Điều trị bao gồm điều trị nội khoa với kiểm soátcác yếu tố nguy cơ tim mạch cho các trường hợp túi phình có kích thước nhỏkhông triệu chứng, phẫu thuật hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạ
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng
Theo Hiệp hội phẫu thuật mạch máu Mỹ, phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) được xác định khi đường kính động mạch chủ bụng (ĐMCB) tại vị trí có phình đo được trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu lớn hơn 1,5 lần đoạn ĐMCB bình thường 5
Kích thước động mạch chủ bụng (ĐMCB) biến động phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, giới tính, vóc dáng và áp lực máu Ở các quốc gia phương Tây, đường kính ngang trung bình của ĐMCB ở người trưởng thành bình thường là 2,3 cm ở nam và 1,9 cm ở nữ Tuy nhiên, khi nghiên cứu các trường hợp tử thi, đường kính ĐMCB có sự thay đổi Ở Việt Nam, những nam giới trung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCB dưới động mạch thận là 1,9 cm, còn những nữ giới trung bình 58 tuổi là 1,7 cm Những số liệu này cho thấy, so với người phương Tây, đường kính ĐMCB dưới động mạch thận ở người Việt Nam có kích thước nhỏ hơn.
Tần suất PĐMCB có liên quan đến độ tuổi, giới tính và nhiều yếu tố khác: những bệnh kèm theo, dân tộc, màu da… PĐMCB tập trung hầu hết ở ngay dưới chỗ xuất phát hai động mạch thận, chiếm 80% các trường hợp. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân PĐMCB là 72 tuổi, ở nam giới trong độ tuổi 50 – 75 tuổi thì PĐMCB đường kính trên 4 cm có tỷ lệ khoảng 1,4%, trong khi tỷ lệ này ở những người trên 60 tuổi là 3% 7
Tỷ lệ PĐMCB ở các nước phương Tây là 2-9% Tại Việt Nam, theo Văn Tần là 0,85% Trong hai thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh tăng do dân số già đi, các bệnh lý tim mạch, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, cũng như sự phát triển của các chương trình tầm soát và tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị.
Theo nghiên cứu UKSAT thì tần suất vỡ PĐMCB khoảng 2,3% mỗi năm Các báo cáo cho biết có gần 50% các trường hợp vỡ túi phình bệnh nhân tử vong trước khi nhập viện, số còn lại thì 24% chết trước khi mổ và 42% cũng sẽ tử vong do các biến chứng sau mổ cấp cứu vỡ túi phình Tỷ lệ tử vong của PĐMCB vỡ ở mức 78-94% 9
Kích thước túi phình có ý nghĩa quan trọng liên quan đến nguy cơ vỡ. Các nghiên cứu cho thấy với túi phình 4cm có nguy cơ vỡ trong 5 năm là 15% nhưng túi phình > 7cm thì nguy cơ vỡ tới 95%.
Nguy cơ vỡ phình tăng khi túi phình lớn hơn 5cm, do đó 5cm là đường kính PĐMCB được xem là ngưỡng để chỉ định phẫu thuật 5 Tuy nhiên túi phình nhỏ cũng có khả năng vỡ, đặc biệt là phình dạng túi Từ kết quả nghiên cứu của Lee cho thấy 23,4% PĐMCB từ 4,1- 5,0 cm vỡ và 10% vỡ với túi phình < 4cm, có thể chỉ là 3cm 10
Chẩn đoán và điều trị phình động mạch chủ bụng
Gần 60% bệnh nhân PĐMCB dưới ĐM thận không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng Đa số bệnh nhân chỉ tình cờ đi khám một bệnh khác mới phát hiện có PĐMCB hay tự sờ thấy khối vùng bụng 11 Số còn lại tới bệnh viện khi xuất hiện các triệu chứng, cũng là lúc kèm theo các biến chứng gây ra bởi túi phình.
* Phình động mạch chủ bụng không triệu chứng:
PĐMCB có thể tình cờ được phát hiện khi bệnh nhân đi khám bệnh do một bệnh lý khác, thấy có khối ở vùng quanh rốn (lệch trái, phải hay giữa bụng).
Khối này có tính chất di động ít theo chiều ngang, đập theo nhịp tim, có thể giãn nở và đôi khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu.
Trong một số trường hợp túi phình động mạch ăn mòn vào cột sống thắt lưng gây triệu chứng đau như trong thoái hóa cột sống, bệnh nhân và các bác sĩ thăm khám bệnh có thể không phát hiện ra bệnh nguyên một thời gian dài mà chỉ tập trung vào điều trị triệu chứng đau như trong điều trị thoái hóa cột sống 12
Phình động mạch chủ bụng dưới thận (PĐMCB) đôi khi được phát hiện tình cờ trên phim X-quang bụng không chuẩn bị, biểu hiện dưới dạng bóng túi PĐMCB giới hạn không rõ hoặc các mảng vôi hóa thành động mạch tạo đường viền túi phình liên tục Trên phim nghiêng, có thể thấy hình ảnh hủy đốt sống Tuy nhiên, trong một số trường hợp, PĐMCB không được chẩn đoán cho đến khi khám nghiệm tử thi do tử vong do nguyên nhân khác.
* Phình động mạch chủ bụng có triệu chứng:
PĐMCB vỡ có dấu hiệu “3 P”, đó là đau bụng, có khối đập, và tụt huyết áp Bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội, lan ra sau lưng Túi phình khi đã vỡ ra sau phúc mạc thì ranh giới khối này không còn rõ nữa Tương tự khi túi phình đã vỡ vào phúc mạc thì bụng sẽ đau, chướng căng, gõ đục và bệnh nhân trong tình trạng trụy tim mạch Nếu PĐMCB vỡ vào tá tràng, sẽ có tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên, sau đó là xuất huyết tiêu hoá dưới dữ dội Khi túi phình vỡ vào tĩnh mạch chủ dưới bệnh nhân sẽ có tình trạng suy tim, đau bụng, nghe có âm thổi liên tục ở bụng, có thể vô niệu, phù cấp tính 2 chi dưới và được phát hiện nhờ siêu âm Doppler hay chụp ĐMC có cản quang 13
Ngoài ra, trong những trường hợp túi phình có kích thước lớn, chưa vỡ nhưng có thể gây ra một số triệu chứng khác có thể gặp như đau bụng âm ỉ kéo dài, đau lưng, dấu hiệu thiếu máu nuôi chi dưới, nhồi máu tạng, hẹp môn vị do túi phình chèn ép tá tràng, thận ứ nước do chèn vào niệu quản, tắc mạch 2 chi dưới 7
Có vai trò quan trọng trong việc phát hiện, chẩn đoán bệnh, tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị PĐMCB:
Siêu âm bụng là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện và theo dõi những trường hợp polyp đại tràng trực tràng (PĐMCB) ở giai đoạn kích thước nhỏ, với độ nhạy lên đến 90% và độ đặc hiệu đạt 100% Phương pháp này cho phép đo kích thước túi PĐMCB với độ chính xác đạt ± 0,3 cm.
14 Có thể sử dụng phát hiện PĐMCB tại phòng cấp cứu nhưng không có nghiên cứu đánh giá độ chính xác đo kích thước của túi phình trong tình huống khẩn cấp.
Siêu âm là phương tiện thăm dò không xâm lấn, giá thành rẻ, có thể thực hiện lặp lại nhiều lần, tại giường, giúp tầm soát, theo dõi tiến triển của túi phình và đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật cũng như giúp ích cho chương trình tầm soát, phát hiện, theo dõi và quản lý bệnh nhân PĐMCB trong cộng đồng.
