giá trị của cộng hưởng từ thường qui và cộng hưởng từ khuếch tán trong phân biệt u tế bào thần kinh đệm độ iv với di căn não đơn ổ

Đ c biệt, các kĩ thuậttiến bộ như cộng hưởng từ tưới máu, cộng hưởng từ phổ và hình ảnh khuếch Tuy nhiên các kĩ thuật tiến bộ này chỉ có thể thực hiện ở các bệnh viện cóbác sĩ được đào t

oOo HUỲNH TUẤN HUY

GIÁ TRỊ CỦA CỘ G ƢỞNG TỪ T ƢỜNG QUI

VÀ CỘ G ƢỞNG TỪ KHUẾCH TÁN TRONG PHÂN BIỆT

U TẾ BÀO THẦ KI ĐỆM ĐỘ IV

VỚI DI CĂ ÃO ĐƠ Ổ

LUẬ VĂ C UYÊ K OA CẤP II

oOo HUỲNH TUẤN HUY

GIÁ TRỊ CỦA CỘ G ƢỞNG TỪ T ƢỜNG QUI

VÀ CỘ G ƢỞNG TỪ KHUẾCH TÁN TRONG PHÂN BIỆT

U TẾ BÀO THẦ KI ĐỆM ĐỘ IV

VỚI DI CĂ ÃO ĐƠ Ổ

CHUYÊN NGÀNH: CHẨ ĐOÁ Ì ẢNH (X QUANG)

LỜI CAM ĐOA

Tôi xin cam đoan luận văn này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗtrợ, tham khảo từ các tài liệu liên quan, không có sự đạo văn các tài liệu

đã được công bố dưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bàytrong luận văn là trung thực và khách quan

Tác giả luận văn

Huỳnh Tuấn Huy

MỤC LỤC

Trang

Danh mục từ viết tắt i

Danh mục đối chiếu Việt- Anh ii

Danh mục bảng iii

Danh mục hình iv

Danh mục biểu đồ v

ĐẶT VẤ ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

Chương 1. 1.1 U tế bào thần kinh đệm độ IV 3

1.2 Di căn não đơn ổ 8

1.3 Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh u não hiện nay 11

1.4 Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán 14

1.5 Nghiên cứu liên quan, những tồn tại và hướng đề xuất 17

ĐỐI TƯỢ G VÀ ƯƠ G Á G IÊ CỨU 21

Chương 2. 2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 22

2.5 Xác định các biến số 23

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 34

2.7 Quy trình nghiên cứu 35

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 37

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 37

KẾT QUẢ 39

Chương 3. 3.1 Đ c điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đ c điểm của u não trên hình ảnh cộng hưởng từ thường qui 42

3.3 Đ c điểm của u não trên hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán 54

3.5 Phân tích hồi quy đa biến các đ c điểm định tính và định lượng 56

BÀN LUẬN 59

Chương 4. 4.1 Đ c điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.2 Đ c điểm của u não trên hình ảnh cộng hưởng từ thường qui 61

4.3 Đ c điểm của u não trên hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán 75

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 77

KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Danh mục từ viết tắt

Danh mục đối chiếu Việt- Anh

Vùng không bắt thuốc tương phản

Danh mục bảng

ảng 1.1 Các nghiên cứu từ năm 2010 cho đến nay 17

ảng 2.1 Thông số các chuỗi xung 35

ảng 3.1 Phân bố u theo nhóm tuổi 39

ảng 3.2 Phân bố vị trí u 41

ảng 3.3 Đường kính lớn nhất của NEPA (đơn vị cm) 48

ảng 3.4 Đường kính lớn nhất của u (đơn vị cm) 49

ảng 3.5 Tỉ lệ đường kính lớn nhất của NEPA với đường kính lớn nhất của u 50

ảng 3.6 Tỉ lệ cường độ tín hiệu FLAIR đo ở NEPA với chất trắng đối bên 51 ảng 3.7 Đường cong ROC trong dự báo di căn não 52

ảng 3.8 Giá trị tuyệt đối của ADC đo ở NEPA 54

ảng 3.9 Tỉ lệ giá trị ADC đo ở NEPA với chất trắng đối bên 54

ảng 3.10 Phân tích hồi quy đơn biến các đ c điểm định tính và định lượng 55

ảng 3.11 Hệ số phương trình hồi quy đa biến tất cả các biến 56

ảng 3.12 ảng tổng kết mô hình hồi quy đa biến tất cả các biến 57

ảng 3.13 Hệ số phương trình hồi quy đa biến các biến định lượng 57

ảng 3.14 ảng tổng kết mô hình hồi quy đa biến các biến định lượng 58

Danh mục hình

Hình 1.1 Phân loại u tế bào thần kinh đệm theo Tổ chức y tế thế giới năm

2007 6

Hình 1.2 U tế bào thần kinh đệm độ IV ở thùy trán phải 7

Hình 1.3 U não thùy trán phải do di căn ung thư biểu mô tuyến vú 10

Hình 1.4 Hình ảnh các thành phần của khối u 20

Hình 2.1 Khác biệt về đ c điểm hình thái giữa u tế bào thần kinh đệm độ IV với di căn não 25

Hình 2.2 Minh họa u tế bào thần kinh đệm độ IV có NEPA xóa chất xám vỏ não 28

Hình 2.3 Minh họa u tế bào thần kinh đệm độ IV có mô u không bắt thuốc tương phản 30

Hình 2.4 Minh họa cách đo đường kính NEPA và đường kính u 31

Hình 2.5 Minh họa cách chọn vị trí đo giá trị FLAIR, ADC ở NEPA và chất trắng đối bên 33

Hình 2.6 Quy trình nghiên cứu 36

Hình 4.1 U có hình dạng bầu dục, giới hạn r , bắt thuốc không đồng nhất 62

Hình 4.2 U có hình dạng tr n, giới hạn r , bắt thuốc viền mỏng 64

Hình 4.3 Minh họa trường hợp u não do di căn có đ c điểm hình thái tương tự u tế bào thần kinh đệm độ IV 65

