tình hình tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp điều trị tại bệnh viện chợ rẫy

- Thiếu máu- Chuyển hóa cường giáp, nhược giáp, nhiễmceton do đái tháo đường, suy thượng thận, thaikỳ và các bất thường chu sinhDo bệnh nhân hoặc do thầy thuốc- Không tuân thủ điều trị t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÁI THỊ ANH CHI

TÌNH HÌNH TỬ VONG NỘI VIỆN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh, 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÁI THỊ ANH CHI

TÌNH HÌNH TỬ VONG NỘI VIỆN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

NGÀNH: NỘI - TIM MẠCH

MÃ SỐ: CK 62 72 20 25

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS BS HOÀNG VĂN SỸ

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Đại Học Y Dược TP HCM, BanGiám Đốc Bệnh Viện Chợ Rẫy, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoa Nội Tim Mạch,phòng Đào Tạo Sau Đại Học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quátrình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGs.Ts.Bs Hoàng Văn Sỹ, người Thầy

đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luậnvăn

Xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội – Trường Đại Học YDược TP HCM đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Xin cám ơn Ba Mẹ, Chồng, các con và gia đình đã chịu nhiều khó khăn đểtôi có được mọi thuận lợi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, xin được cảm ơn các anh, chị, bạn bè và đồng nghiệp đã quantâm, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tác giảThái Thị Anh Chi

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ mộtcông trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Thái Thị Anh Chi

MỤC LỤC

Trang

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về suy tim cấp 4

1.2 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp 5

1.3 Phân loại và các thể lâm sàng của suy tim cấp 6

1.4 Xét nghiệm suy tim cấp 10

1.5 Xử trí suy tim cấp 15

1.6 Đặc điểm nguy cơ cao ở bệnh nhân suy tim cấp nhập viện 22

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Các biến số nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 38

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ 40

3.1 Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của đối tượng 40

nghiên cứu 3.2 Tỷ lệ tử vong nội viện do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim cấp 53

3.3 Các yếu tố tiên lượng tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp 55

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của đối tượng nghiên cứu 594.2 Tử vong nội viện do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim cấp 714.3 Các yếu tố tiên lượng tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp 73

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association

(Trường môn Tim Mỹ/Hội Tim Mỹ)

ARNi Angiotensin receptor neprrilysin inhibitors

BNP B-type natriuretic peptide

CABG Coronary Artery Bypass Grafting

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

ECMO Extracorporeal membrane oxygenation

EF Ejection Fraction (Phân suát tống máu)

eGFR Estimated glomerular filtration rate

(Độ lọc cầu thận ước tính)ESC European Society of Cardiology (Hội Tim Châu Âu)

HDL-C High density lipoprotein – Cholesterol

LDL-C Low density lipoprotein cholesterol

LVEF Left Ventricular Ejection Fraction

(Phân suất tống máu thất trái)NYHA New York Heart Association (Hội Tim NewYork)

NT-proBNP N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

OR Odd ratio (Tỷ số chênh)

PCI Percutaneous coronary intervention

STMMBC Suy tim mạn mất bù cấp

THA Tăng huyết áp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.5 Các thuốc tăng co bóp và vận mạch sử dụng trong suy tim cấp 20Bảng 1.6 Các thuốc dãn mạch truyền tĩnh mạch trong suy tim cấp 21Bảng 1.7 Các yếu tố tiên lƣợng chính trong suy tim mạn mất bù cấp 23

Bảng 3.6 Phân bố các bệnh lý đồng mắc trong suy tim cấp 43Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ theo phân loại sinh lý bệnh 44

Bảng 3.17 Sử dụng các thuốc trợ tim và vận mạch 52Bảng 3.18 Tỷ lệ tử vong nội viện theo phân loại suy tim cấp 53

Bảng 3.21 Các yếu tố tiên lƣợng tử vong nội viện 55Bảng 3.22 Các yếu tố tiên lƣợng tử vong nội viện (tiếp theo) 56Bảng 3.23 Các yếu tố tiên lƣợng tử vong nội viện (tiếp theo) 57Bảng 3.24 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố tiên lƣợng tử vong nội viện 58

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tử vong nội viện do mọi nguyên nhân 53

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Lưu đồ chẩn đoán xác định suy tim cấp 14Hình 1.2 Phác đồ sử dụng lợi tiểu trong điều trị suy tim cấp 18

MỞ ĐẦU

Suy tim là vấn đề dịch tễ toàn cầu với tỷ lệ ước tính trên toàn thế giới năm

2016 là 37,7 triệu người 1 Tần suất suy tim dao động từ 1 – 2% dân số, tăng lên đếntrên 10% ở người trên 70 tuổi 2 Tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh dẫn đến sự giatăng các yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, tănglipid máu; do đó, dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành, là nguyên nhân cóthể xảy ra nhất của suy tim Dự đoán, tỷ lệ suy tim sẽ tăng lên 46% trong khoảngthời gian 2012-2030 Không chỉ gia tăng về số ca mới mắc, gánh nặng tử vong ởbệnh nhân suy tim vẫn còn cao Trong giai đoạn 1990-2009, tỷ lệ tử vong 5 năm ởbệnh nhân suy tim có phân suất tống máu tống máu < 40% lên đến 67,4% 3

