khảo sát đặc điểm ống thị giác trên phim msct tại bệnh viện tai mũi họng thành phố hồ chí minh từ 2022 2023

ĐẶT VẤN ĐỀVới sự phát triển của các phương tiện nội soi và hình ảnh học hiện đại, tiếpcận phẫu thuật qua đường nội soi mũi xoang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trongnhiều chuyên khoa,

NGUYỄN ĐỨC VƯỢNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ỐNG THỊ GIÁC

TRÊN PHIM MSCT TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNGTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2022 - 2023

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

NGUYỄN ĐỨC VƯỢNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ỐNG THỊ GIÁC

TRÊN PHIM MSCT TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNGTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2022 - 2023

NGÀNH: TAI MŨI HỌNGMÃ SỐ: NT 62 72 53 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC1 TS LÊ TRẦN QUANG MINH2 TS NGUYỄN THỊ KIỀU THƠ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do chính tôi thực hiện Những số liệu,kết quả trong đề tài đảm bảo trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Đức Vượng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu ổ mắt 3

1.2 Giải phẫu xoang sàng và xoang bướm 8

1.3 Tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướm 12

1.4 Tiếp cận phẫu thuật qua đường nội soi mũi xoang 15

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp tiến hành 27

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 34

4.3 Đặc điểm và sự đối xứng của ống thị giác hai bên 64

4.4 Tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướm 69

KẾT LUẬN 71

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN 73TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1PHỤ LỤC 2

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

Anulus of Zinn Vòng Zinn

Computed tomography Chụp cắt lớp vi tínhExternal approach Đường mổ mở

Multislice computed tomography Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắtOnodi cell Tế bào Onodi

Orbital apex Đỉnh ổ mắt

Orbital decompression Phẫu thuật giải áp ổ mắtOptic canal Ống thị giác

Optic foramen Lỗ thị giác

Sphenoid Sinus Pneumatization Sự khí hóa xoang bướm

Thyroid eye disease Bệnh mắt liên quan tuyến giáp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 26

Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi bệnh nhân 35

Bảng 3.2 Vị trí của lỗ thị giác theo giới tính 37

Bảng 3.3 Vị trí của lỗ thị giác theo bên ổ mắt 38

Bảng 3.4 Sự đối xứng vị trí của lỗ thị giác hai bên theo giới tính 40

Bảng 3.5 Khoảng cách giữa lỗ thị giác, thành trước xoang bướm và lồi cảnh 41

Bảng 3.6 Khoảng cách lỗ thị giác tới thành trước xoang bướm phân theo vị trí lỗthị giác 42

Bảng 3.7 Khoảng cách lỗ thị giác tới thành trước xoang bướm theo bên ổ mắt 43Bảng 3.8 Khoảng cách lỗ thị giác tới thành trước xoang bướm theo giới tính 44

Bảng 3.9 Khoảng cách lỗ thị giác tới lồi cảnh theo bên ổ mắt 45

Bảng 3.10 Khoảng cách lỗ thị giác tới lồi cảnh theo giới tính 46

Bảng 3.11 Khoảng cách thành trước xoang bướm tới lồi cảnh theo bên ổ mắt 47

Bảng 3.12 Khoảng cách thành trước xoang bướm tới lồi cảnh theo giới tính 48

Bảng 3.13 Kích thước trung bình các thành của ống thị giác 49

Bảng 3.14 Kích thước ống thị giác theo giới tính 50

Bảng 3.15 Kích thước ống thị giác theo bên ổ mắt 52

Bảng 3.16 Góc mở vào lòng xoang bướm của ống thị giác 54

Bảng 3.17 Sự đối xứng của ống thị giác hai bên 55

Bảng 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu so với các nghiên cứu khác về cùng chủ đềvị trí lỗ thị giác 56

Bảng 4.2 Đặc điểm sự đối xứng vị trí của lỗ thị giác hai bên so với các nghiên cứu

Bảng 4.5 Đặc điểm kích thước ống thị giác so với các nghiên cứu khác 64

Bảng 4.6 Góc mở của ống thị giác so với các nghiên cứu khác 66

Bảng 4.7 Sự đối xứng của ống thị giác hai bên so với nghiên cứu khác 67

Bảng 4.8 Tương thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướm so với cácnghiên cứu khác 69

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Ổ mắt, nhìn từ phía trước 3

Hình 1.2 Lỗ thị giác nằm ở thành sau của đỉnh ổ mắt 4

Hình 1.3 Vòng Zinn và các cơ thẳng 4

Hình 1.4 Phẫu thuật giải áp ổ mắt và thần kinh thị 5

Hình 1.5 Ống thị giác, nhìn từ phía trên 6

Hình 1.6 Cấu trúc bao thần kinh thị giác 7

Hình 1.7 Ống thị giác chứa thần kinh thị giác 7

Hình 1.8 Ống thị giác và dẫn lưu dịch não tủy 8

Hình 1.9 Vị trí xoang sàng 8

Hình 1.10 Tế bào sàng bướm 9

Hình 1.11 Vị trí của xoang bướm 10

Hình 1.12 Xoang bướm và xoang hang 11

Hình 1.13 Thần kinh thị giác 12

Hình 1.14 Tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướm 13

Hình 1.15 Sử dụng IGS trong phẫu thuật u vùng mũi xoang - ổ mắt 15

Hình 1.16 Lỗ thị giác nằm trước thành trước xoang bướm 16

Hình 1.17 Lỗ thị giác nằm sau thành trước xoang bướm 16

Hình 1.18 Khảo sát kích thước các thành ống thị giác trên phim CT 17

Hình 1.19 Khảo sát chiều cao lỗ thị giác trên phim CT 18

Hình 1.20 Kháo sát chu vi ống thị giác trên phim CT 18

Hình 1.21 Phân loại Delano 20

Hình 1.22 Phân loại Sagar 21

Hình 1.23 Phân loại Wada 22

Hình 1.24 Khảo sát tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướmtrên mặt phẳng đứng ngang 23

