Frey cao Phẫu thuật này cho phép loại bỏ hoàntoàn u với rìa tối đa nhưng cũng có thể dẫn đến mất thẩm mỹ do mất một lượng môđáng kể ở vùng trước bình tai và vùng ngành xương hàm dưới Tỉ lệ biến chứng cao

đã thúc đẩy các bác sĩ phẫu thuật hướng tới việc thực hiện bóc tách ít nhánh thầnkinh mặt hơn đối với các khối u tuyến mang tai Tuy vậy, phẫu thuật cắt toàn bộthùy nông tuyến mang tai vẫn được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị u

khác với phẫu thuật cắt toàn bộ thùy nông tuyến mang tai tại thời điểm hiện tại làcác khối u tuyến mang tai di căn từ ung thư biểu mô da hay những khối u lớn nằm ởthùy nông với bất kỳ bản chất nào

Ngu n: Atlas of head & neck surgery otolaryngology, 2001”

1.3.2 Cắt một phần thùy nông tuyến mang tai (Partial superficial parotidectomy)

Cắt một phần tuyến mang tai là phương pháp phổ biến nhất hiện nay trong phẫuthuật cắt tuyến mang tai Phương pháp này xác định và phẫu tích chỉ những nhánhdây thần kinh mặt có liên quan tới u, cùng với việc cắt bỏ một phần mô tuyến mangtai bình thường xung quanh khối u đã cắt Cơ sở lý luận đằng sau việc cắt bỏ có giớihạn phần mô bình thường liên quan đến bờ u gần nhất trong quá trình cắt Hầu hếtcác khối u có kích thước đáng kể sẽ tiếp giáp với một số nhánh của dây thần kinhmặt Vì các nhánh thần kinh mặt tiếp giáp với khối u không cắt bỏ, phần biên ở khuvực này sẽ là tối thiểu Do đó, nếu biên gần nhất (gần dây thần kinh) khoảng 1 mmhoặc nhỏ hơn, thì sẽ không cần thiết phải cắt biên rộng hơn rất nhiều ở những khuvực khác (ví dụ như những khối u nằm ở cực dưới của tuyến không cần phải cắtrộng mô tuyến về phía trên) Giảm lượng mô bình thường bị cắt bỏ, giảm số nhánhthần kinh mặt được bóc tách dẫn đến ít biến chứng liệt mặt tạm thời hơn, thời gianphẫu thuật ngắn hơn và giảm nhu cầu tái tạo khiếm hỗng cần thiết cho một cuộcphẫu thuật cắt bỏ toàn bộ thùy nông tuyến mang tai Trong khi đó tỉ lệ tái phát vẫnkhông khác biệt với phẫu thuật cắt toàn bộ thùy nông trong điều trị u tuyến đa dạng

khi cắt bỏ các khối u tuyến mang tai lành tính

n: Investigation of arguments against properly indicated extracapsular

1.3.3 Cắt u ngoài vỏ bao hoặc bóc nhân u (Extracapsular dissection /

nodulectomy)

Đối với những phương pháp phẫu thuật này, dây thần kinh mặt không được xácđịnh hay được phẫu tích cụ thể trước khi cắt u tuyến mang tai Thay vào đó, bóctách khối u được tiến hành trong một mặt phẳng cách khối u khoảng 3 – 5 mm (cắt

u ngoài vỏ bao) hoặc ngay cạnh khối với một bờ rất ít mô tuyến mang tai bìnhthường (bóc nhân / cắt u ngoài vỏ bao với rìa tối thiểu) Cơ sở lý luận của cả haicách tiếp cận tương tự như cơ sở của phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mangtai và cũng nằm việc bờ tối thiểu thu được khi cắt thùy nông tuyến mang tai dọctheo các nhánh thần kinh mặt Trong các phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai,thường là bờ u cách vài centimet trong mô tuyến mang tai nhưng lại gần hoặc bờ

