đánh giá kết quả các phương pháp chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát sau cắt bàng quang tận gốc

MỞ ĐẦUUng thư bàng quang là bệnh ác tính khá phổ biến, đứng thứ bảy ở nam giới và Độ tuổi trung bình lúc mới phát hiện ung thưkhoảng 73 tuổi, trong đó khoảng 75% các trường hợp xảy ra ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 

NGUYỄN TÚ TÀI

Đ NH GI K T QUẢ C C PHƯƠNG PH PCHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU KHÔNG KIỂM SO T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 

NGUYỄN TÚ TÀI

Đ NH GI K T QUẢ C C PHƯƠNG PH PCHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU KHÔNG KIỂM SO T

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Những sốliệu, kết quả được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

NGUYỄN TÚ TÀI

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược chẩn đoán và điều trị ung thư bàng quang 3

1.2 Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc 6

1.3 Lịch sử phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu sau cắt bàng quang tận gốc 7

1.4 Phân loại các phương pháp chuyển lưu nước tiểu 13

1.5 Chỉ định chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát sau cắt bàng quang tận gốc 15

1.6 Đặc điểm phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Đối tượng nghiên cứu 34

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 35

2.5 Các biến số nghiên cứu 35

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 43

2.7 Quy trình nghiên cứu 46

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 46

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 47

Chương 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm dịch tễ học 48

3.2 Đặc điểm lâm sàng 50Trang

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 53

3.4 Đặc điểm ung thư học 54

3.5 Đặc điểm chỉ định chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát 58

3.6 Kết quả sớm của phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát 63

3.7 Kết quả dài hạn của phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát 67

3.8 Đặc điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật 70

Chương 4: BÀN LUẬN 75

4.1 Bàn luận về các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 75

4.2 Bàn luận về chỉ định chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát 81

4.3 Bàn luận về kết quả sớm của phẫu thuật 85

4.4 Bàn luận về kết quả dài hạn của phẫu thuật 90

4.5 Bàn luận về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật 99

4.6 Những hạn chế của đề tài 102

K T LUẬN 104

KI N NGHỊ 106TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 2 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU

VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Phụ lục 3 MỘT SỐ BẢNG BIỂU LIÊN QUAN NGHIÊN CỨU

Phụ lục 4 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CÁC

VĂN BẢN PHÁP LÝ LIÊN QUAN

DANH MỤC CÁC TỪ VI T TẮT

TI NG ANH

Cancer Quality of Life Questionnaire for invasive Bladder Cancer

Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30

TÊN VI T TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

DANH MỤC ĐỐI CHI U THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Age-adjusted Charlson ComorbidityIndex

Chỉ số bệnh đồng mắc hiệu chỉnh theotuổi của Charlson

National Comprehensive CancerNetwork

Mạng lưới ung thư toàn diện quốc giaHoa Kỳ

TI NG ANH TI NG VIỆT

lưu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Chống chỉ định chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát 16

Bảng 1.2 Các biến chứng phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát 26

Bảng 2.1 Các biến số thu thập 35

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 50

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo ASA 51

Bảng 3.3 Tiền căn bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.4 Đặc điểm chỉ số bệnh đồng mắc aCCI 53

Bảng 3.5 Cận lâm sàng trước phẫu thuật 54

Bảng 3.6 Phân bố số lượng, kích thước và vị trí bướu bàng quang 55

Bảng 3.7 Giai đoạn ung thư trước và sau phẫu thuật theo AJCC 56

Bảng 3.8 Giải phẫu bệnh ung thư bàng quang sau phẫu thuật 58

Bảng 3.9 Đặc điểm hai nhóm phương pháp chuyển lưu nước tiểu được chỉ địnhtrước phẫu thuật 59

Bảng 3.10 Đặc điểm hai phương pháp chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát đượcchỉ định trước phẫu thuật 60

Bảng 3.11 Đặc điểm trong phẫu thuật 63

Bảng 3.12 Đặc điểm hậu phẫu 64

Bảng 3.13 Tỉ lệ các biến chứng sớm 65

Bảng 3.14 Tỉ lệ các biến chứng muộn 68

Bảng 3.15 Tình hình việc làm hiện tại của bệnh nhân sau phẫu thuật 70

Bảng 3.16 Tình trạng chăm sóc miệng chuyển lưu sau phẫu thuật 71

Bảng 3.17 Điểm số Stoma-QoL và một số yếu tố liên quan 73

Bảng 4.1 So sánh đặc điểm độ tuổi với các nghiên cứu khác 74

Bảng 4.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân được chuyển chỉ định tạo hình bàng quang vớidiễn tiến trong mổ thuận lợi 82

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ biến chứng sớm với các nghiên cứu khác 87

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ biến chứng muộn với các nghiên cứu khác 90Trang

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Xu hướng lựa chọn chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát ở Hoa Kỳ 11

Biểu đồ 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 49

Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng bệnh nhân theo từng năm 49

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể 51

Biểu đồ 3.5 Phân bố giai đoạn ung thư theo phương pháp chuyển lưu nước tiểu 57

Biểu đồ 3.6 Một số tình huống liên quan đến chống chỉ định tạo hình bàng quangtrong phẫu thuật 61

Biểu đồ 3.7 Phân độ biến chứng sớm theo Clavien-Dindo 66

Biểu đồ 3.8 Nồng độ Creatinin huyết thanh trước và sau phẫu thuật 67

Biểu đồ 3.9 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân 71

Biểu đồ 3.10 Đánh giá chất lượng cuộc sống dựa vào điểm số Stoma-QoL 72Trang

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình mô tả phương pháp chuyển lưu nước tiểu bằng ống hồi tràng 14

Hình 1.2 Hình mô tả phương pháp chuyển lưu nước tiểu bằng ống đại tràng 15

Hình 1.3 Hình mô tả các kỹ thuật mở niệu quản ra da 21

Hình 1.4 Hình mô tả kỹ thuật tạo miệng niệu quản ra da kiểu V-flap 21

Hình 1.5 Hình mô tả kỹ thuật cắm niệu quản theo Bricker 23

Hình 1.6 Hình mô tả kỹ thuật cắm niệu quản theo Wallace 23

Hình 1.7 Hình mô tả miệng chuyển lưu dạng núm 24

Hình 1.8 Hình mô tả miệng chuyển lưu kiểu quai Turnbull 25

Hình 1.9 Các biến chứng liên quan miệng chuyển lưu 28Trang

MỞ ĐẦU

Ung thư bàng quang là bệnh ác tính khá phổ biến, đứng thứ bảy ở nam giới và

Độ tuổi trung bình lúc mới phát hiện ung thưkhoảng 73 tuổi, trong đó khoảng 75% các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân trên 65