Hình 4.4 U có hình dạng tròn, giới hạn r , tạo nang 66

Hình 4.5 U có hình dạng không đều, giới hạn rõ, bắt thuốc không đồng nhất, NEPA xóa chất xám vỏ não 68

Hình 4.6 Hiện diện mô u không bắt thuốc tương phản 71

Hình 4.7 Minh họa 1, độ lệch trong đo đạc giá trị FLAIR so với ADC 74

Hình 4.8 Minh họa 2, độ lệch trong đo đạc giá trị FLAIR so với ADC 75

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố u theo giới 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố vị trí u 41

Biểu đồ 3.3 Đ c điểm hình dạng u 42

Biểu đồ 3.4 Đ c điểm giới hạn của u 43

Biểu đồ 3.5 Tính chất bắt thuốc 44

Biểu đồ 3.6 Đ c điểm hoại tử ho c tạo nang 45

Biểu đồ 3.7 Vùng không bắt thuốc tương phản quanh u (NEPA) xóa chất xám vỏ não 46

Biểu đồ 3.8 Hiện diện mô u không bắt thuốc tương phản (NET) 48

Biểu đồ 3.9 Đường kính lớn nhất của u 49

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ đường kính lớn nhất của NEPA với đường kính lớn nhất của u 50

Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ cường độ tín hiệu FLAIR đo ở NEPA với chất trắng đối bên 51

Biểu đồ 3.12 So sánh đường cong ROC của ba đ c điểm định lượng trong dự báo di căn não 53

Di căn não cóthể biểu hiện đa ổ ho c đơn ổ, trong đó di căn não đơn ổ có thể chiếm tới 40-

thuộc vào đ c điểm mô học và đáp ứng của u nguyên phát

Chẩn đoán di căn não sẽ dễ dàng nếu người bệnh có u não đa ổ trên nền

u nguyên phát đã biết Tuy nhiên vẫn còn một lượng lớn người bệnh phát hiện

u não đơn ổ tình cờ và chưa phát hiện u khác ngoài não Khi đó việc phân biệtmột khối u não đơn ổ là u tế bào thần kinh đệm độ IV hay di căn não là rấtcần thiết vì hai loại u này có thể có đ c điểm hình thái tương tự nhưng hướngđiều trị và theo d i rất khác nhau U tế bào thần kinh đệm độ IV hiếm khi dicăn ngoài hệ thần kinh trung ương, hiện chưa có thuốc điều trị đ c hiệu Do

đó việc điều trị tập trung vào phẫu thuật lấy trọn u, hóa xạ trị bổ trợ mà không

Ngược lại, khi biết u não là do di căn, hướng điềutrị tập trung vào việc tìm u nguyên phát, đ c biệt ung thư phổi ho c ung thư

Phẫu thuật u não

Các kết quả nghiên cứu hình ảnh học và giải phẫu bệnh đều cho thấy u tếbào thần kinh đệm độ IV thường có thâm nhiễm tế bào u vào mô xung quanh,ngược lại u não do di căn thường không có thâm nhiễm tế bào u vào mô xungquanh Vì vậy phát hiện sự thâm nhiễm tế bào u vào mô xung quanh là chìa

Hình ảnh cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán có vai tr lớn nhấttrong thực hành lâm sàng để phân biệt hai loại u này Đ c biệt, các kĩ thuậttiến bộ như cộng hưởng từ tưới máu, cộng hưởng từ phổ và hình ảnh khuếch

22-28

Tuy nhiên các kĩ thuật tiến bộ này chỉ có thể thực hiện ở các bệnh viện cóbác sĩ được đào tạo chuyên sâu và có phần mềm xử l hình ảnh cao cấp.Trong khi hình ảnh cộng hưởng từ thường qui và khuếch tán phân biệt đượchai loại u này với độ nhạy và độ đ c hiệu có thể so sánh được với các kĩ thuậttiến bộ mà không cần bác sĩ được đào tạo chuyên sâu và không cần phần mềm

Trong khoảng 10 năm gần đây, các nghiên cứu trên cộnghưởng từ thường qui và khuếch tán ghi nhận ba đ c điểm định lượng có giá trịnhất giúp phân biệt hai loại u là: tỉ lệ đường kính lớn nhất của vùng không bắtthuốc tương phản quanh u (Non-Enhancing Peritumoral Area: NEPA) vớiđường kính lớn nhất của u, tỉ lệ cường độ tín hiệu trên chuỗi xung FluidAttenuated Inversion Recovery ở NEPA với chất trắng bình thường và tỉ lệ

Tại Việt Nam đã có các đề tài đánh giá từng đ c điểm này trong chẩn đoánphân biệt u tế bào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ, tuy nhiên cỡmẫu còn nhỏ và chưa có đề tài nào đánh giá kết hợp cả ba đ c điểm Vì vậychúng tôi thực hiện đề tài: ―Giá trị của cộng hưởng từ thường qui và cộnghưởng từ khuếch tán trong phân biệt u tế bào thần kinh đệm độ IV với di cănnão đơn ổ‖, nhấn mạnh việc đánh giá cả ba đ c điểm định lượng trên, với haimục tiêu:

- Xác định giá trị của cộng hưởng từ thường qui trong phân biệt u tếbào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ

- Xác định giá trị của cộng hưởng từ khuếch tán trong phân biệt u tếbào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU Chương 1.

