Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc giaĐánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia
QUAN
BỆNH LAOTRẺEM
1.1.1 Dịch tễ học bệnh lao trẻem
1.1.1.1 Bệnh lao trẻ em trên thếgiới
Theo số liệu báo cáo của WHO năm 2022, ƣớc tính tỉ lệ mắc lao trẻ em chiếm 11% tổng số ca bệnh lao và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 14% tổng số ca tử vong do lao 10 Tuynhiên,sốliệulaotrẻemđƣợcbáocáothựctếthấphơnnhiềuconsốđƣợc ướctínhvàhầuhếtcáccalaotrẻemlàởcácnướccógánhnặngbệnhlaocao.Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thường bị trì hoãn do các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác Bên cạnh đó, việc khó khăn trong thu thập các mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm tìm vi khuẩn lao Vì thế, việc chẩn đoán bệnh lao trẻ em hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng đã ảnh hưởng đến việc ra quyết định điều trị sớm, bệnh thường bị trì hoãn và trẻ thường được điều trị khi bệnh đã tiến triển sang trạng thái nặnghơn.
Trong nghiên cứu toàn cầu về tỉ lệ mắc lao trẻ em trong giai đoạn 2013 - 2019, consốước tínhtrongnăm2019có997.500cabệnhlaotrẻem.Trongđónhómtrẻ0
- 4 tuổi chiếm 481.000 ca và nhóm 5 – 14 tuổi chiếm 516.500 ca 11 Theo ƣớc tính, tỉ lệ phát hiện trường hợp ở nhóm trẻ 0 – 4 tuổi thấp hơn nhóm 5 -14 tuổi Tỉ lệ này cũng khác nhau giữa các quốcgia 11
Các hướng dẫn về chẩn đoán lao trẻ em của WHO thường xuyên được cập nhật từ 2014 đến nay Năm 2022, WHO đã đƣa ra những cập nhật khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trong đó tập trung vào chẩn đoán phổi lao trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực) Hướng dẫn đã đưa ra hai quy trình chẩn đoán lao phổi trẻ em dưới 10 tuổi ở cơ sở y tế có máy Xquang (Quy trìnhA) và cơ sở y tế không có máy Xquang (Quy trình B) 12 Tuynhiên, chẩn đoán bệnh lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa trên sự kết hợp các triệu chứng lâmsàng,cận lâmsàngvàtiềnsử tiếpxúcnguồnlâylaodokhảnăngtìmđƣợcbằng chứng vi khuẩn lao ở trẻ em còn hạnchế 12,13
Mặc dù khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm cònthấpnhưngxétnghiệmtìmvikhuẩnlaocầnđượclàmbằngnhiềuphươngpháp với các loại bệnh phẩm có thể thu nhận đƣợc để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn lao Hầu hết các trường hợp bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn (89%) là có bất thườngXquangngựcphùhợpvớibệnhlao Trongđasốcáctrườnghợp,điềutrịlao không phải là cấp cứu đối với trẻ em, vì vậy việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao ở trẻem.
Theo báo cáo của WHO, khoảng 20% bệnh nhân lao phổi có kết quả cấy đờm dương tính với vi khuẩn lao nhưng kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính 6 Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh lao nhƣng vẫn còn một tỉ lệ đáng kể ca bệnh đƣợcbáocáochoWHOvẫnđƣợcchẩnđoánlâmsànghơnlàđƣợcxácđịnhbằngvi khuẩn 6,14 Nghiên cứu dựa trên cộng đồng, sự hiện diện của 3 triệu chứng: thời gian ho kéo dài >
2 tuần, gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây và mệt mỏi cung cấp độ chính xác chẩn đoán tốt (độ nhạy 82,3%; độ đặc hiệu 90,2%; giá trị dự đoán dương 82,3%) ở trẻ em⩾3tuổi 15
Xquang ngực là một công cụ quan trọng để đánh giá các trường hợp nghi ngờ bệnh lao phổi, màng phổi, hạch trung thất, rốn phổi và nó cũng hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán khi lao phổi không thể có bằng chứng vi khuẩn.
