Vì vậy, việc theo dõi chặt chẽ nhằmphát hiện sớm các trường hợp có nguy cơ tái phát cao sau phẫu thuật cắt gan, đểcó hướng điều trị sớm và nhờ đó cải thiện tiên lượng sau phẫu thuật doUT
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ không nhóm chứng.
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân (BN) ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ sau đây.
- Bệnh nhân được xác định giải phẫu bệnh (sau mổ) là ung thư biểu mô tế bào gan
- Chưa được áp dụng các phương pháp điều trị nào trước đây.
- Được xếp loại Child–Pugh A, tình trạng thể chất bình thường.
- Có giá trị xét nghiệm AFP, AFP-L3% và PIVKA-II ở các thời điểm: trong vòng 2 tuần trước phẫu thuật, khi tái khám sau xuất viện khoảng 1 tháng và khi phát hiện tái phát.
Điều kiện tiên quyết để tiến hành phẫu thuật cắt gan là không có huyết khối tĩnh mạch đại thể từ trước và trong khi thực hiện phẫu thuật, bao gồm tĩnh mạch cửa chính, tĩnh mạch cửa phải, tĩnh mạch cửa trái, tĩnh mạch cửa phân thùy trước, tĩnh mạch cửa phân thùy sau, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới.
Theo Hướng dẫn chuyên môn của Hiệp hội Ung thư biểu mô đường mật, đường ruột và túi mật (UTBMTBG) năm 2012, không có chỉ định cắt gan cho các trường hợp ung thư có huyết khối tĩnh mạch cửa đại thể Tuy nhiên, Hướng dẫn năm 2020 đã cập nhật, do đó nghiên cứu của chúng tôi lấy dữ liệu năm 2017.
- BN được cắt gan: trong khi mổ Không bị vỡ u, không sót u trên phần gan còn lại.
- Không có tái phát hoặc sót u gan thấy được trên chụp CLVT hay CHT kiểm tra khi tái khám xuất viện khoảng 01 tháng (Vì để loại bỏ các trường hợp sót u, vì ghi nhận trong một nghiên cứu, u kích thước 2 cm đã có u vệ tinh (khoảng 27% có xâm lấn tĩnh mạch cửa và 10% có di căn trong gan) 128
- BN đủ 18 tuổi trở lên và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Đang uống Vitamin K hoặc đang điều trị thuốc chống đông loại kháng Vitamin K.
- Di căn ngoài gan (hạch, phổi, tuyến thượng thận, xương, mạc nối, mạc treo) phát hiện trong giai đoạn chu phẫu.
- Xâm lấn các cơ quan cạnh gan phát hiện trong khi mổ (thành ngực, cơ hoành, thành bụng, dạ dày, đại tràng).
- BN tử vong chu phẫu (trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật).
- BN bị mất dấu theo dõi (không tái khám theo hẹn hay mất liên lạc).
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan tại Khoa U gan Bệnh ViệnChợ Rẫy trong thời gian từ 02/2017 đến 12/2017, được theo dõi đến khi BN tử vong hoặc đến khi kết thúc theo dõi (31/12/2019).
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức trong phân tích sống còn n= 𝟐[𝒁 (𝟏−
- Hệ số tin cậy với α= 0,05, độ tin cậy 95% thì, Z(1-α/2)=1,96
- β : sai số của nghiên cứu với 10% thì, Z(1-β) =1,282
- HR (Hazard Ratio): Tỷ số nguy cơ.
Theo Cheng Jiwen, tỷ số nguy cơ khi AFP-L3% cao trước phẫu thuật có tiên lượng thời gian sống không bệnh sau phẫu thuật so với nhóm có AFP-L3% thấp là 2,02 14 Theo Wang BL, tỷ số nguy cơ của PIVKA-II trước phẫu thuật với tái phát sau phẫu thuật là 2,877 126
- n: cỡ mẫu tối thiểu là 85 (nếu tính theo tỷ số nguy cơ tái phát của AFP-L3%) và là 37,4 (nếu tính theo tỷ số nguy cơ tái phát của PIVKA-II) Do đó,chúng tôi chọn cỡ mẫu của nghiên cứu là > 85.
