đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị chấn thương thận tại bệnh viện chợ rẫy

MỞ ĐẦUChấn th ng vết th ng hệ qu n nói chung là một bệnh lý th ờng gặpvà gây gánh nặng về s c khỏe, kinh tế cho xã hội.1,2 Theo thống kê c a Tổ ch c y tếthế giới WHO tại Việt Nam n m 201

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -NGUYỄN QUỐC BẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -NGUYỄN QUỐC BẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

NGÀNH: NGOẠI – TIẾT NIỆU

MỤC LỤC Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC HÌNH v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ vii

MỞ ĐẦU 1

Chươ 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu thận ng dụng 3

1 2 Đặ iểm lâm sàng và cận lâm sàng c a chấn th ng thận 7

1 3 C ph ng ph p iều trị chấn th ng thận 22

1.4 Biến ch ng c a chấn th ng thận 30

1.5 Tình hình chẩn o n v iều trị chấn th ng thận 31

Chươ 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên c u 33

2.2 Đối t ng nghiên c u 33

2.3 Thời gi n v ị iểm nghiên c u 33

2.4 Cỡ mẫu c a nghiên c u 33

2.5 Các biến số thu thập 34

2.6 Ph ng ph p v ng ụ o l ờng, thu thập số liệu 43

2.7 Quy trình nghiên c u 44

2 8 Ph ng ph p ph n tí h dữ liệu 45

2 9 Đạo c trong nghiên c u 45

Chươ 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3 1 Đặ iểm lâm sàng, cận lâm sàng c a chấn th ng thận 47

3.2 Kết quả iều trị chấn th ng thận 65

3.3 Biến ch ng c a chấn th ng thận 77

Chươ 4: BÀN UẬN 81

4 1 Đặ iểm lâm sàng và cận lâm sàng chấn th ng thận 81

4 2 Điều trị chấn th ng thận 94

4.3 Biến ch ng sớm c a chấn th ng thận 116

4.4 Những iểm mạnh và hạn chế c a nghiên c u 120

4.5 Những iểm mới và tính ng dụng c a nghiên c u 121

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 2 HÌNH ẢNH HỌC CHẤN THƯƠNG THẬN

Phụ lục 3 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THEO WSES – AAST

Phụ lục 4 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ

CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ LIÊN QUAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AAST American Association for the Surgery of Trauma

Hội Phẫu thuật chấn th ng Ho K

Hội Tiết niệu Hoa K

Chụp xóa nền mạch máu số hóa

Hội Tiết niệu Châu Âu

Dung tích hồng cầu

Hội Tiết niệu Thế giới

Hình ảnh chụp hệ niệu có thuốc cản quang

Tổ ch c Y tế Thế giới

WSES World Society of Emergency Surgery

Hiệp hội Phẫu thuật cấp c u thế giới

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Angioembolisation Điều trị nút mạch

Conservative management Điều trị bảo tồn

Endourological management Điều trị th thuật tiết niệu ít xâm hạiNon-operative management Điều trị không phẫu thuật

