đánh giá kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận bằng đường mổ sau phúc mạc và đường mổ xuyên phúc mạc

Điều trị phẫu thuật thay đoạn phình hoặc canthiệp đặt ống ghép nội mạch áp dụng cho túi phình đường kính lớn hoặc túi phìnhcó triệu chứng hay biến chứng.Phẫu thuật điều trị phình động mạ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kếtquả được nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tác giả

Trương Đình Đức Anh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng 3

1.2 Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng 12

1.3 Các phương pháp điều trị 18

1.4 Kết quả điều trị qua các nghiên cứu 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.5 Các biến số nghiên cứu 40

2.6 Phương pháp nghiên cứu 51

2.7 Quy trình điều trị 51

2.8 Các bước tiến hành nghiên cứu 58

2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu 64

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 65

Chương 3 KẾT QUẢ 66

3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 66

3.2 Đánh giá các yếu tố trong mổ 78

3.3 Đặc điểm hậu phẫu 84

3.4 Các biến chứng sớm sau mổ 86

3.5 Các biến chứng muộn sau mổ 90

3.6 Kết quả điều trị sớm và trung hạn 94

Chương 4 BÀN LUẬN 95

4.1 Đặc điểm bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu 95

4.2 Đánh giá các yếu tố trong phẫu thuật 101

4.3 Đánh giá các yếu tố sau mổ 105

4.4 Biến chứng sớm sau mổ 106

4.5 Biến chứng muộn sau mổ 111

4.6 Kết quả điều trị 112

4.7 Thuận lợi, khó khăn của đường mổ sau phúc mạc 113

4.8 Hạn chế của đề tài 114

KẾT LUẬN 115

KIẾN NGHỊ 117

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

ACC American College of Cardiology Trường Môn Tim mạch Hoa

Kỳ

ACT Activated clotting time Xét nghiệm thời gian đông

máu hoạt hóa

AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạntính

CTA Computed Tomographic

Angiography

Chụp mạch máu xóa nền

DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu xoá nền

Surgery

Hiệp hội mạch máu châu Âu

động mạch chủ bụng

first second

Chỉ số thở ra gắng sức tronggiây đầu tiên

MRA Magnetic Resonance Angiography Chụp cộng hưởng từ mạch

máu

Trial

Nghiên cứu phình độngmạch chủ bụng kích thướcnhỏ ở Anh

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1 Đường kính trung bình của động mạch chủ bụng trên dân số châu Âu và

Việt Nam 4

Bảng 1-2 Tỷ lệ vỡ phình động mạch chủ bụng trong vòng 12 tháng theo từng mức độ đường kính 11

Bảng 1-3 Một số hạn chế của siêu âm trong khảo sát PĐMCB 14

Bảng 1-4 Chỉ định điều trị phình động mạch chủ bụng 21

Bảng 1-5 Lựa chọn phẫu thuật mở ưu tiên hơn can thiệp nội mạch 22

Bảng 2-1 Các biến số về đặc điểm chung dân số trong nghiên cứu 41

Bảng 2-2 Các biến số về tiền căn 42

Bảng 2-3 Các biến số về lý do nhập viện 43

Bảng 2-4 Các biến số hình ảnh học phình động mạch chủ bụng trên chụp cắt lớp vi tính 44

Bảng 2-5 Các biến số về đặc điểm phẫu thuật 46

Bảng 2-6 Các biến số về đặc điểm hậu phẫu 47

Bảng 2-7 Các biến số về biến chứng sớm sau phẫu thuật 47

Bảng 2-8 Các biến số về theo dõi trung hạn 49

Bảng 2-9 Các biến số đánh giá kết quả điều trị sớm 50

Bảng 2-10 Các biến số đánh giá kết quả điều trị trung hạn 50

Bảng 3-1 Mối liên quan giữa giới tính và phương pháp phẫu thuật 66

Bảng 3-2 Mối liên quan giữa độ tuổi và phương pháp phẫu thuật 68

Bảng 3-3 Mối liên quan giữa lý do nhập viện và lựa chọn đường phẫu thuật 68

Bảng 3-5 Mối liên quan giữa thể trạng và phương pháp phẫu thuật 70

Bảng 3-4 Chỉ số khối cơ thể trung bình của hai nhóm 71

Bảng 3-6 Yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý kết hợp 71

Bảng 3-7 Hình dạng túi phình động mạch chủ bụng 72

Bảng 3-8 Đường kính trung bình của hai nhóm 73

Bảng 3-9 Mối liên quan giữa đường kính túi PĐMCB và phương pháp phẫu thuật 74 Bảng 3-10 Đặc điểm hình ảnh PĐMCB trên chụp CLVT 74

Bảng 3-11 Tính chất cổ túi phình giữa hai nhóm 75

Bảng 3-12 Mối liên quan đường kính động mạch chậu giữa hai nhóm 76

Bảng 3-13 Mối liên hệ bệnh lý ĐM chậu và phương pháp phẫu thuật 78

Bảng 3-14 Mối liên quan giữa vị trí kẹp ĐMC và phương pháp phẫu thuật 78

Bảng 3-15 Mối liên quan giữa kiểu nối ống ghép và phương pháp phẫu thuật 79

Bảng 3-16 Vị trí nối ống ghép chân phải 80

Bảng 3-17 Vị trí nối chân trái ống ghép 81

Bảng 3-18 Đặc điểm các yếu tố trong phẫu thuật 83

Bảng 3-19 Mối liên quan thời điểm rút nội khí quản giữa hai phương pháp 84

Bảng 3-20 Mối liên quan thời điểm ăn lại sau mổ giữa hai phương pháp 85

Bảng 3-21 Mối liên quan thời gian nằm viện sau mổ giữa hai phương pháp 85

Bảng 3-22 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 86

Bảng 3-23 Tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật 87

Bảng 3-24 Tỷ lệ biến chứng muộn sau phẫu thuật 91

Bảng 3-27 Tỷ lệ tử vong trong gian đoạn trung hạn 91

Bảng 3-26 Liệt kê bệnh nhân có biến chứng muộn sau mổ 93

Bảng 3-28 Kết quả điều trị sớm của hai nhóm 94

Bảng 3-29 Kết quả điều trị trung hạn của hai nhóm 94

Bảng 4-1 Đặc điểm về độ tuổi của một số nghiên cứu 96

Bảng 4-2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ bệnh nhân của một số nghiên cứu 97

Bảng 4-3 Chỉ định điều trị ngoại khoa phình động mạch chủ bụng 99

Bảng 4-4 Đặc điểm PĐMCB của một số nghiên cứu 100

Bảng 4-5 Đặc điểm động mạch chậu của một số nghiên cứu 101

Bảng 4-6 Đặc điểm thay ống ghép của một số nghiên cứu 102

Bảng 4-7 Đặc điểm vị trí kẹp ĐMC trong lúc phẫu thuật của một số nghiên cứu 103 Bảng 4-8 Một số đặc điểm trong phẫu thuật của các nghiên cứu trong và ngoài nước 104

Bảng 4-9 Các đặc điểm hậu phẫu của một số nghiên cứu 105

Bảng 4-10 Các biến chứng sớm của một số nghiên cứu 106

Bảng 4-11 Kết quả điều trị sớm và theo dõi trung hạn của một số nghiên cứu 112

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1-1 Phân loại hình dạng phình động mạch chủ bụng 4Hình 1-2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phình động mạch chủ bụng vỡ 14Hình 1-3 Phương pháp đo đường kính động mạch chủ bụng qua siêu âm 15Hình 1-4 Hình ảnh phình động mạch chủ bụng qua chụp CLVT dựng hình (hình A)

và chụp mạch số hóa xóa nền (hình B) 16Hình 1-5 Cách đo đường kính động mạch chủ bụng trên hình ảnh chụp CLVT 17Hình 1-6 Sơ đồ phẫu thuật thay túi phình ĐMCB bằng mảnh ghép đồng loại thực

hiện đầu tiên trên thế giới bởi tác giả Dubost 20Hình 1-7 Bộc lộ phình động mạch chủ bụng bằng đường mổ xuyên phúc mạc 25Hình 1-8 Vị trí tương quan giải phẫu của bó mạch chậu và niệu quản phải 26Hình 1-9 Thay túi phình động mạch chủ bụng bằng ống ghép thẳng nối ĐMC-ĐMC