Các biến số nghiên cứu
Tên biến số (Định nghĩa) Đặc điểm biến,
Tuổi (tính từ năm sinh đến năm phẫu thuật) Định tính,
Giới (dựa trên giấy tờ tùy thân, thẻ BHYT) Định tính,
Nam/nữ Viêm gan siêu vi B,C
(dựa vào xét nghiệm HbsAg (+), AntiHCV
Yếu tố gia đình ((Hỏi BN: viêm gan, ung thư gan) Định tính, Có/Không
Lý do vào viện: (Hỏi BN: Đau, mệt mỏi, chán ăn…) Định tính, Có/Không Triệu chứng lâm sàng: (Khám BN: Đau, mệt mỏi, chán ăn…) chán ăn, gan to… Định tính, Có/Không
Các biến số cận lâm sàng
Một số chỉ số sinh hóa và huyết học (Kết quả: Men gan ALT, AST, Bilirubin,
Albumin…) Định lượng (trung bình, độ lệch chuẩn)
AFP (dựa vào kết quả xét nghiệm) Định lượng Trước mổ:
(< 2 tuần)AFP-L3% (dựa vào kết quả xét nghiệm)
Tên biến số (Định nghĩa) Đặc điểm biến,
PIVKA-II (dựa vào kết quả xét nghiệm) (trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn) AFP (ngưỡng theo kết quả của nghiên cứu) Định lượng
(trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn)
AFP L3% (ngưỡng theo kết quả của nghiên cứu)
PIVKA-II (ngưỡng theo kết quả của nghiên cứu)
Các biến bệnh học&Hình ảnh học Độ biệt hóa u
(dựa trên kết quả giải phẫu bệnh) Định tính, Tốt, trung bình, kém, không biệt hóa
Sau mổ (Giải phẫu bệnh)
Kích thước u (dựa vào hình ảnh học và quan sát trong khi mổ) Định tính,
- Trước mổ (Hình ảnh học)
- Sau mổ (Giải phẫu bệnh)
Số lượng u (dựa vào hình ảnh học và quan sát trong khi mổ) Định tính, 1u, > 1u Xâm lấn mạch máu vi thể (dựa trên kết quả giải phẫu bệnh) Định tính, có, không Hiện diện vỏ bao u (dựa trên giải phẫu bệnh, hình ảnh CT hay MRI và quan sát trong khi mổ) Định tính, có, không
Giai đoạn ung thư theo AJCC 7 (dựa vào hình ảnh học, quan sát trong khi mổ và giải phẫu bệnh sau mổ) Định tính,
Các biến về phẫu thuật
Thể tích gan cắt Định tính,
Tên biến số (Định nghĩa) Đặc điểm biến,
Biên phẫu thuật (tính từ bờ u đến bờ cắt) Định tính,
Kỹ thuật cắt gan theo GPH Định tính,
Các biến về theo dõi sau phẫu thuật
(từ khi mổ - kết thúc theo dõi)
Sau mổ: (hình ảnh học, sinh thiết khi mổ lại, hoặc khi đốt u bằng RFA, MWA)
Tái phát (u mới tại gan hay di căn ngoài gan…)
Thời gian tái phát (từ khi mổ đến khi phát hiện tái phát)
Tái phát sớm là tái phát xuất hiện ≤ 24 tháng được áp dụng theo ngưỡng tái phát sớm của một số nghiên cứu trước đây như Imamura,
Vị trí tái phát (dựa vào kết quả hình ảnh học khi tái phát)
Tử vong (dựa vào lời của thân nhân hoặc bệnh án, giấy chứng tử)
Thời gian sống không bệnh
(từ khi mổ - phát hiện tái phát hay thời điểm kết thúc nghiên cứu (nếu chưa tử vong)
Thời gian sống còn toàn bộ
(từ khi mổ - khi tử vong hay thời điểm kết thúc nghiên cứu nếu chưa tử vong)
Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
Các bước tiến hành chung:
(1) Bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật sau khi được hội chẩn tại khoa U gan Bệnh Viện Chợ Rẫy có chỉ định phẫu thuật cắt gan
(2) Khám lâm sàng, đánh giá cận lâm sàng, tham gia kíp phẫu thuật để chọn bệnh nhân đúng theo tiêu chuẩn đưa vào nhóm nghiên cứu.
