khảo sát tình hình hạ natri máu và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân suy tim cấp lúc nhập viện tại bệnh viện chợ rẫy

Hạ natrimáu trong suy tim do nhiều yếu tố tác động, gây ra do hai nhóm rối loạn chính là hạnatri máu do pha loãng và hạ natri máu do thiếu hoặc mất natri mà chiến lược điềutrị hoàn toàn

NGUYỄN QUỲNH DAO

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH HẠ NATRI MÁU VÀ

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM CẤPLÚC NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGUYỄN QUỲNH DAO

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH HẠ NATRI MÁU VÀ

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM CẤPLÚC NHẬP VIỆN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCHMÃ SỐ: CK 62 72 20 25

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS.BS HOÀNG VĂN SỸ

LỜI CẢM ƠN

Đây là lần đầu tôi thực hiện một đề tài nghiên cứu khoa học với rất nhiều bỡ ngỡvà khó khăn ngay từ điểm xuất phát Tôi đã hoàn thành luận văn mà đối với tôi cónhiều ý nghĩa sâu sắc Đó là sự nỗ lực vượt khó, sự kiên trì trên con đường mởmang kiến thức, để qua đó tôi được hoàn thiện chính mình về nghề nghiệp Đồnghành với quá trình đó là sự giúp đỡ và hướng dẫn tận tình của nhiều cá nhân Tôixin gửi lời tri ân đến:

Thầy Hoàng Văn Sỹ, người thầy đã tận tâm hướng dẫn, tỉ mỉ và chân thành Đốivới em, được thầy hướng dẫn là niềm vinh dự và may mắn Thầy cũng là người đãgiúp đỡ em giải quyết các thủ tục giấy tờ, dặn dò em từng bước trong quá trình làmluận văn và tạo điều kiện để em được hoàn tất luận văn một cách hoàn thiện nhất tạikhoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy.

Tập thể các anh chị bác sĩ và điều dưỡng của khoa Nội Tim Mạch bệnh viện ChợRẫy đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình lấy mẫu nghiên cứu Tôi xin chân thành cảmơn toàn thể các nhân viên của khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy.

Kính chúc Thầy và tất cả các anh chị đang công tác tại khoa Nội Tim mạch bệnhviện Chợ Rẫy nhiều sức khỏe và niềm vui trong công việc lẫn trong cuộc sống.

Trân trọng.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 9 năm 2023

Nguyễn Quỳnh Dao

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu khoa học của mình Cáckết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan.

Người thực hiện đề tài

Nguyễn Quỳnh Dao

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về suy tim 4

1.2 Hạ natri máu 9

1.3 Mối liên quan giữa hạ natri máu và suy tim 12

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Đối tượng nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 25

2.5 Phương pháp chọn mẫu 26

2.6 Định nghĩa các biến số 27

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.8 Quy trình nghiên cứu 38

2.9 Xử lí số liệu nghiên cứu 39

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 40

2.11 Sơ đồ nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 42

3.2 Tỉ lệ hạ natri máu của dân số nghiên cứu 44

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 45

3.4 Phân tích các yếu tố liên quan đến hạ natri máu theo đặc điểm hạ natri máu 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 58

4.2 Tỉ lệ hạ natri máu của dân số nghiên cứu 62

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 63

4.4 Phân tích các yếu tố liên quan đến hạ natri máu theo đặc điểm hạ natri máu…76HẠN CHẾ 79

KẾT LUẬN……… 80

KIẾN NGHỊ……….81TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨUVÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: CÁC XÉT NGHIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN VÀ CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ CÓLIÊN QUAN

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ADHERE The Acute Decompensated

Heart Failure National Registry

ALARM-HF Acute Heart Failure Global

Survey of Standard Treatment

China PEACE

China Patient-centeredEvaluative Assessment ofCardiac Events

Clinical Characteristics andOutcomes in the Relation withSerum Sodium Level in AsianPatients Hospitalized for HeartFailure study

ENaC Epithelial sodium channel Kênh natri biểu mô

eGFR Estimated Glomerular Filtration

Evaluation Study of CongestiveHeart Failure and PulmonaryArtery Catheterization

ESC-HF Pilot

EURObservational ResearchProgramme: the Heart FailurePilot Survey

ESICM European Society of Intensive

HFpEF Heart failure with preserved

KorAHF The Korea Acute Heart Failure

LVEF Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái

NHANES National Health and Nutrition

Examination Survey

Chương trình khảo sát nghiêncứu sức khỏe và dinh dưỡngquốc gia

NT-proBNP N-terminal fragment pro B-type

SIADH Syndrome of inappropriate

antidiuretic hormone secretion

Hội chứng tiết ADH khôngthích hợp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bốn bệnh cảnh lâm sàng chính của suy tim cấp1 6

Bảng 1.2 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp4 7

Bảng 1.3 Phân loại hạ natri máu3 9

Bảng 1.4 Các nguyên nhân hạ natri máu3 11

Bảng 1.5 Các cơ chế hạ natri máu trong đợt mất bù cấp suy tim5 17

Bảng 1.6 Tình hình nghiên cứu về hạ natri máu trên dân số suy tim tại Việt Nam 23

Bảng 2.1 Đánh giá hạ natri máu trong suy tim cấp5 37

Bảng 3.1 Thời gian nằm viện của dân số nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Đặc điểm chung của nhóm hạ natri máu và nhóm không hạ natri máu 44

Bảng 3.3 Phân loại suy tim cấp trong dân số nghiên cứu 45

Bảng 3.4 Kiểu hình huyết động suy tim cấp 46

Bảng 3.5 Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy suy tim cấp 46

Bảng 3.6 Tiền căn bệnh lý 47

Bảng 3.7 Đặc điểm sinh hiệu 48

Bảng 3.8 Đặc điểm về triệu chứng suy tim 49

Bảng 3.9 Xét nghiệm máu của dân số nghiên cứu 49

Bảng 3.10 Đặc điểm điện tâm đồ của dân số nghiên cứu 51

Bảng 3.11 X-quang ngực của dân số nghiên cứu 52

Bảng 3.12 Phân suất tống máu thất trái của dân số nghiên cứu 52

Bảng 3.13 Tổn thương van tim của dân số nghiên cứu 53

Bảng 3.14 Các yếu tố liên quan theo phân loại hạ natri máu 56

Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan theo mức độ nặng hạ natri máu 57