Tỉ lệ ung thư bàng quang giai đoạn xâm lấn cơ lúc mới chẩn đoán chiếm

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị ung thư bàng quang như hóa xạ trị vàliệu pháp nhắm trúng đích, phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc vẫn là phương phápđiều trị tiêu chuẩn được lựa chọn cho cả ung thư bàng quang xâm lấn cơ và một số

thuật lớn và phức tạp với tỉ lệ biến chứng chung có thể lên đến 64% trong vòng 90

Sau khi cắt bàng quang tận gốc, vấn đề tiếp theo là lựa chọn phương pháp chuyểnlưu nước tiểu phù hợp Đây là bước quan trọng trong quá trình điều trị ung thư bàngquang và được xem là có ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh

Do đó, việc lựa chọn một phương pháp chuyển lưu nước tiểu thích hợp nhằm giảmthiểu biến chứng và tối ưu hóa chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật

Về mặt chức năng, chuyển lưu nước tiểu có thể được chia thành 2 nhóm chính:chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát (túi chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát ra da,bàng quang tân tạo trực vị) và chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát (chuyển lưu

quản qua da, các phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu còn lại đều phức tạp hơn, đòi hỏican thiệp trên ruột và thường kèm theo nhiều miệng nối khác nhau, điều này có thể

Việc lựa chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu thường được cá thể hóa dựavào các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân, cũng như kinh nghiệm của

Trước đây, phương pháp chuyển lưu nước tiểu cókiểm soát được cho là mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn, trong khi tỉ lệ biến

Tuy nhiên, cho đến hiện tại vẫn chưacó phương pháp nào tỏ ra vượt trội về mặt cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân

ít biến chứng, các phương pháp chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát vẫn cho thấyđây là một trong những lựa chọn khả thi sau cắt bàng quang tận gốc, đặc biệt ở

Tại Việt Nam, nhiều phương pháp chuyển lưu nước tiểu sau cắt bàng quang tậngốc đã được thực hiện Phần lớn các nghiên cứu chủ yếu đánh giá hiệu quả cácphương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột Trong khi đó, dữ liệu nghiên cứu vềcác phương pháp chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát như mở niệu quản ra da

Từ thực tiễn đó, chúng tôiđặt ra câu hỏi: kết quả chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát sau cắt bàng quang tận

gốc như thế nào? Nhằm trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với

các mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫuthuật chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát sau cắt bàng quang tận gốc.2 Xác định tỉ lệ tai biến – biến chứng của phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu

không kiểm soát sau cắt bàng quang tận gốc.

3 Khảo sát chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được phẫu thuật chuyển lưunước tiểu không kiểm soát sau cắt bàng quang tận gốc.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC CHẨN ĐO N VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG

Ung thư bàng quang (BQ) là một trong những loại ung thư thường gặp trên thếgiới với gánh nặng bệnh tật rất lớn Ung thư có mối liên hệ với độ tuổi, giới tính vàmôi trường bên ngoài Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ gấp 3 – 4 lần, có thểdo thói quen hút thuốc lá và tiếp xúc với chất sinh ung thư nhiều hơn do nhu cầu

triển do quá trình công nghiệp hóa dẫn đến tăng nguy cơ phơi nhiễm với các chấtsinh ung thư Tỉ lệ mới mắc tăng trong khoảng 60 – 70 tuổi và đạt đỉnh khi ở thập

Về mô học, 90% ung thư BQ bắt nguồn từ niệu mạc, 5% còn lại là ung thư tế bàovẩy, khoảng 2% là adenocarcinoma và những loại khác Ung thư tế bào niệu mạc làbệnh lý ác tính thường gặp nhất và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong trong những

Do đó, chẩn đoán và điều trị ung thư BQ chủ yếu đềcập đến là của ung thư niệu mạc.

1.1.1 Chẩn đoán ung thư bàng quang

Tiểu máu là triệu chứng thường gặp nhất của ung thư BQ, chiếm 85% trườnghợp Tiểu máu có thể kèm theo tiểu đau hoặc không Tiểu máu vi thể có thể thấy ởtất cả bệnh nhân (BN) Tiểu máu thường ngắt quãng hơn là tiểu máu liên tục kéodài Một số trường hợp có triệu chứng kích thích BQ như: tiểu gấp, tiểu nhiều lần,tiểu khó Triệu chứng kích thích đi tiểu thường gặp trên những BN Cis lan tỏa.Những triệu chứng khi bệnh lý tiến triển như đau xương do di căn xương, đau hông

Thăm khám trực tràng, âm đạo bằng hai tay, có thể sờ thấy một khối khi bướulớn hoặc xâm lấn Ngoài ra còn khảo sát được tình trạng xâm lấn xung quanh, dínhvới các cơ quan lân cận Hạch thượng đòn và gan to là dấu hiệu di căn xa BN cóthể có tình trạng phù bạch huyết, đau lưng hoặc gãy xương bệnh lý Hiếm hơn có

Siêu âm bụng giúp phát hiện khối bất thường ở BQ, những dấu hiệu của bế tắcđường tiết niệu như giãn NQ, thận ứ nước Tuy nhiên siêu âm không thể loại trừđược ung thư niệu mạc đường tiết niệu trên và không thay thế được vai trò của CT-

Chụp cắt lớp điện toán (CT-scans) có dựng hình hệ tiết niệu được sử dụng đểphát hiện bướu dạng nhú đường tiết niệu đặc trưng bởi hình ảnh “khuyết thuốc” trênhệ thống đường tiết niệu hoặc dấu hiệu thận ứ nước Trên lâm sàng, CT-scans vàchụp cộng hưởng từ (MRI) giúp đánh giá giai đoạn ung thư và một số thông tin cầnthiết để hỗ trợ cho việc lựa chọn phương pháp điều trị Các tiêu chí của hình ảnhhọc xác định giai đoạn ung thư gồm: xác định mức độ xâm lấn tại chỗ của khốibướu, tình trạng di căn hạch, xâm lấn lên đường tiết niệu trên và các cơ quan khác.MRI đánh giá chính xác hơn CT, độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn bướu khác

Ngoài ra, độ nhạy, độ đặc hiệu của MRI và CT-scans trong đánh giá di căn hạchđều không cao Di căn não và xương hiếm thấy tại thời điểm chẩn đoán vì vậy xạhình xương và xét nghiệm hình ảnh học não không được làm thường quy nếu không

Soi BQ giúp chẩn đoán ung thư BQ nhưng để xác định phân độ ung thư BQchính xác cần phải dựa vào chẩn đoán mô học mẫu bệnh phẩm được lấy qua cắt đốtnội soi ngả niệu đạo Mục đích cắt đốt nội soi bướu BQ qua ngã niệu đạo ở bướuchưa xâm lấn cơ là làm chẩn đoán chính xác và lấy đi hoàn toàn khối bướu, còn trênbướu xâm lấn cơ là làm chẩn đoán mô học và xếp giai đoạn bướu vì thế đòi hỏi phải