(3) Khi bệnh nhân ổn định cho xuất viện, theo dõi và đánh giá kết quả sau xuất viện 01 tháng (xét nghiệm AFP, AFP-L3%, PIVKA-II và chụp CLVT có chất cản quang hay CHT có chất tương phản, XQ phổi)
(4) Nếu không có tái phát, tái khám theo lịch sau 2 tháng (đồng nghĩa khoảng 3 tháng sau xuất viện), nếu vẫn tốt tái khám mỗi 3 tháng cho đến khi kết thúc nghiên cứu hoặc khi tử vong.
(5) Nếu có tái phát: Ghi nhận thời điểm phát hiện tái phát (tại gan, ngoài gan) và phương pháp điều trị (nếu có)
(6) Nếu bệnh nhân tử vong: Ghi nhận thời điểm tử vong.
Khám lâm sàng và thực hiện cận lâm sàng trước phẫu thuật:
- Hỏi tiền căn cá nhân nhiễm viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, uống rượu (số lượng, thời gian uống), ung thư (loại, thời gian).
- Hỏi tiền căn gia đình về nhiễm vi rút viêm gan B, viêm gan C, ung thư gan.
- Hỏi triệu chứng liên quan ung thư gan và bệnh lý gan: đau bụng (vị trí,hướng lan, mức độ đau), sụt cân (bao nhiêu, thời gian), chán ăn, đầy bụng, có đang dùng thuốc vitamin K hay kháng vitamin K không.
- Thăm khám các dấu hiệu ung thư gan, xơ gan như gan to, ,…
• Thực hiện các xét nghiệm:
Bệnh nhân được lấy máu làm xét nghiệm ngoài các xét nghiệm thường quy cho phẫu thuật như đánh giá chức năng gan (Đường huyết, BUN, creatinin, AST, ALT, bilirubin, albumin, ion đồ, công thức máu, chức năng đông máu ) còn chú ý các xét nghiệm:
- Các chỉ số chất chỉ điểm khối u: AFP, AFP-L3%, PIVKA-II.
- Các dấu chứng viêm gan siêu vi: HBsAg, Anti-HCV hay định lượng HBV-DNA, HCV-RNA.
• Siêu âm Dopper mạch máu gan
• Chụp CLVT bụng có cản quang hay CHT bụng có cản từ:
- Ghi nhận kết quả hình ảnh học: Kích thước lớn nhất của khối u (cm), số lượng u, vỏ bao…
2.6.2 Tiến hành theo dõi sau phẫu thuật
* Lịch tái khám sau phẫu thuật:
Bệnh nhân đã phẫu thuật sau khi xuất viện sẽ được tiếp tục theo dõi theo lịch tái khám tại các thời điểm sau:
- Sau khi BN được xuất viện sẽ được tái khám lần 1 là khoảng 1 tháng sau xuất viện, nếu BN vẫn ổn sẽ cho tái khám lần 2 là thời điểm sau tái khám lần 1 là 2 tháng (khoảng 3 tháng sau xuất viện) Nếu BN vẫn ổn định thì tái khám lần
3 sẽ là thời điểm sau tái khám lần 2 khoảng 3 tháng và thời điểm tái khám lần 4 sẽ cách lần tái khám kế trước khoảng 3 tháng, và cứ tiếp diễn tương tự … cho đến khi BN tử vong hay đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.
