LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từở bệnh nhân ung thư lưỡi tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ2022 đến 2023” là cô
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư nguyên phát ở lưỡi khoang miệng và được điều trị tại Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
‒ Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định ung thư nguyên phát ở lưỡi khoang miệng trên mô bệnh học qua sinh thiết, có chỉ định chụp cộng hưởng từ và có chỉ định điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 8 năm 2023.
‒ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
‒ Ung thư từ nơi khác lan đến lưỡi khoang miệng.
‒ Ung thư lưỡi tái phát
‒ Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật hay xạ trị trước đó.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
2.2.3 Nơi thực hiện nghiên cứu
Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
Lấy mẫu thuận tiện, lấy tất cả các trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu.
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu
Bước 1: Lấy tất cả các trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu, ước Lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.
Bước 2: Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phỏng vấn trực tiếp, thu thập số liệu trong bệnh án.
‒ Ghi nhận thông tin hành chính, dịch tễ, thói quen.
‒ Ghi nhận triệu chứng lâm sàng.
‒ Khám lâm sàng ghi nhận: o Đặc điểm khối u: vị trí, hình thái, kích thước.
Bước 3: Thu thập kết quả MRI trước phẫu thuật:
‒ Phương tiện: Máy MRI Siemens Verio 3,0 Tesla tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, bề dày lát cắt 4 mm.
‒ Quy trình: o Tất cả các bệnh nhân đều được chụp MRI trước phẫu thuật trong vòng một tuần trước ngày phẫu thuật Bệnh nhân chụp MRI trong tư thế nằm ngửa, thả lỏng cơ lưỡi trong khoang miệng, không áp dụng ngậm nước. o Kỹ thuật chụp bao gồm: Sử dụng chuỗi xung T1W và T2W (axial, coronal, sagittal), T2 với xoá mỡ (axial, coronal), sau khi tiêm chất cản từ gadolinium, chuỗi xung T1W với kỹ thuật xoá mỡ được thực hiện (axial, coronal, sagittal). o Tất cả dữ liệu hình ảnh đều được định dạng dưới dạng DICOM và được lưu trữ trên hệ thống lưu trữ và quản lý hình ảnh (PACS). o Việc đọc hình ảnh cộng hưởng từ đều được hiện trên PACS bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm trong lĩnh vực hình ảnh học đầu cổ.
‒ Ghi nhận các giá trị trên MRI (Kết quả MRI đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnhh): o Đường kính lớn nhất của u, đặc điểm u. o Độ sâu xâm lấn:
Đánh giá khối u ung thư lưỡi bằng phim T1W sau tiêm gadolinium (CE-T1WI) được tiến hành trên các mặt phẳng trục, vành trước và đứng Đối với khối u ở vị trí bụng lưỡi, phép đo được thực hiện trên mặt phẳng vành trước và đứng Đối với khối u ở vị trí bờ lưỡi và lưng lưỡi, chỉ số DOI được ghi nhận trên mặt phẳng vành trước và trục Kết quả rDOI cuối cùng là giá trị lớn nhất khi so sánh rDOI giữa các mặt phẳng khác nhau.
Đo khoảng cách xâm lấn theo chiều sâu: Vẽ đường ngang nối các điểm liên tục giữa khối u và niêm mạc bình thường ở cả 2 bên khối u Vẽ đường vuông góc từ đường ngang đến điểm xâm lấn sâu nhất Đo khoảng cách này tính theo đơn vị mm: 6,47mm.
▪ Với các khối u dạng sùi, phần sùi lên trên bề mặt niêm mạc được bỏ qua, với các khối u dạng loét, phần xâm lấn được thêm vào 7 o Hạch cổ nghi ngờ di căn (nếu có): vị trí, kích thước, đặc điểm Hạch nghi ngờ di căn khi có 1 trong các đặc điểm sau: hình thái hạch tròn, kích thước lớn (đường kính trục ngắn>1cm), có hoại tử bên trong, đường bờ hạch không đều hoặc ≥ 3 hạch ở một vùng phân bố hạch 48 o Xếp hạng cTNM trước phẫu thuật.
Hình 2.1: Cách đo DOI trên MRI và GPB đối với khối u dạng sùi: Xác định điểm tiếp nối giữa khối u và niêm mạc lành ở 2 bên của khối u (điểm A1, A2), nối 2 điểm này (đường nét rời) Xác định điểm xâm lấn sâu nhất của khối u (điểm B) Từ điểm này, kẻ đoạn thẳng vuông góc đến đoạn thẳng vừa xác định (mũi tên 2 đầu) Bỏ qua phần sùi của khối u vượt qua đoạn thẳng A1A2.
Hình 2.2: Cách đo DOI trên MRI và GPB đối với khối u dạng loét: Xác định điểm tiếp nối giữa khối u và niêm mạc lành ở 2 bên của khối u (mũi tên nhỏ), nối 2 điểm này Xác định điểm xâm lấn sâu nhất của khối u Từ điểm này, kẻ đoạn thẳng vuông góc đến đoạn thẳng vừa xác định (mũi tên 2 đầu) Phần loét của khối u (hình tam giác) được bỏ qua.
Bước 4: Bệnh nhân được phẫu thuật và nạo hạch cổ theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
Bước 5: Ghi nhận kết quả GPB sau mổ (Kết quả GPB đọc bởi bác sĩ GPB có kinh nghiệm):
‒ Đặc điểm u: kích thước, DOI.
‒ Đặc điểm di căn hạch: có di căn không, số lượng, vị trí, kích thước, có xâm lấn ngoài hạch không.
Hình 2.3: Cách đo DOI trên GPB
Bước 6: Xử lý số liệu, phân tích thống kê, trình bày kết quả dưới dạng bảng và biểu đồ.
2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu
‒ Các dữ liệu thu thập được được ghi vào phiếu thu thập số liệu;
‒ Các số liệu thu thập được từ phiếu thu thập số liệu sẽ được mã hoá và lưu trữ bằng phần mềm Microsoft Excel Professional 2019;
‒ Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA/MP 14.1;
‒ Sử dụng thống kê mô tả và thống kê phân tích;
‒ Các phân tích thống kê được thực hiện với độ tin cậy là 95%, tức là ngưỡng ý nghĩa chấp nhận là p < 0,05;
Các biến số về hành chính, dịch tễ, thói quen Bảng 2.1: Định nghĩa các biến số về hành chính, dịch tễ, thói quen
Tên biến số Loại biến số Giá trị và định nghĩa
Tuổi Định lượng không liên tục được mã hoá thành biến định tính thành 5 giá trị
Là tuổi tính bằng năm vào thời điểm lấy mẫu của BN, được chia thành 5 nhóm tuổi
Nghề nghiệp Định tính 1 Cán bộ, viên chức
Thói quen uống rượu, bia
1 Có, khi có uống rượu, bia ít nhất “1 ly chuẩn” hàng ngày 1 ly chuẩn được tính khi đồ uống có cồn chứa 12g ethanol (tương đương 1 lon bia, hoặc 150ml rượu vang, hoặc 45ml rượu mạnh).
Thói quen hút thuốc lá
Nhị giá 0 Không khi BN chưa từng hút thuốc lá.
Tên biến số Loại biến số Giá trị và định nghĩa
1 Có khi BN hiện tại đang hút hoặc đã từng hút thuốc lá.
Nhị giá 0 Không khi BN không có thói quen ăn trầu.
1 Có khi BN có hoặc đã từng ăn trầu hàng ngày.
Nhị giá 0 Không khi BN không có tình trạng sâu răng/viêm lợi.