Suy tim cấp (Acute Heart Failure - AHF) là tình trạng có liên quan đến việckhởi phát nhanh hoặc xấu đi các triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể suy tim, đedọa tính mạng, thường đòi hỏi người bệnh phải nhập viện để đánh giá và điều trịkhẩn cấp 4 Tần suất suy tim cấp khoảng 1% ở người trưởng thành và tăng 10% ởngười ≥ 70 tuổi Lâm sàng biểu hiện khó thở cấp đa phần cần đến hỗ trợ về thôngkhí, tuần hoàn, đồng thời điều trị yếu tố thúc đẩy hoặc nguyên nhân nhằm cải thiệntiên lượng Ngày nay, mặc dù đã có những bước phát triển đáng kể trong chẩn đoán

và điều trị, tiên lượng suy tim cấp vẫn còn khá xấu, với tần suất tái nhập viện và tửvong trong 6 tháng đầu tiên lên đến 50% 5, 6, 7

Trong nghiên cứu EVEREST 8 có46% bệnh nhân suy tim nhập viện vì tình trạng suy tim nặng lên, và trong cácnguyên nhân tử vong có 41% là do suy tim, 26% là do đột tử Tỷ lệ tử vong nội việnđược báo cáo ở Việt Nam như Viện Tim 24 là 5,2%, bệnh viện Chợ Rẫy 18 là 9,2%,cao hơn ở các nước phát triển dao động từ 2,8 – 3,9% 23 Các nghiên cứu cũngchứng minh các yếu tố tiên lượng tử vong nội viện xảy ra cao ở nhóm bệnh nhânnày bao gồm tuổi cao (> 70 tuổi), tần số tim nhanh (≥ 100 lần/phút), mức huyết áptâm thu thấp (≤ 90 mmHg), suy thận (hội chứng tim – thận típ 1), nồng độ natrimáu, NT – proBNP

Tại Việt Nam và đặc biệt là thành phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân suy tim cấp

có thể mang các đặc điểm lâm sàng riêng và các phương tiện chẩn đoán – điều trịkhác nhau giữa các bệnh viện Vì vậy, cần có thêm các dữ liệu về mặt bệnh này vàcác kết cục trong thực hành lâm sàng Hiểu về những yếu tố tiên lượng tử vong nộiviện ở bệnh nhân suy tim cấp không chỉ làm tăng khả năng ra quyết định lâm sàng

mà còn giúp phát triển những can thiệp có chủ đích để cải thiện việc chăm sóc vàkết cục của bệnh nhân Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Tìnhhình tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy” Đây là mộtphân tích hồi cứu kết hợp tiến cứu bằng cách sử dụng hồ sơ bệnh viện và theo dõilâm sàng để đánh giá tỷ lệ tử vong và các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tử vong ởnhững bệnh nhân suy tim cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Định nghĩa suy tim cấp

Suy tim cấp là bệnh lý đặc trưng bởi các triệu chứng cơ năng và/hoặc triệuchứng thực thể của suy tim tiến triển nhanh chóng hoặc có thể diễn tiến một cách từ

từ nhưng khiến người bệnh cần hỗ trợ y tế khẩn cấp hoặc cần nhập viện điều trị cấpcứu hoặc cần khám chữa bệnh sớm Suy tim cấp có thể là bệnh cảnh suy tim xuấthiện lần đầu hoặc do tiến triển xấu đi của suy tim mạn tính

Suy tim cấp có thể kèm với giảm chức năng thất trái (phân suất tống máugiảm) hoặc suy tim tâm thu, hoặc xảy ra ở bệnh nhân có phân suất tống máu thấttrái bảo tồn (suy tim tâm trương), > 50% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp cóphân suất tống máu bảo tồn Suy tim cấp xuất hiện với tần suất 15-28% sau hộichứng mạch vành cấp 11, 12, 13

là 28% Tỷ lệ bệnh nhân mắc suy tim phân suất tống máu giảm dao động từ 22%đến 73%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn được áp dụng; bối cảnh lâm sàng; tuổi và giớitính được nghiên cứu; tiền sử nhồi máu cơ tim 2, 7

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu thống kê về tỷ lệ mắc suy tim.Nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam trong năm 2016 cho thấy có 1.243 bệnhnhân suy tim cấp nhập viện điều trị chiếm 40,4% tổng số bệnh nhân nằm viện 14, 15

1.1.2.3 Tử vong nội viện do mọi nguyên nhân

Nghiên cứu tỷ lệ tử vong nội viện do mọi nguyên nhân tại các vùng châu Âu,châu Phi và vùng Trung Đông dao động từ 3,8 – 12,4%, tỷ lệ này thay đổi khácnhau ở nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu giảm hay bảo tồn ở các nước châu

Âu từ 2,8 – 3,9% 23

Tỷ lệ tử vong nội viện được báo cáo ở Việt Nam như Viện Tim là 5,2%,bệnh viện Chợ Rẫy là 9,2%, bệnh viện Đa khoa Trung Ương Huế là 13,41% 18, 24, 80

Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp

- Thiếu máu

- Chuyển hóa (cường giáp, nhược giáp, nhiễmceton do đái tháo đường, suy thượng thận, thai

kỳ và các bất thường chu sinh)

Do bệnh nhân hoặc do thầy thuốc

- Không tuân thủ điều trị thuốc hoặc chế độ ăn(lượng muối và nước nhập tăng)

- Phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật

- Thuốc (kháng viêm không steroid,corticoide, inotrope âm, hóa trị có độc tínhtrên tim)

- Độc chất (rượu, thuốc kích thích)

- Tổn thương não

- Các nguyên nhân cơ học cấp tính: sau nhồimáu cơ tim cấp (vỡ thành tự do thất trái, thủngvách liên thất, hở hai lá cấp), chấn thươngngực hoặc can thiệp tim, hở van cấp tính doviêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách hoặchuyết khối động mạch chủ