1.1.2 Điều trị ung thƣ bàng quang

Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị ung thư BQ, tuy nhiên cá thể hóa việclựa chọn phương pháp nào là tốt nhất tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố Với mỗi giaiđoạn hay loại mô học khác nhau có những cách thức điều trị khác nhau, có haykhông điều trị đa mô thức, phác đồ điều trị và theo dõi khác nhau Ngoài ra, sự lựachọn của BN và tình trạng các bệnh lý đồng mắc là những yếu tố ảnh hưởng quá

Đối với ung thư BQ giai đoạn chưa di căn, người ta thường chia thành 2 nhóm

căn đối với ung thư BQ giai đoạn không xâm lấn cơ là cắt đốt nội soi bướu BQ quangả niệu đạo, sau đó có thể điều trị hỗ trợ hóa trị hay liệu pháp miễn dịch tại chỗ với

xâm lấn cơ thì cắt BQ tận gốc và nạo hạch chậu bịt hai bên vẫn là điều trị tiêu

Hóa trị tân hỗ trợ có thể áp dụng cho ung thư xâm lấn giai đoạn từ T2 đến T4a.Lợi ích là có thể diệt được tế bào ung thư di căn vi thể, hạ thấp giai đoạn lâm sàngcủa ung thư cho phép phẫu thuật đạt hiệu quả tốt, các bờ phẫu thuật không có tế bàoung thư BN thường dung nạp với hóa trị toàn thân trước phẫu thuật tốt hơn, ngoàira BN hậu phẫu có thể bị trì hoãn việc hóa trị do tình trạng suy kiệt hoặc biến chứngsau phẫu thuật Tuy nhiên, nhược điểm chính của hóa trị tân hỗ trợ là nếu BN không

Ung thư giai đoạn pT3-4 hay di căn hạch có nguy cơ cao thất bại sau khi cắt BQtận gốc nên hóa trị hỗ trợ được áp dụng để điều trị di căn vi thể và cải thiện tỉ lệsống còn Lợi ích của hóa trị hỗ trợ là điều trị đúng giai đoạn mô học của ung thư vàkhông làm trì hoãn thời gian phẫu thuật điều trị triệt căn Tuy nhiên giới hạn lớnnhất của hóa trị hỗ trợ là thường khó hoặc không thể hóa trị toàn thân ngay sau phẫuthuật được vì những biến chứng của phẫu thuật, suy giảm chức năng thận sau phẫuthuật Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) đề nghị hóa trị tân hỗ trợ phác đồ chứacisplatin trên BN giai đoạn pT3-4 và/hoặc di căn hạch nếu trước đó không đượcđiều trị tân hỗ trợ, tuy nhiên đây không phải là lựa chọn thường quy vì vẫn chưa đủ

Xạ trị hiện tại có thể được xem là điều trị thay thế cho phẫu thuật cắt BQ tận gốckhi BN không thể phẫu thuật được hoặc là trong điều trị đa mô thức bảo tồn BQ Xạ

trị cũng có thể được sử dụng để cầm máu trong trường hợp ung thư xâm lấn rộng

1.2 PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC

Cắt BQ tận gốc là phẫu thuật đòi hỏi phải cắt bỏ toàn bộ BQ, các cơ quan lân cậnvà nạo hạch vùng Ở nam giới, các cơ quan lân cận này bao gồm tuyến tiền liệt vàtúi tinh trong khi ở nữ giới, các cơ quan sinh sản như buồng trứng, ống dẫn trứng, tửcung và thành trước âm đạo cũng có thể được cắt bỏ để đạt được kết quả tốt nhất về

Cần phân biệt phẫu thuật cắt BQ tận gốc với phẫu thuật cắt BQ đơn giản nhằmmục tiêu điều trị triệu chứng thay vì kiểm soát ung thư Phẫu thuật cắt BQ đơn giảnlà phẫu thuật cắt BQ trên tam giác (supratrigonal cystectomy), thường bảo tồn tuyến

Theo hướng dẫn điều trị ung thư BQ của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) năm2023, phẫu thuật cắt BQ tận gốc được khuyến cáo chỉ định trong các trường hợp

- Ung thư BQ xâm lấn cơ giai đoạn cT2-4aN0M0.

- Ung thư BQ không xâm lấn cơ phân loại nguy cơ rất cao

- Ung thư BQ không xâm lấn cơ không đáp ứng, kháng trị hoặc tái phát sauđiều trị với BCG

- Ung thư BQ không xâm lấn cơ nhưng có nhiều bướu hoặc kích thước lớnkhông thể kiểm soát hoàn toàn bằng cắt đốt nội soi bướu BQ qua ngả niệuđạo và điều trị nội BQ (hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch).

- Các TH không đáp ứng hoặc tái phát sau điều trị bảo tồn BQ (cắt BQ cứuvớt).

Ngoài ra cũng trong hướng dẫn trên, phẫu thuật cắt BQ tận gốc có thể được chỉđịnh với vai trò điều trị giảm nhẹ đối với ung thư BQ giai đoạn tiến triển tại chỗ

Phẫu thuật cắt BQ tận gốc chỉ đóng vai trò hạn chế trong ung thư BQ giai đoạntiến triển tại chỗ hoặc di căn Trong các TH ung thư tại vùng xâm lấn (cT4b hoặc

cN1-3) không thể phẫu thuật, BN thường được điều trị chủ yếu bằng hóa trị toànthân, sau đó có thể lựa chọn phẫu thuật cắt BQ tận gốc ở những BN có đáp ứngthuận lợi Cắt BQ giảm nhẹ trong TH ung thư BQ giai đoạn di căn nhằm kiểm soátchảy máu và các triệu chứng tại chỗ hiếm khi được chỉ định do gánh nặng về biếnchứng sau phẫu thuật và tiên tượng sống còn dè dặt ở những BN này Tuy nhiên,điều này có thể thay đổi theo thời gian khi các lựa chọn điều trị mới ra đời bao gồm

Theo hướng dẫn điều trị ung thư BQ của Mạng lưới ung thư toàn diện quốc giaHoa Kỳ (NCCN) năm 2022, phẫu thuật cắt BQ tận gốc có thể chỉ định ngay từ đầutrong TH ung thư BQ giai đoạn cN1 nhưng không đủ điều kiện hóa trị toàn thân vớiCisplatin, hoặc có thể cân nhắc lựa chọn sau khi BN đáp ứng một phần hoặc hoàn

1.3 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU SAU CẮT BÀNGQUANG TẬN GỐC

1.3.1 Trên thế giới

Sau khi cắt toàn bộ BQ, vấn đề chuyển lưu nước tiểu (CLNT) từ NQ phải đượcđặt ra Lịch sử phát triển của các phương pháp CLNT bắt đầu từ phẫu thuật đơngiản nối NQ trực tiếp vào niệu đạo cho đến phẫu thuật phức tạp hơn, tạo ra một BQthay thế gần giống với BQ tự nhiên Mỗi giai đoạn phát triển đều là một bước tiến,được thúc đẩy bởi những cải tiến trong vấn đề kỹ thuật, điều trị nội khoa và gây mêhồi sức Trong quá trình này, nhiều phương pháp CLNT đã được tạo ra, phát triểnsong song với nhau và mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng.

