Trong chuyên nghành tiếtniệu, can thiệp nút mạch chẩn đoán và điều trị các trường hợp dị dạng mạchmáu thận, rò động mạch-tĩnh mạch, chảy máu sau chấn thương, vết thương,bướu thận hay sau
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt trường hợp.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nút mạch trong điều trị các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nút mạch trong các bệnh lý tiết niệu được khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nút mạch trong các bệnh lý tiết niệu được khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2018 đến 06/2023.
- Tất cả bệnh nhân có chỉ định can thiệp nút mạch trong điều trị các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy.
- Có sử dụng DSA để đánh giá và can thiệp.
- Có hồ sơ bệnh án, thông tin đầy đủ được lưu trữ tại bệnh viện Chợ Rẫy.
- Những trường hợp hồ sơ bệnh án thiếu thông tin đầy đủ hoặc mất theo dõi
- Ghi nhận hồ sơ bệnh án không phù hợp Protocol nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian thu thập hồ sơ các trường hợp từ tháng 06/2018 đến tháng 06/2023 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 06/ 2023 đến tháng 10/2023.
- Địa điểm tại bệnh viện Chợ Rẫy
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Vì nghiên cứu hồi cứu thống kê mô tả báo cáo loạt trường hợp nên chúng tôi thực hiện lấy số liệu đủ điều kiện tiêu chuẩn và thỏa điều kiện loại trừ.
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
- Tình trạng “Huyết động học ổn định” là huyết áp tâm thu > 90mmHg và “Huyết động học không ổn định” khi huyết áp tâm thu < 90mmHg 21
- Thành công về mặt kỹ thuật khi không còn bất kỳ bằng chứng nào về rò chất cản quang từ túi phình hay rò động - tĩnh mạch được ghi nhận trong lúc chụp mạch máu (DSA) kiểm tra 21,64
- Chúng tôi định nghĩa thành công về kỹ thuật khi nút mạch chọn lọc hoặc siêu chọn lọc (mất nhu mô thận < 25%), ngược lại kỹ thuật thất bại khi nút mạch sai đích hoặc nút mạch gần hết nhu mô thận (mất > 25% nhu mô thận).
Có 4 mức độ chọn lọc: siêu chọn lọc, chọn lọc một phần, sai đích và nút gần hết nhu mô thận.
- Nút mạch siêu chọn lọc được định nghĩa là khả năng nút mạch chọn lọc một nhánh động mạch nhỏ nuôi thương tổn bằng một ống thông mạch máu siêu nhỏ (2,7 - 2,9F) mà không làm ảnh hưởng tới chủ mô thận bình thường xung quanh, phần nhu mô tổn thương < 10% và không gây giảm chức năng thận có ý nghĩa về mặt lâm sàng 21,64
- Ngược lại, nút mạch chọn lọc một phần khi nút mạch chọn lọc nhánh động mạch gây ra nhồi máu từ 10 - 25% vùng chủ mô thận, có thể gây tổn thương chức năng thận và được can thiệp với ống thông mạch máu kích thước từ 4F hoặc 5F 21,64
- Biến chứng về mặt kỹ thuật khi xảy ra tình trạng nút mạch sai đích, gây tổn thương mạch máu hoặc chảy máu tại nơi chọc kim 21,64
- Nút mạch sai đích khi vùng nhu mô thận bị nút mạch lan rộng ra ngoài nhánh động mạch tổn thương, chúng tôi định nghĩa nút mạch sai đích khi vùng nhu mô thận nhồi máu từ 25 - 50%, nút mạch gần hết khi vùng nút mạch trên 50% nhu mô thận 21
- Thành công về mặt lâm sàng là tình trạng hết chảy máu (tiểu máu, chảy máu sau phúc mạc) và huyết động học ổn định 21,64
- Huyết động học ổn định được định nghĩa là huyết áp tâm thu ổn định và mức dung tích hồng cầu ổn định 37
Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.2 Các biến số nền
STT Tên biến số Phân loại Cách xác định
1 Tuổi Định lượng Năm vào viện- năm sinh
2 Giới tính Nhị giá 1 Nam
3 Lý do vào viện Danh định 1 Đau hông lưng
3 Xuất huyết sau phúc mạc
STT Tên biến số Phân loại Cách xác định
4 Nguyên nhân Danh định 1 Chấn thương
5 Triệu chứng cơ năng Danh định 1 Đau hông lưng
6 Triệu chứng thực thể Danh định 1 Phản ứng bụng
7 Công thức máu Danh định + Trước can thiệp:
8 Loại can thiệp Nhị giá 1 Cấp cứu
- Biến số ghi nhận đặc điểm hình ảnh
Bảng 2.3 Các biến số đặc điểm hình ảnh
STT Tên biến số Phân loại Cách xác định
1 Thận chấn thương Danh định 1 Thận phải
2 Phân độ tổn thương thận theo (AAST 2011 hiệu chỉnh) Định tính 1 Độ III
3 Vị trí tổn thương mạch máu
Thứ tự 1 ĐM thận gốc
4 Loại tổn thương mạch máu Danh định 1 Chảy máu hoạt động
5 Số lượng tổn thương Định lượng 0 Không tổn thương
6 Kích thước tổn thương Định lượng 0 Không tổn thương
7 Bướu thận xuất huyết Danh định 1 Thận phải
8 Số lượng bướu thận can thiệp Định lượng 1 1 bướu
9 Chảy máu từ tuyến tiền liệt Nhị giá 1 Có
10 Chảy máu từ ĐM vùng chậu
- Biến số ghi nhận kỹ thuật can thiệp
Bảng 2.4 Các biến số ghi nhận kỹ thuật can thiệp STT Tên biến số Phân loại Cách xác định
1 Đường vào can thiệp Danh định 1 ĐM đùi phải
2 Mức độ chọn lọc Danh định 1 Siêu chọn lọc: < 10% nhu mô
4 Gần hết nhu mô: > 50% nhu mô
3 Số lần can thiệp Nhị giá 1 1 lần
4 Thời gian chờ đợi can thiệp Định lượng 1 Trong vòng 24 giờ
5 Thời gian thủ thuật Định lượng Tính bằng phút = thời gian can thiệp xong- thời gian bắt đầu can thiệp
6 Thất bại chuyển qua phẫu thuật
7 Vật liệu nút mạch Danh định 1 Keo
8 Loại ống thông Danh định 1 Ống thông mạch máu Cobra 5F
- Biến số ghi nhận tai biến, biến chứng
Bảng 2.5 Các biến số đánh giá tai biến, biến chứng STT Tên biến số Phân loại Cách xác định
1 Hội chứng sau nút mạch Nhị giá 1 Có
2 Tụ máu đường vào Nhị giá 1 Có
3 Nút mạch sai đích Nhị giá 1 Có
4 Dị ứng thuốc cản quang Nhị giá 1 Có
5 Trôi keo, hạt tắc Nhị giá 1 Có
6 Thuyên tắc phổi Nhị giá 1 Có
Phương pháp và công cụ đo lường
- Nghiên cứu viên ghi nhận thông tin thông qua hồ sơ bệnh án của BN.
- Phiếu thu thập số liệu.
- Phương tiện tiến hành nghiên cứu, gồm có:
Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền, được lắp đặt tại phòng can thiệp mạch máu tiêu chuẩn.
Hình 2.5 Máy chụp mạch số hóa xóa nền, Philips, Allura CV20
- Bộ thông nòng mạch máu 5F (catheter sheath, Introducer II, 5F, Terumo).
- Thông mạch máu 5F (Cobra® C2, Terumo - 100cm).
- Dây dẫn ái nước, kích thước 0,035” (hydrophilic 0,035”).
- Vi ống thông mạch máu 2,7F (microcatheter 2,7F, 110cm và dây dẫn 0,53mm, dài 120cm, Progreat, Terumo) dùng để chụp mạch máu và nút mạch.
Hình 2.6 Hệ thống ống thông và dây dẫn Chất liệu thuyên tắc
- Histoacryl® (B Braun Surgical, SA, Spain).