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim trong các nghiên cứu 58

Bảng 4.2 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu suy tim 59

Bảng 4.3 Thời gian nằm viện trong các nghiên cứu 60

Bảng 4.4 Tử vong nội viện trong các nghiên cứu 61

Bảng 4.5 Tỉ lệ hạ natri máu trong các nghiên cứu 62

Bảng 4.6 Phân bố suy tim cấp theo kiểu hình lâm sàng qua các nghiên cứu 64

Bảng 4.7 Phân bố kiểu hình huyết động suy tim qua các nghiên cứu 65

Bảng 4.8 Phân bố huyết áp trong dân số chung qua các nghiên cứu 68

Bảng 4.9 Phân bố huyết áp trong dân số hạ natri máu qua các nghiên cứu 69

Bảng 4.10 Phân bố chức năng thận trong các nghiên cứu 71

Bảng 4.11 NT-proBNP trong các nghiên cứu 722

Bảng 4.12 Phân suất tống máu thất trái trong các nghiên cứu 744

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Hạ natri máu và kết cục lâm sàng trên bệnh nhân suy tim nhập viện từ

nghiên cứu OPTIMIZE-HF7 21

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của dân số nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2 Kết cục nội viện của dân số nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ hạ natri máu của dân số nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.4 Phân bố triệu chứng hạ natri máu 54

Biểu đồ 3.5 Phân loại hạ natri máu trong suy tim cấp……… 54

Biểu đồ 3.6 Phân độ hạ natri máu 55

Biểu đồ 3.7 Phân loại suy tim cấp dựa trên tiền căn suy tim 45

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Chiến lược chẩn đoán suy tim cấp mới khởi phát1 8

Sơ đồ 1.2 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu3 10

Sơ đồ 1.3 Cơ chế hạ natri máu trong suy tim27 13

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 41

MỞ ĐẦU

Suy tim là vấn đề sức khỏe toàn cầu, vì mặc dù có những tiến bộ về điều trị dựatrên các bằng chứng nhằm giảm tử vong và giảm nhập viện, tần suất suy tim được

Suy tim cấp, là tình trạng khởi phát đột ngột hoặc xấu đi của các triệu chứng vàhoặc dấu hiệu của suy tim, là tình trạng nội khoa đe dọa cần can thiệp khẩn Sự đadạng về biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân, yếu tố thúc đẩy, bệnh đồng mắc … làm

Tim châu Âu (ESC) 2005 về suy tim cấp, ESC 2021 đã có những thay đổi trongcách tiếp cận chẩn đoán nhằm giúp chọn lựa nhanh chóng các biện pháp điều trị

đặc hiệu của suy tim cấp (nếu có), như can thiệp mạch vành cấp cứu, kiểm soáthuyết áp, kiểm soát nhịp …, việc nhận diện các rối loạn đi kèm có thể quan trọng đểgiải quyết cũng rất cần thiết Một trong các rối loạn dễ bị bỏ qua và được thế giớiquan tâm nghiên cứu hơn 10 năm qua đó là tình trạng hạ natri máu.

Hạ natri máu trong suy tim là một rối loạn điện giải thường gặp, có thể nặng đedọa tính mạng mà việc tiếp cận chẩn đoán và xử trí còn nhiều thách thức Hạ natrimáu trong suy tim do nhiều yếu tố tác động, gây ra do hai nhóm rối loạn chính là hạnatri máu do pha loãng và hạ natri máu do thiếu hoặc mất natri mà chiến lược điềutrị hoàn toàn khác nhau, thường gặp hơn ở một số đối tượng nguy cơ (lớn tuổi,nhiều bệnh đồng mắc, sử dụng các thuốc dễ gây rối loạn điện giải như lợi tiểu,

Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu khảo sát và phân tích về tình trạng hạnatri máu trên bệnh nhân suy tim cấp, cho thấy hạ natri máu là phổ biến và có liênquan đến kéo dài thời gian nằm viện, tăng tử vong nội viện và tử vong sớm sau xuấtviện6,7,8 Tại Việt Nam, một nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện tại Bệnh viện Đakhoa Đồng Nai (năm 2019), khảo sát natri máu trên 158 bệnh nhân suy tim, chỉ tập

trung trên nhóm suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm, bao gồm cả suy timmạn và đợt mất bù cấp suy tim, ghi nhận tỉ lệ hạ natri máu là 29,7%, có liên quan

Minh, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 (năm 2020), ghinhận tỉ lệ hạ natri máu trên 385 nệnh nhân suy tim cấp lúc nhập viện là 31,4%,

hiện khảo sát này nhằm đánh giá mức độ (phổ biến, độ nặng) và các yếu tố liênquan đến tình trạng hạ natri máu trên bệnh nhân suy tim cấp lúc nhập viện tại KhoaNội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Hy vọng kết quả khảo sát sẽ giúp ích cho cácbác sĩ lâm sàng quan tâm hơn và nhận diện rối loạn này để xử trí phù hợp đồng thờigiúp tiên lượng bệnh.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát tình hình hạ natri máu và các yếu tố liên quan đến hạ natri máu trênbệnh nhân suy tim cấp lúc nhập viện tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tỉ lệ hạ natri máu trên bệnh nhân suy tim cấp lúc nhập viện tại khoaNội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy.

2 Khảo sát các yếu tố liên quan đến tình trạng hạ natri máu trên bệnh nhân suytim cấp lúc nhập viện tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Tổng quan về suy tim cấp

1.1.1 Dịch tễ học suy tim cấp

Hiện nay, ước tính có khoảng 64,3 triệu người trên thế giới đang chung sống với

đương với ghi nhận trên thế giới, khoảng 1% đến 3%, tuy nhiên, có một số quốc gia