Về mặt giải phẫu, 3 hệ cơ quan vùng bụng chậu có tiềm năng là trung gian đểCLNT ra bên ngoài sau cắt BQ tận gốc bao gồm: hệ tiết niệu (thông qua niệu đạo),hệ sinh dục (thông qua tử cung – âm đạo) và hệ tiêu hóa (thông qua ruột non – đạitrực tràng) Do đó 2 NQ sau khi được cắt rời ra khỏi BQ đã được các tác giả nghiên

BQ trên một BN bị bệnh lý BQ lộn ra ngoài Sau đó phương pháp này được

áp dụng trên bệnh lý ung thư BQ bởi các tác giả Lindner (1895) và tác giả

hành cắt BQ trên BN bị u nhú BQ Kỹ thuật này sau đó cũng được áp dụng

Tuy nhiên do một số vấn đề khó khăn về mặt kỹ thuật, hai phương pháp cắm NQtrên chỉ phát triển trong một thời gian ngắn và không còn được sử dụng Haiphương pháp cắm NQ khác dễ thực hiện hơn và được sử dụng phổ biến cho đếnngày nay đó là mở NQ ra da hoặc tạo thông nối với đoạn ruột.

1.3.1.1 Mở niệu quản ra da

Năm 1881, Hayes Agnew lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở NQ ra da một bêntrên BN bị chấn thương NQ Tuy nhiên BN tử vong chỉ vài tháng sau đó Đến năm1889, Le Dentu cũng áp dụng phương pháp này trên NQ bị xâm lấn do ung thư

Tỉ lệ biến chứng và tử vong cao sau khi nối NQ ra da được cho là do kỹ thuậtkhâu nối kém dẫn đến tắc nghẽn và nhiễm khuẩn Do đó, nhiều cải thiện kỹ thuậtkhác nhau đã được phát triển nhằm hạn chế các biến chứng này Các tác giả Heckel(1945), Schinagel và Sewwel (1948), Mc Donald và Heckel (1957) dùng vạt da đểhỗ trợ việc tạo hình miệng NQ Trong khi đó, các tác giả Eckstein (1963), Chutte và

Sallade (1961) cải tiến bằng cách cắm một NQ vào NQ còn lại kiểu tận bên trước

1.3.1.2 Chuyển lưu nước tiểu qua đoạn ruột

Phương thức CLNT bằng đoạn ruột được mô tả đầu tiên bởi tác giả Simon vàonăm 1852 Tác giả đã tiến hành nối NQ vào đại tràng xích-ma và BN tử vong 12tháng sau đó vì biến chứng Trải qua hơn 100 năm những cải tiến trong phươngpháp CLNT tiếp tục được nghiên cứu để tìm ra những cách tốt nhất để tái tạo lạiđường tiết niệu dưới Nhiều cải biên của phương pháp nối NQ vào đại tràng xích-ma được giới thiệu, đặc biệt có liên quan đến kỹ thuật cắm lại NQ Tỉ lệ viêm thậnbể thận ngược dòng do tắc nghẽn đã giảm đáng kể sau khi áp dụng kỹ thuật cắm NQ

Đến cuối những năm 1950, phương pháp nối NQ vào đại tràng vẫn thường đượclựa chọn, tuy nhiên những biến chứng về mất cân bằng điện giải, nhiễm khuẩn haytắc nghẽn đường tiết niệu trên hay bệnh ác tính thứ phát tại chỗ cắm NQ đã đượcbáo cáo Do đó nhiều tác giả đã nghiên cứu sử dụng những đoạn ống tiêu hóa khácđể thay thế Về mặt sinh lý học, dùng một đoạn ruột non để tạo hình BQ là phù hợpnhất Nhiều thực nghiệm trên động vật cho thấy lớp cơ vòng của hồi tràng có khảnăng giãn tốt nhất, theo sau đó là cơ vòng của đại tràng rồi đến cơ dọc của hồi tràng.Lớp cơ dọc của đại tràng không thể căng giãn được Nghiên cứu trên người thì về

Mô tả đầu tiên về một ống hồi tràng bắt nguồn từ năm 1911, khi Zaayer sử dụngmột quai hồi tràng biệt lập để CLNT ở hai BN BN đầu tiên chết do nguyên nhânung thư trong khi ống hồi tràng vẫn hoạt động tốt, trong khi người đàn ông thứ hai

Năm 1927, Bollman và Mann đã thực hiện kỹ thuật này một lần nữa trong các thínghiệm trên động vật Do các quai hồi tràng được tạo ra quá dài nên phần lớn BN

Năm 1950, Eugene M Bricker phổ biến kỹ thuật CLNT bằng ống hồi tràng.Trong số 307 TH được phẫu thuật, tỉ lệ tử vong là 12,4%, trong đó chỉ 3,4% liên

quan trực tiếp đến CLNT Vì các biến chứng rối loạn điện giải, nhiễm toan và viêmthận bể thận ít xảy ra hơn, ống hồi tràng đã dần thay thế phương pháp cắm NQ vào

Sự phát triển này phổ biến đến mức những năm thập niên 80 của thế kỷ 20 còn

Trong các TH không thể sử dụng niệu đạo để CLNT bao gồm các TH cắt toàn bộniệu đạo trên BN nữ hoặc bướu xâm lấn niệu đạo trên BN nam, túi chứa nước tiểubằng ruột sau khi được tạo thành có thể nối ra da qua một đoạn ruột lồng làm van cókiểm soát Ý tưởng này ban đầu được áp dụng trên những BN bị cắt bỏ toàn phầnđại tràng do viêm loét 12 TH đầu tiên được tác giả Kock báo cáo năm 1982 tuynhiên có đến 8 TH phải mổ lại để sửa van chuyển lưu Sau này, nhiều cải biên đãđược các tác giả khác thực hiện với tỉ lệ thành công cao hơn, chủ yếu khác nhau bởicách thức tạo hình van kiểm soát ra da.