- Nếu trong quá trình theo dõi, BN có xuất hiện tái phát thì ghi nhận thời điểm này và nếu còn điều trị được thì sẽ ghi nhận phương pháp điều trị và sau khi điều trị sẽ cho tái khám sau điều trị tái phát 1 tháng và quy trình theo dõi lại bắt đầu lại tương tự như lần tái khám sau phẫu thuật Nếu BN không còn khả năng điều trị (di căn xa, chức năng gan suy giảm nhiều, huyết khối tĩnh mạch cửa…) thì cho BN tái khám tại địa phương và liên hệ theo dõi qua điện thoại hoặc tái khám tại Bệnh viện Chợ Rẫy khi điều kiện BN thuận lợi.
* Phương tiện theo dõi khi tái khám:
Mỗi lần tái khám bệnh nhân sẽ được khám lâm sàng, và thực hiện:
- Công thức máu, chức năng gan (PT, TCK, FIB, AST, ALT, Bilirubin, Albumin), các chức năng khác (Đường huyết, Creatinin).
- Các chỉ số chất chỉ điểm khối u của UTBMTBG: AFP, AFP-L3%, PIVKA-II.
- Siêu âm Doppler gan hoặc chụp CLVT hoặc CHT bụng có chất tương phản.
- XQ phổi và/hoặc CLVT ngực nếu nghi ngờ di căn phổi.
- Xạ hình xương toàn thân (khi nghi ngờ di căn xương).
- PET-CT để tầm soát tổn thương tại gan và/hoặc di căn ngoài gan khi cần thiết và nếu bệnh nhân có điều kiện.
- Tất cả bệnh nhân tái khám được hội chẩn tại Khoa U gan Bệnh viện Chợ Rẫy để đánh giá kết quả (tái phát hay ổn định) và chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp tiếp theo hay theo dõi.
- Kết quả hội chẩn với một số dữ liệu xét nghiệm cận lâm sàng và kết luận chẩn đoán được ghi nhận trong biên bản hội chẩn và lưu tại Khoa U gan.
* Phương tiện xét nghiệm các chất chỉ điểm ung thư:
Xét nghiệm AFP, AFP-L3, PIVKA-II được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy bằng mỏy nhón hiệu àTAS wako i30 của Hóng Fujifilm (Nhật Bản) và thuốc thử cho AFP, AFP-L3 chung và thuốc thử cho PIVKA-II độc quyền theo máy.
Hỡnh 2.1: Mỏy àTAS wako i30 dựng trong nghiờn cứu
- Tiêu chuẩn xác định tái phát: Dựa vào đặc điển hình ảnh học (Chụp
CLVT có cản quang, CHT có chất tương phản, xạ hình xương và/hoặc PET-CT nếu nghi ngờ có di căn ngoài gan) (xem phần 1.3.2) Ngoài ra, còn kết hợp với các dấu hiệu khi điều trị u tái phát như: Hình ảnh u gan ngấm Lipiodol điển hình sau điều trị TACE, kết quả giải phẫu bệnh với các bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 hay sinh thiết gan trong quá trình thực hiện đốt u gan nếu u gan có hình ảnh không điển hình.
- Nếu trong thời gian theo dõi phát hiện tái phát (tại gan hay di căn ngoài gan) thì ghi nhận là có tái phát và phương pháp điều trị.
+ Tái phát tại gan: xuất hiện khối u mới trong gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan.
+ Di căn ngoài gan: xuất hiện khối u di căn ngoài gan hay huyết khối tĩnh mạch chủ dưới.
- Chúng tôi qui định tái phát sớm là tái phát xuất hiện trong vòng 24 tháng sau phẫu thuật theo một số nghiên cứu trước đây (xem phần 2.5).
* Thời điểm kết thúc nghiên cứu:
Chúng tôi qui định 2 thời điểm kết thúc nghiên cứu như sau:
- Kết thúc thời gian theo dõi (đến 31/12/2019).
2.6.3 Dữ liệu nghiên cứu chính
• So sánh độ nhạy trong chẩn đoán của AFP-L3% và/hoặc PIVKA-II so với AFP tùy theo ngưỡng khác nhau (10ng/ml & 20ng/ml).
