đánh giá kết quả nút mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

Trong thực hành lâm sàng, phươngpháp lấy sỏi thận qua da là một trong những lựa chọn hàng đầu trong điều trị Chảy máu sauphẫu thuật là một biến chứng nghiêm trọng và thường gặp, tỉ lệ da

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN HẢI PHONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NÚT MẠCH THẬN

CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU

SAU PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN HẢI PHONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NÚT MẠCH THẬN CHỌN LỌC ĐIỀU

TRỊ CHẢY MÁU SAU PHẪU THUẬT

LẤY SỎI THẬN QUA DA

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIẾT NIỆU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II là côngtrình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này

là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiêncứu nào khác

Tác giả

Trần Hải Phong

MỤC LỤC

Danh mục từ viết tắt và thuật ngữ Anh – Việt iv

Danh mục bảng v

Danh mục sơ đồ - biểu đồ vi

Danh mục hình vii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học thận 4

1.2 Phương pháp lấy sỏi thận qua da 7

1.3 Phương pháp nút mạch chọn lọc trong điều trị biến chứng chảy máu lấy sỏi thận qua da 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 25

2.5 Xác định biến số nghiên cứu 25

2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 31

2.7 Quy trình nghiên cứu 39

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 39

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm liên quan tỉ lệ thành công của can thiệp nút mạch 60

3.3 Tính an toàn của phương pháp nút mạch thận 63

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mẫu nghiên cứu 65

4.2 Đặc điểm liên quan tỉ lệ thành công của can thiệp nút mạch 77

4.5 Những điểm mạnh và hạn chế của đề tài 82

4.6 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 87

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo 9

Bảng 1.2 Bảng tổng hợp tần suất biến chứng của PCNL 10

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 26

Bảng 3.1 Đặc điểm tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu niệu 47

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 47

Bảng 3.3 Chỉ định chụp mạch số xóa nền 54

Bảng 3.4 Đặc điểm liên quan đến thời gian can thiệp nút mạch 56

Bảng 3.5 Tần suất phân bố thương tổn mạch máu theo động mạch 59

Bảng 3.6 Vật liệu nút mạch 60

Bảng 3.7 Kết quả can thiệp nút mạch 62

Bảng 4.1 Tỉ lệ thành công sau điều trị nút mạch thận 78

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 42

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo bệnh mạn tính đi kèm 43

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo số lượng sỏi thận 43

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo kích thước sỏi thận 44

Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí sỏi 45

Biểu đồ 3.7 Phân bố theo tình trạng thận ứ nước 45

Biểu đồ 3.8 Phân bố lí do nhập viện trước can thiệp nút mạch 48

Biểu đồ 3.9 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng chỉ định can thiệp nút mạch 49

Biểu đồ 3.10 Phân bố triệu chứng lâm sàng trước can thiệp nút mạch 50

Biểu đồ 3.11 Phân bố bên thận bị tổn thương 50

Biểu đồ 3.12 Phân bố theo mức độ thiếu máu trước can thiệp nút mạch 51

Biểu đồ 3.13 Phân bố tần suất người bệnh với mức độ truyền máu trước can thiệp 53

Biểu đồ 3.14 Phân bố theo hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trước can thiệp nút mạch 53

Biểu đồ 3.15 Phân bố độ lọc cầu thận của người bệnh trước can thiệp 55

Biểu đồ 3.16 Phân bố theo thời gian điều trị nội khoa bảo tồn 57

Biểu đồ 3.17 Phân bố theo vị trí nhánh mạch tổn thương 58

Biểu đồ 3.18 Phân bố tần suất các loại thương tổn 59

Biểu đồ 3.19 Thành công về mặt kỹ thuật can thiệp nút mạch 61

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Trục của thận và tương quan với cột sống 4

Hình 1.2 Hình thể trong của thận 5

Hình 1.3 Động mạch thận và các phân thuỳ thận 6

Hình 1.4 Mô tả kĩ thuật chọc dò động mạch đùi 15

Hình 2.1 Máy chụp mạch số hoá xoá nền của Philips, Allura CV20 34

Hình 2.2 Hệ thống ống thông và dây dẫn 35

Hình 2.3 Lipiodol® (Hyphens), Histoacryl® (NBCA) 36

MỞ ĐẦU

Ngày nay, việc điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn như tánsỏi thận ngoài cơ thể hoặc nội soi tán sỏi bằng ống soi mềm, lấy sỏi thận quada, ngày càng phát triển và phổ biến Trong thực hành lâm sàng, phươngpháp lấy sỏi thận qua da là một trong những lựa chọn hàng đầu trong điều trị