(hình A) hoặc ống ghép chữ Y nối ĐMC-ĐM chậu hai bên (hình B) 27Hình 1-10 Khâu che ống ghép bằng thành túi phình động mạch chủ, sau đó khâu

đóng phúc mạc thành sau 27Hình 1-11 Phẫu tích vào khoang sau phúc mạc bộc lộ PĐMCB 28Hình 1-12 Một số loại ống ghép được dùng trong can thiệp nội mạch điều trị

PĐMCB 30Hình 2-1 Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật PĐMCB đường mổ xuyên phúc mạc

Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dang ngang và kê gối dưới hông lưng 52Hình 2-2 Tư thế người bệnh trong mổ đường sau phúc mạc và bộc lộ ĐMCB sau

khi vén các tạng phúc mạc ra trước 53

Hình 2-3 Dụng cụ dùng để kẹp mạch máu trong quá trình cắt bỏ túi phình và khâu

nối ống ghép 54Hình 2-4 Bộc lộ cổ trên túi PĐMCB trong đường mổ xuyên phúc mạc 55Hình 2-5 Khâu miệng nối giữa động mạch chủ bụng với ống ghép bằng chỉ Prolene

(dấu sao) 55Hình 2-6 Túi PĐMCB được thay bằng ống ghép qua đường mổ xuyên phúc mạc 56Hình 2-7 Tái thông ĐM mạc treo tràng dưới trong đường mổ xuyên phúc mạc 56Hình 2-8 Khâu nối ống ghép chân phải vào động mạch chậu ngoài (mũi tên) và

động mạch chậu trong (dấu sao) 57Hình 2-9 Khâu che phủ ống ghép bằng thành túi phình động mạch chủ bụng và sau

đó khâu phục hồi phúc mạc thành sau 57Hình 2-10 Vết mổ của đường mổ sau phúc mạc (mũi tên) và mết mổ vùng đùi trái

(dấu sao) để nối chân trái ống ghép vào động mạch đùi chung trái 58Hình 2-11 Hình ảnh chụp CLVT phình động mạch chủ bụng tại vị trí ngã ba động

mạch chủ chậu 59Hình 2-12 Hình ảnh chụp CLVT phình động mạch chủ bụng và phình động mạch

chậu chung phải kết hợp 60Hình 2-13 Hình ảnh chụp CLVT, diễn tiến tăng kính thước túi PĐMCB từ 4,6cm

(hình A) lên 5,6cm (hình B) sau thời gian theo dõi 12 tháng 60Hình 2-14 Hình ảnh chụp CLVT, PĐMCB dưới thận có hình ảnh loét thành sau túi

phình 61Hình 2-15 Hình ảnh chụp CLVT, ĐMCB đoạn dưới ĐM thận xảy ra đồng thời bệnh

lý phình và tắc mạn tính túi phình 61Hình 2-16 Đo đường kính cổ trên túi PĐMCB bằng phần mềm Horos 62

Hình 2-17 Đo góc gập cổ túi PĐMCB đưới thận bằng phần mềm Horos Error!

Bookmark not defined.

Hình 2-18 Biến chứng tụ máu khoang sau phúc mạc ở bệnh nhân hậu phẫu ngày 2,

PĐMCB phẫu thuật đường mổ sau phúc mạc 63Hình 2-19 Hình ảnh dựng hình cây ĐMCB sau phẫu thuật thay đoạn phình bằng

ống ghép tại thời điểm sau phẫu thuật 12 tháng 64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1-1 Biểu đồ thể hiện mức tương quan hút thuốc lá và bệnh lý đái tháo

đường ảnh hưởng tới phát triển túi phình động mạch chủ bụng 8

Biểu đồ 1-2 Biến chứng muộn sau phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng 37 Biểu đồ 3-1: Tỷ lệ giới tính 67

Biểu đồ 3-2 Phân bố độ tuổi của dân số trong nghiên cứu 67

Biểu đồ 3-3 Lý do nhập viện của dân số trong hai nhóm 69

Biểu đồ 3-4 Phân nhóm thể trạng của dân số trong nghiên cứu 70

Biểu đồ 3-5 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý kết hợp 72

Biểu đồ 3-6 Phân bố đường kính túi phình động mạch chủ bụng 73

Biểu đồ 3-7 Tính chất cổ túi phình ngắn hoặc gập góc 76

Biểu đồ 3-8 Vị trí kẹp động mạch chủ 79

Biểu đồ 3-9 Tỷ lệ nối ống ghép thẳng, ống ghép chữ Y giữa các đường mổ 80

Biểu đồ 3-10 Vị trí nối ống ghép chân trái của 2 nhóm nghiên cứu 82

Biểu đồ 3-11 Thời gian kẹp động mạch chủ 82

Biểu đồ 3-12 Thời gian phẫu thuật 83

Biểu đồ 3-13 Lượng máu mất trong phẫu thuật 84

Biểu đồ 3-15 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 86

Biểu đồ 3-16 Tỷ lệ các biến chứng sớm sau phẫu thuật 87

MỞ ĐẦU

Bệnh lý phình động mạch chủ bụng là tình trạng giãn lớn khu trú một đoạnđộng mạch chủ bụng với đường kính được xác định tại vị trí có phình lớn hơn 1,5lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường Bệnh thường gặp ở ngườilớn tuổi kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch,tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu

Phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và diễntiến đến vỡ phình với nguy cơ tử vong rất cao nếu bệnh không được chẩn đoán vàđiều trị kịp thời Điều trị bệnh bao gồm điều trị nội khoa và phẫu thuật Điều trị nộikhoa áp dụng cho tất cả các trường hợp giúp kiểm soát các yếu tố nguy cơ timmạch, nhưng điều trị nội khoa đơn thuần chỉ áp dụng cho trường hợp túi phình cókích thước nhỏ không triệu chứng Điều trị phẫu thuật thay đoạn phình hoặc canthiệp đặt ống ghép nội mạch áp dụng cho túi phình đường kính lớn hoặc túi phình

có triệu chứng hay biến chứng

Phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới đượcDubost thực hiện vào năm 1952 bằng đường mổ xuyên phúc mạc Từ đó, đường mổxuyên phúc mạc được phổ biến rộng rãi trong điều trị phình động mạch chủ bụng.Đường mổ có khả năng tiếp cận dễ dàng đến đoạn động mạch chủ bụng dưới thận,động mạch chậu đùi hai bên và các cấu trúc lân cận (tá tràng, bó mạch mạch thận).1Đường mổ này cũng bộc lộ những điểm hạn chế khi thực hiện trên những bệnhnhân có dây dính khoang phúc mạc nghiêm trọng

Đến năm 1963, Charles Rob đã công bố công trình điều trị trên 500 bệnhnhân được phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng bằng đường mổ sau phúcmạc Tác giả nhận định cách tiếp cận này có nhiều ưu điểm hơn so với đường mổxuyên phúc mạc, công bố cho thấy ưu điểm đường mổ sau phúc mạc như: không

phải đi vào khoang phúc mạc, tiếp cận động mạch chủ bụng đoạn trên thận thuận lợihơn, tỷ lệ biến chứng hô hấp sau mổ thấp hơn so với đường mổ xuyên phúc mạc.2