1.3.1.3 Đặc điểm xu hướng lựa chọn phương pháp chuyển lưu nước tiểu sau cắtbàng quang tận gốc

Kể từ khi kỹ thuật “loại bỏ hình ống” được giới thiệu bởi tác giả Kock năm 1986,phẫu thuật tạo hình BQ trực vị bắt đầu phát triển và trở thành lựa chọn phổ biến tạinhiều trung tâm trong những năm của thập kỷ 1990 và 2000 Một số trung tâm báocáo tỉ lệ các TH được tạo hình BQ trực vị có thể lên đến 75% tại thời điểm này Tuyvậy, một thống kê dựa trên sở dữ liệu ung thư quốc gia Hoa Kỳ lại ghi nhận tỉ lệ

CLNT có kiểm soát sau cắt BQ tận gốc đã giảm từ 17,2% trong giai đoạn 2004 –

Để giải thích cho xu hướng này, nhiều lý do được đưa ra như tỉ lệ BN chấp nhậnphương pháp chuyển lưu có kiểm soát thấp và có sự khác biệt lớn về trình độ vàkinh nghiệm giữa các trung tâm khác nhau Các bác sĩ phẫu thuật cũng chỉ ra nhữngthay đổi ở BN của họ, chẳng hạn như sự gia tăng về độ tuổi phát hiện bệnh đi kèmvới nhiều bệnh nền làm tăng nguy cơ phẫu thuật Mặc dù nhiều bác sĩ phẫu thuậtnói rằng BN của họ đã chọn CLNT bằng ống hồi tràng thay vì các phương phápCLNT có kiểm soát nhưng trên thực tế, không khó để bác sĩ phẫu thuật thuyết phục

so sánh đã được thực hiện nhưng vẫn chưa cho thấy một cách nhất quán lợi thế củaphương pháp tạo hình BQ trực vị so với các phương pháp còn lại.

Biểu đồ 1.1 Xu hướng lựa chọn chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát ở Hoa Kỳ

“Nguồn: Lin-Brande M., Nazemi A., Pearce S M., 2019”.27

1.3.2 Trong nước

Vào những năm đầu của thập kỷ 60 của thế kỷ 20 đã có nhiều báo cáo về việc sửdụng ruột trong tạo hình BQ và NQ Các đoạn ruột được sử dụng hầu hết là hồitràng và đại tràng xích-ma.

Tỉ lệ chuyển lưucó kiểm soát (%)

Thời gian (năm)

Năm 1963, các tác giả Ngô Gia Hy, Đào Đức Hoành báo cáo 18 TH dùng đoạn

Đến năm 1974, các tác giả trên tổng kết 114TH CLNT vĩnh viễn Trong số đó có 12 TH ống hồi tràng và 3 TH ống đại tràng Tỉlệ tử vong chung là 22 TH chiếm 19,3%.

Năm 1994, tại Bệnh viện Bình Dân, các tác giả Vũ Lê Chuyên, Ngô Gia Hy vàNguyễn Văn Hiệp đã tổng kết thực hiện được 34 TH CLNT qua ống hồi tràng kiểu

và CLNT theo phương pháp Bricker trong điều trị ung thư BQ tại bệnh viện ViệtĐức từ tháng 01/2005 đến tháng 09/2012 Kết quả không có tai biến hay tử vongtrong mổ, tỉ lệ biến chứng sớm là 14,3% 89% BN cảm thấy thoải mái sau mổ,

Bricker tại bệnh viện K trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 – 03/2020 Tỉ lệ taibiến trong mổ 6,4%, tỉ lệ biến chứng chung 35,5% nhưng đều được xử lý triệt để,chỉ có 3 TH (9,6%) phải mổ lại và không có BN nào tử vong.

BQ và mở NQ ra da điều trị ung thư BQ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng01/2017 – 12/2019 Kết quả cho thấy phương pháp mở NQ ra da có thời gian mổngắn, dễ thực hiện, chủ yếu ở nhóm BN lớn tuổi Tuy nhiên nhược điểm là tỉ lệ caobiến chứng nhiễm khuẩn và suy thận, chất lượng cuộc sống thấp.

nghiên cứu áp dụng kỹ thuật V-flap để mở NQ ra datrên 13 TH ung thư BQ và 1 TH viêm BQ xuất huyết do xạ trị tại bệnh viện Đại họcY dược thành phố Hồ Chí Minh Sau thời gian theo dõi trung bình 9,9 tháng, tác giảkhông ghi nhận TH nào có biến chứng trong và sau mổ như hẹp, tụt miệng NQ rada Ngoài ra, hầu hết các bệnh nhân khá hài lòng về chất lượng cuộc sống sau phẫuthuật.

nghiên cứu biến chứng NKĐTN trên116 TH được cắt BQ tận gốc và CLNT bằng ống hồi tràng trong khoảng thời gian

01/2018 – 07/2022 Kết quả sau phẫu thuật có 34 TH (29,31%) biến chứng NKĐTNphải nhập viện lại.

nghiên cứu so sánh chất lượng cuộc sốnggiữa CLNT bằng ống hồi tràng và BQ tân tạo trực vị dựa trên bộ câu hỏi EORTCQLQ-C30 và QLQ-BLM30 trên tổng cộng 102 BN được cắt BQ tận gốc Kết quảcho thấy 2 phương pháp CLNT không khác biệt có ý nghĩa thống kê về sức khỏetổng quát, tuy nhiên nhóm BQ tân tạo mang lại kết quả tốt hơn về chức năng nhậnthức, cảm xúc và các triệu chứng tiêu hóa.

Nhìn chung, số lượng các nghiên cứu về CLNT không kiểm soát sau cắt BQ tậngốc trong nước vẫn còn rất hạn chế khi so với các nghiên cứu về CLNT có kiểmsoát như tạo hình BQ trực vị với nhiều kỹ thuật khác nhau, nhiều phẫu thuật ít xâmhại được thực hiện như phẫu thuật nội soi có hay không có hỗ trợ của robot Điềunày phù hợp với thực tế nhu cầu đòi hỏi một “BQ tân tạo” có chức năng gần nhưbình thường nhằm đảm bảo chất lượng cuộc sống như trước phẫu thuật cũng nhưcho thấy trình độ y học phát triển ngày càng cao của các trung tâm Tiết niệu trongcả nước.

Tuy nhiên, phương pháp CLNT không kiểm soát với đặc điểm kỹ thuật đơn giảnhơn trong khi mang lại kết cục ung thư học cũng như chất lượng cuộc sống sauphẫu thuật không có sự khác biệt cũng có những chỉ định và ưu thế riêng của nó Dovậy bên cạnh việc nghiên cứu phát triển những kỹ thuật mới trong tạo hình BQ cũngcần có thêm nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp chuyển lưu khôngkiểm soát như mở NQ ra da hay ống hồi tràng để các nhà lâm sàng có góc nhìn tổngquát và có cơ sở để tư vấn BN tốt hơn về việc lựa chọn các phương pháp CLNT saucắt BQ tận gốc.

1.4 PHÂN LOẠI C C PHƯƠNG PH P CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU

Về phương diện giải phẫu học có thể chia làm 3 phương pháp chuyển lưu nước

có kiểm soát ra da.

 CLNT qua niệu đạo: BQ tân tạo trực vị.

Đây là phương pháp CLNT mang tính lịch sử, hiện nay không còn được sử

Về phương diện chức năng kiểm soát nước tiểu, các phương pháp chuyển lưu

và mở niệu quản ra da.