1 Có khi BN không có tình trạng sâu răng/viêm lợi.
Các biến số về đặc điểm ung thư trên lâm sàng Bảng 2.2: Định nghĩa các biến số về đặc điểm ung thư trên lâm sàng
Tên biến số Loại biến số Giá trị và định nghĩa
Thời gian xuất hiện đến khi khám
Thứ tự Là thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đến khám bệnh, tính bằng tháng.
Vị trí u Danh định 1 Bờ lưỡi
Hình thái u Danh định 1 Sùi
Kích thước u Định lượng Đường kính lớn nhất của u (mm)
Hạch cổ nghi ngờ di căn
Kích thước hạch Định lượng Đường kính của hạch lớn nhất (mm)
Các biến số về đặc điểm ung thư trên MRI Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số về đặc điểm ung thư trên MRI
Tên biến số Loại biến số Giá trị và định nghĩa Đặc điểm u Danh định 1 Sùi
Kích thước u Định lượng Đường kính lớn nhất của u (mm)
Phân nhóm kích thước u Thứ tự 1 ≤ 2 cm
4 Không xác định Đặc điểm tín hiệu u trên chuỗi xung T1 trước tiêm tương phản từ
Danh định 1 Tăng tín hiệu
4 Không xác định Đặc điểm tín hiệu u trên chuỗi xung T1 sau tiêm tương phản từ
Danh định 1 Bắt thuốc mạnh
Tên biến số Loại biến số Giá trị và định nghĩa
Giới hạn u Nhị giá 0 Không rõ
Tính chất u Danh định 1 Đồng nhất
Lan rộng ra các cấu trúc lân cận
1 Không Độ sâu xâm lấn
Phân nhóm độ sâu xâm lấn
Giai đoạn T (cT) Danh định 1 Tis (Carcinom in situ)
Hạch cổ nghi ngờ di căn Nhị giá 0 Có
Số lượng hạch Nhị giá 0 Một hạch
Tên biến số Loại biến số Giá trị và định nghĩa
Phân nhóm kích thước hạch Nhị giá 0 ≤ 3cm
Vị trí hạch Danh định 0 Cùng bên
Xâm lấn ngoài hạch (ENE)
Giai đoạn N (cN) Danh định 1 cN0
Các biến số về đặc điểm ung thư trên GPB Bảng 2.4: Định nghĩa các biến số về đặc điểm ung thư trên GPB
Tên biến số Loại biến số Giá trị và định nghĩa Đặc điểm u Danh định 1 Sùi
Mô bệnh học Danh định 1 Carcinom tế bào gai
3 Melanom Độ biệt hoá Danh định 1 Biệt hoá cao
Kích thước u Định lượng Đường kính lớn nhất của u (mm)
Phân nhóm kích thước u Thứ tự 1 ≤ 2 cm
Tên biến số Loại biến số Giá trị và định nghĩa
4 Không xác định Độ sâu xâm lấn
Phân nhóm độ sâu xâm lấn
4 Không xác định Độ xâm nhập Danh định 1 Xâm nhập cơ vân
3 Xâm nhập quanh thần kinh
4 Xâm nhập tuyến nước bọt
Giai đoạn T (pT) Thứ tự 1 Tis
Hạch cổ di căn Nhị giá 0 Có
Số lượng hạch Nhị giá 0 Một hạch
Phân nhóm kích thước hạch
Vị trí hạch Danh định 0 Cùng bên
Tên biến số Loại biến số Giá trị và định nghĩa
Xâm lấn ngoài hạch (ENE)
Giai đoạn N (pN) Danh định 1 pN0
VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Tất cả BN được chọn vào nhóm nghiên cứu đều được giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Chúng tôi chỉ quan sát, ghi nhận các số liệu từ bệnh nhân và bệnh án, không can thiệp gì vào quá trình chẩn đoán và điều trị của bệnh nhân.
Tất cả những thông tin thu thập được sẽ được mã hoá và bảo mật Các thông tin cá nhân như tên sẽ được viết tắt, địa chỉ chỉ được thể hiện bằng tỉnh/thành phố Các thông tin này chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu, không dùng cho các mục đích khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu
Tuổi trung bình ở các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 55,6 ± 11,7 tuổi, trong đó lớn nhất là 80 tuổi, nhỏ nhất là 33 tuổi Nhóm tuổi thường gặp nhất là 50 – 59 tuổi (36,7%), theo sau là nhóm tuổi 60 – 69 tuổi chiếm tỉ lệ 23,3% Ba nhóm tuổi còn lại chiếm tỉ lệ bằng nhau 13,3%.
< 40 tuổi 40 - 49 tuổi 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi ≥ 70 tuổi
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu
Số lượng bệnh nhân nam chiếm ưu thế với tỉ lệ 80% Tỉ lệ nam:nữ là 4:1.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm nghề nghiệp Lao động tự do chiếm tỉ lệ cao nhất: 26,7%.
Công nhân Buôn bán Nông dân Lao động tự do
Biểu đồ 3.3:Phân bố nghề nghiệp trong nhóm nghiên cứu Đặc điểm yếu tố nguy cơ Bảng 3.1: Đặc điểm yếu tố nguy cơ phân tầng theo giới tính
Yếu tố nguy cơ Tổng (n0) n (%)
Vệ sinh răng miệng kém
*Giá trị p của kiểm định Fisher
Khảo sát các yếu tố nguy cơ ung thư lưỡi trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 56,7% bệnh nhân hút thuốc, 56,7% bệnh nhân có uống rượu Tỉ lệ vừa hút thuốc vừa uống rượu là 40%.
Tỉ lệ bệnh nhân có tình trạng vệ sinh răng miệng kém (như các tình trạng sâu răng, viêm lợi) là 73,3% 3,3% bệnh nhân có ghi nhân thói quen ăn trầu.
Sự khác biệt giữa hút thuốc, uống rượu và tình trạng vệ sinh răng miệng kém giữa 2 giới là có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 theo phép kiểm Fisher Sự khác biệt về yếu tố nguy cơ ăn trầu và sử dụng cả thuốc lá và uống rượu giữa 2 giới là không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 theo phép kiểm Fisher.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung
Thời gian và triệu chứng khởi phát
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm thời gian khởi phát
Các bệnh nhân có thời gian khởi phát bệnh trong khoảng thời gian từ 1 – < 3 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất 36,7% và đa số các bệnh nhân phát hiện bệnh trong vòng
Bảng 3.2: Đặc điểm triệu chứng khởi phát
Triệu chứng khởi phát Tần số (n = 30) Tỉ lệ (%) Đau tại vị trí u 3 10,0
Triệu chứng khởi phát thường gặp nhất là vết loét lưỡi lâu lành chiếm tỉ lệ 70%, theo sau là triệu chứng nổi khối u sùi ở vùng lưỡi, chiếm tỉ lệ 20% Tỉ lệ đau lưỡi vùng khối u chiếm tỉ lệ ít nhất 10%.
< 1 tháng 1 – < 3 tháng 3 – < 6 tháng 6 – < 12 tháng ≥ 12 tháng
Hình thái u trên lâm sàng
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm hình thái u qua thăm khám lâm sàng
Hai dạng hình thái u thường gặp nhất qua thăm khám lâm sàng là dạng loét và dạng kết hợp sùi loét, chiếm tổng cộng 70%.
Vị trí u trên lâm sàng
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm vị trí u trên lâm sàng
Vị trí u thường gặp nhất là bờ lưỡi với 26 trường hợp chiếm tỉ lệ 86,7% Bụng lưỡi và lưng lưỡi là vị trí ít gặp hơn chiếm tỉ lệ lần lượt là 10% và 3,3%.