 C nhiều cách ph n oại t y theo ti u chuẩn m s ng 12, 13, 16

- Suy tim cấp mới xuất hiện lần đầu

85/90 mmHg)

- Suy tim cấp có PSTM thất trái bảo tồn

Sung huyết v tưới máu ngoại bi n

- Ấm và khô (tưới máu tốt, không sunghuyết)

- Ấm và ẩm (tưới máu tốt nhưng có sunghuyết)

- Lạnh và khô (giảm tưới máu, khôngsung huyết)

- Lạnh và ẩm (giảm tưới máu và có sunghuyết)

Bệnh cảnh m s ng úc nhập viện

- Suy tim mạn mất bù cấp

- Phù phổi cấp

- Sốc tim

- Suy tim huyết áp cao

- Suy tim phải

 Bệnh cảnh m s ng suy tim cấp theo Hội Tim Ch u Âu 2021

Chủ yếu dựa vào triệu chứng sung huyết, giảm tưới máu ngoại biên và dấuhiệu cần thiết phải bổ sung trị liệu khác 84

1.3.1 Suy tim mất bù cấp

Suy tim mất bù cấp là thể phổ biến nhất của suy tim cấp (khoảng 50-70%).Suy tim mất bù cấp thường xảy ra trên bệnh nhân có tiền sử suy tim, rối loạn chứcnăng thất trái (bất kể LVEF) hay rối loạn chức năng thất phải Khác với phù phổicấp, suy tim mất bù cấp khởi phát từ từ và tiến triển dần dần quá tải dịch do sunghuyết hệ thống (là khác biệt chủ yếu) Sung huyết đôi khi kết hợp với giảm tướimáu 84

1.3.2 Phù phổi cấp

Phù phổi cấp thường do sung huyết phổi Tiêu chuẩn chẩn đoán phù phổi cấptrên lâm sàng: khó thở khi nằm, suy hô hấp (giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu), thởnhanh > 25 lần/phút và tăng công hô hấp 84

1.3.3 Suy thất phải đơn độc

Cơ chế bệnh sinh suy thất phải là do tăng áp lực thất phải, tăng áp lực nhĩphải và sung huyết hệ thống Suy thất phải cũng có thể do giảm đổ đầy thất trái, dẫnđến hậu quả cuối cùng giảm cung lượng tim toàn hệ thống, do sự thông thương giữahai thất 84

1.3.4 Sốc tim

Sốc tim là hội chứng xảy ra do rối loạn chức năng tim nguyên phát dẫn đếngiảm cung lượng tim, thậm chí giảm tưới máu mô đe dọa tính mạng, cuối cùng làsuy đa tạng và tử vong Tổn thương tim do giảm chức năng thường cấp tính nhưhoại tử cơ tim cấp (trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim hay viêm cơ tim) hoặc tiếntriển mất bù dần dần từ suy tim mạn Suy tim mạn mất bù cấp thường là hậu quảcủa diễn tiến dần dần từ suy tim nặng tiến triển hoặc do một bệnh lý khác thúc đẩy

Chẩn đoán sốc tim khi có triệu chứng lâm sàng giảm tưới máu như chi lạnh,thiểu niệu, rối loạn tri giác, chóng mặt, mạch nhanh nhẹ Ngoài ra, dấu hiệu giảmtưới máu trên xét nghiệm sinh hoá là tăng creatinin máu, toan chuyển hóa và tănglactat máu Cận lâm sàng này phản ánh tình trạng giảm oxy mô và rối loạn chuyểnhóa tế bào dẫn đến hậu quả rối loạn chức năng cơ quan Lưu ý, không phải tìnhtrạng giảm tưới máu nào cũng biểu hiện kèm dấu hiệu tụt huyết áp, vì đôi khi huyết

áp có thể được đảm bảo ổn định nhờ cơ chế co mạch bù trừ (dù có hay không cóvận mạch) Cơ chế co mạch bù trừ này xảy ra bất chấp hậu quả giảm tưới máu mô

và giảm oxy hóa mô 84

Bảng 1.3 Biểu hiện m s ng của suy tim cấp 84 Suy tim mất b

và nước

Tăng hậu tảivà/hoặc chủ yếurối loạn chức

trương thất tráiBệnh van tim

Rối loạn chứcnăng thất phảivà/hoặc tăng áplực tiền mao mạchphổi

Rối loạnchức năngtim nặng

Tái phân bốdịch vào phổi

và suy hô hấpcấp

Tăng áp lực tĩnhmạch trung tâm vàthường giảm tướimáu hệ thống

Từ từ hoặcnhanh chóng

Bất thường

huyết động

chính

Tăng áp lựccuối tâm trươngthất trái và áplực động mạchphổi bít

thường hoặcthấp

thường hoặc

Tăng áp lựccuối tâm trươngthất trái và áplực động mạchphổi bít

thường

HATT bìnhthường hoặccao

Tăng áp lực cuốitâm trương thấtphải

CLT thấp

HATT thấp

Tăng áp lựccuối tâmtrương thấttrái và áplực độngmạch phổibít

CLT thấpHATT thấp

thấpBiểu hiện

lâm sàng

chính

“Ướt và ấm”

hoặc “Ướt vàlạnh”

Ướt và ấm Ướt và lạnh Ướt và lạnh

Điều trị

chính

Lợi tiểuTăng co bóp cơtim/ vận mạch(nếu giảm tưới

biên/tụt HA)