Surgical management /

Operative management

Điều trị phẫu thuật

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang

Bảng 1.1 Các nghiên c u về tỷ lệ tiểu máu trong chấn th ng thận 10

Bảng 1 2 Ph n ộ chấn th ng thận d a trên chụp cắt lớp vi tính 15

Bảng 2.1 Biến số thu thập 34

Bảng 3.1 Nguyên nhân chấn th ng thận 49

Bảng 3.2 Phân bố thời gian t sau tai nạn ến khi nhập viện 50

Bảng 3.3 Phân bố hệ qu n tổn th ng 51

Bảng 3.4 Bệnh lý c a thận chấn th ng 53

Bảng 3 5 Ph ng ph p iều trị chấn th ng tr n thận bệnh lý 54

Bảng 3.6 Triệu ch ng lâm sàng nhập viện ngay sau chấn th ng 55

Bảng 3.7 Triệu ch ng lâm sàng nhập viện muộn 56

Bảng 3.8 Triệu ch ng nhập viện vì biến ch ng c a chấn th ng thận 57

Bảng 3.9 Liên quan giữ u h ng l ng v m ộ chấn th ng thận 58

Bảng 3.10 Liên quan giữa tiểu máu và m ộ chấn th ng thận 58

Bảng 3.11 Liên quan giữ ho ng v hấn th ng 59

Bảng 3.12 Liên quan giữa choáng và m ộ chấn th ng thận 59

Bảng 3.13 Liên quan giữa choáng và chấn th ng tr n thận bệnh lý 60

Bảng 3.14 M ộ thiếu máu lúc nhập viện 61

Bảng 3.15 Những dấu hiệu tổn th ng thận trên chụp cắt lớp vi tính 62

Bảng 3.16 Liên quan giữa chỉ ịnh chụp mạch thận và can thiệp nút mạch thận 63

Bảng 3.17 Liên quan giữa truyền máu và m ộ chấn th ng thận 65

Bảng 3 18 L ng máu truyền và thời gian nằm viện theo ph ng ph p iều trị 66

Bảng 3 19 Điều trị chấn th ng thận theo m ộ chấn th ng 68

Bảng 3.20 Chỉ ịnh can thiệp nút mạch thận và m ộ chấn th ng thận 70

Bảng 3.21 Kết quả iều trị phẫu thuật chấn th ng thận 71

Bảng 3.22 Liên quan giữa chỉ ịnh thám sát thận cấp c u và cắt thận 72

Bảng 3.23 Chỉ ịnh cắt thận cấp c u 73

Bảng 3.24 Các yếu tố ti n l ng cắt thận cấp c u 74

Bảng 3.25 Liên quan m ộ chấn th ng v hỉ ịnh phẫu thuật trì hoãn 75

Bảng 3.26 Thời iểm phẫu thuật v ặ iểm khó kh n lú phẫu thuật 76

Bảng 3.27 Biến ch ng sớm c a chấn th ng thận 77

Bảng 3.28 Biến ch ng muộn c a chấn th ng thận 78

Bảng 3.29 Nguyên nhân tử vong c a chấn th ng thận 79

Bảng 4.1 Nghiên c u về chấn th ng thận tại Việt Nam 81

Bảng 4.2 Nghiên c u về tuổi và giới tính trong chấn th ng thận 83

Bảng 4.3 Nghiên c u về hoàn cảnh chấn th ng thận 84

Bảng 4.4 Nghiên c u về nguyên nhân chấn th ng thận 85

Bảng 4.5 Nghiên c u về triệu ch ng u h ng l ng trong hấn th ng thận 86

Bảng 4.6 Nghiên c u về m ộ chấn th ng thận và tiểu m u ại thể 88

Bảng 4.7 Nghiên c u về iều trị chấn th ng thận không phẫu thuật 94

Bảng 4.8 Nghiên c u iều trị bảo tồn chấn th ng thận 96

Bảng 4.9 Nghiên c u về iều trị nút mạch thận 98

Bảng 4.10 Nghiên c u về tỷ lệ phẫu thuật và tỷ lệ cắt thận trong chấn th ng 100

Bảng 4.11 Tỷ lệ cắt thận cấp c u trong các nghiên c u 102

Bảng 4.12 Nghiên c u về tỷ lệ cắt thận cấp c u theo m ộ chấn th ng thận 104

Bảng 4.13 Nghiên c u chỉ ịnh phẫu thuật trì hoãn 106

Bảng 4.14 Nghiên c u về tỷ lệ cắt thận khi chỉ ịnh phẫu thuật trì hoãn 107

Bảng 4 15 Ph ng ph p iều trị chấn th ng thận ộ III v ộ IV 110

Bảng 4 16 Điều trị chấn th ng thận ộ V 112

Bảng 4.17 Nghiên c u về iều trị chấn th ng thận bệnh lý 114

Bảng 4.18 Nghiên c u về biến ch ng sớm chấn th ng thận 116

Bảng 4.19 Nghiên c u về tỷ lệ tử vong trong chấn th ng thận 119

DANH MỤC CÁC HÌNH Trang

Hình 1.1 Liên quan c a thận với qu n xung qu nh 3

Hình 1.2: Liên quan hình thể ngoài c a thận và mạch máu xung quanh 4

Hình 1.3 Giải phẫu cân Gerota 5

Hình 1.4 C hế chấn th ng thận 8

H nh 1 5 Ph n ộ tổn th ng thận 16

Hình 1.6 Hình ảnh tụ m u d ới bao thận 17

Hình 1.7 Hình ảnh ụng dập nhu mô thận 17

Hình 1.8 Hình ảnh tụ máu quanh thận 18

Hình 1.9 Hình ảnh vỡ nhu mô thận 18

Hình 1.10 Hình ảnh vỡ nhu m l n ến hệ thống thu thập 19

Hình 1.11 Hình ảnh tổn th ng khú nối bể thận niệu quản 19

Hình 1.12 Hình ảnh dấu hiệu chảy máu thể hoạt ộng 20

Hình 1.13 Hình ảnh giả ph nh ộng mạch thận 20

Hình 1.14 Hình ảnh rò ộng tĩnh mạch thận 21

Hình 1.15 Hình ảnh huyết khối ộng mạch thận 21

Hình 1.16 Hình ảnh thận vỡ nát 22

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang

Biểu ồ 3.1 Phân bố số tr ờng h p theo nhóm tuổi 47

Biểu ồ 3.2 Phân bố số tr ờng h p theo nghề nghiệp 48

Biểu ồ 3.3 Phân bố số tr ờng h p theo hoàn cảnh chấn th ng 48

Biểu ồ 3.4 Phân bố ph ng tiện va chạm trong chấn th ng thận 50

Biểu ồ 3.5 Phân bố bên thận bị chấn th ng 51

Biểu ồ 3.6 Phân bố tr ờng h p theo tổn th ng phối h p 52

Biểu ồ 3.7 Phân bố m ộ chấn th ng thận 64

Biểu ồ 3.8 Chỉ ịnh cắt thận trì hoãn 75

Biểu ồ 3.9 Phân bố tỷ lệ sống còn theo m ộ chấn th ng thận 79

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang

S ồ 1.1 Tiếp cận iều trị chấn th ng thận 29

S ồ 2.1 Quy trình nghiên c u 44

S ồ 3 1 Điều trị chấn th ng thận c a nghiên c u 67

MỞ ĐẦU

Chấn th ng vết th ng hệ qu n nói chung là một bệnh lý th ờng gặp

và gây gánh nặng về s c khỏe, kinh tế cho xã hội.1,2 Theo thống kê c a Tổ ch c y tếthế giới (WHO) tại Việt Nam n m 2019, chấn th ng do tai nạn gi o th ng th ờnggặp và là nguyên nhân gây tử vong ng hàng th n m tính chung ở cả hai giới.3Chấn th ng thận chiếm 5% trong tất cả tr ờng h p chấn th ng,4 chiếm8-10% chấn th ng vùng ụng v th ờng gặp nhất trong chấn th ng vết th ngờng tiết niệu.5,6

Nguyên nhân c a chấn th ng thận th ờng gặp là tai nạn giaothông, té ngã, ngoài ra còn có tai nạn thể thao và bạo l c thể chất.2,7

Điều trị chấn th ng thận gồm iều trị không phẫu thuật (non-operativetreatment) và iều trị phẫu thuật (surgical management) nhằm ba mụ í h hính l :cầm máu, bảo tồn thận và hạn chế di ch ng.2,8 Điều trị chấn th ng thận khôngphẫu thuật c xem là iều trị tiêu chuẩn trong phần lớn các tr ờng h p chấn

th ng thận có huyết ộng ổn ịnh, gồm iều trị bảo tồn, can thiệp nút mạch, ththuật tiết niệu ít xâm hại.2 Điều trị phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cắt thận và phẫuthuật bảo tồn thận với chỉ ịnh tuyệt ối là tình trạng huyết ộng không ổn ịnh và

kh ng p ng với hồi s n ầu.2

Mụ í h hính a phẫu thuật l ể cầm máu

và bảo tồn thận nếu có thể,2,9 tuy nhiên y là một ph ng ph p n thiệp ph c tạpvới tỷ lệ cắt thận ể cầm máu cao.2,10

Chụp mạch máu thận và nút mạch thận chọn lọc ngày càng hoàn thiện ã giúpiều trị hiệu quả số tr ờng h p chảy máu do tổn th ng mạch máu thận,2,10

nút mạch thận c xem là một trong ph ng ph p iều trị chấn th ng thậnkhông phẫu thuật cho tất cả m ộ chấn th ng thận với tỷ lệ thành công cao.11,12Điều trị chấn th ng thận trong v ngo i n ớ ã trải qua nhiều gi i oạn với

ph ng ph p iều trị khác nhau N m 2004 Hội Tiết niệu thế giới Société Internationale d’Urologie) r ồng thuận về iều trị chấn th ng thận

(SIU-v n m 2005, Hội Tiết niệu châu Âu (EAU) r h ớng dẫn iều trị chấn th ngờng tiết niệu,13

và tới nay EAU v AUA ã ó những th y ổi.2,10 Trong ó iểm

chấn th ng thận,2,14 nhờ vậy xu h ớng iều trị chấn th ng thận không phẫu thuậtchiếm u thế và việc áp dụng can thiệp nút mạch thận ngày càng hoàn thiện ã giúplàm giảm tỷ lệ chỉ ịnh phẫu thuật và cắt thận.2,10 Một phân tích dữ liệu quốc gia tạiHoa K và Canada chỉ ra tỷ lệ cắt thận t n m 2002 ến n m 2012 giảm t 8,2%xuống còn 2,1%.15 Qu n iểm iều trị bảo tồn chấn th ng thận ộ I - III với tỷ lệ

th nh ng o ã c thống nhất theo nhiều y v n v h ớng dẫn chẩn o n viều trị, tuy nhiên s l a chọn ph ng ph p iều trị tối u nhất cho chấn th ngthận nặng ộ IV - V vẫn ch thống nhất rõ ràng.16,17

Bệnh viện Ch Rẫy là bệnh viện tuyến trung ng h ng ầu khu v c miềnNam và tiếp nhận các bệnh lý nặng, ph c tạp Đ y ũng l n i có khả n ng th c hiện

c tất cả ph ng ph p trong hẩn o n v iều trị chấn th ng thận Tuy nhiên,những nghiên c u về chấn th ng thận còn hạn chế và h ó nghi n u về vai trò

c a các ph ng ph p iều trị chấn th ng thận t khi ng dụng phổ biến can thiệp nútmạch thận trong iều trị tổn th ng ộng mạch thận Điều n y ể lại khoảng trống dữliệu, qu ó ho thấy việc nghiên c u về t nh h nh iều trị chấn th ng thận cần thiết