"dương" dọc theo dây thần kinh mặt khi bóc tách dây thần kinh mặt ra khỏi khối u

Do tỉ lệ rất thấp với phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai, mà các bờ u dọc theodây thần kinh là rất ít, đó là lý do mà những bờ khác của khối u gần hay sát cũng cóthể đủ Một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Kadletz và cộng sự về cắt u ngoài vỏbao cho kết quả tỉ lệ liệt mặt tạm thời là 5%, liệt mặt vĩnh viễn 0,37%, hội chứngFrey 2,3%, và u tuyến đa dạng tái phát ở 0,87% trong số 1359 bệnh nhân đã trải quacắt u ngoài vỏ bao từ năm 2000 đến năm 2015 Những kết quả này tương tự hoặc tốthơn so với kết quả của bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật thùy nông hoặc toàn bộ

được phẫu thuật u tuyến đa dạng hoặc u Warthin từ năm 1960 đến năm 2015, cắt ungoài vỏ bao có liên quan đến tỉ lệ biên dương cao hơn (29,4% so với 10,2%), khả

khi cắt u ngoài vỏ bao được thực hiện thường xuyên từ năm 1960 đến năm 1990trong nghiên cứu đó, người ta có thể đặt câu hỏi liệu một số trường hợp cắt bướungoài vỏ bao đã phá vỡ vỏ bao và thực sự là kĩ thuật cắt u trong bao (enucleations).Các khối u được chọn cho phương pháp này phải có kích thước < 4 cm, di động,nằm ở ngoại vi và có kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration– FNA) thường là u tuyến đa dạng hoặc u Warthin Ngoài ra, không có bất kỳ đặc

điểm đáng lo ngại nào trong phẫu thuật, chẳng hạn như xơ hóa hoặc viêm của các

mô xung quanh, sự xâm lấn của các cấu trúc lân cận, hoặc dấu chứng lâm sàng nàokhác Nhiều phẫu thuật viên cảm thấy kỹ thuật này chỉ nên được thực hiện bởinhững phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật tuyến mang tai, những người cóthể nhận ra các đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao liên quan, và dễ dàng chuyển sangcắt một phần hoặc toàn bộ thùy nông tuyến mang tai tiêu chuẩn khi cần thiết Cần tưvấn với bệnh nhân về khả năng chuyển đổi sang cắt thùy nông tuyến mang tai tiêuchuẩn trong trường hợp gặp phải các đặc điểm nghi ngờ trong phẫu thuật

1.3.4 Cắt toàn bộ tuyến mang tai (total parotidectomy)

Trong phẫu thuật hiện đại, cắt toàn bộ tuyến mang tai không còn được sử dụngthường quy để điều trị các bệnh lành tính tuyến mang tai Trong một thử nghiệmngẫu nhiên với 101 bệnh nhân được phẫu thuật cắt mang tai với các khối u lànhtính, chỉ có 4 bệnh nhân được thực hiện cắt toàn bộ tuyến mang tai và tỉ lệ liệt mặt

để loại bỏ khối u ở thùy sâu hoặc toàn bộ tuyến cộng với các nhóm hạch trong tuyến

để loại trừ hoàn toàn tuyến mang tai với các khối u ác tính biệt hóa cao

Cắt toàn bộ tuyến mang tai là phương pháp được sử dụng cho các khối u ác tínhbiệt hóa cao trong trường hợp thùy sâu không bị ảnh hưởng để đảm bảo loại bỏhoàn toàn khối u và tất cả các hạch trong tuyến Trong một báo cáo của 75 bệnhnhân đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến mang tai cho các khối u ác tính biệt hóa caotuyến mang tai, di căn hạch mang tai thùy sâu xảy ra ở 22,7% bệnh nhân và có thể

hóa cao chẳng hạn như ung thư biểu mô nhầy bì biệt hóa cao (high-grademucoepidermoid carcinoma), ung thư biểu mô ngoài tuyến đa dạng (carcinoma ex-pleomorphic adenoma), ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), ung thư biểu mô

tế bào vẩy (squamous cell carcinoma) và ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt(salivary duct carcinoma) được điều trị theo phương pháp này Bệnh di căn từ ung

thư da đến tuyến mang tai cũng có thể cắt toàn bộ tuyến mang tai, nhưng các số liệu

về trường hợp này đang được thu thập

1.3.5 Bóc u trong vỏ bao (Enucleation): không còn được thực hiện

Bóc u trong vỏ bao là phương pháp phẫu thuật mà vỏ bao u được rạch ra và khối

u được nạo bỏ từ bên trong Vào những năm đầu của thế kỷ 20, phẫu thuật u lànhtuyến mang tai chủ yếu là bóc u trong vỏ bao Thời gian này, phẫu thuật viên quantâm nhiều đến tổn thương thần kinh mặt hơn là sự tái phát khối u tại chỗ Tổnthương thần kinh mặt tương đối ít gặp nhưng tỉ lệ tái phát tại chỗ lên đến 35%, caođến mức không thể chấp nhận được Phương pháp này có thể dẫn đến khả năng khối

u lan tràn ra ngoài và gây tái phát đa ổ trong trường hợp u tuyến đa dạng Do đó,hiện nay phương pháp này không còn được dùng là một phương pháp lựa chọntrong điều trị phẫu thuật u tuyến mang tai

―Nguồn: Scott-Brown's otorhinolaryngology and head and neck surgery, 2018”

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu trong nước hiện nay về việc bảo tồn nhánh sau thần kinh tai lớntrong phẫu thuật tuyến mang tai còn nhiều hạn chế Nghiên cứu của tác giả TrầnVăn Thiệp năm 2008 thực hiện ở những bệnh nhân có u lành tuyến mang tai đượcphẫu thuật lần đầu tại khoa Ngoại III Bệnh Viện Ung Bướu Thành Phố Hồ Chí

tồn nhánh sau thần kinh tai lớn và không bảo tồn nhánh sau thần kinh tai lớn Khámđánh giá cảm giác sẽ được thực hiện khi bệnh nhân tái khám theo lịch cụ thể 1tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và sau đó là mỗi năm Tác giả đã kết luận rằng bảotồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn không làm kéo dài thời gian phẫu thuật, kỹ thuậtbảo tồn không khó, sau phẫu thuật bệnh nhân phục hồi cảm giác nhanh hơn Đó lànhững lý do mà phẫu thuật viên nên bảo tồn nhánh sau thần kinh tai lớn thường quicho tất cả các trường hợp trừ khi u nằm ở cực sau tuyến mang tai xâm lấn vào thầnkinh tai lớn Tác giả mong muốn tiến đến hoàn thiện kỹ thuật cắt tuyến mang taitrong điều trị u tuyến mang tai lành tính không thể bỏ qua một bước trong kĩ thuật

mổ đó là bảo tồn nhánh sau thần kinh tai lớn

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài

Từ năm 1977, các phẫu thuật viên mới thực sự quan tâm đến các nhánh và đường

đi của dây thần kinh tai lớn cùng với việc bảo tồn thần kinh này Hàng loạt cácnghiên cứu trên thế giới đã được tiến hành để đánh giá kết quả bảo tồn nhánh sauthần kinh tai lớn trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai

Một nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, thử nghiệm mù đôi có đối chứng của tác

sau thần kinh tai lớn, 33 bệnh nhân không bảo tồn và 4 bệnh nhân không xác địnhđược thần kinh tai lớn Các bệnh nhân này được khám cảm giác khách quan bằngtest cảm giác (touch test) và cảm giác chủ quan sau 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng

nhóm có bảo tồn nhánh sau thần kinh tai lớn Sau 12 tháng, 59% bệnh nhân ở nhómbảo tồn thần kinh cho kết quả test cảm giác dương tính ở dái tai so với 24% ở nhómkhông bảo tồn thần kinh (p = 0,013) Hơn nữa sau 24 tháng, 71% bệnh nhân ở nhómbảo tồn thần kinh cho kết quả test cảm giác dương tính ở đối bình tai so với 31% ởnhóm không bảo tồn thần kinh (p = 0,045) Mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống như nhau ở cả hai nhóm ( p > 0,05) Từ đó, tác giả kết luận việc bảo tồn nhánhsau thần kinh tai lớn dẫn đế cải thiện đáng kể cảm giác ở dái tai và đối bình tai vàkhuyến cáo nên thực hiện trong phẫu thật cắt tuyến mang tai.

Nghiên cứu của Michael George nhằm đánh giá việc bảo tồn dây thần kinh tai

giả tiến hành thu thập các y văn tiếng anh, các nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu vềbảo tồn nhánh sau thần kinh tai lớn Các nghiên cứu sẽ đánh giá cảm giác xúc giác,cảm giác đau, cảm giác nhiệt và chất lượng cuộc sống Kết quả cho thấy mặc dùchất lượng cuộc sống dường như không bị ảnh hưởng khi dây thần kinh tai lớnkhông được bảo tồn, việc bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn được khuyến cáotrong đa số nghiên cứu với kết quả hồi phục cảm giác nhanh hơn và giảm mức độkhó chịu cảm giác của bệnh nhân Khi bảo tồn thần kinh, thời gian phẫu thuật tăngkhông quá 5 – 10 phút Tác giả kết luận rằng có bằng chứng ở cấp độ IB cho thấyviệc bảo tồn dây thần kinh tai lớn giảm thiểu rối loạn cảm giác sau phẫu thuật vànên được xem xét bất cứ khi nào việc cắt bỏ khối u tuyến mang tai không bị ảnhhưởng Không có bằng chứng nào cho thấy chất lượng cuộc sống nói chung bị ảnhhưởng nhiều khi dây thần kinh tai lớn bị cắt bỏ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

lý

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang hàng loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi dự kiến tiến hành nghiên cứu trên 30 trường hợp bệnh nhân được phẫuthuật tuyến mang tai có bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn để có giá trị thốngkê

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện trên các bệnh nhân nhập viện có chỉ định phẫu thuật cắttuyến mang tai có bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn từ 07/2022 – 07/2023

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Hình 2.1 Thước đo chiều dài

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tất cả các ca phẫu thuật tuyến mang tai có bảo tồn nhánh sau thần kinh tai lớntrong thời gian nghiên cứu sẽ được:

Bước 1: Lập danh sách bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến mang tai lần đầu trong

thời gian nghiên cứu tại cơ sở dữ liệu khoa Tai Mũi Họng BVĐHYD

Bước 2: Khám đánh giá cảm giác da vùng tai và quanh tai trước phẫu thuật để

loại trừ khỏi mẫu những bệnh nhân có bất thường cảm giác vùng này

Bước 3: Trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai, sau khi phẫu thuật viên bóc tách và

bộc lộ dây thần kinh tai lớn, chúng tôi tiến hành đo đạc và mô tả đặc điểm giải phẫudây thần kinh tai lớn: khoảng cách giữa dây thần kinh tai lớn và tĩnh mạch cảnhngoài tại vị trí xuất phát ở bờ sau cơ ức đòn chũm, khoảng cách tại điểm xuất phát ở

bờ sau cơ ức đòn chũm và tại vị trí phân đôi nhánh trước và nhánh sau, khoảng cáchtại vị trí phân đôi và vị trí nhánh sau dây thần kinh tai lớn đi vào da vùng dái tai

Các khoảng cách được đo với tư thế đầu bệnh nhân nghiêng 45 độ về bên khôngbệnh lý so với mặt phẳng đứng dọc.

Bước 4: Trong thời gian hậu phẫu tại bệnh viện, bệnh nhân được đánh giá có tổn

thương thần kinh tai lớn hay không bằng cách đánh giá cảm giác xúc giác, cảm giácđau và cảm giác nhiệt tại vùng da dây thần kinh tai lớn chi phối theo 8 phân vùngnhỏ được đánh số 1 – 8 như hình bên dưới:

n: A prospective controlled double-blind trial of great auricular nerve

preservation at parotidectomy, 2003”

cách đặt câu hỏi và cho bệnh nhân chọn một trong 4 mức độ: không tê, tênhẹ, tê vừa và tê nặng

nhân được yêu cầu nhắm mắt và trả lời ―có‖ nếu có cảm giác được chạmvào Thực hiện tối thiểu 3 lần cho từng vùng

yêu cầu trả lời ―có‖ nếu nhận biết được độ mát lạnh của cồn bốc hơi Thựchiện tối thiểu 3 lần cho từng vùng

 Đánh giá cảm giác đau bằng cách sử dụng kim tiêm 22G, yêu cầu ngườibệnh nhắm mắt, chạm nhẹ đầu kim hoặc đuôi kim và hỏi bệnh nhân xem

có phân biệt đầu kim và đuôi kim được không Thực hiện tối thiểu 3 lầncho từng vùng

Bước 5: Xác định tỉ lệ phục hồi cảm giác vùng da chi phối của dây thần kinh tai

lớn bằng cách thăm khám khi bệnh nhân tái khám tại phòng khám kết hợp gọi điệnthoại đến bệnh nhân xác nhận về cảm giác chủ quan vùng tai và quanh tai sau phẫuthuật

2.2.6 Các biến số trong nghiên cứu

2.2.6.1 Các biến số đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi: biến định lượng và liên tục, được mã hóa thành biến định tính gồm 2 giá

trị: < 60 và 60

Giới: là biến định tính gồm 2 giá trị nam và nữ.

Vị trí u: gồm 2 biến định tính Vị trí bên của u là biến định tính gồm 2 giá trị trái

và phải Vị trí u trong tuyến mang tai gồm 3 giá trị: thùy nông, thùy sâu và thùynông lẫn thùy sâu

Kích thước u: biến định lượng liên tục, đơn vị millimet (mm), chúng tôi dựa

trên kích thước đo đạc của u lớn nhất trên chụp cắt lớp vi tính (CTscan)

Giải phẫu bệnh u tuyến mang tai: biến định tính, xác định bằng kết quả giải

phẫu bệnh sau khi phẫu thuật gửi u tuyến mang tai cho phòng giải phẫu bệnh

2.2.6.2 Các biến số về đặc điểm phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật cắt tuyến mang tai: biến định danh.

Tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật: biến định tính gồm 2 giá trị là có tái tạo

bằng vạt cơ ức đòn chũm và không tái tạo

Thời gian từ lúc rạch da đến lúc xác định được dây thần kinh tai lớn: biến

định lượng liên tục, đơn vị phút

Thời gian bóc tách bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn: biến định lượng

liên tục, đơn vị phút

2.2.6.3 Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh tai lớn Khoảng cách dây thần kinh tai lớn và tĩnh mạch cảnh ngoài (D1): biến định

lượng liên tục, đơn vị millimet (mm)

Khoảng cách tại điểm xuất phát ở bờ sau cơ ức đòn chũm và tại vị trí phân đôi nhánh trước và nhánh sau (D2): biến định lượng liên tục, đơn vị millimet

Cảm giác chủ quan sau phẫu thuật: biến định tính với 4 giá trị là không tê, tê

nhẹ, tê vừa và tê nặng

Phân bố vùng da mất cảm giác sau mổ bao gồm cảm giác xúc giác, nhiệt và đau: biến định tính với 8 phân vùng được đánh số thứ tự từ 1 đến 8.

Thời gian hồi phục cảm giác dị cảm sau phẫu thuật: biến định lượng liên tục,

đơn vị tháng

2.2.7 Phương pháp xử lý và trình bày số liệu

2.2.8 Tường trình phẫu thuật cắt tuyến mang tai có bảo tồn nhánh sau dây thần kinh tai lớn