đánh giá độ sâu xâm lấn khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân ung thư lưỡi tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh từ 2022 đến 2023

LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từở bệnh nhân ung thư lưỡi tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ2022 đến 2023” là cô

NGUYỄN TRẦN BẢO NGHI

ĐÁNH GIÁ ĐỘ SÂU XÂM LẤN KHỐI U TRÊN HÌNH ẢNHCỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ LƯỠI

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2022 ĐẾN 2023

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGUYỄN TRẦN BẢO NGHI

ĐÁNH GIÁ ĐỘ SÂU XÂM LẤN KHỐI U TRÊN HÌNH ẢNHCỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ LƯỠI

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2022 ĐẾN 2023

CHUYÊN NGÀNH: TAI – MŨI – HỌNGMÃ SỐ: NT 62 72 53 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC1 GS TS PHẠM KIÊN HỮU2 TS LÝ XUÂN QUANG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từở bệnh nhân ung thư lưỡi tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ2022 đến 2023” là công trình nghiên cứu độc lập dưới sự hướng dẫn của GS TS.Phạm Kiên Hữu và TS Lý Xuân Quang Đề tài, nội dung báo cáo là sản phẩm mà tôiđã nỗ lực nghiên cứu trong quá trình học tập và thực hành Ngoài ra không có bất cứsự sao chép của người khác Các số liệu thống kê, kết quả trình bày là hoàn toàn trungthực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Trần Bảo Nghi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ LƯỠI 4

1.1.1 Sơ lược giải phẫu lưỡi và các cấu trúc liên quan 4

1.1.2 Dịch tễ 6

1.1.3 Bệnh học ung thư lưỡi 9

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ LƯỠI 12

1.3.2 Giá trị của độ sâu xâm lấn 22

1.3.3 Đánh giá độ sâu xâm lấn sau phẫu thuật 24

1.3.4 Đánh giá độ sâu xâm lấn trước phẫu thuật 24

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 26

1.4.1 Trên thế giới 26

1.4.2 Tại Việt Nam 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Dân số chọn mẫu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.2.3 Nơi thực hiện nghiên cứu 28

2.2.4 Cỡ mẫu 29

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 32

2.2.7 Biến số nghiên cứu 33

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNGCHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 40

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung 44

3.2 GIÁ TRỊ CỦA HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỘSÂU XÂM LẤN KHỐI U SO VỚI GIẢI PHẪU BỆNH 50

3.2.1 Độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từ (rDOI) 50

3.2.2 Độ sâu xâm lấn trên giải phẫu bệnh (pDOI) 52

3.2.3 Trung bình khác biệt giữa độ sâu xâm lấn khối u trên cộng hưởng từ vàgiải phẫu bệnh theo phân nhóm độ sâu xâm lấn 54

3.2.4 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá độ sâu xâm lấn khối u so với giảiphẫu bệnh 52

3.2.5 Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và khác biệt giữa độ sâu xâm lấn trêncộng hưởng từ và giải phẫu bệnh 54

3.2.6 Mức độ đồng thuận giữa giai đoạn T trên hình ảnh cộng hưởng từ và trêngiải phẫu bệnh 56

3.2.7 Tỉ lệ thay đổi giai đoạn T giữa hình ảnh cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh

57

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ SÂU XÂM LẤN VÀ TÌNH TRẠNG DICĂN HẠCH 58

3.3.1 Đặc điểm hạch cổ 58

3.3.2 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán di căn hạch 61

3.3.3 Mức độ đồng thuận giữa giai đoạn N trên hình ảnh cộng hưởng từ và giảiphẫu bệnh 61

3.3.4 Mối liên quan giữa độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từ và tìnhtrạng di căn hạch 62

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 64

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂMSÀNG CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 64

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 64

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung 65

4.2 GIÁ TRỊ CỦA HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỘSÂU XÂM LẤN KHỐI U SO VỚI GIẢI PHẪU BỆNH 69

4.2.1 Độ sâu xâm lấn khối u trên giải phẫu bệnh (pDOI) 69

4.2.2 Độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từ (rDOI) 70

4.2.3 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá độ sâu xâm lấn khối u so với giảiphẫu bệnh 71

4.2.4 Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và khác biệt giữa độ sâu xâm lấn trêncộng hưởng từ và giải phẫu bệnh 73

4.2.5 Phân loại giai đoạn T của khối u 73

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ SÂU XÂM LẤN VÀ TÌNH TRẠNG DICĂN HẠCH 75

4.3.1 Đặc điểm di căn hạch cổ 75

4.3.2 Giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán di căn hạch 78

4.3.3 Mối liên quan giữa độ sâu xâm lấn với tình trạng di căn hạch 79

KẾT LUẬN 80KIẾN NGHỊ 82TÀI LIỆU THAM KHẢO 83

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American Joint Committee on Cancer(AJCC)

Uỷ ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ

Digital Imaging and Communicationsin Medicine (DICOM)

Tiêu chuẩn ảnh số để xử lý, lưu trữ vàthu/nhận hình ảnh trong y khoa

International Agency for Research onCancer (IARC)

Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế

Picture Archiving and CommunicationSystems (PACS)

Hệ thống lưu trữ và quản lý hình ảnh

Union for International Cancer Control(UICC)

Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại TNM ung thư lưỡi theo AJCC 8th 17

Bảng 1.2: Giai đoạn ung thư lưỡi theo AJCC 8th 20

Bảng 2.1: Định nghĩa các biến số về hành chính, dịch tễ, thói quen 33

Bảng 2.2: Định nghĩa các biến số về đặc điểm ung thư trên lâm sàng 34

Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số về đặc điểm ung thư trên MRI 35

Bảng 2.4: Định nghĩa các biến số về đặc điểm ung thư trên GPB 37

Bảng 3.1: Đặc điểm yếu tố nguy cơ phân tầng theo giới tính 42

Bảng 3.2: Đặc điểm triệu chứng khởi phát 44

Bảng 3.3: Đặc điểm chung của khối u trên MRI 47

Bảng 3.4: Đặc điểm chung của khối u trên GPB 48

Bảng 3.5: Độ sâu xâm lấn trên MRI theo vị trí u và mặt phẳng đo (mm) 50

Bảng 3.6: Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI theo phân nhóm rDOI 54

Bảng 3.7: Mức độ đồng thuận giữa rDOI và pDOI 53

Bảng 3.8: Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI theo vị trí u 54

Bảng 3.9: Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI theo hình thái u 55

Bảng 3.10: Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI theo kích thướcước u 55

Bảng 3.11: Mức độ đồng thuận giữa MRI và GPB trong chẩn đoán giai đoạn T theoAJCC 8th 56

Bảng 3.12: Tỉ lệ thay đổi giai đoạn T giữa MRI và GPB theo phân nhóm pDOI 57

Bảng 3.13: Đặc điểm hạch cổ trên MRI 58

Bảng 3.14: Đặc điểm di căn hạch cổ trên GPB 59

Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ di căn hạch trên MRI và trên GPB 61

Bảng 3.16: Mức độ đồng thuận giữa MRI và GPB trong chẩn đoán giai đoạn N theoAJCC 8th 61

Bảng 3.17: Tình trạng di căn hạch cổ theo phân nhóm rDOI 62

Bảng 3.18: Dự đoán di căn hạch cổ theo rDOI 63

Bảng 4.1: So sánh hệ số tương quan r giữa rDOI và pDOI trong các nghiên cứu 72

Bảng 4.2: So sánh mức độ đồng thuận trong đánh giá giai đoạn T giữa MRI và GPBtrong các nghiên cứu 73