Do ó ể x ịnh tỷ lệ thành công c ph ng ph p iều trị chấn th ng thận,

chúng tôi th c hiện ề t i: ― Đ h kết quả chẩ đo à đ ều trị chấ thươ thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy‖ nhằm trả lời câu hỏi: Tình hình chẩn o n v iều trị

chấn th ng thận trong giai oạn 2019 - 2022 nh thế nào? Với 3 mục tiêu nghiên c u:

1 X ịnh ặ iểm lâm sàng và cận lâm sàng c a chấn th ng thận

2 X ịnh tỷ lệ chỉ ịnh iều trị và tỷ lệ thành công c a ph ng ph p iềutrị chấn th ng thận

3 X ịnh tỷ lệ biến ch ng sớm c a chấn th ng thận

Chươ 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu thận ứng dụng

Thận ũng nh g n v l h l những tạng ặc ch ầy máu, nằm trong ởbụng Những tổn th ng a các tạng ặ nói hung ều gây chảy máu, và có thểgây nguy hiểm cho bệnh nhân Tuy nhiên, thận ó ặ iểm khác gan và lách là nằmsau phúc mạc và nằm trong hốc thận nên cho phép hình thành một ―khối máu tụ có

áp l ‖ v hính p l c c a khối máu tụ sẽ giúp vết n t ở thận t cầm m u cmột cách hiệu quả.9

1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

Thận ng ời tr ởng thành có chiều dài 12 cm, rộng 6 cm, dầy 3 cm và nặngtrung bình 140 gram.18 Thận nằm sau khoang phúc mạc, bờ tr ớc c a thận phải liên

qu n ến tuyến th ng thận phải ở c tr n gó ại tràng phải ở c d ới và phầnxuống tá tràng ở vùng rốn Ở thận trái, mặt tr ớc dính với tuyến th ng thận trái ở

c tr n gó ại tràng trái ở c d ới và thân tụy cùng các mạch máu c a thận ởvùng rốn.18

Những th ng tí h a thận có thể kèm theo th ng tí h qu n n y

l m ho ti n l ng xấu thêm rất nhiều vì rất khó iều trị.9

Hình 1.1 Liên quan của thận với các cơ quan xung quanh

Bờ trong c a thận có rốn thận và liên quan với các mạch máu lớn (với tĩnhmạch ch d ới ở bên phải v ộng mạch ch bụng ở bên trái) Tại rốn thận, bể thậnnằm ở s u nh nh ộng mạch thận nằm ở giữ v tĩnh mạch thận nằm ở tr ớc.Trong hai c c c a thận, c d ới nằm h x ờng giữ h n n n ít ị v ớng mắc

về liên quan với các thành phần ở phía trong.18

Hình 1.2: Liên quan hình thể ngoài của thận và mạch máu xung quanh

“Nguồn: Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 2018” 20

Vùng vỏ thận nằm trong khoảng giữ y th p – o x v l n rộng vào vùng giữacác tháp thận cho tới xoang thận y l n i mạch máu vào và ra khỏi nhu mô thận.18

1.1.3 Cân Gerota

Cân Gerota l n ng n h thận với các cấu trúc xung quanh, hay còn gọi làcân quanh thận Lớp cân này ch a mỡ quanh thận và thận, bao quanh thận thành bamặt: trên, trong và bên Mặt trên và bên cân Gerota thì kín òn mặt trong lá cân kéo

d i ến ờng giữ ể nối với l n ối diện Ở n d ới cân Gerota không kín vàduy trì một khoang ảo C n Gerot ó v i trò nh một hàng rào giải phẫu ng n sphát tán c ung th tính v h a những dịch viêm trong viêm quanh thận.18Trong CTT, cân Gerota còn nguyên vẹn có tác dụng giúp cho khối máu tụquanh thận tạo ra một áp l c lên thận chấn th ng làm hạn chế chảy máu.8

Hình 1.3 Giải phẫu cân Gerota

“Nguồn: Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 2018” 21

1.1.4 Khoang sau phúc mạc

Thận, các cân ph xung qu nh v n Gerot x ịnh nên khoang sau phúcmạc Khoang sau phúc mạ c chia làm ba phần: khoang cạnh thận tr ớc, khoangcạnh thận và khoang cạnh thận sau.18

Khoang cạnh thận tr ớc: t phần sau c a phúc mạ ến l tr ớc cân Gerota.Khoang này ch a tụy t tr ng ại tràng xuống ại tr ng l n g n v ộng mạch

l h th nh n c tạo thành bởi lớp sau phúc mạ v l tr ớc c a cân Gerota h plại thành.18

Khoang cạnh thận: x ịnh bởi l tr ớc và lá sau c a cân Gerota Hai lá cân

n y óng lại ở phí tr n v phí n nh ng mở ra ở phí d ới, tận cùng ở khoangngoài phúc mạc chậu v i khi mở rộng vào giữa dính vào bao mạch máu thận,ộng mạch ch tĩnh mạch ch Cân Gerota bao bọc tuyến th ng thận và niệu quảnoạn gần Khoang cạnh thận có dạng hình nón và lấp ầy bởi mỡ quanh thận.18

Khoang cạnh thận s u: x ịnh phí tr ớc bởi lớp sau c a mạc cạnh thận (cânZuckerkand) và phía sau bởi n thắt l ng hậu v vu ng thắt l ng vùng n ykhông ch a tạng nào quan trọng Phía trên h p nhất với cân ngang sống, vì thế mỡ

c a khoang cạnh thận sau liên tục với mỡ tiền phúc mạc c a thành bụng tr ớc.18

1.1.5 Hệ thống mạch máu thận

Động mạch thận: th ờng mỗi thận chỉ có một ộng mạch xuất phát t ộng mạch

ch bụng ng y d ới ộng mạch mạ treo tr ng tr n Động mạch thận phải d i h n v

h i thấp h n ộng mạch thận tr i Đối chiếu lên cột sống, nguyên y c a ộng mạch thậnphải ở khoảng ng ng th n ốt sống thắt l ng L1 Động mạch thận trái nằm phí s u tĩnhmạch thận tr i ộng mạch thận phải nằm phí s u tĩnh mạch thận phải v tĩnh mạch ch

d ới Tr ớc khi vào rốn thận ộng mạch thận ho h i nh nh l nh nh th ng thận vànhánh niệu quản Khi tới rốn thận, mỗi ộng mạch thận hi l m h i ộng mạch: nhánh

tr ớ v nh nh s u C nh nh ộng mạ h n y th ờng chia ra khoảng n m nh nh ộngmạch nhỏ i v o xoang thận, một nh nh i ở phía sau trên bể thận, các nhánh còn lại i ởphí tr ớc bể thận C nh nh ộng mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho t ng

vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận Những nhánh này là nhánh tận, không cóvòng nối bên trong thận nên khi ộng mạch này bị tổn th ng th vùng h m t ng

ng bị hoại tử.18

Tĩnh mạch thận: bắt nguồn t vỏ và t y thận ổ tr c tiếp v o tĩnh mạch ch d ới.Tĩnh mạch thận phải không nhận các nhánh quan trọng n o ổ v o òn tĩnh mạch thậntrái nhận các nhánh t :

- Tĩnh mạ h th ng thận, tĩnh mạ h ho nh d ới ở phía trên

1.2 Đặc đ ểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấ thươ thận

1.2.1 Cơ chế và nguyên nhân chấ thươ thận

Chấn th ng thận (blunt renal trauma) là TH thận bị tổn th ng nh ng th nhbụng h y th nh l ng kh ng bị hở.2,9 Ta cần phân biệt với các khái niệm: chấn

th ng – vết th ng (tr um ) l tổn th ng th c thể hay vết th ng do t nh n nngoài, tổn th ng (injury), vết th ng (penetr ting injury) th ng với n ngo i

s ờn 11 và 12, hoặc ở vùng hố thắt l ng Chấn th ng tr c tiếp t tr ớc ra sau, vật sát

th ng g y ụng dập ở vùng hạ s ờn, làm cho thận bị ẩy mạnh vào cột sống v s ờn 11

và 12 Cá x ng s ờn cản c c trên c a thận lại, còn c d ới bị ẩy mạnh về phía sau

nên thận bị vỡ và trong TH này ờng vỡ th ờng ở mặt tr ớc c a thận.9 Bên cạnh ótrong TH n y x ng s ờn 11 và 12 có thể bị gãy.

Chấn th ng g y r ởi một l c vật lí t ộng v o h ng l ng gãy x ng

s ờn, hoặ hế giảm tố ột ngột là các dấu hiệu nghi ngờ g i ý có CTT Những

hế này có thể gặp ở chấn th ng do thể th o ( ặc biệt l á bóng, khúc côncầu) tr t tuyết, và TNGT.23

Trong chấn th ng gi n tiếp khi thể d ng ột ngột do giảm tố ộ (ngãcao, d ng ột ngột, ) cuống thận sẽ bị kéo giãn ột ngột s u ó o trở lại Khi

ó lớp nội mạ ộng mạch thận kém n hồi h n lớp áo giữa c ộng mạchthận nên sẽ bị rách và hình thành huyết khối ộng mạch thận gây ng ng cấp máucho thận Đ y l loại tổn th ng rất nặng và khó phát hiện sớm Bên cạnh ó óthể gặp chấn th ng dập vỡ hoặ t rời chỗ nối bể thận – niệu quản.8 Ngoài ra,thận bị s c nặng c a nó kéo t trên xuống một h ột ngột có thể làm cho thận

Dù d ới hình th v chế nào, áp l c gây nên bởi m u v n ớc tiểu bêntrong thận giữ một vai trò quan trọng Nó tạo nên một l c t trong r ng cchiều với l c tạo nên bởi chấn th ng t ngoài vào và ch mô thận bị ụng dậpgiữa hai l c này.9

Nguyên nhân chấn th ng: nguyên nhân gây CTT th ờng gặp là TNGT, téngã, tai nạn thể thao và bạo l c.2,8 Một phân tích tổng quan7 chỉ ra rằng CTT doTNGT gây ra bởi xe giới chiếm 63%, té ngã 14%, thể th o 11% i ộ 4%, xemáy 2%, bạo l c thể chất 2% Tại Việt Nam24-26 hoàn cảnh CTT hay gặp nhất làTNGT t 61 – 73%, tai nạn l o ộng t 11 – 21% và tai nạn sinh hoạt t 9 – 19%

1.2.2 Lâm sàng

Nên th m kh m v kh i th ầy hế chấn th ng tố ộ c hếũng nh tiền n thận bệnh lý hoặc các bất th ờng, nếu tình trạng BN cho phép.Kiểm tra sinh hiệu rất quan trọng khi tiếp cận và theo dõi bệnh nhân.8,22,23

1.2.2.1 Triệu chứng cơ năng

Sau khi bị chấn th ng ở vùng thắt l ng h y vùng hạ s ờn, bệnh nhân bị unhói v s u ó ó tiểu m u Đ y l một TH iển hình c a CTT.9

Tiểu máu: tiểu m u ại thể và vi thể là dấu hiệu khách quan, gặp trong hầu

hết BN có CTT.8,27 Dấu hiệu tốt nhất g i ý tổn th ng ờng tiết niệu gồm tiểu máu

ại thể và tiểu máu vi thể (>3-5 Hồng cầu/qu ng tr ờng) hoặ que nhúng n ớc tiểu

d ng tính ó hồng cầu) ặc biệt khi kèm với hế tổn th ng do t ng/giảm tốc

ột ngột, hoặc hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) M ộ tiểu máu và

m ộ tổn th ng thận không nhất thiết t ng qu n với nhau vì có những TH tiểu

m u ại thể có thể xuất hiện ở những TH ụng dập thận m ộ nhẹ, và tiểu máu vithể ngay ở những TH tổn th ng thận nặng.8 Không ghi nhận tiểu máu chiếm 7%trong số 420 TH CTT ộ IV trong nghiên c u c a Shariat (2008) và 36% trong tổn

th ng mạch máu thận do chấn th ng theo Cass (1983) báo cáo.28,29

Ngoài ra,khoảng 50% chấn tổn th ng ở khúc nối bể thận niệu quản không có tiểu máu vi thểhoặ ại thể Ở những BN chấn th ng tiểu máu vi thể li n qu n ến số l m t ng

McAninch(1995).8 Nếu chỉ d a vào dấu hiệu tiểu m u ể th c hiện chỉ ịnh khảosát hình ảnh học sẽ bỏ sót 23% CTT ộ II-IV.30

Bảng 1.1 Các nghiên cứu về tỷ lệ tiểu máu trong chấ thươ thận

Tác giả N m N Tỷ lệ tiểu máu

đại thể (%)

Tỷ lệ tiểu máu (đại thể và vi thể) (%)

Đa hô ư : có thể khu trú ở một n h ng l ng hoặ u ụng.8,22

Triệu

ch ng u h ng l ng th ờng gặp sau CTT24,26,37,38 t 89 – 99% và thậm chí có thểlên tới39 100% Các chấn th ng li n qu n nh vỡ tạng hoặ gãy x ng hậu ũng

g y u ụng cấp và có thể che khuất s hiện diện c a triệu ch ng u a CTT.22

- Chảy máu sau phúc mạc có thể g y h ớng bụng, liệt ruột, buồn nôn vànôn.22 Ch ớng bụng có thể gặp trong 4% TH CTT.33

- Tụ máu h ng l ng hoặc một phần t tr n a bụng th ờng c ghi nhận.22Các nghiên c u ghi nhận tỷ lệ26,33 này t 11 – 13%, ở CTT ộ IV ũng ghinhận tỷ lệ29 này là 11,7%

- Sờ c khối h ng l ng là do khối máu tụ lớn sau phúc mạc hoặc có thể dotho t n ớc tiểu Nếu phúc mạc thành sau bị rách, máu t do có thể tràn vàotrong khoang phúc mạ nh ng kh ng sờ thấy khối h ng l ng một cách rõràng.22 Dấu hiệu sờ c khối h ng l ng ó thể gặp 13 – 45% TH.26,34,37

- Hố thắt l ng ầy v u do s hình thành khối máu tụ quanh thận9, hố thắt

l ng ầy có thể gặp 17 – 50% TH.34,40

- Đ u ụng có thể gặp 38% TH CTT.33

- Dấu hiệu gãy x ng s ờn cùng bên với tổn th ng ó thể t ng nguy CTTlên ba lần.8

- Ngoài các dấu hiệu nghi ngờ CTT, iều quan trọng là cần nh gi tổn

th ng ụng kèm theo ặc biệt là gan, tạng rỗng, lách.8

- Thể hấn th ng: kh m sẽ ghi nhận các dấu hiệu c a tổn th ng qu nphối h p ( u ầu, rối loạn tri gi u ng c, khó thở u do gãy x ng )Theo Trần V n S ng9 khi th m kh m bệnh nhân CTT sẽ thấy hố thắt l ng ầy

v u do s hình thành c a khối máu tụ quanh thận Đặc biệt là triệu ch ng u l ndần ra xa vị trí bị chấn th ng Phản ng thành bụng ở nửa bên bị chấn th ngồng thời có dấu hiệu bụng h ớng h i V ó dấu hiệu phản ng thành bụng vàbụng h ớng h i n n trong ng y ầu, rất khó có thể sờ thấy v nh gi c khốimáu tụ quanh thận

1.2.2.3 Triệu chứng toàn thân

Dấu hiệu mất máu: biểu hiện da xanh, niêm nhạt, mất máu nhiều có thể cómạch nhanh, hạ huyết áp, choáng.9,22

Tình trạng choáng: nguyên nhân c a choáng trong CTT l do u v mất máu

huyết áp.9,22 Tỷ lệ choáng trong CTT trong các nghiên c u27 d o ộng t 14 – 30%.Thậm chí tỷ lệ choáng chiếm tới 65% ối với nhóm CTT nặng.41 Tại Việt Nam, tỷ

lệ choáng là 12,5% - 32,5% và gặp nhiều ở nhóm tai nạn giao thông, CTT nặngũng nh phối h p trong bệnh cảnh hấn th ng 24,26,42

Theo Trần V n S ng, choáng có thể thoáng qua trong những giờ ầu sau chấn

th ng, ây là choáng nguyên phát và nếu không có chảy máu trầm trọng thìchoáng sẽ c thu xếp dần do hế bù tr c thể S u ó nếu máu vẫn tiếptục chảy, choáng sẽ nặng thêm, huyết áp hạ và mạch nhanh dần, bệnh nhân trở nên

nh t nhạt, thể hiện có xuất huyết nội.9

Diễn biến thuận lợi

Các TH chấn th ng nhẹ: bệnh nhân sẽ t khỏi Bệnh nhân sẽ hết tiểu máutrong vòng 3 - 5 ngày, khối máu tụ nhỏ dần và t tan, bụng sẽ hết h ớng Tuynhiên, phải ề phòng các TH chảy máu th phát Khoảng 2 - 3% các TH CTT, sauchấn th ng ngày th 8, sau một chấn ộng nhẹ hay gắng s c, bệnh nhân có thể uchói ở thận bị chấn th ng ngất xỉu, tiểu máu trở lại và khối máu tụ to ra.9

Diễn biến bất lợi

Các dấu hiệu lâm sàng g i ý diễn tiến bất l i ng hú ý, gồm có9:

- Tiểu m u ỏ thẫm và có máu cụ ọng ở bàng quang

- Khối máu tụ quanh thận to ra, lan t hố thắt l ng ến hạ s ờn và xuốngmào chậu

- Phản ng thành bụng nặng thêm và lan rộng ra hết nửa bên bụng phíabên bị chấn th ng

- Mạch nhanh và hạ huyết áp: sau khi truyền 500ml máu, huyết áp vẫn

kh ng c nâng lên, hoặc nâng lên tạm thời rồi hạ trở lại

Diễn tiến kéo dài

Đ y l những TH không phải là nhẹ nh ng ũng kh ng ần phải PT cấp c u.Sau khi truyền khoảng 500ml máu, tình trạng bệnh nhân trở lại ổn ịnh nh ng ệnhnhân vẫn còn tiểu máu sẫm màu và kéo dài trong nhiều ngày Trong TH này phảitheo dõi sát bệnh nhân trong 6 - 7 ngày.9

1.2.3 Cận lâm sàng

1.2.3.1 Huyết học và sinh hóa

Công th c máu, ch n ng thận và tổng ph n tí h n ớc tiểu là các cận lâmsàng cần phải th c hiện.2 Cần theo dõi số l ng hồng cầu và hematocrit, nhất làtrong TH CTT nặng, nếu hematocrit hạ dần, ch ng tỏ m u ng tiếp tục chảy Ch c

n ng ng m u gồm thời gi n m u ng thời gian máu chảy, thời gian co cục máu,thời gi n TQ TCK … ể phát hiện các rối loạn ng m u.9

Ngoài ra còn có các cận l m s ng ể nh gi tổn th ng qu n kèmtheo, hoặc hỗ tr iều trị nh h n ng g n trong chấn th ng g n hoặc men tụynếu nghi ngờ chấn th ng tụy kèm theo …

Tìm hồng cầu trong n ớc tiểu: Theo ồng thuận c a SIU (2004) tìm hồng cầutrong n ớc tiểu là cận lâm sàng quan trọng nhất th c hiện ể nh gi ệnh nhânnghi ngờ CTT S hiện diện c a tiểu máu là một dấu hiệu phổ biến c a chấn th ngvới tỷ lệ t 80 - 94% Tỷ lệ que nhúng n ớc tiểu có thể âm tính giả43 t 3 - 10%.Tiểu m u th ờng thoáng qua, vì vậy cần phải lấy n ớc tiểu ầu dòng Cả que nhúngdipstick và soi tìm hồng cầu ều c chấp nhận.44

Xét nghiệm creatinin nền t ng th ờng phản ánh thận bệnh lý t tr ớc.2

1.2.3.2 Hình ảnh học

Việc l a chọn ph ng ph p n o v hỉ ịnh th c hiện khi nào tu thuộc theotình trạng diễn biến lâm sàng c a bệnh nhân và những tổn th ng qu n phối h p.Siêu âm: là khảo s t ầu tay trong chấn th ng nghiêm trọng, ặc biệt là trongtình huống huyết ộng không ổn ịnh Siêu âm trọng iểm FAST c sử dụng ể

nh gi hảy máu trong ổ bụng là nguyên nhân gây chảy máu và giảm thể tích tuầnhoàn Tuy nhiên, siêu âm không sử dụng th ờng quy ể nh gi tổn th ngtạng ặ do ộ nhạy không cao, phụ thuộ ng ời siêu âm, khó khảo sát hết cácquan khác và kh ng ịnh h ớng c phẫu thuật khi so sánh với CTVT Siêu âm làmột ph ng tiện c l a chọn ể theo dõi.2,8

Chụp hình ảnh hệ niệu có thuốc cản quang: dần bị thay thế bởi CLVT và nên

c th c hiện khi CLVT không có sẵn.45 Chụp hình ảnh hệ niệu có thuốc cảnquang trong phẫu thuật có thể c sử dụng ể x ịnh còn ch n ng a thận ối

phẫu thuật.45 Kỹ thuật này gồm ti m tĩnh mạch 2ml/kg thuốc t ng phản và chụpmột phim X-qu ng s u m ời phút Chất l ng hình ảnh thu th ờng kém.2Chụp cắt lớp vi tính: chụp CLVT c xem là cận lâm sàng tốt nhất cho biết chínhxác tổn th ng thận và các tổn th ng qu n ụng phối h p.8 CLVT ã trở thànhmột ph ng ph p hẩn oán hình ảnh ặc hiệu, chính xác nhất vì cho thấy c cácdấu hiệu tr c tiếp và gián tiếp, và c l a chọn ể nh gi tổn th ng h nh th ithận46 với ộ chính xác cao tới 95% Lý t ởng c a chụp CLVT trong chẩn o nCTT là khảo s t c hình ảnh thận qua ba gi i oạn2,8,10:

- Th ộng mạch: nh gi tổn th ng ộng mạch và dấu hiệu chảy máuhoạt ộng

- Thì nhu mô: nh gi tổn th ng nhu m thận và vỡ thận

- Thì bài tiết (thì muộn): nh gi tổn th ng hệ thống thu thập, bể thận

và niệu quản

Nên chỉ ịnh chụp CLVT có cản quang ở bệnh nhân huyết ộng huyết ộng ổnịnh kèm tiểu m u ại thể, tiểu máu vi thể kèm huyết p t m thu < 90mm Hgchế chấn th ng hoặc khám lâm sàng nghi ngờ CTT (ví dụ: giảm tố ột ngột, vachạm mạnh v o vùng h ng l ng gãy x ng s ờn, tụ máu h ng l ng nhiều, vết

th ng thấu bụng, thấu l ng hoặc vùng thấp c a ng c).10

Chụp MRI c chỉ ịnh trong TH bệnh nhân bị dị ng với chất cản quang,bệnh nhân có thai hoặc ở số ít các TH cắt lớp vi tính không rõ ràng MRI không

th c hiện c trên các bệnh nhân có dị vật kim loại trong thể Độ chính xác c aMRI trong chẩn o n CTT t ng ng với CLVT.47 Tuy nhiên, MRI không phù

h p th c tế trong bệnh cảnh chấn th ng ấp tính.2

Chụp ồng vị phóng xạ: ph ng ph p n y kh ng óng v i trò trong cấp c u

mà ch yếu áp dụng ể theo dõi dài hạn ch n ng thận, sẹo thận, tắc nghẽn ờngtiết niệu.48

Bảng 1.2 Phâ độ chấ thươ thận dựa trên chụp cắt lớp vi tính

I Tụ máu hoặ ụng dập: tụ m u d ới bao thận, dập thận nh ng kh ng vỡ nhu

mô thận

II

Tụ máu: Tụ máu quanh thận, khu trú trong cân Gerota

Đ ờng vỡ: Vỡ vùng vỏ thận s u v o nhu m < l m kh ng tho t n ớc tiểu

Nhồi máu một phần thận hay toàn bộ thận do huyết khối mà không có dấu thoátmạch

Hình 1.5 Phân độ tổn thương thận

“Nguồn: Campbell Walsh Urology, 2020”.8

1.2.5 Các hình ảnh chấ thươ thận trên chụp cắt lớp vi tính

1.2.4.1 Tụ máu dưới bao

Tụ m u d ới bao biểu hiện là một vùng tụ dịch có ranh giới rõ nằm giữa nhu

mô thận và bao thận Tùy thuộ v o kí h th ớc c a khối máu tụ mà có hình liềmhay hình thấu kính hai mặt và tạo hiệu ng khối ẩy nhu mô thận Th ờng là vùnggiảm tỷ trọng nh ng ó thể t ng tỷ trọng nếu có cụ m u ng 51

Hình 1.6 Hình ảnh tụ máu dưới bao thận

“Nguồn: Chien, 2019‖.52

1.2.4.2 Đụng dập nhu mô thận

Đụng dập nhu mô xuất hiện là vùng giảm tỷ trọng không rõ ranh giới với nhu

mô xung quanh Trên phim CVLT thì muộn vùng ụng dập nhu mô vẫn tồn tạithuốc cản quang.51

Hình 1.7 Hình ảnh đụng dập nhu mô thận

1.2.4.4 Đường vỡ nhu mô thận chưa lan đến hệ thống thu thập

Xuất hiện d ới dạng ờng giảm tỷ trọng hình gấp khúc hoặ ờng thẳng,không bắt thuốc cản quang, xuất phát t ngoại vi và lan vào nhu mô thận Vỡ nhu

m th ờng kèm theo máu tụ quanh thận Cũng ần thêm các phim thì muộn ể loại

tr ó tho t n ớc tiểu do tổn th ng hệ thống thu thập.51

Hình 1.9 Hình ảnh vỡ nhu mô thận

“Nguồn: Bonatti, 2015”.51

1.2.4.4 Đường vỡ nhu mô thận lan đến hệ thống thu thập

Đ ờng vỡ nhu mô thận lan sâu vào vùng t y thận làm tổn th ng hệ thống thuthập và kèm theo khối máu tụ v n ớc tiểu quanh thận Tho t n ớc tiểu do tổn

th ng hệ thống thu thập có thể thấy rõ trên phim thì muộn.51

Hình 1.10 Hình ảnh vỡ nhu mô lan đến hệ thống thu thập

“Nguồn: Bonatti, 2015”.51

1.2.4.5 Tổn thương khúc nối bể thận niệu quản

Th ờng là hậu quả c a chấn th ng giảm tốc nhanh và th ờng kèm theo tụ

dị h l ng lớn quanh thận, hầu hết nằm ở vùng phía trong rốn thận và kéo dài vềphí thắt l ng hậu Bài tiết chất cản quang ở thận nh th ờng và hệ thống ithận th ờng nguyên vẹn trong khi t ng ậm ộ c tho t n ớc tiểu có thể nổi bật ởrốn thận trong thì muộn Đ t khúc nối bể thận niệu quản có thể loại tr nếu có thuốccản quang ở niệu quản oạn xa.51

Hình 1.11 Hình ảnh tổn thương khúc nối bể thận niệu quản

“Nguồn: Bonatti, 2015”.51

1.2.4.6 Dấu hiệu chảy máu thể hoạt động

Chảy máu t nh nh ộng mạch c a thận biểu hiện là một vùng thoát thuốccản quang giới hạn kh ng rõ r ng i khi ó h nh nh ngọn lửa và khu trú trongkhối máu tụ quanh thận t ng ậm ộ trong th ộng mạ h v d y l n t ng ậm ộtrong các thì tiếp theo.51

Hình 1.12 Hình ảnh dấu hiệu chảy máu thể hoạt động

1.2.4.8 Rò động tĩnh mạch thận

Hình ảnh tr n CLVT ũng t ng t nh giả ph nh ộng mạch Dấu hiệu quantrọng cho phép phân biệt 2 tổn th ng n y l tĩnh mạch thận bị giãn v t ng ậm ộsớm trong suốt thì mạch máu.51

Hình 1.14 Hình ảnh rò động tĩnh mạch thận

“Nguồn: Bonatti, 2015”.51

1.2.4.9 Huyết khối động mạch thận hoặc tĩnh mạch thận

Huyết khối ộng mạch có thể xuất hiện d ới dạng mất mạch máu nuôi hoàntoàn hoặc giảm mạch máu nuôi Huyết khối, xuất hiện d ới dạng khuyết thuốc tronglòng mạch và ậm ộ cao trên phim CLTV thì không thuốc Huyết khối tĩnh mạchthận hiếm gặp và thận chậm bắt thuốc cản quang so với thận ối bên và phù nề nhu

mô thận.51

Hình 1.15 Hình ảnh huyết khối động mạch thận

1.2.4.10 Thận vỡ nát

Thuật ngữ ―Sh ttered kidney‖ ể mô tả TH thận vỡ nát thành nhiều mảnh bởinhiều ờng vỡ sâu và ph c tạp Các mảnh thận vỡ c bao quanh và chia táchbởi lớp dịch tụ, một số mảnh thận có thể bắt thuốc kém hoặc không bắt thuốc dochấn th ng g y tắc nghẽn ộng mạch.51