MCS ngắn hạnhoặc RRT nếucần

Lợi tiểuDãn mạch

Lợi tiểu nếu sunghuyết ngoại biênTăng co bóp vậnmạch (nếu giảmtưới máu hệthống/ tụt HA)

MCS ngắn hạnhoặc RRT nếu cần

Tăng có bóp

cơ tim/ vậnmạch

MCS ngắnhạn

RRT

Giá trị chẩn đoán suy tim cấp

Chỉ định

ECG

Lúc nhậpviện, trongquá trìnhnằm viện,trước xuấtviện

Rối loạn nhịp,bệnh tim thiếumáu cục bộ

Loại trừ hộichứng vànhcấp hoặc rốiloạn nhịp

Được khuyếncáo

X-Quang ngực

Lúc nhậpviện, trongquá trìnhnằm viện

Sung huyết,nhiễm trùng

Sung huyết Xác nhận Có thể được

xem xét

Siêu âm tim

Lúc nhậpviện, trongquá trìnhnằm viện,trước xuấtviện

Sung huyết,rối loạn chứcnăng tim,nguyên nhân

Sung huyết Giá trị tiên

đoán âm cao

Nên được cânnhắc

viện

Tổn thương cơtim

Loại trừ hộichứng vànhcấp

Được khuyếncáo

Creatinin máu Lúc nhập

viện, trong

Rối loạn chứcnăng thận Không

Được khuyếncáo để tiên

quá trìnhnằm viện,trước xuấtviện

lượng

Điện giải đồ máu

(Na, K, Cl)

Lúc nhậpviện, trongquá trìnhnằm viện,trước xuấtviện

Rối loạn điện

Được khuyếncáo để tiênlượng và điềutrị

viện

Cường giáp,nhược giáp Không

Được khuyếncáo khi nghingờ cường giáphoặc suy giáp

viện

Thuyên tắcphổi

Có ích đểloại trừthuyên tắcphổi

Được khuyếncáo khi nghingờ thuyên tắcphổi

Procalcitonin Lúc nhập

Có ích đểchẩn đoánviêm phổi

Có thể đượcđược hiện khinghi ngờ viêm

Lactate

Lúc nhậpviện, trongquá trìnhnằm viện

Toan acidlactic

Có ích đểđánh giá tìnhtrạng tướimáu

Được khuyếncáo khi nghingờ giảm tướimáu ngoại biên

SpO2 và khí máu

động mạch

Lúc nhậpviện, trongquá trìnhnằm viện

Suy hô hấp

Có ích đểđánh giáchức năng hôhấp

Được khuyếncáo khi nghingờ suy hô hấp

Hình 1.1 Lưu đồ chẩn đoán xác định suy tim cấp 10

a : Xét nghiệm cơ bản gồm troponin, creatinine máu, điện giải đồ, TSH, chức nănggan, D-dimer khi nghi ngờ tắc động mạch phổi và procalcitonin khi nghi ngờ nhiễmtrùng, khí máu động mạch nếu có suy hô hấp và lactate máu nếu có giảm tưới máu

cơ quan

Lưu đồ chẩn đoán suy tim cấp mới

khởi phátBệnh sử, triệu chứng cơ năng/ thực thểBệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp

 Điện tâm đồ

 Đo Oxy ngón tay

 Siêu âm tim

 Các xét nghiệm ban đầu a

Loại trừ chẩn đoán suy tim cấp Chẩn đoán xác định suy tim cấp

Siêu âm tim khảo sát sâu hơn

b : Cận lâm sàng đặc biệt khác gồm: chụp động mạch vành nếu nghi ngờ hội chứngđộng mạch vành cấp, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có cản quang nếu nghĩ đến tắcđộng mạch phổi c: Giá trị chẩn đoán suy tim cấp của NT-proBNP khi > 450 pg/mLnếu < 55 tuổi; > 900 pg/mL nếu từ 55 đến 75 tuổi; > 1.800 pg/mL nếu > 75 tuổi.

1.5.1 Mục ti u điều trị suy tim cấp

 Mục ti u tức thì (ph ng cấp cứu hoa hồi sức nội)

- Cải thiện huyết động và tưới máu cơ quan

- Khôi phục oxy hóa máu

- Giảm triệu chứng

- Hạn chế tổn thương tim và thận

- Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

- Giảm thời gian nằm hồi sức

 Mục ti u tức thì (trong bệnh viện)

- Xác định nguyên nhân và bệnh đi kèm

- Điều chỉnh trị liệu để kiểm soát triệu chứng và tình trạng sung huyết và tối

ưu hóa huyết áp

- Bắt đầu và tăng dần liều thuốc điều trị tối ưu

- Xem xét điều trị bằng dụng cụ ở các bệnh nhân phù hợp

 Xử trí trước hi ra viện v d i hạn

Lập kế hoạch chăm sóc cung cấp:

- Lịch trình tăng liều thuốc và theo dõi điều trị

- Sự cần thiết và thời điểm xem xét điều trị bằng dụng cụ

- Ai sẽ thăm khám và theo dõi người bệnh và khi nào

 Đưa vào chương trình quản lý bệnh, giáo dục và thay đổi lối sống

 Dự phòng tái nhập viện sớm

 Cải thiện triệu chứng, chất lượng sống và khả năng sống còn

 Ti u chuẩn nhập đơn vị ch m s c tích cực tim mạch:

- Bệnh nhân cần đặt nội khí quản/bệnh nhân đã đặt nội khí quản.

