giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn lan đến bìu

Rò hậu môn lan đến bìu là một tình trạng khôngthường gặp và có thể được xem là một ngoại lệ của định luật Goodsall.4,5Có nhiều phương pháp chẩn đoán rò hậu môn trước phẫu thuật như áp dụ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS VÕ TẤN ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu do tôi tự nghiên cứu.Các số liệu thống kê, kết quả trong luận văn là những giá trị nghiên cứu thật sựvà chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

TP Hồ Chí Minh, ngày 23 tháng 10 năm 2023

Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ THỦY TRÚC

MỤC LỤC

MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

1.4 Tình hình nghiên cứu về rò hậu môn lan đến bìu 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu 24

2.5 Biến số và định nghĩa các biến số 25

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.7 Quy trình chụp cộng hưởng từ đường rò 34

2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 37

2.9 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 38

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

ACPGBI The Association ofColoproctology of GreatBritain And Ireland

Hiệp hội Phẫu thuật đại –trực tràng của Vươngquốc Liên hiệp Anh vàBắc Ireland

ASCRS The American Society ofColon and Rectal Surgeons

Hiệp hội Phẫu thuật viênđại – trực tràng Hoa kỳ

DWI Diffusion weighted imaging Hình trọng khuếch tán

Chụp niệu đạo – bàngquang lúc đi tiểu

NPV Negative predictive value Giá trị tiên đoán âmPPV Positive predictive value Giá trị tiên đoán dương

intersphincteric fistula tract

Phẫu thuật cột đường rògian cơ thắt

TAFR Transanal advancement flaprepair

Phẫu thuật chuyển vạtniêm mạc qua đườngtrực tràng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Định nghĩa rò hậu môn xuyên cơ thắt cao 14

Bảng 1.2 Phân loại rò hậu môn của Bệnh viện trường đại học St James 15

Bảng 1.3 Đặc điểm tổn thương trên các chuỗi xung 22

Bảng 2.1 Biến số lâm sàng, giải phẫu bệnh của mẫu nghiên cứu 25

Bảng 2.2 Nhóm biến số đặc điểm hình ảnh đường rò trên cộng hưởng từ 26

Bảng 2.3 Protocol khảo sát rò hậu môn 35

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Phân loại đường rò chính theo Parks trên cộng hưởng từ và phẫuthuật 42

Bảng 3.3 Số lượng lỗ rò ngoài trên phẫu thuật 43

Bảng 3.4 Khoảng cách từ lỗ rò ngoài đến rìa hậu môn 44

Bảng 3.5 Phân loại đường rò theo Parks và vị trí bìu liên quan 45

Bảng 3.6 Phân bố lỗ rò trong theo vị trí bìu liên quan 45

Bảng 3.7 Phân bố vị trí lỗ rò trong theo cộng hưởng từ và phẫu thuật 46

Bảng 3.8 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán lỗ rò trong 48

Bảng 3.9 Số lượng đường rò phụ trên cộng hưởng từ 49

Bảng 3.10 Giá trị của cộng hưởng từ trong phát hiện đường rò phụ 49

Bảng 3.11 Vị trí áp xe trên cộng hưởng từ 50

Bảng 3.12 Giá trị của cộng hưởng từ trong xác định áp xe 51

Bảng 4.1 Phân bố tuổi trong rò hậu môn giữa các nghiên cứu 54

Bảng 4.2 Mức độ đồng thuận giữa cộng hưởng từ và phẫu thuật trong phânloại đường rò chính giữa các nghiên cứu 60Bảng 4.3 Vị trí lỗ rò trong theo định luật Đường giữa ở các nghiên cứu 66Bảng 4.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng từ trong phát hiện áp xe giữacác nghiên cứu 69

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.1 Giải phẫu bệnh đường rò 40

Biểu đồ 3.2 Phân loại đường rò chính theo Parks 41

Biểu đồ 3.3 Phân loại đường rò chính theo bệnh viện St James 41

Biểu đồ 3.4 Khoảng cách từ lỗ rò ngoài đến rìa hậu môn 43

Biểu đồ 3.5 Vị trí bìu liên quan với đường rò trên cộng hưởng từ 44

Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí lỗ rò trong theo định luật Goodsall 47

Biểu đồ 3.7 Phân bố vị trí lỗ rò trong theo loại đường rò 48

Biểu đồ 3.8 Kích thước áp xe trên cộng hưởng từ 50

Biểu đồ 3.9 Giá trị của chuỗi xung trọng T2 và trọng T1 xóa mỡ sau tiêmtương phản trong phân loại đường rò chính 51

Biểu đồ 3.10 Giá trị của chuỗi xung trọng T2 và trọng T1 xóa mỡ sau tiêmtương phản trong phát hiện lỗ rò trong 52

Biểu đồ 3.11 Giá trị của chuỗi xung trọng T2 và trọng T1 xóa mỡ sau tiêmtương phản trong phát hiện đường rò phụ 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu hậu môn – trực tràng 5

Hình 1.2 Giải phẫu ống hậu môn và cấu trúc xung quanh trên cộng hưởng từ6Hình 1.3 Đáy chậu nam giới 8

Hình 1.4 Đáy chậu nam giới nhìn nghiêng 8

Hình 1.5 Cấu tạo các lớp của bìu 9

Hình 1.6 Giải phẫu bìu trên cộng hưởng từ 10

Hình 4.1 Hình ảnh mô học mô viêm mạn tính không đặc hiệu 55

Hình 4.2 Hình ảnh mô học của một đường rò hậu môn lan đến bìu 59

Hình 4.3 Rò hậu môn xuyên cơ thắt thấp lan đến bìu 61

Hình 4.4 Rò hậu môn xuyên cơ thắt cao lan đến bìu 62

Hình 4.5 Đường rò xuyên cơ thắt thấp cho ổ áp xe ở bìu phải 70

Hình 4.6 Đường rò xuyên cơ thắt cao với nhánh phụ trên cơ nâng 71

Hình 4.7 Đường rò có tổn thương viêm lan rộng và áp xe 72

MỞ ĐẦU

Rò hậu môn là một bệnh lý thường gặp ở vùng hậu môn – trực tràng, đượcđịnh nghĩa là đường thông nối giữa niêm mạc ống hậu môn và da vùng đáychậu Tần suất mắc bệnh khoảng 0,01% dân số, nam giới gấp 2 – 4 lần nữ giớivới độ tuổi trung bình khoảng 40 tuổi.1,2 Bệnh lý khởi phát với áp xe ở giai đoạncấp tính và sau đó phát triển thành đường rò trong khoảng 40 – 60% trường hợpở giai đoạn mạn tính.1,3