1.1 U tế bào thần kinh đệm độ IV

Theo phân loại u thuộc hệ thần kinh trung ương của Tổ chức y tế thế giớinăm 2016, u tế bào thần kinh đệm là u não nguyên phát thường g p nhất ởngười trưởng thành, có thể g p ở tầng trên lều ho c dưới lều, được chia thành

được phân là nhóm độ thấp, u tế bào thần kinh đệm độ III và IV được phân lànhóm độ cao U tế bào thần kinh đệm độ IV là u có độ ác tính cao nhất, chiếm

U tế bàothần kinh đệm độ IV g p chủ yếu ở tầng trên lều, thường biểu hiện ở dạngđơn ổ và hiếm khi di căn ngoài sọ Nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Fara

2004-2014 cho thấy chỉ có 11 trường hợp u tế bào thần kinh đệm độ IV biểu hiện

năm 2023trên 4314 nghiên cứu trước đây cho thấy có khoảng 17% u tế bào thần kinhđệm độ IV biểu hiện đa ổ (8835 trường hợp trên tổng số 51970) Phân tích

người bệnh u tế bào thần kinh đệm độ IV có di căn ngoài sọ

- U tế bào thần kinh đệm độ IV nguyên phát (de novo): chiếm khoảng90%, không có đột biến gen isocitrate dehydrogenase (IDH), thường

g p ở người bệnh >55 tuổi

- U tế bào thần kinh đệm độ IV thứ phát: chiếm khoảng 10%, có độtbiến gen IDH, bệnh tiến triển trên nền u tế bào thần kinh đệm độ thấp

đã biết, thường g p ở người bệnh trẻ tuổi hơn, tiên lượng tốt hơn u tếbào thần kinh đệm độ IV nguyên phát

Hình ảnh giải phẫu bệnh u tế bào thần kinh đệm độ IV cho thấy bờ ukhông rõ, thâm nhập tế bào u vào mô quanh u, khó phân biệt ranh giới giữa

mô u với mô lành Hình ảnh học trên chụp cắt lớp vi tính ho c cộng hưởng từcủa u tế bào thần kinh đệm độ IV thường là khối choán chỗ đơn ổ ở nhu môtầng trên lều, dạng đa cung ho c không đều, giới hạn không rõ, có hoại tử, tạonang ho c xuất huyết trung tâm, bắt thuốc tương phản mạnh và không đồng

Trong khi đó, các nhóm u tếbào thần kinh đệm độ thấp (độ I và II) thường có đ c điểm hình ảnh khác biệt:

học u tế bào thần kinh đệm độ III có biểu hiện bắt thuốc tương phản, phù vàhiệu ứng choán chỗ ở mức trung gian giữa u tế bào thần kinh đệm độ IV và u

tế bào thần kinh đệm độ thấp, đôi khi khó phân biệt với u tế bào thần kinhđệm độ IV

Sự thâm nhiễm tế bào u ra khỏi mô u bắt thuốc tương phản ở u tế bàothần kinh đệm độ IV có thể:

- Biểu hiện ở dạng đại thể: là mô u không bắt thuốc tương phản enhancing tumor: NET), ở quanh mô u bắt thuốc tương phản, có đ cđiểm tín hiệu giống mô u: trung gian trên hình T1W, T2W, FluidAttenuated Inversion Recovery (FLAIR) và thấp trên bản đồApparent Diffusion Coefficient (ADC), có thể quan sát được b ngmắt trên hình ảnh cộng hưởng từ thường qui

(non Ho c biểu hiện ở dạng vi thể: là sự hiện diện của tế bào u với sốlượng ít ở vùng không bắt thuốc tương phản quanh u (NEPA), không

đủ lớn để quan sát được b ng mắt trên hình ảnh cộng hưởng từthường qui nhưng làm thay đổi các giá trị cường độ tín hiệu đo tạivùng này

Điều trị u thần kinh đệm độ IV bao gồm phẫu thuật lấy trọn u và lấy rộngvùng thâm nhiễm quanh u, hóa xạ trị bổ trợ (temozolomide, bevacizumab…).Việc theo d i điều trị sẽ tùy thuộc vào khả năng của từng người bệnh và từng

cơ sở y tế, tuy nhiên do nguy cơ tái phát cao, việc theo dõi ch t chẽ b ng hìnhảnh cộng hưởng từ được khuyến cáo mỗi 3 tháng Dù được điều trị tích cực, tỉ

lệ tử vong của người bệnh u tế bào thần kinh đệm độ IV vẫn rất cao, tỉ lệ sống

Phân loại u tế bào thần kinh đệm mới nhất theo Tổ chức y tế thế giớinăm 2021 cần làm thêm xét nghiệm đột biến gen IDH và mất đoạn 1p/19q.Hai loại đột biến gen này chưa được thực hiện thường qui trong kết quả giảiphẫu bệnh của nghiên cứu, do đó chúng tôi phân loại u tế bào thần kinh đệm

độ IV dựa trên đ c điểm hình ảnh giải phẫu bệnh theo Tổ chức y tế thế giớinăm 2007

Phân loại

lông

U sao bào độthấp

U sao bàomất biệt hoá

U nguyênbàothần kinhđệm

U tế bào thần

kinh đệm

ít nhánh

U tế bào thầnkinh đệm ítnhánh độ thấp

U tế bào thầnkinh đệm ítnhánh mấtbiệt hóa

U tế bào thầnkinh đệm ítnhánh hỗnhợp mất biệthóa

nh 1.1 Phân loại u tế bào thần kinh đệm theo Tổ chức y tế thế giới

năm 2007

“Nguồn: Taal W, 2015” 40

nh 1.2 U tế bào thần kinh đệm độ IV ở thùy trán phải

Hình (a): trên FLAIR cho thấy NEPA làm tăng tín hiệu vỏ não (mũi tên trắng) Hình (b): u bắt thuốc tương phản trên hình T1W sau tiêm

Hình (c): nhuộm HE cho thấy tế bào u (mũi tên đen) thâm nhiễm vào vỏ não

“Nguồn: Muccio CF, 2011” 41

1.2 Di căn não đơn ổ

Di căn não chiếm khoảng 1/3 số trường hợp u não, thường biểu hiện ởgiai đoạn muộn của bệnh ung thư Di căn não thường g p theo thứ tự giảmdần ở những người bệnh bị ung thư phổi (đ c biệt là ung thư phổi tế bào nhỏ),

40-50% tổng số trường hợp và thường g p ở ung thư v , ống tiêu hóa, thận

Ch ng tôi địnhnghĩa di căn não đơn ổ (solitary brain metastasis) là khối u não đơn độc có kếtquả giải phẫu bệnh là di căn, cho dù có u ở cơ quan khác hay không

Hình ảnh giải phẫu bệnh của u não do di căn thường thấy bờ u r , không

có thâm nhập tế bào u vào mô xung quanh Hình ảnh học trên chụp cắt lớp vitính ho c cộng hưởng từ của di căn não thường là khối choán chỗ có hìnhdạng tròn, bầu dục ho c đa cung, giới hạn rõ, có thể có tạo nang nhưng ít hoại

tử, bắt thuốc tương phản viền ho c bắt thuốc đồng nhất, có vùng phù quanh urộng và đồng nhất Tuy nhiên, đ c điểm hình ảnh của u não do di căn còn phụthuộc nhiều vào loại u nguyên phát, độ biệt hóa của u nguyên phát và kíchthước của u Ví dụ ung thư v , thận và da thường gây di căn não xuất huyết,trong khi ung thư phổi, ống tiêu hóa lại ít gây xuất huyết; ung thư da thường ít

Khi u não do di căn

có kích thước lớn, u có thể xuất huyết, hoại tử và bắt thuốc không đồng nhất.Trong thực hành lâm sàng, đ c điểm hình thái của di căn não khá đa dạng và

ở nhiều trường hợp, rất khó phân biệt u não đơn ổ do di căn với u tế bào thần

Chonên ngoài đ c điểm hình thái, cần phải đánh giá thêm các đ c điểm khác, cụthể là các đ c điểm định lượng, để giúp phân biệt hai loại u này

Điều trị, theo d i và tiên lượng của người bệnh di căn não đơn ổ phụthuộc nhiều vào loại u nguyên phát và giai đoạn tiến triển của u nguyên phát.Mục tiêu chính trong điều trị là theo d i đáp ứng của u nguyên phát và tầmsoát di căn ở các cơ quan khác Phẫu thuật u não đơn ổ do di căn chỉ đ t ratrong trường hợp cần giải áp khi u to gây tăng áp lực nội sọ Xạ trị toàn bộnão ho c ổ di căn não không được áp dụng thường qui vì hiệu quả chưa được

gen EGFR ho c ung thư v có đột biến gen Her2, điều trị b ng thuốc trúngđích có thể cải thiện rõ rệt triệu chứng thần kinh do di căn não và đáp ứngtoàn thân Nhờ vậy có thể gi p tăng thời gian sống còn của người bệnh lên

đích, thời gian sống còn của người bệnh từ khi phát hiện di căn não thường

nh 1.3 U não thùy trán phải do di căn ung thƣ biểu mô tuyến vú

Hình (a): trên FLAIR cho thấy NEPA không làm thay đổi tín hiệu vỏ não Mũi tên chỉ NEPA, đầu mũi tên chỉ vỏ não không bị ảnh hưởng

Hình (b): u bắt thuốc tương phản trên hình T1W sau tiêm

Hình (c): nhuộm hóa mô miễn dịch Cytokeratin AE1/AE3 cho thấy ranh giới

rõ (mũi tên) giữa mô di căn và chất xám vỏ não

“Nguồn: Muccio CF, 2011” 41

1.3 Các kĩ thuật chẩn đoán h nh ảnh u não hiện nay

Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh u não phổ biến nhất hiện nay là chụpcộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản, chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốctương phản và chụp cắt lớp phát xạ positron

Chụp cắt lớp phát xạ positron với 11C-Methionine ho c Fluoroethyl-Tyrosine có giá trị cao trong chẩn đoán bản chất u não và theodõi tái phát sau mổ 11C-Methionine và 18F-Fluoroethyl-Tyrosine là các hoạtchất phóng xạ mới, trong đó đồng vị phóng xạ được gắn vào acid amin thay vìđược gắn vào phân tử glucose như trong hoạt chất phóng xạ cổ điển Nhờ đó,

18F-có thể đánh giá được hoạt động sinh tổng hợp protein của tế bào, là hoạt độngliên quan ch t chẽ với sự phân bào, hơn là chỉ đánh giá hoạt động trao đổichất của tế bào thông qua hoạt chất phóng xạ gắn vào glucose Chính vì vậy,

sự tăng hấp thu hoạt chất phóng xạ gắn vào acid amin ở vùng không bắt thuốctương phản quanh u tương ứng với sự tăng hoạt động phân bào ở vùng này,

Chụp cắt lớp phát xạ positron cung cấpthêm thông tin về hoạt động chức năng của mô u, tuy nhiên cung cấp ít thôngtin về đ c điểm hình thái của mô u do độ phân giải thấp Do đó chụp cắt lớpphát xạ positron là phương tiện bổ trợ trong chẩn đoán u não, không thể thaythế cho chụp cộng hưởng từ ho c chụp cắt lớp vi tính trong việc đánh giá hìnhthái mô u và các cấu trúc giải phẫu liên quan Đồng thời chụp cắt lớp phát xạpositron với 11C-Methionine ho c 18F-Fluoroethyl-Tyrosine chưa được ápdụng rộng rãi tại Việt Nam

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc tương phản có ưu điểm nhanh, thựchiện được ở hầu hết các cơ sở y tế, lát cắt mỏng giúp tầm soát u não sớm Tuynhiên chụp cắt lớp vi tính không cung cấp được nhiều thông tin về vùngkhông bắt thuốc tương phản quanh u (NEPA) và mô u không bắt thuốc tươngphản (NET), do đó chụp cắt lớp vi tính không phải là phương tiện hình ảnh cóvai trò quyết định nh m hướng đến chẩn đoán phân biệt u tế bào thần kinhđệm độ IV với u não do di căn.

Chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản là phương tiện chẩn đoánhình ảnh có vai trò lớn nhất trong thực hành Trong đó, các kĩ thuật tiến bộnhư hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu (Perfusion-Weighted Imaging), cộnghưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectroscopy) và hình ảnh khuếch tánsức căng (Diffusion Tensor Imaging) cho thấy khả năng phát hiện các thay

Vùngkhông bắt thuốc tương phản quanh u trong di căn não thường là vùng phù đơnthuần, gây ra bởi sự tăng tính thấm thành mạch do hiệu ứng choán chỗ củakhối u và do khối u di căn não không có hàng rào mạch máu não Trong khi

đó, vùng không bắt thuốc tương phản quanh u trong u tế bào thần kinh đệm

độ IV bao gồm cả vùng phù do nguyên nhân mạch máu xen lẫn với nhữngmảng tế bào u thâm nhiễm ở khoang quanh mạch Những mảng tế bào u thâmnhiễm này có mật độ tế bào cao hơn vùng phù đơn thuần, đi kèm với các

Cộng hưởng từ tưới máu có thể phát hiện vùng tăng thể tích tưới máu quanh utương ứng với vùng có mật độ tế bào cao hơn vùng phù đơn thuần cho dù

khuếch tán sức căng giúp tạo hình cấu trúc của các bó chất trắng, từ đó có thểđánh giá sự xâm lấn của mô u vào các bó chất trắng, không những giúp chẩn

đoán u tế bào thần kinh đệm độ IV mà c n đánh giá được mức độ ảnh hưởng

Cộnghưởng từ phổ cho phép phát hiện các chất chuyển hóa đ c hiệu trong từng loại

hạt nhân của các chất đ c hiệu đó Mô não bình thường có nồng độ N-AcetylAspartate (NAA) cao và nồng độ Choline thấp Ngược lại, tế bào u thì mất

ho c giảm khả năng tổng hợp NAA nhưng tăng hoạt động chuyển hóa, nhânđôi tế bào, đồng nghĩa với tăng tổng hợp Choline, dẫn đến giảm nồng độNAA và tăng nồng độ Choline trong mô u Do đó sự đảo ngược đỉnh NAA vàCholine trong vùng không bắt thuốc tương phản quanh u cho thấy có thâm

Chuỗi xung FLAIR là chuỗi xung thường qui trong khảo sát hình ảnhcộng hưởng từ sọ não, sử dụng thời gian đảo ngược dài để loại bỏ tín hiệunước trong dịch não tủy hay nang đơn thuần Do đó chuỗi xung FLAIR làmtăng sự tương phản giữa vùng phù quanh u có tín hiệu cao với dịch não tủy cótín hiệu thấp, rất hữu ích trong việc phát hiện các tổn thương n m gần rãnh vỏnão hay não thất và phân biệt giữa nhu mô não bệnh lý với nhu mô não bìnhthường Trong hai năm gần đây, có hai đề tài định lượng cường độ tín hiệu ởNEPA trên chuỗi xung FLAIR cho thấy khả năng phân biệt u tế bào thần kinh

Cộng hưởng từ khuếch tán với các giá trị b cao thường dùng trong lâmsàng như b=500 và b=1000 có thể phát hiện mức hạn chế khuếch tán nhiềuhơn ở vùng thâm nhiễm tế bào u so với mức hạn chế khuếch tán ở vùng phùđơn thuần quanh u Nhiều nghiên cứu cho thấy các chuỗi xung cộng hưởng từthường qui và cộng hưởng từ khuếch tán có giá trị chẩn đoán khá tốt và có thể

so sánh được với các kĩ thuật cộng hưởng từ tiến bộ trong phân biệt u tế bào

thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ.17,30,31,51 Hiện nay phần lớn cácbệnh viện đều đã có máy chụp cộng hưởng từ với các chuỗi xung thường qui

và khuếch tán, nên việc sử dụng các chuỗi xung thường qui và khuếch tán đểchẩn đoán phân biệt hai loại u não trên có thể áp dụng được rộng rãi và có ýnghĩa trong thực hành

1.4 Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán

Các phân tử chất lỏng và chất khí đều có đ c tính chuyển động ngẫunhiên theo mọi hướng, gọi là chuyển động Brown hay còn gọi là sự khuếchtán Chuyển động ngẫu nhiên của phân tử chất lỏng và chất khí ngoài việcchịu ảnh hưởng của các tác nhân nội tại như trọng lượng phân tử, điện tích còn chịu ảnh hưởng của các tác nhân môi trường, trong đó nhiệt độ và sựtương tác với các đại phân tử xung quanh là yếu tố quan trọng nhất

ảnh Trong cơ thể người, chuyển động ngẫu nhiên của nước chịu ảnh hưởnglớn nhất bởi sự tương tác với các đại phân tử protein trong môi trường dịchkeo: các đại phân tử protein với trọng lượng phân tử lớn và nhiều gốc hóa họcmang điện tích ở ngoại vi sẽ hút các phân tử nước quanh mình, tạo thành lớp

―áo nước‖, do đó hạn chế sự khuếch tán của các phân tử nước trong lớp ―áonước‖ này Ở tế bào sống, các đại phân tử protein hiện diện trong môi trườngnội bào với nồng độ cao hơn rất nhiều so với môi trường ngoại bào, do đóđóng vai tr quyết định mức độ khuếch tán của nước trong mô Vì vậy, sựtăng tỉ lệ thể tích nội bào ở mô bệnh lý so với mô bình thường sẽ làm giảm sựkhuếch tán của các phân tử nước trong mô bệnh lý, hay còn gọi là hạn chếkhuếch tán Hai nhóm bệnh l thường g p gây hạn chế khuếch tán là phù độc

tế bào do nhồi máu và u Trong phù độc tế bào do nhồi máu, bơm Na-KATPase của màng tế bào bị mất chức năng, làm nước ngoại bào tràn vào nội

bào do chênh lệch áp lực keo và các phân tử nước này sẽ bị hạn chế khuếchtán bởi các đại phân tử protein trong nội bào Kết quả là thể tích nội bào tănglên và thể tích ngoại bào giảm đi tương ứng, mức độ khuếch tán của mô nhồimáu thấp hơn mô bình thường Trong mô u, hoạt động phân bào, tổng hợpprotein thường mạnh hơn trong mô bình thường, đ c biệt ở các u có độ ác tínhcao Do đó nhân và hạt nhân trong tế bào u thường lớn hơn trong tế bào bìnhthường, tế bào u c ng thường lớn hơn tế bào bình thường và mật độ tế bàotrong mô u thường lớn hơn trong mô bình thường Kết quả c ng làm thể tíchnội bào tăng lên và thể tích ngoại bào giảm đi tương ứng, mức độ khuếch táncủa mô u thấp hơn mô bình thường Đây là cơ sở để ứng dụng hình ảnh

Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán được thực hiện b ng cách sử dụngchuỗi xung Echo Planar Imaging, trong đó có sử dụng một c p xung Gradientkhuếch tán (Dephasing và Rephasing) được xen giữa một xung tần số 180°

dụng Gradient khuếch tán thứ nhất để làm cho các spin ở các khu vực khácnhau thì có mức độ khuếch tán khác nhau (Dephasing) Tại thời điểm TimeEcho/2, sử dụng một xung tần số 180° để làm đảo ngược toàn bộ trạng tháitiến động (Precession) của các spin Cuối cùng sử dụng Gradient khuếch tánthứ hai để đưa các spin trở lại trạng thái cùng pha (Rephasing) trước khi thutín hiệu Như vậy trạng thái cùng pha chỉ xảy ra ở những spin không cóchuyển động Brown, tức là bị hạn chế khuếch tán Do đó những spin không bịhạn chế khuếch tán sẽ không phát tín hiệu, mà chỉ có những spin bị hạn chế

DWI sẽ được tính theo công thức Stejskal-Tanner:

Trong đó:

- γ: h ng số hồi chuyển từ

- G: cường độ của gradient khuếch tán

- δ: thời gian áp dụng mỗi gradient khuếch tán

- Δ: thời gian giữa hai Gradient khuếch tán (Dephasing và Rephasing)

Tương phản của hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán không chỉ phụthuộc vào đ c tính khuếch tán của phân tử nước trong mô sinh học (b-value)

xung (Repetition Time) và thời gian echo (Echo Time) Do vậy để loại bỏ các

tán của phân tử nước trong mô sinh học, người ta đưa ra tham số gọi là hệ sốkhuếch tán biểu kiến (ADC) Hệ số khuếch tán biểu kiến không phải là mộtchuỗi xung mà chỉ đơn thuần là phép biến đổi toán học để phân tích độc lậpmức độ khuếch tán của các phân tử nước trên mỗi pixel:

Giá trị trung bình của hệ số khuếch tán biểu kiến trên mỗi pixel đượchiển thị theo thang xám (đen-trắng), tạo nên bản đồ khuếch tán Trong môsinh học, tổn thương có hạn chế khuếch tán sẽ làm tăng tín hiệu trên hình ảnh

cộng hưởng từ khuếch tán và giảm tín hiệu trên bản đồ hệ số khuếch tán biểukiến.

Khi b-value=0, cường độ tín hiệu thu được không có gradient khuếchtán Khi b-value >0, cường độ tín hiệu thu được có gradient khuếch tán.Trong thực hành lâm sàng, giá trị b=500 và b=1000 thường được chọn để tạoảnh cộng hưởng từ khuếch tán Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng giá trịb=1000

1.5 Nghiên cứu liên quan, những tồn tại và hướng đề xuất

Những nghiên cứu phân tích các đ c điểm định lượng của mô u bắtthuốc chưa cho thấy sự khác biệt nghĩa giữa u tế bào thần kinh đệm độ IVvới di căn não đơn ổ Đồng thời, các phép đo c ng khó l p lại kết quả do đ cđiểm đa hình của bản thân mô u và xuất huyết, hoại tử, đóng vôi trong mô u

bào u ra khỏi mô u bắt thuốc tương phản, biểu hiện là mô u không bắt thuốctương phản (NET) có độ đ c hiệu cao trong chẩn đoán u tế bào thần kinh đệm

độ IV, tuy nhiên phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ đọc do kíchthước vùng này thường nhỏ, tín hiệu tương tự mô u và thường n m sát ngoài

mô u bắt thuốc tương phản, cần phải đánh giá trên nhiều chuỗi xung ở các

m t phẳng khác nhau Trong khi đó vùng không bắt thuốc tương phản quanh

u (NEPA) thường có kích thước tương đối lớn, tín hiệu khác với mô u nên rất

dễ nhận diện Hơn nữa, trên hình ảnh giải phẫu bệnh có sự khác biệt nghĩa

về mức độ thâm nhiễm tế bào u ở NEPA giữa u tế bào thần kinh đệm độ IVvới di căn não đơn ổ Vì vậy các nghiên cứu gần đây đều tập trung trong việcphân tích đ c điểm vùng không bắt thuốc tương phản quanh u để phân biệt u

Bảng 1.1 Các nghiên cứu từ năm 2010 cho đến nay

Tác giả và

năm xuất bản

Tổngsốngườibệnh

Di căn

U tếbàothầnkinhđệm độIV

Đ cđiểmhìnhthái

ĐườngkínhNEPA

và u

Đo đạctrênFLAIR

Đo đạc trênADC

có ý

-có nghĩađịnh tính

Eun Ja Lee31

-có nghĩađịnh lượngNhững nghiên cứu phân tích đ c điểm vùng không bắt thuốc tương phảnquanh u để phân biệt u tế bào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ ghinhận giữa hai loại u có sự khác biệt về: tỉ lệ đường kính lớn nhất của NEPAvới đường kính lớn nhất của u, tỉ lệ cường độ tín hiệu FLAIR ở NEPA vớichất trắng đối bên và tỉ lệ giá trị ADC ở NEPA với chất trắng đối bên Đây lànhững đ c điểm định lượng rất cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt ởnhững trường hợp đ c điểm hình thái của u không thể gợi được bản chất u.Tuy nhiên trong việc đo cường độ tín hiệu FLAIR và ADC, các nghiên cứuchưa thống nhất trong cách đo và chọn vị trí đo, nên kết quả đo khó l p lại vàcòn nhiều khác biệt:

- Vị trí đo cường độ tín hiệu FLAIR, ADC của một số nghiên cứu baogồm cả mô u không bắt thuốc tương phản (NET): Nếu v ng tr n đo

có dính một phần NET thì giá trị đo được sẽ thấp hơn nhiều so với đohoàn toàn ở vùng không bắt thuốc tương phản quanh u (NEPA), dẫnđến sai lệch trong phân tích kết quả tổng thể, do đó ch ng tôi sẽ xácđịnh sự có m t của NET ở mỗi trường hợp và đo cách xa NET ít nhất

3 mm

- Vị trí đo cường độ tín hiệu FLAIR, ADC của một số nghiên cứu baogồm cả vùng nhân xám trung ương ho c vỏ não bị ảnh hưởng bởiNEPA: Tín hiệu của nhân xám trung ương ho c vỏ não dù bị ảnhhưởng bởi NEPA vẫn thấp hơn nhiều so với vùng chất trắng bị ảnhhưởng bởi NEP, do đó chúng tôi sẽ tránh đo tại nhân xám ho c vỏnão bị ảnh hưởng bởi NEPA

- Chọn vị trí đo: Cần đảm bảo vị trí đo không bao gồm vỏ não, nhânxám và mô u không bắt thuốc tương phản (NET) Ch ng tôi đề xuấtđồng bộ hóa hình T1W sau tiêm thuốc tương phản với hình FLAIR,hình ADC trên m t phẳng axial; tìm vị trí có sự tương phản rõ giữaNEPA với mô xung quanh, đảm bảo lát cắt liền trên và liền dướitương ứng với vị trí đo đều là vùng tín hiệu cao trên FLAIR, ADC; đocách bờ ngoài mô u và cách bờ trong vỏ não ít nhất 3 mm.

Chúng tôi nhận thấy để đảm bảo các yêu cầu trên, vị trí có thể đo đã bịthu hẹp rất rõ rệt, tuy nhiên khả năng l p lại kết quả đo c ng tăng lên r rệt

Do đó ch ng tôi đề xuất chỉ đo tại những vị trí thỏa đủ ba yêu cầu trên và đohai lần, lấy giá trị thấp nhất Một số trường hợp u có NEPA rộng, có 2-3 vị trí

có thể thỏa mãn các yêu cầu trên, mỗi vị trí thỏa đủ ba yêu cầu trên đều được

đo hai lần, lấy giá trị thấp nhất trong tất cả các lần đo

nh 1.4 Hình ảnh các thành phần của khối u

Từ trong ra ngoài:

- Màu anh l cây: v ng ho i t trung tâm

- Màu anh dương: mô u bắt thuốc

- Màu đỏ: mô u không bắt thuốc (NET)

- Màu cam: v ng ph thâm nhiễm quanh u (NEPA)

“Nguồn: Bakas S, 2018” 61

ĐỐI TƯỢNG VÀ ƯƠ G Á G IÊ CỨU Chương 2.

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, lấy mẫu hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Những người bệnh được chẩn đoán trước mổ là u não đơn ổ, từ 20 tuổitrở lên

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Những người bệnh có kết quả giải phẫu bệnh (sau mổ ho c sinh thiết) là

u tế bào thần kinh đệm độ IV ho c di căn não tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnhviện Đại học y dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2016 đến tháng 3/2023, cókết quả chụp cộng hưởng từ trong vòng 10 ngày trước mổ là u não đơn ổ

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các trường hợp thỏa mãn đồng thời:

- Được chụp cộng hưởng từ đầy đủ các chuỗi xung của nghiên cứu và

có kết quả chẩn đoán hình ảnh là u não đơn ổ

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ho c sinh thiết trong vòng

10 ngày kể từ khi chụp cộng hưởng từ là di căn não ho c u tế bào

thần kinh đệm độ IV (theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm2007)

- U bắt thuốc rõ và vùng NEPA thỏa tiêu chuẩn đo đạc

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh đã được hóa ho c xạ trị trước đó

- U bắt thuốc kém, không xác định được rõ viền bắt thuốc của u

- U có vùng không bắt thuốc tương phản quanh u (NEPA) nhỏ, khôngthỏa tiêu chuẩn đo

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu: từ 4/2023- 7/2023

Toàn bộ quỹ thời gian thực hiện nghiên cứu: từ 10/2022- 9/2023

Danh sách người bệnh được thu thập: từ 1/2016- 3/2023

Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học y dược

TP Hồ Chí Minh

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỉ lệ trong quần thể với

độ chính xác tuyệt đối:

Trong đó

- Z là h ng số phân phối chuẩn (Z=1,96 với α=0,05)

- α là mức sai lầm loại 1, chọn α=0,05

- p là độ nhạy ho c độ đ c hiệu

- d là sai số cho phép, chọn d=0,1

có thể phân biệt được u tế bào thần kinh đệm độ IV và di căn não đơn ổ với

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu sẽ là 62

Trong thời gian từ 1/2016 đến 3/2023 ch ng tôi thu thập được 93 trườnghợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ, với 43 trườnghợp di căn não đơn ổ và 50 trường hợp u tế bào thần kinh đệm độ IV Cỡ mẫutrong nghiên cứu của chúng tôi là 93

- Nữ

Phân bố v

2.5.1.3.