Hình 1.25 Khảo sát tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướmtrên mặt phẳng đứng dọc 23

Hình 1.26 Khảo sát tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướmtrên mặt phẳng ngang 23

Hình 2.1 Vị trí lỗ thị hai bên đối xứng kiểu trước – trước 29

Hình 2.2 Vị trí lỗ thị hai bên đối xứng kiểu sau – sau 30

Hình 2.3 Vị trí lỗ thị hai bên bất đối xứng kiểu trước – sau 30

Hình 2.4 Vị trí lồi động mạch cảnh 31

Hình 2.5 Lỗ thị giác hai bên trên mặt phẳng trán 32

Hình 2.6 Ống thị giác hai bên trên mặt phẳng nằm ngang 32

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 34Biểu đồ 3.2 Vị trí lỗ thị giác 36Biểu đồ 3.3 Sự đối xứng vị trí của lỗ thị giác hai bên 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với sự phát triển của các phương tiện nội soi và hình ảnh học hiện đại, tiếpcận phẫu thuật qua đường nội soi mũi xoang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trongnhiều chuyên khoa, bao gồm Tai Mũi Họng, Mắt, Ngoại Thần Kinh, Ung Bướu vàTạo Hình Thẩm Mỹ 1-5.

Trong quá trình tiếp cận thực hiện phẫu thuật qua đường nội soi mũi xoang,biến chứng tổn thương thần kinh thị giác luôn được quan tâm vì tính nghiêm trọng,đặc biệt là trong các phẫu thuật liên quan tới xoang sàng sau, xoang bướm, đỉnh ổmắt và ống thị giác 6-10 Để hạn chế nguy cơ biến chứng tổn thương thần kinh thị giácxảy ra, đã có nhiều công trình nghiên cứu được thực hiện tại Việt Nam và trên toànThế giới Trong đó nổi bật là các công trình khảo sát giải phẫu của xoang sàng sau,xoang bướm, đỉnh ổ mắt và ống thị giác Nhiều biến thể giải phẫu của các cấu trúcnày đã được ghi nhận Tuy nhiên, sự phức tạp về giải phẫu trong khu vực tinh tế nàyđòi hỏi những nghiên cứu tiếp theo để cung cấp thêm thông tin về mặt giải phẫu vàmang lại ý nghĩa lâm sàng trong việc lên kế hoạch và thực hiện phẫu thuật.

Hiện nay, ở nước ta chưa ghi nhận công trình nào khảo sát đặc điểm vị trí lỗthị giác, đặc điểm và sự đối xứng của ống thị giác hai bên Những thông tin này làcần thiết trong các phẫu thuật liên quan tới xoang sàng sau, xoang bướm, đỉnh ổ mắtvà ống thị giác 11-15.

Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát đặc điểm ống thị giác trên phim

MSCT tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh từ 2022 – 2023”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

❖ Mục tiêu tổng quát

Khảo sát đặc điểm ống thị giác trên phim MSCT tại Bệnh viện Tai Mũi HọngThành phố Hồ Chí Minh từ 2022 – 2023.

❖ Mục tiêu chuyên biệt

1 Khảo sát đặc điểm vị trí lỗ thị giác.

2 Khảo sát đặc điểm và sự đối xứng của ống thị giác hai bên.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu ổ mắt

1.1.1 Giải phẫu đỉnh ổ mắt

Đỉnh ổ mắt là vùng không gian nằm ở phía sau của ổ mắt và tiếp nối với ốngthị giác, đây là vùng hẹp nhất của ổ mắt Giải phẫu vùng đỉnh ổ mắt được chú ý bởisự phức tạp với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng cùng nằm trong một khoảngkhông gian hẹp Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để khảo sát các biến thể giảiphẫu của đỉnh ổ mắt và các cấu trúc xung quanh nó, bao gồm các xoang cạnh mũi,ống thị giác và sàn sọ 16-18.

Về mặt giải phẫu, đỉnh ổ mắt là hốc xương có cấu trúc hình nón với giới hạnphía ngoài là cánh lớn xương bướm, giới hạn phía trong là xương sàng, giới hạn phíatrên là cánh nhỏ xương bướm, giới hạn phía dưới là mặt ổ mắt của xương hàm trên,giới hạn phía trước là lỗ sàng sau và giới hạn phía sau là khe ổ mắt trên và lỗ thị giác.Trong đỉnh hốc mắt chứa mỡ sau nhãn cầu, cơ, mạch máu và thần kinh 19.

Hình 1.1 Ổ mắt, nhìn từ phía trước

“Nguồn: Jonathan J Dutton (2011) 17”

1.1.2 Giải phẫu lỗ thị giác

Lỗ thị giác nằm ở thành sau của đỉnh ổ mắt, là lỗ mở của ống thị giác Baoquanh lỗ thị giác và một phần khe ổ mắt trên là một vòng xơ được gọi là vòng gânchung hay vòng Zinn, vòng này được xem là nguyên ủy của bốn cơ thẳng Đi quavòng gân chung có động mạch mắt, thần kinh thị, thần kinh III, IV, IV, thần kinh trán,thần kinh lệ và thần kinh mũi mi Ngoại trừ thần kinh thị giác đi qua lỗ thị giác, tấtcả các dây thần kinh còn lại đi qua khe ổ mắt trên 16-18.