- Có biểu hiện/dấu hiệu giảm tưới máu

- SpO2 < 90% mặc dù đã thở oxy

- Sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số thở > 25 lần/phút

- Tần số tim < 40 hoặc > 130 lần/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg

Các bệnh nhân còn lại có thể nhập phòng bệnh thông thường Chỉ có số ítbệnh nhân suy tim cấp (chủ yếu là đợt mất bù cấp do sung huyết) sau khi cho lợitiểu liều thấp và điều chỉnh liều thuốc uống, có thể về trực tiếp từ phòng cấp cứu vàtheo dõi tiếp ngoại trú 12, 13

1.5.2 Nguyên tắc chung trong điều trị suy tim cấp

- Điều trị càng sớm càng tốt: tại thời điểm nhập viện, xử trí ngay nếu ngườibệnh cần hỗ trợ thông khí, tuần hoàn hoặc tiêm/truyền thuốc cấp cứu Sau đó ngườibệnh được bắt đầu điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân hoặc các biện pháp điều trịchuyên biệt theo các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau

- Xác định sớm nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp: tốt nhấttrong vòng 60 – 120 phút kể từ khi người bệnh nhập viện

- Điều trị dựa theo các dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng và bệnh cảnh lâm sàng

- Theo dõi sát tình trạng lâm sàng và xét nghiệm trong quá trình điều trị đểthay đổi phác đồ xử trí kịp thời 12, 13

1.5.3 Xử trí suy tim cấp giai đoạn sớm

1.5.3.1 Oxy iệu pháp v hỗ trợ thông hí

- Theo dõi độ bão hòa oxy qua da (SpO2)

- Đo pH máu và pCO2 (có thể thêm lactate) nên được xem xét, đặc biệt đối vớibệnh nhân phù phổi cấp hoặc có tiền sử COPD, sử dụng máu tĩnh mạch

- Ở bệnh nhân sốc nên thực hiện với máu động mạch

- Oxy liệu pháp được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim cấp có SpO2 < 90%hoặc PaO2 < 60 mmHg để điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu

- Đặt nội khí quản được khuyến cáo khi suy hô hấp không đáp ứng với xử tríkhông xâm lấn: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg và toan máu (pH < 7,35) 12,13

1.5.3.2 Sử dụng thuốc

 Thuốc ợi tiểu

- Thuốc lợi tiểu quai được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp nhậpviện có triệu chứng quá tải dịch để cải thiện triệu chứng Theo dõi đáp ứng, chứcnăng thận và điện giải Thuốc lợi tiểu quai nên được sử dụng đường tĩnh mạch càngsớm càng tốt sau khi có chẩn đoán suy tim

- Ở bệnh nhân suy tim cấp mới khởi phát hoặc suy tim mạn mất bù, suy timmất bù chưa dùng lợi tiểu uống, liều khởi phát là 20-40 mg furosemide; đối vớibệnh nhân sử dụng lợi tiểu mãn tính, liều khởi phát ít nhất bằng liều đang uống Cầnđánh giá natri niệu sau 2 giờ hoặc tổng lượng nước tiểu sau 6 giờ để điều chỉnh liềulượng thuốc lợi tiểu quai cho phù hợp (xem hình 2) Tránh dùng lợi tiểu quai liềuquá cao vì có thể dẫn đến tổn thương thận cấp và kháng lợi tiểu

- Truyền tĩnh mạch liên tục không tốt hơn so với tiêm tĩnh mạch cách quãnglợi tiểu quai khi theo dõi trong vòng 72 giờ các thông số lâm sàng như khó thở, mức

độ sung huyết, thay đổi cân nặng, thay đổi nồng độ NT-proBNP

- Phối hợp lợi tiểu quai với thiazide hoặc spironolactone hoặc tolvaptan có thểđược xem xét nếu bệnh nhân phù kháng trị hoặc đáp ứng triệu chứng chưa đầy đủ 12,

13

Hình 1.2 Phác đồ sử dụng lợi tiểu trong điều trị suy tim cấp 10

Điều trị bằng lợi tiểu suy tim cấp

Bệnh nhân đang uống lợi tiểu

 Natri 1 mẫu nước tiểu sau 2 giờ ≥ 50 – 70 mEq/L

 Tổng lượng nước tiểu sau 6 giờ ≥ 100 – 150 mL/h

Lặp lại liềutương tự mỗi 12 giờ

Tăng gấp đôi liều tiêm TM,cho đến liều tối đa a

 Natri 1 mẫu nước tiểu sau ≥ 50 – 70 mEq/L trong 2 – 6 giờ

 Tổng lượng nước tiểu sau 6 giờ ≥ 100 – 150 mL/h

Kiểm tra điện giải

và creatinin mỗi 24 giờ

a : Liều tối đa hàng ngày của lợi tiểu quai (tĩnh mạch) thường 400 – 600 mg, có thểlên đến 1.000 mg ở bệnh nhân suy chức năng thận nặng.