Loại biến: định danh

Cách xác định: phân biệt các thùy dựa vào các rãnh vỏ não (rãnh trungtâm, rãnh thái dương- trán và rãnh chẩm- đính) Nếu u ảnh hưởng đến hai haynhiều thùy, chỉ chọn giá trị là thùy có thể tích u lớn nhất

- Dạng đa cung: có 5 cung và các cung đều

- Dạng không đều: tua gai ho c có > 5 cung

Giớ

2.5.2.2.

Loại biến: nhị giá

Giá trị và cách xác định:

- Không rõ: khi vùng chuyển tiếp giữa mô u với mô xung quanh rộng,không thể xác định được ranh giới giữa mô u và mô xung quanh rõràng Xác định trên hình T1W sau tiêm thuốc tương phản

- Rõ: khi vùng chuyển tiếp giữa mô u với mô xung quanh hẹp, có thể

có vỏ bao quanh u, do đó có thể xác định được ranh giới giữa mô u và

mô xung quanh rõ ràng Xác định trên hình T1W sau tiêm thuốctương phản

nh 2.1 Khác biệt về đặc điểm hình thái giữa u tế bào thần kinh đệm độ

IV với di căn não

Hình (a): hình T1W sau tiêm thuốc tương phản ở người bệnh nữ 61 tuổi, u tế bào thần kinh đệm độ IV có hình d ng không đều, giới h n không rõ, bắt thuốc không đồng nhất.

Hình (b): hình T1W sau tiêm thuốc tương phản ở người bệnh nam 68 tuổi, u não di căn từ phổi có hình d ng tròn, giới h n rõ, bắt thuốc đồng nhất.

“Nguồn: Jung BY, 2021” 30

Tính chất bắt thuốc ươ p ản

2.5.2.3.

Loại biến: danh định

Giá trị và cách xác định:

- Bắt thuốc đồng nhất: toàn bộ nhu mô khối u bắt thuốc đồng đều

- Bắt thuốc viền mỏng: bắt thuốc viền, bề dày viền bắt thuốc ≤3 mm

- Bắt thuốc không đồng nhất: những trường hợp bắt thuốc không thuộchai nhóm trên

- Nang là cấu trúc có tín hiệu thấp đồng nhất trên hình T1W, tín hiệucao đồng nhất, ngang dịch não tủy trên hình T2W, ADC, thường mất

ho c giảm tín hiệu trên FLAIR, không bắt thuốc tương phản, có thể

có nhiều ổ, kích thước ≥ 1 cm, viền bao quanh nang thường mỏng và

có dạng tròn ho c bầu dục

Giá trị:

- Không có: khi không có hoại tử và không có nang

- Có: khi có hoại tử ho c có nang

Vùng không bắt thuốc ươ p ản quanh u (NEPA) xóa chất xám vỏ não

2.5.2.5.

Loại biến: nhị giá

Cách xác định: vùng không bắt thuốc tương phản quanh u (NEPA) làvùng có tín hiệu cao trên hình T2W, FLAIR, ADC, thấp trên hình T1W trước

và sau tiêm thuốc tương phản, ở quanh lõi u bắt thuốc tương phản NEPA xóachất xám vỏ não khi vùng vỏ não tiếp xúc với NEPA bị tăng tín hiệu, trở nêntương đương với tín hiệu của NEPA (cao trên hình T2W, FLAIR và ADC),

do đó mất ranh giới giữa vỏ não với NEPA

Giá trị:

- Không có

- Có

nh 2.2 Minh họa u tế bào thần kinh đệm độ IV có NEPA xóa chất xám

vỏ não

Hình 1 U tế bào thần kinh đệm độ IV trên hình T1W trước tiêm thuốc tương phản (a), hình T1W sau tiêm thuốc tương phản (b) và FLAIR (c) cho thấy vỏ não c nh u bị tăng tín hiệu trên hình FLAIR (mũi tên đen), làm mất ranh giới

vỏ não với vùng không bắt thuốc tương phản quanh u.

Hình 2 Di căn não trên hình T1W trước tiêm thuốc tương phản (a), hình T1W sau tiêm thuốc tương phản (b) và FLAIR (c) cho thấy vỏ não c nh u vẫn giữ tín hiệu bình thường trên hình FLAIR (mũi tên đen), ranh giới vỏ não với vùng không bắt thuốc tương phản quanh u vẫn thấy rõ trên hình FLAIR.

“Nguồn: Muccio CF, 2011” 62

Sự hiện diện mô u không bắt thuốc ươ p ản (NET)

2.5.2.6.

Loại biến: nhị giá

Cách xác định: Mô u không bắt thuốc tương phản (NET) n m trongNEPA, có tín hiệu tương đồng với mô u trên hình T1W trước tiêm thuốctương phản nhưng không bắt thuốc tương phản trên hình T1W sau tiêm thuốctương phản, tín hiệu trung gian ho c thấp nhẹ trên hình T2W, FLAIR và giátrị thấp trên ADC, có đường kính tối thiểu 3 mm, thấy được trên cả m t phẳngaxial và coronal ở hình T2W

Giá trị:

- Không có

- Có

nh 2.3 Minh họa u tế bào thần kinh đệm độ IV có mô u không bắt

Vùng không bắt thuốc tương phản quanh u có đặc điểm tín hiệu không đồng nhất: đầu mũi tên đen ở hình (b) và đầu mũi tên trắng ở hình (d), (e) cho thấy vùng phù có tín hiệu cao trên hình T2W và bản đồ ADC, thấp trên hình khuếch tán hàm số mũ; mũi tên đen ở hình (b) và mũi tên trắng ở hình (d), (e) cho thấy vùng quanh u có tín hiệu trung gian trên hình T2W, thấp nhẹ trên bản đồ ADC và cao nhẹ trên hình khuếch tán hàm số mũ, gợi ý mô u không bắt thuốc tương phản.

“Nguồn: Jung BY, 2021”30

Đường kính lớn nhất củ ường kính lớn nhất của u

2.5.2.7.

Loại biến: định lượng