Hình 1.2 Lỗ thị giác nằm ở thành sau của đỉnh ổ mắt

“Nguồn: Jonathan J Dutton (2011) 17”

Hình 1.3 Vòng Zinn và các cơ thẳng

“Nguồn: Jonathan J Dutton (2011) 17”

Phẫu thuật giải áp ổ mắt được thực hiện trong một số trường hợp bệnh mắtliên quan tới tuyến giáp, xuất huyết ổ mắt, các khối u lành tính và ác tính của ổ mắt.Trong quá trình phẫu thuật, một số trường hợp để đạt được sự giải áp tối đa cần thựchiện giải áp tới vòng Zinn, là vòng gân chung bao quanh lỗ thị giác ở vùng đỉnh ổmắt Ở một số bệnh nhân vòng Zinn có thể nằm phía sau thành trước xoang bướm,khi này phẫu thuật viên có thể đi vào xoang bướm và lấy đi một phần thành ngoàixương bướm để hoàn tất quá trình giải áp 14,20,21.

Có nhiều phương thức tiếp cận phẫu thuật giải áp ổ mắt Vị trí của lỗ thị có thểảnh hưởng tới lựa chọn quyết định phương thức tiếp cận phẫu thuật phù hợp với từngbệnh nhân khi có chỉ định Tác giả Aujla và cộng sự sử dụng tương quan giữa vị trílỗ thị giác với thành trước xoang bướm để hỗ trợ cho việc lên kế hoạch và thực hiệnphẫu thuật Ở những người bệnh có lỗ thị giác nằm phía sau thành trước của xoangbướm, phẫu thuật viên có thể cần phải thực hiện mở xoang bướm và một phần thànhngoài xoang bướm để hoàn tất quá trình giải áp ổ mắt 14,20,21.

Hình 1.4 Phẫu thuật giải áp ổ mắt và thần kinh thị

“Nguồn: Steven D Pletcher (2006) 21”

1.1.3 Giải phẫu ống thị giác

Ống thị giác là ống xương hình trụ, được tạo bởi sự hợp nhất giữa hai rễ củacánh nhỏ xương bướm Điểm bắt đầu của ống là lỗ thị giác mở vào vùng đỉnh ổ mắt.Điểm kết thúc của ống là lỗ sọ mở vào vùng sàn sọ Ống thị giác giúp kết nối ổ mắtvà vùng nội sọ Ống thị giác bao gồm 4 thành Thành trên được giới hạn bởi rễ trêncủa cánh nhỏ xương bướm Thành dưới được giới hạn bởi rễ dưới của cánh nhỏ xươngbướm Thành dưới giúp phân chia lỗ thị giác với khe ổ mắt trên Thành ngoài đượcgiới hạn bởi mấu yên trước của xương bướm Thành trong thường được giới hạn bởithành ngoài thân xương bướm, trong trường hợp có hiện diện tế bào sàng bướm thìthành trong ống thị được tạo bởi hai xương với phía trước là một phần thành ngoài tếbào sàng bướm và phía sau là thành ngoài thân xương bướm 16-18.

Hình 1.5 Ống thị giác, nhìn từ phía trên

“Nguồn: Jonathan J Dutton (2011) 17”

Trong lòng của ống thị giác chứa dây thần kinh thị giác, động mạch mắt vàđám rối giao cảm Thần kinh thị giác được bọc bởi bao thần kinh thị giác, gồm balớp: lớp ngoài là màng cứng, lớp giữa là màng nhện, lớp trong cùng là màng nuôi.Khoang dưới nhện của thần kinh thị giác thông vào khoang dưới nhện của giao thoathị giác và thông vào tấm màng mạch của nhãn cầu Do đó, tình trạng tăng áp lực dịchnão tủy có thể gây tăng áp lực khoang dưới nhện đoạn trong nhãn cầu và gây phù nềgai thị 22,23.

Hình 1.6 Cấu trúc bao thần kinh thị giác

“Nguồn: Raoul R.F Stevens (2021) 23”

Đường kính của ống thị giác có thể ảnh hưởng lên áp lực dịch não tủy lưuthông trong khoang dưới nhện của dây thần kinh thị chạy trong lòng ống Nhiềunghiên cứu đã ghi nhận tình trạng phù gai thị bất đối xứng ở những bệnh nhân tăngáp lực nội sọ, nguyên nhân có thể do sự khác biệt về đường kính ống thị giác ở cáccá nhân này, cụ thể bên ống thị giác nhỏ hơn có mức độ phù gai thị ít hơn 24,25.

Hình 1.7 Ống thị giác chứa thần kinh thị giác

“Nguồn: Steven D Pletcher (2006)”

Hình 1.8 Ống thị giác và dẫn lưu dịch não tủy

“Nguồn: Gavin A Stead (2021) 26”

1.2 Giải phẫu xoang sàng và xoang bướm1.2.1 Giải phẫu học xoang sàng

Xương sàng gồm có ba phần là mảnh sàng, mảnh thẳng đứng và mê đạo sàng.Mê đạo sàng treo hai bên dưới mảnh sàng Mê đạo sàng gồm nhiều phòng khí, khôngđều nhau gọi là các xoang sàng hay tế bào sàng.