Trong một số trường hợp rò hậu môn ở nam giới, đường rò có thể lan đếnbìu với những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng Bìu thường có biểu hiện sưngtấy, đỏ và tiết dịch từ một lỗ trên da bìu, khiến bệnh nhân và các bác sĩ lâmsàng có thể nhầm lẫn với các bệnh lý tiết niệu Ngoài ra, sự liên quan của đườngrò với đường sinh dục nam có thể dẫn đến những khó khăn trong chẩn đoán vàcó thể gây can thiệp quá mức Rò hậu môn lan đến bìu là một tình trạng khôngthường gặp và có thể được xem là một ngoại lệ của định luật Goodsall.4,5

Có nhiều phương pháp chẩn đoán rò hậu môn trước phẫu thuật như áp dụngđịnh luật Goodsall, thăm trực tràng, phẫu thuật thám sát dưới gây mê, chụp xquang đường rò cản quang, siêu âm lòng hậu môn, chụp cắt lớp vi tính, chụpcộng hưởng từ đường rò,… Kết quả của nhiều nghiên cứu đã cho thấy cộnghưởng từ được xem là kĩ thuật chính xác nhất trong việc đánh giá các đặc điểmđường rò trước phẫu thuật.6,7 Nghiên cứu đầu tiên sử dụng cộng hưởng từ trongđánh giá rò hậu môn trước phẫu thuật của Lunniss và cộng sự đã báo cáo mộttỉ lệ phù hợp 86 – 88% giữa cộng hưởng từ và phẫu thuật.8 Các nghiên cứu sauđó đã cho thấy độ chính xác của cộng hưởng từ lên đến 94 – 97%.9-11 Đặc biệt,một nghiên cứu của Buchanan và cộng sự đã kết luận rằng nếu phẫu thuật đượchướng dẫn bởi cộng hưởng từ sẽ làm giảm tỉ lệ tái phát 75%.12 Tại Việt Nam,

nghiên cứu của Lê Thị Diễm và cộng sự, Phan Công Chiến và cộng sự cho thấytỉ lệ phù hợp của cộng hưởng từ với phẫu thuật khá cao lần lượt là 90% và95%.13,14 Tuy nhiên, nhóm rò hậu môn lan đến bìu cho đến nay được xem là ròphức tạp với những hiểu biết chưa đầy đủ.3,15-17 Một nghiên cứu của Araki vàcộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật trên 56 bệnh nhân cho rằng rò hậu môn lanđến bìu hầu hết là đường rò gian cơ thắt và xuyên cơ thắt thấp với lỗ rò trong ởnửa trước hậu môn.4 Một nghiên cứu của tác giả Võ Thị Mỹ Ngọc và cộng sựtrên 78 bệnh nhân rò hậu môn lan đến bìu cũng cho kết quả tương tự; phần lớncác trường hợp là đường rò xuyên cơ thắt thấp với lỗ rò trong nằm ở nửa trướchậu môn.18

Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh là một trung tâm lớn vềbệnh lý vùng hậu môn – trực tràng Trong thực hành, chúng tôi nhận thấy cónhiều bệnh nhân rò hậu môn lan đến bìu được chẩn đoán và điều trị phẫu thuậtvới các biểu hiện lâm sàng khác nhau Với hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, hiệntại vẫn chưa có một nghiên cứu nào về giá trị của cộng hưởng trong việc chẩnđoán rò hậu môn lan đến bìu trước phẫu thuật ở trong nước và trên thế giới Dođó, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “Giá trị của cộng hưởng từ trongchẩn đoán rò hậu môn lan đến bìu” với các câu hỏi nghiên cứu sau: Các đườngrò hậu môn lan đến bìu có phù hợp với định luật Goodsall hay không? Có quyluật nào cho những đường rò hậu môn lan đến bìu không? Mức độ chính xáccủa các chuỗi xung cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán rò hậu môn lanđến bìu trước phẫu thuật là bao nhiêu?

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm rò hậu môn lan đến bìu trên cộng hưởng từ.

2 Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò hậu môn lan

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn

Ống hậu môn (HM) là phần tận cùng của đại tràng, nằm giữa trực tràng vàrìa HM Trên cộng hưởng từ (CHT) chiều dài ống HM được đo từ chỗ nối HM– trực tràng đến đỉnh bó dưới da của cơ thắt ngoài.19 Ống HM được bao quanhbởi hai lớp cơ: cơ thắt trong và cơ thắt ngoài (Hình 1.1) Cơ thắt trong được cấutạo bởi các sợi cơ trơn, liên tục với lớp cơ vòng trực tràng Cơ thắt trong co mộtcách không tự ý và chịu trách nhiệm cho 85% trương lực lúc nghỉ ống HM.Trên CHT mặt phẳng ngang cơ thắt trong biểu hiện dưới dạng vòng tròn bêntrong ống HM Cơ thắt trong có tín hiệu cao vừa phải, đồng nhất trên hình trọngT2 (T2W), bắt thuốc đáng kể sau tiêm tương phản (Hình 1.2) Trên CHT vớicuộn thu đa dãy liên hợp, độ dày trung bình của cơ thắt trong khoảng 3,5mm.19,20 Cơ thắt ngoài được cấu tạo bởi cơ vân với hình ảnh là lớp ngoài cùngcủa ống HM với tín hiệu thấp trên hình T2W Cơ thắt ngoài không bắt thuốcsau tiêm tương phản nhiều như cơ thắt trong Mặc dù với sự co cơ có chủ ý rấtmạnh mẽ giúp ngăn ngừa việc tống phân nhưng cơ thắt ngoài chỉ đóng góp 15%vào trương lực HM lúc nghỉ.9,14 Cơ thắt ngoài gồm 3 bó sợi cơ: bó sâu, bó nôngvà bó dưới da Trên hình T2W độ phân giải cao, có thể phân biệt ba thành phầnnày (Hình 1.2).