- So sánh các chỉ số AFP-L3%, PIVKA-II theo các đặc điểm của UTBMTBG: Kích thước (1u), U có vỏ bao
& không có vỏ bao, sự xâm lấn mạch máu vi thể hay không, mức độ biệt hóa theo khối u và giai đoạn ung thư theo AJCC
• Đường cong ROC xác định ngưỡng giá trị AFP, AFP-L3%, PIVKA-II trước phẫu thuật với tiên lượng tái phát sau mổ.
Độ chính xác của xét nghiệm được đánh giá bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC) AUC bằng 1 là xét nghiệm rất tốt, còn AUC bằng 0,5 thì xét nghiệm không có giá trị Để xác định mức độ chính xác của xét nghiệm tiên đoán, chỉ cần sử dụng hệ thống điểm đơn giản dưới đây.
0,90 - 1,00: rất tốt 0,70 - 0,80: khá tốt 0,50 - 0,60: không có giá trị
• Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính được tính theo công thức:
Có tái phát Không tái phát Tổng
Tổng a+c b+d a+b+c+d Độ nhạy (Se) = a a + c× 100% Độ đặc hiệu (Sp) = d b + d× 100%
Giá trị tiên đoán dương tính (PPV) = a a + b× 100%
- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính tương ứng với các điểm cắt của AFP, AFP-L3%, PIVKA-II.
- Điểm cắt tối ưu của các chỉ điểm AFP, AFP-L3, PIVKA-II được thực hiện theo phương pháp tối ưu hóa chỉ số khoảng cách ngắn nhất đến góc, tối ưu hóa độ nhạy hoặc tối ưu hóa độ đặc hiệu 129
• Ghi nhận thay đổi của AFP-L3%, PIVKA-II ở lần tái khám 1 tháng:
- Không giảm & giảm, hoặc thậm chí trở về bình thường (đối với những bệnh nhân có chỉ số AFP-L3%, PIVKA-II cao trước phẫu thuật).
- Xác định sự liên quan của những biến đổi này với tái phát sau này.
Quy trình nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo quy trình sau:
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
● Trị số AFP, AFP-L3%, PIVKA-II
- Sau xuất viện khoảng 01 tháng
● Kết quả (tái phát, tử vong) khi kết thúc nghiên cứu
Bệnh nhân nhập viện phẫu thuật tại Khoa U GAN BVCR từ 2/2017-12/2017 Đưa vào nghiên cứu
Không có yếu tố loại trừ Có yếu tố loại trừ
Thu thập thông tin nghiên cứu Loại
Theo dõi Mất dấu theo dõi
Sơ đồ 2.2 Sơ đồ thực hiện 3 mục tiêu trong nghiên cứu
Phương pháp xử lý và phân tích kết quả
Số liệu được thu thập, thống kê và xử lý bằng phương pháp thống kê y học Kết quả được trình bày ở dạng bảng, biểu dưới sự hỗ trợ của phần mềm Microsoft Word và Excel 2010, phần mềm SPSS 20.0 (Statistic Package for
Social Science) và phần mềm Basicstat.net của bộ môn thống kê Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Các thuật toán đánh giá
- Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trị số đo đạc, được dùng các đơn vị tương ứng Kết quả trình bày dưới dạng trị số trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị và tứ phân vị Các biến số định lượng có phân phối không
AFP (20ng mL), AFP L3 (5,10,15 ), PIVKA II (40mAU mL) Độ nhạy, So sánh độ nhạy ( test)
(Theo dõi sau mổ: 1, 3, 6 24tháng )
Không Tái phát Tái phát
Giá trị các chỉ số và GPB (trong/sau mổ) Mối liên quan giữa chỉ số GPB ung thư (Phép kiểmphi tham số)
Mô hìnhhồi quy Cox(Đơn biến, đa biến) các yếu tố nguy cơ liênquan DFS, OS (chung) HR, KTC 5 Đường cong ROC Ngưỡng giátrị của các chỉ số tái phát sớm ( 24 tháng) Đồ thịKaplan Meier, phép kiểmLog rank So sánh DFS, OS (chung) (dựa trêncác ngưỡng đ tínhtoán được)
3 Không tái phát sớm chuẩn được phân tích bằng phép kiểm phi tham số (Mann-Whitney U cho 2 mẫu độc lập, Kruskal Wallis cho > 2 mẫu độc lập) Sử dụng phép kiểm Shapiro để khảo sát xem giá trị của các biến định lượng có theo phân phối chuẩn hay không phân phối chuẩn.