áp cần được theo dõi thường xuyên trong quá trình dùng dãn mạch TM

- Ở bệnh nhân suy tim cấp huyết áp cao, thuốc dãn mạch TM cần được sửdụng là liệu pháp đầu tiên để cải thiện triệu chứng và giảm sung huyết 12, 13

 Thuốc t ng co b p (dobutamin dopamin mi rinone)

- Truyền TM ngắn hạn các thuốc tăng co bóp có thể xem xét ở bệnh nhânhuyết áp thấp (HATT < 90 mmHg) và/hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu mặc dù bù

đủ dịch, để tăng cung lượng tim, nâng huyết áp, cải thiện tuần hoàn ngoại biên vàduy trì chức năng cơ quan đích

- Truyền TM milrinone có thể xem xét để trung hòa tác dụng chẹn bêta nếuchẹn bêta được cho là yếu tố thúc đẩy tụt huyết áp và giảm tưới máu

- Vì lý do an toàn, thuốc tăng co bóp không được khuyến cáo trừ khi bệnhnhân tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu có triệu chứng Không chỉ định thường quycác thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch Mặt khác sử dụng các thuốcnày trong thời gian dài có thể làm tăng nguy cơ gây tổn thương cơ tim

- Nên sử dụng liều thấp thuốc tăng co bóp cơ tim kết hợp với thuốc tăng comạch hơn là tăng liều đơn độc một thuốc 12, 13

 Thuốc vận mạch

- Một thuốc vận mạch (ưu tiên norepinephrine) có thể được xem xét ở bệnhnhân sốc tim, dù đã điều trị bằng thuốc tăng co bóp, để nâng huyết áp và tăng tướimáu cơ quan sinh tồn

- Monitor điện tim và huyết áp khi sử dụng thuốc tăng co bóp và vận mạch, vìthuốc có thể gây rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ tim Trong các trường hợp này,xem xét theo dõi huyết áp trực tiếp trong động mạch 12, 13

 Dự ph ng thuy n tắc huyết hối tĩnh mạch

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng enoxaparin được khuyến cáo ởbệnh nhân chưa sử dụng kháng đông và không có chống chỉ định kháng đông 12, 13

- Morphin chỉ nên cân nhắc chỉ định trong trường hợp người bệnh khó thởhoặc đau nhiều và không cải thiện bằng các phương pháp điều trị khác 12, 13

Bảng 1.5 Các thuốc t ng co b p v vận mạch sử dụng trong suy tim cấp

3–5 μg/kg/phút; tăng cobóp (bêta+)

>5 μg/kg/phút: (bêta+), comạch (alpha+)

Milrinonea,b 25–75 μg/kg trong 10–20 phút 0,375–0,75 μg/kg/phút

Epinephrine

Bolus: 1 mg có thể cho trongquá trình hồi sinh tim phổi, lặplại mỗi 3–5 phút

0,05–0,5 μg/kg/phút

a: đồng thời là thuốc giãn mạch

b: không khuyến cáo trong suy tim cấp do thiếu máu cục bộ

Nitroglycerin

Khởi đầu 10–20μg/phút, tăng dầnđến 200 μg/phút

Tụt huyết áp, đauđầu

Dung nạp nếutruyền liên tục

Isosorbide dinitrate

Khởi đầu 1mg/giờ, tăng dầnđến 10 mg/giờ

Tụt huyết áp, đauđầu

Dung nạp nếutruyền liên tục

Nitroprusside

Khởi đầu 0,3μg/kg/phút và tăng

μg/kg/phút

Tụt huyết áp, ngộđộc isocyanate

Nhạy cảm ánhsáng

 Điều trị bằng dụng cụ

- Điều trị thay thế thận: siêu lọc

- Không khuyến cáo thường quy Được chỉ định khi không đáp ứng với điềutrị lợi tiểu: tiểu ít không đáp ứng với điều trị tích cực, tăng K máu nặng (K+ > 6,5mmol/L), toan máu nặng (pH < 7,2), urê máu > 25 mmol/L (150 mg/dL) vàcreatinin máu > 300 μmol/L (3,4 mg/dL)

- Dụng cụ hỗ trợ cơ học: Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ 12, 13

 Điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp: nên được xem xét khi:

- Hội chứng động mạch vành cấp có biến chứng cơ học (hở van hai lá cấp,thủng tim, thủng vách liên thất): bắc cầu mạch vành đồng thời sửa chữa biến chứng

cơ học

- Hở van tim cấp: sửa van hoặc thay van tim nhân tạo

- Hẹp van hai lá khít: nong van hai lá bằng bóng qua da

- Hẹp van động mạch chủ nặng: thay van động mạch chủ qua da hoặc nongvan động mạch chủ tạm thời trong lúc chờ thay van

- Rối loạn nhịp chậm: đặt máy tạo nhịp tạm thời 12, 13

1.5.3.3 Xử trí sốc tim

 Trên bệnh nhân nghi ngờ sốc tim, thực hiện ngay điện tim và siêu âm tim

- Bệnh nhân sốc tim do biến chứng của hội chứng mạch vành cấp cần đượcchụp mạch vành ngay và xem xét tái tưới máu (trong vòng 2 giờ kể từ lúc nhậpviện)

- Theo dõi liên tục điện tim và huyết áp trực tiếp trong động mạch

- Nếu không có quá tải thể tích, thực hiện test truyền dịch bằng nước muốisinh lý hoặc Ringer lactate > 200 ml trong vòng 30 phút

- Dùng dobutamin truyền TM để tăng cung lượng tim

- Thuốc vận mạch (norepinephrine hơn là dopamine) có thể được xem xét đểduy trì huyết áp tâm thu nếu có dấu hiệu giảm tưới máu kéo dài

- Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ không được khuyến cáo thườngquy

- Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) có thể được xem xét ở bệnh nhânsốc tim kháng trị, tùy theo tuổi, bệnh đi kèm và chức năng thần kinh ECMO có thểvừa hỗ trợ hô hấp, vừa hỗ trợ tuần hoàn trong thời gian vài tuần 12, 13