Hình 1.9 Vị trí xoang sàng

“Nguồn:Frank H Netter (2011) 27”

Mê đạo sàng gồm khoảng từ 5-15 tế bào sàng, mỗi tế bào đều được phủ niêmmạc và có lỗ dẫn lưu riêng Các tế bào sàng này được chia ra làm hai nhóm bởi mảnhnền của cuốn giữa là: nhóm sàng trước thông với ngách mũi giữa và nhóm sàng sauthông với ngách mũi trên Mê đạo sàng có 6 thành, thành ngoài giáp với ổ mắt quaxương giấy, thành trong giáp với hốc mũi, thành trên giáp với nền sọ, thành dưới giápvới khe mũi giữa, thành trước giáp với xương chính mũi và thành sau giáp với xoangbướm 19,28.

Sự hiện diện tế bào sàng bướm có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọngnếu không được ghi nhận trước phẫu thuật Do đó, tế bào này cần được khảo sát kỹtrên phim CT trước phẫu thuật để tránh gây tổn thương thần kinh thị trong trường hợpphẫu thuật vào vùng sàng sau 31.

1.2.2 Giải phẫu học xoang bướm

Xoang bướm nằm trong thân xương bướm và là xoang nằm sau cùng trong cácxoang cạnh mũi Xoang bướm có vị trí ở vùng trung tâm sàn sọ, phần nối giữa hố sọtrước và hố sọ giữa 19,32.

Hình 1.11 Vị trí của xoang bướm

“Nguồn: Mubina Lakhani (2017) 33”

Xoang bướm có 6 thành gồm:

Thành trên: là trần xoang bướm, được tạo bởi tấm phẳng xương bướm và cóliên quan tới ống thị giác và giao thoa thị giác Thành trên liên quan đến hố sọ trướcvà hố sọ giữa, có hố yên lồi vào Do đó có thể tiếp cận phẫu thuật tuyến yên quađường xuyên xoang bướm.

Thành dưới: là sàn xoang bướm và là trần của họng mũi Thành này có liênquan tới cửa mũi sau và vòi nhĩ Chạy dọc theo sàn xoang bướm có ống Vidian, bêntrong là dây thần kinh Vidian Một số trường hợp ống Vidian không có vỏ xương,dây thần kinh Vidian chạy lộ trần trong sàn xoang bướm.

Thành trước: còn gọi là thành mũi hay thành phẫu thuật do đây là thành tiếpcận đầu tiên để mở vào xoang bướm Vách ngăn mũi chia thành trước xoang bướmthành hai bên phải và trái, mỗi bên có lỗ thông tự nhiên của xoang bướm Thành nàycó liên quan tới các xoang sàng sau, đặc biệt trong những trường hợp có sự hiện diệncủa tế bào sàng bướm hay tế bào Onodi Tế bào Onodi phát triển có thể trùm lên độngmạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác Khi phẫu thuật có thể nhầm tế bào này vớixoang bướm, do vậy cần phải đánh giá trước mổ qua chụp CT để tránh biến chứngtổn thương động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác 19,32.

Hình 1.12 Xoang bướm và xoang hang

“Nguồn: Amin Demerdash (2020) 34”

Thành sau: liên quan đến sàn sọ sau, xoang tĩnh mạch hang, xoang chẩmngang, và nền xương chẩm Phần sau của thành này là xương bản vuông, ngăn cáchxoang bướm với cầu não và sàn sọ sau.

Hai thành bên hay thành ngoài Đây là thành có liên quan với các cấu trúc quantrọng, bao gồm:

• Phần sau của thành sau ổ mắt, thuộc vùng đỉnh ổ mắt.

• Xoang hang hay xoang tĩnh mạch hang: bên trong xoang hang có động mạchcảnh trong, các dây thần kinh số III, IV, V1, V2, và VI.

1.3 Tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướm

Thần kinh thị có tương quan mật thiết với xoang sàng sau và xoang bướm trênđường đi của nó từ nhãn cầu về nội sọ Khi đi từ tầng hạch thần kinh thị giác tại võngmạc của nhãn cầu tới thể gối ngoài và lồi não trên, thần kinh thị giác được chia thành4 đoạn tương ứng là: đoạn trong nhãn cầu, đoạn trong ổ mắt, đoạn trong ống thị giácvà đoạn trong sọ 22.

Hình 1.13 Thần kinh thị giác

“Nguồn: Torey Lau (2023) 35”

Dọc theo đường đi của thần kinh thị giác từ nhãn cầu tới nội sọ, thần kinh thịgiác đi gần kề các cấu trúc giải phẫu quan trọng bao gồm: xoang sàng sau, xoangbướm, ống thị giác và sàn sọ 36,37.

1.3.1 Đoạn trong nhãn cầu

Đi từ các tế bào thần kinh thị giác ở tầng hạch võng mạc tới cực sau nhãn cầu,dài khoảng 1-2mm Đoạn này nằm khá xa xoang sàng sau và xoang bướm.

1.3.2 Đoạn trong ổ mắt

Đi từ cực sau nhãn cầu tới lỗ thị giác, dài khoảng 25-30mm Đoạn này có hìnhchữ S dài với hai vị trí uốn cong nên có chiều dài lớn hơn chiều dài từ cực sau nhãncầu đến đỉnh ổ mắt, nhờ vậy nhãn cầu có thể xoay linh hoạt theo mọi hướng và giảmbớt tổn thương khi bị chấn thương Cách nhãn cầu khoảng 14-15mm, động mạchtrung tâm võng mạc chui vào trung tâm dây thần kinh thị giác và đi dọc theo trục củadây Trường hợp tụ máu, tụ dịch, tụ khí trong hốc mắt có thể gây lồi mắt, tăng áp lựcnội nhãn, chèn ép thần kinh thị giác, từ đó làm suy giảm sự cung cấp máu nuôi thầnkinh thị giác và võng mạc Ở khu vực này, thần kinh thị chạy dọc theo xoang sàng vàđược ngăn cách với xoang sàng bởi một bản xương mỏng là xương giấy 22.

Hình 1.14 Tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướm

“Nguồn: Moncef Berhouma (2014) 38”

1.3.3 Đoạn trong ống thị giác

Từ góc trên trong đỉnh ổ mắt, thần kinh thị giác đi qua lỗ thị giác vào ống thịgiác, đoạn này dài khoảng 5-10mm Ống thị giác là một ống xương hình trụ chạytrong cánh nhỏ xương bướm Ống này nối ổ mắt với vùng nội sọ, hướng từ trước rasau, từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên Đi trong ống thị giác có thần kinh thị giác,động mạch mắt và đám rối giao cảm 39,40.

1.3.4 Đoạn trong sọ

Thần kinh thị giác bên phải và bên trái bắt chéo nhau tạo thành giao thoa thịgiác, nằm trong rãnh giao thoa thị giác ở phía sau thành sau xoang bướm và phíatrước của hố yên Đoạn này dài khoảng 9-10mm Các bó sau giao thoa thị giác tạothành dải thị giác và đi đến trung khu thị giác dưới vỏ là thể gối ngoài và lồi não trên

Nguy cơ xảy ra biến chứng cao hơn ở những người bệnh có bệnh tích lan rộng,đã thực hiện phẫu thuật trước đây, sử dụng thiết bị phẫu thuật có năng lượng cao (máybào mô, khoan điện …) và sự hiện diện của các biến thể giải phẫu bẩm sinh hoặc thứphát sau chấn thương, bệnh lý, phẫu thuật.

Để tránh biến chứng xảy ra, cần đánh giá chi tiết giải phẫu trước mổ, chuẩn bịtiền phẫu đầy đủ, đánh giá trước các nguy cơ tiềm ẩn liên quan tới cuộc phẫu thuậtvà kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong quá trình lên kế hoạch và thực hiện phẫuthuật 6-8 Trong quá trình thực hiện phẫu thuật, có thể sử dụng hệ thống định vị trongmổ dưới hướng dẫn của hình ảnh học (IGS) để xác định các mốc giải phẫu quan trọngkhi cần thiết, nhằm tránh nguy cơ tổn thương thần kinh thị giác 41-43.

Theo Hội Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật đầu cổ Hoa Kỳ, chỉ định sử dụng IGStrong phẫu thuật nội soi mũi xoang bao gồm 44:

• Các trường hợp phẫu thuật lại

• Biến dạng giải phẫu mũi xoang do bẩm sinh, phẫu thuật hay chấn thương

• Bệnh tích liên quan tới xoang trán, xoang sàng sau, xoang bướm• Bệnh tích cạnh sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị giác hay động mạch cảnh• Polyp mũi xoang lan rộng

• Chảy dịch não tủy qua mũi hay có khiếm khuyết sàn sọ• Tân sinh mũi xoang lành hay ác tính

Hình 1.15 Sử dụng IGS trong phẫu thuật u vùng mũi xoang - ổ mắt

“Nguồn: Isaac L Schmale (2020)”

1.4 Tiếp cận phẫu thuật qua đường nội soi mũi xoang

Với sự phát triển của các phương tiện nội soi và hình ảnh học hiện đại, tiếpcận phẫu thuật qua đường nội soi mũi xoang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trongnhiều chuyên khoa, bao gồm Tai Mũi Họng, Mắt, Ngoại Thần Kinh, Ung Bướu vàTạo Hình Thẩm Mỹ Thông qua đường nội soi mũi xoang, phẫu thuật viên có thể tiếpcận các khu vực như đỉnh ổ mắt, tuyến yên, sàn sọ để thực hiện các phẫu thuật liênquan mà không cần phải thực hiện đường mổ mở Việc tiếp cận phẫu thuật qua đườngnội soi đạt được hiệu quả điều trị tốt mà không cần rạch da và để lại những đườngsẹo bên ngoài vùng đầu mặt của người bệnh 1-5.

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước1.5.1 Đặc điểm vị trí lỗ thị giác

1.5.1.1 Trên Thế giới

Tác giả Jaskirat S Aujla (2021) 14 thực hiện xác định tương quan vị trí giữa lỗthị giác với thành trước của xoang bướm để hỗ trợ phẫu thuật viên trong quá trình lênkế hoạch cho phẫu thuật giải áp ổ mắt Tác giả này thực hiện khảo sát trên 50 phimCT không ghi nhận bất thường giải phẫu cùng vùng mũi xoang và ổ mắt của ngườiÚc, ghi nhận lỗ thị giác nằm trước thành trước xoang bướm trong 46% trường hợp

(Hình 1.16) và nằm sau thành trước xoang bướm trong 54% còn lại (Hình 1.17).

Hình 1.16 Lỗ thị giác nằm trước thành trước xoang bướm

“Nguồn: Jaskirat S Aujla (2021) 45”

Lỗ thị giác: mũi tên đen; Thành trước xoang bướm: mũi tên trắng

Hình 1.17 Lỗ thị giác nằm sau thành trước xoang bướm

“Nguồn: Jaskirat S Aujla (2021) 45”

Lỗ thị giác: mũi tên trắng; Thành trước xoang bướm: mũi tên đen

Tác giả Selim Cinaroglu (2022) 13 thực hiện xác định tương quan vị trí giữa lỗthị giác với thành trước của xoang bướm thông qua việc phân tích 64 phim CT khôngghi nhận bất thường giải phẫu vùng mũi xoang và ổ mắt của người Thổ Nhĩ Kỳ Tácgiả này ghi nhận, lỗ thị giác nằm trước thành trước xoang bướm trong 50% trườnghợp, nằm ngang thành trước xoang bướm trong 25%, và nằm sau với thành trướcxoang bướm trong 25% còn lại.

1.5.1.2 Tại Việt Nam

Chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu tương tự được công bố về chủ đề khảosát vị trí lỗ thị so với thành trước xoang bướm trên phim CT.

1.5.2 Đặc điểm và sự đối xứng của ống thị giác hai bên1.5.2.1 Trên Thế giới

Tác giả Catherine K Hart (2009) 39 khảo sát chiều dài thành trong ống thị giáctrên phim CT 119 ống thị giác tại Bệnh viện Đại học Cincinnati tại Mỹ, ghi nhậnchiều dài thành trong trung bình là 14,8 mm (7-23mm), chiều dài thành ngoài trungbình là 10,5 mm (6-16mm, chiều rộng tại lỗ thị giác trung bình là 4,5 mm (3-7mm),chiều rộng tại lỗ sọ trung bình là 6,7 mm (3-11mm), chiều cao tại lỗ thị giác trungbình là 4,9 mm (3-8mm), chiều cao tại lỗ sọ trung bình là 4 mm (2-6mm) Góc mởcủa ống thị giác trung bình là 101,3 độ.

Hình 1.18 Khảo sát kích thước các thành ống thị giác trên phim CT

“Nguồn: Catherine K Hart (2009) 39”

Hình 1.19 Khảo sát chiều cao lỗ thị giác trên phim CT

“Nguồn: Catherine K Hart (2009) 39”

Tác giả Sneha Kalthur (2013) 46 khảo sát đặc điểm kích thước ống thị giác trênphim CT của 107 người bệnh tại Ấn Độ, ghi nhận chiều dài thành trong trung bình là10,63 ± 1,72 mm, chiều dài thành ngoài trung bình là 9,1 ± 1,46 mm, chiều rộng tạilỗ thị giác trung bình là 2,98 ± 0,56 mm, chiều rộng tại lỗ sọ trung bình là 4,74 ± 0,47mm, chiều cao tại lỗ thị giác trung bình là 4,12 ± 0,63 mm, chiều cao tại lỗ sọ trungbình là 5,7 ± 0,76 mm.

Tác giả Xinxin Zhang (2019) 47 khi sử dụng phần mềm chuyên dụng để phântích chu vi ống thị giác trên phim CT của 335 người bệnh tại bệnh viện Đại học NorthCarolina Mỹ, ghi nhận 18,8% người bệnh có sự bất đối xứng về đường kính và chuvi của ống thị giác hai bên Điều này có thể liên quan tới việc biểu hiện triệu chứngbất đối xứng tại ổ mắt của người bệnh.

Hình 1.20 Kháo sát chu vi ống thị giác trên phim CT

“Nguồn: Xinxin Zhang (2019) 47”

1.5.2.2 Tại Việt Nam

Tác giả Nguyễn Thị Thúy An (2017) 48 khảo sát đặc điểm kích thước ống thịgiác trên phim CT của 120 người bệnh tại Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM ghinhận chiều dài thành trong trung bình là 11 ± 2,24 mm, chiều dài thành ngoài trungbình là 7,59 ± 1,77 mm, chiều rộng tại lỗ thị giác trung bình là 4,88 ± 0.79 mm, chiềurộng tại lỗ sọ trung bình là 7,1 ± 1,32 mm Góc mở của ống thị giác trung bình là104,74 độ.

Chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu tương tự được công bố về chủ đề sự đốixứng của ống thị giác hai bên trên cùng một cá thể.

1.5.3 Tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướm

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để khảo sát tương quan giữa thần kinh thịvới xoang sàng sau và xoang bướm vì những ứng dụng quan trọng của nó trong việcthực hiện phẫu thuật qua đường nội soi mũi xoang và phòng ngừa biến chứng tổnthương thần kinh thị giác.

1.5.3.1 Trên Thế giới

Tác giả Mc Delano (1996) 37 nghiên cứu mối tương quan của thần kinh thị vànhóm xoang sau qua phim CT ở mặt phẳng trán (mặt phẳng đứng ngang) trên 150BN viêm xoang mạn tính, chia tương quan thần kinh thị với nhóm xoang sau thành 4nhóm với tỷ lệ cụ thể như sau:

• Type 1: Thần kinh thị đi cạnh xoang bướm nhưng không tạo ấn lõm vào lòng

xoang (76%) (Hình 1.21-A).

• Type 2: Thần kinh thị đi cạnh xoang bướm và tạo ấn lõm vào lòng xoang (15%)

(Hình 1.21-B)

• Type 3: Thần kinh thị đi xuyên qua xoang bướm (6%) (Hình 1.21-C).

• Type 4: Thần kinh thị đi cận sát xoang bướm và xoang sàng sau (3%) (Hình

1.21-D).

Hình 1.21 Phân loại Delano

“Nguồn: Pooja Thakur (2021) 49”

Tác giả Rishikesh M Itagi (2017) 50 nghiên cứu tổng quan và phân loại kháchquan liên quan giữa ống thị giác với nhóm xoang sau ở dân tộc Ấn Độ hồi cứu trên100 phim CT scan, đã cải biên phân loại của Mc Delano dựa trên CT mặt phẳng trán(phân loại Sagar):

• Type 1: Ống thị giác đi trên ngoài xoang bướm mà không ấn lõm lên thành

xoang trên CT mặt phẳng trán (60%) (Hình 1.22-A).