Hình 1.1 Hình mô tả phương pháp chuyển lưu nước tiểu bằng ống hồi tràng

“Nguồn: Lenis A T., Lec P M., Chamie K., 2020”.32

Hình 1.2 Hình mô tả phương pháp chuyển lưu nước tiểu bằng ống đại tràng

“Nguồn: Maurice M J., Ramirez D., Gorgun E., 2017”.33

1.5 CHỈ ĐỊNH CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT SAUCẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC

Theo hướng dẫn của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) 2023, hiện nay vẫn chưa cómột khuyến cáo cụ thể về việc lựa chọn các phương pháp CLNT sau cắt BQ tậngốc Do đó, việc lựa chọn trên lâm sàng là cá thể hoá dựa vào nhiều yếu tố liên quanđến BN và các yếu tố liên quan đến ung thư thư học Tuy nhiên, các hướng dẫn lâmsàng vẫn đưa ra một số chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của các phương phápCLNT nước tiểu có kiểm soát và trong các TH này có thể chỉ định CLNT không

Trong đó, một số yếu tố như kết quả sinh thiếtlạnh bờ niệu đạo dương tính, di căn hạch N2, N3 hoặc ung thư xâm lấn mô xungquanh có thể chỉ được xác định trong quá trình phẫu thuật Do đó BN nên đượcthông báo rằng một số đặc điểm được phát hiện trong lúc phẫu thuật có thể dẫn đến

Bảng 1.1 Chống chỉ định chuyển lưu nước tiểu có kiểm soátChống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

- Suy gan hoặc suy thận nặng- Suy giảm tâm thần hoặc thể chất

không thể tự đặt ống thông sạch ngắtquãng

- Bờ phẫu thuật niệu đạo dương tính(đối với BQ tân tạo trực vị)

- Di căn hạch N2, N3 (đối với BQ tântạo trực vị)

“Nguồn: Lee R K., Abol-Enein H., Artibani W., 2014”.34

1.5.1 Các yếu tố liên quan ung thư học

Mục tiêu ưu tiên hàng đầu của phẫu thuật cắt BQ tận gốc là đảm bảo an toàn vềmặt ung thư học do đó mức độ tiến triển của bệnh và một số đặc điểm giải phẫu học

1.5.1.1 Nguy cơ tái phát tại niệu đạo

Chống chỉ định tuyệt đối của tạo hình BQ trực vị là sau khi cắt BQ kết quả sinhthiết lạnh tại mỏm niệu đạo còn tế bào ung thư dẫn đến phải cắt bỏ niệu đạo ở nữ

Ngoài ra mộtsố yếu tố khác cũng được chứng minh làm tăng nguy cơ tái phát ở niệu đạo nam bao

trí cổ BQ hay bướu xâm lấn thành trước âm đạo là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng nhất

thường quy vẫn chưa được khuyến cáo ở cả nam và nữ.

trong mổ chính xác hơn các thông số còn lại trong việc tiên đoán nguy cơ tái phát

tại niệu đạo trong tương lai Nếu chỉ định tạo hình BQ trực vị được lựa chọn mặc dùcó bằng chứng cho thấy bướu xâm lấn niệu đạo hay tuyến tiền liệt, BN cần được tưvấn về nguy cơ cao tái phát tại niệu đạo sau này nếu bảo tồn niệu đạo tại chỗ, ngoàira BN nên được hóa trị tân hỗ trợ trước mổ do nguy cơ cao di căn hạch đi kèm vàtái khám định kỳ theo dõi sát tình trạng niệu đạo thông qua các xét nghiệm tế bào

1.5.1.2 Giai đoạn ung thư tiến triển tại chỗ, tại vùng

Với ung thư BQ giai đoạn tiến triển tại chỗ, tại vùng có di căn hạch, trước đây làchống chỉ định đối với CLNT có kiểm soát Vì lo sợ khó khăn trong việc điều trị táiphát tại chỗ về sau với hóa xạ trị hoặc khởi đầu hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật chậmtrễ do tỉ lệ biến chứng cao trong CLNT có kiểm soát Do đó, CLNT bằng ống hồitràng được ưu tiên trong những TH này do ít biến chứng và BN phục hồi sớm sauphẫu thuật.

Ngoài ra một trong những lý do phổ biến khiến các bác sĩ Tiết niệu do dự trongviệc lựa chọn phương pháp tạo hình BQ trực vị ở những BN giai đoạn trễ do nguycơ cao bướu tiến triển di căn xa và kỳ vọng sống còn thấp sẽ không được hưởng lợi

thực hiệntrên 1054 BN với thời gian theo dõi hơn 10 năm cho thấy gần 50% BN bướu giaiđoạn xâm lấn ra ngoài BQ và 30% BN di căn hạch vẫn còn sống mà không có dấuhiệu ung thư tái phát 5 năm sau cắt BQ.

Đối với TH đã có di căn hạch thì BQ tân tạo có thể được cân nhắc đối với giai

1.5.2 Các yếu tố liên quan bệnh nhân

Các yếu tố liên quan đến BN đều mang tính tương đối và ảnh hưởng đến cách tưvấn BN trong từng TH cụ thể Nhiều BN có thiên hướng lựa chọn phương pháp tạohình BQ trực vị vì nó là “tự nhiên” nhất Trong khi đó, các bác sĩ lại hoàn toàn cóthể dẫn dắt cuộc thảo luận theo hướng ủng hộ hình thức CLNT đơn giản nhất,

Do đó BN và giađình của họ cần được thông tin đầy đủ, trung thực và được giải thích cẩn thận về lợi

ích cũng như các nguy cơ ngắn hạn và dài hạn của từng phương pháp CLNT có thểthực hiện trước khi đưa ra quyết định.

1.5.2.1 Độ tuổi

Nhiều tác giả đã đánh giá sự thành công của CLNT có kiểm soát ở BN lớn tuổi

Mặc dù những BN lớn tuổi sau khiđược tạo hình BQ trực vị có thể mất nhiều thời gian hơn để lấy lại sự tự chủ và có tỉ

đạt được tỉ lệ tiểu không tự chủ ban ngày và ban đêm tương tự như ở những BN trẻ

quyết định việc lựa chọn các phương pháp mà nên được xem xét cho từng BN trên

Tình trạng bệnh đồng mắc bao gồm chức năng thận, tim, phổi, khả năng nhậnthức và sự linh hoạt của bàn tay cũng như khả năng hỗ trợ của gia đình và xã hội làtất cả các yếu tố quan trọng cần được xem xét ở người cao tuổi Người thân có thểhỗ trợ chăm sóc một BN với ống hồi tràng dễ dàng hơn so với một TH BQ trực vịvới nguy cơ tiểu không tự chủ và có thể cần phải đặt ống thông lâu dài sau này Tuynhiên, một BN lớn tuổi năng động, khỏe mạnh và có khả năng sống tự lập có thểđược xem xét là một ứng cử viên hợp lý cho phương pháp tạo hình BQ trực vị Sựlựa chọn cuối cùng nên được thực hiện sau khi đã thảo luận kỹ với BN, và sau khiđã xem xét tất cả các yếu tố liên quan, bao gồm cả tình trạng sức khỏe tổng thể và