Phân tích dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng lẫn đăng ký sổ bộ về suy timcấp đã xác định vài đặc điểm gợi ý bệnh suất và tử suất ngắn hạn cao ở bệnh nhân

suy tim cấp nhập viện Qua nhiều nghiên cứu, các đặc điểm hằng định là BUN,huyết áp tâm thu và hạ natri máu Điều thú vị là BUN luôn tỏ ra là yếu tố dự báo dựhậu chính xác hơn creatinin Một giải thích khả dĩ cho điều nàu là BUN có thể phảnánh cả chức năng thận và thông tin huyết động Không giống như trong nhiều tìnhtrạng bệnh lý tim mạch khác, huyết áp cao hơn thì luôn đi kèm với nguy cơ thấphơn Hạ natri máu có vẻ liên quan đến cung lượng thấp hơn và hoạt động thần kinhthể dịch cao hơn, và nguy cơ dường như tăng lên thậm chí với hạ natri máu nhẹ.Một số chất chỉ điểm sinh học cũng có vẻ có giá trị tiên lượng cao trong suy timcấp, đặc biệt là natriuretics peptides (BNP hoặc NT-proBNP) và troponin 17.

Nghiên cứu

Khoảngthờigian

Nguồn

dữ liệu

Sốlượng

bệnh mạch máu ngoại biên;

chủng tộc; rối loạn chứcnăng tâm thu thất trái;

COPD; huyết áp tâm thu;

tiền sử nhập viện vì suy tim

Tử vongnội viện

2007 Registry 26.837

Tuổi; COPD; nhịp tim;

huyết áp tâm thu; nồng độ

Na+ máu; BUN

Tử vongnội viện

Nghiên cứu

Khoảngthờigian

Nguồn

dữ liệu

Sốlượng

OFICA 2009 Registry 1658

Tuổi; rối loạn nhịp tim;

huyết áp tâm thu; creatinine;

BNP hoặc NT-proBNP

Tử vongnội viện

1.7.1 Đặc điểm chung, lâm sàng, cận m s ng v điều trị ở bệnh nhân suy tim cấp

Các nghiên cứu trong nước ghi nhận nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới.Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê So sánh với các nghiên cứu lớncủa Châu Mỹ nữ có phần chiếm ưu thế hơn nam giới Nhưng bên cạnh đó cácnghiên cứu Châu Âu nam giới cao hơn Tỉ lệ nam và nữ qua các nghiên cứu lớn ởChâu Âu và Châu Mỹ 2, 18, 19, 20, 21 dao động trong khoảng 50% mỗi giới

Các bệnh nhân suy tim cấp đa số là những bệnh nhân có độ tuổi tương đốicao Nghiên cứu trên đối tượng suy tim cấp có tiền sử bệnh lý động mạch vành tạiViện Tim mạch Việt Nam 22 cho thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân này là 73,9tuổi Nghiên cứu khác tại đơn vị Nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy 23 cho kết quảtuổi trung bình là 66,2 ± 17.5 Dữ liệu sổ bộ trong chương trình ADHERE 23 tại Mỹtrên hơn 100.000 lượt bệnh nhân suy tim cấp nhập viện cho thấy tuổi trung bình cácbệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm có độ tuổi thấp hơn có ý nghĩathống kê so với các bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn (69,3 so với 73,9tuổi)

Về tiền sử bệnh lý nội khoa các nghiên cứu trong nước của các tác giả ChâuNgọc Hoa, Hoàng Văn Sỹ 18, 21,… cũng như trong chương trình ADHERE 23 cho kếtquả tương tự nhau Trong các bệnh nhân suy tim cấp nhập viện, tỷ lệ lớn bệnh nhânmắc tăng huyết áp, đái tháo đường, có tiền sử suy thận, bệnh mạch vành hoặc bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính Tại thời điểm nhập viện, trong nghiên cứu tại Viện Timthành phố Hồ Chí Minh, tác giả Thượng Thanh Phương 24 ghi nhận tần số tim trungbình là 91,6 lần/phút; huyết áp tâm thu trung bình là 115 mmHg Các chỉ số nàytương tự như trong nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy 18

, cụ thể tần số tim trungbình của các bệnh nhân suy tim cấp là 90 lần/phút, huyết áp tâm thu trung bình là

110 mmHg Tuy nhiên, dữ liệu sổ bộ trong chương trình ADHERE 23 ghi nhận chỉ

số lâm sàng tại thời điểm nhập viện có sự chênh lệch so với các nghiên cứu trên, cụthể tần số tim trung bình là 92,9 lần/phút, huyết áp tâm thu trung bình là 138,9mmHg ở nhóm suy tim có phân suất tống máu giảm so với 86,8 lần/phút và 152,5mmHg ở nhóm có phân suất tống máu bảo tồn

Các bệnh nhân suy tim cấp được thực hiện xét nghiệm máu, đo điện tim vàsiêu âm tim tại thời điểm nhập viện, tác giả Châu Ngọc Hoa 5 ghi nhận tại Bệnh việnNhân Dân Gia Định suy giảm chức năng thận chiếm tần suất 43,4% và 100% bệnhnhân có bất thường điện tâm đồ Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả HoàngVăn Sỹ và cộng sự 21 ghi nhận kết quả tương tự, cụ thể bệnh nhân suy tim cấp điềutrị nội trú có độ lọc cầu thận trung bình là 49,6 ml/phút/1,73 m2, nồng độ BNP trungbình là 2675,3 pg/mL, phân suất tống máu trung bình là 27% Bên cạnh đó nghiêncứu trên đối tượng suy tim cấp có phân suất tống máu giảm tại Bệnh viện Đa khoaĐồng Nai, tác giả Nguyễn Tất Trung 25 ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân hạ Natri máuchiếm 29,7% Tình trạng giảm Natri máu ở bệnh nhân suy tim làm tăng tỷ lệ táinhập viện, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị của bệnh nhân

Về việc sử dụng thuốc trong thời gian nằm viện, các nghiên cứu trong nướccho thấy các nhóm thuốc thường được dùng là thuốc lợi tiểu furosemid, digoxin,

vận mạch, ức chế men chuyển Số liệu từ sổ bộ ADHERE 23 của Mỹ cho thấy họdùng lợi tiểu và ức chế men chuyển ít hơn các nghiên cứu trong nước.