Hình 1.1 Hình ảnh túi phình ĐMC bụng trên siêu âm
Siêu âm còn cho biết sự lưu thông dòng máu cũng như các bất thường có thể gặp của động mạch chậu, đùi và các động mạch khác ở chi dưới Với siêu âm, người ta đo được đường kính ngang, trước - sau và chiều dài của túi phình tương đối chính xác 16 Tuy vậy, hạn chế của siêu âm trong những trường hợp như béo phì, ứ khí dịch các quai ruột, hay có sự thay đổi đường kính ĐMCB theo chu kỳ tim, không có đủ các thông số liên tục để có thể tính toán dụng cụ can thiệp phù hợp, hạn chế khảo sát đối với ĐMCB trên thận.
* Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CLVTMM)
CLVTMM đóng một vai trò rất quan trọng trong đánh giá hình thái, kích thước túi phình, nhằm đưa ra quyết định và lập kế hoạch điều trị phù hợp. CLVTMM cũng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo trong các trường hợp chẩn đoán PĐMCB vỡ, và cũng được xem là công cụ quan trọng theo dõi hình thái ĐMCB sau khi đã được can thiệp 17
Chụp CLVTMM có vai trò quan trọng trong lên kế hoạch cho can thiệp vào phẫu thuật mở động mạch chủ bụng (ĐMCB) Để tái tạo hình 3D của ĐMCB, yêu cầu độ dày lát cắt của phim CLVTMM là 1 mm Kỹ thuật chụp CLVTMM có thể thay đổi tùy thuộc vào từng trung tâm, tuy nhiên vẫn tuân theo những nguyên tắc chung.
Các kỹ thuật dựng hình chuyên sâu được sử dụng để đánh giá túi phình động mạch chủ bụng, bao gồm dựng hình 2 chiều đa mặt cắt, hình ảnh duỗi mạch trên đường trung tâm của lòng động mạch và dựng hình 3 chiều.
Hình 1.2: Phình động mạch chủ bụng dưới thận Dựng hình 3chiều (A) và duỗi mạch trên đường trung tâm (B)
Nguồn: Aboulafia D M (1996) 19 Đường kính túi phình có thể bị đánh giá sai, thường là quá mức trên mặt cắt ngang vì động mạch chủ xoắn vặn và ngoằn nghoèo Vì vậy, dựng hình đa mặt cắt 2 chiều cho phép cắt song song với trục đứng ngang và trục đứng dọc của túi phình, từ đó có thể đo được chính xác đường kính của cổ túi phình, đường kính lớn nhất cũng như đường kính của động mạch chậu chung 2 bên, từ đó có thể đưa ra được chiến lược can thiệp phù hợp trong những trường hợp giải phẫu khó và chọn lựa kích thước ống ghép đúng 20
Dựng hình 3 chiều giúp đánh giá tốt độ xoắn vặn của động mạch chủ, đo đạc các góc gập của cổ túi phình và đánh giá mức độ xoắn của các động mạch chậu, từ đó có thể tiên lượng mức độ khó khăn và biến chứng của can thiệp nội mạch để giải thích cho bệnh nhân và thân nhân cũng như dự đoán các tình huống khó khăn.
* Cộng hưởng từ mạch máu (CHTMM):
Can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận
1.3.1.1 Hệ thống phần mềm đo đạc
Phần mềm thường được sử dụng để đo đạc trên máy tính cá nhân là 3Mensio (Pie Medical Imaging, Maastricht, Netherlands) đối với máy tính sử dụng hệ điều hành Windows và phần mềm OsiriX (PixMeo, Switzerland) cho máy tính sử dụng hệ điều hành MacOS Đây là các phần mềm tốt cho việc dựng hình 2D đa mặt cắt và dựng hình 3D, đặc biệt là khả năng duỗi mạch, giúp cho việc đo đạc chính xác có thể được thực hiện trên máy tính cá nhân, thuận tiện sử dụng trong các trường hợp cấp cứu.
Hình 1.4 Đo đạc cổ túi phình và các động mạch chậu bằng phần mềm
Can thiệp nội mạch điều trị PĐMCB cần sự chính xác cao khi đo đạc và lên kế hoạch trước mổ Nhiều thông số vùng hạ đặt đầu gần, đầu xa và hình thái giải phẫu túi phình cần được mô tả chính xác, cụ thể giúp lựa chọn ống ghép phù hợp Kỹ thuật này dựa vào đo đạc giải phẫu chính xác và có thể kết hợp nhiều loại ống ghép đang được sử dụng phổ biến trên thị trường hoặc chế tác ống ghép có cửa sổ riêng cho từng bệnh nhân Cần phải có kiến thức tốt về can thiệp nội mạch động mạch chủ để đọc các báo cáo thông số đo đạc, từ đó giúp hỗ trợ điều trị bệnh nhân trong các tình huống nặng và phức tạp.
1.3.1.2 Các chỉ số cần xác định trước can thiệp
Có khá nhiều chỉ số quan trọng của túi phình động mạch chủ cần được mô tả chính xác trong báo cáo đo đạc tiêu chuẩn của một trường hợp can thiệp nội mạch Túi phình được mô tả qua chỗ đặt ống ghép đoạn gần, đặc điểm của túi phình, chỗ đặt ống ghép đoạn xa và đường tiếp cận nội mạch 30
Các đường kính đo đạc của cổ túi phình bao gồm đường kính ngay dưới chỗ xuất phát động mạch thận thấp nhất (D1), đường kính động mạch chủ cách chỗ xuất phát động mạch thận 15 mm (D2), đường kính động mạch chủ ngay chỗ chia đôi (D3), đường kính lớn nhất của túi phình (D4) và đường kính động mạch chậu chung hai bên (D5 và D6) Đối với chiều dài, cần đo đạc các kích thước sau: Chiều dài cổ túi phình (L1), chiều dài từ động mạch thận thấp nhất đến ngã ba động mạch chủ - chậu (L2) và chiều dài của túi phình (L3) Chiều dài của chỗ đặt ống ghép đoạn xa được tính từ ngã ba chủ chậu đến ngã ba động mạch chậu chung hai bên (L4 và L5) Đường kính nhỏ nhất cũng cần được đo ở chỗ đặt ống ghép đoạn xa (D7, D8) và kích thước của động mạch chậu ngoài và động mạch đùi 2 bên.
Hình 1.5: Các kích thước cần đo đạc của túi phình động mạch chủ
1.3.2 Biến chứng của can thiệp đặt ống ghép nội mạch
* Định nghĩa rò nội mạch:
Rò nội mạch được định nghĩa và mô tả chi tiết lần đầu tiên bởi White vào năm 1997 32 Rò nội mạch được định nghĩa khi vẫn còn dòng máu chảy vào bên trong túi phình, ngoài ống ghép sau can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ.
* Phân loại rò nội mạch
Hội nghị phẫu thuật mạch máu tại NewYork, Hoa Kỳ năm 2002 do Giáo sư Frank J Veith chủ trì đã đạt được sự đồng thuận có bổ sung phân loại rò nội mạch của tác giả White 32 và được áp dụng rộng rãi cho đến nay Phân loại này dựa trên nguồn gốc xuất phát của dòng máu vào túi phình Theo đó, rò nội mạch được phân thành 5 loại như sau 33 :
Rò nội mạch loại I là rò xuất phát từ chỗ bám đầu gần hoặc đầu xa của ống ghép Loại IA là rò từ đầu gần, loại IB là rò từ đầu xa, loại IC là rò từ chỗ làm tắc động mạch chậu chung vào túi phình trong trường hợp đặt ống ghép chủ chậu một bên và làm cầu nối đùi – đùi.
Trong rò nội mạch loại I có dòng chảy trực tiếp vào túi phình từ tuần hoàn hệ thống, loại này cho thấy sự thất bại điều trị do vẫn còn áp suất tuần hoàn hệ thống bên trong túi phình và tồn tại nguy cơ tiếp tục tăng kích thước và vỡ túi phình.