Suy tim cấp tính là một trong những nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất ở

tới 4 triệu bệnh nhân nhập viện vì suy tim Theo các thống kê sổ bộ quy mô lớn củaMỹ (ADHERE, OPTIMIZE- HF, EHFS I và II, ESC-HF Pilot) và khảo sát sổ bộquốc tế ALARM-HF, bệnh nhân suy tim cấp phần lớn là nam, trên 70 tuổi, phần lớncó tiền căn suy tim (66 – 75%) và gánh nặng về các bệnh đồng mắc (khoảng 40% bịđái tháo đường, 20 – 30% có rối loạn chức năng thận, 20% có bệnh phổi tắc nghẽn

viện dao động từ 4% đến 7% Ngoại trừ trong nghiên cứu ALARM-HF, tỉ lệ tửvong tới 11%, có thể do tỉ lệ tử vong tương đối cao hơn của bệnh nhân bị sốc tim(khoảng 12% so với < 4% trong các trường hợp trên) Thời gian nằm viện trungbình dao động từ 4 - 11 ngày Tỉ lệ tử vong trong vòng 3 tháng sau xuất viện là 7 -11% Tỉ lệ tử vong trong 1 năm sau xuất viện được báo cáo trong nghiên cứu sổ bộADHERE là 36% Theo dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng EVEREST, 41% bệnh nhânsuy tim cấp tử vong vì suy tim nặng hơn, 26% đột tử và 13% chết vì các bệnh đồng

của suy tim cấp cũng như dược động học của các thuốc lợi tiểu, nhưng tỉ lệ đề

1.1.2 Định nghĩa suy tim cấp

Theo Hội Tim châu Âu (ESC) 2021, suy tim không phải là một bệnh mà là mộthội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng chủ yếu (như khó thở, phù chân, vàmệt mỏi) và có thể kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng (như áp lực tĩnh mạch cảnhtăng, ran phổi, và phù ngoại biên) Suy tim là hậu quả của bất thường về cấu trúcvà/hoặc chức năng của tim gây tăng áp lực đổ đầy buồng tim và/hoặc suy giảm cung

Suy tim cấp là sự khởi phát đột ngột hoặc xấu đi các triệu chứng và/hoặc dấuhiệu của suy tim, là tình trạng nội khoa đe dọa tính mạng cần được đánh giá và điềutrị khẩn Suy tim cấp có thể là suy tim mới ghi nhận (xuất hiện lần đầu), hoặcthường gặp hơn là tình trạng đợt cấp mất bù suy tim mạn Suy tim cấp có thể gây ra

1.1.3 Phân loại suy tim cấp

Suy tim cấp có thể là biểu hiện đầu tiên của suy tim (thể mới khởi phát) hoặc

bệnh nhân có đợt mất bù cấp của suy tim mạn tính thì những bệnh nhân suy tim cấpmới khởi phát có tỉ lệ tử vong nội viện cao hơn, nhưng có tỉ lệ tái nhập viện và tử

trên sự hiện diện dấu hiệu của sung huyết và/hoặc giảm tưới máu ngoại biên và các

Theo Hội Tim châu Âu (ESC) 2021, có 4 bệnh cảnh lâm sàng chính, có thể có sựchồng lấp giữa các bệnh cảnh với nhau, bao gồm: suy tim mất bù cấp, phù phổi cấp,suy thất phải đơn thuần và choáng tim Trong đó, bệnh cảnh suy tim mất bù cấp là

Bảng 1.1 Bốn bệnh cảnh lâm sàng chính của suy tim cấp1

Suy tim mấtbù cấp

Phù phổi cấp Suy thất phảiđơn thuần

Choáng tim

Cơ chế chính RLCN thất

trái và ứ muốinước tại thận

Tăng hậu tảivà/hoặc RLCNtâm trương thấttrái là chủ yếuBệnh van tim

RLCN thấtphải và/hoặctăng áp lực tiềnmao mạch phổi

RLCN timnặng

Nguyên nhânchính của cáctriệu chứng

Tích tụ dịch,tăng áp lực đổđầy thất

Tái phân bốdịch đến phổivà suy hô hấpcấp

Tăng áp lựctĩnh mạch trungtâm và thườnggiảm tưới máutoàn thân

Giảm tướimáu toànthân

Khởi phát Từ từ (vàingày)

Nhanh (vài giờ) Từ từ hoặcnhanh

Từ từ hoặcnhanh

Rối loạnhuyết động

Tăng áp lựcthất trái cuốitâm trương vàáp lực bờ maomạch phổi (1)Cung lượngtim thấp hoặcbình thườngHATT bìnhthường → thấp

Tăng áp lựcthất trái cuốitâm trương vàáp lực bờ mao

Cung lượng timbình thườngHATT bìnhthường hoặccao

Tăng áp lựccuối tâm trươngthất phải

Cung lượngtim thấpHATT thấp

Tăng áp lựcthất trái cuốitâm trươngvà áp lực bờmao mạchphổi (1)

Cung lượngtim thấpHATT thấp

Bệnh cảnhlâm sàng

Ẩm và ấmhoặc

Ẩm và lạnh

Điều trịchính

Lợi tiểuThuốc tăng cobóp cơ tim/vận mạch (nếu

Lợi tiểu

Lợi tiểuThuốc tăng cobóp cơ tim/vậnmạch (nếu

Thuốc tăngco bóp cơtim/vậnmạch.

giảm tưới máungoại biên/tụthuyết áp)Thiết bị hỗ trợtuần hoàn cơhọc hoặc thaythế thận ngắnhạn (nếu cần)

giảm tưới máungoại biên/tụthuyết áp)Thiết bị hỗ trợtuần hoàn cơhọc hoặc thaythế thận ngắnhạn (nếu cần)

Thiết bị hỗtrợ tuầnhoàn cơ họchoặc thaythế thậnngắn hạn

(1): Có thể bình thường với cung lượng tim thấp

(2): Bệnh cảnh ẩm và lạnh hiếm khi cần thuốc tăng co bóp cơ tim và/hoặc vậnmạch.

1.1.4 Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp

Suy tim mất bù cấp có thể xảy ra dù không tìm thấy các yếu tố thúc đẩy, nhưngthường gặp hơn là kèm một hay nhiều yếu tố thúc đẩy chẳng hạn như nhiễm trùng,tăng huyết áp không kiểm soát, rối loạn dẫn truyền nhịp tim hoặc không tuân thủ

Bảng 1.2 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp4

Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp

Rối loạn nhịp nhanh (như rung nhĩ, nhịpnhanh thất)

Các biến chứng phẫu thuật và chu phẫu

Nhiễm trùng (ví dụ viêm phổi, viêm nộitâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùnghuyết)

Tăng kích thích giao cảm, bệnh cơ timliên quan đến stress

Không tuân thủ với lượng nước nhậphoặc muối nhập hoặc chế độ điều trịthuốc

Rối loạn chuyển hóa nội tiết hoặcchuyển hóa (như là rối loạn chức năngtuyến giáp, nhiễm toan ceton, các bấtthường lúc mang thai và chu sinh)

Ngộ độc các chất (rượu, chất kích thích) vành cấp biến chứng vỡ cơ tim (vỡthành tự do, thông liên thất, hở van hailá cấp), chấn thương ngực hoặc canthiệp tim mạch, rối loạn chức năng vantự nhiên hoặc van nhân tạo cấp tính doviêm nội tâm mạc, bóc tách động mạchchủ hoặc huyết khối.