Kích thước lớn nhất của khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ và trên giải phẫu bệnh
Biểu đồ 3.7: Kích thước lớn nhất của khối u trên MRI và trên GPB (mm)
Biểu đồ 3.8: Phân nhóm kích thước lớn nhất của u trên MRI và trên GPB
Kích thước khối u được đo trên MRI dao động từ 8 đến 65 mm, trung bình là 31 ± 16,1 mm Trên GPB, kích thước khối u thay đổi từ 5 đến 80 mm, trung bình là 28,3 ± 16,8 mm Phần lớn các khối u có kích thước trong khoảng 2 đến 4 cm, chiếm tỷ lệ 40% trên cả MRI và GPB.
≤ 2 cm >2 – ≤ 4 cm > 4 cm Không xác định được
MRI GPB Đặc điểm khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ
Bảng 3.3: Đặc điểm chung của khối u trên MRI
Xâm lấn mô xung quanh (n = 29)
Tín hiệu u trước tiêm tương phản từ (n = 29)
Giảm tín hiệu 15 51,7 Đồng tín hiệu 13 44,8
Tín hiệu u sau tiêm tương phản từ (n = 29)
Bắt thuốc kém 3 10,3 Đa số các khối u trên MRI có tính chất không đồng nhất và có giới hạn rõ, tỉ lệ 62,1% Trong số 29 trường hợp đánh giá được u trên MRI, dấu hiệu xâm lấn vùng lân cận (sàn miệng, đáy lưỡi, amidan,…) chiếm 20,7%.
Phần lớn khối u có đặc điểm giảm tín hiệu hoặc đồng tính hiệu trước tiêm chiếm tổng tỉ lệ 96,5% Sau tiêm cản từ, đa số các khối u đều có đặc điểm bắt thuốc mạnh (89,7%). Đặc điểm khối u trên giải phẫu bệnh
Bảng 3.4: Đặc điểm chung của khối u trên GPB Đặc điểm mô học Tần số Tỉ lệ (%)
Carcinom tế bào gai 30 100,0 Độ biệt hoá (n = 30)
Kết hợp 8 26,7 Độ xâm nhập (n = 30)
Xâm nhập quanh thần kinh 13 43,3
Xâm nhập tuyến nước bọt 2 6,7
Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% trường hợp ung thư lưỡi có đặc điểm giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tế bào gai (UTBM) Trong số các trường hợp UTBM tế bào gai, tỷ lệ độ biệt hóa vừa chiếm đa số với 63,3%, trong khi tỷ lệ độ biệt hóa kém chỉ chiếm 3,3%.
Hình thái u thường gặp nhất trên GPB là dạng loét (36,7%), sau đó đến dạng sùi loét kết hợp chiếm 26,7% Về độ xâm nhập mô lưỡi, xâm nhập cơ vân chiếm tỉ lệ cao nhất 83,3%, 43,3% có xâm nhập thần kinh/quanh thần kinh, 13,3% xâm nhập mạch máu.
GIÁ TRỊ CỦA HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỘ SÂU XÂM LẤN KHỐI U SO VỚI GIẢI PHẪU BỆNH
3.2.1 Độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từ (rDOI)
Bảng 3.5: Độ sâu xâm lấn trên MRI theo vị trí u và mặt phẳng đo (mm)
Nghiên cứu tiến hành xác định rDOI của khối u theo các mặt phẳng khác nhau phụ thuộc vị trí u Có 29 trường hợp đánh giá được DOI trên MRI, 26 trường hợp khối u bờ lưỡi và lưng lưỡi được đo DOI trên mặt phẳng coronal và axial, 3 trường hợp khối u vùng bụng lưỡi xâm lấn sàn miệng được đo DOI trên mặt phẳng coronal và sagittal Chỉ số rDOI cuối cùng là giá trị lớn hơn khi so sánh kết quả đo trên 2 mặt phẳng.
Giá trị trung bình của rDOI là 14,7 ± 9,4 mm, giá trị lớn nhất đo được là 42,8 mm, giá trị nhỏ nhất đo được là 4 mm Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI nhỏ nhất khi đo rDOI trên axial 3,3 mm (p < 0,001) đối với khối u ở bờ lưỡi Trung bình khác biệt chung giữa rDOI và pDOI là 4,1 mm (p < 0,001).
Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình khác biệt
Biểu đồ 3.9: Phân nhóm độ sâu xâm lấn trên MRI
Trong 29 trường hợp đo được rDOI, phân nhóm rDOI > 10mm chiếm tỉ lệ cao nhất 58,6%.
Đánh giá độ sâu xâm lấn được thực hiện bằng cách phân tích hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản từ mặt phẳng coronal, mặt phẳng axial và hình ảnh khối u trên giải phẫu bệnh (GPB) ở vị trí xâm lấn sâu nhất Độ dày lớp cắt (rDOI) của mặt phẳng coronal và mặt phẳng axial là 5mm Độ dày lớp cắt khối u trên GPB (pDOI) là 4mm.
BN: Hồ Thị Hồng V SHS: N15-0030370
3.2.2 Độ sâu xâm lấn trên giải phẫu bệnh (pDOI)
Biểu đồ 3.10: Phân nhóm độ sâu xâm lấn khối u trên GPB
Giá trị trung bình của pDOI là 10,4 ± 7,8 mm, với giá trị lớn nhất là 30 mm và nhỏ nhất là 1 mm Điều đáng lưu ý là phần lớn các khối u có độ sâu xâm lấn vào khoang dưới phúc mạc (GPB).
3.2.3 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá độ sâu xâm lấn khối u so với giải phẫu bệnh
Hình 3.2: Mối tương quan giữa độ sâu xâm lấn trên MRI và trên GPB
Khác biệt giữa độ sâu xâm lấn đo bởi MRI và GPB là khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) theo kiểm định t rDOI và pDOI có mối tương quan mạnh với hệ số tương quan r = 0,825 (p < 0,001).
Bảng 3.6: Mức độ đồng thuận giữa rDOI và pDOI rDOI pDOI ≤ 5mm > 5 – 10 mm > 10 mm Tổng Giá trị p*
*Giá trị p của kiểm định Fisher
Sự khác biệt giữa các phân nhóm rDOI và phân nhóm pDOI cũng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 theo phép kiểm Fisher Mức độ đồng thuận giữa rDOI trên hình ảnh cộng hưởng từ và pDOI đạt mức độ trung bình (K = 0,459). Độ chính xác khi phân loại DOI trên MRI so với GPB là 19/29 = 65,5% Đối với phân nhóm DOI ≤ 5 mm, độ chính xác trong chẩn đoán của MRI so với GPB là3/3 = 100% Đối với phân nhóm DOI > 5 – 10 mm, độ chính xác trong chẩn đoán củaMRI so với GPB là 3/9 = 33,3% Đối với phân nhóm DOI > 10 mm, độ chính xác trong chẩn đoán của MRI so với GPB là 13/17 = 76,5%.
3.2.4 Trung bình khác biệt giữa độ sâu xâm lấn khối u trên cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo phân nhóm độ sâu xâm lấn
Bảng 3.7: Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI theo phân nhóm rDOI
Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI (mm)
Nhóm các khối u có độ sâu xâm lấn trên GPB (pDOI) > 5 – 10mm có trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI lớn nhất là 5,8 ± 4,8 mm Phân nhóm pDOI > 10mm có trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI nhỏ nhất là 3,1 ± 5,5 mm.