Tần suất rò nội mạch loại I là không thấp, đặc biệt trong các trường hợp giải phẫu học của túi phình khó Tần suất rò loại I trên 10% sau can thiệp nội mạch điều trị PĐMCB, với 4,2% tại thời điểm 30 ngày sau can thiệp, sau 1 năm là 3,5% và sau 3 năm là 6,7% 34
Rò loại I từ đoạn cổ gần (loại IA): Khi phình động mạch chủ bụng có cổ gần ngắn (chỗ bám đầu gần < 15mm), cổ rộng (đường kính > 32mm), cổ không đều, hình nón, vôi hoá hoặc huyết khối nhiều và gập góc >60 độ thì tần suất rò loại IA sẽ cao hơn.
Rò loại I từ đoạn cổ xa (loại IB): Rò loại IB thường gặp ở bệnh nhân có động mạch chậu dãn, vôi hoá, ngắn và ngoằn ngoèo Rò loại này có thể xuất hiện khi ống ghép ngắn hoặc di chuyển lên trên.
Hình 1.6: Rò nội mạch loại IA
- Rò nội mạch loại II
Rò nội mạch loại II là loại thường gặp nhất, chiếm từ 10-25% các trường hợp rò Rò nội mạch loại II là rò từ các nhánh bên ĐMCB vào túi phình, thường từ động mạch mạc treo tràng dưới và các động mạch thắt lưng Ngoài ra, rò loại
II có thể khởi phát từ động mạch thận phụ, động mạch sinh dục, động mạch cùng giữa hoặc từ động mạch chậu trong khi cung cấp máu cho ống ghép đến động mạch chậu ngoài mà không gây tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn không hiệu quả động mạch chậu trong 36 tháng.
Hình 1.7: Rò nội mạch loại II
- Rò nội mạch loại III
Rò nội mạch loại III là tình trạng rò rỉ máu từ vị trí nối giữa các ống ghép nội mạch do chỗ nối chưa kín hoặc khoảng chồng giữa hai đoạn ống ghép không đủ vững chắc, dẫn đến mất liên kết giữa hai đoạn ống ghép.
Hình 1.8 Rò nội mạch loại III
- Rò nội mạch loại IV
Rò nội mạch loại IV là rò từ thân ống ghép, thường xảy ra ngay sau can thiệp và tự khỏi khi tình trạng động máu của bệnh nhân ổn định Loại rò này rất ít gặp với các loại ống ghép thế hệ mới có trên thị trường hiện nay
- Rò nội mạch loại V hoặc tăng áp lực bên trong túi phình
Kết quả điều trị qua các nghiên cứu
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu Ali F AbuRahma và cộng sự 51 được thực hiện vào năm
2010 so sánh kết quả can thiệp có cổ túi phình thuận lợi (CTL) và không thuận lợi (CKTL) Nghiên cứu gồm 258 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là
22 tháng Kết quả cho thấy tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật là 99% Tỷ lệ tử vong chu phẫu là 0% đối với cổ túi phình thuận lợi và 3% với cổ túi phình không thuận lợi (P=0.2997) Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ rò ống ghép loại I sớm cổ túi phình không thuận lợi là 9% so với 22% (P=0.0202) Tuy nhiên sau 4 năm theo dõi thì tỉ lệ rò ống ghép loại I muộn của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (8% so với 11%, P=0.9218), và tỉ lệ sống còn lần lượt là 76%,66% (P=0.2631) Kết luận của nghiên cứu cho thấy: bệnh nhân PĐMCB dưới thận có CKTL có tỉ lệ rò ống ghép loại I sớm cao hơn, nhưng kết quả dài hạn thì tương đồng giữa 2 nhóm.
Năm 2012, P.W.Stather và cộng sự 8 thực hiện 1 nghiên cứu tại Anh với số lượng 552 bệnh nhân Nghiên cứu ghi nhận không có sự khác biệt ý nghĩa giữa 2 nhóm về các tỉ lệ: thành công về mặt kĩ thuật (CTL: 0.6%, CKTL: 2%, P=0.02), tử vong chu phẫu (CTL: 1.1%, CKLT: 0.5%, P=0.45), tử vong sau 5 năm (CTL: 15.1%, CKTL: 14.6%, P=0.86), rò ống ghép loại I sớm (CTL: 0.8%, CKTL: 2.5%, P=0.12); nhưng có sự tăng tỉ lệ rò ống ghép loại I muộn có ý nghĩa đối với CKTL (CTL: 4.5%, CKTL: 9.5%, P=0.02).
Một nghiên cứu đa trung tâm của tác giả George A Antoniou 28 năm
2013 đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch đối với phinh động mạch chủ bụng dưới thận với cả cổ túi phinh thuận lợi và không thuận lợi Nghiên cứu quan sát trên 1559 bệnh nhân ghi nhận những kết quả tương đồng: không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong hay rò ống ghép loại I sớm đối với cả 2 nhóm, nhưng CKTL có tỉ lệ rò ống ghép loại I cao hơn có ý nghĩa so với CTL sau 1 năm theo dõi.
1.4.2 Các nghiên cứu trong nước
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tháng 5/2012, chúng tôi đã thực hiện ca can thiệp điều trị PĐMCB đầu tiên, cho đến nay đã thực hiện nhiều trường hợp kể cả những bệnh nhân có CKTL cho kết quả bước đầu khả quan Năm 2017, tác giả Nguyễn Văn Quảng 52 báo cáo nghiên cứu trên 95 bệnh nhân được điều trị EVAR tại Bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả sớm đánh giá mối tương quan cổ túi phình ghi nhận tỷ lệ rò nội mạch liên quan đến cổ túi phình (IA) ở nhóm CTL là 7,4% và ở nhóm CKTL là 14,6%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,3198) Kết quả trung hạn ghi nhận hai trường hợp rò loại IA ở nhóm CKTL, không có bệnh nhân nào thuộc nhóm CTL Số lượng bệnh nhân tăng kích thước túi phình khi theo dõi và phải can thiệp lại cũng cao hơn ở nhóm CKTL Tuy nhiên, khác biệt giữa hai nhóm vẫn không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm CTL là 25,9% và nhóm CKTL là 17,1%,khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
Thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy.
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu này tiến hành trên 93 bệnh nhân phình động mạch chủ bụng dưới thận được can thiệp đặt ống ghép nội mạch (EVAR) tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2020 đến tháng 08/2023 Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị, bao gồm: tỷ lệ thành công kĩ thuật, biến chứng và tiên lượng sớm sau EVAR.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh phình động mạch chủ bụng và điều trị bằng kỹ thuật can thiệp nội mạch tại Khoa Phẫu thuật mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp này giúp tránh được các nguy cơ liên quan đến phẫu thuật mở truyền thống, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.
- Bệnh nhân có giải phẫu cổ gần túi phình được đo đạc phù hợp với tiêu chuẩn cổ không thuận lợi (được định nghĩa trong phần định nghĩa biến số).
- Có đầy đủ hồ sơ, xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Phình động mạch chủ bụng nhiễm trùng.
- Phình động mạch chủ bụng điều trị bằng phương pháp mổ mở, hoặc kết hợp can thiệp và mổ hở
- Có tiền căn can thiệp hay mổ mở động mạch chủ bụng.
- Có cổ xa túi phình không thuận lợi
Dự kiến cỡ mẫu
Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca Cỡ mẫu phụ thuộc vào số trường hợp thống kê được trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu các bệnh án, chọn các trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu. Thu thập các thông tin hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong lúc can thiệp, hậu phẫu và các biến chứng của can thiệp.
Thu thập thông tin khi bệnh nhân tái khám sau can thiệp: cải thiện lâm sàng, CLVT động mạch chủ…
Các bước tiến hành nghiên cứu
2.9.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp
Ghi nhận đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước can thiệp: tuổi, giới, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể …
Đặc điểm giải phẫu của túi phình, cổ túi phình sẽ được ghi nhận trên phim CLVTMM Sử dụng phần mềm OsiriX MD để định lượng các thông số giải phẫu này, giúp tính toán và dự trù phương pháp phẫu thuật phù hợp, đặc biệt là lựa chọn ống ghép có kích thước thích hợp cho từng bệnh nhân.
2.9.2 Đánh giá kết quả trong can thiệp
Bệnh nhân được tiến hành đặt ống ghép nội mạch tại phòng mổ có máy chụp mạch máu số hóa xóa nền Trong quá trình can thiệp, ghi nhận các đặc điểm:
• Phương pháp đặt ống ghép nội mạch.
• Phương pháp tiếp cận động mạch đường vào.
• Đánh giá lượng máu mất và số đơn vị máu truyền trong mổ.
2.9.3 Đánh giá sau can thiệp đến lúc xuất viện
Thời gian nằm hồi sức sau can thiệp.
Thời gian nằm viện sau can thiệp.
Những biến chứng sau can thiệp.
Cận lâm sàng sau mổ: creatinin máu, men gan, men tim, công thức máu, ion đồ.
2.9.4 Đánh giá kết quả chu phẫu và trung hạn:
Bệnh nhân tới khám kiểm tra theo lịch hẹn Kết quả khám và kiểm tra qua các lần tái khám được ghi nhận, biến số của lần kiểm tra cuối cùng là cơ sở chính đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật Các biến số nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án và kết quả tái khám được ghi nhận theo một biểu mẫu thống nhất.
Các mốc để bệnh nhân khám lại và lưu trữ kết quả là 1 tháng, 6 tháng,
12 tháng và hàng năm cho đến khi kết thúc nghiên cứu.
Tiêu chí đánh giá kết quả can thiệp dựa trên nghiên cứu đa trung tâm của tác giả George A Antoniou và cộng sự 28 : Đánh giá kết quả chu phẫu (trong 30 ngày) dựa trên:
• Thành công về mặt kĩ thuật.
• Tỷ lệ các biến chứng sớm (biến chứng của can thiệp, biến chứng toàn thân)
• Tỷ lệ tử vong sớm
• Tỷ lệ từng loại rò nội mạch sớm.
• Tỷ lệ can thiệp lại, lý do can thiệp lại Đánh giá kết quả trung hạn (sau 1 năm)
• Tỷ lệ biến chứng muộn: biến chứng toàn thân, biến chứng liên quan can thiệp.
• Tỷ lệ tử vong muộn chung, tử vong muộn liên quan túi phình
• Tỷ lệ rò nội mạch muộn, phương pháp xử lý
• Tỷ lệ can thiệp lại, lý do can thiệp lại.
2.9.5 So sánh chia nhóm dựa trên chiều dài và góc gập cổ túi phình
Dựa vào chiều dài cổ túi phình, bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm có chiều dài cổ túi phình ngắn ≤ 15mm và cổ túi phình dài (> 15mm).
Dựa vào góc gập cổ túi phình, bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm có góc gập cổ túi phình gập góc nặng ( 75 độ) và cổ túi phình gập góc vừa ( 15
Thành công vể mặt kĩ thuật 100 92,9
Thành công về mặt kĩ thuật cao và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm có chiều dài cổ túi phình ≤ 15 mm và > 15mm.
Có 1 trường hợp tử vong trong chu phẫu (7,7%) trong nhóm cổ túi phình ngắn Không có trường hợp nào tử vong liên quan túi phình.
Rò loại I có ghi nhận 1 trường hợp (3,6%) trong nhóm chiều dài cổ túi phình > 15mm Trường hợp này sau đó được can thiệp lại nong bóng cổ gần.
Có 2 trường hợp (7,1%) can thiệp lại sớm và đều được can thiệp lại bằng phương pháp can thiệp nội mạch trong nhóm chiều dài cổ túi phình > 15mm. Không có trường hợp nào can thiệp lại sớm trong nhóm cổ túi phình ≤ 15mm.
Các tỷ lệ tử vong sớm, rò ống ghép loại I sớm và can thiệp lại sớm không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm.
So sánh các trường hợp gập góc: cố túi phình gập góc nặng ≥ 75 độ, và cổ túi phình gập góc ít < 75 độ.
Bảng 3.11 So sánh giữa 2 nhóm cổ gập góc < 75 và cổ gập góc ≥ 75 độ Đặc điểm Góc < 75 Góc ≥ 75
Thành công vể mặt kĩ thuật 100 90
Tỷ lệ thành công cao về mặt kĩ thuật cao hơn trong nhóm có góc cổ túi phình < 75 độ.
Tử lệ tử vong chu phẫu ghi nhận ở nhóm có cổ gập góc < 75 độ là 4,8%, không có trường hợp nào tử vong trong nhóm cổ gập góc ≥ 75 độ, tỷ lệ này không có sự khác biệt giữa 2 nhóm Không có trường hợp tử vong liên quan túi phình
Tỷ lệ rò loại I đã được ghi nhận là cao hơn trong nhóm bệnh nhân có cổ túi phình ≥75 độ so với nhóm có cổ túi phình 15mm
Tỷ lệ tử vong trong nhóm có chiều dài cổ túi phình ≤ 15mm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có chiều dài cổ túi phình > 15mm lần lượt là 30,8% và 0%.
Về tỷ lệ rò loại I chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ ở nhóm cổ ngắn cao hơn so với nhóm còn lại, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa.
Do trong những trường hợp cần can thiệp lại của chúng tôi, có nhiều bệnh nhân từ chối can thiệp lại với nhiều lý do khác nhau Vì vậy chúng tôi sử dụng biến số cần can thiệp lại dựa trên lý thuyết Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ này ghi nhận lần lượt ở các nhóm có cổ túi phình ≤ 15mm và > 15mm lần lượt là
8,3% và 10,7%; và không có sự khác biệt.
Bảng 3.14 So sánh các biến chứng của 2 nhóm dựa vào góc gập cổ Đặc điểm Cổ < 75 Cổ ≥ 75
Tỷ lệ tử vong trong nhóm cổ gập góc < 75 độ và ≥ 75 độ lần lượt là 14,3% và 5% Rò loại I trong nhóm cổ ≥ 75 độ là 15% cao hơn so với nhóm cổ
< 75 độ 0% Cũng tương tự nhóm chia theo chiều dài cổ túi phình, chúng tôi cũng sử dụng biến số can thiệp lại lý thuyết Ghi nhận tỷ lệ can thiệp lại lý thuyết ở nhóm cổ < 75 và ≥ 75 độ lần lượt là 13,6% và 5,6%.
Các tỷ lệ này nhìn chung khác biệt không có ý nghĩa giữa 2 nhóm.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp
Theo tài liệu y khoa, giới tính là yếu tố nguy cơ của phình động mạch chủ bụng, tuy nhiên tỷ lệ mắc thấp hơn ở phụ nữ so với nam giới dù các yếu tố nguy cơ tim mạch tương đồng Nghiên cứu của Li và cộng sự năm 2013 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6%, cao gấp 3,75 lần so với nữ giới (1,6%).
Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều ghi nhận tỷ lệ nam giới bị phình động mạch chủ bụng cao hơn đáng kể so với nữ giới Theo nghiên cứu của Antoniou vào năm 2013 tại Anh, tỷ lệ nam giới là 80,97% với tỷ lệ nam/nữ là 4,25/1 Nghiên cứu của Setacci tại Ý năm 2012 cho thấy tỷ lệ nam giới là 79,17% với tỷ lệ nam/nữ là 3,8/1 Tương tự, nghiên cứu của Matsagkas tại Hy Lạp năm 2015 ghi nhận tỷ lệ nam giới là 84% Ở Việt Nam, nghiên cứu của Quảng năm 2018 báo cáo tỷ lệ nam giới là 73,8% với tỷ lệ nam/nữ là 2,96/1 Nghiên cứu này cũng ghi nhận tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 78,05% và tỷ lệ nam/nữ là 3,55/1.
Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi giới tính của một số nghiên cứu Tác giả Năm Quốc gia Tuổi trung bình Tỉ lệ nam giới
Theo các nghiên cứu trên thế giới, phình động mạch chủ bụng dưới thận thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi nằm trong thập niên thứ 6, 7 của cuộc đời Tại Anh theo nghiên cứu của tác G.A.Antoniou tuổi trung bình ghi nhận là 71,7 tuổi Cùng quốc gia, tác giả Stather cũng ghi nhận một độ tuổi trung bình tương tự là 73,9 tuổi Tại Ý, tác giả F.Setacci cũng như tại Hy Lạp, tác giả M.Matsagkas cũng ghi nhận tuổi trung bình lần lượt là 77,24 và 71,7 tuổi Tại châu Âu, ta thấy qua các nghiên cứu đều ghi nhận tuổi trung bình rất tương đồng nhau, thường gặp nhất trong khoảng từ 65 – 75 tuổi Còn đối với trong nước, nghiên cứu của tác giả N.V Quảng cho thấy độ tuổi trung bình phình động mạch chủ bụng là 73,8 tuổi, độ tuổi có tỷ lệ cao nhất là 71 - 80 tuổi, với tỷ lệ 35,8% Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tất cả các bệnh nhân đều lớn hơn 50 tuổi, tuổi trung bình là 73,9 tuổi (nhỏ nhất là 51 tuổi, lớn nhất là 89 tuổi), độ tuổi có tỷ lệ cao nhất là 71 -80 tuổi, chiếm hơn 50% số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (53,6%) Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước.
Theo Aggarwal và cộng sự 7 , đại đa số các trường hợp phình động mạch chủ bụng dưới thận là không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ khi thực hiện siêu âm bụng, chụp CLVT bụng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ bụng vì những lý do khác Đa số các trường hợp phình động mạch chủ bụng diễn tiến thầm lặng và chỉ biểu hiện triệu chứng khi nứt hoặc vỡ, một số ít các trường hợp có thể phát hiện nhờ khối u đập theo nhịp mạch ở bụng Tuy vậy, triệu chứng này chỉ có thể phát hiện khi bệnh nhân ốm, thành bụng mỏng Khi túi phình biểu hiện triệu chứng, đặc biệt là đau và có phản ứng thành bụng khi thăm khám, thì nguy cơ vỡ của túi phình sẽ cao hơn nhiều.
Phình động mạch chủ bụng còn có thể biểu hiện bằng những triệu chứng khác do huyết khối, thuyên tắc hoặc trong một số ít trường hợp biểu hiện bằng rối loạn đông máu gây huyết khối và xuất huyết nhiều nơi trong cơ thể 19
Chính vì biểu hiện muộn và thường biểu hiện bằng biến chứng, các tác giả cho rằng nên phát hiện phình động mạch chủ bụng trước khi có biểu hiện lâm sàng để ngăn ngừa biến chứng vỡ Có khoảng 30% các trường hợp phình động mạch chủ bụng được phát hiện khi khám lâm sàng, với biểu hiện khối u đập theo nhịp mạch 7 Tuy vậy, độ nhạy của khám lâm sàng rất thay đổi ngay cả bác sĩ giàu kinh nghiệm cũng có thể khám sót và không phát hiện phình động mạch chủ bụng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết bệnh nhân (70,7%) nhập viện vì đau bụng, chỉ 14,6% phát hiện khi đi khám sức khỏe định kỳ Điều này khác biệt so với nghiên cứu nước ngoài do ý thức khám sức khỏe định kỳ của người dân và tầm soát phình động mạch chủ ở bệnh viện tuyến dưới chưa tốt Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu trong nước của N.V.Quảng với tỷ lệ nhập viện vì đau bụng, tình cờ phát hiện, khối phình ở bụng đập lần lượt là 62,1%, 23,2%, 4,2%.
4.1.1.3 Các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo
Bảng 4.2 Tỷ lệ các nguy cơ và bệnh đi kèm ở các nghiên cứu Đặc điểm Antoniou 28 Setacci 56 Matsagkas 57 N.V.Quảng 58 Chúng tôi
Bệnh lý mạch máu được xem là bệnh lý hệ thống, vì vậy khi 1 cơ quan đích có bệnh lý vì nguyên nhân mạch máu thì hầu như các cơ quan khác cũng sẽ có biểu hiện bệnh lý liên quan mạch máu Qua so sánh các nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng ta có thể thấy các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như các bệnh lý về mạch máu tại các cơ quan đích khác cũng thể hiện rất nhiều trong dân số phình động mạch chủ bụng Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu chiếm rất cao trong mẫu các nghiên cứu Hút thuốc lá theo ghi nhận tác giả Antoniou 28 là 39,02%, còn tác giả Setacci 56 ghi nhận tỷ lệ là 70,83%, của tác giả NV.Quảng 58 trong nước là 64,2%, còn của chúng tôi tỷ lệ này là 51,2% Vì vậy, tỷ lệ bệnh phổi mãn tính trong các nghiên cứu cũng rất cao Theo các nghiên cứu, hút thuốc lá được xem yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với phình động mạch chủ bụng: tỷ số rủi ro ở người dã từng hút thuốc lá là 1,91, ở người đang hút thuốc thuốc lá là 5,55 Cho thấy sự hình thành phình động mạch liên quan trực tiếp đến số năm hút thuốc và số năm ngưng hút thuốc lá 59
Tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ cao của phình động mạch chủ bụng, tỷ số rủi ro theo nghiên cứu là 1,44 59 Thật vậy, các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu đều lớn hơn 50% mẫu nghiên cứu Như nghiên cứu của tác giả Antoniou 28 tỷ lệ tăng huyết áp là 85,36%, của tác giả Setacci 56 là 63,89%, của tác giả Matsagkas 57 là 95%.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp là 73,2% cũng tương đồng với các tác giả trên thế giới và của tác giả NV.Quảng 58 trong nước với tỷ lệ là 82,1%.
Bệnh mạch vành, bệnh mạch cảnh thường đồng mắc trên bệnh nhân có bệnh lý phình động mạch chủ bụng Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có41,2% bệnh nhân có bệnh lý mạch vành và 9,7% bệnh nhân có bệnh lý động mạch cảnh kèm theo tương đồng với các kết quả của các tác giả khác trong và ngoài nước Theo các thông kê, phình động mạch chủ bụng thường gặp hơn ở các bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa động mạch, với tỷ lệ xuất hiện trên khoảng5% bệnh nhân bệnh mạch vành và 10% bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại biên 60
Ngược lại với các yếu tố nguy cơ trên, đái tháo đường II lại là yếu tố bảo vệ đối với phình động mạch chủ bụng dưới thận, làm giảm kích thước túi phình và giảm nguy cơ vỡ Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ mắc đái tháo đường 2 là 21,3%.