1.1.5 Chiến lược quản lý bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp

Sơ đồ 1.1 Chiến lược chẩn đoán suy tim cấp mới khởi phát1

Quản lý bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp

Choáng tim và/hoặcsuy hô hấp

C acute Coronary syndromeH Hypertension emergencyA Arrhythmia

M Mechanical causeP Pulmonary embolismI Infections

T Tamponade

Xác định nguyên nhân cấp tínhCó

CHAMPIT (acute Coronary syndrome = hội chứng vành cấp, Hypertension emergency = tănghuyết áp cấp cứu, Arrhythmia = rối loạn nhịp tim, Mechanical cause = nguyên nhân cơ học,Pulmonary embolism = thuyên tắc phổi, Infections = nhiễm trùng, Tamponade = chèn ép tim)

Điều trị theo bệnhcảnh lâm sàng

Khởi độngđiều trị đặchiệu ngay

lập tứcHỗ trợ thuốc

Hỗ trợ hô hấpHỗ trợ tuầnhoàn cơ họcKhông

KhôngPha khẩn cấp

sau khi tiếpcận y tế ban

Pha tức thì(60 - 120phút đầu)

1.2 Hạ natri máu

1.2.1 Định nghĩa hạ natri máu

Theo khuyến cáo đồng thuận năm 2014 từ 3 hiệp hội, gồm Hội Chăm sóc tíchcực Nội khoa châu Âu (ESICM, European Society of Intensive Care Medicine), HộiNội tiết châu Âu (ESE, European Society of Endocrinology) và Hội Thận Châu Âu– Liên Hội Lọc Máu và Ghép Thận Châu Âu (ERA - EDTA, European RenalAssociation - European Dialysis and Transplant Association), hạ natri máu được

1.2.2 Phân loại hạ natri máu

Có thể phân loại hạ natri máu dựa trên nhiều đặc điểm khác nhau

Bảng 1.3 Phân loại hạ natri máu3

Dựa vào mức độ natriqua xét nghiệm

Nhẹ: natri máu từ 130 → 134 mmol/L

Trung bình: natri máu từ 125 → 129 mmoL/LNặng: natri máu < 125 mmoL/L

Dựa theo thời gian vàtốc độ hạ natri

Cấp: < 48 giờMạn: ≥ 48 giờ

Dựa trên triệu chứnglâm sàng

Triệu chứng trung bình: buồn nôn (không nôn),lú lẫn, nhức đầu.

Triệu chứng nặng: nôn ói, ngủ gà, co giật, hônmê (thang điểm Glasgow ≤ 8 điểm)

Dựa trên số đo áp lựcthẩm thấu (ALTT) của

huyết tương

Nhược trương: ALTT < 275 mOsm/kg

Không nhược trương: ALTT ≥ 275 mOsm/kg

1.2.3 Tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu

Sơ đồ 1.2 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu3HẠ NATRI MÁU

HẠ NATRI MÁU NHƯỢC TRƯƠNGmmmmmOmmOsm/kg)

Loại trừ tăng đường huyết và các nguyên nhân gây hạnatri máu không nhược trương

Có triệu chứng cấp hoặc nặng ?

ALTT NƯỚC TIỂU

NATRI NƯỚC TIỂU

• Giảm nhập natri• Hạ natri máu douống bia quá mức

Lợi tiểu hoặc bệnh thận

Nếu ECF giảm:

• Nôn ói

• Suy thượng thậnnguyên phát

• Bệnh thận mất muối• Bệnh não mất muối• Lợi tiểu kín đáo

Nếu ECF bìnhthường:

• SIADH

• Suy thượng thận thứ

Nếu ECF giảm:

• Tiêu chảy và nôn ói• Khoang thứ ba• Lợi tiểu

Nếu ECF tăng:

• Suy tim• Xơ gan

• Hội chứng thận hư

Giảm thể tích tuầnhoàn hiệu quả

Xem xét:

• Bệnh thận• Lợi tiểu• Tất cảnguyên nhânkhác

1.2.4 Nguyên nhân hạ natri máu

Bảng 1.4 Các nguyên nhân hạ natri máu3

Các nguyênnhân hạnatri máu

Hạ natri máu giả • Tăng lipid máu• Tăng protein máu

Hạ natrimáukhôngnhượctrương

Hạ natri máuưu trương

• Tăng đường huyết• Urê huyết cao

Hạ natri máuđẳng trương

• Tăng đường huyết• Truyền mannitol• Truyền glycine

Hạ natrimáunhượctrương

Thể tích dịchngoại bào

Mất muối vào khoang thứ ba

• Tắc ruột• Viêm tụy• Nhiễm trùng• Chấn thương cơ

Thể tích dịchngoại bàobình thường

• Hội chứng tiết ADH không thíchhợp (SIADH)

• Suy thượng thận thứ phát• Nhược giáp

• Chứng cuồng uống

Thể tích dịchngoại bào

• Bệnh thận

• Hội chứng thận hư• Suy tim

• Suy gan

1.3 Mối liên quan giữa hạ natri máu và suy tim

1.3.1 Dịch tễ học hạ natri máu trong suy tim

Trên đối tượng suy tim cũng như suy tim cấp, các khảo sát trên thế giới ghi nhận

sinh có rối loạn về thần kinh thể dịch bao gồm sự hoạt hóa hệ thống thần kinh giaocảm và hệ thống renin - angiotensin - aldosterone (RAAS), do vậy, các rối loạn điệngiải thường xảy ra Hạ natri máu là rối loạn điện giải thường gặp trong suy tim, tần

trong suy tim có phổ biểu hiện lâm sàng rộng, từ kín đáo đến nặng và có thể đe dọatính mạng mà việc xử trí có thể gặp khó khăn nếu không nhận diện được bản chấtrối loạn gây ra nó Cả hạ natri máu lúc nhập viện và lúc nằm viện đều liên quan đếntăng nguy cơ xảy ra các kết cục xấu bao gồm kéo dài thời gian nằm viện, nhu cầuchuyển đến các khoa chăm sóc ngắn hạn hoặc dài hạn và tăng tử vong do mọinguyên nhân Trong phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu sổ bộ OPTIMIZE-HF baogồm 47.647 bệnh nhân suy tim mất bù cấp, hạ natri máu hiện diện trong 20% dân sốlúc nhập viện Hơn nữa, tỉ suất hạ natri máu mới mắc lúc nằm viện trong quá trìnhđiều trị chống sung huyết của các bệnh nhân suy tim mất bù cấp trong khoảng 15%