- Thuốc tê: Lidocain 2% (Lidocain hydoclorid 0,04g/2ml).
- Thuốc cản quang Ultravist ® (Ultravist ® - 300)
Quy trình nghiên cứu
Biểu đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu
Về đặc điểm bệnh nhân, chúng tôi khảo sát trong hồ sơ bệnh án các đặc điểm sau:
+ Họ và tên bệnh nhân
+ Có tiền căn can thiệp nút mạch trước đây chưa, nếu có thì can thiệp cơ quan nào?
+ Bệnh lí nội khoa đi kèm: đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, suy thận mạn, dị ứng thuốc cản quang, có đang mang thai không? (nếu có thì mang thai tuần thứ mấy?)
+ Nguyên nhân gây bệnh: chấn thương, vết thương, can thiệp y khoa + Đau bụng hay đau vùng hông lưng
+ Lượng máu truyền trước đó
- Ghi nhận những can thiệp với các bệnh lý kèm theo như:
+ Khối máu tụ quanh thận hoặc nang giả niệu
+ Ghi nhận sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
+ Đánh giá tổng trạng, tri giác
+ BMI: Cân nặng (kg)/Chiều cao (m) 2
+ BMI của người Việt Nam là:
BMI dưới 18,5: thiếu cân BMI từ 18,5-22,99: bình thường BMI từ 23 đến 24,99: thừa cân BMI > 25: béo phì
+ Đau bụng và đau vùng thắt lưng
+ Xuất huyết sau phúc mạc
+ Khối căng to hông lưng
+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Triệu chứng cận lâm sàng
+ Siêu âm bụng, nhất là Siêu âm Doppler bụng ghi nhận hình ảnh tổn thương mạch máu thận có hoặc không có rò động tĩnh mạch thận, phình động mạch thận, bướu thận xuất huyết.
+ Các cận lâm sàng khác tùy theo yêu cầu lâm sàng trong những trường hợp cụ thể: Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, công thức máu, urê, creatinine, eGFI….
- Quá trình can thiệp nút mạch
Quy trình can thiệp mạch số hóa xóa nền
- Bệnh nhân nằm ngửa, tê tại chỗ vùng bẹn phải bằng Lidocain 2%.
- Chọc kim động mạch đùi theo phương pháp Seldinger bằng bộ thông nòng mạch máu 5F.
- Dưới hướng dẫn màn huỳnh quang, luồn ống thông Cobra® 5F theo dây dẫn 0,035 יִיִ đến động mạch chủ bụng đến vị trí trên đốt sống lưng L1, thay bằng ống thông Pigtails 5F, xoay đầu ống thông về phía thận bị tổn thương, tiến hành chụp X quang động mạch chủ bụng-động mạch thận không chọn lọc, ghi nhận vị trí xuất phát của động mạch thận hai bên về số lượng hình thái động mạch thận (bình thường, động mạch phụ, phân nhánh sớm, động mạch bất thường cực dưới).
- Tiếp theo, luồn vi ống thông mạch máu 2,7F theo vi dây dẫn 0,018 יִיִ tiếp cận chọn lọc nhánh động mạch thận tổn thương, chụp mạch số hóa xóa nền ghi nhận đặc điểm của tổn thương: vị trí, số lượng, kích thước loại tổn thương (giả phình, rò động-tĩnh mạch thận, thoát thuốc)…nhẹ nhàng luồn thông mạch máu nhỏ theo dây dẫn đến càng gần thương tổn càng tốt.
- Nếu có chỉ định can thiệp nút mạch chọn lọc, ta tiến hành lựa chọn chất liệu nút mạch theo nguyên tắc sau:
+ Nếu tổn thương giả phình hoặc thoát mạch: dùng Gelfoam® tán nhuyễn pha với thuốc cản quang Telebrix® Bơm nhẹ nhàng dưới kiểm soát của màn hình tăng sáng để tránh ngược dòng Sau 10 phút, chụp mạch số hóa xóa nền kiểm tra, nếu thương tổn vẫn còn thì chúng tôi tiến hành sử dụng hỗn hợp Histoacryl®- Lipiodol® để thuyên tắc.
+Nếu thương tổn rò động-tĩnh mạch thận thì chúng tôi chủ động dùng ngay từ đầu hỗn hợp Histoacryl®-Lipiodol® để thuyên tắc.
+ Biến chứng sau can thiệp nút mạch:
• Hội chứng sau nút mạch: đau lưng, sốt, buồn nôn
• Tụ máu vùng chọc kim vùng bẹn
• Co thắt mạch + Phòng ngừa tai biến-biến chứng:
• Đánh giá bệnh nhân cẩn thận trước can thiệp
• Chọn đường vào mạch máu thích hợp
• Băng ép sau can thiệp
• Theo dõi sát sau can thiệp
Phương pháp phân tích dữ liệu
- Tiến hành thu thập số liệu dựa vào các biến số đã được thiết lập:
+ Ghi nhận các biến số nghiên cứu vào bảng thu thập số liệu.
+ Ghi nhận tần số xuất hiện các dấu hiệu tổn thương mạch máu thận, phân độ chấn thương thận theo ASST dựa vào đánh giá của XQ-CLVT.
+ Mô tả tổn thương: Thoát mạch, huyết khối, giả phình mạch, rò động mạch- tĩnh mạch, rách, vỡ trên XQ-CLVT và trên DSA.
+ Ghi nhận tường trình thủ thuật nút mạch.
+ Ghi nhận tường trình phẫu thuật nếu trường hợp can thiệp nút mạch thất bại.
+ Các dấu hiệu liên quan đến tổn thương mạch máu như tiểu máu, đau hông lưng, phản ứng thành bụng, mạch, huyết áp, Hct, truyền máu…
+ Các lựa chọn kỹ thuật cầm máu, thuốc cản quang, các vật liệu nút mạch được sử dụng.
+ Thời gian tiếp nhận và chuẩn bị bệnh nhân, thời gian tiến hành can thiệp nút mạch, thời gian điều trị bảo tồn trước khi can thiệp nút mạch.
+ Ghi nhận tình trạng bệnh nhân sau can thiệp nút mạch.
- Sau khi có số liệu thu thập, chúng tôi đưa vào phần mềm SPSS 20.0 để phân tích, thống kê:
Biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ%.
Biến số định lượng được mô tả bằng trung bình, phương sai và độ lệch chuẩn hoặc trung vị nếu không có phân bố chuẩn.
- Kết quả sẽ được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ.
+ Dùng phép kiểm Chi-square để kiểm định các tỷ lệ Nếu có trên 20% số các giá trị kỳ vọng < 5 hoặc có giá trị kỳ vọng < 1 thì dùng phép kiểm chính xác Fisher.
+ Dùng phép kiểm T-test để kiểm định các biến số định lượng với nhau và biến số định tính liên quan với biến số định lượng.
+ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với khoảng tin cậy 95%.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Là một nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi chỉ thu thập số liệu nghiên cứu trên hồ sơ lưu trữ, không can thiệp trên bệnh nhân, không ảnh hưởng đến quyết định điều trị của bác sĩ lâm sàng, thông tin của bệnh nhân không được công bố do đó không vi phạm y đức.
- Vấn đề nghiên cứu đã thông qua hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh thông qua và cho phép thực hiện.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh lý tiết niệu có chỉ định can thiệp nút mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi
Trong 97 TH, tuổi trung bình là 39,37 ± 15,71, nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, lớn tuổi nhất là 79 tuổi.
+ Độ tuổi dưới 20 có 11 TH chiếm 11,3%
+ Độ tuổi 20 đến 39 có 41 TH chiếm 42,3%
+ Độ tuổi 40 đến 59 có 35 TH chiếm 36,1%
+ Độ tuổi trên 60 có 10 TH chiếm 10,3%
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo giới tính
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân là nam với 63 TH, chiếm 64,9%, bệnh nhân là nữ với 34 TH, chiếm 35,1%.