Một phân tích gộp của tác giả Twine và cộng sự công bố năm 2013 về phẫuthuật phình động mạch chủ bụng dưới thận, tổng hợp dựa trên 29 nghiên cứu với

1576 bệnh nhân áp dụng đường mổ sau phúc mạc so với 1459 đường mổ xuyênphúc mạc Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp hơn có ý nghĩa thống kê ởnhững bệnh nhân thực hiện bằng đường mổ sau phúc mạc: tắc ruột sau mổ, viêmphổi, thời gian nằm hồi sức tích cực, thời gian nằm viện.3 Gần đây tác giả Rastogi

và cộng sự đã công bố năm 2022, nghiên cứu với 4613 bệnh nhân phẫu thuật phìnhđộng mạch chủ bụng dưới thận, trong đó 1770 (38%) áp dụng đường mổ sau phúcmạc và 2843 (62%) áp dụng đường mổ xuyên phúc mạc Nghiên cứu cho thấyđường mổ sau phúc mạc có tỷ lệ các biến chứng thấp hơn so với đường mổ xuyênphúc mạc: biến chứng tim mạch, tổn thương thận cấp, liệt ruột và tử vong chuphẫu.4

Hiện tại trên thế giới cũng như ở nước ta phẫu thuật điều trị phình độngmạch chủ bụng dưới thận tồn tại song song hai đường tiếp cận sau phúc mạc vàxuyên phúc mạc Ở Việt Nam, điều trị phình động mạch chủ bụng bằng đường mổsau phúc mạc cũng đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện, nhưng số lượng bệnh nhâncòn thấp và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này Nhưvậy, chúng tôi thắc mắc rằng: Kết quả điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thậncủa đường mổ sau phúc mạc và đường mổ xuyên phúc tại bệnh viện đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh như thế nào?

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm nhóm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật phình độngmạch chủ bụng dưới thận tiếp cận bằng đường mổ sau phúc mạc và đường mổxuyên phúc mạc

2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn ứng dụng đường mổ sau phúc mạc vàxuyên phúc mạc trong phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận

Kích thước ĐMCB ở người bình thường thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếutố: độ tuổi, giới tính, tầm vóc, chủng tộc Nghiên cứu ở dân số châu Âu cho thấyđường kính ngang trung bình của ĐMCB ở người lớn bình thường ở nam là 2,3cm,

ở nữ là 1,9cm.8 Ở người Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Vũcông bố năm 2005, kích thước động mạch chủ ở nam giới trung bình 54 tuổi cóđường kính ngang ĐMCB dưới ĐM thận là 1,9 cm và nữ giới trung bình 58 tuổi là1,7 cm.9 Như vậy, so với người châu Âu đường kính trung bình ĐMCB dưới ĐMthận ở người Việt Nam nhỏ hơn

Hình dạng của phình ĐM thường được mô tả dạng hình thoi hoặc hình túi.Phình ĐM hình thoi đại diện cho sự tăng kích thước đồng đều về các hướng hìnhthành túi phình đồng tâm Trong khi phình ĐM dạng túi tổn thương khu trú nhiềuhơn và thường có hình dạng lệch tâm Một số phình ĐM dạng túi là khiếm khuyết

lệch tâm phát sinh từ loét khu trú hoặc yếu ở thành động mạch, thường là do chấnthương hoặc nhiễm trùng.10

Bảng 1-1 Đường kính trung bình của động mạch chủ bụng trên dân số châu

Âu và Việt Nam

“Nguồn: Corey Goldman 2007, Nguyễn Tuấn Vũ 2005” 13,14

PĐMCB được chia làm ba loại dựa vào vị trí cổ túi phình và tương quan vị ríhai ĐM thận để quyết định hướng điều trị PĐMCB dưới thận khi bờ trên túi phìnhnằm cách bờ dưới ĐM thận thấp một đoạn ≥10mm PĐMCB ngang thận khi bờ trêntúi phình nằm cách bờ dưới ĐM thận thấp một đoạn <10mm, gọi là cổ ngắn.PĐMCB trên thận khi bờ trên phình kéo dài đến ĐM mạc treo tràng trên, bao gồmmột hoặc hai ĐM thận cần sữa chữa, loại này không có cổ túi phình

Hình 1-1 Phân loại hình dạng phình động mạch chủ bụng

Ghi chú: A- phình dưới thận; B- phình ngang thận; C- phình trên thận

“Nguồn: Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2022” 10

Phình ĐM chậu kết hợp với PĐMCB chiếm 10% Định nghĩa phình ĐMchậu khi đường kính tăng gấp 1,5 lần đoạn bình thường Thông thường, phình ĐM

chậu chung ở nam khi ≥1,8cm và ở nữ ≥1,5cm; phình ĐM chậu trong khi ≥0,8cm.Theo hướng dẫn điều trị phình động mạch chủ bụng chậu của Hiệp hội Mạch máuchâu Âu chỉ định điều trị phình ĐM chậu khi ≥3,5cm kể cả ĐM chậu chung, ĐMchậu trong hay ĐM chậu ngoài.5

Tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc bệnh phình ĐMC đã giảm trong 20 năm qua,nguyên nhân một phần là do việc giảm hút thuốc lá.11,13,14 Tỷ lệ nhập viện và sữachữa PĐMCB vỡ tương ứng từ 20-50% trong hai tới ba thập kỷ vừa qua được báocáo ở nhiều quốc gia ở Châu Âu và nước Mỹ, bất chấp dân số đang già hóa.15,16 Mộtchương trình tầm soát ở nước Mỹ cho những người hút thuốc lá ghi nhận tỷ lệ hiệnmắc PĐMCB ở mức khoảng 5%.17

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở nữ giới ít hơn nam giới gấpbốn lần Một đánh giá có hệ thống gần đây từ năm 2000 đến năm 2015 chỉ ra rằng

tỷ lệ phổ biến chung của PĐMCB ở phụ nữ trên 60 tuổi ở mức 0.7%.18 Tần suấtPĐMCB có liên quan đến độ tuổi, giới tính và nhiều yếu tố khác: những bệnh kèmtheo, dân tộc, màu da PĐMCB tập trung hầu hết ở ngay dưới chỗ xuất phát haiđộng mạch thận, chiếm 80% các trường hợp Độ tuổi trung bình của bệnh nhânPĐMCB là 72 tuổi, ở nam giới trong độ tuổi từ 50 đến 75 tuổi thì PĐMCB đườngkính trên 4 cm có tỷ lệ khoảng 1,4%, trong khi tỷ lệ này ở những người trên 60 tuổi

là 3%

PĐMCB là bệnh lý mạch máu trong bệnh cảnh bệnh mạch máu toàn thân Do

đó ta có thể gặp một số bất thường mạch máu khác đi kèm Các nghiên cứu cho thấy

kết hợp với PĐMCB có 41% phình ĐM chậu chung, 15% phình ĐM đùi khoeo.Mặt khác trong phình ĐM khoeo lần lượt một bên khoảng 8% và hai bên khoảng35% đồng thời PĐMCB Các trường hợp hẹp và uốn khúc ĐM cảnh xuất hiện đồngthời với phình ĐMC là 10% và 40%.

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu tác giả Văn Tần công bố năm 2008, nghiêncứu trên 1276 bệnh nhân có PĐMCB cho thấy: tỷ lệ PĐMCB ở nước ta thấp (mức0,85%), đa số là do xơ vữa thành mạch nhưng số bệnh nhân bị ĐMCB có bệnh ý đikèm khá cao như: viêm nhiễm đặc hiệu (1% giang mai, lao) hay không đặc hiệu.12PĐMCB kết hợp hẹp ĐM chậu- ĐM đùi và các bệnh nền phổi, thận, mạch vành,mạch cảnh chiếm khoảng 50%.19

1.1.3 Sinh bệnh học của phình động mạch chủ bụng

Sinh bệnh học của PĐMCB cho tới nay còn chưa thống nhất Tuy nhiênnghiên cứu cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng tới sự hình thành và phát triển của túiphình như: thay đổi cấu trúc thành mạch về tổ chức học và tình trạng sinh hóa của

mô, tình trạng nuôi dưỡng thành mạch, các biến đổi huyết động học và các yếu tố ditruyền Trong đó yếu tố quan trọng nhất để tạo túi phình động mạch chính là sựthóai hóa và thay đổi các cấu trúc thành mạch

Trong bệnh lý PĐMCB, sự toàn vẹn của cấu trúc thành mạch có vai trò rấtquan trọng Theo y văn, gia tăng hoạt động phân hủy collagen và elastin của cácproteinase có thể dẫn tới sự phát triển túi phình Những nghiên cứu của tác giảDobrin còn cho rằng nếu chỉ thiếu hụt elastin thì vẫn có thể phát triển thành túiphình nhưng không gây vỡ túi phình Trái lại, nếu chỉ thiếu hụt collagen sẽ dẫn tớimạch máu xơ cứng, và khi thiếu hụt cả hai yếu tố trên sẽ trở thành nguyên nhân gây

vỡ túi phình Đoạn ĐMCB dưới ĐM thận là nơi dễ phát triển thành túi phình ĐMnhất Có thể giải thích điều này khi tìm hiểu những đặc điểm về cấu trúc, tình trạnghuyết động và sự nuôi dưỡng của thành ĐMCB Lớp áo giữa của thành ĐMCB cólượng elastin ít hơn 2-3 lần so với thành của ĐMC ngực Đường kính ĐMC giảmdần từ quai ĐMC đến ngã ba chủ chậu Trong khi đó sóng áp lực lại được khuếch

đại dần khi càng xa tim Như vậy ĐMCB là vùng có sóng cực đại và cũng chính lànơi thành mạch kém đàn hồi nhất Hơn nữa sự kết hợp với khả năng giao thoa củasóng phản hồi tại ngã ba động mạch chủ chậu cũng làm tăng sức căng của thànhmạch.

Thành ĐMCB dưới động mạch thận, chính xác hơn là lớp áo giữa của thànhmạch không có mạch nuôi, do đó nó phải nhận oxy và chất dinh dưỡng thông qua

sự khuếch tán từ khoang động mạch Nếu sự nuôi dưỡng này bị cản trở do các mảng

xơ vữa làm dày thành mạch, lớp áo giữa sẽ không thể nhận được chất dinh dưỡng.Chính các mảng xơ vữa là tác nhân quan trọng làm thóai hóa lớp áo giữa của thànhmạch, liên quan trực tiếp đến việc hình thành túi phình ĐMC

Thoái hóa elastin của thành mạch không được tái lập ở người trưởng thành: ở

độ tuổi 60, lượng elastin giảm chỉ còn 50% so với độ tuổi 20, đồng thời đường kínhĐMC tăng thêm 30% Một khi mạch máu đã giãn do những nguyên nhân khác nhau

sẽ làm tăng dần sức căng thành mạch và tuân theo định luật La Place Các lý giảinày phù hợp với thực tế, đó là PĐMCB dưới ĐM thận chiếm đa số các trường hợpPĐMCB

Ngoài ra sự xâm nhập của tế bào viêm cũng giữ vai trò nhất định trong việchình thành túi phình ĐMC Người ta đã biết collagense là một enzyme phân hủycollagen, được tiết ra từ mô liên kết và tế bào viêm ở dạng bất hoạt, chúng đượchoạt hóa bởi plasmin hay trypsin và bị ức chế bởi sự ức chế có trong huyết thanh.Khi mất cân bằng giữa bài tiết và hoạt hóa của collagenase với sự ức chế cácenzyme proteinase gắn kim loại sẽ dẫn tới vỡ túi phình Trái lại cũng có một sốnghiên cứu khác chứng minh collagenase hoạt động trong PĐMCB không liên quan

gì tới sự hình thành túi phình ĐMC

1.1.4 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với phình ĐMC, với tỷ lệ tănggấp hơn 3 lần và tỷ lệ này cao hơn ở phụ nữ Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổitác, xơ vữa ĐM, chủng tộc, lịch sử gia đình có bệnh PĐMCB

Nguy cơ phát triển PĐMCB ở người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt đáitháo đường típ 2, giảm nguy cơ chỉ còn một nửa so với người không mắc bệnh.20,21

Có nhiều nghiên cứu đến các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển phình động mạchchủ bụng, trong đó có nghiên cứu của tác giả Sweeting công bố năm 2011, tổng hợptrên 18 nghiên cứu nhỏ, trên khoảng 15475 người có bệnh lý phình động mạch chủbụng nhỏ không triệu chứng Nghiên cứu này cho thấy hút thuốc lá làm tăng tốc độphát triển túi phình khoảng 0,35 mm/năm so với nhóm không hút thuốc lá, ngượclại khi có bệnh đái tháo đường đi kèm thì tốc độ phát triển giảm đi 0,51 mm/năm sovới nhóm không có đái tháo đường.22

Biểu đồ 1-1 Biểu đồ thể hiện mức tương quan hút thuốc lá và bệnh lý đái tháo

đường ảnh hưởng tới phát triển túi phình động mạch chủ bụng

“Nguồn: Sweeting, 2012” 22

Tiền sử gia đình có người bị PĐMCB thì người thân ở thế hệ thứ nhất tăngnguy cơ mắc bệnh lên 1,9 lần Ngoài ra một số nghiên cứu còn cho thấy đối tượngnày có sự phát triển túi phình nhanh hơn và tỷ lệ vỡ túi phình cao hơn ở đường kínhtúi phình nhỏ hơn và tuổi thấp hơn so với dân số chung.23,24

Tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh PĐMCB cũng thay đổi từ 4/1 đến 8/1 theo cácnghiên cứu khác nhau và đáng lưu ý là theo một số nghiên cứu cho thấy nữ giới cónguy cơ vỡ túi phình gấp 3 lần nam giới.

Theo một nghiên cứu Văn Tần và cộng sự (2008) trên 141 bệnh nhân cóPĐMCB dưới thận, 81 bệnh nhân điều trị không mổ (57,4%) và 60 bệnh nhân được

mổ sửa túi phình (42,6%) Tỷ lệ nam/nữ 4/1, tuổi trung bình 74,1( 42-92), hầu hếtkhông mập (chỉ số khối cơ thể trung bình 18) Cư trú tại thành thị gần bằng nôngthôn (53,2%, 46,8%) Lao động chân tay gấp bốn lần lao động trí óc (77,9%,18,43%) Tăng huyết áp 68%, hút thuốc lá nhiều 56%, bệnh mạch vành 51% Khikhám 95% trường hợp sờ được khối u bụng với dấu Debaky dương tính chiếm 93%,

có 47,5% bệnh nhân đau khối u bụng, 28,3% có tổn thương mạch máu ở chân Xétnghiệm cho thấy 49,6% có rối lọan mỡ máu, 19,1 % rối lọan chức năng thận, 13,5%

có tiểu đường Trên 90% bệnh nhân có bất thường trên điện tim, 79,3% bệnh nhân

có hình ảnh thiếu máu cơ tim trên siêu âm tim Siêu âm cho thấy 90% trường hợptúi phình hình thoi, 4,25% hình túi, vỡ 13,46%, 81,6% có xơ vữa thành mạch, 7,8%viêm dày thành mạch, bóc tách thành ĐMCB 7,8%.12

Cronenwett và cộng sự phân tích 30 yếu tố nguy cơ ở một nhóm bệnhPĐMCB, xác minh rằng ngoài kích thước túi phình còn 2 yếu tố có thể gây vỡ túiphình có ý nghĩa là huyết áp tâm trương dưới 75mmHg, kích thước đường kính banđầu dưới 3,0 cm và không có giảm chức năng hô hấp thì nguy cơ vỡ chỉ ở mức 2%.Ngược lại nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ vỡ là 100% cho những trường hợphuyết áp tâm trương trên 105mmHg, kích thước đường kính ban đầu trên 5,0 cm vàthể tích thở ra gắng sức ở giây đầu tiên (FEV1) <50% mức bình thường.25 Liênquan giữa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và vỡ PĐMCB có thể do sự giatăng men proteinase hoạt động tại nhu mô phổi và thành túi phình

1.1.5 Diễn tiến tự nhiên

Nghiên cứu RESCAN26 công bố năm 2013, là một phân tích gộp trên 15.000bệnh nhân có PĐMCB đường kính từ 3,0 đến 5,5cm chỉ ra rằng:

- Không có sự khác biệt về tỷ lệ phát triển túi phình giữa nam và nữ, trung bình là2.2 mm/năm.

- Hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ phát triển PĐMCB lên thêm 0.35 mm/năm (tức tăng16%)

- Bệnh đái tháo đường có liên quan đến tỷ lệ giảm sự tăng trưởng túi phình 0.51mm/năm (tức giảm 25%)

Một nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng theo cấp số nhân về tốc độ phát triểntúi phình, trung bình 1,3 mm/năm đối với túi PĐMCB 3,0cm và tăng lên thành 3,6mm/năm đối với túi PĐMCB có đường kính 5,0cm Tỷ lệ tăng trưởng túi phìnhdường như không thay đổi trong 25 năm qua.27

Mức độ tiến triển của túi phình động mạch trong nhóm PĐMCB không mổliên quan trực tiếp tới tỷ lệ túi phình vỡ và các biến chứng khác Theo Cronenwett

và cộng sự nghiên cứu trên các PĐMCB nhỏ (<5cm) có tỷ lệ vỡ hàng năm 6%.25 Tỷ

lệ này trong nghiên cứu của Perko MJ và cộng sự là 7% Tuy nhiên ngay trongnhóm không phẫu thuật tỷ lệ túi phình vỡ rất khác nhau giữa các bệnh nhân có túiphình ≥5cm hay <5cm Nghiên cứu của tác giả Cao Văn Thịnh và cộng sự, nghiêncứu tiền cứu trên 45 bệnh nhân phình ĐMCB không mổ tại bệnh viện Bình Dân từ

1998 đến 2000, có tổng số 5 trường hợp vỡ túi phình thì 4 trường hợp có đườngkính ≥5cm trước thời điểm vỡ.28

PĐMCB khi đã hình thành thì đường kính túi phình ngày càng tăng dần vàtiến triển đến vỡ túi phình PĐMCB có thể gây ra các triệu chứng và hậu quảnghiêm trọng như: hình thành huyết khối, thuyên tắc mạch ở xa, tuy nhiên vỡ túiphình vẫn là biến chứng nguy hiểm nhất Vỡ phình ở sau phúc mạc bắt nguồn từchỗ vỡ thành sau lệch trái của túi phình Còn vỡ phình vào khoang phúc mạc thì lỗ

vỡ khuynh hướng ở thành trước lệch phải túi phình

Theo nghiên cứu phình động mạch chủ bụng kích thước nhỏ ở Anh(UKSAT) thì tần suất vỡ PĐMCB khoảng 2,3% mỗi năm Các báo cáo cho biết cógần 50% các trường hợp vỡ túi phình bệnh nhân tử vong trước khi nhập viện, số còn

lại thì 24% chết trước khi mổ và 42% cũng sẽ tử vong do các biến chứng sau mổcấp cứu vỡ túi phình Tỷ lệ tử vong của PĐMCB vỡ ở mức 78-94% Kích thước túiphình có ý nghĩa quan trọng liên quan đến nguy cơ vỡ Các nghiên cứu cho thấy vớitúi phình 4cm có nguy cơ vỡ trong 5 năm là 15%, đặc biệt với túi phình >7cm thìnguy cơ vỡ lên tới 30%.

- Tầm soát bệnh lý PĐMCB bằng siêu âm cho dân số nam giới trên 65 tuổi, mứckhuyến cáo IA, bằng chứng loại A

- Tầm soát PĐMCB ở dân số phụ nữ không được khuyến cáo, mức khuyến cáoIII, bằng chứng loại B

- Tất cả nam giới và phụ nữ từ 50 tuổi trở lên là thế hệ thứ nhất của người thân bịPĐMCB nên được tầm soát PĐMCB mỗi 10 năm

- Nam giới có đường kính ĐMCB từ 2,5 đến 2,9cm phát hiện khi khám sàng lọcban đầu, nên khám sàng lọc lại sau 5-10 năm, mức khuyến cáo IIb, bằng chứngloại C.

- Theo dõi PĐMCB đường kính từ 3,0 đến 3,9cm mỗi 3 năm, đường kính 4,0 đến4,9cm mỗi năm, đường kính từ 5.0cm trở lên mỗi 3 đến 6 tháng Khuyến cáotheo dõi bằng siêu âm, có sự đồng thuận sử dụng siêu âm thay cho chụp cắt lớp

vi tính (CLVT) trong việc theo dõi PĐMCB nhỏ vì dễ áp dụng trong cộng đồng,chi phé rẻ hơn cũng như giảm phơi nhiễm bức xạ khi chụp CLVT, mức khuyếncáo I, bằng chứng loại B

có thể không phát hiện ra bệnh nguyên một thời gian dài mà chỉ tập trung vào điềutrị triệu chứng đau như trong điều trị thoái hóa cột sống

PĐMCB dưới ĐM thận có thể tình cờ được phát hiện trên phim X-quangbụng không sửa sọan, thấy bóng túi PĐMCB có giới hạn không rõ hay những vếtvôi hóa của thành mạch tạo một đường viền liên tục hình túi phình Trên phimnghiêng có thể thấy hình ảnh hủy đốt sống Có trường hợp PĐMCB không đượcchẩn đoán cho tới khi mổ tử thi vì tử vong do một nguyên nhân khác.

PĐMCB vỡ có dấu hiệu “3P: pain, pulsatile mass, pressure drop”, đó là đaubụng, khám bụng có khối đập theo nhịp mạch và tụt huyết áp Bệnh nhân đau bụngđột ngột, dữ dội, lan ra sau lưng Túi phình khi đã vỡ ra sau phúc mạc thì ranh giớikhối này không còn rõ nữa Tương tự khi túi phình đã vỡ vào phúc mạc thì bụng sẽđau, chướng căng, gõ đục và bệnh nhân trong tình trạng trụy tim mạch NếuPĐMCB vỡ vào tá tràng, sẽ có tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên, sau đó là xuấthuyết tiêu hóa dưới dữ dội Khi túi phình vỡ vào tĩnh mạch chủ dưới bệnh nhân sẽ

có tình trạng suy tim, đau bụng, nghe có âm thổi liên tục ở bụng, có thể vô niệu, phùcấp tính hai chân

Bảng 1-3 Một số hạn chế của siêu âm trong khảo sát PĐMCB

Hạn chế của siêu âm

Béo phì hoặc tồn đọng khí trong lòng ruột

Sự thay đổi của đường kính ĐMC với chu kỳ tim, phép đo trong thì tâmtrương so với tâm thu có thể dẫn đến đường kính thấp hơn 2mm

Không có hình ảnh tái tạo cây ĐMC để lập kế hoạch điều trị cho can thiệp nộimạch

Sự khác biệt trong cách đo đạc và thiết bị siêu âm

Đánh giá ĐMCB trên thận khó khăn và không đánh giá được ĐMC ngực

“Nguồn: Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal

Aorto-iliac Artery Aneurysms, ESVS 2019” 30

Siêu âm bụng là công cụ hình ảnh đầu tiên để phát hiện và quản lý PĐMCBnhỏ, với độ nhạy và đặc hiệu cao Được xem là phương tiện chẩn đoán PĐMCB tốt,

với độ nhạy gần 95%, độ đặc hiệu 100%, siêu âm có khả năng đo kích thước túiPĐMCB đạt độ chính xác dao động khoảng 0,3 cm Siêu âm là phương tiện thăm dòkhông xâm lấn, giá thành rẻ, có thể thực hiện lặp lại nhiều lần, tại giường, giúp tầmsoát, theo dõi tiến triển của túi phình và đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuậtcũng như giúp ích cho chương trình tầm soát, phát hiện, theo dõi và quản lý bệnhnhân PĐMCB trong cộng đồng Một vài hạn chế của siêu âm có thể khắc phục nhưchuẩn hóa thống nhất việc siêu âm và đo đạc ĐMC Xác định vị trí ranh giới củaĐMC thường có ba cách sau: nội mạc tới nội mạc, ngoại mạc tới ngoại mạc, bờtrước tới bờ trước Chưa có khuyến cáo ưu tiên sử dụng phương thức đo đạc nàovượt trội hơn, nhưng quan trọng phải sử dụng thống nhất một phương pháp đo nhấtquán trong toàn bộ chương trình tầm soát.

Các kết quả đo đường kính thay đổi tùy theo phương pháp đo Phép đo từ nộimạc tới nội mạc nhỏ hơn khoảng 0,3 tới 0,6 cm so với phép đo từ ngoại mạc đếnngoại mạc.29

Hình 1-3 Phương pháp đo đường kính động mạch chủ bụng qua siêu âm

Ghi chú: phương pháp đo A- nội mạc tới nội mạc, B- bờ trước tới bờ trước,

C-ngoại mạc tới C-ngoại mạc “Nguồn: Clinical Practice Guidelines on the Management

of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms, ESVS 2019” 30

1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Kỹ thuật chụp CLVT thay đổi theo từng trung tâm, tuy nhiên vẫn có nhữngnguyên tắc chung Phim chụp không thuốc cản quang được sử dụng để đánh giámức độ vôi hóa thành động mạch chủ Sau đó, chụp CLVT hệ thống động mạchbơm thuốc cản quang với những lát cắt mỏng với thời gian được điều chỉnh chuẩnxác từ cổ đến nửa trên đùi Lượng thuốc cản quang thường được sử dụng là 100 mlcản quang chứa iod không ion hóa (iohexol 350 mg I/mL) được bơm với tốc độ 4 –

5 mL/s, đặt cửa sổ theo dõi ở động mạch chủ bụng ngang mức động mạch thântạng, tiến hành chụp khi cửa sổ theo dõi đạt đến 150 đơn vị Hounsfield Hình ảnh 3chiều được dựng dựa trên các lát cắt có chiều dày 0,625 mm, các lát cắt chiều dày1,25 đến 2,5 mm được sử dụng để đánh giá sơ bộ trên máy tính thông thường Cầnchụp thêm một lần phim chậm 60 giây để đánh giá bệnh lý viêm động mạch chủ

Hình 1-4 Hình ảnh phình động mạch chủ bụng qua chụp CLVT dựng hình

(hình A) và chụp mạch số hóa xóa nền (hình B)

“Nguồn: Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2022” 1

Các kỹ thuật dựng hình chuyên sâu được sử dụng để đánh giá túi phình độngmạch chủ bụng, bao gồm dựng hình hai chiều đa mặt cắt, hình ảnh duỗi mạch trênđường trung tâm của lòng động mạch và dựng hình ba chiều

Đường kính túi phình có thể bị đánh giá sai, thường là quá mức trên mặt cắtngang vì ĐMC xoắn vặn và đi xéo chứ không đi thẳng Vì vậy, dựng hình đa mặtcắt hai chiều cho phép cắt song song với trục đứng ngang và vuông góc trục đứngdọc của túi phình, từ đó có thể đo được chính xác đường kính của cổ túi phình,đường kính lớn nhất cũng như đường kính của ĐM chậu chung hai bên, từ đó có thểđưa ra được chiến lược can thiệp phù hợp trong những trường hợp giải phẫu khó vàchọn lựa kích thước ống ghép đúng.

Dựng hình ba chiều giúp đánh giá tốt độ xoắn vặn của ĐMC, đo đạc các gócgập của cổ túi phình và đánh giá mức độ xoắn của các ĐM chậu, từ đó có thể chọnphương pháp mổ mở hay can thiệp nội mạch cũng như tiên lượng mức độ khó vàbiến chứng có thể xảy ra của can thiệp nội mạch

Hình 1-5 Cách đo đường kính động mạch chủ bụng trên hình ảnh chụp CLVT

Ghi chú: A- hình ảnh dựng 3D cây động mạch chủ vặn xoắn và đi xéo trong ổ bụng;B- mặt cắt ngang đi chéo qua động mạch chủ không vuông góc với động mạch; C-mặt cắt song song với trục đứng ngang và vuông góc trục đứng dọc của túi phình

“Nguồn: Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2022” 1

1.2.2.3 Cộng hưởng từ mạch máu

Thuốc cản từ gadolinium dùng cho dựng hình 3 chiều mạch máu với cộnghưởng từ ít nguy cơ dị ứng Phản ứng gây xơ hóa thận ở bệnh nhân có bệnh lý thậntrước đó cũng hiếm gặp nhưng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có độ lọc cầuthận dưới 30 ml/phút và tổn thương thận cấp Một số loại thuốc cản từ nhưgadofosvecet trisodium có thời gian tuần hoàn trong máu lâu hơn, giúp dựng hình3D mạch máu với chất lượng hình ảnh tương đương với chụp cắt lớp vi tính mạchmáu Tác giả Wolf và cộng sự (2011) đã so sánh cộng hưởng từ mạch máu (MRA)

và CTA cho thấy chất lượng hình ảnh của MRA tuy không bằng CTA nhưng kíchthước ống ghép lựa chọn qua đo đạc bằng hai phương pháp này là ngang bằng vớinhau

MRA không cản từ cũng có thể được sử dụng để đo đạc các thông số túiphình với mức độ chính xác tương đương với CTA, đồng thời tránh nguy cơ xơ hóathận ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính Tuy vậy, MRA có độ nhạy thấp hơn CTAtrong đánh giá mạch máu nhỏ và có thể không nhìn rõ các động mạch thận phụ cóđường kính dưới 2 mm Một giới hạn khác của MRA là hạn chế đánh giá mức độvôi hóa thành động mạch chủ Hạn chế này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng thứphát và ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị Chính vì vậy, cần chụp CLVT không cảnquang để hỗ trợ cho phim MRA trong đánh giá mức độ vôi hóa trên các vùng ốngghép nội mạch bám vào động mạch chủ MRA là giải pháp tốt thay thế cho CTAnhưng CTA vẫn là lựa chọn đầu tay để đánh giá bệnh động mạch chủ

1.3 Các phương pháp điều trị

1.3.1 Điều trị nội khoa

Các tác nhân như: statin, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹnbeta và kháng sinh bao gồm tetracycline và doxycycline đã được chứng minh trong

mô hình động vật có thể làm chậm tiến trình phình động mạch, nhưng hiệu quả vẫnchưa được chứng minh rõ ràng ở người Can thiệp duy nhất đã được chứng minh là

làm giảm tiến triển PĐMCB là cai thuốc lá và kiểm soát huyết áp; điều này đặc biệtđúng ở phụ nữ.31

Đối với những trường hợp túi phình nhỏ thì chỉ theo dõi tình trạng túi phình

và kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch Thuốc được dùng là các loại thuốc ức chếbeta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể với mục đích kiểm soát huyết áp và mạch