1.7.2 Tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp và các yếu tố ti n ượng tử vong

Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng tử vong giúp các nhân viên y tế sớm nhận biếtđược bệnh nhân nặng để đưa ra chiến lược điều trị kịp thời, hợp lý Các nghiên cứutrong nước ghi nhận tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp tại Viện Timthành phố Hồ Chí Minh 24 là 5,2%, ở Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ 26 là 6,8%, tỷ lệnày cao hơn ở Bệnh viện Chợ Rẫy 31 là 14,16%, tại bệnh viện Đa khoa Trung ƯơngHuế 80 là 13,14% Nghiên cứu sổ bộ ADHERE 23 cho kết quả tỷ lệ tử vong nội viện

ít hơn các nghiên cứu tại Việt Nam, theo đó tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân cóphân suất tống máu giảm là 3,9%, con số này của bệnh nhân suy tim cấp có phânsuất tống máu bảo tồn là 2,8%

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đã tiến hành phân tích hồi quy đơn biếncác nguy cơ nặng để tiên lượng tử vong tại viện ở bệnh nhân suy tim cấp Tại Bệnhviện Chợ Rẫy 18, tác giả khảo sát ở 120 bệnh nhân suy tim cấp nhận thấy, các yếu tố

có tương quan độc lập với tử vong nội viện gồm tuổi > 70, nhịp tim nhanh ≥ 100lần/phút, huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg, suy tim cấp thể mới mắc và các bệnh nhâncần điều trị Noradrenalin Nghiên cứu ở 135 lượt bệnh nhân suy tim cấp nhập việnđiều trị tại Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương 26

, tác giả ghi nhận tiền sử suy thận và

sử dụng thuốc vận mạch trong thời gian điều trị nội trú là các yếu tố tiên lượng tửvong tại viện Riêng tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Thượng ThanhPhương 24 khảo sát cỡ mẫu lớn hơn với 385 bệnh nhân suy tim cấp ghi nhận có sựkhác biệt với hai nghiên cứu trên, cụ thể có 5 yếu tố liên quan độc lập với tử vongtrong viện: tăng AST, giảm độ lọc cầu thận, tăng kali máu, thể huyết động vàNYHA Gần đây, người ta đề cập đến hội chứng tim thận típ 1 – hội chứng mà tìnhtrạng suy tim cấp dẫn đến suy thận cấp do hiện tượng sung huyết ngoại vi và giảm

tưới máu thận đóng vai trò chủ yếu Suy thận được chứng minh là yếu tố làm nặngthêm bệnh, làm tăng nguy cơ tử vong cho các bệnh nhân suy tim cấp.

Như vậy, qua các dữ liệu khảo sát bao gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,thuốc điều trị, thông tin tử vong bệnh nhân suy tim cấp của các nghiên cứu trên thếgiới và tại Việt Nam ghi nhận:

- Trong các bệnh nhân suy tim cấp nhập viện, đa số bệnh nhân mắc tăng huyết

áp, đái tháo đường, có tiền sử suy thận, bệnh mạch vành hoặc bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính

- Bệnh nhân suy tim cấp nhập viện: 100% bệnh nhân có bất thường điện tâm

đồ, có tình trạng suy giảm chức năng thận và hạ natri máu đi kèm

- Tỷ lệ tử vong nội viện do mọi nguyên nhân tại Việt Nam dao động từ 5,2 –14,16% Tỷ lệ tử vong nội viện ở các nước tại các vùng châu Âu, châu Phi và vùngTrung Đông dao động từ 3,8 – 12,4%

- Các yếu tố tiên lượng tử vong nội viện do mọi nguyên nhân thường gặp là:sốc tim, tuổi cao (> 70 tuổi), tần số tim nhanh (≥ 100 lần/phút), mức huyết áp tâmthu thấp (≤ 90 mmHg), suy thận (hội chứng tim – thận típ 1), nồng độ natri máu, NT– proBNP

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Dân số mục tiêu

- Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim cấp

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán suy tim cấp nhập viện theo tiêu chuẩncủa Hội Tim Châu Âu 2021

- Bệnh nhân vào viện vì nguyên nhân khác, sau đó suy tim nặng lên và đượcchẩn đoán STC theo tiêu chuẩn của Hội Tim Châu Âu 2021 nhận về khối tim mạchđiều trị tiếp

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu (trường hợp nghiên cứu tiến cứu)

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin cần thu thập theo bảng thu thập số liệu

- Bệnh nhân không ghi nhận được số liệu trong thời gian theo dõi

- Bệnh nhân người nước ngoài

2.2.1 Thời gian nghi n cứu

- Từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 9 năm 2021 (hồi cứu hồ sơ bệnh án)

- Từ tháng 10 năm 2021 đến tháng 8 năm 2022 (nghiên cứu tiến cứu)

2.2.2 Địa điểm nghi n cứu

- Thực hiện tại khoa Nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy

2.3.1 Thiết ế nghi n cứu

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích