Năm 2022, WHO đã đưa ra những cập nhật khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trong đó tập trung vào chẩn đoán phổi lao trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn chẩn đoán dựa vào
TỔNG QUAN
BỆNH LAO TRẺ EM
1.1.1 Dịch tễ học bệnh lao trẻ em
1.1.1.1 Bệnh lao trẻ em trên thế giới
Theo số liệu báo cáo của WHO năm 2022, ƣớc tính tỉ lệ mắc lao trẻ em chiếm 11% tổng số ca bệnh lao và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 14% tổng số ca tử vong do lao 10 Tuy nhiên, số liệu lao trẻ em đƣợc báo cáo thực tế thấp hơn nhiều con số đƣợc ước tính và hầu hết các ca lao trẻ em là ở các nước có gánh nặng bệnh lao cao Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thường bị trì hoãn do các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác Bên cạnh đó, việc khó khăn trong thu thập các mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm tìm vi khuẩn lao Vì thế, việc chẩn đoán bệnh lao trẻ em hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng đã ảnh hưởng đến việc ra quyết định điều trị sớm, bệnh thường bị trì hoãn và trẻ thường được điều trị khi bệnh đã tiến triển sang trạng thái nặng hơn
Trong nghiên cứu toàn cầu về tỉ lệ mắc lao trẻ em trong giai đoạn 2013 - 2019, con số ƣớc tính trong năm 2019 có 997.500 ca bệnh lao trẻ em Trong đó nhóm trẻ 0
- 4 tuổi chiếm 481.000 ca và nhóm 5 – 14 tuổi chiếm 516.500 ca 11 Theo ƣớc tính, tỉ lệ phát hiện trường hợp ở nhóm trẻ 0 – 4 tuổi thấp hơn nhóm 5 -14 tuổi Tỉ lệ này cũng khác nhau giữa các quốc gia 11
Các hướng dẫn về chẩn đoán lao trẻ em của WHO thường xuyên được cập nhật từ 2014 đến nay Năm 2022, WHO đã đƣa ra những cập nhật khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trong đó tập trung vào chẩn đoán phổi lao trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực) Hướng dẫn đã đưa ra hai quy trình chẩn đoán lao phổi trẻ em dưới 10 tuổi ở cơ sở y tế có máy Xquang (Quy trình A) và cơ sở y tế không có máy Xquang (Quy trình B) 12 Tuy nhiên, chẩn đoán bệnh lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa trên sự kết hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao do khả năng tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn lao ở trẻ em còn hạn chế 12,13
Mặc dù khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm còn thấp nhưng xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cần được làm bằng nhiều phương pháp với các loại bệnh phẩm có thể thu nhận đƣợc để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn lao Hầu hết các trường hợp bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn (89%) là có bất thường Xquang ngực phù hợp với bệnh lao Trong đa số các trường hợp, điều trị lao không phải là cấp cứu đối với trẻ em, vì vậy việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em
Theo báo cáo của WHO, khoảng 20% bệnh nhân lao phổi có kết quả cấy đờm dương tính với vi khuẩn lao nhưng kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính 6 Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh lao nhƣng vẫn còn một tỉ lệ đáng kể ca bệnh đƣợc báo cáo cho WHO vẫn đƣợc chẩn đoán lâm sàng hơn là đƣợc xác định bằng vi khuẩn 6,14 Nghiên cứu dựa trên cộng đồng, sự hiện diện của 3 triệu chứng: thời gian ho kéo dài > 2 tuần, gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây và mệt mỏi cung cấp độ chính xác chẩn đoán tốt (độ nhạy 82,3%; độ đặc hiệu 90,2%; giá trị dự đoán dương 82,3%) ở trẻ em ⩾3 tuổi 15
Xquang ngực là một công cụ quan trọng để đánh giá các trường hợp nghi ngờ bệnh lao phổi, màng phổi, hạch trung thất, rốn phổi và nó cũng hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán khi lao phổi không thể có bằng chứng vi khuẩn
Nghiên cứu so sánh giá trị của sàng lọc dựa trên triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm dựa trên Mantoux và Xquang ngực ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây lao cho thấy việc kiểm tra triệu chứng đơn giản và có giá trị đáng kể trong sàng lọc bệnh lao 16 Một báo cáo từ Peru cũng cho thấy những người tiếp xúc trong gia đình với người mắc lao phổi khi có triệu chứng là những người có nguy cơ bị bệnh lao hoạt động 17 Trong nghiên cứu cuả tác giả Kebede1 ZT và cs (2017) về chẩn đoán điều trị lao trẻ em thấy phương pháp chẩn đoán phổ biến nhất là chụp Xquang ngực kết hợp với đánh giá các triệu chứng lâm sàng (48,5%) 18 Nghiên cứu tại Nigenia của tác giả Adejumo OA và cs (2016) chỉ có 20,6% số trường hợp lao trẻ em được chẩn đoán bằng soi đờm trực tiếp dương tính; 69,9% được chẩn đoán bằng hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực và 3,7% được chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm sàng 19 Chẩn đoán bệnh lao ở người lớn thường là chẩn đoán vi sinh còn chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thường là chẩn đoán lâm sàng, dịch tễ học 20
Trong một số nghiên bệnh lao trẻ em tại Nam Phi, Nigenia thấy rằng lao phổi ở trẻ em chiếm đa số (trên 90%) 19,21 Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, tỉ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em chiếm khoảng một nửa tổng số trẻ bị bệnh lao 4,22,23
Nghiên cứu hồi cứu năm năm về lao trẻ em tại Ấn Độ của Tilahun G và cs
(2016) thấy trong số trẻ mắc lao phổi thì đa số là lao phổi AFB (-) chiếm 83,1%; 92,5% là các trường hợp lao mới 22 Điều này là một thách thức cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em để tránh sự chậm trễ trong điều trị và bỏ sót ca bệnh
Trong nghiên cứu của tác giả Herries AD và cs (2005) về bệnh lao trẻ em ở Malawi thì lao trẻ em chiếm 11,9% số trường hợp mắc lao Trẻ em chiếm 11,3% số ca lao phổi AFB (+); 21,3% số ca lao phổi âm tính và 15,9% số ca lao ngoài phổi Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực 24
Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh lao phát hiện qua sàng lọc bằng Xquang ngực hoặc bằng cách sàng lọc triệu chứng ho kéo dài ở những trẻ tiếp xúc với người được chẩn đoán lao phổi có bằng chứng vi khuẩn thấy rằng có 36,8% trường hợp có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang; 8,6% trường hợp chỉ có triệu chứng lâm sàng, không có triệu chứng Xquang; 46,6% trường hợp chỉ có triệu chứng Xquang, không có triệu chứng lâm sàng Việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em dựa vào sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng và Xquang là chủ yếu 25
Nghiên cứu về lao trẻ em trong độ tuổi thanh thiếu niên của Cruz AT và cs
(2013) cho thấy việc chẩn đoán bệnh lao ở lứa tuổi này sau khi có triệu chứng lâm sàng chiếm 79%, trong khi điều tra tiếp xúc chiếm 14% và phần còn lại sau khi tiến hành xét nghiệm Mantoux 26 Đánh giá kết quả điều trị lao trẻ em, nghiên cứu của tác giả Hamid M và cs
(2019) trong 1665 trẻ đƣợc chẩn đoán lao nhạy cảm và sử dụng thuốc lao hàng 1 thời gian từ 2016-2017, kết quả điều trị thành công là 1.421 trẻ (85,4%) và không thành công là 197 trẻ (11,8%); trong đó 27 trẻ (1,6%) tử vong; 16 trẻ (1%) thất bại điều trị và 154 trẻ (9,3%) không đƣợc đánh giá Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không thành công bao gồm: nhóm trẻ nhỏ 0 - 4 tuổi, giới nam, có bằng chứng vi khuẩn học Tỉ lệ điều trị không thành công ở nhóm có bằng chứng vi khuẩn cao hơn gấp 2,5 lần so với nhóm đƣợc chẩn đoán bằng lâm sàng 27 Tác giả Moon TD và cs (2019) thì có 83,6% có kết quả điều trị thành công Trong số 149 (16,3%) trẻ có kết quả điều trị không thuận lợi thì có 97 (65,1%) tử vong; chiếm 10,6% trên tổng số trẻ đƣợc chẩn đoán và điều trị lao trong nghiên cứu, Tỉ lệ điều trị không thành công trong nghiên cứu ở nhóm tuổi 0 - 4 tuổi cao hơn đáng kể so với nhóm 5 - 14 tuổi (65,8% so với 43,2% với p < 0,001) 28 Trong nghiên cứu của Bonnet M và cs (2023) tỉ lệ tử vong của lao trẻ em là 32,9% (72/219), trong đó có
59 trẻ (81,9%) đƣợc xác định nguyên nhân tử vong bao gồm: viêm phổi nặng (23,7%); sốc giảm thể tích do tiêu chảy (20,3%); suy tim (13,6%); nhiễm khuẩn huyết nặng (13,6%) và 10,2% là do lao 29
CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM
Bệnh nhi được chẩn đoán lao theo hướng dẫn chẩn đoán lao trẻ em của WHO
Lâm sàng: Trẻ nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau:
* Ho, khò khè kéo dài trên 2 tuần, không thuyên giảm sau điều trị kháng sinh là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất
* Sốt kéo dài, thường sốt về chiều, đêm có thể kèm theo hoặc không kèm theo ra mồ hôi đêm
* Ăn uống kém hoặc biếng ăn
* Gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây
* Mệt mỏi bất thường, giảm chơi đùa, hoạt động
* Có thể đau ngực, khó thở
* Xquang ngực có hình ảnh nghi lao: nốt, đông đặc, hang, tràn dịch màng phổi,
* Xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, phân
Chẩn đoán lao phổi trẻ em khi thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:
(1) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi và tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, phân bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy
(2) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi nhƣng không tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đoán dựa vào ba yếu tố:
* Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại
* Triệu chứng lâm sàng nghi lao (không đáp ứng với điều trị thông thường)
* Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghi lao
Chẩn đoán lao phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên
1.2.2 Chẩn đoán lao ngoài phổi
Chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em khi thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:
(1) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngoài phổi và tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm thu nhận được tùy theo cơ quan bị bệnh bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy
(2) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngoài phổi nhƣng không tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đoán dựa vào ba yếu tố:
* Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm
* Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bị lao)
* Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp Xquang/ CT scan/ MRI/ siêu âm tùy theo bộ phận bị lao (cần chụp cả Xquang ngực, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang ngực rất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoài phổi)
Quyết định chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên
* Hạch thường gặp ở vùng cổ, tiến triển chậm, to dần, kích thước trên 2cm, không đối xứng, không đau, không đỏ Giai đoạn muộn nếu không đƣợc điều trị hạch tấy đỏ, nhuyễn hóa, dò chất bã đậu, lâu liền sẹo
* Triệu chứng toàn thân có thể gặp: sốt, ra mồ hôi đêm, sụt cân
* Điều trị kháng sinh phổ rộng 1 - 2 tuần không đáp ứng
Tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao:
* Xét nghiệm tế bào học: có thể tìm thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ trong các bệnh phẩm lâm sàng hạch (chọc hút, dịch mủ)
* Xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sinh thiết hạch có hình ảnh nang lao điển hình
* Soi trực tiếp, Xpert MTB/RIF hoặc nuôi cấy tìm VK lao từ bệnh phẩm mủ hạch
* Siêu âm: xác định vị trí, kích thước, tính chất hạch
* Xquang ngực: tìm tổn thương lao phổi phối hợp
Do vi khuẩn lao từ tổn thương phổi hoặc hạch trung thất, rốn phổi đến Lao màng phổi ít gặp hơn ở nhóm trẻ dưới 6 tuổi và hiếm gặp ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi
Lâm sàng: thường có các biểu hiện khá cấp tính
* Toàn thân: Sốt nóng, có thể sốt cao, mệt mỏi, …
* Triệu chứng cơ năng, thực thể:
Ho khan: có thể ho khan từng cơn, cơn ho xuất huyết đột ngột khi thay đổi tƣ thế
Có thể khó thở: khó thở liên tục, khó thở cả 2 thì Đau ngực, đau tăng khi hít sâu
Trẻ nằm nghiêng về bên lành khi tràn dịch mức độ trung bình, khi tràn dịch mức độ nhiều nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa tường
Thực thể: Hội chứng 3 giảm đáy phổi bên có tràn dịch
Nhìn: Lồng ngực bên tràn dịch vồng lên, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, khe gian sườn giãn rộng
Gõ: Đục vùng thấp bên tràn dịch
Nghe: Rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn dịch
Dịch màng phổi thường màu vàng chanh, có thể màu hồng hoặc đục
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:
* Chụp Xquang ngực: hình ảnh tràn dịch là đám mờ đậm, đều
* Siêu âm: có tràn dịch màng phổi, xác định mức độ, vị trí tràn dịch, tràn dịch tự do hoặc khƣ trú, tràn dịch có vách ngăn, …
* Xét nghiệm dịch màng phổi:
Số lƣợng tế bào tăng, tỉ lệ bạch cầu lympho chiếm ƣu thế: 90-100%
Có thể thấy một số bạch cầu đa nhân, hồng cầu, tế nào nội mô màng phổi
Phản ứng Rivalta: dương tính
Men LDH dịch màng phổi tăng
Tỉ lệ LDH trong dịch màng phổi/ LDH huyết thanh > 0.6
- Vi sinh: Xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, nuôi cấy
* Sinh thiết màng phổi (qua nội soi màng phổi hoặc sinh thiết mù): xét nghiệm giải phẫu bệnh tìm tổn thương lao đặc hiệu
Sốt: sốt cao dao động, kéo dài, tăng lên về chiều tối Đau đầu, khó chịu, quấy khóc
Nôn: thường nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, tăng khi thay đổi tư thế Rối loạn tiêu hóa: Trẻ nhỏ là tiêu chảy, trẻ lớn thường gặp táo bón
Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng: Hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, co giật, cổ cứng, thóp phồng, liệt
Khám lâm sàng: dấu hiệu cổ cứng (+) (dấu hiệu cổ mềm ở trẻ dưới 2 tuổi), vạch màng não (+), kernig (+), Brudzinski (+)
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:
* Chọc dò tủy sống lấy dịch não tuỷ làm xét nghiệm:
- Tế bào: tăng thường từ 20-300 tế bào/ml, thành phần chủ yếu là tế bào lympho
- Sinh hóa: Protein tăng, phản ứng Pandy dương tính, Glucose, Natri giảm
- Vi sinh: áp dụng các kỹ thuật Xpert MTB/RIF, LPA, BACTEC để tìm bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch não tủy Vì xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy là một chẩn đoán chắc chắn lao màng não
* Xquang phổi: Tìm tổn thương lao phổi phối hợp Nếu có tổn thương lao kê ở phổi là bằng chứng gián tiếp có giá trị chẩn đoán lao màng não
* Dấu hiệu lâm sàng có thể rầm rộ: khó thở, sốt cao, tím tái (không tương xứng với dấu hiệu thực thể ở phổi)
* Hội chứng màng não: khi có kèm theo lao màng não: đau đầu, nôn, rối loạn tiêu hóa, co giật, …
* Giai đoạn muộn: suy hô hấp, rối loạn ý thức/hôn mê, suy kiệt…
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:
* Xquang phổi: Tổn thương nốt nhỏ (nốt kê) lan tỏa khắp hai trường phổi
* XN dịch não tủy có biến đổi khi có kèm theo tổn thương lao não, màng não
* XN tìm vi khuẩn lao: trong bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch não tủy bằng các phương pháp: Xpert MTB/RIF, BACTEC, LPA
* Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân
* Cơ năng: đau bụng âm ỉ kéo dài, vị trí đau không rõ ràng, có thể kèm chướng bụng, loạn tiêu hóa
* Thực thể: Tùy theo mức độ tràn dịch
Bụng to dần, cổ trướng, gõ đục vùng thấp hoặc có các đám cứng trong ổ bụng, không có tuần hoàn bàng hệ
Thăm khám tìm tổn thương phối hợp: Tràn dịch màng phổi, …
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:
* Siêu âm: Tràn dịch màng bụng thể tự do hay khu trú, hạch ổ bụng
* Chọc hút dịch màng bụng: màu vàng chanh, có thể màu hồng
* Xét nghiệm dịch màng bụng:
Tế bào: Tế bào tăng, chủ yếu là tế bào lympho
Sinh hóa: Protein trên 30 g/lít; Phản ứng Rivalta dương tính
Vi sinh: làm xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao: nuôi cấy tỉ lệ dương tính 20% - 40%
* Nội soi, sinh thiết màng bụng: làm xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán tổn thương lao Màng bụng xung huyết, có những hạt lao, nốt lao màu trắng nhạt hay vàng đục rải rác hoặc tụ lại thành đám trên 2 lá màng bụng, có những đám dính của màng bụng
Trẻ có thể có sốt nhẹ về chiều
Mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm Đau cột sống vùng tổn thương, đau âm ỉ kéo dài, đau tăng khi vận động, hạn chế vận động cột sống: cúi, ngửa, xoay
Giai đoạn muộn: Cột sống có thể bị biến dạng, gù vẹo hoặc dò tại vùng cột sống tổn thương
Khi có chèn ép tủy: Đau nhiều, yếu/bị liệt hai chân
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:
* Chụp Xquang cột sống thẳng nghiêng: phát hiện tổn thương phá hủy thân đốt sống, đĩa đệm …
* CT scan, MRI cột sống: phát hiện tổn thương phá hủy thân đốt sống, đĩa đệm, áp xe cạnh cột sống, chèn ép tủy sống
* Giải phẫu bệnh: bệnh phẩm sinh thiết cột sống, tổ chức xương, áp xe sau phẫu thuật có tổn thương lao
* Vi sinh: xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao từ bệnh phẩm chỗ dò ổ áp xe hoặc sau phẫu thuật
* Xquang ngực: tìm tổn thương lao phổi hợp
Lâm sàng: thường gặp cuối các xương dài, khớp lớn, khớp háng hay gặp nhất
* Khớp sƣng to, đau, hạn chế vận động kéo dài, có thể gây biến dạng chi và teo cơ
* Thường nổi hạch ở gốc chi
* Tràn dịch một bên, thường ở khớp gối hoặc khớp háng
* Gầy sút cân và sốt không rõ rệt
* Không đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc các điều trị chuyên khoa khác
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao:
* Chụp Xquang: rất có giá trị để chẩn đoán lao xương khớp, nhưng ít thay đổi trong thể lao bao hoạt dịch
Các khớp khác: Khó phát hiện tổn thương, nhiều khi phải chụp cắt lớp để tìm hình khuyết và hang ở đầu xương
* Siêu âm: phát hiện tràn dịch khớp, ổ áp xe quanh khớp
- Tế bào: số lƣợng tế bào tăng, chủ yếu là tế bào lympho
- Sinh hóa: Protein trong dịch khớp tăng, phản ứng Rivalta dương tính
- Vi khuẩn: rất ít khi tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch khớp kể cả nuôi cấy
* Sinh thiết xương, màng hoạt dịch tại vị trí tổn thương: làm xét nghiệm mô bệnh học tìm tổn thương lao (nang lao, tổn thương bã đậu) và xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao
* Sinh thiết hạch gốc chi đôi khi thấy tổn thương lao đặc hiệu
Sơ đồ chẩn đoán lao phổi
Hình 1.3 Sơ đồ chẩn đoán lao phổi trẻ em của CTCLGQ
“Nguồn: Chương trình chống lao quốc gia – 2015”
Sơ đồ chẩn đoán lao ngoài phổi
Hình 1.4 Sơ đồ chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em của CTCLQG
“Nguồn: Chương trình chống lao quốc gia – 2015”
ĐIỀU TRỊ LAO TRẺ EM
Bệnh nhi được điều trị bệnh lao theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lao trẻ em của WHO (2014) 13 và CTCLQG (2015) 70
Mục tiêu của điều trị thuốc chống lao (WHO):
Điều trị cho bệnh nhi mắc lao
Ngăn ngừa tử vong do bệnh lao và các di chứng của bệnh
Ngăn ngừa bệnh lao tái phát
Ngăn chặn sự phát triển và lây lan bệnh lao kháng thuốc
Giảm sự lây lan bệnh lao cho người khác
Đạt đƣợc tất cả những mục tiêu trên với độc tính tối thiểu
Bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:
- Phối hợp các thuốc chống lao
- Dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì
1.3.2.1 Phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc của trẻ em
* Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc R,H,Z,E dùng hàng ngày
* Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày
Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc (trừ lao màng não, lao hạch, lao xương khớp)
* Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày
* Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày
Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch trẻ em Điều trị lao màng não nên:
* Sử dụng corticosteroid (Dexamethasone hoặc Prednisolone): liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên
* Dùng Streptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công trong lao màng não Trong quá trình điều trị phác đồ A2, phác đồ B2 nếu trẻ không dung nạp thì hội chẩn điều chỉnh phác đồ cá nhân phù hợp
1.3.2.2 Phác đồ điều trị lao kháng thuốc:
Nguyên tắc xây dựng phác đồ:
Cần có ít nhất 04 thuốc có hiệu lực trong phác đồ, có thể sử dụng 05 thuốc nếu mắc lao thể nặng
Phác đồ chuẩn 20 tháng: 8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto Cs Z
Cân nhắc việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng H tại gen Kat G hoặc kháng H ở nồng độ thấp
Thuốc chống lao thiết yếu
* Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E)
* Ngoài ra, hiện nay WHO đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng
1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt)
Thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm nhƣ sau (WHO 2016):
Nhóm A: Levofloxacin (Lfx) hoặc Moxifloxacin (Mfx), Bedaquiline (Bdq), Linezolid (Lzd)
Nhóm B: Clofazimine (Cfz), Cycloserine (Cs) hoặc Terizidone (Trd)
Nhóm C: Ethambutol (E), Delamanid (Dlm), Pyrazinamide (Z), Imipenem- cilastatin (Ipm-Cln) hoặc Meropenem (Mpm), Amikacin (Am) “hoặc Streptomycin” (S), Ethionamide (Eto) hoặc Prothionamide (Pto), p-aminosalicylic acid (PAS)
1.3.3.2 Liều lượng thuốc chống lao:
Isoniazid (H): 10mg/kg (10-15 mg/kg); tối đa 300 mg/ngày
Rifampicin (R): 15mg/kg (10-20 mg/kg); tối đa 600 mg/ngày
Pyrazinamide (Z): 35mg/kg (30-40 mg/kg)
Ethambutol (E): 20mg/kg (15-25 mg/kg) Đối với trẻ có cân nặng trên 25kg, liều lƣợng thuốc lao sử dụng theo khoảng cân nặng như người lớn
Bệnh nhi cần đƣợc theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc
Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng không mong muốn của thuốc
Cân nặng hàng tháng để điều chỉnh liều thuốc lao
Xét nghiệm đờm theo dõi (với trẻ lao phổi có thể lấy đƣợc đờm) xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần cuối tháng thứ 2, 5 và 6
Lưu ý: ở bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1, khi xác định được chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần được chỉ định phác đồ lao đa kháng
Theo khuyến cáo của WHO trong Hướng dẫn dẫn quản lý lao trẻ em (2014) thì lý tưởng nhất đối với trẻ em đang điều trị lao là mỗi trẻ nên được đánh giá ít nhất trong các khoảng thời gian sau: sau 2 tuần bắt đầu điều trị thuốc lao, cuối giai đoạn tấn công và mỗi 2 tháng cho đến khi kết thúc điều trị Các thông tin cần đánh giá là triệu chứng lâm sàng, sự tuân thủ điều trị, các biến cố bất lợi của thuốc và cân nặng của trẻ Liều lƣợng thuốc chống lao đƣợc điều chỉnh theo cân nặng của trẻ Khi một trẻ không đáp ứng với điều trị thuốc chống lao cần xem xét đến các vấn đề nhƣ: sự tuân thủ điều trị, lao kháng thuốc hay hiếm gặp hơn là tình trạng kém dung nạp thuốc chống lao hoặc là bệnh do nguyên nhân khác 13 Việc theo dõi điều trị thường xuyên sẽ giúp phát hiện và xử trí sớm những trường hợp trẻ có phản ứng bất lợi của thuốc, tình trạng dung nạp thuốc kém hoặc kháng thuốc trong quá trình điều trị và cũng để giám sát việc tuân thủ điều trị của trẻ và gia đình
1.3.5 Tác dụng không mong muốn của thuốc lao
1.3.5.1 Tổn thương gan do thuốc lao
- Nguyên nhân: INH+Rifampicin > INH >> Pyrazinamid > Rifampicin
+ Men gan tăng < 5 lần giới hạn trên bình thường và không kèm theo triệu chứng lâm sàng: Điều trị hỗ trợ chức năng gan, không cần ngừng thuốc lao, xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau 3-5 ngày
+ Men gan tăng trên 5 lần và dưới 10 lần giới hạn trên bình thường hoặc lớn hơn 2,5 lần giới hạn trên bình thường có kèm theo triệu chứng lâm sàng: Dừng toàn bộ thuốc lao gây độc cho tế bào gan, dùng thuốc trợ gan, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm thường xuyên
+ Men gan tăng > 10 lần giới hạn trên bình thường: dừng toàn bộ thuốc lao, điều trị hỗ trợ gan và điều trị triệu chứng tích cực
1.3.5.2 Tổn thương da do thuốc lao
- Nguyên nhân: Isoniazid < Rifampicin < Pyrazinamid < Ethionamid < Ethambutol < PAS < Streptomycin
+ Ngừng tất cả các thuốc lao
+ Loại trừ các nguyên nhân khác ngoài thuốc lao
+ Tìm thuốc gây dị ứng
+ Giải mẫn cảm thuốc gây dị ứng theo hướng dẫn
- Sốt liên quan đến việc dùng thuốc lao của bệnh nhi và đã loại trừ các căn nguyên gây sốt khác nhƣ nhiễm trùng, bệnh lao đang tiến triển, hội chứng phục hồi niễm dịch…
+ Giải mẫn cảm thuốc gây dị ứng theo hướng dẫn
1.3.5.4 Tổn thương khác thuốc lao: tổn thương thận, tổn thương khớp, tổn thương thần kinh thị…
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 666 bệnh nhi ≤ 15 tuổi đƣợc điều trị nội trú tại khoa Nhi – Bệnh viện phổi Trung ƣơng Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc chia 2 nhóm
* Nhóm nghi lao: Bệnh nhi nhập viện có triệu chứng nghi lao theo hướng dẫn của CTCLQG (triệu chứng lâm sàng nghi lao và/hoặc tiếp xúc nguồn lây lao)
* Nhóm chứng: bệnh nhi nhập viện điều trị nhƣng không nghĩ đến bệnh lao ngay từ đầu, đƣợc chẩn đoán và điều trị bệnh khác
2.1.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Sau khi bệnh nhi có các kết quả hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng sẽ đưa ra quyết định chẩn đoán và điều trị bệnh theo hướng dẫn của CLCLQG
- Sau khi có chẩn đoán bệnh, nhóm nghi lao tiếp tục đƣợc chia thành 3 nhóm: + Nhóm 1: Bệnh nhi đƣợc chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn học
Bệnh nhi có triệu chứng nghi lao và tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn bằng ít nhất một trong các xét nghiệm sau dương tính: Xpert MTB/RIF, nuôi cấy BACTEC, LPA đa kháng từ các mẫu bệnh phẩm thu nhận đƣợc (154 bệnh nhi) + Nhóm 2: Bệnh nhi đƣợc chẩn đoán lao không có bằng chứng vi khuẩn học (không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn bằng một trong các kỹ thuật trên)
Bệnh nhi nhóm này đƣợc chẩn đoán dựa vào: triệu chứng lâm sàng nghi lao; tổn thương trên CĐHA (Xquang/CTscan/MRI/siêu âm) và các xét nghiệm cận lâm sàng khác (sinh hóa, tế bào dịch các màng, xét nghiệm mô bệnh học) nghi lao; tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hội chẩn chuyên gia đƣa ra quyết định chẩn đoán (Theo tiêu chuẩn của TCYTTG và CTCLQG mục 1.2) (253 bệnh nhi)
+ Nhóm 3: Bệnh nhi vào viện có triệu chứng nghi lao nhƣng các xét nghiệm cận lâm sàng không nghĩ đến bệnh lao, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cải thiện sau khi điều trị kháng sinh ngoài lao và đƣợc hội chẩn chuyên gia loại trừ bệnh lao
- Nhóm 4: Là nhóm chứng, gồm bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng vào viện điều trị nhƣng khi thăm khám không nghĩ đến bệnh lao và không đƣợc chẩn đoán mắc bệnh lao (đƣợc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khác ngoài lao nhƣ viêm phổi, viêm phế quản hen phế quản, viêm hạch, viêm màng phổi, viêm khớp…) (106 bệnh nhi)
Cha mẹ không đồng ý tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại khoa Nhi - Bệnh viện Phổi Trung ƣơng
- Nghiên cứu đƣợc thực hiện từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2020
- Lấy toàn bộ bệnh nhi đủ tiêu chuẩn điều trị nội trú tại khoa nhi từ tháng 01 năm 2017 đến hết tháng 12 năm 2018 và theo dõi điều trị ngoại trú lao của các bệnh nhi này đến khi kết thúc.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang cho mục tiêu 1 và nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc cho mục tiêu 2
2.2.2 C mẫu và cách chọn mẫu
Theo công thức tính cỡ mẫu ƣớc lƣợng 1 tỉ lệ
Trong đó: p: tỉ lệ ƣớc tính α = 0,05 với độ tin cậy 95% d: sai số mong muốn (thường = 0,05)
Z: hằng số của phân phối chuẩn
Theo kết quả nghiên cứu của Saraswati LD và cs (2018), tiêu chí đƣợc sàng lọc các trẻ nghi bao gồm sốt nhẹ, sút cân, ho kéo dài (với lao phổi) và các triệu chứng tại chỗ: hạch to, đau đầu/ chóng mặt, đau lƣng (với lao ngoài phổi), thì tỉ lệ đƣợc chẩn đoán mắc bệnh lao là 50% 71 -> p = 0,5
Vậy với d = 0,05 Thay vào công thức tính cỡ mẫu, đƣợc:
Nhƣ vậy nghiên cứu cần sàng lọc ít nhất 384 bệnh nhi có triệu chứng nghi lao
Chọn những bệnh nhi đến điều trị nội trú tại khoa Nhi – Bệnh viện Phổi Trung ƣơng không có triệu chứng nghi lao, không nghĩ đến bệnh lao từ đầu và đƣợc chẩn đoán bệnh khác Nghiên cứu đã chọn đƣợc 106 bệnh nhi
2.2.2.2 Chọn mẫu: Chọn mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu không xác suất, toàn bộ.
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Tất cả bệnh nhi sẽ đƣợc thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất đƣợc thiết kế sẵn, bao gồm các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng (phụ lục)
Bệnh nhi đƣợc khai thác các thông tin về tuổi, giới, lý do vào viện, tiền sử (sản khoa, bệnh tật, tiêm phòng, tiếp xúc nguồn lây lao), bệnh sử
- Tuổi: chia các nhóm tuổi: < 5 tuổi, 5 –