Như vậy, có thể thấy các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh phình động mạch chủ bụng có mối quan hệ tương tác qua lại lẫn nhau, yếu tố này làm tăng nguy cơ cho yếu tố kia và ngược lại 61,62
4.1.2 Đặc điểm hình thái giái phẫu phình động mạch chủ bụng
4.1.2.1 Đặc điểm cổ túi phình
Trong can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng dưới thận, hình thái học của cổ túi phình đóng vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng đến việc đưa hệ thống ống ghép lên, bung ống ghép, loại trừ túi phình ở đầu gần và chức năng lâu dài của ống ghép Vì cổ túi phình chính là vị trí bám vào của ống ghép nên đây chính là nhân tố chính quyết định sự thành công hay thất bại của can thiệp nội mạch Trong các nghiên cứu trước đây, cổ túi phình không thuận lợi được xem như là nguyên nhân chính của hơn 60% bệnh nhân không được can thiệp động mạch chủ bụng 51 Trong các đặc điểm của cổ túi phình, chiều dài cổ, góc cổ, hình dạng cổ và đường kính cổ là những đặc điểm quan trọng nhất khi tính toán và tiên lượng cho phẫu thuật 63
Trước kia, đối với những cố túi phình không thoả tiêu chí của nhà sản xuất đưa ra thường được xem là cổ túi phình không thuận lợi và chống chỉ định của phương pháp can thiệp nội mạch Tuy nhiên, vì những lợi ích vượt trội của can thiệp nội mạch so với mổ mở truyền thống mà can thiệp nội mạch dần được áp dụng đối với các trường hợp cổ không thuận lợi.
Khuyến cáo của nhà sản xuất
Bảng 4.3 Khuyến cáo kích thước của nhà sản xuất
Hãng sản xuất Loại ống ghép Đường kính
Chiều dài cổ tối thiểu Góc gập
Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch
Chọn lựa phương pháp vô cảm cho can thiệp nội mạch cũng đóng một vai trò quan trọng trong sự thành công của quá trình can thiệp Tê tại chỗ và mê nội khí quản là 2 phương pháp vô cảm được chúng tôi lựa chọn Tê tại chỗ có lợi điểm nhẹ nhàng tránh được những tai biến, nguy cơ của một cuộc mê nội khí quản Tuy vậy đồi với những trường hợp thời gian can thiệp kéo dài, nhiều thủ thuật đi kèm, khả năng mất máu cao và cần kiểm soát huyết áp tốt trong mổ thì mê nội khí quản lại ưu thế hơn rất nhiều.
Bảng 4.8 Phương pháp vô cảm Phương pháp vô cảm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Theo nghiên cứu của Verhoeven E.L.G và cộng sự 69 thực hiện nghiên cứu so sánh gây tê tại chỗ và mê nội khí quản trong can thiệp động mạch chủ bụng, kết quả cho thấy tỷ lệ biến chung của gây tê tại chỗ ít hơn gây mê nội khí quản có ý nghĩa thống kê, trong đó quan trọng nhất là biến chứng hô hấp Các tác giả kết luận gây tê tại chỗ có hiệu quả rất tốt trong những trường hợp can thiệp động mạch chủ bụng đơn giản, ít thủ thuật đi kèm và không có chống chỉ định.
4.2.2 Phương pháp tiếp cận động mạch đường vào
Có 2 phương pháp tiếp cận đường vào động mạch: phương pháp bộc lộ và phương pháp qua da có sử dụng dụng cụ khâu mạch máu tự động Bộc lộ động mạch đùi có ưu điểm là nhìn thấy trực tiếp và đánh giá được thành mạch, giúp tránh các mảng xơ vữa, đồng thời kiểm soát tốt việc đóng trực tiếp động mạch, tránh một phần biến chứng hẹp hoặc tắc động mạch đùi chung Tuy vậy, phương pháp này xâm lấn hơn, có một số biến chứng đặc thù như tụ máu, tụ dịch bạch huyết, nhiễm trùng vết mổ… Ngược lại, phương pháp qua da có sử dụng khâu mạch máu tự động có ưu điểm ít xâm lấn hơn, tránh được tụ dịch bạch huyết, nhiễm trùng vết mổ, bệnh nhân ít đau và đi lại sớm hơn Tuy nhiên, việc sử dụng dụng cụ khâu mạch máu tự động làm chi phí cao hơn, đồng thời có thể có biến chứng liên quan dụng cụ như bung chỗ khâu tự động hoặc chỉ khâu đặt không đúng vị trí phải chuyển mổ hở.
Tác giả Buck D.B và cộng sự 69 đã thực một nghiên cứu so sánh giữa bộc lộ động mạch đùi và sử dụng dụng cụ khâu tự động trên những bệnh nhân được can thiệp nội mạch kết luận rằng: can thiệp nội mạch động mạch chủ có sử dụng dụng cụ khâu động mạch tự động ở bệnh nhân mổ chương trình có tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao, thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng tại vùng bẹn hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 40 bệnh nhân đều sử dụng dụng cụ khâu động mạch tự động, không có trường hợp nào phải chuyển sang bộc lộ và cũng không có trường hợp nào có biến chứng vùng bẹn Có 1 trường hợp được bộc lộ động mạch đùi vì cần làm thêm cầu nối đùi – đùi.
4.2.3 Phương pháp đặt ống ghép nội mạch
Trong nghiên cứu của chúng tối, có 3 phương pháp đặt ống ghép nội mạch: động mạch chủ - chậu 2 bên, động mạch chủ - động mạch chậu 1 bên; động mạch chủ bụng đơn thuần Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng Trong đó, phương pháp đặt ống ghép động mạch chủ - chậu 2 bên là theo đúng sinh lý dòng chảy mạch máu và được ưu tiên lựa chọn Tuy nhiên trong 1 số trường hợp, không thể thực hiện được phương pháp này như: ngã ba chủ chậu đường kính nhỏ hơn < 18mm, tắc hẹp động mạch chậu 1 bên, động mạch chậu chung 1 bên vôi hoá xoắn vặn nặng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận đến 95,12% đặt ống ghép chủ
Những ca phình động mạch chủ có vị trí nằm giữa động mạch chủ bụng dưới thận thường được áp dụng kỹ thuật đặt ống ghép động mạch chủ bụng đơn thuần Ưu điểm của phương pháp này là giúp giảm thời gian phẫu thuật, hạn chế sử dụng thuốc cản quang và giảm thiểu mất máu, được ưu tiên áp dụng cho các trường hợp phình động mạch chủ dạng túi có chiều dài đầu gần và đầu xa phù hợp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp phình dạng túi được đặt ống ghép động mạch chủ đơn thuần, chiếm tỷ lệ 2,43%. Đối với những trường hợp chiều dài cổ túi phình rất ngắn không phù hợp để đặt ống ghép nội mạch thông thường, có các phương pháp bổ sung nhầm tăng chiều dài cổ túi phình và bảo vệ các nhánh tạng: phương pháp mở cửa số,phương pháp ống khói, và ống ghép nội mạch có nhánh Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với những trường hợp cổ rất ngắn, chúng tôi tiến hành thêm kĩ thuật ống khói Phương pháp ống khói đã được chấp thuận trong Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội phẫu thuật mạch máu châu Âu vào năm 2019 15 điều trị phình động mạch chủ bụng cổ ngắn Phương pháp ống khói sẽ bung đồng thời ống ghép nội mạch động mạch chủ và ống ghép phủ của động mạch đích; vì vậy ưu điểm của phương pháp này là dụng cụ luôn sẵn có và chi phí rẻ hơn so với phương pháp mở cửa sổ hay ống ghép có nhánh.
Theo nghiên cứu của tác giá K.J.Bruen và cộng sự 71 , kết quả ghi nhận rằng phương pháp ống khói giảm lượng máu mất , thời gian nằm viện ngắn hơn và nguy cơ phậu thuật thấp hơn so với phương pháp mổ mở kinh điển Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp có thực hiện thêm phương pháp ống khói vào động mạch thận, chiếm 12,19% trong đó 2 trường hợp được đặt thêm
2 giá đỡ phủ vào 2 động mạch thận chiếm 4,88% và 3 trường hợp đặt giá đỡ phủ vào động mạch thận trái, chiếm tỷ lệ 7,32%.
4.2.4 Thời gian phẫu thuật, lượng cản quang, lượng máu mất và thời gian nằm viện sau can thiệp
Một trong những ưu điểm lớn của can thiệp nội mạch động mạch chủ là thời gian can thiệp ngắn và lượng máu mất, số ngày nằm viện sau phẫu thuật ít hơn so với phẫu thuật mở Tuy vậy, nhược điểm của phương pháp này là cần sử dụng thuốc cản quang, có thể gây độc cho thận và gây suy thận sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian can thiệp động mạch chủ,lượng cản quang cũng như lượng máu mất khá tương đồng so với các tác giả trong và ngoài nước.
Đánh giá kết quả sớm
Để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng, các biến chứng sớm và tử vong trong vòng 30 ngày là rất quan trọng Chúng tôi đánh giá các yếu tố sau: thành công về kĩ thuật, biến chứng của can thiệp nội mạch, biến chứng nghiêm trọng, và tử vong.
4.3.1 Thành công về mặt kĩ thuật và các biến chứng liên quan can thiệp nội mạch
Thành công về mặt kĩ thuật được định nghĩa khi bung thành công ống ghép nội mạch đúng vị trí, không rò nội mạch loại I và III, không che lắp động mạch thận.
Bảng 4.9 Tỷ lệ thành công kĩ thuật và các biến chứng qua các nghiên cứu
Stather 8 Torsello 64 Batenburg 72 Chúng tôi
Thành công về mặt kĩ thuật
Qua kết quả so sánh ta có thể thấy, can thiệp nội mạch có tỷ lệ thành công về mặt kĩ thuật rất cao Theo 1 nghiên cứu gần đây vào năm 2022 của tác giả M.B.Batenburg và cộng sự 72 được thực hiện tại chính trung tâm của mình ở Hà Lan với 150 bệnh nhận, ghi nhận tỷ lệ thành công về mặt kĩ thuật là 93,3%, và tỷ lệ này không có sự khác biệt giữa các nhóm chiều dài cổ túi phình Còn tại Anh, tác giả Stather cùng cộng sự 8 ghi nhận tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật lên đến 98% Hay tác giả Torasell ghi nhận tỷ lệ này là 96,4% Cả 2 nghiên cứu này cũng đều cho thấy không có sự khác biệt giữa nhóm cổ không thuận lợi và thuận lợi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ thành công về mặt kĩ thuật là 95,12%, tương đồng với các tác giả khác Và cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa khi so sánh giữa được chia theo chiều dài cổ túi phình, và gập góc cổ túi phình Riêng xét về các trường hợp được thực hiện thêm kĩ thuật ống khói trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thành công về mặt kĩ thuật rất khả quan là 100% Theo nghiên cứu PERICLES 73 , thực hiện trên 119 bệnh nhân tại Mỹ và 398 bệnh nhân tại châu Âu, ghi nhận tỷ lệ thành công về mặt kĩ thuật rất cao lên đến 97,1%
Rò nội mạch cho đến nay vẫn là một trong vấn đề quan trọng trong can thiệp nội mạch động mạch chủ Rò nội mạch được chia thành 5 loại, trong đó, đáng ngại nhất là rò nội mạch loại I, được chia thành rò loại IA hay rò từ đầu gần và rò loại IB hay rò từ đầu xa của ống ghép Rò ống ghép loại I cũng được xem như điều đáng lo ngại nhất giữa nhóm cổ túi phình thuận lợi và không thuận lợi vì vùng hạ đặt đầu gần của ống ghép là cực kỳ quan trọng Loại rò nội mạch này có thể làm một túi phình từ chưa vỡ trở thành vỡ hoặc phải can thiệp lại, làm nguy cơ tử vong của bệnh nhân tăng cao Nhưng vì những ưu điểm nổi trội của can thiệp so với mổ mở trong giai đoạn chu phẫu, mà can thiệp nội mạch được áp dụng dần và ngày càng trở nên rộng rãi đối với những trường hợp cổ không thuận lợi
Trong nghiên cứu của tác Stather 38 so sánh giữa 353 bệnh nhân có cổ túi phình thuận lợi và 199 bệnh nhân có cổ túi phình không thuận lợi, ghi nhận tỷ lệ rò nội mạch sớm trong các trường hợp cổ túi phình không thuận lợi là 2,5% không có sự biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm Hay nghiên cứu phân tích gộp của tác giả G.A Antoniou 28 ghi nhận tỷ lệ rò ống ghép loại I ở nhóm cổ không thuận lợi là 2% và không khác biệt so với cổ thuận lợi Tuy nhiên 2 tác giả này không phân loại và không so sánh riêng từng nhóm
Nghiên cứu EAGLE của tác giả M.B Batenburg và cộng sự 72 , ông chia chiều cổ túi phình thành 3 nhóm: cổ ngắn, cổ trung bình và cổ dài; ghi nhận tỷ lệ rò ống ghép loại IA sớm chung là 6,7% và từng nhóm cổ lần lượt là 3,6%, 12,5% và 7,6%; không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ Tác giả AbuRahma 51 cùng cộng sự nghiên cứu trên 238 bệnh nhân được can thiệp phình động mạch chủ bụng, được chia làm 3 nhóm cổ túi phình: bé hơn 45 độ, lớn hơn 45 độ và bé hơn 60 độ, và lớn hơn 60 Kết quả ghi nhận có sự khác biệt về rò nội mạch loại I sớm ở bệnh nhân có cổ túi phình gấp góc lớn hơn 60 độ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận tỷ lệ rò ống ghép loại IA là 2,44%; không có sự khác biệt giữa nhóm chiều dài cổ và nhóm gập góc Tuy vậy, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ rò loại I sớm ở nhóm có góc cổ túi phình lớn hơn
75 độ so với nhóm bé hơn 75 độ Và đồng ý với quan điểm cổ túi phình gập góc là 1 trở ngại trong quá trình can thiệp
Rò nội mạch loại II không nguy hiểm bằng rò loại I nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ vỡ phình Hiện vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả can thiệp điều trị rò nội mạch loại II ngay cả khi túi phình có kích thước tăng Diễn tiến sau can thiệp không khác biệt nhiều so với điều trị bảo tồn Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ rò loại II sớm là 17,07%.