- Kiểm định so sánh tỷ lệ % độ nhạy của AFP-L3%, PIVKA-II với độ nhạy của AFP với riêng từng ngưỡng bằng z-test.
- So sánh trung vị các trị số của AFP-L3%, PIVKA-II trong các đặc điểm u như kích thước u (≤ 5cm, > 5 cm), số lượng u (một u hay nhiều u), u có vỏ bao với không có vỏ bao, xâm lấn mạch máu vi thể với không có, độ biệt hóa khối u, giai đoạn u theo TNM bằng kiểm định phi tham số để đánh giá sự liên quan.
- So sánh sự khác nhau của hai hay nhiều tỷ lệ bằng kiểm định Chi bình phương (Chi-square test - χ2) hay kiểm định Fisher chính xác (Fisher’s exact test) khi trong bảng có chứa tần số mong đợi nhỏ hơn 5 cho các kết hợp đặc điểm lâm sàng với tái phát sớm ngưỡng 24 tháng.
Mô hình hồi quy Cox được sử dụng trong phân tích đơn biến và đa biến để xác định tỷ số nguy cơ (HR) và khoảng tin cậy 95% (95%KTC) cho các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến tái phát và sống còn của bệnh nhân, bao gồm tuổi, giới tính, tình trạng viêm gan B, kích thước khối u, số lượng khối u, mức độ biệt hóa, xâm lấn mạch máu, giai đoạn ung thư, sự có mặt của vỏ bao u, phương pháp cắt bỏ gan, mức độ cắt bỏ gan và biên phẫu thuật Các yếu tố có p < 0,1 trong phân tích đơn biến sẽ được đưa vào mô hình đa biến để xác định các yếu tố dự đoán độc lập.
- Đường cong ROC để xác định ngưỡng giá trị AFP, AFP-L3%, PIVKA-
II trước phẫu thuật với kết cục tái phát hay tử vong (được theo dõi 24 tháng).
Đồ thị Kaplan-Meier và kiểm định log-rank được sử dụng để so sánh tỷ lệ sống còn toàn bộ và không bệnh giữa các nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) điều trị bằng phẫu thuật có AFP-L3%, PIVKA-II cao và nhóm có AFP-L3%, PIVKA-II thấp Nghiên cứu cũng xem xét sự thay đổi của các chỉ số này trước và sau phẫu thuật, cũng như mối liên hệ giữa AFP-L3%, PIVKA-II với AFP trước phẫu thuật trong việc tiên lượng tỷ lệ sống còn không bệnh và toàn bộ theo ngưỡng đã xác định.
- Tất cả các kiểm định được xem là có ý nghĩa thống kê với giá trị p2 hạ phân thùy) 43 41,3
Cắt gan nhỏ (≤2 hạ phân thùy) 61 58,7
- Tỷ lệ BN được cắt gan theo giải phẫu hay cắt gan nhỏ ≤ 2 phân thùy chiếm tỷ lệ cao hơn.
- Hầu hết BN có biên phẫu thuật ≥1cm (chiếm 80,8%).
Độ nhạy của AFP-L3%, PIVKA-II ở các ngưỡng khác nhau & So sánh độ nhạy của chúng với AFP (10ng/ml, 20ng/ml)
So sánh độ nhạy của AFP-L3% (5%, 10%, 15%) và PIVKA-II (40mAU/ml) với AFP (10ng/ml, 20ng/ml) cho thấy rằng AFP-L3% có độ nhạy cao hơn AFP trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), trong khi PIVKA-II có độ nhạy tương đối thấp.
Chỉ số Tần số Độ nhạy p a p b AFP