1.3.2 Sinh lý hạ natri máu trong suy tim

Hạ natri máu trong suy tim có thể do nhiều cơ chế khác nhau Tuy nhiên, có 3 cơchế chính gây hạ natri máu Suy tim làm giảm cung lượng tim và dẫn đến giảm đổđầy động mạch, làm kích hoạt hệ thần kinh giao cảm Điều này dẫn đến co mạchngoại biên và co mạch thận dẫn đến giảm độ lọc cầu thận, hậu quả của kết hợp giữagiảm đổ đầy động mạch gây ra tăng tái hấp thu natri và nước và kích hoạt hệ RAA(renin – angiotensin - aldosterone) Trong hạ natri máu do pha loãng, bệnh nhânkhông bị thiếu natri mà lại bị dư nước do tình trạng tăng tiết arginin vasopressin(AVP) gây tăng giữ nước và suy thận làm giảm thải nước, việc bù natri bằng cácdung dịch đặc biệt là đẳng trương vô hình chung làm nặng thêm tình trạng hạ natri

máu Như vậy, hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của hạ natri máu trong suy tim là cần thiết

Sơ đồ 1.3 Cơ chế hạ natri máu trong suy tim27

1.3.2.1 Hạ natri máu do pha loãng và sự hoạt hóa thần kinh thể dịch

Trong suy tim, sự giảm chức năng thất trái dẫn đến giảm cung lượng tim Cunglượng tim giảm sẽ hoạt hóa một số cơ chế bù trừ liên quan đến thần kinh thể dịch,như sự hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và hệ renin – angiotensin – aldosterone(RAAS), nhằm cải thiện chức năng tim Sự hoạt hóa thần kinh giao cảm gây tăngnhịp tim, tăng co bóp cơ tim, đồng thời gây co mạch ngoại biên (do tăngcatecholamin) Sự hoạt hóa hệ renin- angiotensin- aldosterone cũng gây co mạch(do tăng angiotensin II, là một chất gây co mạch mạnh), tăng thể tích tuần hoàn dotăng giữ muối nước và tăng đào thải kali (vai trò của aldosterone) Cung lượng tim

Suy tim

Giảm đổ đầy động mạch(Giảm kích thích thụ thể áp lực)

Tăng hoạt hóa hệRAAS

Tăng phóng thíchAVPTăng hoạt hóa hệ

thần kinh giao cảm

Giảm tưới máu thậnTăng tái hấp thu nướcTăng tái hấp thu natri

Tăng nhậpHạ natri máu

giảm cũng làm gia tăng sự phóng thích arginin vasopressin (AVP) từ vùng hạ đồituyến yên AVP sẽ gắn vào các thụ thể V2 (vasopressin 2) ở ống góp của thận vàthông qua cơ chế GMP vòng làm tăng biểu hiện kênh aquaporin – 2 ở trong lòngống góp, do đó, làm tăng tính thấm nước tại đây và gây ứ nước tự do So với khôngsuy tim, mức AVP cao hơn trong suy tim nặng và không giảm một cách thích hợpngay cả trong tình huống tăng tải nước cấp, do đó, gây hạ natri máu Trong suy timcấp, AVP không chỉ tăng sản xuất mà còn bị rối loạn điều hòa, biểu hiện qua tăng

Hình 1.1 Các tác động của AVP trên nephron5

1.3.2.2 Hạ natri máu do mất hoặc thiếu hụt natri

Trên bệnh nhân suy tim, tình trạng thiếu natri thường do tiết chế quá mức hoặcmất natri do sử dụng thuốc lợi tiểu.

Lưu lượng máuSự co mạch

Tái hấp thu ureSản xuất ure ở gan tăngTăng vận chuyển UT-A1Ure

Kênh vận chuyển UT-A1Aquaporine-2 (AP2)Bị kích thíchBị ức chế

Biểu hiện kênh AP2

Nhóm lợi tiểu thiazide thường gây hạ natri máu hơn, với tần suất thay đổi từ 4,1

đến 14% Lợi tiểu thiazide tác động ngăn tái hấp thu natri ở ống lượn xa, đồng thời,nó gây tăng nhập nước do kích thích từ AVP (do khát từ mất nước, giảm thải nướctự do dưới tác động của hormon chống bài niệu (ADH) Một số yếu tố làm tăngnguy cơ hạ natri máu liên quan đến thiazide gồm giới nữ, lớn tuổi (> 66 tuổi), thểtrạng gầy, nhiều bệnh đồng mắc, liều lợi tiểu tăng.

Lợi tiểu quai cũng gây hạ natri máu nhưng ít gặp hơn thiazide Nó có tác động

chẹn kênh đồng vận chuyển Na-K-Cl trên phần dày nhánh lên quai Henle gây tăngthải natri, đồng thời giảm tái hấp thu nước, tạo nước tiểu nhược trương Tuy nhiên,nếu thể tích tuần hoàn giảm quá mức, hệ thống thần kinh thể dịch sẽ được hoạt hóalàm giảm thải nước, giảm độ lọc cầu thận, giảm lưu lượng dịch lọc đến ống thận xa,tăng mức AVP và góp phần làm xuất hiện tình trạng hạ natri máu Lợi tiểu thiazide(metolazone, chlorothiazide) kết hợp với lợi tiểu quai là cách tiếp cận hiệu quảtrong điều trị suy tim kháng lợi tiểu Tuy nhiên, sự kết hợp này có thể gây rối loạnđiện giải đáng kể gồm hạ natri máu, hạ kali máu, kiềm chuyển hóa giảm chlor vàhậu quả là tăng đào thải natri nhiều hơn tăng đào thải nước.

Thuốc đối kháng aldosterone như spironolactone, tác động ngăn quá trình tái hấp

thu natri ở ống lượn xa và ống góp Spironolactone được chỉ định trong suy tim với

1.3.2.3 Hạ natri máu do tăng giữ nước hậu quả của giảm độ lọc cầu thận

Hội chứng tim thận bao gồm rối loạn chức năng tim và thận, trong đó, rối loạnchức năng cấp hoặc mạn ở một cơ quan này có thể gây rối loạn chức năng cấp hoặcmạn ở một cơ quan khác Khoảng 40% bệnh nhân suy tim có kèm các mức độ suythận (hội chứng tim thận) Ngược lại, xấp xỉ 60% bệnh nhân bệnh thận mạn tiếntriển và suy thận mạn giai đoạn cuối có biểu hiện suy tim (hội chứng thận tim) Trênbệnh nhân với hội chứng tim thận, hạ natri máu có thể do: (1) nhập nước quá mức,(2) nhập dịch nhược trương, (3) giảm thải nước tự do trên nền tăng AVP và giảm độ

1.3.3 Quan hệ giữa hạ natri máu và suy tim cấp

Có hai cơ chế bệnh sinh chính của hạ natri máu trong đợt mất bù cấp suy tim làcơ chế pha loãng và cơ chế thiếu natri Trong đó, tình trạng hạ natri máu do phaloãng (giảm thải nước) chiếm ưu thế hơn là do thiếu natri Hai quá trình chủ yếuđiều phối sự tăng giữ nước và tiến triển hạ natri máu trên bệnh nhân đợt mất bù cấpsuy tim là sự tăng arginine vasopressin (AVP) không theo cơ chế thẩm thấu và sựgiảm lưu lượng tới ống thận đoạn pha loãng (đoạn xa) của các nephron Đây là tìnhhuống ngược lại đối với đái tháo nhạt, khi mà sự thiếu hụt sản xuất AVP và/hoặclưu lượng ống thận bình thường dẫn đến nước tiểu rất pha loãng gây mất nước nặng

Trên người khỏe mạnh có lượng nước cơ thể bình thường, nồng độ AVP trongtuần hoàn rất thấp (khoảng 1 pg/mL) bởi vì sự thoái hóa nhanh của AVP và đào thảiqua gan và thận nhanh (thời gian bán hủy từ 15 đến 20 phút) Tuy nhiên, rối loạnchức năng gan và thận trong đợt mất bù cấp suy tim có thể góp phần vào tình trạngtăng nồng độ AVP trong máu Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ AVPthường tăng trên các bệnh nhân suy tim Hơn nữa, sự tăng biểu hiện kênhaquaporin-2 một cách rõ rệt ở quần thể chuột có suy tim sung huyết và điều này giảithích được sự tăng tính thấm nước và tăng tái hấp thu nước trong các ống góp củacác nephron Một điều chắc chắn rằng hoạt động thụ thể áp lực, tăng hoạt hóa hệgiao cảm và angiotensin II đều được kích hoạt bởi sự giảm thể tích tuần hoàn hiệuquả trong đợt mất bù cấp suy tim, dẫn đến giải phóng AVP không thẩm thấu cũng

Sự giảm thể tích huyết tương đẳng trương 5 - 10% sẽ có ít tác động lên sự tiếtAVP, trong khi sự giảm 20 - 30% sẽ dẫn đến hoạt hóa thụ thể áp lực và kích hoạtangiotensin II, có thể gây tăng thể tích huyết tương cao gấp nhiều lần nhu cầu đểsản xuất nồng độ kháng lợi tiểu cao nhất (50 - 100 pg/mL) Một điều quan trọng là

Bảng 1.5 Các cơ chế hạ natri máu trong đợt mất bù cấp suy tim5Cơ chế hoạt độngHạ natri máu do pha loãng

Tăng phóng thích AVP do tăng nhạycảm với áp lực thẩm thấu (giảmngưỡng kích thích tổng hợp - bài tiếtAVP)

Tăng phóng thích AVP không do áplực thẩm thấu

Giảm thoái gián AVPTăng khát nước

Giảm lưu lượng dịch đến ống lượn xa

Hoạt hóa thụ thể áp lực/angiotensin II

Hoạt hóa thụ thể áp lực/angiotensin II

Rối loạn chức năng gan và/hoặc thậnHoạt hóa thụ thể áp lực/angiotensin IIGiảm độ lọc cầu thận/Tăng tái hấp thu tạiống lượn gần

Hạ natri máu do thiếu natri

Giảm nhập muối natriMất natri ngoài thậnMất natri qua thận

Đẩy natri vào khoang nội bào

Chế độ ăn tiết chế muốiTiêu chảy, báng bụng

Thuốc lợi tiểu, lợi niệu thẩm thấu

Thiếu kali có hay không kèm thiếumagne

Thận ở người khỏe mạnh có khả năng pha loãng nước tiểu đến một áp suất thẩmthấu thấp khoảng 30 đến 60 mOsm/L, thấp hơn 5 đến 10 lần so với áp suất thẩmthấu huyết thanh Khả năng pha loãng nước tiểu phụ thuộc lớn vào chức năng ốngthận ống lượn xa và ống góp của nephron Bài tiết nước tự do đạt được khi các đoạnống thận này vẫn tiếp tục tái hấp thu chất hòa tan chủ yếu qua kênh đồng vận Na -Cl nhạy cảm thiazide và kênh natri nhạy cảm aldosterone (ENaCs) với tính thấmnước thấp Trong tình trạng giảm lưu lượng đến ống thận giảm, natri được tái hấp

thu ít hơn bởi ENaCs với bất kỳ nồng độ aldosterone nào Hơn nữa, nếu nhiều natrivẫn được giữ trong lòng ống thận thì khả năng thải nước tự do bị hạn chế Khả năngthải nước tự do của thận phụ thuộc vào: (1) lượng dịch lọc đến được đoạn xa củanephron, (2) tính thấm nước tương đối thấp của đoạn này mà chỉ có thể khắc phụcbằng sự hiện diện của các kênh aquaporin-2 chịu tác động kích thích của AVP.

