giá trị của cắt lớp vi tính trong phân biệt u lành tính và ác tính tuyến mang tai

Ba cặp tuyến nước bọt lớn bao gồm tuyếnmang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi được phân bố trong niêm mạcmiệng1-3.U tuyến nước bọt là một trong những loại u có hình thái rất đa dạng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ANH NGỌC

GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TRONG PHÂN BIỆT ULÀNH TÍNH VÀ ÁC TÍNH TUYẾN MANG TAI

CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHMÃ SỐ: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚNGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS PHẠM THÁI HƯNG

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC HÌNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học tuyến mang tai 3

1.2 Mô học tuyến mang tai 6

1.3 Giải phẫu bệnh lý u tuyến mang tai 8

1.4 Các phương tiện và kỹ thuật chẩn đoán 11

1.5 U tuyến mang tai 15

1.6 Điều trị 27

1.7 Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 37

2.4 Đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 39

4.5 Đặc điểm hình dạng u 62

4.6 Đặc điểm kích thước u 63

4.7 Đặc điểm giới hạn của u 65

4.8 Đặc điểm trước tiêm thuốc tương phản 67

4.9 Đặc điểm sau tiêm thuốc tương phản 68

4.10 Đặc điểm xâm lấn xung quanh và vôi hóa 71

4.11 Kết hợp các đặc điểm hình ảnh 72

4.12 Hạn chế 73

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ côngtrình nào.

Tác giả

Trần Anh Ngọc

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Động mạch ngang mặt Transverse facial arteryTĩnh mạch sau hàm Retromandibular vein

Chọc hút tế bào Fine-needle aspirationSinh thiết lõi kim Core needle biopsyUng thư biểu mô nhầy bì Mucoepidermoid carcinomaUng thư biểu mô trong u tuyến đa

Carcinoma ex pleomorphicadenoma

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang Adenoid cystic carcinomaUng thư biểu mô tế bào nang tuyến Acinic cell carcinoma

Hệ số khuếch tán biểu kiến Apparent diffusion coefficient

T2W T2-weighted3D 3 Dimensional

Chữ viết tắt Tiếng Việt

CLVT Cắt lớp vi tínhCHT Cộng hưởng từGPB Giải phẫu bệnhUTMT U tuyến mang taiUTBM Ung thư biểu môUTĐD U tuyến đa dạngUW U warthin

AT Ác tính

Bảng 3.5: Đặc điểm giới hạn của u 47

Bảng 3.6: Giá trị của đặc điểm giới hạn u trong phân biệt u lành tính và ác tính 47

Bảng 3.7: Đặc điểm trước tiêm thuốc tương phản UTMT 48

Bảng 3.8: Đặc điểm tăng quang sau tiêm thuốc tương phản 49

Bảng 3.9: Giá trị đậm độ trước tiêm thuốc tương phản 49

Bảng 3.10: Giá trị đậm độ sau tiêm thuốc tương phản 50

Bảng 3.11: Chênh lệch giá trị đậm độ trước và sau tiêm thuốc tương phản 51

Bảng 3.12: Đặc điểm xâm lấn xung quanh 52

Bảng 3.13: Giá trị của đặc điểm xâm lấn xung quanh trong phân biệt u lành tínhvà ác tính 53

Bảng 3.14: Đặc điểm đóng vôi của UTMT 53

Bảng 3.15: Giá trị kết hợp các đặc điểm hình ảnh trong phân biệt lành ác 54

Bảng 4.1: Tần suất u của mẫu nghiên cứu và các tác giả khác 57

Bảng 4.2: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu với các tác giả khác 58

Bảng 4.3: Tuổi trung bình các nhóm UTMT so với các tác giả khác 59

Bảng 4.4: Tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu với các tác giả khác 60

Bảng 4.5: Tỉ lệ giới tính các nhóm UTMT so với các tác giả khác 61

Bảng 4.6: Kích thước của các nhóm UTMT so với các tác giả khác 64

Bảng 4.7: Giới hạn u UTMT so với các tác giả khác 66

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu học tuyến mang tai 3

Hình 1.2: Mô học tuyến mang tai 7

Hình 1.3: Mô học u tuyến đa dạng và u warthin 9

Hình 1.4: Mô học u tế bào cơ biểu mô lành tính 9

Hình 1.5: Mô học ung thư biểu mô dạng nhầy bì 10

Hình 1.6: Mô học UTBM dạng tuyến nang 11

Hình 1.7: U tuyến đa dạng trên siêu âm 17

Hình 1.8: U tuyến đa dạng điển hình trên chụp CLVT đa thì 17

Hình 1.9: CHT khuếch tán và bản đồ ADC u tuyến đa dạng 18

Hình 1.10: U warthin trên siêu âm 19

Hình 1.11: CHT khuếch tán và bản đồ ADC u warthin 19

Hình 1.12: U warthin trên chụp CLVT đa thì 20

Hình 1.13: U cơ biểu mô 21

Hình 1.14: U tế bào tuyến đáy 21

Hình 1.15: Oncocytoma 22

Hình 1.16: U mỡ tuyến mang tai 23

Hình 1.17: U ác tính tuyến mang tai 24

Hình 1.18: U tuyến mang tai ác tính 25

Hình 1.19: Ung thư biểu mô gai tuyến mang tai 25

Hình 1.20: Lymphoma tuyến mang tai 26

Hình 3.1: Đường cong ROC độ tuổi UTMT 41

Hình 3.4: Đường cong ROC giá trị đậm độ sau tiêm thuốc tương phản 51

Hình 4.1: U warthin hình dạng tròn 63

Hình 4.2: Carcinoma nhầy bì, giới hạn không rõ 65

Hình 4.3: Carcinonma nhầy bì, giới hạn rõ 67

Hình 4.4: U tuyến đa dạng, đồng nhất 68

Hình 4.5: Carcinoma nhầy bì, bắt thuốc không đồng nhất 69Hình 4.6: U warthin, bắt thuốc đồng nhất 70

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính UTMT 42

Biểu đồ 3.2: Vị trí UTMT 43

Biểu đồ 3.3: Vị trí giữa các nhóm UTMT 44

Biểu đồ 3.4: Hình dạng u tuyến mang tai 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến nước bọt là cơ quan ngoại tiết quan trọng ở người, có thể sản xuất vàtiết nước bọt cùng nhiều loại men tiêu hóa vào khoang miệng giúp cho quá trìnhtiêu hóa thức ăn ở giai đoạn ban đầu Ba cặp tuyến nước bọt lớn bao gồm tuyếnmang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi được phân bố trong niêm mạcmiệng1-3.

U tuyến nước bọt là một trong những loại u có hình thái rất đa dạng do cónguồn gốc từ các loại tế bào tuyến khác nhau4, điều này cũng chứng tỏ sự đadạng về sinh lý bệnh, đặc điểm sinh học và dấu hiệu lâm sàng quan trọng5,6.Trong đó, u tuyến mang tai thường gặp nhất chiếm khoảng 80%7 U tuyến đadạng và u warthin là hai loại phổ biến nhất của các loại UTMT và tỷ lệ mắcbệnh u warthin ngày càng tăng dần8,9, điều này có thể liên quan đến giới tínhvà tỉ lệ hút thuốc lá10,11 Cả hai đều là u lành tính nhưng đặc điểm sinh học vàđiều trị khác nhau7 U tuyến đa dạng có nguy cơ chuyển dạng ác tính, điều nàycó thể do phẫu thuật bị trễ12 và tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật rất thường gặp13.

Việc phân biệt khối u lành tính và ác tính rất quan trọng đối với việc lựa chọnchiến lược điều trị, chất lượng cuộc sống và tiên lượng của bệnh nhân14 Đốivới u lành tính có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ tại chỗ, có tỷ lệ biến chứngthấp hơn6,14 Trong khi đó đối với các khối u ác tính cần phải cắt bỏ rộng hơnvà nạo hạch10,15-17.

Bên cạnh việc chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng, đánh giá về mặt hìnhảnh học cũng đóng một vai trò quan trọng, đặc biệt trong việc xác định vị tríhoặc bản chất của khối u18 Siêu âm, chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vitính là các phương thức chẩn đoán hình ảnh chính được sử dụng để đánh giákhối u tuyến nước bọt, đặc biệt là tuyến mang tai6,19,20 Siêu âm là kỹ thuật

không xâm lấn, không bị ảnh hưởng bởi tia xạ, được xem là phương thức chẩnđoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong trường hợp nghi ngờ bệnh lý tuyếnmang tai18 Siêu âm khá hiệu quả trong việc phân biệt nang với mô đặc và xácđịnh mức độ tăng sinh mạch máu19 Đồng thời là kỹ thuật đánh giá tốt các ulành tính, các u nằm ở thùy nông21 Tuy nhiên nhược điểm của siêu âm là mangtính chủ quan, tốn thời gian và hạn chế trong đánh giá độ nông sâu của tổnthương do bị che lấp bởi ngành lên xương hàm dưới19,22 CHT có ưu thế vượttrội, độ phân giải mô mềm cao trong phát hiện và đánh giá tổn thương tuyếnmang tai23 Ngoài ra có các kỹ thuật CHT mới, như CHT khuếch tán có thể gópphần giúp chẩn đoán Bên cạnh đó cũng mặt hạn chế bao gồm chống chỉ địnhđối với bệnh nhân sử dụng thiết bị kim loại từ hóa bên trong cơ thể, chi phí tiềnbạc, thời gian chụp kéo dài, hạn chế trong đánh giá vôi hóa, xâm lấnxương18,19,24 CLVT ưu thế về việc phát hiện khối u, đánh giá chi tiết các tổnthương, mức độ lan rộng của khối u, vôi hóa và xâm lấn xương và có thể dễtiếp cận hơn19,3618 Do đó CLVT đã trở thành phương tiện hình ảnh thường dùngtrong chẩn đoán, điều trị và theo dõi các bệnh lý đầu cổ19 Hiện nay, trên thếgiới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT trongchẩn đoán UTMT Tác giả Yan76 năm 2007 nghiên cứu đặc điểm chụp cắt lớpvi tính UTMT với 133 trường hợp Tác giả Zou14 năm 2020 mô tả đặc điểmCLVT u tuyến nước bọt với 94 trường hợp Hay tác giả Woo35 năm 2013 nghiêncứu vai trò của CLVT hai thì trong phân biệt UTMT với 116 trường hợp Tuynhiên tại Việt Nam, đa số các nghiên cứu về điều trị là chủ yếu, các nghiên cứuvề đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT chưa thực hiện nhiều và đầy đủ, chỉcó nghiên cứu của tác giả Đinh Xuân Thành65 về đối chiếu đặc điểm lâm sàng,hình ảnh CLVT một số u tuyến mang tai với 30 trường hợp.

Với các lý do trên, chúng tôi chọn đề tài: “Giá trị của cắt lớp vi tính trongphân biệt u lành tính và ác tính tuyến mang tai”.

Với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của một số dạng u tuyếnmang tai thường gặp.

2 Xác định giá trị của cắt lớp vi tính trong phân biệt u tuyến mang tai lànhtính và u tuyến mang tai ác tính.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học tuyến mang tai

Tuyến nước bọt chính gồm ba cặp tuyến lớn: tuyến mang tai, tuyến dưới hàmvà tuyến dưới lưỡi25 Trong đó tuyến mang tai là tuyến lớn nhất trong số cáctuyến nước bọt3,19.

Hình 1.1: Giải phẫu học tuyến mang tai

Nguồn: “Frank H.Netter”26.

1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan

Tuyến mang tai được bao quanh bởi một vỏ bao xơ, trước đây được cho rằngphát triển từ lá mạc cổ sâu.

Hình thái bên ngoài của tuyến mang tai có thể thay đổi Thường thì nó cóhình dạng tam giác với đỉnh hướng xuống dưới19.

1.1.2.1 Các mặt:

- Mặt ngoài (mặt nông) phủ bởi da, tấm dưới da, cơ bám da cổ.

- Mặt trước: liên quan với ngành xương hàm dưới, cơ cắn và cơ chân bướmtrong ngăn cách tuyến dưới hàm bởi dây chằng chân bướm hàm.

- Mặt sau: liên quan với mặt trước mỏm chũm, bờ trước cơ ức đòn chũm,bụng sau cơ hai thân, cơ trâm móng, ống tai ngoài, phần nhĩ của xương tháidương và nền mỏm trâm Phần dưới của mặt này tựa vào động mạch và tĩnhmạch cảnh trong và thần kinh mặt25.

1.1.2.2 Các bờ:

- Bờ trước: Có ống tuyến mang tai đi ra Phía trên ống tuyến có thể cótuyến mang tai phụ (20% trường hợp) Các nhánh của dây thần kinh mặt có thểra từ bờ này.

- Bờ sau: đi dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm.- Bờ trong: nằm trong sâu25.

1.1.3 Hình thể trong

Dây thần kinh mặt và các nhánh của nó đi xuyên qua tuyến mang tai, phânchia tuyến ra làm hai phần: thùy nông và thùy sâu Giữa hai phần là eo tuyếngần bờ sau xương hàm dưới25,27.

1.1.4 Ống tuyến mang tai – Stenon

Ống tuyến mang tai dài khoảng 7x0,3cm, phát sinh ở trong tuyến Nó đi ra từbờ trước của tuyến, đi theo hướng ngang trên bề mặt của cơ cắn sau đó hướngvào trong về phía bờ trước của cơ Sau đó ống đi qua cơ mút và khối mỡ má và

cuối cùng lại uốn cong lên phía trước một đoạn ngắn trước khi đi vào khoangmiệng tại nhú mang tai, đối diện với răng hàm trên thứ hai19,25.

1.1.5 Cấp máu cho tuyến mang tai1.1.5.1 Động mạch

Các nhánh của động mạch cảnh ngoài cung cấp cho tuyến mang tai là cácđộng mạch thái dương nông, động mạch hàm và gián tiếp qua động mạch ngangmặt Động mạch cảnh ngoài đi song song với xương hàm dưới sau vị trí xuấtphát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh Nó tiếp tục về phía tuyến mang tai để đivào mô tuyến mang tai Tại đây, nó phân các nhánh động mạch thái dương nôngvà động mạch hàm (đều là các nhánh tận cùng của động mạch cảnh ngoài)19,25.

Động mạch thái dương nông

Động mạch thái dương nông cung cấp máu cho mặt trên của tuyến.

1.1.6 Bạch huyết của tuyến mang tai

Có rất nhiều hạch bạch huyết phân bố khắp và xung quanh mô tuyến mangtai Đây là một ngoại lệ bởi vì tất cả các tuyến nước bọt khác (cả tuyến chính vàtuyến phụ) không có hạch bạch huyết trong mô tuyến và có ít hạch xung quanhhơn Các hạch tuyến mang tai được phân bố khắp thùy nông và sâu.

Phần lớn các hạch bạch huyết (khoảng 90%) được tìm thấy ở thùy nông Hạchthường nằm gần bề mặt của tuyến, giữa vỏ bao và mô tuyến Hạch bạch huyếtthùy nông dẫn lưu ống tai ngoài, dái tai (loa tai), da đầu, mí mắt và tuyến lệ Hạchbạch huyết thùy sâu dẫn lưu các cấu trúc cạnh tuyến mang tai: ống tai ngoài,khẩu cái mềm, tai giữa, hầu mũi Tất cả hạch tuyến mang tai dẫn lưu về hạch cổsâu19.

1.2 Mô học tuyến mang tai

Là một tuyến ngoại tiết, tuyến mang tai được cấu tạo bởi một hệ thống ốngphân nhánh dạng tiểu thùy được ngăn cách bởi vách ngăn mô liên kết1,2 Giốngnhư các tuyến nước bọt chính khác, tuyến mang tai cũng được bao quanh bởimột vỏ bao mô liên kết dày, phát sinh từ lớp mạc cổ sâu19 Nó chế tiết nước bọtdạng thanh dịch, trái ngược với dạng hỗn hợp như hai tuyến nước bọt chính khác,hoặc dạng nhầy như các tuyến nước bọt phụ1,28.

Tuyến mang tai có nhiều tế bào thanh dịch, là những tế bào hình tháp với nhânhình tròn Các tế bào này phân cực, giàu lưới nội chất thô và các hạt chế tiếthướng về đỉnh của tế bào Các tế bào kết dính chặt chẽ với nhau và được sắp xếpthành các cụm giống như chùm nho được gọi là chùm nang tuyến Chúng rấtgiàu alpha-amylase, giúp thúc đẩy quá trình thủy phân carbohydrate và proteinchứa nhiều proline 1-3,19.

Hình 1.2: Mô học tuyến mang tai

Hình a (X400): Cho thấy dày đặc các chùm nang tuyến với các ống dẫn.Hạt chế tiết của các tế bào được thấy rõ bên trong và các ống trung gian, ống

dẫn có vạch

Hình b (X200): Các dải ống dẫn có vạch hiển thị rõ hơn với vách và nhiềuchùm nang tuyến Mô liên kết thường được cấu tạo bởi các tế bào mỡ.

Nguồn: “Anthony, L.Mescher”1.

Các ống dẫn nhỏ từ các nang tuyến cũng chứa các tế bào dẹt, nhỏ, gọi là tếbào cơ biểu mô Các tế bào này chịu trách nhiệm cho hoạt động co bóp của cácống dẫn khi chúng tiết nước bọt dự trữ Các ống dẫn nhỏ này được gọi là ốngdẫn nội thùy, chúng đổ vào các ống trung gian Thành ống trung gian chứa cáctế bào biểu mô vuông đơn Các ống trung gian ngắn và nhỏ, nằm giữa các nangtuyến và hợp lại để tạo thành các ống dẫn có vạch, thành chứa các tế bào trụ đơnvà các màng đáy có nhiều nếp gấp Mô liên kết xung quanh chứa nhiều tế bào

plasma giải phóng immunoglobulin A (IgA) Điều này bảo vệ cho vật chủ chốnglại các mầm bệnh xâm nhập vào khoang miệng1-3,19.

Cuối cùng, các ống dẫn có vạch, xuất phát từ mỗi tiểu thùy kết hợp với nhauđể tạo thành các ống bài tiết lớn hay ống gian tiểu thùy Thành của các ống dẫnlớn hơn này chứa nhiều mô liên kết hơn Biểu mô lót các ống dẫn này sắp xếpbất thường kết hợp nhiều loại tế bào biểu mô khác nhau, biểu mô trụ đơn hoặcvuông đơn, trụ phân tầng hoặc vuông tầng, hoặc giả tầng1,2 (hình 1.2).

1.3 Giải phẫu bệnh lý u tuyến mang tai

Dựa vào cập nhật của WHO phân loại khối u bệnh lý và di truyền của u vùngđầu và cổ khối phiên bản thứ 4 năm 2017, có hơn 30 phân loại mô học lành tínhvà ác tính tuyến nước bọt29.

1.3.1 Khối lành tính

Đặc điểm giải phẫu bệnh một số u lành tính thường gặp:

- U tuyến đa dạng đặc trưng bởi sự đa dạng tế bào, đa dạng về mặt tổ chứccác tế bào u thành các hình thái mô học khác nhau trên cả phương diện tế bàohọc và mô bệnh học Mô học khác nhau giữa các vùng trong một khối u cũngnhư giữa các khối u Hình ảnh mô học là hỗn hợp pha trộn hình ảnh các tế bàobiểu mô ống tuyến, biểu mô đáy, tế bào cơ biểu mô với lượng mô5 (hình 1.3).

- U warthin bao gồm các tế bào biểu mô hạt lót ống, cấu trúc dạng nang vớinhiều nhú trong mô đệm bạch huyết Tỷ lệ khác nhau của các cấu trúc nhú-nang được lót bởi các tế bào biểu mô hạt và một mô đệm bạch huyết với cácvùng mầm trung tâm Thành phần biểu mô được tạo từ các tế bào biểu mô trụbên trong và biểu mô vuông bên ngoài5 (hình 1.3).

Hình 1.3: Mô học u tuyến đa dạng và u warthin

Hình bên trái u warthin, bên phải u tuyến đa dạng.Nguồn “Eric, R Carlson và cs”19.

- U tế bào cơ biểu mô lành tính là những u lành tính tuyến nước bọt chứatoàn bộ hay gần toàn bộ các tế bào cơ biểu mô5 (hình 1.4).

Hình 1.4: Mô học u tế bào cơ biểu mô lành tính

Nguồn: “El-Naggar, A.K.và cs”5

- U tuyến tế bào đáy có sự kết hợp 4 dạng gồm: đặc, bè, ống, dạng màng.Nhuộm Pancytokeratin đều dương tính ở các tế bào khối u nhưng mạnh nhất ởtế bào ống5.

- Oncocytoma bao gồm chủ yếu các tế bào hạt, là các tế bào biểu mô lớn vớitế bào chất dạng hạt ưa eosin do sự tích tụ của ty thể5.

1.3.2 Khối ác tính

Đặc điểm giải phẫu bệnh một số u ác tính thường gặp:

- UTBM nhầy bì đặc trưng bởi sự có mặt các tế bào biểu bì, các tế bào trunggian và các tế bào chế nhày với các tế bào hình trụ, tế bào sáng và các đặc điểmcủa tế bào dạng hạt U grade cao biểu hiện một hoặc nhiều đặc điểm sau: nhândị dạng; hoại tử; tăng tỷ lệ nhân – tế bào chất và xâm lấn quanh dây thần kinh,mạch bạch huyết hoặc xương5 (hình 1.5).

Hình 1.5: Mô học ung thư biểu mô dạng nhầy bì

Hình A: UTBM nhầy bì với những khoảng trống dịch được lấp đầy bởi dịchtiết, các tế bào biểu mô gai có thể được nhìn thấy ở về phía bên phải.Hình B: dấu mucicarmine làm nổi bật mucin trong tế bào chất, đặc điểm

này có thể hỗ trợ chẩn đoán UTBM nhầy bì.Nguồn: “Eugene, Son và cs – 2018”30.

- UTBM tế bào nang tuyến có hiện diện của các tế bào u biệt hóa nang thanhdịch được đặc trưng bởi các hạt chế tiết chứa các tiền enzym trong tế bào chất5.- UTBM dạng tuyến nang cấu tạo gồm các tế bào dạng biểu mô và các tế bàotân sinh dạng cơ biểu mô với các hình thái dạng đặc, dạng ống và sàng5 (hình1.6).

- UTBM trong tuyến đa dạng là một khối u biểu mô và hoặc cơ biểu mô áctính phát triển từ u tuyến đa dạng nguyên phát hoặc tái phát Thành phần cấutạo có thể biểu hiện hoàn toàn là biểu mô hoặc cơ biểu mô với sự thâm nhiễmvào các mô tuyến và mô xung quanh5.

Hình 1.6: Mô học UTBM dạng tuyến nang

Nguồn: “El-Naggar, A.K và cs”5

- UTBM tuyến đa dạng là một khối u biểu mô ác tính được đặc trưng bởi sựđồng nhất về tế bào học, sự đa dạng về hình thái và kiểu hình phát triển dạngthâm nhiễm5.

1.4 Các phương tiện và kỹ thuật chẩn đoán

1.4.1 Siêu âm

Siêu âm là kỹ thuật không xâm lấn, không bị ảnh hưởng bởi tia xạ, chi phíthấp, tính sẵn có, độ lặp lại và thân thiện với bệnh nhân khiến phương pháp nàytrở thành phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong trường hợp nghingờ bệnh lý tuyến mang tai Siêu âm với tần số cao được dùng làm phươngpháp sàng lọc trong đánh giá bệnh lý tuyến mang tai Trong nhiều trường hợp,nếu siêu âm cho thấy tổn thương thì không cần thiết phải làm thêm nữa Ngoàiviệc định vị tổn thương, nó có thể chẩn đoán hoặc thu hẹp chẩn đoán phân

biệt31 Siêu âm khá hiệu quả trong việc phân biệt nang với mô đặc và xác địnhmức độ tăng sinh mạch máu19 Đồng thời là kỹ thuật đánh giá tốt các u lànhtính, các u nằm ở thùy nông21 Siêu âm có thể được sử dụng để khảo sát sỏi vàquan sát sự giãn nở của ống tuyến Các hạch bạch huyết bình thường và hạchbạch huyết bệnh lý cũng có thể được phân biệt tốt trên siêu âm19 Do có khảnăng khảo sát thời gian thực và tháo tác cầm tay dễ dàng, siêu âm là kỹ thuậthình ảnh tốt trong việc hướng dẫn bằng hình ảnh như chọc hút kim nhỏ và sinhthiết19,31.

Trong những năm gần đây, siêu âm tiêm thuốc tương phản Enhanced Ultrasound - CEUS) đã được nghiên cứu rộng rãi như một phươngthức siêu âm mới trong việc phân biệt các khối u tuyến nước bọt Là một ứngdụng đầy triển vọng trong chẩn đoán các khối UTMT Việc phân tích các đặcđiểm tăng quang và thông số liên quan đến tưới máu có triển vọng trong việcphân biệt khối u lành tính mang tai với khối u ác tính32,33 Bên cạnh đó siêu âmdoppler ngoài tác dụng như siêu âm thường quy còn có khả năng đánh giá tốcđộ dòng chảy, chỉ số trở kháng, chỉ số mạch đập của hệ thống mạch máu Chỉsố trở kháng có thể được sử dụng để phân biệt giữa các tổn thương lành tính vàác tính34.

(Contrast-Nhược điểu của siêu âm là bị hạn chế trong đánh giá độ nông sâu của tổnthương, nhất là khi không tìm thấy tĩnh mạch sau hàm và động mạch cảnhngoài Khó khảo sát được thùy sâu do bị che lấp bởi ngành lên xương hàmdưới19,22 Ngoài ra siêu âm phụ thuộc vào người làm và tốn thời gian hơn khiso sánh với CLVT vùng cổ Siêu âm có thể sử dụng trong giai đoạn đầu củabệnh tuy nhiên, nó không phải là phương pháp tối ưu để theo dõi sau điều trị,dù là xạ trị hay phẫu thuật Khi so sánh với CLVT hoặc CHT, siêu âm khôngthực hiện nhiều trong đánh giá hình ảnh đầu cổ và thiếu độ phân giải và độtương phản mô mềm19.

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính

Ngày nay với sự phát triển nhanh của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh,chụp CLVT đã trở nên không thể thiếu trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi cácbệnh lý đầu cổ19 Đặc biệt, với thế hệ máy mới đa dãy đầu dò với tốc độ thunhận hình ảnh nhanh, độ phân giải không gian và độ tương phản mô cao Dovậy hiện nay chụp CLVT đa lát cắt có tiêm thuốc tương phản được sử dụngthường xuyên hơn và là phương pháp chính trong việc chẩn đoán bệnh lýUTMT35 Các bộ dữ liệu thể tích thực thu được từ máy quét đa đầu dò cho phéptái tạo hình ảnh theo nhiều mặt phẳng cũng như tái tạo hình ảnh 3D khác nhau.Điều này giúp phát hiện, đánh giá chi tiết các tổn thương và đánh giá sự liênquan với các cấu trúc xung quanh19,36 Chụp CLVT đa thì có thể giúp phân biệtgiữa các loại mô học khác nhau của u tuyến mang tai35-37 Ưu điểm CLVT baogồm tính sẵn có, hình ảnh có độ phân giải cao và tốc độ thu nhận hình ảnh giúpgiảm hiện tượng ảnh giả do chuyển động, khả năng đánh giá chi tiết xương vàtình trạng vôi hóa Việc tiếp xúc với bức xạ ion hóa và việc sử dụng thuốc cảnquang đường tĩnh mạch là nhược điểm đáng kể của CLVT19.

Chụp CLVT tưới máu gần đây đã được chỉ như một phương thức mới đểđánh quá trình tăng sinh mạch máu, đây là một trong những đặc điểm đặc trưngcủa khối u ác tính cho phép nó phát triển với tốc độ nhanh chóng CLVT tướimáu tuyến mang tai và phân tích các thông số như thời gian di chuyển trungbình, thời gian đạt đỉnh, lưu lượng dòng máu, đường cong thời gian đậm độ cóthể phân biệt được khối UTMT lành tính và ác tính Ngoài ra, CLVT tưới máucó thể được sử dụng để đánh giá đáp ứng với xạ trị và tiên lượng khả năng u táiphát sau điều trị và có thể phân biệt các mô bình thường với các mô hoại tử, xơhóa và khối u20,38.

Protocol CLVT trong chẩn đoán bệnh lý UTMT thường bao gồm các thì: thìkhông tiêm thuốc tương phản, thì động mạch (30s), thì muộn (120s) Có mộtsố nghiên cứu chụp thì muộn với thời gian trễ hơn (8 phút)36,39.

1.4.3 Chụp cộng hưởng từ

CHT là kỹ thuật hình ảnh không tia xạ, có ưu điểm trong tương phản mômềm tốt hơn CLVT, cho phép đánh giá sự khác biệt tinh tế trong các mô mềm,nhận biết vỏ bao và vùng xuất huyết tốt hơn Thêm vào đó CHT với gadoliumlàm nổi bật hơn nữa độ tương phản mô mềm Điều này làm cho CHT trở thànhmột kỹ thuật rất tốt trong hình ảnh học đầu cổ, đặc biệt là ở nền sọ Bên cạnhcác chuỗi xung CHT thường quy như T1W, T2W, STIR và T1W sau tiêm thuốctương phản Hiện nay chuỗi xung khuếch tán (DWI) có giá trị cao trong chẩnđoán và có thể phân biệt giữa các phân nhóm lành tính và ác tính của khối utuyến mang tai40,41 Giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) cũng có vai tròtrong chẩn đoán phân biệt các u tuyến mang tai42 Ngoài ra, chuỗi xung khuếchtán đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá sớm các rối loạn mô liên kết,đánh giá trước phẫu thuật các khối u nước bọt, cũng như theo dõi bệnh táiphát19 Chuỗi xung động học bắt thuốc góp phần chẩn đoán phân biệt các khốiu tuyến mang tai, dựa trên việc xác định tính thấm thành mạch và lưu lượngmáu khác nhau giữa khối u và mô tuyến mang tai bình thường41 CHT phổ làkỹ thuật CHT chức năng, có thể đóng vai trò quan trọng trong đánh giá đáp ứngsau điều trị và đánh giá khả năng tái phát Tuy nhiên hiện nay, vai trò của CHTphổ đánh giá khối u tuyến nước bọt đang được nghiên cứu và không áp dụngthường quy trên lâm sàng19 Bên cạnh các ưu điểm, CHT có giới hạn so vớiCLVT trong nhận biết các cấu trúc vôi hóa trong u, xâm lấn xương và nền sọ.Ngoài ra CHT cũng có hạn chế do nhạy với các ảnh giả do chuyển động và thờigian chụp ảnh dài cũng như chống chỉ định do sợ không gian kín, máy tạo nhịp,clip kẹp phình động mạch, máy kích thích não sâu và dây thần kinh phế vị18,24.

1.4.4 Chọc hút tế bào (fine-needle aspiration - FNA)

FNA trước phẫu thuật là phương pháp có giá trị trong phát hiện, đánh giá cáctổn thương tuyến mang tai, đặc biệt là các trường hợp ác tính, giúp hỗ trợ lênkế hoạch điều trị Tuy nhiên FNA đơn thuần là không đáng tin cậy để chẩnđoán ung thư biểu mô tuyến mang tai Đồng thời với độ nhạy không cao, dovậy không nên được coi là yếu tố quyết định duy nhất của để lên kế hoạch điềutrị cho bệnh nhân43,44.

1.4.5 Sinh thiết lõi kim (core needle biopsy – CNB)

Độ nhạy và độ đặc hiệu của sinh thiết lõi cao hơn so với chọc hút tế bào Khichọc hút kim nhỏ không chẩn đoán được, cần chỉ định sinh thiết lõi kim môbệnh học Sinh thiết cần phải thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm nhằm làmgiảm nguy cơ tổn thương thần kinh mặt và động mạch tạo khối máu tụ Do đó,khi có kết quả mô bệnh học sẽ giúp phẫu thuật viên có kế hoạch phẫu thuậtđúng và thích hợp45-47.

1.5 U tuyến mang tai

U tuyến nước bọt là một u tân sinh hiếm gặp ở vùng đầu cổ chiếm khoảng 6% khối u vùng đầu cổ, trong đó u tuyến mang tai thường gặp nhất 6,18 Cáckhối u lành tính biểu hiện dưới dạng các khối không đau, giới hạn rõ, di động,mật độ chắc và đàn hồi, phát triển chậm, không có sự thay đổi của lớp da bêntrên, không có triệu chứng trong một thời gian dài Khối u thùy sâu có thể gâykhó nuốt hoặc trong các trường hợp khối u lan rộng trong khoang cạnh hầu41.Đôi khi bệnh nhân đến khám vì liệt dây thần kinh mặt, đây là dấu hiệu đặc trưngcủa u ác tính48 Ngoài ra có thể gặp triệu chứng đau/ nhức vùng mặt do dây xâmlấn thần kinh sinh ba48-50 Các dấu hiệu và triệu chứng báo động của khối u áctính là đau, phát triển nhanh với sự xâm lấn mô xung quanh, loét da, hạch cổbệnh lý, liệt dây thần kinh mặt, đau tai, sụt cân và chán ăn41,51.

3-Một số khối u lành tính thường gặp:

- U tuyến đa dạng là khối u tuyến nước bọt lành tính phổ biến nhất với80% được tìm thấy ở tuyến mang tai U thường gặp ở nữ giới lớn tuổi, tươngđối hiếm gặp ở trẻ nhỏ Thường phát triển chậm và có thể đạt kích thước khổnglồ nếu bị bỏ qua Có thể thay đổi ác tính với tỉ lệ 2-4% U có thể tái phát nếuđiều trị không triệt để19 Trên siêu âm u cho thấy hình ảnh khối phản âm kémđa thùy, giới hạn rõ, tăng âm phía sau (hình 1.7) Đặc điểm hình dạng đa thùyđược nhấn mạnh trong chẩn đoán phân biệt52-54 Trên chụp CLVT u thường cógiới hạn rõ, bờ trơn láng, một số không đồng nhất, đậm độ có thể cao hoặc thấp.Sau tiêm thuốc cản quang u thường có xu hướng bắt thuốc cao nhẹ và khôngđồng nhất hoặc bắt thuốc dạng viền ở thì động mạch Vỏ bao khó có thể nhậnra trên chụp cắt lớp vi tính55 Trên thì muộn u thường bắt thuốc tăng dần và trởnên đồng nhất theo thời gian, là dấu hiệu giúp phân biệt u tuyến đa dạng và ukhông tuyến đa dạng39,56 (hình 1.8) Đặc điểm hình ảnh CHT, u có tín hiệu thayđổi trên T1W, tín hiệu cao trên T2W với viền tín hiệu thấp mỏng xung quanh,u có thể đồng nhất khi kích thước nhỏ, trở nên không đồng nhất với các vùnghóa nang, vôi hóa và có thể tăng tín hiệu thứ phát ở các vùng xuất huyết, đặcđiểm bắt thuốc và chuỗi xung động học tương tự trên CLVT19 Trên chuỗi xungkhuếch tán, UTĐD không hạn chế khuếch tán, trên bản đồ hệ số khuếch tánbiểu kiến ADC, biểu hiện giá trị ADC cao nhất trong tất cả các khối UTMT(hình 1.9) và việc phân biệt UTĐD với UW, cũng như UTĐD với các khối uác tính có thể dựa trên các giá trị ADC41,42.

Hình 1.7: U tuyến đa dạng trên siêu âm

Khối phản âm kém, giới hạn rõ, bờ đa cung, tăng âm phía sauNguồn: “Rudack Claudia và cs”18.

Hình 1.8: U tuyến đa dạng điển hình trên chụp CLVT đa thì

Hình a, b, c, d lần lượt trước tiêm, 30 giây, 120 giây và 8 phút sau khi tiêmthuốc tương phản: cho thấy mức độ bắt thuốc và tính đồng nhất tăng dần qua

các thì, trên thì muộn u trở nên khá đồng nhất và bắt thuốc mạnh.

Nguồn: “Brunese, L và cs- 2008”39.

Hình 1.9: CHT khuếch tán và bản đồ ADC u tuyến đa dạng

Hình A: không hạn chế khuếch tán Hình B: ADC cao 2,385 × 10ˉ3 mm²/sNguồn: “Stoia, S và cs”41

- U warthin còn gọi là u nhú nang tuyến lympho (lymphomatous papillarycystadenomas), là khối u lành tính phổ biến thứ hai ở tuyến mang tai Nó thườnggặp ở nam giới lớn tuổi nhưng tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng ở nữ giới Vị tríthường ở thùy nông gần góc xương hàm dưới, khoảng 10-15% ở hai bên và đaổ31 Tiền căn hút thuốc lá có liên quan tới tỉ lệ mắc bệnh Trên siêu âm cho thấyhình bầu dục, giới hạn rõ, phản âm kém và thường có nhiều vùng phản âm trốngbên trong (hình 1.10) Có thể thấy tăng sinh mạch máu ở tổn thương57 Trênchụp CLVT u thường có bờ đều, giới hạn khá rõ đôi khi phân thùy, đậm độ kháđồng nhất Sau tiêm thuốc cản quang u thường bắt thuốc tương đối mạnh vàkhá đồng nhất thì động mạch Trên thì muộn, u thường đồng nhất nhẹ hoặctrung bình, thường không bắt thuốc thêm và có xu hướng giảm đậm độ35,39 (hình1.12) Trên CHT, u thường có tín hiệu thấp trên trên T1W, có thể không đồngnhất và T2 có tín hiệu cao dựa trên các thành phần nang bên trong, có thể khôngđồng nhất Tăng tín hiệu trung tâm với biểu hiện nang là các dấu hiệu gợi ý uwarthin41 Nếu khối u chủ yếu là dạng đặc, đặc điểm hình ảnh có thể tương tựu tuyến đa dạng19 Đặc điểm bắt thuốc và trên chuỗi xung động học tương tự

như CLVT Trên chuỗi xung CHT khuếch tán, u thường có biểu hiện hạn chếkhuếch tán, trên bản đồ giá trị khuếch tán biểu kiến ADC, thường có giá trịADC thấp có thể trùng lặp với các khối u ác tính 19,41,42(hình 1.11).

Hình 1.10: U warthin trên siêu âm

Khối hình bầu dục, giới hạn rõ, phản âm không đồng nhất với nhiều vùngphản âm không đều (đầu mũi tên) và tăng âm phía sau.

Nguồn: “Onkar, P M và cs”31.

Hình 1.11: CHT khuếch tán và bản đồ ADC u warthin

Có hạn chế khuếch tán và giá trị ADC thấp 0,821 × 10-3 mm2/sNguồn: “Stoia, S và cs”41.

Hình 1.12: U warthin trên chụp CLVT đa thì

Hình a trước tiêm, hình b 30 giây, hình c 120 giây và hình d 8 phút sau khitiêm thuốc tương phản: cho thấy u bắt thuốc sớm, mạnh và khá đồng nhất ở

thì động mạch hình b và đồng nhất nhẹ, giảm đậm độ ở thì muộn hình d.Nguồn: “Yerli, H và cs – 2007”58.

- U cơ biểu mô rất hiếm gặp với tỷ lệ mắc chỉ 1-1,5% trong số tất cả các khốiu tuyến nước bọt và thường gặp ở tuyến mang tai trong 40% đến 90% trườnghợp, chủ yếu ở thùy nông U cơ biểu mô thường biểu hiện dưới dạng khối uđơn độc, phát triển chậm và thường không có triệu chứng Đặc điểm hình ảnhthường là nốt hoặc khối đồng nhất, giới hạn rõ với bờ trơn láng hoặc phân thùy,bắt thuốc mạnh59,60 (hình 1.13).

- U tuyến tế bào đáy (basal cell adenoma BCA) còn được gọi là u tuyến đơnhình, là một loại u biểu mô lành tính hiếm gặp chỉ chiếm 1-2% trong tổng sốcác khối u tuyến nước bọt, chủ yếu xảy ra ở tuyến mang tai Trên lâm sàngthường biểu hiện dưới dạng một khối chắc, di động, phát triển chậm và thườngđược chẩn đoán khi kiểm tra mô bệnh học của mẫu phẫu thuật được cắt bỏ61.Trên CLVT u là một khối tròn giới hạn rõ và phần mô đặc tăng quang, có hoặckhông có phần nang Đặc điểm tăng quang có thể tương tự u warthin và phụthuộc vào phân loại u61 (hình 1.14).

Hình 1.13: U cơ biểu mô

Nốt tăng quang mạnh ở tuyến mang tai phải và GPB là u cơ biểu môNguồn “Jianhui Ding và cs”62

Hình 1.14: U tế bào tuyến đáy

Hình A thì sớm u chủ yếu bao gồm các vùng nang, với phần đặc ở ngoại vi(mũi tên) bắt thuốc trung bình.

Hình B thì muộn cho thấy khối u bắt thuốc thêm (mũi tên).Nguồn “ Ben Abdeljelil, N và cs”61

- U mạch máu (hemangioma) là một khối u lành tính bao gồm các tế bào nộimô tăng sinh Chủ yếu xảy ra ở trẻ nhỏ, thường gặp ở các bé gái và trải qua quátrình tự thoái hóa khi trẻ được 1 đến 7 tuổi Nó biểu hiện dưới dạng một khối

phát triển không đau, có thể đè xẹp và khoảng 50% sẽ có vết màu xanh lợt hoặcđỏ trên bề mặt da Trên siêu âm là khối phản âm kém với các đường sọc bêntrong Doppler màu cho thấy sự gia tăng mạch máu bên trong với dòng chảy cótrở kháng thấp31 Trên CHT, có tín hiệu rất cao trên T2, flow void có thể là cáckênh mạch máu hoặc sỏi tĩnh mạch19.

- Oncocytoma là khối u hiếm gặp biểu hiện dưới dạng một khối phát triểnchậm ở thùy nông và chiếm ít hơn 1% khối u tuyến mang tai Đặc điểm hìnhảnh của chúng giống với u tuyến đa dạng và khó phân biệt được ngoại trừ việcchúng tích lũy 99mTc-pertechnetate (hình 1.15) Được xem là lành tính nhưngcó thể có một số đặc điểm xâm lấn19,31.

Hình 1.16: U mỡ tuyến mang tai

Khối giới hạn rõ với các đường sọc phản âm dày bên trongNguồn “Onkar, P M và cs”31

Một số khối u ác tính thường gặp:

- Ung thư biểu mô tuyến mang tai trong đó UTBM nhầy bì thường gặp nhất,chiếm khoảng 69% khối u ác tính nguyên phát của tuyến mang tai UTBM dạngnang tuyến thường gặp thứ hai UTBM tế bào nang tuyến và UTBM trong utuyến đa dạng là các u ác tính thường gặp tiếp theo Lâm sàng u ác tính là khốimềm, phát triển nhanh và có thể gây liệt dây thần kinh mặt64 Trên siêu âm,thường có bờ không đều, giới hạn không rõ, cấu trúc phản âm kém không đồngnhất31 (hình 1.17) Các dấu hiệu bệnh lý nghi ngờ ác tính trên CLVT: đậm độkhông đồng nhất với hoại tử trung tâm, u có bờ không đều, giới hạn không rõ.Tổn thương có hình ảnh xâm lấn xương, cơ, mạch máu, mô dưới da65 Trên thìmuộn, thường bắt thuốc tăng dần, tuy nhiên mức độ bắt thuốc thường khôngđồng nhất36 Bên cạnh đó, CLVT còn giúp đánh giá giai đoạn như xác định dicăn hạch bạch huyết, xâm lấn cấu trúc xung quanh hoặc di căn xa19,41 (hình 1.18và 1.19) CHT thường quy có thể nhầm lẫn trong chẩn đoán phân biệt khối utuyến mang do sự chồng chéo các đặc điểm hình ảnh giữa khối u lành tính và

ác tính U ác tính thường biểu hiện thâm nhiễm, bờ không rõ, xâm lấn các môxung quanh Sự xâm lấn vào các cơ sâu, xương hoặc khoang cạnh hầu, quanhdây thần kinh cũng là dấu hiệu của bệnh ác tính.Việc sử dụng các chuỗi xungkhuếch tán và tưới máu có thể hỗ trợ và cải thiện chẩn đoán Các u ác tính cóhạn chế khuếch tán và giá trị ADC thấp, trên chuỗi xung động học bắt thuốc uác tính có thời giản đạt đỉnh trung bình với đường cong bắt thuốc type C41.

Hình 1.17: U ác tính tuyến mang tai

Siêu âm khối phản âm kém với giới hạn không rõ, bờ không đềuNguồn “Onkar, P M và cs” 31

Hình 1.18: U tuyến mang tai ác tính

CLVT khối UTMT trái, giới hạn không rõ, bắt thuốc mạnh không đồng

Nguồn: “Umanath Nayak và cs’’24.

Hình 1.19: Ung thư biểu mô gai tuyến mang tai

Hình a trước tiêm, hình b sau tiêm thuốc tương phản 30s: u giới hạn khôngrõ, bắt thuốc không đồng nhất với phần hoại tử bên trong (mũi tên trắng).

Nguồn " Zuo H và cs”14.

- Lymphoma tuyến mang tai là một bệnh ác tính hiếm gặp, chỉ xảy ra ở 1%đến 4% số bệnh nhân có khối UTMT trong đó lymphoma không Hodgkin làloại u lympho chiếm ưu thế ở tuyến mang tai66,67 Có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnhu lympho tuyến mang tai ở bệnh nhân mắc hội chứng Sjogren31 Các đặc điểmlâm sàng và hình ảnh rất khó để chẩn đoán Trên lâm sàng, nó có thể xuất hiệnvới một khối khu trú hoặc lan tỏa một bên hoặc sưng nề hai bên Một số đặcđiểm CLVT ở phần lớn bệnh nhân lymphoma tuyến mang tai bao gồm sự liênquan đến tuyến mang tai hai bên, đa ổ, hạch to và u giới hạn không rõ (hình1.20) CHT lymphoma tuyến mang tai có thể cho thấy sự bắt thuốc đồng nhấtở cả hình ảnh T1 và T2 với bờ rõ và dạng phân thùy trong tuyến mang tai Sựhiện diện của giới hạn kém rõ, tổn thương dạng thâm nhiễm hay đa ổ sẽ làmkhả năng bệnh lý ác tính 66.

Hình 1.20: Lymphoma tuyến mang tai

Khối UTMT lớn bên phải, nhiều ổ, đồng nhấtNguồn “Weber, Alfred L và cs - 2003”68

- Di căn tuyến mang tai: hầu hết các khối u nguyên phát di căn đến tuyếnmang tai thường nằm ở vùng đầu cổ, thường gặp nhất là lymphoma Tuy nhiên

mặc dù hiếm nhưng đôi khi di căn tuyến mang tai cũng có thể là của các khốiu nguyên phát ở xa Ung thư biểu mô gai hoặc khối melanoma vùng đầu cổcũng cho di căn đến tuyến mang tai Trên lâm sàng, tổn thương di căn tuyếnmang tai thường xuất hiện dưới dạng sưng mô mềm, không liên quan đến dahoặc gây liệt dây thần kinh mặt69 Việc chẩn đoán bao gồm siêu âm, mô bệnhhọc, CLVT và CHT Trên siêu âm các tổn thương thường giảm phản âm, giớihạn kém rõ và không đồng nhất Di căn cũng có thể xảy ra theo đường máu từung thư phổi, vú hoặc thận31.

1.6 Điều trị

Phẫu thuật có vai trò là phương pháp điều trị chính, được lựa chọn đầu taytrong điều trị UTMT Các loại phẫu thuật phẫu thuật tuyến mang tai bao gồmcắt thùy nông tuyến mang tai, cắt bán phần thùy nông tuyến mang tai, cắt toànbộ tuyến mang tai, bóc nhân, bóc tách ngoài bao Bên cạnh đó kết hợp đoạn cổvà hóa xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật Sự lựa chọn phương thức phẫu thuật phụthuộc vào vị trí, kích thước và mô học của khối u70,71 Một yếu tố quan trọngkhác trong việc điều trị là bảo tồn hay không bảo tồn dây thần kinh mặt Việcbóc tách dây thần kinh mặt rất khó khăn bởi liên quan giải phẫu vùng tuyếnmang tai rất phức tạp31.

Đối với các khối u lành tính, điều trị thường là phẫu thuật cắt thùy nôngtuyến mang tai hoặc bóc tách ngoài bao72 Việc chọn lựa kĩ thuật điều trị cònnhiều ý kiến chưa thống nhất Phương pháp điều trị u tuyến đa dạng là cắt bỏhoàn toàn khối u với một phần mô tuyến mang tai bình thường xung quanh nếucó thể và bảo tồn vỏ bao nơi khối u tiếp xúc trực tiếp với dây thần kinh mặt Utuyến đa dạng sẽ tái phát nếu không được loại bỏ hoàn toàn Bóc tách ngoàibao bảo tồn dây thần kinh mặt đối với khối u có kích thước nhỏ hơn 3cm, unằm ở thùy nông hoặc ngoại vi của tuyến mang tai Phẫu thuật cắt thùy nông

tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh mặt đối với khối u có lớn 3cm hoặc khốiu nằm ở thùy sâu của tuyến Đối với u warthin thường sử dụng phương phápbóc tách ngoài bao có thể bảo tồn dây thần kinh mặt Đối với các khối u lànhtính còn lại thường có nguy cơ tái phát thấp, tuy nhiên trong đa số các trườnghợp, phân loại mô bệnh học chính xác không thể được xác định trước khi cắtbỏ hoàn toàn khối u Do vậy, thường điều trị tương tự u tuyến đa dạng và theodõi sau điều trị tùy theo phân loại mô bệnh học73,74.

Đối với khối u ác tính phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng Điều trị khối u tuyếnmang tai là cắt bỏ triệt để tổn thương mà không để sót bất kỳ mầm u nào, lýtưởng nhất là bảo tồn tính toàn vẹn của dây thần kinh mặt, nếu không có tổnthương dây thần kinh trước mổ Trong trường hợp liệt mặt trước mổ do thâmnhiễm tế bào u, cắt bỏ triệt để tuyến mang tai và các nhánh của dây thần kinhđược khối u bao bọc Xạ trị hỗ trợ sau mổ cho các khối u ác tính độ mô học caohoặc giai đoạn tiến triển xa Đoạn cổ cũng nên xem xét tùy thuộc vào giai đoạnlâm sàng, tuổi (<60 tuổi), mức độ di căn hạch cổ và chẩn đoán mô bệnh học.Xạ trị và hóa xạ trị được chọn lựa ưu tiên cho những bệnh nhân có khối u khôngthể cắt bỏ hoặc những người từ chối phẫu thuật Điều trị toàn thân trong trườnghợp bệnh tiên lượng xấu như không thể phẫu thuật, tái phát và di căn xa16,71,75.

1.7 Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước

Nghiên cứu của tác giả Đinh Xuân Thành năm 2012 nghiên cứu về đối chiếuđặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT và GPB của một số u tuyến mang tai trên30 trường hợp u tuyến nước bọt mang tai tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Giatrong 12 tháng Kết quả cho thấy vị trí u thường gặp ở thùy nông Đa số là cáctổn thương lành tính Các khối u ác tính thường gặp ở độ tuổi 30- 50 và > 50tuổi, kích thước > 6cm, có giới hạn không rõ, đậm độ hỗn hợp, kèm xâm lấnxương và mô xung quanh65.