Biểu đồ 3.5 Phân bố theo lý do nhập viện
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Đau hông lưng Tiểu máu
Tiểu máu là lý do nhập viện thường gặp nhất với 67 TH, chiếm 69,1%, đau hông lưng với 25 TH, chiếm 25,7%, xuất huyết sau phúc mạc với 3 TH, chiếm 3,1%, tình cờ phát hiện qua khám sức khỏe với 2 TH, chiếm 2,1%.
3.1.4 Chỉ định can thiệp nút mạch
Biểu đồ 3.6 Chỉ định can thiệp nút mạch
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, giả phình ĐM thận được chỉ định can thiệp nút mạch nhiều nhất với 41 TH chiếm 42,3% Chảy máu từ ĐM thận với 37 TH chiếm 38,1%, rò ĐM-TM thận với 15 TH chiếm 15,5%, bướu thận xuất huyết với 2 TH chiếm 2,1%, chảy máu vùng chậu với 2 TH chiếm 2,1%.
Chảy máu từ ĐM thận Giả phình ĐM thận Rò ĐM-TM thận Bướu thận xuất huyết Chảy máu từ ĐM vùng chậu
3.1.5 Nguyên nhân gây tổn thương mạch máu thận mắc phải (Ns)
Biểu đồ 3.7 Phân bố tổn thương mạch máu thận do nguyên nhân mắc phải
Trong 73 TH tổn thương động mạch thận do nguyên nhân mắc phải, thì tổn thương do nhóm nguyên nhân chấn thương, vết thương thận chiếm đa số với 61 TH chiếm 83,5%, do nguyên nhân can thiệp y khoa với 12 TH, chiếm 16,5%.
Trong nhóm nguyên nhân chấn thương, vết thương thận thì chấn thương thận chiếm đa số với 59 TH, chiếm 96,7% so với vết thương thận với 2 TH, chiếm 3,3%.
Trong khi đó, nhóm nguyên nhân do can thiệp y khoa thì mở thận lấy sỏi với 9 TH, chiếm 75% so với cắt thận một phần với 3 TH, chiếm 25%.
Chấn thương Vết thương Cắt thận một phần
3.1.6 Vị trí thận bị tổn thương (N)
Biểu đồ 3.8 Phân bố thận tổn thương
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tổn thương thận trái với 53 TH, chiếm 55,8%, tổn thương thận phải với 42 TH, chiếm 44,2% Không có trường hợp nào tổn thương cả hai thận.
3.1.7 Mức độ tổn thương thận do nguyên nhân mắc phải (Ns)
Bảng 3.6 Phân độ chấn thương thận (AAST 2018)
Mức độ tổn thương thận Số trường hợp Tỷ lệ (%) Độ IV 62 84,9 Độ V 11 15,1
Trong 73 TH chấn thương thận do nguyên nhân mắc phải, thì chấn thương thận độ IV chiếm đa số với 62 TH, chiếm 84,9% Chấn thương thận độ
Biểu đồ 3.9 Phân bố triệu chứng lâm sàng
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng tiểu máu chiếm đa số với 77 TH chiếm 79,4%, triệu chứng đau hông lưng với 47 TH chiếm 48,5%, triệu chứng sốt với 8 TH chiếm 8,2% Phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe, không có triệu chứng với 2 TH, chiếm 2,1%.
Tiểu máu Đau hông lưng
SốtPhát hiện tình cờ
3.1.9 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.7 Dung tích hồng cầu trước và sau can thiệp Dung tích hồng cầu Trước can thiệp Sau can thiệp
- Trước can thiệp có 33 trường hợp Hct < 25% (chiếm 34%), sau can thiệp nút mạch còn lại 2 trường hợp Hct < 25% (chiếm 2,1%).
- Trong 2 trường hợp Hct < 25% sau khảo sát DSA:
+ 1 trường hợp chẩn đoán là vết thương thận trái / do bị đâm, trên XQ - CLVT có dấu thoát mạch thuốc cản quang, lâm sàng còn tiểu máu nhưng trên DSA không phát hiện tổn thương do đó không tiến hành can thiệp nút mạch, tiếp tục điều trị bảo tồn, bệnh nhân sau đó được phẫu thuật cắt thận T sau đó 4 ngày (BN số 90, nam, 24 tuổi).
+ Trường hợp thứ 2 với chẩn đoán chấn thương thận P độ V (ASST2011)/ nhiễm khuẩn đường tiết niệu/ do tai nạn giao thông, trên XQ - CLVT có dấu thoát mạch thuốc cản quang, lâm sàng còn tiểu máu nhưng trên DSA không phát hiện tổn thương, do đó không tiến hành nút mạch, tiếp tục điều trị bảo tồn, bệnh nhân sau đó được phẫu thuật cắt thận P sau đó 3 ngày (BN số 36,nam, 19 tuổi).
3.1.10 Lượng máu truyền trước can thiệp
Bảng 3.8 Phân bố tần suất bệnh nhân truyền máu trước can thiệp Truyền máu (ml) Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Trong 97 TH được can thiệp, có 61 TH phải truyền máu, chiếm 62,9%. Trong đó, 35 TH (chiếm 57,4%) được truyền máu 1500ml máu tươi toàn phần.
3.1.11 Loại tổn thương mạch máu thận trên DSA (N)
Biểu đồ 3.10 Phân bố loại tổn thương mạch máu thận trên DSA
Thoát mạch Giả phình mạch Rò động- tĩnh mạch Tắc mạch Không tổn thương mạch
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi (N): Tổn thương giả phình mạch chiếm ưu thế với 47 TH chiếm 49,5%, thoát mạch với 31 TH chiếm 32,6%, rò động – tĩnh mạch với 13 TH chiếm 13,7%, tắc mạch với 2 TH chiếm 2,1% 2 TH, chiếm 2,1% không phát hiện tổn thương mạch trên DSA mặc dù trên XQ - CLVT và trên lâm sàng có dấu hiệu chảy máu (BN số 90, nam, 24 tuổi BN số 36, nam, 19 tuổi).
3.1.11.1 Đặc điểm chảy máu hoạt động
Bảng 3.9 Đặc điểm chảy máu hoạt động
Vị trí tổn thương 1 tổn thương
> 2 tổn thương ĐM thận 0 0 0 0 ĐM nhánh 0 0 0 0 ĐM phân thùy 11 (35,5%) 0 0 11 (35,5%) ĐM gian thùy 18 (58%) 2 (6,5%) 0 20 (64,5%)
Trong 31 TH chảy máu hoạt động, có 11 TH (35,5%) tại vị trí ĐM phân thùy, 18 TH (58%) tại vị trí ĐM gian thùy, 2 TH (6,5%) có 2 tổn thương trên cùng nhánh ĐM gian thùy Không có TH chảy máu hoạt động ĐM thận và các nhánh trước nhánh sau ĐM thận.
3.1.11.2 Đặc điểm giả phình mạch
Bảng 3.10 Đặc điểm giả phình mạch N= 47 Kích thước Số lượng tổn thương
Vị trí < 2cm > 2cm 1 tổn thương
>2 tổn thương ĐM thận 2 (4,2%) 1 (2,1%) 3 (6,3%) 0 0 ĐM nhánh 3 (6,3%) 0 3 (6,3%) 0 0 ĐM phân thùy 17
Trong 47 TH giả phình mạch, 42 TH (89,4%) có 1 tổn thương, 4 TH (8,5%) có 2 tổn thương, 1 TH (2,1%) có > 2 tổn thương (BN số 49, nam, 66 tuổi, có 3 giả phình mạch trên 1 nhánh ĐM gian thùy).
Có 3 TH giả phình mạch tại vị trí ĐM thận, với 2 TH giả phình nhỏ nằm trong một rò ĐM-TM thận (BN số 65, nam, 32 tuổi và BN số 79, nam, 39 tuổi),
1 TH giả phình mạch lớn với túi phình 38x40mm bệnh nhân có 2 nhánh ĐM thận P (BN số 29, nữ, 54 tuổi), 24 TH giả phình vị trí ĐM phân thùy, 17 TH vị trí ĐM gian thùy.
Có 35 TH kích thước túi giả phình < 2cm (74,3%), 12 TH kích thước túi phình > 2cm (25,7%), trong đó có 1 TH giả phình mạch lớn với cổ túi phình rộng, vị trí 1/3 giữa phân thùy thận, kích thước 35x40mm (BN số 31, nữ, 31 tuổi), 1 TH tại chỗ phân chia ĐM thận, kích thước 20x28mm (BN số 22, nữ,
44 tuổi) Đa số giả phình mạch nằm ở nhánh ĐM phân thùy với 24 TH (51,1%), ĐM gian thùy với 17 TH (35,2%), ĐM thận với 3 TH (6,3%), ĐM nhánh với 3
3.1.11.3 Đặc điểm rò động - tĩnh mạch
Bảng 3.11 Đặc điểm rò động – tĩnh mạch
Vị trí 1 tổn thương > 1 tổn thương ĐM thận 0 0 ĐM nhánh 0 0 ĐM phân thùy 8 (61,5%) 0 ĐM gian thùy 5 (38,5%) 0
Trong 13 TH rò động – tĩnh mạch thận, 100% có 1 tổn thương Trong đó, 8 TH (61,5%) xảy ra ở ĐM phân thùy, 5 TH (38,5%) xảy ra ở ĐM gian thùy Không có trường hợp tổn thương ĐM nhánh và ĐM thận.
3.1.11.4 Đặc điểm huyết khối- tắc mạch
Bảng 3.12 Đặc điểm tắc mạch
N= 2 Số lượng Tỷ lệ (%) ĐM thận 0 0 ĐM nhánh 0 0 ĐM phân thùy 1 50% ĐM gian thùy 1 50%
Có 1 TH (50%) tắc mạch ĐM phân thùy (BN số 67, nam, 41 tuổi), 1 TH(50%) tắc ĐM gian thùy (BN số 96, nam, 16 tuổi).
3.1.12 Đặc điểm vị trí tổn thương mạch máu thận (N)
Bảng 3.13 Phân bố vị trí tổn thương mạch máu thận
Vị trí tổn thương mạch máu thận Số trường hợp Tỷ lệ (%) ĐM thận gốc 0 0,0 ĐM phân thùy 11 11,6 ĐM gian thùy 75 78,9 ĐM phân thùy và ĐM gian thùy 9 9,5
Kết quả can thiệp nút mạch các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy
Biểu đồ 3.11 Thời gian tiến hành thủ thuật
Trong mẫn nghiên cứu của chúng tôi, thời gian can thiệp trung bình là 54,3 ±28,89 phút, ít nhất là 20 phút, nhiều nhất là 240 phút Trung vị là 45 phút (khoảng tứ vị: 35-45-60).
3.2.2 Thời gian chấn thương đến lúc can thiệp
Bảng 3.14 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc can thiệp Thời gian chờ can thiệp Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Trong 97 TH can thiệp nút mạch, thời gian từ lúc chấn thương đến lúc can thiệp trong vòng 24 giờ với 60 TH (61,8%), trong vòng 1 tuần với 28 TH (28,9%), trong vòng 1 tuần đến 1 tháng với 7 TH (7,2%), hơn 1 tháng với 2 TH (2,1%).
Bảng 3.15 Đường vào can thiệp
Vị trí Số trường hợp Tỷ lệ (%) ĐM đùi phải ĐM đùi trái
Toàn bộ mẫu nghiên cứu của chúng tôi thì đường chọc kim để luồn dây dẫn là động mạch đùi phải chiếm 100%.
Bảng 3.16 Vật liệu nút mạch
Với 97 TH được can thiệp nút mạch thì vật liệu nút mạch được sử dụng nhiều nhất là chất keo với 32 TH (32,9%), Coils với 28 TH (28,7%), bọt xốp spongel 12 TH (12,4%), hạt tắc với 3 TH (3,1%) Cuối cùng là dùng kết hợp vật liệu (keo + hạt tắc hoặc keo + coils) với 22 TH (22,7%).
3.2.5 Ống thông mạch máu dùng trong nút mạch
Bảng 3.17 Ống thông sử dụng trong nút mạch
Loại ống thông Số trường hợp Tỷ lệ (%) Ống thông mạch máu
Vi ống thông mạch máu
Tất cả các trường hợp nút mạch đều sử dụng ống thông mạch máu để can thiệp (100%), trong đó có 83 TH sử dụng thêm vi ống thông để can thiệp(85,5%).
Bảng 3.18 Thành công lâm sàng Thành công lâm sàng Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Thất bại, chuyển sang phẫu thuật
Chảy máu sau nút mạch
Chảy máu tái phát sau 1 tháng
Chảy máu tái phát sau 6 tháng
Xét tại thời điểm can thiệp nút mạch, tỷ lệ thành công lâm sàng với 86/97
TH, đạt tỷ lệ 88,5% Trong quá trình theo dõi, có 2 TH không cải thiện lâm sàng chiếm 2,1% tiếp tục còn tiểu máu nên chuyển sang mổ mở thám sát.
Cụ thể: Bệnh nhân thứ nhất (BN số 61, nữ, 57 tuổi) chấn thương thận T độ V (theo ASST 2011) sau nút mạch giờ thứ 22, bệnh nhân tiếp tục tiểu máu, không cải thiện huyết động học nên được chỉ định phẫu thuật cắt thận để cầm máu Bệnh nhân thứ hai (BN số 50, nam, 53 tuổi) chấn thương thận T độ IV (theo ASST 2011) / sỏi niệu quản lưng T, bệnh nhân tiếp tục tiểu máu, không cải thiện huyết động học nên được chỉ định phẫu thuật mở niệu quản T lưng lấy sỏi, đặt JJ, khâu thận vỡ, dẫn lưu thận T ra da sau khi can thiệp nút mạch ngày thứ 3.
Trong quá trình hậu phẫu, có 7 TH chiếm 7,2% vẫn còn chảy máu rỉ rả được điều trị nội khoa thành công và xuất viện sau đó.
- Ở thời điểm 1 tháng sau nút mạch, chúng tôi ghi nhận thành công lâm sàng ở 92/97 TH, đạt tỷ lệ 94,8% Ngoài 2 TH đã được phẫu thuật ở trên (BN số 61, nữ, 57 tuổi sau chấn thương thận, BN số 50, nam, 53 tuổi sau chấn thương thận) còn thêm 1 TH tiểu máu tái phát ngày 33 sau nút mạch bằng coils (BN số
85, nam, 54 tuổi), bệnh nhân được chẩn đoán giả phình mạch thận T tái phát ngày 33 và được tiến hành nút mạch chọn lọc thành công ngay sau đó.
- Tại thời điểm sau 6 tháng nút mạch, chúng tôi ghi nhận thành công lâm sàng ở 91/97 TH, đạt tỷ lệ 93,8% Ngoài 3 TH đã mô tả ở trên, chúng tôi ghi nhận thêm 1 TH phải nhập viện vì tiểu máu tái phát sau 6 tháng nút mạch (BN số 32, nữ, 57 tuổi) bệnh nhân được chẩn đoán rò động-tĩnh mạch thận tái phát và được chỉ định nút mạch chọn lọc thành công sau đó.
Bảng 3.19 Thành công kỹ thuật Thành công kỹ thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, thành công về kỹ thuật với 94/97
TH nút mạch chọn lọc (96,9%), nút mạch không chọn lọc với 3/95 TH (3,1%).
Trong 3 TH nút mạch không chọn lọc, chúng tôi ghi nhận 1TH (BN số
64, nữ, 18 tuổi) chấn thương thận P độ V (ASST 2011), tổn thương thoát mạch, giả phình mạch ngay vị trí động mạch thận nên được can thiệp nút mạch toàn bộ động mạch thận như là biện pháp cắt thận nội khoa 1 TH nút mạch sai đích (BN số 77, nam, 53 tuổi) chấn thương thận T độ IV (ASST 2011) tổn thương thoát mạch từ vị trí 1/3 giữa động mạch thận T có thông nối đài bể thận T, đã đươc nút mạch bảo tồn 50% thận còn lại 1 TH nút mạch gần hết nhu mô (BN số 96, nam, 16 tuổi) chấn thương thận T độ IV (ASST 2011) tổn thương hình ảnh cắt cụt vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới động mạch thận T, đã được nút mạch bảo tồn 33% thận còn lại Cả 3 TH này, tuy là kiểm soát được tình trạng chảy máu,nhưng chúng tôi xem đây là thất bại về kỹ thuật, chiếm 3,2%.
Biểu đồ 3.12 Phân bố thời gian nằm viện
- Ít nhất: 2 ngày, nhiều nhất: 17 ngày
- Trung vị: 8 ngày (khoảng tứ vị: 5 – 8 – 10)
Tai biến, biến chứng can thiệp nút mạch các bệnh lý tiết niệu
3.3.1 Tai biến liên quan đến kỹ thuật chọc dò
Có 1 TH ghi nhận có tụ máu dưới da vị trí tạo kênh thao tác và được xử trí bằng băng ép có trọng điểm.
3.3.2 Hội chứng sau nút mạch
Bảng 3.20 Các triệu chứng liên quan đến hội chứng sau nút mạch
Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ 9%) Đau hông lưng
Hội chứng sau nút mạch xuất hiện ở 15/97 TH (15,5%) Trong đó, triệu chứng đau hông lưng có 7 TH (46,7%), triệu chứng sốt có 6 TH (40%), triệu chứng buồn nôn có 2 TH (13,3%).
3.3.3 Chức năng thận sau nút mạch
Nồng độ Creatinine huyết thanh trung bình trước khi can thiệp là 88,24 ± 21,98 micromol/l và sau can thiệp 1 ngày là 91,86 ±27,28 micromol/l (p=0,31 > 0,05; khác biệt không có ý nghĩa thống kê, phép kiểm định T test bắt cặp) Cho nên, ta thấy rằng can thiệp nút mạch chọn lọc không làm thay đổi nồng độ Cretinine huyết thanh Tuy nhiên, nếu dựa vào kết luận này để cho rằng phương pháp nút mạch thận chọn lọc không làm suy giảm chức năng thận là không thỏa đáng vì Creatinine không phản ánh được chức năng thận riêng lẻ Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 TH cắt thận T nội khoa (BN số 64, nữ,
18 tuổi) nhưng có thể chức năng thận còn lại tốt nên không làm ảnh hường đến nồng độ Cretinine huyết thanh chung.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh lý tiết niệu có chỉ định can thiệp nút mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy
4.1.1 Tuổi, giới tính, lý do nhập viện
Với 97 TH được can thiệp nút mạch cầm máu, tuổi trung bình là 39,37 tuổi, lớn nhất là 79 tuổi,nhỏ tuổi nhất là 16, trong đó tỷ lệ nam / nữ là 64,9% /
35,1% Lý do nhập viện chủ yếu là tiểu máu với 67 TH (69,1%), đau hông lưng với 25 TH (25,7%), xuất huyết sau phúc mạc với 3 TH (3,1%), và 2 TH phát hiện tình cờ qua siêu âm (2,1%) Kết quả này gần như tương đồng các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Tuân và cs (2018) nghiên cứu 96 TH can thiệp nút mạch trong điều trị các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2004 đến 03/2018 với tuổi trung bình là 42,2 tuổi, tuổi lớn nhất 84 tuổi, nhỏ nhất là 12 tuổi, tỷ lệ nam / nữ là 64% / 36% Tiểu máu là lý do nhập viện thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 75%, phát hiện tình cờ qua siêu âm chiếm tỷ lệ 3,1% 8 Qua đó cho thấy phương pháp nút mạch có thể áp dụng ở bệnh nhân lớn tuổi và tiểu máu là lý do nhập viện thường gặp nhất.
4.1.2 Đặc điểm về lâm sàng
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng tiểu máu chiếm đa số với 79,4%, đau hông lưng 48,5%, sốt 8,2%, phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe 2,1% Trong đó,73 TH tổn thương thận do nguyên nhân mắc phải, triệu chứng tiểu máu trước khi can thiệp là 100% Tiểu máu được xem là dấu hiệu gợi ý tổn thương mạch máu trong thận nhất là tổn thương động mạch thận mắc phải Mặc dù triệu chứng tiểu máu không tương xứng với độ nặng của chấn thương, tuy nhiên các trường hợp chấn thương thận độ IV, độ V thường có tổn thương mạch máu, dập vỡ thận đến hệ thống ống góp Tiểu máu có thể kéo dài, từng đợt, hay tái phát là tùy thuộc vào mức độ tổn thương, vị trí tổn thương mạch máu, cơ chế tự cầm máu Tình trạng chảy máu có thể gây ra rối loạn huyết động học, hoặc kéo dài thời gian điều trị Triệu chứng tiểu máu trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với hai tác giả Kobayashi và cs (2007) 66 , Ghoneim và cs (2011) 67 cũng ghi nhận triệu chứng tiểu máu trong tổn thương động mạch thận mắc phải là 95% - 100%.
Triệu chứng đau hông lưng ở các trường hợp tổn thương động mạch thận mắc phải trong nghiên cứu của chúng tôi với 55 /73 TH (75,3%) Đau hông lưng ở trường hợp chấn thương bụng kín gợi ý có chấn thương thận tương ứng.
So sánh với nghiên cứu của Lưu Hiếu Thảo (2014) 68 triệu chứng đau hông lưng (92,3%), nghiên cứu của Lê Văn Sinh (2019) 69 triệu chứng đau hông lưng (97,6%) Triệu chứng đau hông lưng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn hai tác giả trên có thể do đa phần bệnh nhân của chúng tôi đã được điều trị thuốc giảm đau từ bệnh viện tuyến dưới.
Chúng tôi ghi nhận trước can thiệp nút mạch có 33 trường hợp Hct < 25% (34%), sau can thiệp nút mạch còn lại 2 trường hợp Hct < 25% (2,1%) (Bảng 3.7) Có 61 TH được truyền máu (62,9%), trong đó 57,9% truyền máu < 750ml, có 37,7% truyền máu 750 – 1500ml, và 4,9% phải truyền máu
>1500ml, phản ánh trình trạng mất máu, rối loạn huyết động trong tổn thương mạch máu thận không nhỏ (Bảng 3.8) Thời gian từ lúc chấn thương đến khi can thiệp nút mạch được xem như là thời gian điều trị bảo tồn Can thiệp ngay trong vòng 24 giờ đầu chiếm 61,8%, trong vòng 1 tuần chiếm 28,9%, 1 tuần đến 1 tháng chiếm 7,2%, lớn hơn 1 tháng chiếm 2,1% (Bảng 3.14) Chiếm đa số được can thiệp nút mạch là trong 24 giờ đầu và trong vòng 1 tuần, điều này khá phù hợp với cơ chế chảy máu, tự cầm máu tạm thời và chảy máu tái phát trong chấn thương thận 6 Nghiên cứu của Zeng và cs (2013) 70 với 117 TH chảy máu thận mắc phải đã được nút mạch thận chọn lọc, ghi nhận lượng máu truyền trước can thiệp trung bình 2,4 đơn vị, thời gian từ lúc chấn thương đến khi can thiệp trung bình 8 ngày (0 - 20 ngày) Nhận thấy, thời gian chấn thương đến khi can thiệp khá tương đồng với tác giả, tuy nhiên tình trạng thiếu máu, lượng máu cần truyền cho bệnh nhân trước khi can thiệp lớn hơn, có thể do chấn thương xuất huyết nội kèm theo trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi.