• Type 2: Ống thị giác tạo ấn trên thành xoang bướm <50% chu vi ống thị giác

lồi vào lòng xoang trên CT mặt phẳng trán (15%) (Hình 1.22-B).

• Type 3: Ống thị giác băng qua lòng xoang bướm với >= 50% chu vi ống thị

giác lồi vào lòng xoang (14%) (Hình 1.22-C).

• Type 4: Ống thị giác đi sát cận xoang bướm và sàng sau hay có sự hiện diện tế

bào Onodi (11%) (Hình 1.22-D).

Hình 1.22 Phân loại Sagar

“Nguồn: Rishikesh M Itagi (2017) 50”

Dấu mũi tên đỏ và dấu * đỏ trong hình A,B,C là thần kinh thị giác Dấu * trắngtrong hình D là tế bào sàng bướm.

Tác giả Kota Wada (2015) 51 đề xuất một hệ thống phân loại xoang bướm dựatrên mối tương quan giữa thành trước xoang bướm, tế bào sàng bướm và ống thầnkinh thị giác Nghiên cứu này thể hiện được mối tương quan giữa thần kinh thị vớixoang sàng sau và xoang bướm trên mặt phẳng đứng dọc.

Theo phân loại Wada 51, xoang bướm được chia làm bốn dạng: sàn sọ, ống thị giác,yên bướm và dưới yên bướm Cụ thể như sau:

• Dạng sàn sọ: Cạnh bên thành trước xoang bướm gắn phía trước ống thị giác vàcạnh trên thành trước xoang bướm gắn với sàn sọ.

• Dạng ống thị giác: Cạnh bên thành trước xoang bướm gắn vào thành trong ốngthị giác và cạnh trên thành trước xoang bướm gắn với sàn sọ

• Dạng hố yên: Cạnh bên thành trước xoang bướm xoang bướm gắn phía sau ốngthị giác và cạnh trên thành trước xoang bướm gắn vào hố tuyến yên

• Dạng dưới tuyến yên: Cạnh bên thành trước xoang bướm xoang bướm gắn phíasau ống thị giác và cạnh trên thành trước xoang bướm gắn phía dưới hố yên

Dạng sàn sọ Dạng ống thị giác Dạng hố yên Dạng dưới hố yên

Không có tế bàosàng bướm

Có tế bào sàng bướm

Tương quan cạnh bên thành trước xoang bướm với ống thị giác

Trước ống thị giác Tại ống thị giác Sau ống thị giác Sau ống thị giácTương quan cạnh trên thành trước xoang bướm với sàn sọ và hố tuyến yên

Tại sàn sọ Tại sàn sọ Tại hố yên Dưới hố yên

Hình 1.23 Phân loại Wada

“Nguồn: Kota Wada (2015) 51”

Nghiên cứu của các tác giả Pooja Thakur (2021) 49, Kota Wada (2015) 51 chothấy có thể khảo sát tương quan giữa thần kinh thị với xoang sàng sau và xoang bướm

trên mặt phẳng đứng ngang (Hình 1.24) và mặt phẳng đứng dọc (Hình 1.25)

Hình 1.24 Khảo sát tương quan thầnkinh thị với xoang sàng sau và xoangbướm trên mặt phẳng đứng ngang

“Nguồn: Pooja Thakur (2021) 49”

Hình 1.25 Khảo sát tương quan thầnkinh thị với xoang sàng sau và xoang

bướm trên mặt phẳng đứng dọc

“Nguồn: Kota Wada (2015) 51”

Bên cạnh cách khảo sát tương quan của thần kinh thị với xoang sàng sau vàxoang bướm nêu trên, các nghiên cứu về vị trí lỗ thị giác của tác giả Jaskirat S Aujlavà Selim Cinaroglu 13,14 cho thấy có thể khảo sát tương quan của thần kinh thị giácvới xoang sàng sau và xoang bướm trên mặt phẳng ngang thông qua việc đánh giá

tương quan của lỗ thị giác với thành trước xoang bướm (Hình 1.26).

Hình 1.26 Khảo sát tương quan thần kinh thị với xoang sàng sau và xoangbướm trên mặt phẳng ngang

“Nguồn: Jaskirat S Aujla (2021) ”

1.5.3.2 Tại Việt Nam

Tác giả Trần Thị Thanh Hồng (2013) 52 phân loại lồi thần kinh thị giác theophân loại Delano thông qua khảo sát phim CT mũi xoang của 159 người bệnh tạiBệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận lồi loại 1 (57,86%), lồi loại 2 (27,67%), lồi loại 3(14,47%).

Tác giả Nguyễn Thị Thúy An (2017) 48 phân loại lồi thần kinh thị giác theophân loại Delano thông qua khảo sát phim CT mũi xoang của 120 người bệnh tạiBệnh viện Đại học Y Dược TpHCM ghi nhận lồi loại 1 (19,59%), lồi loại 2 (46,66%),lồi loại 3 (2,92%) và lồi loại 4 (30,83%).

Chưa ghi nhận nghiên cứu nào khảo sát tương quan tương quan thần kinh thịvới xoang sàng sau và xoang bướm thông qua việc khảo sát tương quan vị trí lỗ thịgiác và thành trước xoang bướm.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian chọn mẫu

• Bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh• Từ tháng 08 năm 2022 tới tháng 07 năm 2023

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

• Người bệnh từ 18 tuổi trở lên

• Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu

• Người bệnh được chụp MSCT mũi xoang lấy trọn xoang sàng sau, xoangbướm, đỉnh hốc mắt, ống thị giác và sàn sọ.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

• Người bệnh nhỏ hơn 18 tuổi

• Người bệnh không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

• Người bệnh có dị dạng các mốc giải phẫu vùng xoang sàng sau, xoang bướm,đỉnh hốc mắt, ống thị giác và sàn sọ bẩm sinh hoặc thứ phát do chấn thương,bệnh lý, phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu cắt ngang mô tả, lấy mẫu thuận tiện

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

Các biến số trong nghiên cứu của chúng tôi được mô tả trong Bảng 2.1.

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

STT Tên biến số Loại biến số Giá trị biến số

1 Tuổi Định lượngrời rạc

Số dương ≥ 18

2 Giới Nhị giá Nam, nữ3 Vị trí lỗ thần kinh thị so với

thành trước xoang bướm

Nhị giá Trước, sau

4 Khoảng cách từ lỗ thần kinhthị tới thành trước xoangbướm

Định lượngliên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo mm

5 Khoảng cách từ lỗ thần kinhthị tới lồi cảnh

Định lượngliên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo mm6 Khoảng cách từ thành trước

xoang bướm tới lồi cảnh

Định lượngliên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo mm7 Chiều rộng lỗ thị của ống thị

Định lượngliên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo mm8 Chiều cao lỗ thị của ống thị

Định lượngliên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo mm9 Chiều rộng lỗ sọ của ống thị

Định lượngliên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo mm

10 Chiều cao lỗ sọ của ống thịgiác

Định lượngliên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo mm11 Chiều dài thành ngoài của

ống thị giác

Định lượngliên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo mm12 Chiều dài thành trong của

ống thị giác

Định lượngliên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo mm13 Góc mở của ống thị giác Định lượng

liên tục

Số dương làm tròn 2 chữ sốthập phân Đơn vị đo độ.

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

• Máy chụp CT scan xoắn ốc 64 dãy đầu dò hiệu Siemens Somatom Emotion,đời máy 2019, độ dày lát cắt 0,8mm.

• Xuất dữ liệu từ máy chụp CT vào đĩa DVD và lưu trữ kết quả chụp CT củabệnh nhân dưới định dạng DICOM.

• Phần mềm eFilm Workstation 4.0 là của hãng Merge Healthcare đọc dữ liệuDICOM để xử lý hình ảnh MSCT, xác định và đo đạc các biến số.

2.3 Phương pháp tiến hành2.3.1 Quy trình thu thập số liệu

Quy trình thu thập số liệu của nghiên cứu này bao gồm những bước như sau:Bước 1 - Chọn người bệnh: Tất cả người bệnh được chụp MSCT vùng mũixoang tại bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời giannghiên cứu, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được ghi nhận: mã số nhập viện, giới tính(nam/nữ), năm sinh, tuổi = (năm hiện tại - năm sinh), tiền sử chấn thương, phẫu thuậthay bệnh lý liên quan tới vùng hốc mắt, mũi xoang thông qua phiếu thu thập số liệu.Tất cả các trường hợp không thỏa tiêu chuẩn sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu.

Bước 2 - Chụp phim MSCT: Bệnh nhân nằm ngửa Đường cắt song song vớikhẩu cái cứng Sau đó thực hiện tái tạo mặt cắt đứng ngang và mặt cắt đứng dọc.Thông số kỹ thuật: Độ dày lát cắt 0,8mm Khoảng cách giữa các lát cắt 0mm Cửa sổxương W2500 L 3500 Cửa sổ mô mềm W 250 L 40 Xuất dữ liệu kết quả MSCTbệnh nhân từ máy CT vào đĩa DVD và lưu trữ dưới định dạng DICOM.

Bước 3 - Đọc phim MSCT: Dùng phần mềm eFilm Workstation 4.0 để đọc dữliệu DICOM và phân tích hình ảnh MSCT Hình ảnh được tái tạo MPR theo ba mặtphẳng: ngang, đứng dọc và đứng ngang tùy thuộc vào mục tiêu khảo sát như mô tảphía dưới Các số đo khích thước trên film được đo bằng thước trong ứng dụng củaphần mềm eFilm Workstation 4.0.

2.3.2 Khảo sát đặc điểm vị trí lỗ thị

Xác định vị trí của lỗ thị của ống thị giác, thành trước xoang bướm và lồi độngmạch cảnh thông qua việc khảo sát phim MSCT của người bệnh trên ba mặt phẳngMPR (mặt phẳng ngang, đứng dọc và đứng ngang) Trên mặt phẳng ngang đi qua ốngthị giác, vị trí lỗ thần kinh thị được xác định là giao điểm của thành trong hốc mắt vớithành trong của ống thị giác Vị trí thành trước xoang bướm được xác định là điểmgiao giữa thành trước xoang bướm với thành ngoài xoang bướm Vị trí lồi cảnh đượcxác định bởi điểm lồi nhất vào trong lòng xoang bướm của lồi cảnh ở thành sau xoangbướm Các mốc và phép đo được dùng trong nghiên cứu này tương tự như các mốcđược sử dụng trong nghiên cứu công bố bởi các tác giả trước đây về cùng chủ đề 13,14.

2.3.2.1 Vị trí lỗ thị giác

Thực hiện xác định tương quan về vị trí của lỗ thị giác với thành trước xoangbướm tại vị trí giao của thành trước xoang bướm với thành ngoài xoang bướm Lỗ thịgiác có thể nằm phía trước hoặc phía sau mốc này Xác định vị trí của lỗ thị ở mỗi ổmắt và xác định tỉ lệ của hai nhóm vị trí lỗ thị trong toàn mẫu nghiên cứu (nhóm nằmtrước và nhóm nằm sau thành trước xoang bướm).