3.2.5 Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và khác biệt giữa độ sâu xâm lấn trên cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh
Mối liên quan giữa vị trí u với khác biệt giữa rDOI và pDOI Bảng 3.8: Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI theo vị trí u
Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI (mm)
*Giá trị p của kiểm định Kruskall-Wallis
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI trong các nhóm u có vị trí khác nhau.
Mối liên quan giữa hình thái u với khác biệt giữa rDOI và pDOI Bảng 3.9: Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI theo hình thái u
Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI (mm)
*Giá trị p của kiểm định Kruskall-Wallis
Không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê về giá trị trung bình chênh lệch giữa rDOI và pDOI giữa các nhóm u có hình thái khác nhau Nhóm u có hình thái sùi có giá trị trung bình chênh lệch giữa rDOI và pDOI lớn nhất, đạt 7,1 ± 6,7 mm.
Mối liên quan giữa kích thước u với khác biệt giữa rDOI và pDOI Bảng 3.10: Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI theo kích thước u
Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI (mm)
*Giá trị p của kiểm định Kruskall-Wallis
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI trong các nhóm u có kích thước khác nhau Trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI lớn nhất ở nhóm u có kích thước > 4 cm là 6,2 ± 6,4 mm.
3.2.6 Mức độ đồng thuận giữa giai đoạn T trên hình ảnh cộng hưởng từ và trên giải phẫu bệnh
Bảng 3.11: Mức độ đồng thuận giữa MRI và GPB trong chẩn đoán giai đoạn T theo
Giai đoạn T trên GPB Hệ số
Cohen’s Kappa pTis pT1 pT2 pT3 pT4a Tổng cTis 0 0 1 0 0 1
Có mức độ đồng thuận đáng kể (K = 0,61) giữa giai đoạn T đánh giá dựa trênMRI và giai đoạn T trên GPB.
3.2.7 Tỉ lệ thay đổi giai đoạn T giữa hình ảnh cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh
Bảng 3.12: Tỉ lệ thay đổi giai đoạn T giữa MRI và GPB theo phân nhóm pDOI
Phân nhóm pDOI Phù hợp (%) Tăng (%) Giảm (%)
Các khối u có pDOI ≤ 5mm đạt tỉ lệ phù hợp giữa đánh giá phân loại T trên lâm sàng và GPB 27,3% và MRI có xu hướng làm tăng phân loại T trong 63,6% trường hợp Đối với các khối u pDOI trong phân nhóm từ > 5 – 10 mm và > 10 mm, đánh giá giai đoạn T trên MRI đạt tỉ lệ phù hợp cao hơn lần lượt là 66,7% và 76,9%, tỉ lệ đánh giá tăng giai đoạn T so với GBP giảm lần lượt là 33,3% và 7,7%.
MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ SÂU XÂM LẤN VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH
3.3.1 Đặc điểm hạch cổ Đặc điểm hạch cổ trên hình ảnh cộng hưởng từ
Bảng 3.13: Đặc điểm hạch cổ trên MRI Đặc điểm hạch cổ trên
MRI Tần số Tỉ lệ (%)
Có hạch cổ nghi ngờ di căn (n0)
Số lượng hạch di căn (n)
Cùng bên 13 86,7 Đối bên/Hai bên 2 13,3
Có 50% trường hợp phát hiện hạch cổ trên MRI, trong đó 53,3% là di căn nhiều hạch, 46,7% di căn một hạch Đa số các trường hợp ghi nhận di căn hạch cùng bên (86,7%) và kích thước hạch ≤ 3cm (93,3%) Nhóm hạch có tỉ lệ di căn cao nhất là hạch nhóm II chiếm 80% Ghi nhận dấu hiệu xâm lấn ngoài hạch hạch trong 26,7% các trường hợp. Đặc điểm di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh
Bảng 3.14: Đặc điểm di căn hạch cổ trên GPB Đặc điểm hạch cổ trên
GPB Tần số Tỉ lệ (%)
Có hạch cổ di căn (n0)
Số lượng hạch di căn (n)
Cùng bên 10 83,3 Đối bên/Hai bên 2 16,7
Giải phẫu bệnh ghi nhận 40% trường hợp có hạch cổ, trong đó 66,7% là di căn nhiều hạch Đa số các trường hợp ghi nhận di căn hạch cùng bên (83,3%) và tất cả các hạch di căn có kích thước hạch ≤ 3cm (100%) Nhóm hạch có tỉ lệ di căn cao nhất là hạch nhóm II chiếm 75% Xâm lấn ngoài hạch trong 8,3% các trường hợp.
3.3.2 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán di căn hạch
Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ di căn hạch trên MRI và trên GPB pN(+) pN(-) Tổng Giá trị p* cN(+) 12
*Giá trị p của kiểm định Fisher
Kết quả nghiên cứu cho thấy MRI có giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán di căn hạch Cụ thể:
- Giá trị tiên đoán dương là 80%
- Giá trị tiên đoán âm là 100%
- Với độ chẩn đoán chính xác là 90%
3.3.3 Mức độ đồng thuận giữa giai đoạn N trên hình ảnh cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh
Bảng 3.16: Mức độ đồng thuận giữa MRI và GPB trong chẩn đoán giai đoạn N theo AJCC 8th
Kappa pN0 pN1 pN2b pN2b pN3 Tổng cN0 15 0 0 0 0 15 0,482 cN1 3 2 0 0 0 5 cN2b 0 1 2 1 1 5 cN2c 0 0 0 1 0 1 cN3 0 0 4 0 0 4
MRI cho kết quả đánh giá giai đoạn di căn hạch đạt mức độ đồng thuận trung bình so với giải phẫu bệnh (k = 0,482)
3.3.4 Mối liên quan giữa độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từ và tình trạng di căn hạch
Bảng 3.17: Tình trạng di căn hạch cổ theo phân nhóm rDOI
Phân nhóm rDOI pN(+) pN(-) Tổng Giá trị p*
*Giá trị p của kiểm định Fisher
Có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng di căn hạch và phân nhóm DOI trên MRI với p < 0,05 theo phép kiểm Fisher
Bảng 3.18: Dự đoán di căn hạch cổ theo rDOI
Dự đoán di căn hạch dựa trên rDOI
Có hạch cổ di căn
Không có hạch cổ di căn Tổng Tỉ lệ dự đoán đúng
Sử dụng mô hình hồi quy Logistic đơn biến cho kết quả nếu DOI trên MRI tăng
1 mm thì nguy cơ di căn hạch cổ tăng lên OR = 1,27 lần (có ý nghĩa thống kê với p 0,011), khoảng tin cậy 95% của OR là [1,06 – 1,52].
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CHUNG VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 55,6 ± 11,7 tuổi Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là 33 tuổi, lớn nhất là 80 tuổi Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 50 - 69 tuổi (60%) Kết quả này khá tương tự với các nghiên cứu trong và ngoài nước Trong nghiên cứu của Miranda-Filho và cộng sự 17 (2020) cho thấy tuổi trung bình của ung thư khoang miệng ở các quốc gia trên thế giới là từ
50 – 70 tuổi Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Phúc 31 năm 2001cũng ghi nhận tuổi trung bình của ung thư lưỡi là 57,9 tuổi và nhóm tuổi thường gặp là 61-70 tuổi Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận xu hướng trẻ hoá của ung thư lưỡi với 13,3% bệnh nhân ở nhóm tuổi < 40 tuổi, tương tự với các nghiên cứu được thực hiện gần đây như nghiên cứu của Trần Minh Tuấn 32 (2018) và Lâm Tuấn Hiệp 49 (2022)
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều ghi nhận tỉ lệ nam giới mắc ung thư lưỡi cao hơn nữ giới Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ nam:nữ là 4:1, tương tự nghiên cứu của Ngô Xuân Quý 50 là 3,6/1
Yếu tố nguy cơ a) Hút thuốc, uống rượu
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sử dụng thuốc lá (dạng hút, nhai hay bột hít) và rượu bia là hai yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của ung thư khoang miệng nói chung và ung thư lưỡi nói riêng Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư khoang miệng gấp 2,87 lần Nguy cơ mắc bệnh gia tăng theo thời gian hút và số lượng thuốc hút trong ngày 51 Uống rượu bia dường như là một yếu tố nguy cơ sinh ung độc lập với hút thuốc lá Người uống 1-2 đơn vị rượu/ngày sẽ có nguy cơ ung thư khoang miệng gấp 1,13 lần người không uống rượu và nguy cơ này tăng gấp 5 lần ở người nghiện rượu nặng 52 Mặc dù là 2 yếu tố nguy cơ độc lập tuy nhiên hút thuốc lá và uống rượu có thể có tác dụng hiệp đồng với nhau, nguy cơ quy thuộc quần thể cho hút thuốc lá và uống rượu ở ung thư khoang miệng là 64% Nguy cơ ung thư cao nhất gấp 15 lần ở các đối tượng hút thuốc lá > 20 điếu/ngày và uống ≥ 3 đơn vị rượu/ngày 53 Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 56,7% bệnh nhân có hút thuốc, 56,7% bệnh nhân có uống rượu và tỉ lệ bệnh nhân sử dụng đồng thời cả thuốc lá và rượu bia là 40% Số liệu này là khá thấp so với các nghiên cứu trong nước và quốc tế và chúng tôi đánh giá đây là hiện tượng nhiễu do yếu tố giới tính Sau khi phân tầng lại nguy cơ theo giới tính để khử nhiễu (Bảng 3.3) chúng tôi ghi nhận ở nam giới, tỉ lệ hút thuốc lá là 70,8%, tỉ lệ uống rượu là 70,8% và kết hợp cả hút thuốc và uống rượu là 50% Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu trước đó của Lâm Tuấn Hiệp 49 (2022) và Nguyễn Trung Kiên 54 (2015) b) Ăn trầu Ăn trầu là một tập tục cổ xưa mang tính văn hoá phổ biến ở các quốc gia Đông Nam Á, Nam Á như Việt Nam, Ấn Độ và Đài Loan nhưng gần gây đã giảm nhiều và hầu như chỉ còn tồn tại ở phụ nữ từ 50 tuổi trở lên Khảo sát trên mẫu dân số chọn lọc ở địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận chỉ có 6,7% ăn trầu, tất cả gặp ở nữ giới 55 Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 1 trường hợp có thói quen ăn trầu và là nữ giới, chiếm tỉ lệ 3,3% thấp hơn so với nghiên cứu trước đó của Nguyễn Hữu Phúc 31 (32,2%) và Trần Minh Tuấn 32 (10,8%) Điều này là phù hợp với hiện trạng thực tế hiện nay thói quen ăn trầu đã không còn phổ biến
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung
Thời gian khởi phát bệnh
Ung thư lưỡi khoang miệng thường dễ phát hiện, tuy nhiên ung thư lưỡi giai đoạn sớm thường có triệu chứng nghèo nàn hoặc tương đồng với một số bệnh lý lành tính khác ở khoang miệng làm bệnh nhân dễ bỏ sót Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân phát hiện bệnh trong vòng 6 tháng (73,3%) và đỉnh phát hiện là khoảng thời gian từ 1 – 3 tháng chiếm 36,7% Các tác giả khác trong nước cũng cho kết quả tương tự như Ngô Xuân Quý 50 (80,8%) và Nguyễn Hữu Phúc 31 (82,3%)
Triệu chứng khởi phát bệnh
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận triệu chứng khởi phát bệnh nhiều nhất là vết loét lâu lành tại lưỡi chiếm 70% Đứng thứ hai là triệu chứng nổi khối u sùi chiếm tỉ lệ 20% Đau tại vị trí u hiếm là là triệu chứng riêng lẻ, thường đi kèm với các triệu chứng loét hoặc nổi khối sùi Kết quả này của chứng tôi cũng tương tự với tác giả Nguyễn Thanh Tùng 56 với tỉ lệ loét là 60,6% Đặc điểm về vị trí khởi phát và hình thái u
Ung thư lưỡi thường xuất phát tại vị trí bờ lưỡi chiếm tỉ lệ 80%, theo sau là các vị trí bụng lưỡi, đầu lưỡi và lưng lưỡi với tỉ lệ lần lượt là 15%, 2% và 1% với dạng đại thể thường gặp nhất là dạng chồi sùi 31 Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận vị trí u thường gặp nhất là bờ lưỡi chiếm tỉ lệ 86,7%, vị trí bụng lưỡi chiếm tỉ lệ 10% và vị trí lưng lưỡi chiếm 3,3% với dạng đại thể thường gặp nhất là dạng loét hoặc sùi loét kết hợp (70%) Kết quả này phù hợp với hầu hết các tác giả trong và ngoài nước
Việc xác định vị trí ban đầu của khối u và mức độ xâm lấn vào các cấu trúc lân cận như sàn miệng rất quan trọng trong việc lập kế hoạch đánh giá giai đoạn của bệnh ung thư Thông tin này giúp bác sĩ đưa ra quyết định chính xác về cách tiếp cận điều trị phù hợp, tối ưu hóa hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ tái phát.
T nói chung và độ sâu xâm lấn nói riêng khi khảo sát trên hình ảnh học Các khối u ở vị trí bờ lưỡi thường được khảo sát độ sâu xâm lấn dễ dàng hơn trên mặt phẳng coronal hoặc axial Riêng các khối u ở vị trí sàn miệng sẽ dễ dàng đánh giá hơn trên mặt phẳng sagittal hoặc coronal 57 Điều này do vị trí khởi phát thường liên quan mật thiết với hướng xâm lấn vào mô lưỡi, 27 vì vậy lựa chọn mặt phẳng khảo sát thích hợp sẽ giúp xác định chiều xâm lấn và đánh giá rDOI tốt hơn
Kích thước lớn nhất của khối u
Theo AJCC 8 th , kích thước khối u được phân thành 3 nhóm: ≤ 2 cm, > 2 – 4 cm,
> 4cm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận kích thước lớn nhất khối u trên MRI và trên GPB và kết quả phân tích cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) với trung bình khác biệt là 1,5 mm Vì vậy MRI có thể đánh giá chính xác kích thước lớn nhất của khối u so với GPB Nghiên cứu của Piia 47 năm
2020 cũng kết luận có mối tương quan đáng kể giữa đường kính trục lớn nhất của khối u trên MRI và trên GPB (r = 0,874; p < 0,001)
Kích thước u lớn nhất đo được trên MRI là 65 mm, nhỏ nhất là 8mm, chỉ có một trường hợp khối u ở giai đoạn sớm không ghi nhận được trên MRI Nhóm u có kích thước > 2 – 4 cm chiếm tỉ lệ cao nhất 40%, theo sau là nhóm u có kích thước ≤ 2 cm chiếm tỉ lệ 33,3% Kết quả này có khác biệt so với các nghiên cứu trước đó của tác giả Nguyễn Hữu Phúc 31 và Lê Văn Quảng 10 , nhóm u có kích thước > 4 cm chiếm tỉ lệ cao nhất (41% và 38,2%) Sự khác biệt này có lẽ do hiện nay bệnh nhân đã có ý thức quan tâm sức khoẻ hơn nên đến khám bệnh sớm hơn (43,4% bệnh nhân đến khám trong vòng 3 tháng) Đặc điểm khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ
Kết quả chụp MRI cho thấy các khối u chủ yếu có mật độ không đồng nhất (62,1%) và giới hạn rõ (62,1%) Trước khi tiêm thuốc, hầu hết các khối u biểu hiện giảm tín hiệu (51,7%) hoặc đồng tín hiệu (44,8%) Ngược lại, sau khi tiêm cản từ, 89,7% các khối u bắt thuốc mạnh.