Có 2 TH do thời gian điều trị bảo tồn lâu dài (BN số 92, nam, 27 tuổi) thời gian từ lúc chấn thương đến khi can thiệp >1,5 tháng, và (BN số 30, nam,
44 tuổi) thời gian từ lúc chấn thương đến khi can thiệp là 20 ngày, tiểu máu dai dẳng sẽ góp phần gây nên tình trạng thiếu máu đến mức rối loạn huyết động, bệnh nhân được chỉ định can thiệp nút mạch cầm máu Sau can thiệp, bệnh nhân hết tiểu máu, huyết động cải thiện tốt và được xuất viện sau đó 5 ngày Điều này cho thấy mất máu kéo dài trong quá trình điều trị bảo tồn sẽ ảnh hưởng đến tổng trạng bệnh nhân nếu chúng ta không can thiệp cầm máu kịp thời Tỷ lệ can thiệp nút mạch trong vòng 24 giờ đầu là 61,8%, phản ánh được sự tiến bộ trong ứng dụng kỹ thuật can thiệp nút mạch như là phương tiện đầu tay trong cấp cứu tổn thương mạch máu thận Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, cùng với kinh nghiệm của các nhà can thiệp nút mạch, hy vọng sẽ có sự phát triển hơn nữa trong tương lai.
4.1.3 Nguyên nhân tổn thương động mạch thận mắc phải
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 73/97 TH (75,2%) tổn thương động mạch thận mắc phải Trong đó, tổn thương do nhóm nguyên nhân chấn thương, vết thương thận chiếm đa số với 61 TH (83,5%), tổn thương do nguyên nhân can thiệp y khoa với 12 TH (16,5%) (Biểu đồ 3.5).
Trong nhóm nguyên nhân chấn thương, vết thương thận thì chấn thương thận chiếm đa số với 59/61 TH (96,7%) so với vết thương thận với 2/61 TH (3,3%) Nhóm nguyên nhân do can thiệp y khoa thì mổ mở thận lấy sỏi với 9/12
TH (75%) so với cắt thận một phần với 3/12 TH (25%) So sánh với tác giả Đỗ Anh Toàn (2018) 2 nghiên cứu 63 TH tổn thương động mạch thận do nguyên nhân mắc phải, ghi nhận nguyên nhân do chấn thương, vết thương (36,5%), nguyên nhân do can thiệp y khoa (63,5%) Breyer và cs (2008) 71 tiến hành can thiệp nút mạch thận chọn lọc kiểm soát chảy máu thận cho 26 TH tổn thương động mạch thận mắc phải Trong đó, 16 TH (61,5%) nguyên nhân do chấn thương, vết thương thận, 4 TH (15,4%) xuất huyết do bướu thận vỡ tự nhiên, 6
TH (23,1%) (5 TH sinh thiết thận, 1 TH mở thận ra da) Ở nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nguyên nhân chấn thương, vết thương thận chiếm đa số
(83,5%) có thể do bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối, nơi tập trung nhiều TH cấp cứu chấn thương, vết thương thận mà bệnh viện tuyến dưới chuyển lên, nhất là những TH chấn thương nặng độ IV, độ V điều trị nội khoa bảo tồn thất bại Một báo cáo mang tính toàn diện được Summerton và cs.
(2012) 72 tổng kết các nguyên nhân tổn thương động mạch thận sau can thiệp y khoa, ghi nhận các nguyên nhân chảy máu thận mắc phải gồm PCNL, cắt thận một phần do bướu, mở thận ra da, sinh thiết thận, ghép thận và can thiệp nội mạch Qua đó ta thấy rằng, tất cả những TH chấn thương, vết thương vùng hông lưng, can thiệp y khoa liên quan đến thận luôn tiềm ẩn nguy cơ có thể gây tổn thương đến mạch máu thận và khi có hiện tượng chảy máu xảy ra sau chấn thương, vết thương, sau can thiệp y khoa thì chúng ta nên nghĩ sớm đến tổn thương mạch máu thận nhằm phát hiện kịp thời và có hướng giải quyết sớm cho bệnh nhân.
4.1.4 Phân độ chấn thương thận
Bảng 4.21 Đánh giá phân độ chấn thương thận
Tác giả Độ III Độ IV Độ V
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chấn thương thận độ IV chiếm đa số với 62 TH (84,9%), chấn thương thận độ V với 11 TH (15,1%) Theo phân độ AAST 2011 hiệu chỉnh, thì chấn thương thận độ III không có tổn thương mạch máu, do đó trong nghiên cứu của chúng tôi không có TH nào chấn thương thận độ III So với nghiên cứu của hai tác giả Lưu Hiếu Thảo (2014), Lê VănSinh (2018) thì khá tương đồng, 100% TH chấn thương nặng độ IV, độ V.
Trong đó, chiếm nhiều nhất là độ IV (84,9%) gồm tổn thương các nhánh trong thận, độ V (15,1%) chủ yếu là tổn thương giả phình mạch, rò động – tĩnh mạch thận vị trí động mạch thận Nhận thấy rằng, tỷ lệ chấn thương thận độ V được can thiệp nút mạch thấp hơn nhiều so với chấn thương thận độ IV có thể do chấn thương thận độ V tổn thương mạch máu chính, huyết khối, hoặc đứt cuốn thận, bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng sốc mất máu, rối loạn huyết động học nặng cần phải cấp cứu ngay ở bệnh viện tuyến dưới bằng phẫu thuật, hoặc bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện So sánh với 56% chấn thương thận độ V của tác giả Glass và cs (2014) thì nghiên cứu của chúng tôi còn ít Một số nghiên cứu của tác giả Haas (1998) 74 , Loffroy R (2014) 75 về tổn thương bóc tách, vỡ, rách tại động mạch thận được tái lập lưu thông mạch máu bằng stent Có thể do hạn chế kỹ thuật này mà các TH chấn thương thận độ V được can thiệp nút mạch còn thấp hơn nhiều so với tác giả nước ngoài.