Bảng 4.3: So sánh đặc điểm di căn hạch cổ trên MRI trong các nghiên cứu 76

Bảng 4.4: So sánh đặc điểm di căn hạch cổ trên GPB trong các nghiên cứu 77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.3:Phân bố nghề nghiệp trong nhóm nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm thời gian khởi phát 44

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm hình thái u qua thăm khám lâm sàng 45

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm vị trí u trên lâm sàng 45

Biểu đồ 3.7: Kích thước lớn nhất của khối u trên MRI và trên GPB (mm) 46

Biểu đồ 3.8: Phân nhóm kích thước lớn nhất của u trên MRI và trên GPB 46

Biểu đồ 3.9: Phân nhóm độ sâu xâm lấn trên MRI 51

Biểu đồ 3.10: Phân nhóm độ sâu xâm lấn khối u trên GPB 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu lưỡi 5

Hình 1.2:Mạch máu và thần kinh lưỡi 6

Hình 1.3:Diễn tiến xâm lấn tại chỗ của ung thư lưỡi vào sâu các cơ lưỡi và xâm lấnra ngoài vào xương hàm dưới 11

Hình 1.4: Phân loại khối u nguyên phát (T) 19

Hình 1.5: Phân loại di căn hạch vùng (N) 19

Hình 1.6: Cách đo DOI trên GPB 24

Hình 1.7: Cách đo DOI trên GPB với khối u dạng loét 24

Hình 1.8: Đánh giá DOI bằng tay trước phẫu thuật 25

Hình 2.1: Cách đo DOI trên MRI và GPB đối với khối u dạng sùi 31

Hình 2.2: Cách đo DOI trên MRI và GPB đối với khối u dạng loét 31

Hình 2.3: Cách đo DOI trên GPB 32

Hình 3.1: Đánh giá độ sâu xâm lấn trên MRI và trên GPB 51

Hình 3.2: Mối tương quan giữa độ sâu xâm lấn trên MRI và trên GPB 52

Hình 4.1: Các đo DOI trên GPB 69

Hình 4.2: Khối u dạng loét bờ gồ ở bờ lưỡi trái 70

Hình 4.3: Đánh giá độ sâu xâm lấn khối u ở vị trí bờ lưỡi trên mặt phẳng coronal vàaxial 71

Hình 4.4: Bệnh phẩm cắt bán phần lưỡi trái kèm khối u và nạo hạch cổ nhóm I, II,III, IV cùng bên 77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư lưỡi khoang miệng (UTL) là một trong những ung thư phổ biến nhấttrong các ung thư vùng khoang miệng Nó chiếm từ 40% đến 50% tất cả các khối uác tính của khoang miệng và hơn 90% là ung thư biểu mô tế bào gai.1 Tại Việt Nam,tỉ lệ ung thư lưỡi đang có xu hướng gia tăng, chủ yếu gặp ở nam giới trên 50 tuổi TạiThành phố Hồ Chí Minh, năm 2018 ghi nhận có 1378 ca ung thư khoang miệng trongđó có 413 trường hợp UTL.2

Độ sâu xâm lấn (depth of invasion – DOI) của khối u đã được chỉ ra là một yếutố tiên lượng quan trọng trong UTL.3 Trong bản cập nhật mới nhất “Hướng dẫn phân

giai đoạn Ung thư” theo UICC/AJCC (phiên bản thứ 8), được ban hành vào năm

2017, tiêu chí về độ sâu xâm lấn (DOI) được bổ sung kết hợp với kích thước khối uđể đánh giá giai đoạn T cho ung thư khoang miệng.4

Khác với bề dày khối u (TumorThickness – TT), DOI được định nghĩa là khoảng cách tính từ ngang mức màng đáycủa biểu mô bình thường kế cận tổn thương đến phần xâm lấn sâu nhất trên mô bệnhhọc, bất kể khối u thuộc dạng sùi hay loét.5

Mặc dù là một yếu tố tiên lượng quan trọng, nhưng DOI chỉ được đánh giá trêngiải phẫu bệnh (GPB) sau phẫu thuật Việc đánh giá và ước tính DOI trước khi tiếnhành điều trị là cần thiết không chỉ vì mục đích phân giai đoạn lâm sàng mà cònhướng dẫn kế hoạch điều trị thích hợp.6

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằmtìm phương pháp thích hợp nhất để ước tính DOI trước phẫu thuật và mối tương quancủa nó với DOI thực sự Các phương pháp này bao gồm sờ bằng tay, siêu âm, chụpcắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI), trongđó MRI được xem là phương tiện có giá trị trong việc đánh giá DOI, đồng thời làphương tiện chẩn đoán hình ảnh cung cấp nhiều thông tin giúp ích cho việc chẩnđoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân UTL.7

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện so sánh DOI được đo bởiMRI và DOI trên mô bệnh học cũng như đánh giá về tính chính xác của MRI trong

ước tính chỉ số DOI.6-9

Tại Việt Nam cũng có công trình nghiên cứu của Lê VănQuảng vào năm 2021 về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của UTL phần di động vàgiá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn trên 52 bệnh nhân UTL tại bệnhviện K Trung ương đã tiến hành đo DOI trên MRI và chỉ ra mỗi tương quan giữa DOItrên MRI với mức độ di căn hạch.10 Cùng năm, Huỳnh Quang Huy đã thực hiệnnghiên cứu về giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư lưỡi cũng chỉ ra mốitương quan giữa chỉ số DOI trên CT scan và trên giải phẫu bệnh (GPB).11

Hàng năm,khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM tiếp nhận và điều trị chonhiều trường hợp ung thư lưỡi và trong quá trình chẩn đoán trước mổ, việc đánh giáDOI trên hình ảnh học cũng góp phần quan trọng trong việc lên kế hoạch phẫu thuậtcho người bệnh Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá độ sâuxâm lấn ung thư lưỡi trên MRI ở người bệnh UTL tại bệnh viện Đại học Y Dược

TPHCM Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá độ sâu xâmlấn trên hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân ung thư lưỡi tại Bệnh viện Đại họcY Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ 2022 đến 2023”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ LƯỠI

1.1.1 Sơ lược giải phẫu lưỡi và các cấu trúc liên quan

Giải phẫu lưỡi

Lưỡi được cấu tạo bởi các cơ lưỡi và bao phủ bởi niêm mạc lưỡi Lưỡi nằmtrong khoang miệng, đóng vai trò quan trọng trong chức năng nhai, nuốt, nói, nếm.Niêm mạc mặt lưng lưỡi là biểu mô lát tầng, có nhiều nhú ở 2/3 trước lưỡi Trênnhững nhú này có nhiều nụ vị giác Lưỡi được chia làm 2 phần chính: lưỡi khoangmiệng nằm ở 2/3 trước (hay phần lưỡi di động) và lưỡi hầu nằm ở 1/3 sau (hay đáylưỡi hoặc rễ lưỡi hoặc phần lưỡi cố định).12

Xương móng và các cân gồm cân lưỡi và vách lưỡi tạo nên bộ khung của lưỡi.Cân lưỡi nằm theo mặt phẳng đứng ngang, bám vào bờ trên xương móng Vách lưỡidính vào mặt trước cân lưỡi, nằm theo mặt phẳng đứng dọc chia các cơ lưỡi thành haiphần đối xứng, tương ứng với rãnh giữa lưỡi ở mặt lưng lưỡi Lưỡi có 15 cơ gồm cơnội tại và cơ ngoại lai của lưỡi Cơ nội tại bám vào khung lưỡi và tận hết trong lưỡigồm các cơ dọc lưỡi trên và dưới, cơ ngang lưỡi, cơ thẳng lưỡi Các cơ ngoại lai đitừ các bộ phận lân cận đến lưỡi gồm: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơkhẩu cái lưỡi.13 Các cơ ngoại lai giúp lưỡi thè ra, rụt lại, hạ xuống và nâng lên Cáccơ nội tại thay đổi hình dạng lưỡi Chúng kéo dài, rút ngắn, cuộn tròn, duỗi sang bênvà duỗi đầu lưỡi lên, làm phẳng và làm tròn bề mặt lưỡi Điều này tạo ra chuyển độngtinh vi của lưỡi.