Nghiên cứu của tác giả Lê Văn Quảng 10 (2021) cũng ghi nhận 64% khối u có mật độ không đồng nhất, tất cả các khối u có đặc điểm giảm tín hiệu (67,4%) hoặc đồng tín hiệu (32,6%), ngược lại sau tiêm cản từ 96,2% khối u tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1 So sánh với kết quả trên, nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng
Vì đặc điểm đa phần khối u bắt thuốc mạnh sau tiêm tương phản từ, việc đánh giá kích thước u cũng như độ sâu xâm lấn khối u trên chuỗi xung T1 sau tiêm tương phản từ thường cho kết quả chính xác hơn so với đánh giá trên các chuỗi xung khác không có tiêm cản từ Tác giả Haraguchi 6 cũng chỉ ra mối tương quan mạnh giữa pDOI với rDOI trên chuỗi xung T1 sau tiêm tương phản từ (r = 0,9; p < 0,01) và trung bình khác biệt nhỏ hơn (2.99 ± 4.41 mm) so với T2W và T1W Nghiên cứu của tác giả Tang 58 (2021) cũng nhận xét mối tương quan giữa pDOI và rDOI trên chuỗi xung T1W sau tiêm cản từ là 0,89, cao hơn so với chuổi xung T2W là 0,885 ( p < 0,01) Nghiên cứu này cũng kết luận hệ số tương quan đạt giá trị cao nhất trên các chuỗi xung DWI và e-THRIVE Đây cũng là điểm thiếu sót trong nghiên cứu của chúng tôi vì chuỗi xung DWI chưa được phổ biến trong đánh giá vùng đầu cổ tại Việt Nam Đặc điểm khối u trên giải phẫu bệnh
Trong ung thư khoang miệng nói chung và ung thư lưỡi nói riêng, 95 – 99% là ung thư biểu mô biểu mô gai, các dạng khác chiếm 1 – 5% gồm ung thư dạng biểu mô tuyến, ung thư dạng biểu bì nhày, u Lympho không Hodgkin, u hắc tố Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 100% các trường hợp nghiên cứu là carcinom tế bào gai, độ biệt hoá vừa chiếm tỉ lệ cao nhất 63,3% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trần Minh Tuấn 32 và Nguyễn Trung Kiên 54
GIÁ TRỊ CỦA HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỘ SÂU XÂM LẤN KHỐI U SO VỚI GIẢI PHẪU BỆNH
4.2.1 Độ sâu xâm lấn khối u trên giải phẫu bệnh (pDOI)
DOI được chỉ ra là một yếu tố tiên lượng độc lập về khả năng tái phát và sống còn giúp cải thiện khả năng tiên lượng của hệ thống phân loại AJCC Theo AJCC 8 th , DOI được định nghĩa là khoảng cách tính từ ngang mức màng đáy của biểu mô bình thường kế cận tổn thương đến phần xâm lấn sâu nhất trên mô bệnh học, bất kể khối u thuộc dạng sùi hay loét 4 Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận độ sâu xâm lấn trung bình trên GPB là 10,4 mm, pDOI lớn nhất ghi nhận là 30 mm, nhỏ nhất là 1 mm, đa số các trường hợp có kích thước u > 5 mm (63,3%) Tác giả Trần Minh Tuấn 32 khi nghiên cứu 37 trường hợp ung thư lưỡi cũng ghi nhận kết quả tương tự với pDOI trung bình 9.02 mm, pDOI nhỏ nhất ghi nhận được là 1 mm và 81% trường hợp có pDOI > 5 mm
Hình 4.1: Các đo DOI trên GPB: Xác định bờ niêm mạc bình thường (đường thẳng xanh lá), sau đó vẽ đường thẳng vuông góc đến điểm xâm lấn sâu nhất của khối u (mũi tên 2 đầu) khoảng cách này là độ sâu xâm lấn trên GPB
BN: Hồ Thị Hồng V SHS: N15-0030370
4.2.2 Độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từ (rDOI) Độ sâu xâm lấn đánh giá trước phẫu thuật hiện vẫn còn là vấn đề đang được nghiên cứu trong nhiều năm gần đây nhằm mục đích tìm ra cách đánh giá DOI trước phẫu thuật chính xác nhất Đối với các khối u ở vị trí bờ lưỡi, chúng tôi ghi nhận giá trị rDOI trung bình trên các mặt phẳng axial và coronal lần lượt là 13,9 ± 9,1 mm và 14,4 ± 9,5 mm Khác biệt trung bình giữa rDOI trên axial và coronal là khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chúng tôi cho rằng với khối u ở bờ lưỡi đánh giá DOI trên mặt phẳng coronal hay axial đều cho độ chính xác cao và tương quan với pDOI, nhưng đánh giá trên mặt phẳng axial có thể ưu thế hơn với khác biệt trung bình so với pDOI là 3,3 mm, nhỏ hơn trên mặt phẳng coronal Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 3 trường hợp ung thư bụng lưỡi có xâm lấn sàn miệng với giá trị rDOI trung bình trên coronal và sagittal lần lượt là 15mm và 13,4 mm, nhưng các giá trị rDOI đo trên mặt phẳng coronal và sagittal đều không có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với pDOI Điều này có lẽ do số mẫu của chúng tôi nhỏ hơn so với các nghiên cứu trước đó
Hình 4.2: Khối u dạng loét bờ gồ ở bờ lưỡi trái BN: Hoàng Anh T SHS: N23-0119887
Hình 4.3: Đánh giá độ sâu xâm lấn khối u ở vị trí bờ lưỡi trên mặt phẳng coronal và axial Xác định bờ niêm mạc bình thường (đường thẳng xanh lá), sau đó vẽ đường thẳng vuông góc đến điểm xâm lấn sâu nhất của khối u (mũi tên 2 đầu) khoảng cách này là độ sâu xâm lấn trên MRI BN: Hoàng Anh T SHS: N23-0119887
Nghiên cứu của Locatello và cộng sự (2016-2019) trên bệnh nhân ung thư khoang miệng cho thấy hệ số tương quan giữa rDOI (liều chiếu xạ theo phương thẳng góc) trên mặt phẳng ngang với pDOI (liều chiếu xạ hấp thụ) cao hơn so với mặt phẳng đứng Tuy nhiên, đối với ung thư ở vị trí bụng lưỡi hoặc sàn miệng, hệ số tương quan lại cao hơn khi thực hiện trên mặt phẳng đứng.