4.1.5 Tổn thương mạch máu trên DSA
Tỷ lệ thành công can thiệp nút mạch trong điều trị các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy
4.2.1 Thành công về kỹ thuật
Thành công về mặt kỹ thuật khi không còn bất kỳ bằng chứng nào về rò chất cản quang từ túi phình hay rò động - tĩnh mạch được ghi nhận trong lúc chụp mạch máu (DSA) kiểm tra 21,64 Chúng tôi định nghĩa thành công về kỹ thuật khi nút mạch chọn lọc hoặc siêu chọn lọc (mất nhu mô thận < 25%), ngược lại kỹ thuật thất bại khi nút mạch sai đích hoặc nút mạch gần hết nhu mô thận (mất > 25% nhu mô thận)
Qua 97 TH can thiệp nút mạch, thời gian can thiệp trung bình là 54,3 ± 28,8 phút (ít nhất là 20 phút, nhiều nhất là 240 phút) Thời gian nằm viện trung bình 8 ngày (ít nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 17 ngày) Đường vào can thiệp
100% chọc kim để luồn dây dẫn là ĐM đùi phải Thành công về mặt kỹ thuật trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi với 94/97 TH, đạt tỷ lệ 96,9% (Bảng 3.19)
So sánh với các tác giả trong và ngoài nước thì thành công về kỹ thuật cho kết quả khá tương đồng Như là nghiên cứu của Đỗ Anh Toàn (2018) 2 khi tiến hành nút mạch thận chọn lọc điều trị 63 TH chảy máu do tổn thương ĐM thận mắc phải, tác giả ghi nhận tỷ lệ thành công về kỹ thuật 92,06% Nghiên cứu của Lê Văn Sinh (2019) 69 tiến hành nút mạch chọn lọc điều trị cho 41 TH chấn thương thận, tác giả ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 94,87% Nghiên cứu của Zeng và cs (2013) 70 khi tiến hành nút mạch cầm máu trên 117 TH ghi nhận tỷ lệ thành công về kỹ thuật đạt đến 98% Nghiên cứu khác của Sam và cs (2011) 78 khi tiến hành nút mạch thận chọn lọc cho 50 TH chảy máu thận mắc phải, tác giả ghi nhận tỷ lệ thành công về kỹ thuật là 90% Qua các số liệu ghi nhận được ở trên, cho thấy rằng phương pháp nút mạch thận có mức độ thành công về kỹ thuật khá cao và tối ưu cho việc bảo tồn nhu mô thận giúp duy trì chức năng thận tương tự như các tác giả khác
Có 3 TH nút mạch không chọn lọc, chúng tôi ghi nhận 1 TH (BN số 64, nữ, 18 tuổi) chấn thương thận P độ V (ASST 2011), tổn thương thoát mạch, giả phình mạch ngay vị trí động mạch thận nên được can thiệp nút mạch toàn bộ động mạch thận như là biện pháp cắt thận nội khoa 1 TH nút mạch sai đích (BN số 77, nam, 53 tuổi) chấn thương thận T độ IV (ASST 2011) tổn thương thoát mạch từ vị trí 1/3 giữa động mạch thận T có thông nối đài bể thận T, đã đươc nút mạch bảo tồn 50% thận còn lại 1 TH nút mạch gần hết nhu mô (BN số 96, nữ, 16 tuổi) chấn thương thận T độ IV (ASST 2011) tổn thương hình ảnh cắt cụt vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới động mạch thận T, đã được nút mạch bảo tồn 33% thận còn lại Cả 3 TH này, tuy là kiểm soát được tình trạng chảy máu, nhưng chúng tôi xem đây là thất bại về kỹ thuật, chiếm 3,1%
4.2.2 Thành công về lâm sàng
Thành công về mặt lâm sàng là tình trạng hết chảy máu (tiểu máu, chảy máu sau phúc mạc) và huyết động học ổn định 21,64 Huyết động học ổn định được định nghĩa là huyết áp tâm thu ổn định (huyết áp tâm thu > 90mmHg) và mức dung tích hồng cầu ổn định 37 Chỉ số Hct < 25% từ 34% cải thiện xuống còn 2,1% (Bảng 3.7)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, xét tại thời điểm ngay sau can thiệp nút mạch thì tỷ lệ thành công lâm sàng với 86/97 (88,5%) Có 2 TH can thiệp nút mạch thất bại chuyển sang phẫu thuật, bệnh nhân thứ nhất (BN số 61, nữ, 27 tuổi) chấn thương thận T độ V (theo ASST 2011) sau nút mạch giờ thứ 22, bệnh nhân tiếp tục tiểu máu, không cải thiện huyết động học nên được chỉ định phẫu thuật cắt thận để cầm máu Bệnh nhân thứ hai (BN số 50, nam, 51 tuổi) chấn thương thận T độ IV (theo ASST 2011) / sỏi niệu quản lưng T, bệnh nhân tiếp tục tiểu máu, không cải thiện huyết động học nên được chỉ định phẫu thuật mở niệu quản T lưng lấy sỏi, đặt JJ, khâu thận vỡ, dẫn lưu thận T ra da sau khi can thiệp nút mạch ngày thứ 3
Trong khi đó, tỷ lệ thành công kỹ thuật của chúng tôi đạt 96,9% Điều đó cho thấy rằng, thành công về lâm sàng không song hành với thành công về kỹ thuật So sánh tỷ lệ cũng khá tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước như: Đỗ Anh Toàn (2018) 2 thực hiện can thiệp nút mạch chọn lọc cho 63 TH tổn thương thận do nguyên nhân mắc phải ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật 92,06%, tỷ lệ thành công lâm sàng 85,71% Lê Văn Sinh
(2019) 69 thực hiện can thiệp nút mạch cho 41 TH tổn thương thận do chấn thương ghi nhận tỷ lệ thành công về kỹ thuật 94,87%, tỷ lệ thành công về lâm sàng 92,3% Ieradi và cs (2014) 37 ghi nhận tỷ lệ thành công kỹ thuật 100%, tỷ lệ thành công lâm sàng 95%
Khảo sát y văn các TH nút mạch thận chọn lọc cầm máu ghi nhận tỷ lệ thành công về kỹ thuật từ 73% đến 98%, tỷ lệ thành công về lâm sàng từ 69% đến 94%
Bảng 4.23 Phân bố tỷ lệ thành công của nút mạch
Các tác giả cho rằng tính bền vững của vật liệu nút mạch sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công lâm sàng mặc dù đạt được thành công về kỹ thuật Đồng thời trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đa số là chảy máu từ ĐM thận do nguyên nhân mắc phải (do chấn thương – vết thương, can thiệp y khoa như là mổ mở lấy sỏi thận, mổ cắt bán phần thận…) với 73/95 TH và ghi nhận khá nhiều trường hợp có kèm theo các bệnh lý khác có khả năng gây chảy máu thận như sỏi thận, thông JJ niệu quản Ngoài ra, các dị dạng mạch máu thận do nguyên nhân bẩm sinh rất khó điều trị dứt điểm, tỷ lệ tái phát cao và là thách thức về mặt kỹ thuật nút mạch cho bác sỹ X- quang can thiệp vì dị dạng mạch máu thận thường có tốc độ lưu lượng máu cao Đây có thể là yếu tố gây nhiễu làm ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công lâm sàng sau can thiệp Trong nghiên cứu của Mavili E và cs (2009) 80 ghi nhận nguyên nhân gây tổn thương mạch máu thận chủ yếu là sinh thiết thận 4/13 TH, 4 TH lấy sỏi thận qua da, 2 TH vết thương thận, 3 TH sau cắt thận 1 phần do bướu, 1 TH mở thận ra da Tương tự, Ieradi và cs (2014) 37 ghi nhận trong 20 TH tổn thương động mạch thận mắc phải có 4 TH sinh thiết thận, 4 TH lấy sỏi thận ra da, 4 TH cắt thận một phần,
3 TH mở thận ra da, 3 TH tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận, 3 TH can thiệp nội mạch, 1 TH nội soi xẻ hẹp cổ đài thận qua da Qua đó cho thấy khác với chúng tôi, đặc điểm bệnh lý ở những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của các tác giả trên không có nhiều yếu tố có thể gây nhiễu đến tỷ lệ thành công lâm sàng (thông niệu quản, sỏi niệu), điều này có thể làm giảm tỷ lệ thành công lâm sàng trong nghiên cứu
Việc lựa chọn vật liệu nút mạch đóng vai trò rất quan trọng trước khi tiến hành can thiệp nút mạch giúp điều trị hiệu quả tổn thương mạch máu Cùng với việc xác định vị trí, kích thước, loại tổn thương mạch máu và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp mạch ảnh hưởng rất nhiều đến thành công về kỹ thuật 80
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vật liệu nút mạch được sử dụng nhiều nhất lần lược là: Chất keo 32 TH (32,9%), cuộn kim loại Coils 28 TH (28,7%), vật liệu kết hợp (chất keo + coils + hạt tắc) 22 TH (23,4%), bọt xốp Spongel 12