Một ví dụ ở người khỏe mạnh có độ lọc cầu thận 180 L/ngày (125 mL/phút),10% trong số đó đến được ống lượn xa và với sự ức chế AVP toàn bộ, người này cóthể uống 18 lít nước (10% của 180 lít) trong một ngày mà không có xảy ra tìnhtrạng hạ natri máu Tuy nhiên, với sự giảm độ lọc cầu thận chỉ còn khoảng 43,2L/ngày (30 mL/phút), chỉ có 5% lượng dịch lọc đến được ống lượn xa do sự tăng táihấp thu tại đoạn gần do cơ chế bù trừ trong suy tim, do đó, lượng nước tối đa có thểuống mà không làm xảy ra tình trạng hạ natri máu sẽ giảm rất nhiều chỉ còn khoảng2,16 L/ngày (5% của 43,2 L/ngày) Con số này thậm chí được đánh giá cao hơn sovới thực tế đối với bệnh nhân đợt mất bù cấp suy tim, vì sự thay đổi trên cho rằngtính thấm nước của các nephron đoạn xa thấp như việc ức chế toàn bộ AVP và điều

Bởi vì sự tăng ái lực với ion natri đặc trưng ở suy tim kể từ rất sớm và trở nênxấu hơn bởi sự điều chỉnh thần kinh thể dịch hướng lên không bị kiểm soát, hạ natrimáu do thiếu hụt natri thì tương đối hiếm gặp trong đợt mất bù cấp của suy tim nếukhông được điều trị lợi tiểu Tuy nhiên, lợi tiểu thẩm thấu bởi tình trạng tăng đườnghuyết trong bệnh lý đái tháo đường nặng không kiểm soát, mất qua dạ dày ruột, mấtvào khoang thứ ba đều có thể góp phần làm cân bằng natri âm tính, đặc biệt là nếubệnh nhân tuân thủ một cách chặt chẽ chế độ ăn hạn chế muối theo các khuyến cáo.Hơn nữa, một nghiên cứu chỉ ra rằng các bệnh nhân suy tim tuân thủ theo chế độ ăntiết chế muối này làm tăng nhập viện và tăng tỉ lệ tử vong; một lưu ý trên các bệnhnhân này là họ đang được điều trị thuốc lợi tiểu liều cao (các thuốc tương tựfurosemide 125mg đến 500mg hai lần một ngày) và điều này làm tăng nguy cơ gâycân bằng natri âm Thật vậy, sự kết hợp của chế độ ăn giảm nhập natri và sự đào

Các lợi tiểu gây hạ natri máu trong suy tim:

- Hạ natri máu do lợi tiểu quai: Việc sử dụng lợi tiểu quai thải natri mạnh gần

như là phổ biến trong suy tim mất bù cấp, chiếm 88% tổng số bệnh nhân trongnghiên cứu ADHERE Hơn nữa, 70% bệnh nhân vẫn được tiếp tục liều lợi tiểu quaiduy trì, mặc cho nhiều bệnh nhân có thể không còn tình trạng quá tải dịch dai dẳng.Lợi tiểu quai chẹn kênh đồng vận chuyển Na-Ka-Cl trên phần dày nhánh lên quaiHenle Phần dày nhánh lên quai Henle có tính thấm nước tương đối thấp nên gópphần tạo tính ưu trương của vùng mô kẽ tủy thận, tính ưu trương này gia tăng khi cósự tăng vận chuyển ure ở ống góp Tình trạng ưu trương này bị giảm bởi sự ức chếcủa lợi tiểu quai trên phần dày nhánh lên quai Henle, đây là cơ chế điều hòa chínhcủa sự tái hấp thu nước ở các nephron đoạn xa Do sự tương tác của thuốc lợi tiểuquai với khả năng cô đặc nước tiểu của thận, ít lượng nước tự do được tái hấp thuhơn, gây ra sự tạo ra nước tiểu nhược trương và do đó có tác dụng bảo vệ tương đốichống lại tình trạng hạ natri máu Tuy nhiên, khi có giảm thể tích tuần hoàn rõ vớisự hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch và lưu lượng tưới máu thận bị ảnh hưởng, lợi tiểuquai sẽ thất bại để cho tác dụng lợi tiểu có ý nghĩa Cuối cùng, độ lọc cầu thận vàlưu lượng đến nephron đoạn xa sẽ trở nên ức chế trong sự tăng biểu hiện của AVP,

- Các lợi tiểu khác và hạ natri máu: Các thuốc lợi tiểu đối kháng thụ thể

mineralocorticoid (MRAs) là nền tảng trong điều trị suy tim EF giảm và hứa hẹnđược lựa chọn trên các bệnh nhân suy tim EF bảo tồn Kết hợp với lợi tiểu giốngthiazide thường được khuyến cáo là lựa chọn điều trị đầu tay khi có đề kháng lợi

tiểu quai, các thuốc này lần lượt tương tác với sự tái hấp thu natri qua kênh ENaCsvà kênh đồng vận chuyển Na-Cl trong ống lượn xa và ống góp Do đó, các thuốcnày có tác động trực tiếp đến các đoạn ống thận pha loãng và có thể gây ra hạ natrimáu, ngay cả không kèm theo giảm thể tích tuần hoàn, và từ đó các thuốc này tạo ra

- Tình trạng thiếu hụt kali và magne: Cả lợi tiểu quai và lợi tiểu giống thiazideđều là nguyên nhân chính gây thải kali và magne trong đợt mất bù cấp suy tim Điềunày có thể dẫn đến một số hệ lụy như là nguy cơ cao hơn về tử vong do rối loạnnhịp Hơn nữa, thiếu hụt kali làm vận chuyển natri vào trong nội bào để bảo tồn cânbằng thể tích nội môi tế bào và có thể góp phần gây hạ natri máu Hơn nữa, magnerất quan trọng trong duy trì hoạt động của kênh Na-K-ATPase nhầm bơm natri ra

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu sổ bộ OPTIMIZE-HF: phân tích 47.647 bệnh nhân, từ 259 bệnh

viện tại Hoa Kỳ về mối quan hệ giữa nồng độ natri huyết thanh nhập viện và kết cụclâm lâm sàng bao gồm thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong nội viện, tử vong sớm sau

xuất viện và tỉ lệ tái nhập viện Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỉ lệ hạ natri máu là

19,7% với nồng độ natri huyết thanh < 135 mmol/L Sau khi phân tích đa biến,nguy cơ tử vong nội viện tăng 19,5%, nguy cơ tử vong tăng 10% khi theo dõi 60 –90 ngày và biến cố gộp tử vong hoặc tái nhập viện tăng 8% với mỗi 3 mmol/L natrigiảm so với mức natri huyết thanh trên 140 mmol/L Tuy nhiên hạn chế lớn nhấtcủa nghiên cứu là đây là nghiên cứu sổ bộ, các biến số không đo lường được có thểảnh hưởng kết quả nghiên cứu; đồng thời các bệnh viện tự lựa chọn, do đó có thể

không đại diện cho toàn bộ dân số Tác giả kết luận: Hạ natri máu ở bệnh nhân suy

tim tương đối phổ biến và liên quan đến thời gian nằm viện dài hơn, tỉ lệ tử vongnội viện và tử vong sớm sau xuất viện cao hơn Tỉ lệ tái nhập viện tương đương ở