4.2.3 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá độ sâu xâm lấn khối u so với giải phẫu bệnh
Nhìn chung các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có rDOI trung bình ghi nhận được là 14,9 ± 9,6 mm Khi phân nhóm độ sâu xâm lấn của khối u trên MRI thành các nhóm DOI ≤ 5 mm, DOI > 5 – 10mm, DOI > 10mm, chúng tôi ghi nhận độ chẩn đoán chính xác so với GPB nói chung là 65,5% Khi xét riêng trong từng phân nhóm, tỉ lệ chẩn đoán chính xác là 100% cho các khối u có độ sâu xâm lấn đánh giá trên MRI (rDOI) ≤ 5 mm, tỉ lệ này là 76,5% ở các khối u có rDOI > 10 mm Tỉ lệ chẩn đoán chính xác so với GPB là thấp nhất ở nhóm khối u có rDOI > 5 – 10mm, chỉ đạt 33,3%
Kết quả nghiên cứu ghi nhận rDOI lớn hơn hoặc bằng pDOI trong tất cả các trường hợp đánh giá được DOI trên MRI Khác biệt trung bình giữa rDOI và pDOI trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,1 mm Kết quả này có điểm tương đồng với các nghiên cứu trước đó đã kết luận kết quả rDOI thường cao hơn pDOI với trung bình khác biệt 2 – 4 mm 46,58,59 Khi đánh giá khác biệt trung bình này theo phân nhóm pDOI, chúng tôi ghi nhận các khối u có pDOI thuộc nhóm > 5 – 10mm có trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI lớn nhất là 5,8 ± 4,8 mm, phân nhóm pDOI > 10mm có trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI nhỏ nhất là 3,1 ± 5,5 mm Vì vậy chúng tôi cho rằng với các kết quả đánh giá rDOI thuộc phân nhóm ≤ 5 mm hoặc > 10 mm, MRI có thể đạt độ chính xác khá cao, còn khi rDOI thuộc phân nhóm > 5 – 10mm cần cân nhắc kĩ lưỡng khi đánh giá sử dụng để đánh giá DOI trước phẫu thuật vì độ chính xác không cao và trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI khá lớn (5,8 ± 4,8 mm)
Nghiên cứu của chúng tôi cũng đồng thời ghi nhận có mối tương quan mạnh giữa rDOI và pDOI với hệ số tương quan r = 0,825 (p < 0,001) và kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu đã thực hiện trước đây
Bảng 4.1: So sánh hệ số tương quan r giữa rDOI và pDOI trong các nghiên cứu
Nghiên cứu Hệ số tương quan
Nghiên cứu của chúng tôi 0,825 < 0,001
4.2.4 Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và khác biệt giữa độ sâu xâm lấn trên cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh
Một số nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự chênh lệch giữa độ sâu xâm lấn trên MRI và trên GPB như vị trí khối u, hình thái khối u là chồi sùi, loét hay thâm nhiễm hoặc kích thước khối u 61 Bên cạnh đó sự chênh lệch này có thể do hiệu ứng co rút khi các mẫu mô bệnh học được cắt rời ra khỏi cơ thể, mất trương lực sau đó được cố định bằng formalin theo nghiên cứu của Watanabe và cộng sự 62
So sánh rDOI và pDOI trên các khối u có hình thái, kích thước và vị trí khác nhau không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, sự chênh lệch giữa pDOI và rDOI lớn nhất ở khối u dạng sùi và khối u kích thước >4 cm Các yếu tố vị trí, hình thái và kích thước khối u có thể ảnh hưởng đến kết quả đo DOI trên MRI và độ chênh lệch với DOI trên GPB Do cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu chưa đánh giá được mối liên quan giữa các yếu tố này với độ chênh lệch giữa rDOI và pDOI và chưa có hệ số điều chỉnh hiệu ứng co rút mô trên giải phẫu bệnh.
4.2.5 Phân loại giai đoạn T của khối u
Bảng 4.2: So sánh mức độ đồng thuận trong đánh giá giai đoạn T giữa MRI và
GPB trong các nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi 0,618
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận mức độ đồng thuận trong chẩn đoán giai đoạn T ở mức độ tốt (K = 0,61) Tác giả Ravikanth 60 khi thực hiện nghiên cứu trên
30 bệnh nhân được chẩn đoán UTBM lưỡi khoang miệng đã chỉ ra mức độ đồng thuận tốt với hệ số k = 0,612 khi phân loại giai đoạn T giữa MRI và GPB Tác giả Lê Văn Quảng 10 cũng đưa ra kết quả tương tự với k = 0,645
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ cộng hưởng từ làm tăng giai đoạn T so với giải phẫu bệnh chung là 33,3% Với các khối u có pDOI ≤ 5mm, MRI có xu hướng làm tăng phân loại T trong 63,6% trường hợp Đối với các khối u pDOI trong phân nhóm từ > 5 – 10 mm, tỉ lệ chẩn đoán “quá tay” giai đoạn T giảm xuống là 33,3% và tỉ lệ đạt phù hợp với pT cao hơn 66,7% Đặc biệt tỉ lệ chẩn đoán giai đoạn T phù hợp cao nhất đối với nhóm pDOI > 10 mm (76,9%) Nghiên cứu của Waech và cộng sự 63 trên 121 bệnh nhân ung thư lưỡi cũng kết luận tất cả các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có xu hướng tăng giai đoạn T ở các khối u có pDOI < 5 mm trong hơn 50% các trường hợp và tỉ lệ này sẽ giảm dần ở các phân nhóm pDOI cao hơn Trong nhóm pDOI > 5 – 10 mm, giai đoạn T có thể tăng hoặc giảm so với GPB trong khi với các khối u có pDOI > 10 mm thường được chẩn đoán đúng giai đoạn T dựa trên hình ảnh học (88 – 92% đối với MRI) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có điểm tương tự với nghiên của của Waech 63 , khác biệt có thể vì cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn và nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên MRI trong khi Waech tiến hành trên cả MRI và CTscan.
MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ SÂU XÂM LẤN VÀ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH
4.3.1 Đặc điểm di căn hạch cổ Đặc điểm di căn hạch cổ trên hình ảnh cộng hưởng từ
Khi nghi ngờ di căn, các đặc điểm của hạch bao gồm hình dạng tròn, đường kính trục ngắn lớn hơn 1cm, có hoại tử bên trong, viền hạch không đều hoặc có ít nhất 3 hạch tập trung tại một vị trí Trong khi đó, nghi ngờ xâm lấn ngoài hạch xảy ra khi đường viền hạch không đều, hạch xâm lấn vào mô mỡ hoặc các cơ quan xung quanh hoặc có hoại tử trung tâm hạch Tỷ lệ nghi ngờ di căn hạch cổ ở bệnh nhân khi chụp MRI là khoảng 50%, tương tự với các nghiên cứu trước đó.