để làm giảm tốc độ phát triển của túi phình Điều trị nội khoa bao gồm cả điều trị xơvữa động mạch: ngừng hút thuốc lá, kiểm soát mỡ máu, huyết áp và thuốc chốngkết tập tiểu cầu, điều trị hẹp động mạch cảnh, hẹp động mạch vành, hẹp động mạchchi dưới và các bệnh kết hợp khác như đái tháo đường, suy thận, bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính Chỉ định điều trị nội khoa, theo dõi định kỳ trong các trường hợptúi phình hình thoi nhỏ, kích thước ≤ 4cm, nguy cơ phẫu thuật cao, tiên lượng sốngngắn hay bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật

1.3.2 Phẫu thuật thay đoạn phình động mạch chủ bụng

1951, Dubost lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật thay túi PĐMCB dướithận bằng mảnh ghép ĐMC đồng loại tại bệnh viện Broussais ở Paris, Pháp.32 Năm

1953, Michael De Bakey và Denton Coley báo cáo phẫu thuật PĐMCB thành côngvới kỹ thuật tương tự

Hình 1-6 Sơ đồ phẫu thuật thay túi phình ĐMCB bằng mảnh ghép đồng loại

thực hiện đầu tiên trên thế giới bởi tác giả Dubost

“Nguồn: Dubost, 1951” 32

Bất chấp sự phát triển của các kỹ thuật nội mạch để sữa chữa chứngPĐMCB, việc sữa chữa bằng phẫu thuật mở vẫn cần thiết để điều trị chứngPĐMCB phức tạp về mặt giải phẫu và có thể có lợi cho bệnh nhân trẻ tuổi và nhữngngười không thể tuân thủ theo dõi lâu dài Những bệnh nhân mổ hở ngày nay đa sốtrẻ tuổi hoặc có nhiều thách thức về mặt giải phẫu học, do đó yêu cầu cao hơn về kỹthuật Khó khăn có thể do béo phì, mạch vôi hóa, cổ túi phình kém chất lượng cầnkẹp trên- dưới thận Trong phẫu thuật thay đoạn PĐMCB bằng ống ghép mạch máunhân tạo, tỷ lệ tử vong với phình không vỡ là 5% trong khi tỷ lệ tăng rất cao trên50% đối với phình vỡ

1.3.2.2 Loại ống ghép

Các vật liệu chế tạo ống ghép mạch máu nhân tạo liên tục được tìm kiếm.Năm 1958, Michael De Bakey cùng cộng sự đã báo cáo kết quả thành công thayđoạn PĐMCB bằng ống ghép mạch nhân tạo Polyesther, với tỷ lệ tử vong 10-15%.Ngày nay, các cải tiến dần cho thế hệ ống ghép với chất lượng tốt hơn

Vật liệu polyethylene terephthalate, thường được biết đến với tên thươnghiệu Dacron, là vật được sử dụng thường xuyên nhất trong 60 năm gần đây Các nhàsản xuất khác nhau dụng các loại chất tẩm ống ghép khác nhau như gelatin,

albumin, để có được độ rỗng của mảnh ghép bằng không Một loại khác làpolytetrafluoroethylene (ePTFE) cũng được sử dụng khá phổ biến Hiện chưa có dữliệu nghiên cứu nào cho thấy rằng loại mảnh ghép nào sẽ tốt hơn mảnh ghép khác.29Hiện nay còn có các loại mảng ghép với các chất kháng khuẩn như tráng bạc hoặctriclosan hoặc ngâm rifampicin để ngăn ngừa nhiễm trùng, nhưng không có bằngchứng ủng hộ cho việc sử dụng các vật liệu này một cách thường quy.29

1.3.2.3 Chỉ định phẫu thuật:

Quyết định về kích thước mà túi PĐMCB nên được sữa chữa được cân nhắcgiữa nguy cơ vỡ túi phình và nguy cơ tử vong do phẫu thuật Ngày nay tuổi thọ củadân số ngày càng tăng nên cũng cần xem xét tiên lượng lâu dài hơn

Các yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật PĐMCB: đường kính túi phình,

sự phát triển nhanh của túi phình, những biến chứng từ túi phình (tắc mạch, dọa vỡ,vỡ), kích thước phình động mạch chậu kết hợp, tổng trạng bệnh nhân và mức độnặng của bệnh kèm theo Những bệnh nhân mổ hở ngày nay đa số trẻ tuổi hoặc cónhiều thách thức về mặt giải phẫu học và do đó yêu cầu cao hơn về kỹ thuật Khókhăn có thể do béo phì, mạch vôi hóa, cổ túi phình kém chất lượng

Theo hướng dẫn về phình động mạch chủ bụng chậu của Hiệp hội Tim mạchHoa Kỳ / Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ 2022, các chỉ định phẫu thuật PĐMCB29:

Đường kính túi phình tăng nhanh

(≥ 0,5 cm trở lên trong vòng 6 tháng) 2b

Hiện nay có hai phương pháp điều trị ngoại khoa PĐMCB là phẫu thuật thaytúi phình bằng ống ghép và can thiệp nội mạch Lựa chọn thực hiện phẫu thuật thaytúi phình bằng ống ghép hoặc can thiệp nội mạch nên được cân nhắc một cách cẩnthận trên từng bệnh nhân riêng biệt Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ tửvong lâu dài là tương đương ở khoảng thời gian hai năm cho dù thực hiện phẫuthuật hay can thiệp nội mạch Tuy nhiên, can thiệp nội mạch mang lại khả nănggiảm ba lần tỷ lệ tử vong trong giai đoạn quanh phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnhnhân có nhiều bệnh lý đi kèm Mặc dù vậy, vẫn có vai trò rõ ràng của phẫu thuậtthay mở như: những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thì phẫu thuật mở có thể được ưutiên do độ bền lâu hơn Đặc biệt những bệnh nhân mắc các rối loạn mô liên kết cónguy cơ gặp biến chứng lâu dài từ sửa chữa nội mạch do bệnh tiến triển, và phẫuthuật mở có thể là lựa chọn lâu bền hơn ở những bệnh nhân này.33

Dưới đây là một số chỉ định lựa chọn phương pháp phẫu thuật thay túi phìnhbằng ống ghép hơn can thiệp nội mạch:

Bảng 1-5 Lựa chọn phẫu thuật mở ƣu tiên hơn can thiệp nội mạch

Giải phẫu mạch máu bất lợi cho can thiệp nội mạch (không đáp ứng các yêu cầucủa các thiết bị hiện tại đã được phê duyệt)

Cần bảo tồn động mạch mạc treo tràng dưới (mạch phì đại, ĐM mạc treo tràng trênhẹp nặng hoặc tắc hoặc đã cắt bỏ nửa đại tràng)

Các biến thể của động mạch thận (thận móng ngựa, thận lạc chỗ, nhiều động mạchthận nhỏ bắt đầu từ động mạch chủ bụng)

Không thể bảo tồn ít nhất một động mạch chậu trong khi can thiệp nội mạch

PĐMCB ngang thận có triệu chứng hoặc vỡ (không thể chờ đợi thiết bị can thiệpnội mạch thiết kế riêng)

ĐM đường vào của can thiệp nội mạch không thuận lợi (ĐM nhỏ, gập góc uốnkhúc nặng, hẹp tắc)

Bệnh nhân trẻ tuổi, ít nguy cơ phẫu thuật (dưới 65 tuổi)

Mắc các bệnh rối loạn mô liên kết hoặc hội chứng mạch máu di truyền đã biết

Can thiệp nội mạch thất bại chuyển phẫu thuật mở

Phình nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng mảnh ghép can thiệp nội mạch trước đó

Thất bại sau can thiệp nội mạch trước đó hoặc biến chứng không thể khắc phụcbằng can thiệp nội mạch (ống ghép di lệch, rò nội mạch loại 1 hoặc 3)