4.3.2 Tử vong và các biến chứng sớm khác Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ an toàn trong giai đoạn hậu phẫu sớm của can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng so với mổ mở Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày của bệnh nhân được can thiệp động mạch chủ thấp hơn so với mổ mở Theo nghiên cứu gộp của tác giả Antoniou và cộng sự 28 , tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 2% đối với nhóm cổ không thuận lợi, và không có sự khác biệt của cả 2 nhóm cổ thuận lợi và không thuận lợi Còn tác giả Stather và cộng sự 8 cũng so sánh giữa cổ thuận lợi và không thuận lợi; ghi nhận tỷ lệ tử vong trong 30 ngày lần lượt là 1,1% và 0,5%; không có sự khác biệt có ý nghĩa
Nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận tỷ lệ này là 2,43%; đây là trường hợp cổ túi phình rất ngắn phải đặt theo phương pháp ống khói cả 2 động mạch thận; trong quá trình hậu phẫu bệnh nhân rơi vào tình trạng suy đa cơ quan dẫn đến tử vong
Theo các nghiên của tác giả, tỷ lệ những biến chứng sớm khác như: nhồi máu cơ tim, đột qui hay suy thận cấp không có sự khác biệt giữa nhóm cổ thuận lợi và không thuận lợi
Nói riêng về biến chứng suy thận sớm sớm trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp suy thận cấp sau can thiệp, chiếm tỷ lệ là 7,32% Trong đó, 1 trường hợp có tiền sử suy thận mạn giai đoạn 3: trường hợp này creatinin lúc nhập viện là 1,25, mg% eGFR là 57 mL/min/1.73m2, sau can thiệp suy thận diễn tiễn creatinin tăng 4,3mg%, bệnh nhân được lọc thận cấp cứu 2 lần, và creatinin ổn định trước xuất viện là 2,58 mg% eGFR: 23,47 mL/min/1.73m 2 2 trường hợp còn lại đều thuộc nhóm cổ túi phình rất ngắn, được sử dụng thêm phương pháp ống khói cả 2 động mạch thận trong lúc can thiệp động mạch chủ, chiếm tới 40% trong các bệnh nhân được thực hiện thêm phương pháp ống khói 1 trường hợp sau can thiệp creatinin tăng 3mg% eGFR
60 và K là 7,1 mm/L; bệnh nhân này diễn tiến nặng dần đến suy đa cơ quan và tử vong Trường hợp còn lại, creatinin sau can thiệp là 1,93mg%, kali 6,5 mm/L; trường hợp này được điều trị nội khoa tích cực; chức năng thận phục hồi dần; ghi nhận creatinin trước xuất viện là 0,89mg%
Tác giả J.T Lee cùng cộng sự 75 của mình thực 1 nghiên cứu đánh giá sự thay đổi chức năng thận sau can thiệp nội mạch động mạch chủ có sử dụng phương pháp ống khối trên 43 bệnh nhân; trong đó có 31 bệnh nhân được đặt ống khói vào 2 động mạch thận và 12 bệnh nhân được đặt vào 1 động mạch thận Kết quả nghiên cứu ghi nhận có 14 bệnh nhân có biến chứng suy thận cấp, chiếm tỷ lệ 32,6%; trong đó, có 10 bệnh nhân (23,3%) ở mức độ nhẹ (eGFR giảm từ 25 – 50%); 1 bệnh nhân phải chạy thận vĩnh viễn Qua đó cho thấy, đối với các trường hợp cổ túi phình rất ngắn cần thực hiện thêm các kĩ thuật ống khói, thì suy thận là 1 biến chứng quan trọng, cần được theo dõi sát.
Kết quả trung hạn
Can thiệp nội mạch dần trở thành phương pháp điều trị ưu thế trong bệnh lý phình động mạch chủ bụng Điều lo lắng nhất đối với nhà can thiệp trong can thiệp phình động mạch chủ bụng với cổ túi phình không thuận lợi đó là tăng tỷ lệ rò ống ghép loại I, làm tăng tỷ lệ can thiệp lại và tăng tỷ lệ tử vong do túi phình Tuy nhiên đa phần một kết quả tốt bằng phương pháp can thiệp nội mạch đối với những trường hợp cổ túi phình không thuận lợi nếu được đo đạc và tính toán kĩ lưỡng trước mổ Những tiên lượng và biến chứng liên quan can thiệp nội mạch cũng còn được bàn luận nhiều tuỳ vào khía cạnh mà nghiên cứu ấy nêu ra
Xét về tỷ lệ tử vong, nghiên cứu 199 trường hợp có cổ túi phình không thuận lợi của tác giả P.W Stather và cộng sự cho thấy sau thời gian theo dõi 50,1 tháng, tỷ lệ tử vong chung là 14,6%, tỷ lệ tử vong liên quan đến túi phình chỉ là 2%, và không có sự khác biệt về 2 tỷ lệ này so với nhóm có cổ túi phình thuận lợi
Năm 2018 tác giả S Zermes báo cáo trong nghiên cứu của mình sau 31 tháng theo dõi, ghi nhận tỷ lệ tử vong chung trong nhóm giải phẫu không thuận lợi là 24%, tỷ lệ tử vong liên quan đến túi phình là 11% và cũng không có sự khác biệt đối với nhóm cổ thuận lợi Hay theo nghiên cứu EAGLE 72 , được ghi nhận tổng hợp ở 23 trung tâm tại châu Âu với số lượng bệnh nhân là 150 ghi nhận tỷ lệ tử vong sau 1 năm là 9,3%, tỷ lệ tử vong liên quan đến túi phình là 2,7% Trong đó so sánh giữa các nhóm cổ túi phình thì không có sự khác biệt giữa nhóm cổ ngắn, cổ trung bình và cổ dài Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian theo dõi trung bình là 18,51 tháng cũng ghi nhận những kết quả khả quan tương tự với tỷ lệ tử vong chung là 9,76% và không có trường hợp nào tử vong liên quan đến túi phình Về tỷ lệ tử vong trong nhóm có chiều cổ túi phình ≤ 15 mm của chúng tôi cao hơn so với nhóm còn lại, tuy nhiên không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê và nguyên nhân tử vong do những biến cố liên quan đến tim mạch và hô hấp
4.4.2 Biến chứng liên quan đến can thiệp nội mạch Điều được chú ý nhất đối với những trường hợp cổ túi phình không thuận lợi đó là tỷ lệ rò ống ghép loại I muộn, đặc biệt là loại IA làm tăng tỷ lệ can thiệp lại Theo nghiên của tác giả A Hyhlik-Durr 76 sau 15 tháng theo dõi 50 bệnh nhân có cổ túi phình không thuận lợi sử dụng ống ghép nội mạch thế hệ mới Endurant ghi nhận kết quả rất khả quan tỷ lệ rò ống ghép loại I là 1,3%, những trường hợp rò loại I là do cổ túi phình quá ngắn ( 60 độ với 67 bệnh nhân có cổ túi phình < 60 độ, ghi nhận góc cổ túi phình không liên quan tăng nguy cơ rò ống ghép loại I hoặc loại III hoặc di lệch ống ghép Còn theo báo cáo của nghiên cứu ENGAGE, Bastos Goncalves và cộng sự 78 không tìm thấy sự gia tăng tỷ lệ biến chứng liên quan góc cổ túi phình
Một báo cáo kết quả dài hạn trong 7,4 năm của tác giả Nelson F.G Oliveria 83 cùng cộng sự ghi nhận những kết quả trung hạn rất khả quan tương tự, tuy nhiên kết quả dài hạn cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ rò ống ghép loại I ở nhóm cổ gập góc Còn nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm có góc cổ túi phình lớn hơn 75 độ và bé hơn 75 độ Tuy nhiên chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ rò ống ghép loại I cao hơn đối với góc cổ túi phình lớn hơn 75 độ Nghiên cứu của chúng tôi không thể tách hẳn chỉ xét những trường hợp góc cố túi phình lớn hơn 75 độ đơn thuần, tuy nhiên dựa vào sự quan sát trong nghiên cứu chúng tôi cũng đồng ý, cổ túi phình gập góc là 1 yếu tố làm tăng nguy cơ rò ống ghép loại I
Nhìn chung, các trường hợp cổ túi phình không thuận lợi thường đi kèm nhiều yếu tố, ít trường hợp chỉ có 1 yếu tố không thuận lợi duy nhất Ngoài ra các loại ống ghép nội mạch của các hãng sản xuất khác nhau, có thông số, ưu nhược điểm từng loại khác nhau Hầu hết các nghiên cứu hiện nay không thể tách rời hoàn toàn các yếu tố, vì thế mà các kết quả có phần khác nhau Tuy nhiên, sự ưu thế của can thiệp nội mạch thì không thể bàn cãi và ngày càng được áp dụng rộng rãi đối với các trường hợp có cổ không thuận lợi Dù vậy thì các tác giả đều đồng ý rằng cổ túi phình không thuận lợi vẫn là một thách thức và cần đo đạc tính toán kĩ lưỡng trước phẫu thuật.