TH (12,4%), hạt tắc 3 TH (3,1%) (Bảng 3.16) Ta thấy, chất keo chúng tôi sử dụng nhiều nhất với ưu điểm làm tắc mạch ngay lập tức bằng cách polyme hóa trong máu, và quá trình thuyên tắc có thể được hoàn thành ngay lập tức trong các trường hợp xuất huyết cấp tính, điều này rất quan trọng trong việc cứu sống bệnh nhân, hạn chế rơi vào tình trạng sốc mất máu đe dọa tính mạng Cuộn kim loại Coils với ưu điểm dễ thực hiện, có thể nút mạch chọn lọc qua vi ống thông mạch máu nhưng thường phải sử dụng nhiều lần để đạt hiệu quả bít tắc hoàn toàn các tổn thương mạch máu làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân, đây là khuyết điểm chính của chất liệu nút mạch này Vật liệu nút mạch kết hợp có tính bền vững cao nên được dùng ưu tiên trong các trường hợp phình mạch kích thước lớn, cổ túi phình rộng, rò động – tĩnh mạch lưu lượng cao với nhiều tổn thương phối hợp Chúng tôi chưa tìm được mối liên hệ ý nghĩa giữa vật liệu can thiệp với thành công thủ thuật, tuy nhiên một khuyến cáo trong nghiên cứu của Venkate J (2016) 77 thì cuộn kim loại Coils sử dụng tốt trong các trường hợp rò động – tĩnh mạch lưu lượng lớn Các tổn thương giả phình mạch có thể sử dụng cuộn kim loại Coils hay chất keo butyl cyanoacrylate Tổn thương rò động – tĩnh mạch lưu lượng nhỏ ưu tiên sử dụng Gelfoarm hoặc các tổn thương kích thước trung bình có thể dùng kết hợp cuộn kim loại và Gelfoarm Các trường hợp có nhiều tổn thương, tổn thương kích thước lớn hoặc tổn thương nằm trên ĐM lớn thì ưu tiên sử dụng vật liệu kết hợp sẽ cho kết quả tốt hơn
Một số nghiên cứu của tác giả Baye C và cs (2016) 55 , Hass (1998) 74 về tổn thương chảy máu tại ĐM thận được tái lập lưu thông mạch máu bằng stent Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào được tái tạo lưu thông mạch máu bằng stent Hy vọng sẽ sớm có những nghiên cứu, báo cáo mới về vấn đề này ở trong nước
4.2.4 Yếu tố tiên lượng thất bại
Tai biến, biến chứng can thiệp nút mạch trong điều trị các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy
Mặc dù can thiệp nút mạch được xem là phương pháp an toàn nhưng thực tế vẫn có thể xảy ra một số biến chứng nhất định Cho nên, để đánh giá tính an toàn của thủ thuật, chúng tôi tiến hành xem xét kỹ lưỡng tần suất xảy ra các tai biến, biến chứng liên quan và đối chiếu với các tác giả khác để so sánh Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật chọc dò kim, biến chứng liên quan đến kỹ thuật nút mạch như tổn thương mạch máu, nút mạch sai đích, nhồi máu các cơ quan, trôi keo – hạt tắc, dính keo vào catheter và các biến chứng hệ thống như là dị ứng thuốc cản quang, hội chứng sau nút mạch 81
Biến chứng liên quan đến kỹ thuật chọc dò kim như tụ máu vị trí chọc dò thì tương đối ít gặp Báo cáo của Bilbao và cs (2016) 82 tổng kết y văn cho thấy máu tụ vị trí kim chọc dò, áp xe sau phúc mạc xảy ra một vài trường hợp Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận có 1 TH máu tụ dưới vị trí kim chọc dò, bệnh nhân được xử trí băng ép có trọng điểm và dần ổn định sau đó Kinh nghiệm của chúng tôi, nên chuẩn bị bệnh nhân trước và sau thủ thuật kỹ lưỡng, sau chọc kim phải dùng ngón tay băng ép ít nhất 15 phút, sau đó băng ép cầm máu có trọng điểm trong 24 giờ trước khi cho bệnh nhân đi lại bình thường
Biến chứng liên quan kỹ thuật nút mạch như tổn thương thủng mạch máu, nút mạch sai đích, nhồi máu các cơ quan và biến chứng liên quan đến vật liệu nút mạch như trôi keo – hạt tắc, dính keo vào catheter thỉnh thoảng xảy ra như là tiểu máu ồ ạt do rò bể thận – động mạch hoặc rò động mạch vào đại tràng xuống gây ra xuất huyết tiêu hóa nặng, biến chứng này xảy ra thường do xử dụng vật liệu nút mạch bằng cuộn dây kim loại để can thiệp nút mạch 83 Nút mạch sai đích có thể dẫn đến nhồi máu thận diện rộng hoặc nhồi máu các cơ quan khác gây hậu quả không mong muốn tại tủy sống, chi dưới, ruột, tuyến thượng thận, tinh hoàn… Nhưng hiện nay hiếm khi xảy ra bởi các vật liệu nút mạch đã được cải tiến cũng như kinh nghiệm của bác sĩ ngày càng cao Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào Các trường hợp sử dụng cồn để nút mạch có thể gây ra các tai biến như tán huyết, co thắt phế quản, tăng áp phổi, đông máu nội mạch lan tỏa và suy tuần hoàn gây nguy hiểm đến tính mạng hoặc do chất cồn trào ngược vào động mạch chủ bụng xuống động mạch mạc treo gây ra nhồi máu ruột, do vậy đã có vài báo cáo những TH hoại tử da, nhồi máu tinh hoàn 36 Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào sử dụng cồn để nút mạch Nghiên cứu Nakai M và cs (2003) 84 cho rằng việc sử dụng keo sinh học làm chất gây tắc mạch có thể gây ra biến chứng dính keo vào đầu ống thông và không thể rút được ống thông ra ngoài, do vậy chỉ nên sử dụng bởi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị dính keo hoặc trôi keo
Muller Anaul (2014) 36 ghi nhận có khoảng 24% TH chấn thương thận có tiến triển bệnh thận do chất cản quang sau khi can thiệp cấp cứu Tác giả
Saour M và cs (2014) 85 cũng ghi nhận có tổn thương thận cấp xảy ra ở thời điểm 48 giờ và 96 giờ sau can thiệp nút mạch lần lượt là 33% và 10%, chức năng thận sẽ được cải thiện vào ngày thứ 4 và thứ 5 sau can thiệp Tuy nhiên do hạn chế của một nghiên cứu hồi cứu, nên chúng tôi không khảo sát được yếu tố này
Vùng hoại tử nhu mô thận có thể gây ra hội chứng sau nút mạch bao gồm các triệu chứng đau hông lưng, sốt, buồn nôn và tăng bạch cầu trong máu xảy ra từ 1 đến 3 ngày sau nút mạch và tăng lên khi nhu mô thận bị nhồi máu càng nhiều Điều trị các triệu chứng chủ yếu bao gồm thuốc giảm đau, hạ sốt và thuốc chống nôn ói khi cần thiết 41 Nghiên cứu Steven Sauk và cs (2011) 21 cho rằng việc điều trị corticoids trước và sau can thiệp sẽ làm giảm thiểu khả năng xảy ra độ nặng của hội chứng sau nút mạch
Qua 97 TH nút mạch của chúng tôi, ghi nhận tần suất xuất hiện hội chứng sau nút mạch ở 15 TH, chiếm tỷ lệ 15,5% Trong đó, có 7 TH đau hông lưng cùng bên nút mạch, 6 TH sốt nhẹ, 2 TH buồn nôn, tất cả các triệu chứng trên điều đáp ứng tốt với điều trị nội khoa Tần suất này khá tương đồng với tác giả Đỗ Anh Toàn (2018) 2 nghiên cứu 63 TH nút mạch thận chọn lọc do nguyên nhân mắc phải với tần suất xuất hiện hội chứng sau nút mạch 11,11% Tác giả cho rằng, tỷ lệ xuất hiện hội chứng sau nút mạch tăng theo tỷ lệ nhu mô thận bị nút mạch Cụ thể, trong số 53/63 TH nút mạch siêu chọn lọc (mất < 10% nhu mô thận), không ghi nhận TH nào có hội chứng sau nút mạch, nếu nút mạch chọn lọc (mất 10% đến 25% nhu mô thận) thì có đến 21,43% TH xuất hiện hội chứng sau nút mạch và sẽ tăng lên đến 66,67% TH hội chứng sau nút mạch khi vùng nhu mô thận mất 25% đến 50% Nếu vùng nút mạch bị mất > 50% thì tất cả các TH đều xuất hiện hội chứng sau nút mạch Nghiên cứu Atar và cs
(2003) 86 ghi nhận TH nút mạch toàn bộ động mạch thận sẽ xuất hiện hội chứng sau nút mạch 62%, nút mạch diện rộng đôi khi gây nên những ổ áp xe vô trùng cần phải dẫn lưu Sở dĩ tần suất xuất hội chứng sau nút mạch của chúng tôi thấp là do các TH đều được thực hiện bởi nhóm bác sĩ có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực can thiệp nút mạch và hầu hết các TH đều được nút mạch siêu chọn lọc hoặc chọn lọc (96,8%) với vi ống thông nên tỷ lệ nhồi máu nhu mô tương ứng