Biểu đồ 1.1 Hạ natri máu và kết cục lâm sàng trên bệnh nhân suy tim nhậpviện từ nghiên cứu OPTIMIZE-HF7

Nghiên cứu KorAHF (The Korea Acute Heart Failure): 5.103 bệnh nhân nhập

viện vì suy tim tại Hàn Quốc Kết quả nghiên cứu cho thấy: Nồng độ natri huyết

thanh không khác nhau giữa bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và suy timphân suất tống máu bảo tồn (137,4 ± 4,7 mmol/L so với 137,5 ± 5,0 mmol/L, p =0,710), do đó tỉ lệ hạ natri máu ở 2 nhóm là như nhau (21,5% so với 20,6%, p =0,549, tính theo HFrEF và HFpEF tương ứng) Hạ natri máu có liên quan đến nguycơ tử vong sau xuất viện tăng 1,5 lần ở nhóm HFrEF (HR, 1,52; KTC 95%, 1,24-

1,86), nhưng không xảy ra ở nhóm HFpEF (HR 1,16; KTC 95%, 0,84-1,61) Nhóm

tác giả kết luận: Hạ natri máu không phụ thuộc vào loại suy tim Hạ natri máu là

một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến kết cục bất lợi tại bệnh viện; tuy nhiên giá trịtiên lượng lâu dài của nó chỉ giới hạn ở những bệnh nhân HFrEF hơn là ở bệnh

Nghiên cứu China PEACE Prospective Heart Failure Study: 4.882 bệnh nhân

suy tim nhập viện cũng cho thấy hạ natri máu có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong domọi nguyên nhân gấp 1,66 lần so với nhóm không hạ natri máu (HR 1,66, KTC

Tại quốc gia có thu nhập thấp, Khalid Ali và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên152 bệnh nhân nhập viện vì suy tim tại Ethiopia, 44 người (28,9%) có hạ natri máu(với mức natri huyết thanh <135 mmol/L) Hạ natri máu được phát hiện có liênquan đến tăng tỉ lệ tử vong tại bệnh viện (p = 0,008) và thời gian nằm viện lâu hơn(16,6 so với 12 ngày, p < 0,001) Bệnh nhân hạ natri máu cũng có huyết áp thấp hơn

Nghiên cứu COAST (Clinical Characteristics and Outcomes in the Relation with

Serum Sodium Level in Asian Patients Hospitalized for Heart Failure study) tiếnhành phân tích 1.470 bệnh nhân suy tim nhập viện từ 8 trung tâm tại 3 quốc gia Hàn

Quốc, Đài Loan và Trung Quốc Kết quả cho thấy: Tỉ lệ hạ natri máu là 16,8% Tỉ

lệ tử vong trong 12 tháng cao hơn ở những bệnh nhân hạ natri máu (27,9% so với14,6%, p < 0,001) và hạ natri máu là yếu tố dự báo độc lập về tỉ lệ tử vong trong 12

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

nồng độ natri máu trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm tại bệnh viện đakhoa Đồng Nai, tỉ lệ hạ natri máu là 29,7%, đa số mức độ nhẹ (75%), có liên quanđến mức độ nặng NYHA, giai đoạn suy tim, tăng tử vong và kéo dài thời gian nằmviện Tuy nhiên, đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu chưa lớn (158 bệnhnhân), tiêu chuẩn chọn bệnh là những bệnh nhân suy tim mạn và đợt mất bù suy timmạn và chỉ khảo sát trên suy tim có phân suất tống máu giảm (≤ 40%) Nghiên cứu

chưa đại diện cho dân số suy tim nói chung, suy tim cấp nói riêng cũng như suy timbất kể phân suất tống máu.

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận tỉ lệ hạ natri máu trên đối tượng suy timcấp nhập viện tại bệnh viện Nhân dân 115 của tác giả Thượng Thanh Phương (năm2020) là 31,4% Tuy nhiên chưa có phân tích các yếu tố liên quan đến tình trạngnày10.

Bảng 1.6 Tình hình nghiên cứu về hạ natri máu trên dân số suy tim tại Việt NamNghiên cứu Nguyễn Tất Trung9 Thượng Thanh Phương10

Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Đoàn hệ tiến cứu

Đối tượng nghiên cứu EF ≤ 40% (mạn, mất bù) Suy tim cấp

Mức độ hạ natri máu Đa số nhẹ (75%)

Tóm lại, mối quan hệ giữa hạ natri máu và suy tim là vấn đề quan trọng, liênquan đến kết cục lâm sàng bao gồm thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong và tái nhậpviện, đã được chứng minh qua các công trình nghiên cứu trên thế giới, nhưng vẫncòn là khoảng trống dữ liệu trên dân số Việt Nam Khảo sát mức độ hạ natri máutrên đối tượng suy tim cấp cũng là vấn đề quan trọng, vì nếu thực sự rối loạn nặngnề, người thầy thuốc cần có phân biệt hạ natri máu do pha loãng hay do thiếu natriđể có chiến lược điều trị phù hợp nhằm mục đích cuối cùng là giảm gánh nặng bệnhtật và tử vong.

Chính vì vậy, để bổ sung vào kết quả các nghiên cứu đã được công bố:

- Cần có những nghiên cứu khảo sát các đặc điểm bệnh nhân hạ natri máu trênbệnh nhân suy tim cấp lúc nhập viện.

- Cần có những nghiên cứu đánh giá các yếu tố liên quan đến tình trạng hạ natrimáu trên bệnh nhân suy tim cấp lúc nhập viện nhằm có thể áp dụng trongthực hành lâm sàng để xử trí và tiên lượng bệnh.

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: 12/2021 – 05/2023

Địa điểm: tại Khoa Nội Tim mạch của bệnh viện Chợ Rẫy.

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

N = 𝑍(1−

Trong đó:

N: cỡ mẫu tối thiểu.

1 - : mức độ tin cậy của khoảng ước lượng, thường được xác định = 95% và là xác suất sai lầm loại I, chọn  = 0,05.

Z1-/2: phân vị của phân phối chuẩn bình thường tại 1-/2 với Z = 1,96.,