Bó sâu của cơ thắt ngoài, bao quanh 1/3 trên của ống HM và hợp nhất với

cơ mu – trực tràng ở phía gần.21

Bó nông lớn nhất trong 3 bó, bao quanh để gia cố cho phần lớn cơ thắt trong

và bao quanh ống HM ngay phía trên bó dưới da Bó nông liên tục trong dây

chằng HM – cụt và gắn vào xương cụt ở phía sau Ở phía trước, một số sợi chènvào cơ ngang đáy chậu và gắn vào thể đáy chậu.22

Bó dưới da là một cơ dạng vòng bao quanh ống HM ở cạnh dưới – ngoài

của cơ thắt trong, ngay bên dưới da quanh HM Bó dưới da kéo dài đến bêndưới cơ thắt trong và cong vào trong tạo thành dạng chữ J đặc trưng.

Cơ thắt trong có thể mất liên tục mà không ảnh hưởng đến việc đi tiêu, nhưngmột sự gián đoạn quá mức cơ thắt ngoài có thể dẫn đến đi tiêu không tự chủ.Hai cơ thắt được tách biệt nhau bởi khoang gian cơ thắt chứa mỡ, mô liên kếtlỏng lẻo và cơ dọc (Hình 1.1) Trên hình trọng T1 (T1W) và T2W mặt phẳngngang, khoang gian cơ thắt là một vùng mỏng có tín hiệu cao.19 Khoang nàytạo nên một khoang tự nhiên có trở kháng thấp mà đường rò và mủ có thể dễdàng lan đến.9 Bao quanh ống HM, phía trên phức hợp cơ thắt và phía dưới cơmu – trực tràng là hai khoang hình chóp chứa mỡ liền kề được gọi là khoangngồi – trực tràng ở phía trên và khoang ngồi – HM ở phía dưới.23

Về niêm mạc ống HM, một nửa đoạn gần của ống HM được đặc trưng bởicác nếp gấp dọc niêm mạc gọi là các cột HM Morgani Phần xa của mỗi cộtHM liên kết với cột kế cận nhờ một nếp bán nguyệt nhỏ gọi là van HM và lầnlượt tạo thành các túi nhỏ gọi là khe Morgani Giới hạn phía xa của các van nàycó dạng nhấp nhô được gọi là đường lược – đánh dấu phần xa nhất của vùngchuyển tiếp HM – khoảng 2 cm tính từ rìa HM Đối chiếu với những dấu hiệukhi nội soi đại tràng và khám lâm sàng, đường lược nằm ở ngang mức mặtphẳng cơ giữa bó nông và sâu của cơ thắt ngoài (Hình 1.2).19 Tuy nhiên, trongđa số trường hợp, các bó của cơ thắt ngoài khó có thể phân định rõ ràng trênCHT nên nhiều tác giả đồng ý rằng đường lược trên CHT tương ứng với khoảnggiữa 1/3 trên và 1/3 giữa của ống HM.24,25 Khoảng 3/4 trường hợp rò hậu môn

1,9

Các tuyến HM được mô tả bởi Chiari26 vào năm 1878 gồm 6 – 10 cấu trúctuyến phân nhánh phân bố đều quanh chu vi ống HM, đầu ống đổ vào kheMorgani nằm phía trên van HM ngang mức đường lược Phần lớn các tuyếnnày nằm dưới biểu mô, nhưng một số nhánh có thể xuyên qua cơ thắt trong đểđến mô liên kết lỏng lẻo của khoang gian cơ thắt.9 Các tuyến HM tạo thành mộtkênh tự do tạo điều kiện cho nhiễm trùng lan rộng từ lòng ống HM vào sâu bêntrong các cơ thắt, từ đó lan rộng ra mọi hướng.9,27

Hình 1.1 Giải phẫu hậu môn – trực tràng

Hai hình vẽ trên mặt phẳng đứng ngang và ngang thể hiện những cấu trúcgiải phẫu trong đánh giá RHM (1) cơ thắt trong, (2) cơ thắt ngoài, (3) cơnâng HM, (4) hố ngồi – HM và hố ngồi – trực tràng, ( -) khoang gian cơ thắt.

“Nguồn: O’Malley, 2012”.23

Hình 1.2 Giải phẫu ống hậu môn và cấu trúc xung quanh trên cộnghưởng từ.

(A) Hình CHT T2W, (B) hình T1W FS sau tiêm tương phản ở mặt phẳngngang, (C) hình CHT T2W và (D) hình T1W FS sau tiêm tương phản ở mặtphẳng đứng ngang (IAS) cơ thắt trong, (→ ở hình A, B) cơ thắt ngoài, (D) bó

sâu của cơ thắt ngoài, (S) bó nông của cơ thắt ngoài, (Sc) bó dưới da của cơthắt ngoài, (PR) cơ mu – trực tràng, (LA) cơ nâng HM, (*) cơ dọc kết hợp, (*)

khoang gian cơ thắt, (IAF) hố ngồi – HM, ( -) đường lược.