1.5.2.2 Chức năng thận

Một trong những chống chỉ định quan trọng nhất đối với CLNT có kiểm soát làtình trạng suy giảm chức năng thận Các chất điện giải trong nước tiểu bao gồm urê,kali và clorua có thể được tái hấp thu từ niêm mạc ruột non đi kèm với sự bài tiếtnatri và bicacbonat, dẫn đến quá tải lượng axit mà thận phải xử lý Do đó những BNsuy thận dễ xảy ra tình trạng toan chuyển hóa tăng clo huyết Ngưỡng chức năngthận có thể chấp nhận được để xem xét CLNT có kiểm soát hiện vẫn còn gây tranhcãi Thông thường, bệnh nhân có mức Creatinin huyết thanh thấp hơn 1,7 đến 2,2

da có thể

Tuy nhiên, việc chỉ dựa vào thông số chức năng thận đơn thuần có thể khôngđúng trong một số TH Điển hình là tình trạng tắc nghẽn cấp tính đường tiết niệutrên do bướu xâm lấn thường chỉ dẫn đến tăng Creatinin thoáng qua và có thể cảithiện sau khi cắt BQ Do đó CLNT có kiểm soát có thể được cân nhắc sau khi BNđược dẫn lưu nước tiểu trên dòng và chức năng thận cải thiện Ngoài ra không cóbằng chứng cho thấy CLNT có kiểm soát dẫn đến rối loạn chức năng thận tiến triểnxấu đi ở những BN có chức năng thận bình thường trước khi phẫu thuật so với

1.5.2.3 Thể trạng

Béo phì không phải là một chống chỉ định của tạo hình BQ trực vị mặc dù việckhâu nối niệu đạo và thao tác trên đoạn ruột với mạc treo dày có thể gặp nhiều khókhăn Ngược lại, những BN này thường có thành bụng rất dày và việc CLNT ra da

1.5.2.4 Khả năng tự chăm sóc

Thông thường rất khó để dự đoán BN nào sau khi được tạo hình BQ trực vị sẽcần phải tự đặt ống thông niệu đạo trong tương lai và tình trạng bí tiểu có thể xảy ranhiều năm sau phẫu thuật Do đó, tất cả các BN được cân nhắc CLNT có kiểm soátnên sẵn sàng và có khả năng tự đặt ống thông, đặc biệt ở nữ giới Mặc dù hầu hếtBN do dự về yêu cầu tiềm ẩn này, hiếm khi BN quyết định không lựa chọn CLNT

Bệnh đồng mắc như bệnh lý tim mạch, hô hấp hay thần kinh cũng là yếu tố quan

1.6 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU KHÔNGKIỂM SOÁT

1.6.1 Đặc điểm kỹ thuật chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát

1.6.1.1 Mở niệu quản ra da

Mở NQ ra là kỹ thuật đơn giản nhất trong các phương pháp CLNT Về mặt kỹ

thuật, ở những BN có hai thận có thể cắm NQ dài hơn kiểu tận bên vào NQ còn lạivà mở NQ ra da hoặc mở hai NQ trực tiếp da ra thành bụng Vì đường kính của NQnhỏ nên tỉ lệ hẹp miệng nối của kỹ thuật này cao hơn so với CLNT ra da gián tiếp

Ngoài ra, một trong những nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật này là bệnh nhânphải thực hiện thay thông định kỳ kéo dài dẫn đến phiền toái, gia tăng các biếnchứng chủ yếu là viêm thận – bể thận ngược dòng và các biến chứng liên quan đến

Do đó, một số cải tiến đã được các tác giả báo cáo, chủ yếu tập trung kỹ thuật tạohình miệng chuyển lưu thay thế dạng núm (nipple stoma) thường dùng như: mở NQ

Hình 1.3 Hình mô tả các kỹ thuật mở niệu quản ra da

Hình 1.4 Hình mô tả kỹ thuật tạo miệng niệu quản ra da kiểu V-flap

(A) Rạch da hình chữ V hướng xuống dưới (về phía chân bệnh nhân) và xẻ dọcNQ hướng lên trên (về phía đầu) (B) Khâu cố định vào cân cơ bụng và tạohình miệng NQ với vạt da hình chữ V (C) Kỹ thuật khâu đúng sẽ làm cho

niêm mạc NQ lộn ra ngoài“Nguồn: Frank Hinman J., 1998”.44

1.6.1.2 Ống hồi tràng

Kỹ thuật này đòi hỏi phải chuẩn bị một đoạn hồi tràng dài từ 15 đến 20 cm Cầnhết sức cẩn thận để bảo vệ nguồn cung cấp máu cho đoạn hồi tràng bị cô lập, đoạnnày phải cách van hồi manh tràng ít nhất 15 – 20 cm để không cản trở sự hấp thuvitamin B12, muối mật và các vitamin tan trong chất béo Khác với túi CLNT cókiểm soát ra da hoặc BQ tân tạo trực vị khi mà nước tiểu được chứa đựng trong BQtân tạo tương tự như BQ sinh lý, đoạn hồi tràng hoạt động nhưng một ống dẫn nướctiểu đơn thuần giúp CLNT theo một chiều từ NQ ra ngoài da và được dự trữ trong

Bước tiếp theo liên quan đến việc chuẩn bị hai đầu NQ Quá trình phẫu tích baogồm bóc tách, di động cần hết sức cẩn thận tránh làm tổn thương mạch máu nuôiNQ Ngoài ra hai đầu NQ cần được sinh thiết lạnh để đảm bảo diện cắt âm tính vớitế bào ung thư Tiếp theo, NQ trái được chuyển vị sang bên phải qua một đườnghầm dưới rễ mạc treo đại tràng xích-ma Quá trình này cần đảm bảo không làm tổnthương mạch máu mạc treo và NQ không bị chèn ép hay gập góc dẫn đến gây hẹpvề sau.

Bước thứ ba là bước tạo miệng nối NQ – ống hồi tràng NQ có thể được cắm vàođầu gần ống hồi tràng theo hai kỹ thuật chính như sau

 Kỹ thuật Bricker và Nesbit: cả hai NQ được cắm riêng lẻ kiểu tận bên vào

Hình 1.5 Hình mô tả kỹ thuật cắm niệu quản theo Bricker

“Nguồn: Anton W M., Douglas M D., 2020”.35

 Kỹ thuật Wallace: hai đầu NQ được cắt vát và nối với nhau cùng chiều

“hình 66” hay ngược chiều “hình 69” trước khi nối vào đầu gần của ốnghồi tràng theo kiểu tận tận Ưu điểm của kỹ thuật này so với tác giảBricker là tỉ lệ hẹp miệng nối thấp hơn tuy nhiên biến chứng trên NQ này

Hình 1.6 Hình mô tả kỹ thuật cắm niệu quản theo Wallace.