Hình 1.1: Giải phẫu lưỡi

“Nguồn: Ansarin, 2019”14

Mạch máu và thần kinh lưỡi

Động mạch lưỡi là một trong 6 nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, tách ra ởngang mức xương móng, trên động mạch giáp trên khoảng 1 cm, chạy ra trước vào

khu trên móng Động mạch lưỡi cho 2 nhánh bên là nhánh trên móng và các nhánh

lưng lưỡi, cho 2 nhánh tận là động mạch dưới lưỡi, cấp máu cho tuyến nước bọt dướilưỡi, hãm lưỡi, tận hết ở cằmcằm và động mạch lưỡi sâu chạy ngoằn ngoèo dưới niêmmạc tận hết ở đỉnh lưỡi, cung cấp máu cho phần lưỡi di động Tĩnh mạch lưỡi baogồm tĩnh mạch lưng lưỡi, tĩnh mạch dưới lưỡi, tĩnh mạch sâu.13

Thần kinh hạ thiệt (XII) vận động cho hầu hết các cơ lưỡi trừ cơ trâm lưỡi do

thần kinh thiệt hầu (IX) chi phối Ở 2/3 trước của lưỡi: thần kinh lưỡi (nhánh của thầnkinh hàm dưới) tiếp nhận cảm giác thân thể, còn thừng nhĩ của thần kinh mặt tiếp

nhận cảm giác vị giác Ở 1/3 sau lưỡi, cảm giác và vị giác chung được chi phối bởi

nhanh lưỡi của thần kinh thiệt hầu và thần kinh lang thang.

Hình 1.2:Mạch máu và thần kinh lưỡi

“Nguồn: Netter, Atlas Giải phẫu người, 2007”

Hệ bạch huyết lưỡi

Hệ bạch huyết của lưỡi gồm 3 vùng, vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm.2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm sau đó về các hạch dưới củachuỗi hạch cổ sâu chạy dọc theo bao cảnh 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗihạch cổ sâu Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa của các mạch bạchhuyết 1/3 sau lưỡi, do đó, một khối u ở một bên lưỡi có thể di căn sang các hạch đốibên Trái lại, có rất ít hạch bạch huyết nối tiếp ngang qua đường giữa ở 2/3 trước lưỡinên ở vùng này những khối u ở vùng này thường ít di căn sang hạch cổ đối diện nếuchưa đến giai đoạn muộn.15

1.1.2 Dịch tễ

Xuất độ

Ung thư lưỡi là một trong những ung thư phổ biến nhất trong các ung thư vùngkhoang miệng Nó chiếm từ 40% đến 50% tất cả các khối u ác tính của khoang miệngvà hơn 90% là ung thư biểu mô tế bào gai (Squamous cell carcinoma – SCC).1

Ung

thư lưỡi thường gặp ở nam giới hơn so với nữ giới (66 – 95% các trường hợp), tươngtự với ung thư các vị trí khác ở khoang miệng Xuất độ ung thư lưỡi theo giới tínhđang dần thay đổi do tỉ lệ nữ giới hút thuốc lá đang dần gia tăng Tỉ lệ nam:nữ hiệnnay là 3:1.16 Xuất độ ung thư lưỡi gia tăng theo tuổi, đặc biệt là sau 50 tuổi Phần lớnbệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 50 – 70 tuổi nhưng cũng có thể gặp ở bệnh nhân trẻtuổi hơn.

Trong những thập kỉ gần đây, trong khi tỉ lệ ung thư khoang miệng nói chungcó xu hướng không tăng, thậm chí giảm ở giới nam tại một số quốc gia thì tỷ lệ ungthư luỡi lại có xu hướng tăng.17

Tại Việt Nam, tỉ lệ ung thư lưỡi đang có xu hướnggia tăng, chủ yếu gặp ở nam giới trên 50 tuổi Tại Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018ghi nhận có 1378 ca ung thư khoang miệng trong đó có 413 trường hợp ung thư lưỡiphần di động.2

Yếu tố nguy cơ

Trước đây, ung thư lưỡi được coi là bệnh của nam giới lớn tuổi với các yếu tốnguy cơ quan trọng gồm hút thuốc lá, nhai trầu và rượu Các yếu tố nguy cơ kháccũng có liên quan đến ung thư khoang miệng và họng miệng là sang chấn lặp đi lặplại mạn tính, tình trạng vệ sinh răng miệng kém và nhiễm HPV Với việc nâng caonhận thức, số ca UTBM tế bào gai khoang miệng liên quan đến thuốc lá đã giảm ởcác quốc gia thực hiện thành công các chiến dịch chống thuốc lá.18 Mặc dù có sự suygiảm tổng thể về tỷ lệ mắc UTBM tế bào gai khoang miệng, các nghiên cứu gần đâyđã báo cáo rằng có một xu hướng đáng lo ngại đối với sự gia tăng số ca mắc ung thưlưỡi và ung thư họng miệng ở bệnh nhân trẻ tuổi, phụ nữ và những người không tiếpxúc với các yếu tố nguy cơ truyền thống.19-21

Cũng có những báo cáo riêng biệt chothấy rằng quần thể “không điển hình” này có tiên lượng kém hơn so với các đối tượngthông thường của họ, mặc dù vẫn chưa có đủ bằng chứng để kết luận.22

a) Thuốc lá và rượu

Một số nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng sử dụng thuốc lá (dạng hút, nhai vàbột hít) và rượu bia là hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư khoang miệng

nói chung và ung thư lưỡi nói riêng.23

Thuốc lá có chứa nhiều phân tử sinh ung, đặcbiệt là các hydrocarbon đa vòng và nitrosamine Nguy cơ phát triển ung thư lưỡi tỉ lệthuận trực tiếp với số năm sử dụng thuốc lá và lượng thuốc lá tiêu thụ Các nghiêncứu mở rộng cũng đã được thực hiện để làm rõ vai trò của hút thuốc lá thụ động,thuốc lá điện tử đối với ung thư khoang miệng Rượu có tác dụng hiệp đồng với thuốclá trong quá trình gây ung thư lưỡi và đóng vai trò kích thích khả năng sinh ung củathuốc lá Người nghiện rượu và hút thuốc lá có thể có nguy cơ ung thư lưỡi tăng lên30 đến 36 lần.24

b) Ăn trầu cau

Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) đã phân loại trầu cau kể cả loạicó thuốc lá và không có thuốc lá đều là yếu tố ung thư hoá của các loại ung thư khoangmiệng Nhai trầu cau có thể gây ra xơ hoá dưới niêm mạc miệng (oral submucosalfibrosis), một phản ứng viêm mạn tính Tỉ lệ hoá ác tính của tổn thương này được báocáo lớn hơn 5%.23

c) Các yếu tố khác

Chấn thương hoặc tình trạng viêm nhiễm niêm mạc miệng là một yếu tố nguycơ tiềm ẩn phổ biến nhưng thường bị bỏ qua Các kích thích do răng, răng không đều,răng giả không thích hợp và sang chấn lặp đi lặp lại mãn tính dẫn đến viêm nhiễm vàthúc đẩy quá trình tái tạo mô.25 Người bị mất răng và tình trạng vệ sinh răng miệngkém cũng có thể là yếu tố nguy cơ của ung thư khoang miệng Dường như HPV chỉchịu trách nhiệm cho 1 phần rất nhỏ (1 – 10%) cho UTBM tế bào gai khoang miệng,trong khi nó đóng vai trò quan trọng liên quan đến các đặc điểm lâm sàng chuyên biệtvà tiên lượng (đáp ứng điều trị cũng như tiên lượng sốt còn tốt hơn) đối với các loạivùng họng miệng.26

1.1.3 Bệnh học ung thư lưỡi

Vị trí ung thư lưỡi

Ung thư luỡi phần di động thường xuất phát ở bờ lưỡi 75% ung thư lưỡi phầndi động là ở phần sau bờ lưỡi, vị trí thường gặp thứ 2 là phần trước bên bụng lưỡi(20% tổn thương) Khảo sát về tình hình điều trị ung thư lưỡi tại bệnh viện Ung bướuTPHCM năm 2018 cũng ghi nhận vị trí ung thư lưỡi thường gặp nhất là bờ lưỡi(82,8%), theo sau là bụng lưỡi (4,7%).2

Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư lưỡia) Đại thể

Dạng loét: thường gặp nhất ở UTL Có đặc điểm là bờ không đều, gồ cứng, nhô cao.

Đáy lấm tấm hạt, dễ hoại tử và xuất huyết Nền cứng dính.

Dạng sùi: sang thương nhô cao, bề mặt sùi như bông cải, có thể kèm loét nông ở bề

mặt và có hoại tử kèm theo, dễ chảy máu Tổn thương chủ yếu phát triển nông, ít xâmlấn mô mềm, ít di căn hơn dạng loét hay thâm nhiễm.

Dạng thâm nhiễm: sang thương bề mặt, không rõ hình ảnh tổn thương, chủ yếu thâm

nhiễm mô sâu bên dưới Dạng đại thể này có khuynh hướng dễ lan rộng, xâm lấn cáccơ quan lân cận trong khoang miệng.

Dạng kết hợp: sùi loét, loét thâm nhiễm…

b) Vi thể

Hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi là ung thư biểu mô tế bào gai (95 – 99%),còn lại là ung thư dạng biểu mô tuyến, ung thư dạng biểu bì nhày, u Lympho khôngHodgkin, u hắc tố.

Độ mô học của u phụ thuộc vào sự biệt hóa và sừng hóa của tế bào u với 3 mứcđộ:

Biệt hóa cao: các tế bào u có hình thái gần giống tế bào biểu mô gai bình thường với

75 – 100% tế bào sừng hoá.

Biệt hóa vừa: tính đa hình thái của nhân, có hình ảnh nhân chia bất thường, 25 – 75%

tế bào sừng hoá.

Biệt hóa kém: các tế bào không điển hình chiếm ưu thế với nhân chia điển hình hoặc

không điển hình, biệt hoá sừng hoá tối thiểu, chiếm dưới 25%.

Diễn tiến tự nhiên ung thư lưỡia) Khối u nguyên phát

Ung thư lưỡi giai đoạn sớm có thể biểu hiện theo nhiều cách Thông thường làmột khối chồi sùi kèm một số chỗ loét Cũng có thể là một vết loét ở sâu bên trongcác rãnh, hoặc một vùng loét nông, không có thâm nhiễm vào cơ bên dưới Một số ítung thư lưỡi có thể không có triệu chứng, xuất phát từ một vùng mất nhú lưỡi kèmvới mảng hồng sản hoặc các vùng bạch sản.

Sau đó, một vết loét ác tính điển hình hơn sẽ xuất hiện, thường có đường kínhkhoảng vài centimet, mật độ cứng chắc, lớn dần và có bờ không rõ Đáy vết loét cónhiều mô hạt, thâm nhiễm cứng và dễ chảy máu Khối u thâm nhiễm vào mô lưỡinhanh chóng gây đau tăng dần, nói khó và nuốt khó Ở giai đoạn này, bệnh nhânthường đau nhiều và liên tục, có thể lan đến cổ và tai.

Ung thư lưỡi có xu hướng giới hạn ở lưỡi cho đến khi khối u trở nên khá lớn.Khối u lớn có xu hướng phát triển vào rãnh lưỡi hạnh nhân, đáy lưỡi, hố amiđan vàsàn miệng Tổn thương dạng thâm nhiễm xâm lấn vào sâu bên trong lưỡi, đến các cơnằm ở phía ngoài (móng lưỡi, trâm lưỡi, khẩu cái lưỡi), sau đó đến cơ cằm lưỡi,đường giữa lưỡi và ½ lưỡi đối bên Khối u cũng có thể xâm lấn theo chiều trước sautừ đầu lưỡi đến đáy lưỡi Hướng xâm lấn ra bên ngoài đến sàn miệng thường khôngphổ biến U có thể xâm lấn vào màng xương rất sớm nhưng xâm lấn xương thì xảy ramuộn Xương là hàng rào cản và thường ít bị xâm lấn do u xâm lấn theo những hướngkhác có cấu trúc lỏng lẻo hơn.27

Hình 1.3:Diễn tiến xâm lấn tại chỗ của ung thư lưỡi vào sâu các cơ lưỡi và xâm lấnra ngoài vào xương hàm dưới

“Nguồn: Shabaan, Diagnostic Imaging: Oncology”

b) Di căn hạch vùng

Trong UTBM tế bào gai lưỡi và UTBM tế bào gai khoang miệng nói chung, dicăn chủ yếu là qua đường bạch huyết Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi khác nhau giữacác phần của lưỡi Đầu lưỡi dẫn lưu đến nhóm hạch dưới cằm, trong khi đó bờ lưỡidẫn lưu chủ yếu đến hạch nhóm I và nhóm II Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, tổn thươngở bờ lưỡi có thể di căn trực tiếp đến hạch nhóm III/IV mà chưa di căn đến nhóm I/II.Hệ bạch huyết của hai nửa phần lưỡi di động ít có sự thông nối với nhau nên tổnthương một bên của lưỡi hiếm khi di căn hạch đối bên, ngoại trừ tổn thương ở vùngđầu lưỡi.

Di căn hạch vùng là một yếu tố liên quan đến tiên lượng sống còn của bệnh.Nguy cơ di căn hạch cổ tùy thuộc vào đặc điểm u nguyên phát: hình thái u, kích thướcu; tình trạng xâm nhập cơ, mạch máu hay thần kinh, độ biệt hóa u, đặc biệt nhiềunghiên cứu gần đây cho thấy độ sâu xâm lấn sâu của u nguyên phát là yếu tố quantrọng trong tiên lượng di căn hạch cổ của ung thư lưỡi.28,29

Bên cạnh đó sự xâm lấnngoài hạch (ENE) trong ung thư lưỡi là yếu tố dự báo sự lan rộng, thất bại điều trị và

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ LƯỠI1.2.1 Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Ở giai đoạn sớm ung thư lưỡi thường không có triệu chứng hoặc triệu chứngnghèo nàn nên dễ bị bỏ sót Người bệnh thường có cảm giác như có dị vật hoặc xươngcá cắm vào lưỡi Triệu chứng ban đầu thường là đau rát lưỡi đặc biệt khi ăn, mặc dùcó nhiều tổn thương kiểu này có thể là không đau Một số người bệnh đến khám vìvết loét ở lưỡi điều trị kéo dài không lành.

Ở giai đoạn trễ hơn tổn thương ở lưỡi ăn sâu vào các cấu trúc xung quanh, thâmnhiễm sâu vào cơ lưỡi gây ảnh hưởng đến chức năng nói, nuốt Đau tăng lên khi nói,nuốt và đặc biệt là khi ăn thức ăn cay, nóng, chua, đôi khi đau lan lên tai Người bệnhcó thể có triệu chứng tăng tiết nước bọt, khạc ra nước bọt lẫn máu, hơi thở hôi do cácsang thương loét tiến triển tại chỗ gây chảy máu, hoại tử Triệu chứng toàn thân cóthể là sốt cao do nhiễm trùng, sụt cân nhanh do không ăn uống được.

Khám thực thể

Giai đoạn sớm: Khám thấy tổn thương ở bờ lưỡi có một điểm phồng lên với sựthay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ khi dùng

tay sờ thấy cảm giác sượng chắc không giống mô bình thường xung quanh, khôngsung huyết.

Giai đoạn muộn: Khám thấy sang thương chồi sùi hoặc ổ loét bờ lưỡi Trên ổloét phủ giả mạc, dễ chảy máu, loét phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vậnđộng Đôi khi tổn thương có không nhìn thấy được bằng mắt thường mà cần phải sờnhư các tổn thương thâm nhiễm hoặc tổn thương dưới niêm mạc.Việc thăm khámbằng sờ với ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, và mức độ lan rộng củasang thương cũng như sự xâm lấn vào các tổ chức lân cận vùng khoang miệng vàhọng miệng.

Vì các yếu tố nguy cơ chính của ung thư khoang miệng cũng là các yếu tố nguycơ chính đối với ung thư các vùng khác trên đường khí thực trên, chẳng hạn như họngmiệng và thanh quản, nên việc khám và đánh giá vùng hốc mũi, hầu, thanh quản làbắt buộc vì ung thư có thể lan rộng đến các vùng này và để phát hiện ung thư nguyênphát thứ hai kèm theo nếu có.

Khám hạch vùng: hạch thường cứng nhắc, di động hạn chế Nhìn và sờ kĩ vùngcổ hai bên để tìm các bất thường, đánh giá vị trí, kích thước và sự xâm lấn của hạch.Sự di căn hạch theo trình tự từ hạch bạch huyết gần nhất lan đến những hạch xa hơn.Chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó lan chặng hạch dưới cằm, dướihàm, cảnh cao Hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.

Sinh thiết

Sinh thiết là phương tiện để chẩn đoán xác định Trước một vết loét ở lưỡi kéodài hơn 3 tuần mà không lành nên đi sinh thiết để thử giải phẫu bệnh Tất cả các sangthương nghi ngờ khi khám đều nên được sinh thiết Sinh thiết sang thương qua ngãmiệng dưới gây tê tại chỗ bằng kìm bấm tay hay bằng dao và tốt nhất phải lấy đượcrìa sang thương tiếp giáp giữa mô lành và mô u.24

Phải sinh thiết lại trong trường hợptổn thương rất nghi ngờ ác tính trên lâm sàng mà kết quả mô học là âm tính Chẩnđoán giải phẫu bệnh là xét nghiệm bắt buộc để chẩn đoán, qua đó cũng giúp cho việctiên lượng và dự đoán mức độ đáp ứng với điều trị.

1.2.2 Hình ảnh học

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) là một trong những phương tiện chẩn đoán hìnhảnh cốt lõi trong đánh giá ung thư lưỡi và có ưu thế trong đánh giá xâm lấn xươngvới độ đặc hiệu cao nhất (87-90%).34 Với các kĩ thuật chụp CT scan hiện tại, đánh giáhình ảnh 3 chiều sử dụng tái tạo đa mặt phẳng được sử dụng thường quy để đánh giámức độ xâm lấn của khối u CT scan có cản quang sử dụng chất cản quang iodine làmột phương tiện tuyệt vời trong đánh giá giai đoạn ung thư lưỡi CT scan có cảnquang cho phép xác định mức độ xâm lấn của khối u, kích thước khối u, xác định dicăn hạch vùng, đánh giá đáp ứng điều trị, và đánh giá tái phát.

Trên CT scan, ung thư lưỡi là các khối có đậm độ mô mềm đồng nhất hoặckhông đồng nhất thường bắt cản quang với các mức độ khác nhau sau tiêm thuốc.Thông thường, khối u tăng tín hiệu so với mô lành xung quanh do đặc tính tân sinhmạch máu của khối u và có một vùng hoại tử trung tâm với hình ảnh một vùng giảmđậm độ bắt thuốc rất ít hoặc không bắt thuốc bên trong khối u Có thể có tăng quangviền quanh khối u vì mạch máu tăng sinh nhiều hơn ở phần ngoại vi của u.

Khối u nằm ở gần mức mặt phẳng cắn có thể bị che lấp bởi xảo ảnh kim loạigây ra bởi răng giả Hình ảnh CT scan còn bị giảm chất lượng bởi xảo ảnh chuyểnđộng nhưng ít bị ảnh hưởng bởi cử động hô hấp và nuốt hơn so với chụp cộng hưởngtừ (MRI) Đối với ung thư lưỡi, CT scan thường quy được khuyến cáo chụp từ họngmũi đến ngang mức hố thượng đòn.35

Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có ưu thế trong phân biệt mô mềm hơn so với CTscan và có thể cho biết mức độ xâm lấn mô mềm tốt hơn so với CT scan Việc khôngsử dụng tia xạ ion hoá khiến MRI là phương tiện hình ảnh học được ưu tiên ở nhữngtrường hợp bệnh nhân dị ứng với iodine Ngoài ra, MRI còn có ưu điểm giảm các xảoảnh kim loại gây ra bởi răng giả Tuy nhiên, hình ảnh thường bị giảm chất lượng bởicác vật liệu kim loại có từ tính và các cử động bất thường của miệng Khuyết điểm

chính của MRI là giá thành cao hơn so với chụp CT scan và khó áp dụng trong trườnghợp người bệnh sợ không gian hẹp Chống chỉ định khảo sát MRI cho bệnh nhân cóđặt máy tạo nhịp, van tin nhân tạo hoặc vừa phẫu thuật kẹp giả phình mạch máu não.35

Giải phẫu của lưỡi được thể hiện rõ trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) Trênphim T1 quy ước không xoá mỡ, UTBM tế bào gai lưỡi có cường độ tín hiệu trungbình và gần như tương đương với tín hiệu cơ Trên phim T2, UTBM tế bào gai lưỡithường không đồng nhất và tăng tín hiệu so với cơ bình thường Tuy nhiên, kích thướckhối u có thể bị đánh giá quá tay trên phim T2 do không thể phân biệt khối u thực sựvới các tổn thương viêm và phù nề xung quanh khối u.

Trên phim T1 có tiêm cản từ gadolinum, khối u bắt thuốc với các mức độ khácnhau Phim xoá mỡ giúp phân biệt khối u thực sự với các cấu trúc bình thường xungquanh Phim T1 có cản từ ở mặt phẳng axial và coronal có xoá mỡ có ưu thế hơn sovới CT scan trong xác định mức độ xâm lấn mô mềm Trên hình ảnh T1W axial, cóthể thấy mỡ có cường độ tín hiệu cao xen kẽ giữa các cơ có cường độ tín hiệu trungbình Khối u xâm lấn sàn miệng đặc biệt được thấy rõ trên hình ảnh coronal Hìnhảnh sagittal cung cấp thông tin về sự xâm lấn của đáy lưỡi và hạ họng.36 Khuyết điểmcủa phim xoá mỡ là tăng nhạy cảm với xảo ảnh, đặc biệt là ở những vị trí gần xươnghoặc khí.

MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tối ưu trong đánh giá xâm lấn thần kinh.Mặc dù CT scan có ưu thế hơn trong phát hiện xâm lấn vỏ xương, MRI nhạy hơntrong phát hiện xâm lấn tuỷ xương sớm.37

Chụp PET/ CT

Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ ion dương là phương pháp chẩn đoán hiện đại,kết hợp sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với các chấttham gia vào quá trình chuyển hóa của tế bào, đặc biệt hay dùng là FDG 18(Fludeoxyglucose) Các tế bào ung thư hấp thụ nhiều hơn chất FDG và chuyển thànhFDG - 6- F04 giữ lại trong tế bào làm cho việc ghi hình dễ dàng hơn Các đầu dòquay quanh cơ thể bệnh nhân sẽ ghi lại tất cả các thông tin về mật độ phóng xạ trên

các điểm khác nhau của cơ thể Máy tính sẽ thu nhận thông tin và dựng hình ảnh cáclát cắt theo các bình diện khác nhau theo không gian ba chiều tùy thuộc vào nhu cầuchẩn đoán Đây là phương tiện rất hữu ích trong trường hợp chỉ ra tổn thương nguyênphát, tổn thương hạch vùng hoặc di căn không phát hiện được trên lâm sàng hoặcbằng các phương pháp chẩn đoán khác.

Ngoài ra, PET/CT cũng là phương pháp hữu hiệu để phân biệt tổn thương táiphát và các thay đổi của tổ chức liên quan đến điều trị tia xạ, giúp nhanh chóng chẩnđoán tái phát PET/CT cũng có thể được sử dụng để xác định trường chiếu xạ mộtcách chính xác hơn do tránh được hạn chế được của CT scan và MRI dễ đánh giánhầm tổn thương viêm là ung thư.

Siêu âm

a) Siêu âm trong miệng

Khối ung thư lưỡi nhỏ (T1, T2) có thể được nhìn thấy qua siêu âm trong miệng.Siêu âm trong miệng được thực hiện bằng cách tiếp xúc trực tiếp với bề mặt khối ungthư Thông thường, khối ung thư xuất phát từ niêm mạc sẽ có hình ảnh vùng giảmhồi âm khu trú, liên tục với lớp niêm mạc xung quanh và độ sâu xâm lấn có thể đượcđo một cách chính xác Ngoài ra, siêu âm Doppler cho hình ảnh tăng sinh mạch máunổi trội quanh bờ sâu của khối u, do sự tân sinh mạch máu ở vị trí xâm lấn của khốiu.37

b) Siêu âm cổ mặt

Siêu âm được sử dụng để đánh giá hạch bạch huyết vùng cổ ở bệnh nhân ungthư lưỡi Nhiều nghiên cứu đã báo cáo giá trị của siêu âm trong chẩn đoán hạch dicăn Siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán chính xác từ 75% đến 85%, tốt hơn đáng kể so vớichụp CLVT trong miêu tả hạch di căn vùng cổ Đặc điểm trên siêu âm của hạch dicăn bao gồm hạch tròn, không đồng nhất, mất rốn hạch, hoại tử trung tâm và tăngsinh mạch máu ngoại biên Hạch di căn có bờ không rõ gợi ý xâm lấn ngoài vỏ bao.37

1.2.3 Phân loại giai đoạn ung thư lưỡi theo AJCC 8th

Chẩn đoán giai đoạn bệnh dựa theo định nghĩa của “Hướng dẫn phân giai đoạnUng thư” phiên bản thứ 8 theo AJCC (AJCC 8th

) và “Bản cập nhập bổ sung phân giaiđoạn ung thư theo AJCC 8th” Trong bản cập nhật mới nhất này, AJCC đưa ra 2 sựthay đổi quan trọng là: thứ nhất là đưa độ sâu xâm lấn của khối u (depth of invasion– DOI) vào phân loại giai đoại T cùng với kích thước của khối u, thứ hai là sử dụngmức độ xâm lấn ngoài hạch (extranodal extension – ENE) trong đánh giá phân loạidi căn hạch cổ Cụ thể định nghĩa của AJCC như sau:

Bảng 1.1: Phân loại TNM ung thư lưỡi theo AJCC 8th

Khối u nguyên phát (T)

hoặc kích thước u > 2 cm và ≤ 4 cm, 5 mm < DOI* ≤ 10 mm

T3 Kích thước u > 2 cm và ≤ 4 cm với DOI* > 10 mmhoặc kích thước u > 4 cm với DOI* ≤ 10 mm

T4 Tiến triển bệnh tại chỗ trung bình đến nặng

T4a: Tiến triển tại chỗ trung bình:

Kích thước u > 4 cm với DOI* > 10 mm

hoặc khối u chỉ xâm lấn các cấu trúc lân cận (xâm lấn qua vỏ xươnghàm trên hoặc hàm dưới, xoang hàm hoặc da mặt)

T4b: Tiến triển tại chỗ nặng:

Khối u xâm lấn cơ nhai, mỏm chân bướm hoặc nền sọ và/hoặc baođộng mạch cảnh trong

N2b: Nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6cm và ENE (-)N2c: Hạch 2 bên hoặc đối bên đường kính ≤ 6cm và ENE (-)

Hình 1.4: Phân loại khối u nguyên phát (T)

“Nguồn: Jatin Shah’s head and neck surgery and oncology: Oral Cavity”

Hình 1.5: Phân loại di căn hạch vùng (N)

“Nguồn: Ashley, Staging of Oral Cancer”

Bảng 1.2: Giai đoạn ung thư lưỡi theo AJCC 8th

1.2.4 Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Điều trị ung thư lưỡi cần phối hợp liên chuyên khoa và điều trị đa mô thức Điềutrị phụ thuộc vào vị trí khối u, mức độ xâm lấn của khối u, và tình trạng di căn hạchcổ, và có thể bao gồm (1) phẫu thuật đơn thuần, (2) xạ trị đơn thuần hoặc (3) kết hợpcả phẫu thuật và xạ trị Tiếp cận điều trị khối ung thư lưỡi nguyên phát tốt nhất nêndựa vào vị trí giải phẫu Phần lớn ung thư lưỡi giai đoạn sớm có thể được điều trị vớihiệu quả tương đương bằng phẫu thuật hoặc xạ trị Tuy nhiên, các khuyến cáo lâmsàng trên thế giới khuyến cáo phẫu thuật nên là phương thức điều trị đầu tay đối vớiung thư lưỡi giai đoạn sớm Các khối ung thư giai đoạn trễ hơn có thể cần phải cắtrộng kết hợp với tái tạo khuyết hổng và thường cần phải xạ trị, hoá trị bổ trợ sau đó.

Phẫu thuật

Đối với ung thư lưỡi, phẫu thuật cắt lưỡi cần lấy toàn bộ khối u đại thể trongphẫu thuật và luôn phải nhớ rằng vẫn có khả năng khối u đã có xâm lấn vi thể Diệncắt cần phải được xác định không còn tế bào ác tính trước khi quyết định tạo hình

lưỡi Đối với trường hợp u lớn hơn, lan rộng hơn thường phải cắt thêm các cơ quanlân cận, ví dụ xương hàm dưới,…

Nạo hạch cổ trên cơ vai móng được khuyến cáo ở những bệnh nhân có hạch cổN0 trên lâm sàng được điều trị phẫu thuật Nếu bệnh nhân có nghi ngờ di căn hạchcổ, thường phải nạo hạch cổ chọn lọc cùng bên Nạo hạch cổ 2 bên được chỉ định khicó nghi ngờ di căn hạch đối bên hoặc 2 bên hoặc khi u lan rộng qua đường giữa lưỡi.

Hoá xạ trị bổ túc sau mổ

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu – Ung thư khoangmiệng – Bộ Y tế 2020, Hướng dẫn thực hành lâm sàng – Hội Ung thư học Lâm sàngHoa Kỳ 2018 và Hướng dẫn điều trị Ung thư vùng đầu cổ – Mạng lưới Ung thư Quốcgia Mỹ 2021:

Xạ trị bổ túc cho các trường hợp:

‒ Di căn hạch cổ

‒ Rìa diện cắt còn dương tính‒ Có xâm lấn thần kinh, mạch máu‒ Phân độ u thuộc T3, T4

Hoá trị bổ túc cho các trường hợp:

‒ Hạch di căn phá vỡ vỏ bao

1.3 ĐỘ SÂU XÂM LẤN1.3.1 Định nghĩa

Độ sâu xâm lấn có nghĩa là sự phát triển lan rộng của khối u vào mô lành bêndưới bề mặt biểu mô.38

Độ sâu xâm lấn từ lâu đã được AJCC ứng dụng trong đánhgiá giai đoạn T của các loại ung thư khác như ung thư tế bào hắc tố, ung thư biểu môtế bào gai ở da, ung thư cổ tử cung.39 DOI được chỉ ra là một yếu tố tiên lượng độclập về khả năng tái phát và sống còn giúp cải thiện khả năng tiên lượng của hệ thốngphân loại AJCC.

Theo AJCC 8th, DOI được định nghĩa là khoảng cách tính từ ngang mức màngđáy của biểu mô bình thường kế cận tổn thương đến phần xâm lấn sâu nhất trên môbệnh học, bất kể khối u thuộc dạng sùi hay loét.4 Cần phân biệt DOI với bề dày khốiu (Tumor Thickness – TT) DOI được đo bằng khoảng cách vuông góc từ màng đáybiểu mô bình thường cần tổn thương đến điểm sâu nhất của khối u và tính bằngmilimét Do đó, phép đo này chỉ tính đến phần thâm nhiễm của khối u Trong khi đó,độ dày của khối u được đo bằng khoảng cách vuông góc giữa điểm cao nhất của bềmặt khối u đến điểm sâu nhất của phần thâm nhiễm của khối u tính bằng milimét.Phép đo độ dày của khối u tính cả phần chồi sùi và thành phần thâm nhiễm của khốiu.

Lydiatt và cộng sự cho rằng DOI có ưu thế hơn so với bề dày khối u ở các khốiu dạng loét vì bề mặt khối u ở sâu hơn nên bề dày khối u sẽ nhỏ hơn DOI Do đó, nếusử dụng bề dày khối u thay cho DOI ở các khối u dạng loét, các khối u này sẽ chưađược đánh giá đúng mức.5

Trước khi AJCC 8th ra đời, nhiều nghiên cứu đã sử dụng2 thuật ngữ TT và/hoặc DOI thay thế cho nhau, một số nghiên cứu khác lại khôngđưa ra định nghĩa rõ ràng cho một trong hai phương pháp đo hoặc chỉ đơn giản xácđịnh từng kích thước một cách không nhất quán.40

Do đó, ý nghĩa về tiên lượng củahai giá trị TT và DOI là mâu thuẫn và đã tạo ra nhiều cuộc thảo luận trong nhiều năm.

Sự thay đổi về tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn T theo AJCC 8th, trong đó DOIđược bổ sung là một tiêu chuẩn đánh giá bên cạnh kích thước khối u, phần lớn dựavào một nghiên cứu hồi cứu hợp tác quốc tế trên 3149 bệnh nhân có ung thư biểu môtế bào gai khoang miệng (OSCC) cho thấy việc sử dụng DOI với cut off khác nhau ở5 mm và 10 mm là các yếu tố độc lập tiên lượng sự sống còn cũng như nguy cơ táiphát trên phân tích đa biến.3

1.3.2 Giá trị của độ sâu xâm lấn

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng DOI có yếu tố tiên lượng đáng kể trong dựđoán di căn hạch vùng và dự đoán sống còn.29,38,41

Tuy nhiên giá trị điểm cắt (cut-off)thực sự vẫn còn đang được tranh cãi O-charoenrat và cộng sự đo từ bề mặt của biểu

mô liền kề và chỉ ra rằng điểm cắt 5 mm có giá trị tiên đoán và khuyến cáo nên thựchiện nạo hạch cổ chọn lọc đối với ung thư lưỡi có DOI lớn hơn 5 mm.42 Trong mộtnghiên cứu tương tự, Gonzales-Moles và cộng sự đề nghị điểm cắt 3 mm và chỉ rarằng bệnh nhân có DOI ≤ 3 mm có tỉ lệ sống còn là 86% so với 58% ở bện nhân cóDOI > 3 mm.43 Cornelia và cộng sự đã chỉ ra DOI là yếu tố tiên lượng quan trọngnhất trong di căn hạch ở ung thư khoang miệng giai đoạn sớm (T1-T2) Phân tích hồiquy logistic trong nghiên cứu đã chỉ ra điểm cắt DOI 4 mm là giá trị tối ưu nhất đểdự đoán di căn hạch ẩn với độ nhạy 95,1%, độ đặc hiệu 52,9%.41 Một nghiên cứuphân tích gộp các nghiên cứu hiện có đưa ra kết quả điểm cắt 4 mm là điểm cắt tốiưu trong dự đoán di căn hạch cổ và giá trị này được khuyến cáo trong hướng dẫn thựchành lâm sàng của Vương quốc Anh.44 Theo Hướng dẫn Thực hành lâm sàng đối vớiung thư đầu cổ của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) phiên bản2.2022, đối với UTBM tế bào gai khoang miệng nói chung và lưỡi di động nói riêng,nạo hạch cổ chức năng được chỉ định ở khối u có DOI ≥ 3 mm Đối với khối u cóDOI < 2 mm, nạo hạch cổ thường quy chỉ được chỉ định ở những trường hợp rất chọnlọc.45

DOI cũng được ứng dụng trong một số phân loại phẫu thuật cắt lưỡi mới Năm2019, một hệ thống phân loại phẫu thuật cắt ung thư lưỡi được phát triển từ Viện Ungthư Châu Âu dựa vào khối u và các cơ ảnh hưởng để làm nổi bật rõ ràng và ngay lậptức các cấu trúc liên quan từ đó đưa ra chỉ định cắt lưỡi loại nào cho từng trường hợpcụ thể để đạt được loại bỏ khối u hoàn toàn với mức độ ảnh hưởng chức năng tốithiểu Theo phân loại mới này, các phẫu thuật cắt lưỡi sẽ được phân thành 5 loại chủyếu dựa vào mức độ xâm lấn các lớp cơ lưỡi và ngưỡng DOI 10 mm (xác định bằngchụp MRI hoặc CT scan trước phẫu thuật).14 Vai trò quan trọng của ngưỡng DOI ≥10 mm đối với UTL đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu cho thấy rằng ranhgiới giữa phần lớn cơ nội lưỡi và ngoại lưỡi là một cấu trúc giải phẫu phức tạp hiệndiện chủ yếu ở độ sâu này Tuy nhiên chỉ số trên không thể xem là chỉ số tuyệt đối vìđộ dày của cơ nội lưỡi khác nhau ở từng người bệnh và có khoảng sai số trong việcxác định DOI trên hình ảnh.

1.3.3 Đánh giá độ sâu xâm lấn sau phẫu thuật

Về mặt kinh điển, độ sâu xâm lấn sẽ được đánh giá trên GPB và đây cũng chínhlà độ sâu xâm lấn thực sự của khối u Các mẫu mô từ bệnh phẩm thu được sau phẫuthuật cắt khối ung thư lưỡi sẽ được cắt lát theo mặt phẳng coronal, sau đó được cốđịnh bằng dung dịch đệm formalin trung tính 10%, nhuộm với hematoxylin và eosin.

Cách đo DOI trên mô bệnh học theo AJCC 8th

được hướng dẫn như sau:

- Tìm đường ngang đi qua màng đáy của biểu mô bình thường kế cận tổn thương.- Kẻ đường thẳng vuông góc từ đường ngang này đến điểm sâu nhất của phần

xâm lấn khối u.

- Khoảng cách này tượng trưng cho DOI, được tính theo milimét.

Hình 1.8: Đánh giá DOI bằng tay trước phẫu thuật

“Nguồn: Jatin Shah’s head and neck surgery and oncology: Oral Cavity”

Đánh giá độ sâu xâm lấn trên hình ảnh học

Độ sâu xâm lấn trước phẫu thuật chủ yếu được đánh giá bằng hình ảnh học(radiological DOI, rDOI) trên phim MRI và/hoặc CT scan và gần đây là qua siêu âmtrong miệng Tuy nhiên, vẫn chưa có hướng dẫn đánh giá rDOI trước phẫu thuật cụthể Một số tác giả đề xuất cách đo rDOI trên phim MRI và/hoặc CT scan bằng cáchkẻ đường thẳng ngang qua điểm tiếp nối giữa mô u và niêm mạc bình thường ở haibên của khối u rDOI chính là khoảng cách từ điểm xâm lấn sâu nhất của khối u đếnđường ngang này.

a) Đánh giá độ sâu xâm lấn trên MRI

MRI là một phương tiện hữu ích trong đánh giá ung thư lưỡi trước phẫu thuậtvì khả năng mô tả, phân biệt mô bình thường với mô u cũng như mức độ xâm lấn mômềm so với CT scan Khi so sánh với CT scan, MRI cho cung cấp hình ảnh phân giảimô mềm xuất sắc và ít bị ảnh hưởng bởi các xảo ảnh kim loại gây ra bởi các vật liệunha khoa thay thế.6 Bên cạnh giá trị trong chẩn đoán giai đoạn lâm sàng trước phẫuthuật, DOI dựa trên MRI cũng đã được chỉ ra có thể là một yếu tố tiên lượng độc lậpcho di căn hạch ẩn của ung thư khoang miệng, vì vậy có thể giúp lên kế hoạch điềutrị và phẫu thuật tốt hơn Tuy nhiên vẫn chưa có tiêu chuẩn cụ thể nào về hình ảnhhọc giúp đo đạc và dự đoán chính xác DOI trên MRI.

b) Mối tương quan giữa độ sâu xâm lấn đánh giá trên MRI và trên GPB

Một số báo cáo chỉ ra rằng rDOI có mối tương quan đáng kể với DOI đánh giátrên GPB (pDOI) trên phim T1W sau tiêm cản từ Alsaffar và cộng sự chỉ ra rằngrDOI ở những khối u xâm lấn sâu tương quan với pDOI mạnh hơn so với những khốiu xâm lấn nông.9 Baba và cộng sự cũng báo cáo rDOI đo trên các chuỗi xung MRIcó mối tương quan mạnh với pDOI với hệ số tương quan r là 0,58 – 0,80 (p < 0,001).46MRI dường như là một phương tiện rất khả thi trong đánh giá DOI trước phẫu thuật.Sự khác biệt trung bình giữa pDOI và rDOI trên MRI trong các nghiên cứu trước làtừ 2 – 3 mm pDOI có thể được ước tính bằng cách lấy rDOI trên MRI trừ đi 2 – 3mm.46

c) Nguyên nhân gây ra sai số giữa độ sâu xâm lấn trên MRI và giải phẫu bệnh

Thông thường, r-DOI đo trên MRI lớn hơn so với p-DOI Nguyên nhân có thểlà do hình ảnh viêm, phù nề và xơ hoá xung quanh khối u trên MRI làm khó phânbiệt được mô u thật sự Sai số này còn có thể do nhúng bệnh phẩm vào dung dịch cốđịnh formalin Một nguyên nhân khác có thể gây ra sai số này là do khác biệt trongsử dụng đường kẻ ngang tham chiếu khi đo r-DOI và p-DOI Theo định nghĩa củaAJCC 8th, đường kẻ ngang tham chiếu trên giải phẫu bệnh là đường đi ngang quamàng đáy Nếu loạn sản niêm mạc lan rộng xung quanh khối ung thư lưỡi, đường kẻngang tham chiếu có thể được đặt sâu hơn so với những trường hợp không có loạnsản niêm mạc Trong thực hành lâm sàng, CT và MRI không thể phân biệt được biểumô bình thường và biểu mô loạn sản dẫn đến đường kẻ ngang tham chiếu trên phimMRI có thể được đặt ở nông hơn so với trên GPB.46 Mặc dù vậy, nguyên nhân chínhxác dẫn đến việc sai lệch giữa r-DOI và p-DOI vẫn còn chưa được làm rõ.

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC1.4.1 Trên thế giới

Năm 1996, Fukano và cộng sự lần đầu tiên nghiên cứu về ý nghĩa tiên lượng dicăn hạch cổ của DOI ở bệnh nhân UTL.

Năm 2017, DOI chính thức được đưa vào AJCC 8, trở thành một tiêu chí xếploại khối u nguyên phát đối với ung thư khoang miệng nói chung và UTL nói riêng.Từ đó, có rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về mối tương quan giữa DOI trênhình ảnh học bao gồm CT scan, MRI và siêu âm với DOI trên giải phẫu bệnh Hầuhết các nghiên cứu đều chỉ ra mối tương quan mạnh giữa r-DOI và p-DOI và MRI cóthể là một phương tiện hữu ích trong việc đánh giá DOI trước phẫu thuật.

1.4.2 Tại Việt Nam

Năm 2021, Lê Văn Quảng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về đặc điểm hìnhảnh cộng hưởng từ của UTL phần di động và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩnđoán giai đoạn trên 52 bệnh nhân UTL tại bệnh viện K Trung ương Nghiên cứu đãthực hiện đo DOI của khối u trên MRI và chỉ ra mối tương quan giữa DOI trên MRIvới mức độ di căn hạch với ung thư lưỡi phần di động.10

Cùng năm, Huỳnh Quang Huy đã thực hiện nghiên cứu về giá trị của cắt lớp vitính trong chẩn đoán ung thư lưỡi cũng chỉ ra mối tương quan giữa chỉ số DOI trênCT scan và trên GPB.11