Nguồn: “Erden, 2018”.19

1.1.2 Giải phẫu vùng đáy chậu ở nam giới

Đáy chậu là một cấu trúc phức tạp giúp nâng đỡ các cơ quan vùng chậu giúpduy trì trương lực lúc nghỉ, kiểm soát cơ thắt niệu đạo và HM một cách chủ ý.Do tỉ lệ các rối loạn đáy chậu ở nam thấp hơn nhiều so với nữ nên những tàiliệu liên quan đến giải phẫu đáy chậu chủ yếu hướng đến đánh giá đáy chậu củanữ.28 Ở nam giới, đáy chậu có sự khác biệt về giải phẫu và sinh lý bệnh đặctrưng giới tính Ranh giới của đáy chậu bao gồm xương mu ở phía trước, xươngcùng – cụt ở phía sau và ụ ngồi ở hai bên Đáy chậu có nhiều cơ và mạc nângđỡ và được chia thành ba lớp từ nông đến sâu: khoang đáy chậu nông, hoànhniệu dục và hoành chậu.29,30 Các cấu trúc giải phẫu đáy chậu được minh họatrong Hình 1.3 và 1.4.

Khoang đáy chậu nông bao gồm cơ hành xốp, cơ ngồi hang, và cơ ngang

đáy chậu nông Bờ dưới của khoang đáy chậu nông là mạc Colles, bờ trên làmàng đáy chậu (mạc hoành niệu dục dưới) Mạc Colles là một cấu trúc mạcmỏng, gắn vào dưới các cơ vùng đáy dương vật, phân tách da và mỡ dưới davới khoang đáy chậu nông Ở phía trước, mạc Colles liên tục với mạc Dartoscủa dương vật và mạc Scarpa của thành bụng trước Ở phía sau, mạc này baoquanh cơ ngang đáy chậu nông và hòa vào bờ dưới của mạc dưới hoành niệudục.30,31

Hoành niệu dục bao gồm cơ ngang đáy chậu sâu, cơ thắt niệu đạo và một

màng cơ ngăn cách khoang đáy chậu nông với vùng chậu phía trên Thể đáychậu là một cấu trúc mô liên kết giới hạn không rõ nằm ở đường giữa, đóng vaitrò như một điểm gắn của nhiều cơ vùng đáy chậu, bao gồm các sợi từ cơ thắtngoài HM, cơ thắt ngoài niệu đạo, cơ ngang đáy chậu nông và sâu, cơ hànhxốp, và những sợi phía trước của cơ nâng HM.30

Hoành chậu kéo dài từ mặt sau của khớp mu đến xương cụt và từ mặt trong

của xương chậu đến xương chậu đối bên Hoành chậu chủ yếu được tạo thànhbởi phức hợp cơ mu – cụt, mu – trực tràng và cơ chậu – cụt.30

Hình 1.3 Đáy chậu nam giới

(A) Hình vẽ đáy chậu nam nhìn từ phía dưới cho thấy những cơ, mạc tạothành khoang đáy chậu nông và hoành niệu dục (B) Hình vẽ đáy chậu nhìn từ

phía trên cho thấy những cơ, mạc tạo thành hoành chậu.

“Nguồn: Janesh Lakhoo, 2019”.30

Mạc Colles ở phía sau gắn vào bờ trước bó nông của cơ thắt ngoài, phíatrước liên tục với mạc Dartos của bìu.

“Nguồn: Netter, Frank H, 2018”.32

1.1.3 Giải phẫu bìu

Bìu là một túi mỏng bên ngoài da, chứa hai tinh hoàn, mào tinh và một phầnthừng tinh Túi bìu được cấu tạo bởi các lớp từ nông đến sâu bao gồm (Hình1.5): da, mạc Dartos liên tục với mạc đáy chậu nông hay mạc Colles ở đáy chậu,mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc tinh trong, lá thành và lá tạng của tinh mạc, tinhhoàn.33

Hình 1.5 Cấu tạo các lớp của bìu

(A) Hình vẽ mình họa các lớp cấu tạo của bìu nhìn từ phía ngoài và (B) nhìntrên mặt phẳng cắt ngang (1) da, (2) mạc Dartos, (3) mạc tinh ngoài, (4) cơbìu, (5) mạc tinh trong, (6) mào tinh, (7) tinh hoàn, (8) lá thành và lá tạng của

tinh mạc, (9) ống dẫn tinh.

“Nguồn: G Liguori, 2012”.33

Trên CHT, túi bìu thường có tín hiệu thấp trên cả T1W và T2W, bắt thuốctương phản sau tiêm do bản chất xơ của túi bìu (Hình 1.6) Tinh hoàn ở người

lớn bình thường là một cấu trúc hình bầu dục đồng nhất với tín hiệu cao trênT2W, tín hiệu trung gian hoặc thấp trên T1W Tinh hoàn được bao quanh bởilớp bao trắng có tín hiệu thấp trên cả T1W và T2W So với tinh hoàn, mào tinhcó tín hiệu trung gian trên T1W nhưng có tín hiệu thấp trên T2W Sau tiêmtương phản, cả tinh hoàn và mào tinh đều bắt thuốc.34

Hình 1.6 Giải phẫu bìu trên cộng hưởng từ

(A) Hình ảnh túi bìu trên hình T2W mặt phẳng đứng ngang có tín hiệu thấpvà (B) trên hình T1W FS sau tiêm tương phản mặt phẳng đứng dọc túi bìu có

bắt thuốc trên một bệnh nhân lymphoma tinh hoàn trái.

“Nguồn: Tsili, 2022”.35

1.2 Nguyên nhân và sinh bệnh học

RHM được cho là giai đoạn mạn tính của nhiễm trùng tuyến HM.1,23 Giảthuyết phổ biến nhất về nguyên nhân của RHM là thuyết khe – tuyến Trongđó, nhiễm trùng các tuyến gian cơ thắt là sự kiện đầu tiên, nếu đường dẫn lưubị tắc nghẽn sẽ dẫn đến hình thành một đường rò hoặc áp xe gian cơ thắt.Khoảng 40 - 60% bệnh nhân (BN) áp xe quanh HM cấp tính có thể phát triểnmột đường rò ở giai đoạn mạn tính.23 Hầu hết các tuyến là dưới biểu mô Nếu

ống HM Tuy nhiên, nếu ổ áp xe nằm sâu, các cơ thắt có thể đóng vai trò nhưmột rào chắn Trong những trường hợp này, ổ áp xe vỡ ra dẫn đến chảy mủ dọctheo con đường có trở kháng thấp nhất là khoang gian cơ thắt và một đường rògian cơ thắt sẽ được hình thành khi lan đến da Ngoài ra, nhiễm trùng có thểxuyên qua cả hai lớp của cơ thắt ngoài, tạo thành đường rò xuyên cơ thắt và đivào hố ngồi – trực tràng, gây phản ứng viêm và hình thành áp xe Tuy nhiên,thuyết khe – tuyến không thể giải thích được sự hình thành đường rò ngoài cơthắt trong các quá trình viêm như bệnh Crohn và viêm túi thừa,… Đây là sựthông thương trực tiếp giữa đáy chậu và HM hoặc các tạng khác như âm đạomà không liên quan đến ống HM.

1.3 Chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh học

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: các BN RHM lan đến bìu thường vào viện vì tình

trạng tiết dịch, mủ dai dẳng từ một lỗ ở da bìu, có thể kèm theo tiền sử nhiềuđợt sưng tấy, đỏ, đau vùng bìu.3,5,15-17 Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứngkhác như một khối tăng kích thước ở bìu hoặc rối loạn cương dương.5 Do nhữngtriệu chứng không đặc hiệu, việc chẩn đoán RHM lan đến bìu ban đầu thườngkhó khăn BN thường đến phòng khám tiết niệu và các bác sĩ có thể nhầm lẫnvới bệnh lý cấp tính vùng bìu Vì vậy, khi thăm khám cần khai thác chi tiếtbệnh sử, ở những BN có kèm các yếu tố nguy cơ như tiền căn áp xe HM hayRHM trước đó, tiền căn phẫu thuật (PT), xạ trị vùng chậu, bệnh Crohn,…cầnnghi ngờ chẩn đoán RHM lan đến bìu.5

Triệu chứng thực thể: một số trường hợp khi sờ nắn cẩn thận chúng ta có

thể nhận ra đường rò (là đường xơ cứng như một sợi dây thừng)4 hoặc thấyđược lỗ rò ngoài Thăm trực tràng có thể giúp định vị lỗ trong và kiểm tra trươnglực cơ thắt.5

Định luật Goodsall: phổ biến và rất hữu ích trong việc dự đoán quỹ đạo của

các đường rò đơn giản Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, nhiều trường hợpkhông phù hợp với định luật này.36,37 Theo định luật Goodsall nếu lỗ rò ngoàiở nửa trước đường thẳng đi ngang qua HM và cách rìa HM ≤ 3 cm, thì lỗ ròtrong sẽ theo đường hướng tâm và đổ vào niêm mạc ống HM Nếu lỗ rò ngoàinằm ở nửa sau hoặc cách rìa HM hơn 3 cm thì lỗ rò trong sẽ nằm trên đườnggiữa phía sau của ống HM (tức là vị trí 6 giờ) (Hình 1.7).16 Tuy nhiên, đối với

những đường rò dài ở phía trước bao gồm đường rò kéo dài đến gốc bìu, có thểlà một ngoại lệ của định luật này.4,37

Hình 1.7 Định luật Goodsall

Nguồn: “Shindhe, 2018”.38

Định luật Đường giữa: định luật phát biểu rằng đường giữa là nguồn gốc

nguyên phát của tất cả các đường rò bất kể vị trí lỗ rò ngoài.39 Trong nhiều thậpkỉ, nhiều tài liệu nghiên cứu đã chứng minh tầm quan trọng của đường giữatrong việc xác định nguồn gốc của đường rò Định luật Đường giữa chính xáchơn định luật Goodsall trong việc mô tả nguồn gốc của các đường RHM ở nửatrước, đặc biệt ở phụ nữ với độ chính xác lên đến 90% so với 31% khi tuân theođịnh luật Goodsall.

1.3.2 Phân loại

Bất kì hệ thống phân loại nào về RHM đều dựa trên mối liên quan giữa đườngrò và phức hợp cơ thắt HM, nhất là khi việc điều trị liên quan đến việc phải cắtqua các cấu trúc này Bảo tồn cơ thắt là điều cần thiết để duy trì việc đi tiêu tựchủ, đặc biệt là cơ thắt ngoài và cơ mu – trực tràng Có hai hệ thống phân loạichính đối với RHM: phân loại Parks và phân loại của Bệnh viện trường Đại họcSt James.

Phân loại Parks: được đưa ra dựa trên cơ sở kết quả PT từ 400 BN tại Bệnh

viện St Mark ở Anh Parks và cộng sự (cs) đã mô tả RHM trên mặt phẳng đứngngang theo mối liên quan với cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Trong phân loại

của Parks, cơ thắt ngoài được sử dụng như yếu tố quyết định (Hình 1.8) bao

gồm đường rò gian cơ thắt, xuyên cơ thắt, trên cơ thắt và ngoài cơ thắt.41

Hình 1.8 Phân loại rò hậu môn theo Parks

Hình vẽ ống HM trên mặt phẳng đứng ngang minh họa phân loại RHMtheo Parks (A) rò gian cơ thắt, (B) rò xuyên cơ thắt, (C) rò trên cơ thắt, (D) rò

ngoài cơ thắt (→) cơ thắt ngoài là yếu tố then chốt trong phân loại.

“Nguồn: de Miguel Criado, 2012”.9

RHM xuyên cơ thắt lại được chia thành thấp hoặc cao Phân loại này đượcsử dụng để hỗ trợ việc lựa chọn kĩ thuật điều trị không bảo tồn cơ thắt (PT mởđường rò) hoặc bảo tồn cơ thắt (PT chuyển vạt niêm mạc qua đường trực tràngvà PT cột đường rò gian cơ thắt).4,42,43 Định nghĩa RHM xuyên cơ thắt cao cósự khác biệt giữa các tài liệu đã được công bố (Bảng 1.1).

Bảng 1.1 Định nghĩa rò hậu môn xuyên cơ thắt cao

Parks và Stitz (1976)44 Đi qua trên cơ thắt cao nhất (vòngHM – trực tràng hoặc cơ mu trựctràng)

Marks và Ritchie (1977)45 Đi qua 1/3 trên của ống hậu mônHiệp hội Phẫu thuật viên đại –

trực tràng Hoa kỳ (2005)46

Đi qua > 30 – 50% cơ thắt ngoài

Hiệp hội Phẫu thuật đại – trựctràng của Vương quốc Liênhiệp Anh và Bắc Ireland(2007)47

Đi qua > 30% cơ thắt ngoài

Nguyễn Đình Hối (2007)48,Nguyễn Trung Tín (2011)43

Đi xuyên qua phần trên các cơ thắt,lỗ ngoài nằm xa lỗ hậu môn

Onkelen (2014)42 Đi qua 1/3 trên hoặc 1/3 giữa cơthắt ngoài

Russell (2014)49 Đi qua > 50% chiều cao cơ thắtngoài ở phía sau hoặc > 30% cơthắt ngoài ở phía trước

Nguyễn Hoàng Hòa (2016)50,Phan Công Chiến (2018)14

Đi qua ≥ 50% chiều cao cơ thắtngoài

Araki (2017)4 Đi qua phần sâu cơ thắt ngoài

Phân loại của Bệnh viện trường Đại học St James: CHT ngày càng phát

triển giúp đánh giá RHM trước PT tốt hơn Phân loại RHM của Bệnh việntrường Đại học St James đã cải thiện phân loại của Parks trước đó dựa trên cácdấu hiệu hình ảnh trên CHT Phân loại này dễ áp dụng bởi vì các mốc giải phẫutrong mặt phẳng ngang rất quen thuộc với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Hơn nữa,phân loại này xem xét đường rò chính cũng như sự lan rộng thứ phát và áp xetrong đánh giá phân loại đường rò.9,23 Phân loại gồm 5 nhóm (Bảng 1.2):

Độ 1 Rò gian cơ thắt đơn giản

Độ 2 Rò gian cơ thắt có áp xehoặc đường rò phụ

Độ 3 Rò xuyên cơ thắt

Độ 4 Rò xuyên cơ thắt có ápxe hoặc đường rò phụ

Độ 5 Bệnh lý trên cơ nâng vàxuyên cơ nâng HM

Độ 1: Đường rò độ 1 xuất phát từ ống HM, xuyên qua cơ thắt trong, sau đó

mở rộng xuống dưới qua khoang gian cơ thắt và đến da quanh HM, không cóđường rò phụ hay áp xe (Hình 1.9) Các đường rò này nằm phía trong cơ thắtngoài và không làm gián đoạn cơ thắt ngoài.

Hình 1.9 Rò hậu môn độ 1

Hình CHT T1W FS sau tiêm tương phản trên mặt phẳng ngang cho thấyđường rò gian cơ thắt đơn giản ở vị trí 2 giờ (→), bị giới hạn bởi cơ thắt ngoài

và không có đường rò phụ hay áp xe.

“Nguồn: de Miguel Criado, 2012”.9

Độ 2: Đường rò gian cơ thắt kết hợp với áp xe hoặc đường rò phụ (Hình

1.10) Đường rò chính tương tự với độ 1 Đường rò phụ hay áp xe đều nằmtrong khoang gian cơ thắt, được giới hạn bởi cơ thắt ngoài.

Hình 1.10 Rò hậu môn độ 2

(A) Hình CHT T2W và (B) hình CHT T1W FS sau tiêm tương phản trênmặt phẳng ngang cho thấy một ổ áp xe ở phía sau ngoài bên phải (→) của mặt

phẳng gian cơ thắt (►) được giới hạn bởi cơ thắt ngoài.

“Nguồn: de Miguel Criado, 2012”.9

Độ 3: Đường rò xuất phát từ ống HM xuyên qua cả cơ thắt trong và cơ thắt

ngoài, đi qua hố ngồi – HM hay hố ngồi – trực tràng và cuối cùng đi đến da(Hình 1.11), không có đường rò phụ, áp xe hay lan lên trên cơ nâng HM.

Hình 1.11 Rò hậu môn độ 3

Hình CHT T1W FS sau tiêm tương phản trên mặt phẳng ngang cho thấyđường rò xuyên cơ thắt (→) với lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ.

“Nguồn: de Miguel Criado, 2012”.9

Độ 4: Đường rò xuyên cơ thắt kết hợp với áp xe hoặc đường rò phụ trong hố

ngồi – HM/hố ngồi – trực tràng (Hình 1.12) Áp xe có thể xảy ra ở bất kì nơinào dọc theo đường rò chính, đường rò phụ hoặc trong hố ngồi – HM/hố ngồi– trực tràng, ngoại trừ ở trên cơ nâng HM.

Hình 1.12 Rò hậu môn độ 4

(A) Hình CHT T2W và (B) hình CHT T1W FS sau tiêm tương phản trênmặt phẳng ngang cho thấy đường rò xuyên ở thắt ở vị trí 6 giờ (→) kèm vớimột ổ áp xe trong hố ngồi – trực tràng bên phải (►) và đường rò phụ kéo dài

đến hố ngồi – trực tràng bên trái ( ).

“Nguồn: de Miguel Criado, 2012”.9

Độ 5: Loại này gồm nhiều đường phức tạp, đặc trưng bởi sự lan rộng lên trên

cơ nâng HM có thể là ngoài cơ thắt hoặc xuyên cơ thắt (Hình 1.13) Đường ròtrên cơ thắt phát sinh từ ống HM, xuyên qua cơ thắt trong, và sau đó hướng lêntrên trong khoang gian cơ thắt đến khoang trên cơ nâng Đường rò sau đó xuyênqua cơ nâng HM đi xuống dưới qua hố ngồi – trực tràng và kết thúc ở da quanhHM Các đường rò ngoài cơ thắt là một loại riêng biệt gây ra bởi bệnh lý nguyênphát vùng chậu (ví dụ bệnh Crohn, viêm túi thừa hay bệnh lý ác tính) đi xuốngdưới qua bản cơ nâng, đi qua hố ngồi – trực tràng và mở ra da Đường rò ngoàicơ thắt không liên quan đến cơ thắt trong hoặc cơ thắt ngoài.

Hình 1.13 Rò hậu môn độ 5

Hình CHT T1W FS sau tiêm tương phản trên mặt phẳng ngang cho thấy ápxe trên cơ nâng nằm cạnh niệu đạo, bên trái ống HM và cơ bịt trong với

những biến đổi viêm ở cơ bịt trong bên trái (→).

“Nguồn: de Miguel Criado, 2012”.9

Độ khác: Đường rò dưới niêm mạc là những đường rò nông, phát sinh ở phía

dưới từ ống HM và kéo dài đến bề mặt da mà không liên quan đến cơ thắt tronghay cơ thắt ngoài.51 Những đường rò nông không thông thương với ống HMđược phân loại là rò chột.52 Ngoài ra, đường rò hay áp xe đi qua đường giữaphía trước hoặc phía sau ống HM được phân loại là rò hay áp xe móng ngựa.9,14

1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay, CHT được xem là tiêu chuẩn vàng cho việc đánh giá RHM trước PT.CHT cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu vùng chậu và mối liên quan của đườngrò với phức hợp cơ thắt HM CHT với trường quan sát rộng giúp khắc phục cácnhược điểm của một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp xquang đường rò có cản quang, siêu âm lòng HM,…

Một cuộc chụp CHT đường rò tối ưu sử dụng cả cuộn thu trong lòng HM vàcuộn thu bề mặt Người ta hi vọng rằng cuộn thu trong lòng HM sẽ giúp cảithiện độ chính xác của chẩn đoán Tuy nhiên, dù thu được độ phân giải cơ thắtHM rất chi tiết nhưng kĩ thuật này gây khó chịu trên BN, cho trường quan sátnhỏ và không cung cấp được cái nhìn tổng quan cần thiết cho PT.9 CHT vớicuộn thu bề mặt không gây khó chịu cho BN, không cần có sự chuẩn bị BN đặcbiệt nào và cũng cung cấp những kết quả đủ tốt để chẩn đoán.9,10,53 Chuỗi xungT2W giúp mô tả giải phẫu của phức hợp cơ thắt, giúp xác định đường rò chính,đường rò phụ cũng như áp xe Chuỗi xung T1W FS sau tiêm tương phản giúpđánh giá sự hiện diện đường rò, mức độ viêm và xác định áp xe nếu có (Hình1.14).54 Chuỗi xung khuếch tán (DWI) đã được chứng minh làm tăng độ nhạycủa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và có giá trị bổ sung cho chuỗi xung T2W vàT1W FS sau tiêm tương phản trong chẩn đoán RHM.55 Chuỗi xung DWI có thểđược sử dụng hỗ trợ cho hình ảnh T2W, đặc biệt là ở những BN có yếu tố nguycơ dị ứng với thuốc tương phản đường tĩnh mạch.23

Trên hình T2W, các đường rò hoạt động có tín hiệu cao ở trung tâm là lòngthật và mô hạt, tín hiệu thấp ở ngoại vi tương ứng với mô sợi Với sự xơ hóatiến triển, tín hiệu cao của đường rò sẽ giảm, biểu thị giai đoạn mạn tính.1,23

Trên hình T1W FS sau tiêm tương phản các đường rò hoạt động bắt thuốcmạnh Mô hạt gia tăng mạch máu được cho là nguyên nhân gây ra tăng tín hiệutrên hình T2W và bắt thuốc tương phản Hình ảnh xóa mỡ nên được sử dụngđể tránh nhầm lẫn tín hiệu cao của mỡ xung quanh với tín hiệu của đường rò.Các đường rò không hoạt động sẽ không tăng tín hiệu trên T2W và không bắtthuốc tương phản Nghiên cứu của Savoye-Collet và cs cho thấy CHT cũng cóthể được dùng để đánh giá đáp ứng điều trị.56 Tác giả cho rằng mất tín hiệu caotrên hình T2W có trước việc mất sự bắt thuốc tương phản, tương ứng với giảm

sản sinh mủ và sau đó là giảm bớt viêm trong đường rò Những thay đổi từngbước này tương quan tốt với đáp ứng lâm sàng, chứng minh CHT có thể đượcsử dụng để theo dõi điều trị Áp xe có tín hiệu cao ở trung tâm trên hình T2Wtương ứng với mủ và bắt thuốc dạng viền ở ngoại vi thứ phát do xơ hóa thànhvà viêm xung quanh (Bảng 1.3).23

Hình 1.14 Đường rò hậu môn lan đến bìu và áp xe cạnh dương vật trêncộng hưởng từ

(A) Hình ảnh T2W ở mặt phẳng đứng ngang và (B) ở mặt phẳng ngang chothấy một đường RHM gian cơ thắt với lỗ trong ở vị trí 12 giờ đi hướng ra

trước đến bìu kèm ổ áp xe cạnh trái dương vật.

Nguồn: “Alahmari, 2019”.5

Bảng 1.3 Đặc điểm tổn thương trên các chuỗi xung14

Đường rò chính/ đường rò phụ

T2W ± FS Trung tâm: caoNgoại vi: thấp

T1W FS sau tiêmtương phản

Áp xe / viêmlan rộng

T1W FS tươngphản

1.4 Tình hình nghiên cứu về rò hậu môn lan đến bìu

1.4.1 Các nghiên cứu trong nước

Một nghiên cứu của tác giả Võ Thị Mỹ Ngọc và Nguyễn Trung Tín năm2020 trên 1607 trường hợp RHM trong 2 năm (2017 – 2019) được PT tại Bệnhviện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận 78 trường hợp RHMlan đến bìu chiếm tỉ lệ 5,6% Trong đó phần lớn các trường hợp (65,4%) có lỗrò trong nằm ở nửa trước HM và đường rò xuyên cơ thắt thấp chiếm đa số(66,7%) Các đường rò lan đến bìu không có vị trí ưu thế là bìu trái, bìu phảihay đường giữa (chiếm tỉ lệ lần lượt là 33,3%, 30,8%, 35,9%).18

1.4.2 Các nghiên cứu ngoài nước

Các báo cáo trường hợp trên thế giới cho thấy sự không phổ biến của RHMlan đến bìu cũng như sự khó khăn, dễ nhầm lẫn trong việc thiết lập chẩn đoán.Kumar TS và cs năm 2016 đã báo cáo một trường hợp RHM lan đến bìuphức tạp BN đến khám với triệu chứng tiết dịch từ hai lỗ trên bề mặt bìu, cáchrìa HM 15 – 17 cm BN ban đầu được nghi ngờ rò niệu đạo – da nên được chụpniệu đạo – bàng quang khi đi tiểu, nhưng không phát hiện đường rò Sau đó,BN được tư vấn chụp CHT đường rò cho thấy lỗ rò trong nằm ở vị trí 12 giờtrên đường lược và được điều trị bằng PT cột đường rò gian cơ thắt.17

Báo cáo loạt ca của Alahmari và cs năm 2019 về ba trường hợp RHM lanđến bìu Cả ba BN đều đến khám tại phòng khám chuyên khoa tiết niệu vớitriệu chứng ban đầu lần lượt là một khối vùng bìu tăng kích thước, rối loạncương dương và tiết dịch dai dẳng vùng bìu Sau khi thực hiện nhiều phươngtiện chẩn đoán khác nhau, sau cùng có hai BN được chụp CHT đường rò Kếtquả CHT cho thấy cả hai BN đều có đường rò gian cơ thắt với lỗ rò trong tươngứng nằm ở vị trí 12 giờ và 6 giờ.5

Một nghiên cứu về RHM lan đến bìu của tác giả Araki và cs năm 2017.Nghiên cứu trên 56/446 BN có đường rò lan đến bìu Tác giả kết luận rằngRHM lan đến bìu chủ yếu là đường rò gian cơ thắt và xuyên cơ thắt thấp với lỗtrong nằm ở nửa trước HM (70,7%) Đường rò xuyên cơ thắt cao và trên cơ thắthiếm khi lan đến bìu, ngoài trừ những trường hợp tái phát Đa số các trườnghợp RHM lan đến bìu có lỗ rò ngoài ở bìu trái (chiếm 73,2%).4

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, lấy mẫu hồi cứu.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu: BN có RHM lan đến bìu.

Dân số mẫu: BN RHM lan đến bìu được điều trị bằng PT và có chụp CHTtrước PT tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng1/2019 đến tháng 5/2023.

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các BN có chẩn đoán sau mổ là RHM lan đến bìu và được chụp CHTcó tiêm thuốc tương phản trước PT.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Tường trình PT không rõ ràng.• RHM tái phát.

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

• Thời gian lấy mẫu: từ tháng 01/2023 đến tháng 05/2023.

• Địa điểm tiến hành nghiên cứu: khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đạihọc Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

2.4 Cỡ mẫu

Lấy trọn các mẫu thỏa tiêu chuẩn trong khoảng thời gian từ tháng 1/2019 đến

2.5 Biến số và định nghĩa các biến số

2.5.1 Nhóm biến số lâm sàng, giải phẫu bệnh của mẫu nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số lâm sàng, giải phẫu bệnh của mẫu nghiên cứu

Đơn vị là tuổi

2 Số lượng lỗ rò ngoài Định lượng

3 Vị trí lỗ rò ngoài Danh định Có 4 giá trị (1 Bìu trái, 2.Bìu phải, 3 Đường giữa, 4.Hai bìu)

4 Số lượng đường ròchính

Định lượng

5 Phân loại đường ròchính theo Parks cảibiên

Danh định Có 5 giá trị:1 Rò gian cơ thắt

2 Rò xuyên cơ thắt thấp3 Rò xuyên cơ thắt cao4 Rò trên cơ thắt

5 Rò ngoài cơ thắt

6 Số lượng đường rò phụ Định lượng

7 Số lượng lỗ rò trong Định lượng

8 Vị trí lỗ rò trong Danh định Có 3 giá trị:1 Nửa trước2 Nửa sau

3 Không xác định đượcVị trí lỗ rò trong được ghinhận theo đồng hồ HM(Hình 2.2) Đơn vị là giờ

9 Áp xe Danh định Có 2 giá trị (0 Không, 1 Có)

10 Khoảng cách lỗ ròngoài – rìa HM

Định lượng Đơn vị là milimet (mm)

11 Giải phẫu bệnh Danh định Có 3 giá trị:

1 Viêm không đặc hiệu2 Lao

3 Khác (Crohn, ung thư,…)

Giá trị các biến định lượng được lấy số nguyên

Các biến số được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án và tường trình PT

2.5.2 Các biến số về đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ

Bảng 2.2 Nhóm biến số đặc điểm hình ảnh đường rò trên cộng hưởngtừ

STT Tên biến Loại biến Giá trị biến1 Số lượng đường rò chính trên

chuỗi xung T2W

Định lượng

2 Số lượng đường rò chính trênchuỗi xung T1W FS sau tiêmtương phản

9 Vị trí lỗ rò trongtrên chuỗi xungT2W

Định danh Có 3 giá trị:1 Nửa trước2 Nửa sau

3 Không xác định đượcVị trí lỗ rò trong được ghinhận theo đồng hồ HM(Hình 2.2) Đơn vị là giờ

10 Vị trí lỗ rò trongtrên chuỗi xungT1W FS sau tiêmtương phản

Định danh Có 3 giá trị:1 Nửa trước2 Nửa sau

3 Không xác định đượcVị trí lỗ rò trong được ghinhận theo đồng hồ HM(Hình 2.2) Đơn vị là giờ

11 Vị trí bìu liên quan Danh định Có 4 giá trị:1 Bìu trái2 Bìu phải3 Đường giữa4 Hai bìu