“Nguồn: Anton W M., Douglas M D., 2020”.35

Bước cuối cùng, đầu xa của ống hồi tràng được mở ra ngoài da ở vị trí đã xácđịnh từ trước phẫu thuật, thường ở hố chậu phải Một mảnh da hình tròn được lấyra, tiếp tục bóc tách xuống lớp bao cơ phía trước và tạo ra một vết rạch hình chữthập Các cân cơ được tách ra và sau đó đi vào khoang phúc mạc, kích thước đườnghầm đủ rộng vừa đủ hai ngón tay Đầu tận của ống hồi tràng được đưa ra qua da vàđảm bảo không có tình trạng xoắn vặn Cuối cùng cố định ống dẫn lên thành bụng.

Có 2 kiểu mở ra da thường được sử dụng là kiểu lộn tay áo (dạng núm) và kiểuquai Khi đoạn hồi tràng quá ngắn hoặc không đủ khả năng di động để đưa ra ngoàida đặc biệt ở BN béo phì có thành bụng quá dày, Turnbull đã đề xuất miệng nối rada kiểu quai để tránh căng miệng nối, giảm thiếu máu cục bộ và cải thiện hồi lưutĩnh mạch giúp giảm tỉ lệ xơ hẹp sau này, tuy nhiên tỉ lệ thoát vị cạnh miệng nối

Hình 1.7 Hình mô tả miệng chuyển lưu dạng núm

“Nguồn: Anton W M., Douglas M D., 2020”.35

Hình 1.8 Hình mô tả miệng chuyển lưu kiểu quai Turnbull

“Nguồn: Anton W M., Douglas M D., 2020”.35

1.6.2 Biến chứng phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát

Phẫu thuật cắt BQ và CLNT là 2 bước của một phẫu thuật, tuy nhiên phần lớncác nghiên cứu trong y văn đều chủ yếu báo cáo các biến chứng liên quan đến cắtBQ trong khi bỏ qua sự thật rằng phần lớn đều liên quan đến kỹ thuật CLNT, trong

So với phương phápmở NQ ra da, CLNT bằng ống hồi tràng có một số biến chứng liên quan đến việccắt nối ruột tương tự các phương pháp tạo hình BQ như hẹp miệng nối NQ – ống

Tỉ lệ biến chứng chung liên quan đến ống hồi tràng là đáng kể do đa phần là BN

Tỉ lệbiến chứng đã được báo cáo lên đến 20 – 5% trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật

tương tự nhau bất kể ống dẫn nước tiểu được sử dụng từ đoạn hồi tràng hay đại

tràng Các biến chứng sớm thường liên quan đến vấn đề cắt nối đoạn ruột bao gồmhoại tử ruột, xì miệng nối, rò ruột, tắc ruột và liệt ruột kéo dài.

Các biến chứng lâu dài thường gặp nhất là các vấn đề liên quan đến miệngchuyển lưu, thoát vị quanh miệng chuyển lưu, hẹp ống hồi tràng, Hẹp miệng nối NQ– ống hồi tràng, NKĐTN và suy giảm chức năng thận Tôn trọng các nguyên tắcphẫu thuật cơ bản là tối quan trọng trong việc giúp giảm thiểu các biến chứng trên.Từ góc độ kỹ thuật, việc tạo ra một ống hồi tràng có thể không đòi hỏi khắt khe nhưphẫu thuật tạo hình BQ Tuy nhiên, phẫu thuật này nên được thực hiện bởi các bác

Bảng 1.2 Các biến chứng phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu không kiểm soátNhóm biến chứng Sớm (< 30 ngày) Muộn (> 30 ngày)

Liên quan đến ruột Liệt ruột kéo dàiTắc ruột cơ họcRò ruột*

Xì miệng nối ruột-ruột

Tắc ruột

Liên quan đến NQhay miệng nối NQ

Rò nước tiểu*Tắc nghẽn*

Hẹp hay tắc nghẽn*

Nhóm biến chứng Sớm (< 30 ngày) Muộn (> 30 ngày)

– ống hồi tràngLiên quan ống hồitràng

Liên quan miệngchuyển lưu

TụtHoại tử

Hẹp*Sa hoặc tụt

Thoát vị cạnh miệng chuyển lưu*Các biến chứng

Nhiễm khuẩn đườngtiết niệu (NKĐTN)Tụ dịch (máu, bạchhuyết, nước tiểu,…)*Rò ra da hay sinh dục*

NKĐTNSỏi niệu*

Tái phát bướu đường tiết niệu trênRò NQ động mạch*

Rối loạn chuyển hóa và điện giảiSuy thận

“Nguồn: Kobayashi K., Goel A., Coelho M P., 2021”.47

Các vấn đề liên quan đến miệng chuyển lưu là những biến chứng phổ biến nhất,

Các biến chứng này bao gồm tụt, hẹp, sa hoặcthoát vị cạnh miệng chuyển lưu Miệng chuyển lưu là phần duy nhất của ống dẫnđược tạo ra mà BN có thể nhìn thấy và chủ động chăm sóc Do đó các biến chứngliên quan có thể ảnh hưởng đáng kể đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của BN.Chú ý đến từng chi tiết là điều cần thiết ở mỗi bước tạo hình ống hồi tràng, nhờ vậynhiều biến chứng có thể được ngăn ngừa Nên lựa chọn đoạn ruột có nguồn máunuôi tốt, vị trí và chiều dài thích hợp sao cho miệng chuyển lưu được đưa ra da có

chiều cao ít nhất 2 cm so với bề mặt da Điều này giúp túi chứa vừa vặn và giảmthiểu rò rỉ nước tiểu Ở những BN béo phì, miệng chuyển lưu kiểu quai Turnbull cóthể thích hợp hơn Tuy nhiên nên tránh sử dụng miệng chuyển lưu dạng phẳng trongmọi TH do các vấn đề về da xung quanh bao gồm ban đỏ, loét, tổn thương giả mụncóc và nhiễm nấm thường xảy ra Ngoài ra các nguyên nhân khác có thể gây ra tìnhtrạng này bao gồm kích ứng da với tính kiềm của nước tiểu và băng dính hoặc dotúi chứa nước tiểu được gắn không phù hợp.

Hình 1.9 Các biến chứng liên quan miệng chuyển lưu.

(A) Thoát vị cạnh miệng chuyển lưu ống hồi tràng (B) Viêm da quanhmiệng NQ ra da

“Nguồn: Sigurdur G., Thomas D., Wiking M., 2008”.48

Một trong những biến chứng sau phẫu thuật phức tạp nhất là rò hay hẹp miệngnối NQ – ống hồi tràng Một lần nữa, các nguyên lý phẫu thuật cơ bản đóng vai tròtối quan trọng trong việc giảm thiểu hoặc ngăn ngừa các biến chứng của miệng nối.Trong quá trình di động NQ phải hết sức cẩn thận để không làm tổn thương mạchmáu nuôi ở đầu xa và phải đạt được chiều dài thích hợp để tránh căng miệng nối.Ngoài ra phải chú ý tránh làm xoắn hay gập góc NQ trái khi đi qua bên dưới mạctreo của đại tràng xích-ma.