Biến chứng rò ĐMC- ruột, rò ĐMC- tĩnh mạch chủ dưới

“Nguồn: Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2022” 1

Có nhiều bằng chứng cho thấy sự phát triển nhanh chóng của túi phình (trên1,0cm/ năm hoặc 0,5cm/6 tháng) có liên quan đến nguy cơ vỡ cao hơn Một sốnghiên cứu cho rằng phình mạch phát triển nhanh có thể liên quan đến sai số đo vàcách tiếp cận là đo lại đường kính túi phình trong vòng 2 tuần.2,34

Có hai cách tiếp cận được thực hành rộng rãi trong phẫu thuật điều trị phìnhđộng mạch chủ bụng mở: xuyên phúc mạc và sau phúc mạc, tùy thuộc vào sở thíchcủa bác sĩ phẫu thuật và các yêu cầu giải phẫu hoặc bệnh đi kèm cụ thể của bệnhnhân Phương pháp xuyên phúc mạc cho phép tiếp cận nhanh chóng động mạch chủbụng dưới thận với tư thế thẳng và cho phép linh hoạt hơn về việc tiếp cận toàn bộđoạn chủ bụng-chậu bao gồm động mạch hạ vị và tất cả các nhánh tạng chủ.Phương pháp này lý tưởng để sử dụng trong các trường hợp khẩn cấp Phương phápsau phúc mạc đòi hỏi quy trình phẫu thuật phức tạp hơn, nhưng nó cho phép tiếpcận rất tốt ĐMCB ngang và trên thận có thể dễ dàng kéo dài đến ĐMC ngực xuống.Ngoài ra, phương pháp sau phúc mạc rất có giá trị ở những bệnh nhân có ổ bụngnguy cơ cao dây dính nặng do phẫu thuật bụng trước đó, bệnh nhân béo phì và cóthể ở những bệnh nhân có chức năng tim mạch và hô hấp kém.35

1.3.2.4 Phẫu thuật thay túi phình động mạch chủ bụng bằng đường mổ xuyên phúc mạc

Tư thế phẫu thuật bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dạng, kê gối dưới hông lưng,rạch da đường giữa bụng từ dưới mũi ức đến trên xương mu hoặc ngắn hơn tùy theothương tổn và cơ địa bệnh nhân

Thám sát toàn bộ các tạng trong ổ bụng, thám sát ĐMC bụng chậu để xácđịnh vị trí, kích thước, tình trạng túi phình và tình trạng ĐM chậu Ruột non đượcvén sang phải trong ổ bụng hay đưa ra ngoài, chú ý làm ẩm ruột bằng gạc ẩm ấm.Vén đại tràng ngang lên trên, bộc lộ túi phình, cổ túi phình và các ĐM chậu Phẫutích ĐMC và các ĐM chậu chú ý tổn thương tĩnh mạch thận, niệu quản và các tĩnhmạch chậu

Cắt túi phình, ghép ĐMC: dùng Heparin bolus tĩnh mạch, kiểm tra huyết áptrước khi kẹp ĐMC và hai ĐM chậu Sau khi kẹp ĐM ở hai đầu túi phình thì xẻ dọcmặt trước túi phình, tránh làm tổn thương ĐM mạc treo tràng dưới Lấy bỏ máu cục

và các mảng xơ vữa trong lòng túi phình, khâu các lỗ ĐM thắt lưng đang chảy máu,kẹp tạm thời ĐM mạc treo tràng dưới

Thám sát cổ túi phình và phần cuối túi phình, xác định loại ống ghép cần sửdụng: ống thẳng hay ống chữ Y Cổ túi phình được cắt rời hoặc để lại mặt sau, ghépmạch bằng mũi khâu liên tục chỉ Prolene 4-O Khâu hoàn tất miệng nối đầu gần,kẹp ống ghép đầu xa, nhả kẹp đầu gần để kiểm tra miệng nối có chảy máu haykhông, khâu tăng cường khi cần Khâu nối đầu xa, tùy theo tình trạng thương tổn

mà có thể nối ĐMC- ĐMC, ĐMC – ĐM chậu ngoài, ĐMC – ĐM chậu trong,ĐMC- ĐM đùi Khi kẹp ĐM hay thả kẹp đều làm thay đổi huyết động rất nhiều nênphải thực hiện chậm và phối hợp với bác sĩ gây mê điều chỉnh huyết áp thích hợp

Hình 1-7 Bộc lộ phình động mạch chủ bụng bằng đường mổ xuyên phúc mạc

Ghi chú: A- phẫu tích bộc lộ túi phình động mạch chủ bụng sau khi cắt phúc mạcthành sau; B- đường rạch phụ sau phúc mạc bên cạnh đại tràng chậu hông để bộc lộ

và kiểm soát động mạch chậu ngoài và chậu trong trái

“Nguồn: Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2022” 1

Bảo vệ mảnh ghép mạch máu: cắt bớt thành túi phình, dùng phần thành mạchcòn lại tạo thành bao, khâu che lại mảnh ghép và khâu lại phúc mạc thành sau.Tránh nguy cơ dính ruột vào mạch ghép hay miệng nối Kiểm tra mạch ngoại vi ởđùi, khoeo và chày trước/sau hai chân

Trong quá trình phẫu tích đầu gần túi PĐMCB dưới thận, cần phẫu tích tĩnhmạch thận trái để bộc lộ đoạn ĐMC và hai ĐM thận Nếu cần thiết có thể cắt tĩnhmạch thận trái tạm thời để thao tác sau đó nối lại một cách an toàn, đảm bảo cácnhánh tĩnh mạch phụ quan trọng như tĩnh mạch thượng thận, tĩnh mạch sinh dục.36

Việc bóc tách đoạn xa phụ thuộc vào mức độ phình Ở phía bên trái, có thểcần thêm đường rạch phụ sau phúc mạc bên cạnh đại tràng chậu hông để kiểm soáttốt hơn ĐM chậu ngoài và chậu trong

Để giảm nguy cơ tạo huyết khối do ứ máu, heparin tĩnh mạch thường đượcdùng trước khi kẹp ĐM, liều khuyến cáo từ 50– 100 IU/kg Kiểm tra tác dụng quaxét nghiệm thời gian đông máu hoạt hóa (ACT)

Hình 1-8 Vị trí tương quan giải phẫu của bó mạch chậu và niệu quản phải

“Nguồn: Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 2022” 1

Để ngăn ngừa rối loạn chức năng sinh dục sau mổ như xuất tinh ngược cầntránh các tổn thương không cần thiết khi phẫu tích các mô quanh ĐM chủ chậu

Miệng nối gần được khuyến cáo nên khâu càng gần ĐM thận càng tốt, ngay

cả đối với những đoạn cổ dài, để ngăn chặn sự phát triển sau này của PĐMCB đoạndưới thận còn lại Hơn nữa, các sợi trung gian gần ĐM thận cung cấp các đặc tính

cơ học giúp tạo mối nối tốt hơn

Ít nhất một động mạch chậu trong phải được giữ lại để cung cấp đủ tưới máucho các cơ quan vùng chậu và giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ đại tràng, mứckhuyến cáo I, chứng cứ loại C.29

Thoát vị thành bụng là biến chứng thường gặp, tỷ lệ cao hơn ở nhóm đường

mổ sau phúc mạc so với đường mổ xuyên phúc mạc Điều này có thể do chấnthương thần kinh thành bụng Ngoài việc tuân thủ chăm sóc vết thương sau mổ vàbéo phì thì phẫu thuật PĐMCB là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triểncủa thóat vị vết mổ Kỹ thuật khâu đóng là rất quan trọng để giảm tỷ lệ biến chứng

Tĩnh mạch chủ dưới

Động mạch chậu chung phải

Niệu quản phải

Động mạch chậu ngoài phải

Động mạch mạc treo tràng dưới

Động mạch chậu trong phải