Hình 1.16 Hình ảnh thận vỡ nát

“Nguồn: Bonatti, 2015”.51

1.3 C c phươ ph p đ ều trị chấ thươ thận

Theo EAU, AUA: huyết ộng ổn ịnh là iều kiện tiên quyết trong iều trịtất cả các TH CTT.2,10

Theo EAU: iều trị CTT gồm iều trị không PT và iều trị PT.2

1.3.1 Đ ều trị chấ thươ thận không phẫu thuật

S tiến bộ trong iều trị CTT là nhờ có s phát triển c a chẩn o n h nh ảnh

và các kỹ thuật iều trị ít xâm hại Chụp CLVT cung cấp các hình ảnh tổn th ngthận rõ r ng hính x Trong khi ó việc áp dụng các kỹ thuật nh nội soi ặtthông niệu quản, dẫn l u qu d h y n thiệp mạch l m t ng các TH CTT có thểiều trị không PT Điều trị CTT không PT gồm ó: iều trị bảo tồn, can thiệpnút mạch thận và th thuật tiết niệu ít xâm hại (nội soi ặt thông niệu quản, dẫn l uqua da).2,53,54

1.3.1.1 Điều trị bảo tồn thận

CTT th ờng t l nh khi iều trị bảo tồn Nhìn chung, khoảng 90% TH iềutrị bảo tồn thành công mà không cần phải PT Ở những TH CTT nặng vẫn có thểiều trị bảo tồn thành công.8

Một báo cáo loạt TH CTT ộ V (thận vỡ n t) iều trịbảo tồn thành công 100%.55 Chảy máu thận tái phát có thể cần phải can thiệp nútmạch Một báo cáo loạt TH khác chỉ ra tằng tỷ lệ bảo tồn thận ở những TH CTT ộ

IV và V là 93%.56 Tất cả TH iều trị bảo tồn phải c theo dõi và kiểm tra chỉ sốHct, sinh hiệu.8

Điều trị bảo tồn CTT là chỉ ịnh chính cho tất cả các CTT m ộ nhẹ vàũng c khuyến cáo cho phần lớn các CTT nặng (IV - V) khi tình trạng huyếtộng ổn ịnh.2,10

Điều trị bảo tồn ngay t n ầu giúp làm giảm tỷ lệ cắt thận, không làm

t ng tỷ lệ tai biến, biến ch ng trung hạn và dài hạn.57

Chỉ ịnh khi bệnh nhân cótình trạng huyết ộng ổn ịnh, bao gồm2:

- Bệnh nh n c nằm theo dõi, nghỉ ng i tại gi ờng, truyền dịch, khángsinh ( ối với CTT nặng)

- Theo dõi Hematocrit, nếu thiếu máu cần truyền máu

- Theo dõi sinh hiệu, tình trạng huyết ộng, diễn biến c a tiểu máu vàkhối máu tụ vùng hông l ng t nh trạng toàn thân ể tránh bỏ sót

th ng tổn phối h p.9

- Đ nh gi lại tổn th ng ằng chẩn o n h nh ảnh khi cần thiết Khibệnh nhân có sốt, giảm Hct không lý giải c hoặ u h ng l ngnhiều Lặp lại hình ảnh họ ũng c khuyến cáo ở CTT nặng hoặcvết th ng thận sau chấn th ng t 2 ến 4 ng y ể giảm thiểu nguy

bỏ sót tai biến, biến ch ng.58

- Đặt thông niệu ạo: không cần thiết ở BN huyết ộng ổn ịnh có CTTnhẹ Ở BN tiểu máu l ng nhiều hoặ ó ặt thông niệu quản có thể

h ởng l i ích t việ ặt thông niệu ạo Rút thông niệu ạo khi tình

trạng tiểu máu giảm và BN có thể sinh hoạt trở lại L u th ng niệu ạo

l u h n khi ó ặt thông niệu quản.2

Điều trị bảo tồn th ờng hiếm khi thất bại trong vòng 24 giờ ầu với tỷ lệ thấtbại59 2,7% Các yếu tố ti n l ng thất bại gồm m ộ CTT, tổn th ng ổ bụngphối h p Hầu hết bệnh nh n iều trị bảo tồn thất bại th ờng cần phải ặt thôngniệu quản hoặc can thiệp nút mạch thận.59

Điều trị bảo tồn n ầu cho những TH có tổn th ng thận v ó tho t n ớctiểu Khoảng 90% TH sẽ t hấp thu, nếu không kèm rách bể thận hoặc tổn th ngniệu quản.8

1.3.1.2 Điều trị nút mạch thận

Chụp ộng mạch thận và nút mạch thận có vai trò quan trọng trong iều trịCTT không PT ở những bệnh nhân có huyết ộng ổn ịnh.2,8,60,61

Vai trò: Nút mạch thận ũng c áp dụng trong iều trị không PT ở tất cả

ộ CTT và có nhiều u iểm nổi bật trong bệnh cảnh CTT nặng.60,61

Điều trịCTT bằng nút mạch ghi nhận tỷ lệ thành công tới 92% ở ộ III - IV và 76% với tổn

th ng ộ V.11

Tỷ lệ can thiệp mạch lần ầu th nh ng th y ổi11,62,63 t 77 100% M ộ nặng tổn th ng thận ó li n qu n ến nguy nút mạch thất bạiũng nh t ng nguy phải can thiệp lại và khả n ng can thiệp lại lần hai thànhcông có thể lên tới 89 - 100% theo một số báo cáo.62,64

-Chỉ định: Hiện nay, vẫn h ó ti u huẩn ồng thuận ể x ịnh khi nào

một TH chảy máu thận cần phải can thiệp nút mạch Nhìn chung, khi có tình trạngchảy máu thận, những dấu hiệu phát hiện trên phim CLVT giúp chỉ ịnh nút mạch

là hình ảnh dấu hiệu chảy m u ng hoạt ộng, rò ộng – tĩnh mạch thận hoặc giảphình ộng mạch thận,65 tiểu m u ại thể không t giới hạn.66 S hiện diện c a dấuhiệu chảy m u ng hoạt ộng và khối máu tụ lớn với ờng kính khối máu tụ trên25mm sẽ tiên o n khả n ng ần phải nút mạch với ộ chính xác cao.65,67

Trong iều kiện ặc biệt (có sẵn phòng mổ, phẫu thuật viên, khả n ng hồi

s c tích c c, và có sẵn máu truyền ngay lập t c) thì ở một số TH BN có huyết ộng

không ổn ịnh, mà không có chỉ ịnh PT cấp c u, có thể xem xét can thiệp mạchkhi tình trạng huyết ộng p ng thoáng qua.66

Chống chỉ định:

Chống chỉ ịnh liên quan tới CTT:

- Huyết ộng không ổn ịnh kèm suy qu n 68 Theo WSES – AAST(2019) ở BN CTT có TH huyết ộng không ổn ịnh v kh ng p ngvới hồi s c nên PT thay vì can thiệp nút mạch (Khuyến cáo nhóm 2a).66

- Có chỉ ịnh phẫu thuật mở bụng thám sát cấp c u (EAU – m ộ

ch ng c nhóm 3).2,66

Chống chỉ ịnh t ng ối li n qu n ến can thiệp mạch nói chung68:

- Nhồi m u tim mới, loạn nhịp tim trầm trọng hoặc rối loạn iện giảitrầm trọng

- Tiền n dị ng nghiêm trọng / choáng phản vệ với thuốc cản quang

- Suy thận

- Rối loạn ng m u nặng

- Không thể nằm ầu thấp do suy tim sung huyết hoặc suy hô hấp

- Còn ọng thuốc cản quang ở ờng ruột (chồng hình làm mờ gây khó

kh n khi tiếp cận ộng mạch ổ bụng)

- Thai k (nguy th i nhi ph i nhiễm phóng xạ)

- Hội ch ng Ehlers – D nlos (nguy o tổn th ng ộng mạch, bóc

t h ộng mạch)

Chống chỉ ịnh t ng ối liên quan can thiệp vào thận nói chung:

- Các tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính/mạn tính ở thận.69

1.3.1.3 Nội soi đặt thông Double J hoặc dẫn lưu qua da

Nên th c hiện chuyển l u n ớc tiểu khi nghi ngờ có biến ch ng nh n ng giảniệu lớn, sốt u h ng l ng t ng liệt ruột, rò n ớc tiểu, nhiễm khuẩn Chuyển l u

n ớc tiểu có thể ạt c bằng thông Double J hay có thể dẫn l u qu d mở thận

ra da hoặc kết h p cả hai.2,10

1.3.2 Đ ều trị phẫu thuật chấ thươ thận

- PT khâu niệu quản, bể thận nếu bị tổn th ng 9,10

- PT lấy máu cục và dẫn l u ổ máu tụ.9

1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Tỷ lệ PT thám sát thận trong iều trị CTT nhìn chung thấp.70 Mụ í h a PTthám sát thận là kiểm soát chảy máu và bảo tồn phần thận còn lại nếu có thể.9Chỉ ịnh PT thám sát thận chia thành chỉ ịnh tuyệt ối và chỉ ịnh t ng ối.8Chỉ ịnh tuyệt ối gồm8:

- Huyết ộng không ổn ịnh kh ng p ng hoặ p ng thoáng qua vớihồi s n ầu

- Khối máu tụ t thận lan rộng hoặ ập theo nhịp mạch

- Nghi ngờ tổn th ng mạch máu cuống thận

- Tổn th ng khú nối bể thận niệu quản

Chỉ ịnh t ng ối gồm8:

- Tho t n ớc tiểu kèm với nhồi máu nhu mô thận ng kể

- Phối h p với tổn th ng ại tràng hoặc tụy

- Huyết khối ộng mạch thận

- Tho t n ớc tiểu t phần ch mô thận bị tổn th ng

Tuy nhiên, các nghiên c u gần y hỉ ra rằng CTT phối h p tổn th ng ạitràng không nhất thiết phải PT.71 Tho t n ớc tiểu kèm với nhồi máu nhu mô thậniều trị bảo tồn cho kết quả khả quan, chỉ 6% cần can thiệp s u ó 72

Thoát

n ớc tiểu do CTT ộ IV (vỡ nhu mô thận) có thể iều trị theo dõi và tho t n ớc tiểu

có thể t hấp thụ trong 90% TH.8

Chỉ định PT cấp cứu: Theo EAU, AUA, WSES - AAST gồm2,10,66:

- Tình trạng huyết ộng không ổn ịnh kh ng p ng hoặ p ngthoáng qua với hồi s n ầu và khối máu tụ sau phúc mạc ập theonhịp mạch hoặc khối máu tụ sau phúc mạc lan rộng

- Huyết ộng không ổn ịnh ở bệnh nhân tổn th ng cuống thận

Chỉ định PT trì hoãn:

- Thất bại với iều trị không PT (chảy máu không t cầm, nhiễm khuẩn

kh ng p ng với iều trị bảo tồn).9,73

- Chấn th ng thận bệnh lý.37,74

- Tổn th ng ể thận ở bệnh nhân có huyết ộng ổn ịnh mà không thể

th c hiện c nội soi ặt thông niệu quản, dẫn l u qu d 66

Tr ớ y iến ch ng c a CTT t ng c chỉ ịnh PT thì ngày nay ãiều trị bằng ph ng ph p ít x m hại thành công, ví dụ chảy máu tái phát

c can thiệp nút mạch, nhiễm khuẩn n ớc tiểu tụ quanh thận, hoặc áp xe quanhthận c dẫn l u qu d n ng giả niệu c dẫn l u qu d v ặt thông niệuquản75 và nang giả niệu không còn là chỉ ịnh PT nh tr ớc kia.44 Cần l u ý rằng,nang giả niệu nhiễm khuẩn hoặc áp xe quanh thận iều trị thành công với dẫn

l u qu d với kết quả tốt, một báo cáo trên 100 bệnh nhân có biến ch ng áp xe,nang giả niệu nhiễm khuẩn sau chấn th ng thì có tới 85% iều trị thành côngbằng dẫn l u v thế tr nh c cuộc PT ó nguy ắt thận.44

1.3.2.3 Cắt thận

Chỉ định cắt thận cấp cứu:

Đối với BN có huyết ộng không ổn ịnh, nếu việc kiểm soát tổn th ng thậntrong tình huống nguy kịch không phải là một l a chọn, cắt thận c chỉ ịnh ngaylập t c khi mạng sống bệnh nhân bị e dọa do cố gắng PT tái tạo thận.8

Việc cố gắng bảo tồn thận ở những BN huyết ộng không ổn ịnh là mộtthách th c về kỹ thuật và r i ro o h n so với cắt thận, và hiện h ó h ớng dẫn

cụ thể n o r khuyến cáo khi nào khâu ch mô thận hay cắt một phần thận ể

Theo AUA (2020), những BN phải PT thám sát thận vì huyết ộng không ổnịnh th ờng dẫn tới cắt thận.10

Theo EAU (2023), tính khả thi c a việc PT tái tạo thận n n nh gitrong PT.2

Santucci (2004) tỷ lệ cắt thận khi PT thám sát cấp c u ở những TH chấn

th ng,vết th ng thận nặng th y ổi, phụ thuộc vào loại tổn th ng v m ộnặng c a chấn th ng tuy nhi n ở những TH CTT nặng kèm huyết ộng không ổnịnh thì tỷ lệ này có thể lên tới 100%.44

Wright (2005) phân tích dữ liệu quốc gia tại Hoa K giữa 289 TH CTT bị cắtthận và 6603 TH CTT không cắt thận, nhận thấy rằng PT thám sát thận th ờng dẫntới cắt thận Yếu tố ti n l ng nguy ắt thận mạnh nhất là ộ nặng c a CTT,những tổn th ng ổ bụng ũng l m t ng nguy ắt thận bất kể m ộ tổn th ngthận, có thể v ể ảm bảo tình trạng chảy máu thận c kiểm soát trong tìnhhuống nguy kịch do các tạng khác kèm theo (damage control) hoặc do thiếu kinhnghiệm trong PT tái tạo thận (reconstructive techniques).75

Chỉ định cắt thận trì hoãn:

Bệnh nhân có chỉ ịnh PT trì hoãn và cắt thận ể cầm máu nếu thận bị dập náthoặc tổn th ng qu lớn không thể PT tái tạo thận và nh giá ch n ng thận cònlại hoạt ộng tốt.9

Theo Broghammer (2007) báo cáo tổng quan về iều trị chấn th ng – vết

th ng thận, tổng h p trên 15 nghiên c u khác nhau ghi nhận tỷ lệ cắt thận (toànphần) trì hoãn do biến ch ng c a CTT là 0%.77