Về các đặc điểm di căn hạch cổ trên lâm sàng, chúng tôi ghi nhận đa số các trường hợp có hạch cổ di căn trong nghiên cứu là di căn cùng bên, chiếm tỉ lệ 86,7%, có 3 trường hợp nghi ngờ di căn hạch đối bên hoặc cả 2 bên trên MRI đều có đặc điểm kích thước u lớn vượt qua đường giữa hoặc có tính chất nghi ngờ xâm lấn ngoài hạch Các nhóm hạch nghi ngờ di căn đều nằm ở nhóm I, II, IIII và tỉ lệ di căn cao nhất là hạch nhóm II Kết quả này của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu đã thực hiện trước đây (Bảng 4.2)
Về đặc điểm nghi ngờ xâm lấn ngoài hạch, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 26,7% trường hợp nghi ngờ xâm lấn ngoài hạch, lớn hơn so với nghiên cứu của Lê Văn Quảng 10 do sử dụng tiêu chuẩn đánh giá nghi ngờ xâm lấn ngoài hạch khác nhau Nghiên cứu của Lê Văn Quảng không đưa tiêu chí hạch hoại tử trung tâm vào tiêu chí nghi ngờ xâm lấn ngoài hạch
Bảng 4.3: So sánh đặc điểm di căn hạch cổ trên MRI trong các nghiên cứu Đặc điểm hạch cổ trên MRI
Trần Minh Tuấn 32 Lê Văn Quảng 10 Nghiên cứu của chúng tôi
Tỉ lệ hạch cổ nghi ngờ di căn 40,5% 30,4% 50%
Cùng bên 86,7% 72,2% 86,7% Đối bên/Hai bên 13,3% 27,8% 13,3%
Có xâm lấn ngoài hạch - 5,6% 26,7% Đặc điểm di căn hạch cổ trên giải phẫu bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán sẽ được lên lịch phẫu thuật cắt bỏ khối u và nạo hạch cổ tuỳ theo phân giai đoạn ung thư dựa trên lâm sàng Các hạch cổ sao khi nạo sẽ được chia thành từng nhóm riêng biệt và ghi nhận các đặc điểm về tình trạng di căn hạch, số lượng hạch di căn, kích thước hạch di căn, có xâm lấn ngoài hạch hay không
Hình 4.4: Bệnh phẩm cắt bán phần lưỡi trái kèm khối u và nạo hạch cổ nhóm I, II,
III, IV cùng bên BN: Dương Văn T SHS: N14-0001936 Bảng 4.4: So sánh đặc điểm di căn hạch cổ trên GPB trong các nghiên cứu Đặc điểm hạch cổ trên
Nghiên cứu của chúng tôi
Tỉ lệ hạch cổ di căn 44% 37,8% 40%
Số lượng hạch di căn
Vị trí Cùng bên 97,0% 100% 83,3% Đối bên/Hai bên 3,0% 0% 16,7%
Có xâm lấn ngoài hạch - 28,6% 8,3%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng so với các nghiên cứu đã thực hiện trong nước và trên thế giới (Bảng 4.3) Tỉ lệ di căn hạch cổ trong nghiên cứu (40%) tương đương với tỉ lệ di căn hạch của tác giả Nythia C 65 (44%) và thường di căn nhiều hạch, đa số di căn hạch cùng bên với tổn thương nguyên phát và nhóm hạch cổ di căn chủ yếu là hạch nhóm II, theo sau là hạch nhóm I
4.3.2 Giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán di căn hạch
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán di căn hạch lần lượt là 100% và 83,3% với giá trị tiên đoán dương là 80% và giá trị tiên đoán âm là 100% Kết quả của chúng tôi là tương đồng với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới Tác giả Nguyễn Trung Kiên 54 khi nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân UTL cũng kết luận MRI là phương tiện hình ảnh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán di căn hạch với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 90,2%, giá trị tiên đoán dương 71,4% và giá trị tiên đoán âm 88,7% Tác giả Lê Văn Quảng 10 nghiên cứu trên 28 trường hợp UTL được nạo hạch cổ cũng ghi nhận độ đặc hiệu cao 96% và giá trị tiên đoán âm 92,3% trong chẩn đoán di căn hạch cổ của MRI
4.3.3 Mối liên quan giữa độ sâu xâm lấn với tình trạng di căn hạch
Nghiên cứu chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa nguy cơ di căn hạch cổ với chỉ số pDOI và DOI trên MRI pDOI trên 10 mm có tỷ lệ di căn hạch cao (69,2%); trong khi DOI trên MRI lớn hơn 10 mm cũng dẫn đến tỷ lệ di căn hạch cao (64,7%) Ngược lại, những khối u có pDOI dưới 10 mm và DOI trên MRI dưới 10 mm có tỷ lệ di căn hạch tương đối thấp (17,6% và 25%) Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy mối quan hệ tuyến tính giữa DOI trên MRI và nguy cơ di căn hạch cổ, với mỗi 1 mm tăng DOI trên MRI tương ứng với nguy cơ di căn hạch cổ tăng 1,27 lần.
Qua nghiên cứu đánh giá độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từ trên 30 trường hợp ung thư lưỡi khoang miệng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12/2022 đến 08/2023, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá độ sâu xâm lấn khối u so với giải phẫu bệnh ở bệnh nhân ung thư lưỡi khoang miệng
Đánh giá độ sâu xâm lấn (DOI) của khối u ở bờ lưỡi trên cả mặt phẳng coronal và axial không có sự khác biệt đáng kể về kết quả thống kê Tuy nhiên, đánh giá trên mặt phẳng axial có thể đem lại kết quả chính xác hơn so với mặt phẳng coronal Điều này được thể hiện qua độ chênh lệch giữa DOI đo trên mặt phẳng axial và kết quả giải phẫu bệnh nhỏ hơn so với chênh lệch khi đo trên mặt phẳng coronal.
- Độ chính xác trong đánh giá phân loại DOI trên MRI so với GPB nói chung là 65,5% Khi xét riêng trong từng phân nhóm, tỉ lệ chẩn đoán chính xác là 100% với nhóm rDOI ≤ 5 mm, tỉ lệ này là 76,5% ở các khối u có rDOI > 10 mm Tỉ lệ chẩn đoán chính xác so với GPB là thấp nhất ở nhóm khối u có rDOI > 5 – 10mm, chỉ đạt 33,3%
- Độ sâu xâm lấn đánh giá trên MRI thường cao hơn giải phẫu bệnh với trung bình khác biệt 4,1 mm Các khối u có pDOI thuộc nhóm > 5 – 10mm có trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI lớn nhất là 5,8 ± 4,8 mm, phân nhóm pDOI
> 10mm có trung bình khác biệt giữa rDOI và pDOI nhỏ nhất là 3,1 ± 5,5 mm
- Độ sâu xâm lấn đo trên hình ảnh cộng hưởng từ (rDOI) so với trên giải phẫu bệnh (pDOI) có khác biệt có ý nghĩa thống kê và có mối tương quan mạnh (r 0,825) với giải phẫu bệnh
- Kết quả đánh giá giai đoạn T trên MRI và trên GPB đạt mức độ đồng thuận đáng kể (k = 0,61)
- Với các khối u có độ sâu xâm lấn thật sự (pDOI) ≤ 5mm, MRI có xu hướng làm tăng phân loại T trong 63,6% trường hợp Đối với các khối u có pDOI trong phân nhóm từ > 5 – 10 mm, tỉ lệ chẩn đoán tăng giai đoạn T giảm xuống
33,3% và tỉ lệ đạt phù hợp 66,7% Đặc biệt tỉ lệ chẩn đoán giai đoạn T phù hợp cao nhất đối với nhóm pDOI > 10 mm (76,9%)
2 Mối liên quan giữa độ sâu xâm lấn trên hình ảnh cộng hưởng từ và tình trạng di căn hạch
- Độ sâu xâm lấn trên MRI có liên quan với tình trạng di căn hạch Nhóm rDOI càng lớn có tỉ lệ di căn hạch càng cao.
- Khả năng dự báo di căn hạch cổ thông qua chỉ số đo độ sâu xâm lấn trên ảnh cộng hưởng từ đạt tỷ lệ dự đoán chính xác cao tới 83,3%.
- DOI trên MRI tăng 1 mm thì nguy cơ di căn hạch cổ tăng lên OR = 1,27 lần (p
1 Độ sâu xâm lấn là yếu tố tiên lượng di căn hạch cổ do đó việc đánh giá độ sâu xâm lấn trước phẫu thuật cần được áp dụng và phổ biến rộng rãi trong quá trình điều trị bệnh nhân ung thư lưỡi