Nghiên cứu so sánh giá trị của sàng lọc dựa trên triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm dựa trên Mantoux và Xquang ngực ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây lao cho thấy việc kiểm tra triệu chứng đơn giản và có giá trị đáng kể trong sàng lọc bệnh lao 16 Một báo cáo từ Peru cũng cho thấy những người tiếp xúc trong gia đình với người mắc lao phổi khi có triệu chứng là những người có nguy cơ bị bệnh lao hoạt động 17
Trong nghiên cứu cuả tác giả Kebede1 ZT và cs (2017) về chẩn đoán điều trị lao trẻ em thấy phương pháp chẩn đoán phổ biến nhất là chụp Xquang ngực kết hợp với đánh giá các triệu chứng lâm sàng (48,5%) 18 Nghiên cứu tại Nigenia của tác giảAdejumo OA và cs (2016) chỉ có 20,6% số trường hợp lao trẻ em được chẩn đoán bằng soi đờm trực tiếp dương tính; 69,9% được chẩn đoán bằng hình ảnh tổn thương trên phim Xquang ngực và 3,7% đƣợc chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm sàng 19 Chẩn đoán bệnh lao ở người lớn thường là chẩn đoán vi sinh còn chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thường là chẩn đoán lâm sàng, dịch tễ học 20
Trong một số nghiên bệnh lao trẻ em tại Nam Phi, Nigenia thấy rằng lao phổi ở trẻ em chiếm đa số (trên 90%) 19,21 Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, tỉ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em chiếm khoảng một nửa tổng số trẻ bị bệnhlao 4,22,23
Nghiên cứu hồi cứu năm năm về lao trẻ em tại Ấn Độ của Tilahun G và cs (2016) thấy trong số trẻ mắc lao phổi thì đa số là lao phổi AFB (-) chiếm 83,1%; 92,5% là các trường hợp lao mới 22 Điều này là một thách thức cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em để tránh sự chậm trễ trong điều trị và bỏ sót cabệnh.
Trong nghiêncứucủa tác giả Herries AD và cs (2005) về bệnh laotrẻem ở Malawi thì laotrẻem chiếm 11,9% sốtrườnghợp mắc lao.Trẻemchiếm11,3% số ca lao phổi AFB (+); 21,3%sốca lao phổi âm tính và 15,9%sốca lao ngoài phổi Chẩn đoánchủyếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên phim Xquangngực 24
Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh lao phát hiện qua sàng lọc bằng Xquang ngực hoặc bằng cách sàng lọc triệu chứng ho kéo dài ở những trẻ tiếp xúc với người được chẩn đoán lao phổi có bằng chứng vi khuẩn thấy rằng có 36,8% trường hợpcó triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang; 8,6% trường hợp chỉ có triệu chứng lâm sàng, không có triệu chứng Xquang; 46,6% trường hợp chỉ có triệu chứng Xquang, không có triệu chứng lâm sàng Việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em dựa vào sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng và Xquang là chủyếu 25
Nghiên cứu về lao trẻ em trong độ tuổi thanh thiếu niên của Cruz AT và cs
(2013) cho thấy việc chẩn đoán bệnh lao ở lứa tuổi này sau khi có triệu chứng lâm sàng chiếm 79%, trong khi điều tra tiếp xúc chiếm 14% và phần còn lại sau khi tiến hành xét nghiệm Mantoux 26 Đánh giá kết quả điều trị lao trẻ em, nghiên cứu của tác giả Hamid M và cs
(2019) trong 1665 trẻ đƣợc chẩn đoán lao nhạy cảm và sử dụng thuốc lao hàng 1 thời gian từ 2016-2017, kết quả điều trị thành công là 1.421 trẻ (85,4%) và không thành công là 197 trẻ (11,8%); trong đó 27 trẻ (1,6%) tử vong; 16 trẻ (1%) thất bại điều trị và 154 trẻ (9,3%) không đƣợc đánh giá Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không thành công bao gồm: nhóm trẻ nhỏ 0 - 4 tuổi, giới nam, có bằng chứng vi khuẩn học Tỉ lệ điều trị không thành công ở nhóm có bằng chứng vi khuẩn cao hơn gấp 2,5 lần so với nhóm đƣợc chẩn đoán bằng lâm sàng 27 Tác giả Moon TD và cs (2019) thì có 83,6% có kết quả điều trị thành công Trong số 149 (16,3%) trẻ có kết quả điều trị không thuận lợi thì có 97 (65,1%) tử vong; chiếm 10,6%trêntổngsố trẻđƣợcchẩnđoánvàđiềutrịlaotrongnghiêncứu,Tỉlệđiềutrị không thành công trong nghiên cứu ở nhóm tuổi 0 - 4 tuổi cao hơn đáng kể so với nhóm 5 - 14 tuổi (65,8% so với 43,2% với p < 0,001) 28 Trong nghiên cứu của Bonnet M và cs (2023) tỉ lệ tử vong của lao trẻ em là 32,9% (72/219), trong đó có 59 trẻ (81,9%) đƣợc xác định nguyên nhân tử vong bao gồm: viêm phổi nặng (23,7%); sốc giảm thể tích do tiêu chảy (20,3%); suy tim (13,6%); nhiễm khuẩn huyết nặng (13,6%) và 10,2% là do lao 29
CHẨN ĐOÁN LAOTRẺEM
Bệnh nhi được chẩn đoán lao theo hướng dẫn chẩn đoán lao trẻ em của WHO
Lâm sàng: Trẻ nghi lao phổi khi có các triệu chứngsau:
* Ho, khò khè kéo dài trên 2 tuần, không thuyên giảm sau điều trị kháng sinh là triệu chứng nghi lao quan trọngnhất.
* Sốt kéo dài, thường sốt về chiều, đêm có thể kèm theo hoặc không kèm theo ra mồ hôiđêm.
* Ăn uống kém hoặc biếngăn.
* Gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gầnđây.
* Mệt mỏi bất thường, giảm chơi đùa, hoạtđộng.
* Có thể đau ngực, khóthở
* Xquangngựccóhìnhảnhnghilao:nốt,đôngđặc,hang,tràndịchmàngphổi,
* Xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản,phân.
Chẩn đoán lao phổi trẻ em khi thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:
(1) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi và tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, phân bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôicấy.
(2) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi nhƣng không tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đoán dựa vào ba yếu tố:
* Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trởlại.
* Triệu chứng lâm sàng nghi lao (không đáp ứng với điều trị thôngthường).
* Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghilao.
Chẩn đoán lao phổi khi trẻ cóít nhất 2 trong 3yếu tố trên.
Chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em khi thỏa mãn một trong hai điều kiện sau:
(1) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngoài phổi và tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm thu nhận được tùy theo cơ quan bị bệnh bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôicấy.
(2) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngoài phổi nhƣng không tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đoán dựa vào ba yếutố:
* Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1năm.
* Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bịlao).
* Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp Xquang/ CT scan/ MRI/ siêu âm tùy theo bộ phận bị lao (cần chụp cả Xquang ngực, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang ngực rất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoàiphổi).
Quyết định chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻcó ít nhất 2 trong 3yếu tố trên.
* Hạch thường gặp ở vùng cổ, tiến triển chậm, to dần, kích thước trên 2cm, không đối xứng, không đau, không đỏ Giai đoạn muộn nếu không đƣợc điều trị hạch tấy đỏ, nhuyễn hóa, dò chất bã đậu, lâu liềnsẹo.
* Triệu chứng toàn thân có thể gặp: sốt, ra mồ hôi đêm, sụtcân
* Điều trị kháng sinh phổ rộng 1 - 2 tuần không đápứng.
Tiền sử tiếp xúc nguồn lâylao:
* Xét nghiệm tế bào học: có thể tìm thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ trong các bệnh phẩm lâm sàng hạch (chọc hút, dịchmủ).
* Xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sinh thiết hạch có hình ảnh nang lao điểnhình.
* Siêu âm: xác định vị trí, kích thước, tính chấthạch.
* Xquang ngực: tìm tổn thương lao phổi phốihợp.
Do vi khuẩn lao từ tổn thương phổi hoặc hạch trung thất, rốn phổi đến Lao màng phổi ít gặp hơn ở nhóm trẻ dưới 6 tuổi và hiếm gặp ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi.
Lâm sàng: thường có các biểu hiện khá cấptính
* Toàn thân: Sốt nóng, có thể sốt cao, mệt mỏi,…
* Triệu chứng cơ năng, thựcthể:
Hokhan:cóthểhokhantừngcơn,cơnhoxuấthuyếtđộtngộtkhithayđổitƣthếCó thể khó thở: khó thở liên tục, khó thở cả 2thì Đau ngực, đau tăng khi hít sâu
Trẻ nằm nghiêng về bên lành khi tràn dịch mức độ trung bình, khi tràn dịch mức độ nhiều nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa tường.
Thực thể: Hội chứng 3 giảm đáy phổi bên có tràn dịch
Nhìn:Lồng ngực bên tràn dịch vồng lên, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, khe gian sườn giãn rộng
Gõ:Đục vùng thấp bên tràn dịch
Nghe:Rì rào phế nang giảm hoặc mất bên tràn dịch
Dịch màng phổi thường màu vàng chanh, có thể màu hồng hoặc đục
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:
* Chụp Xquang ngực: hình ảnh tràn dịch là đám mờ đậm,đều
* Siêu âm: có tràn dịch màng phổi, xác định mức độ, vị trí tràn dịch, tràn dịch tự do hoặc khƣ trú, tràn dịch có vách ngăn,…
Số lƣợng tế bào tăng, tỉ lệ bạch cầu lympho chiếm ƣu thế: 90-100%.
Có thể thấy một số bạch cầu đa nhân, hồng cầu, tế nào nội mô màng phổi.
Phản ứng Rivalta: dương tính
Men LDH dịch màng phổi tăng.
Tỉ lệ LDH trong dịch màng phổi/ LDH huyết thanh > 0.6
- Vi sinh: Xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, nuôicấy.
* Sinh thiết màng phổi (qua nội soi màng phổi hoặc sinh thiết mù): xét nghiệm giải phẫu bệnh tìm tổn thương lao đặchiệu.
Sốt: sốt cao dao động, kéo dài, tăng lên về chiều tối. Đau đầu, khó chịu, quấy khóc.
Nôn: thường nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, tăng khi thay đổi tư thế. Rối loạn tiêu hóa: Trẻ nhỏ là tiêu chảy, trẻ lớn thường gặp táo bón.
Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng: Hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, co giật, cổ cứng, thóp phồng, liệt.
Khám lâm sàng: dấu hiệu cổ cứng (+) (dấu hiệu cổ mềm ở trẻ dưới 2 tuổi), vạch màng não (+), kernig (+), Brudzinski (+)
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:
* Chọc dò tủy sống lấy dịch não tuỷ làm xétnghiệm:
- Tếbào:tăngthườngtừ20-300tếbào/ml,thànhphầnchủyếulàtếbàolympho.
- Sinh hóa: Protein tăng, phản ứng Pandy dương tính, Glucose, Natrigiảm.
- Vi sinh: áp dụng các kỹ thuật Xpert MTB/RIF, LPA, BACTEC để tìm bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch não tủy Vì xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tủy là một chẩn đoán chắc chắn lao màngnão.
* Xquangphổi:Tìmtổnthươnglaophổiphốihợp.Nếucótổnthươnglaokê ở phổi là bằng chứng gián tiếp có giá trị chẩn đoán lao màngnão.
* Dấu hiệu lâm sàng có thể rầm rộ: khó thở, sốt cao, tím tái (không tương xứng với dấu hiệu thực thể ởphổi)
* Hội chứng màng não: khi có kèm theo lao màng não: đau đầu, nôn, rối loạn tiêu hóa, co giật,…
* Giai đoạn muộn: suy hô hấp, rối loạn ý thức/hôn mê, suykiệt…
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:
* Xquangphổi:Tổnthươngnốtnhỏ(nốtkê)lantỏakhắphaitrường phổi
* XN dịch não tủy có biến đổi khi có kèm theo tổn thương lao não, màngnão.
* XN tìm vi khuẩn lao: trong bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch não tủy bằng các phương pháp: Xpert MTB/RIF, BACTEC,LPA.
* Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, ăn kém, gầy sútcân.
* Cơ năng: đau bụng âm ỉ kéo dài, vị trí đau không rõ ràng, có thể kèm chướng bụng, loạn tiêuhóa.
* Thực thể: Tùy theo mức độ tràndịch
Bụng to dần, cổ trướng, gõ đục vùng thấp hoặc có các đám cứng trong ổ bụng, không có tuần hoàn bàng hệ.
Thăm khám tìm tổn thương phối hợp: Tràn dịch màng phổi, …
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:
* Siêu âm: Tràn dịch màng bụng thể tự do hay khu trú, hạch ổbụng.
* Chọc hút dịch màng bụng: màu vàng chanh, có thể màuhồng
Tếbào: Tế bào tăng, chủ yếu là tế bàolympho.
Sinh hóa: Protein trên 30 g/lít; Phản ứng Rivalta dương tính.
Vi sinh: làm xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao: nuôi cấy tỉ lệ dương tính 20% - 40%.
* Nội soi, sinh thiết màng bụng: làm xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán tổn thương lao Màng bụng xung huyết, có những hạt lao, nốt lao màu trắng nhạt hay vàng đục rải rác hoặc tụ lại thành đám trên 2 lá màng bụng, có những đám dính của màngbụng.
Trẻ có thể có sốt nhẹ về chiều.
Mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm. Đau cột sống vùng tổn thương, đau âm ỉ kéo dài, đau tăng khi vận động, hạn chế vận động cột sống: cúi, ngửa, xoay.
Giai đoạn muộn: Cột sống có thể bị biến dạng, gù vẹo hoặc dò tại vùng cột sống tổn thương.
Khi có chèn ép tủy: Đau nhiều, yếu/bị liệt hai chân.
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:
* Chụp Xquang cột sống thẳng nghiêng: phát hiện tổn thương pháhủythân đốt sống, đĩa đệm…
* CT scan, MRI cột sống: phát hiện tổn thương phá hủy thân đốt sống, đĩa đệm, áp xe cạnh cột sống, chèn ép tủysống.
* Giải phẫu bệnh: bệnh phẩm sinh thiết cột sống, tổ chức xương, áp xe sau phẫu thuật có tổn thươnglao.
* Vi sinh: xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn lao từ bệnh phẩm chỗ dò ổ áp xe hoặc sau phẫuthuật.
* Xquang ngực: tìm tổn thương lao phổihợp.
* Khớp sƣng to, đau, hạn chế vận động kéo dài, có thể gây biến dạng chi và teocơ.
* Tràn dịch một bên, thường ở khớp gối hoặc khớpháng.
* Gầy sút cân và sốt không rõrệt.
* Không đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc các điều trị chuyên khoakhác.
Tiền sử tiếp xúc với nguồn lâylao:
* Chụp Xquang: rất có giá trị để chẩn đoán lao xương khớp, nhưng ít thay đổi trong thể lao bao hoạtdịch.
Các khớp khác: Khó phát hiện tổn thương, nhiều khi phải chụp cắt lớp để tìm hình khuyết và hang ở đầu xương.
* Siêu âm: phát hiện tràn dịch khớp, ổ áp xe quanhkhớp.
- Tế bào: số lƣợng tế bào tăng, chủ yếu là tế bàolympho.
- Sinh hóa: Protein trong dịch khớp tăng, phản ứng Rivalta dươngtính.
- Vi khuẩn: rất ít khi tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch khớp kể cả nuôicấy.
* Sinh thiết xương, màng hoạt dịch tại vị trí tổn thương: làm xét nghiệm mô bệnh học tìm tổn thương lao (nang lao, tổn thương bã đậu) và xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩnlao.
* Sinh thiết hạch gốc chi đôi khi thấy tổn thương lao đặchiệu.
Sơ đồ chẩn đoán laophổi
Hình 1.3 Sơ đồ chẩn đoán lao phổi trẻ em của CTCLGQ
“Nguồn: Chương trình chống lao quốc gia – 2015”
Sơ đồ chẩn đoán lao ngoàiphổi
Hình 1.4 Sơ đồ chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em của CTCLQG
“Nguồn: Chương trình chống lao quốc gia – 2015”
ĐIỀU TRỊ LAOTRẺEM
Bệnh nhi được điều trị bệnh lao theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lao trẻ em của WHO (2014) 13 và CTCLQG (2015) 70
Mục tiêu của điều trị thuốc chống lao (WHO):
Điều trị cho bệnh nhi mắclao.
Ngăn ngừa tử vong do bệnh lao và các di chứng củabệnh.
Ngăn ngừa bệnh lao táiphát.
Ngăn chặn sự phát triển và lây lan bệnh lao khángthuốc.
Giảm sự lây lan bệnh lao cho ngườikhác.
Đạt đƣợc tất cả những mục tiêu trên với độc tính tốithiểu.
Bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:
- Phối hợp các thuốc chốnglao
- Dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duytrì
1.3.2.1 Phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc của trẻem
* Giaiđoạntấncôngkéodài2tháng,gồm4loạithuốcR,H,Z,Edùnghàngngày.
Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc (trừ lao màng não, lao hạch, lao xươngkhớp).
* Giaiđoạntấncôngkéodài2tháng,gồm4loạithuốcH,R,Z,Edùnghàngngày.
* Giaiđoạnduytrìkéodài10tháng,gồm2loạithuốclàR,Hdùnghàngngày.
Chỉđịnh:laomàngnão,laoxươngkhớpvàlaohạchtrẻem Điều trị lao màng nãonên:
* Sử dụng corticosteroid (Dexamethasone hoặc Prednisolone): liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầutiên.
Trong quá trình điều trị phác đồ A2, phác đồ B2 nếu trẻ không dung nạp thì hội chẩn điều chỉnh phác đồ cá nhân phùhợp.
1.3.2.2 Phác đồ điều trị lao khángthuốc:
Nguyên tắc xây dựng phác đồ:
Cần có ít nhất 04 thuốc có hiệu lực trong phác đồ, có thể sử dụng 05 thuốc nếu mắc lao thể nặng.
Phác đồ chuẩn 20 tháng: 8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto CsZ
Cân nhắc việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng H tại gen Kat G hoặc kháng H ở nồng độthấp.
* Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol(E).
* Ngoài ra, hiện nay WHO đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng
1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine(Rpt).
Thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm nhƣ sau (WHO2016):
Nhóm A: Levofloxacin (Lfx) hoặc Moxifloxacin (Mfx), Bedaquiline (Bdq), Linezolid (Lzd).
Nhóm B: Clofazimine (Cfz), Cycloserine (Cs) hoặc Terizidone (Trd).
Nhóm C: Ethambutol (E), Delamanid (Dlm), Pyrazinamide (Z), Imipenem- cilastatin (Ipm-Cln) hoặc Meropenem (Mpm), Amikacin (Am) “hoặc Streptomycin” (S), Ethionamide (Eto) hoặc Prothionamide (Pto), p-aminosalicylic acid (PAS).
Isoniazid (H): 10mg/kg (10-15 mg/kg); tối đa 300mg/ngày
Rifampicin (R): 15mg/kg (10-20 mg/kg); tối đa 600 mg/ngày
Pyrazinamide (Z): 35mg/kg (30-40mg/kg)
Ethambutol (E): 20mg/kg (15-25mg/kg) Đối với trẻ có cân nặng trên 25kg, liều lƣợng thuốc lao sử dụng theo khoảng cân nặng như người lớn.
Bệnh nhi cần đƣợc theo dõi kiểm soát việc dùngthuốc.
Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng không mong muốn củathuốc.
Cân nặng hàng tháng để điều chỉnh liều thuốclao.
Xét nghiệm đờm theo dõi (với trẻ lao phổi có thể lấy đƣợc đờm) xétnghiệm đờm theo dõi 3 lần cuối tháng thứ 2, 5 và6.
Lưu ý: ở bấtkỳthời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1, khi xác định được chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần được chỉ định phác đồ lao đakháng.
Theo khuyến cáo của WHO trong Hướng dẫn dẫn quản lý lao trẻ em (2014) thìlýtưởngnhấtđốivớitrẻemđangđiềutrịlaolàmỗitrẻnênđượcđánhgiáítnhất trong các khoảng thời gian sau: sau 2 tuần bắt đầu điều trị thuốc lao, cuối giai đoạn tấn công và mỗi 2 tháng cho đến khi kết thúc điều trị Các thông tin cần đánh giá là triệu chứng lâm sàng, sự tuân thủ điều trị, các biến cố bất lợi của thuốc và cân nặng của trẻ Liều lƣợng thuốc chống lao đƣợc điều chỉnh theo cân nặng của trẻ Khi một trẻ không đáp ứng với điều trị thuốc chống lao cần xem xét đến các vấn đề nhƣ: sự tuân thủ điều trị, lao kháng thuốc hay hiếm gặp hơn là tình trạng kém dung nạp thuốc chống lao hoặc là bệnh do nguyên nhân khác 13 Việc theo dõi điều trị thường xuyên sẽ giúp phát hiện và xử trí sớm những trường hợp trẻ có phản ứng bất lợi của thuốc, tình trạng dung nạp thuốc kém hoặc kháng thuốc trong quá trình điều trị và cũng để giám sát việc tuân thủ điều trị của trẻ và giađình.
1.3.5 Tácdụng không mong muốn của thuốc lao
1.3.5.1 Tổn thương gan do thuốclao
- Nguyên nhân: INH+Rifampicin > INH >> Pyrazinamid >R i f a m p i c i n
+ Men gan tăng < 5 lần giới hạn trên bình thường và không kèm theo triệu chứng lâm sàng: Điều trị hỗ trợ chức năng gan, không cần ngừng thuốc lao, xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau 3-5 ngày.
+ Men gan tăng trên 5 lần và dưới 10 lần giới hạn trên bình thường hoặc lớn hơn 2,5 lần giới hạn trên bình thường có kèm theo triệu chứng lâm sàng: Dừng toàn bộ thuốc lao gây độc cho tế bào gan, dùng thuốc trợ gan, đánh giá lâm sàng và xét nghiệm thường xuyên.
+ Men gan tăng > 10 lần giới hạn trên bình thường: dừng toàn bộ thuốc lao, điều trị hỗ trợ gan và điều trị triệu chứng tích cực.
1.3.5.2 Tổn thương da do thuốclao
- Nguyên nhân: Isoniazid < Rifampicin < Pyrazinamid < Ethionamid