Chảy máu sauphẫu thuật là một biến chứng nghiêm trọng và thường gặp, tỉ lệ dao động từ

hợp lấy sỏi thận qua da sử dụng đường hầm tiêu chuẩn (Standard PCNL) tại

Trong nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu trên 3670 người bệnhphẫu thuật lấy sỏi thận qua da ghi nhận tỉ lệ xuất huyết nặng sau phẫu thuậtcần phải can thiệp dao động từ 0,5-18,6% trong đó tỉ lệ cần phải truyền máu

cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa về lượng máu mất giữa phương pháplấy sỏi thận qua da sử dụng đường hầm tiêu chuẩn (Standard PCNL) vàđường hầm nhỏ (Mini PCNL) (p<0,05)

Điều trị biến chứng tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu Hầu hết các trường

số trường hợp điều trị bảo tồn thất bại, khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa

của các phương hiện chẩn đoán hình ảnh, nút mạch chọn lọc đã trở thànhphương pháp điều trị hiệu quả các trường hợp chảy máu do tổn thương mạch

thành công về mặt lâm sàng khi can thiệp bằng nút mạch chọn lọc điều trịchảy máu trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trong nghiên cứu của Jinga lên

nút mạch chọn lọc là một phương pháp điều trị tương đối an toàn và hiệu quả

94% và 98%, trong khi đó tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật trong các nghiên

đã báo cáo một trường hợp chảy máu sau lấy sỏi thận qua da và hiệu quả củaphương pháp nút mạch chọn lọc Nghiên cứu của Đỗ Anh Toàn tại BV ChợRẫy và BV Bình Dân ở 63 trường hợp được can thiệp nút mạch chọn lọc,trong đó có 13 trường hợp can thiệp sau PCNL, kết quả cho thấy tỉ lệ thànhcông lên đến 92,06% (trong đó tỉ lệ can thiệp với mức độ siêu chọn lọc lên

trên 32 bệnh nhân tại BV Đại Học Y Hà Nội, kết quả ghi nhận tỉ lệ thànhcông về mặt lâm sàng và kĩ thuật sau lần can thiệp đầu tiên lần lượt là 96,9%

và 100% Đồng thời, nghiên cứu của tác giả không ghi nhận biến chứngnghiêm trọng liên quan đến phương pháp nút mạch chọn lọc Các nghiên cứutrên đều cho thấy tính khả thi, an toàn và tỉ lệ thành công cao của phươngpháp nút mạch chọn lọc trong điều trị các trường hợp chảy máu do tổn thươngmạch máu thận Tuy nhiên, ở Việt Nam cũng như tại BV Bình Dân chưa cónhiều đề tài nghiên cứu chuyên biệt về phương pháp điều trị này Chính vìvây chúng tôi tiến hành thực hiện luận văn “Đánh giá kết quả nút mạch thậnchọn lọc điều trị chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da” để trả lời chocâu hỏi nghiên cứu: Phương pháp nút mạch thận chọn lọc có tính an toàn và

hiệu quả như thế nào trong điều trị chảy máu sau lấy sỏi thận qua da? Vớinhững mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Mục tiêu tổng quát

Đánh giá kết quả nút mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu trong phẫuthuật lấy sỏi thận qua da

2 Mục tiêu chuyên biệt

2.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp chảymáu trong PCNL có chỉ định can thiệp nút mạch cầm máu

2.2 Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch thận trongđiều trị chảy máu trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

2.3 Đánh giá tính an toàn của phương pháp nút mạch thận điều trị chảymáu trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Hai thận đều nằm sau phúc mạc, trục của thận chạy chếch từ trên xuống

Đầu trên thận phải ngang mức bờdưới xương sườn 11, đầu trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn 11.Rốn thận trái ở ngang mức mỏng ngang đốt sống L1 hay ở điểm cắt giữa bờ

Nguồn: Percutaneous Nephrolithotomy - A Manual for the Urologist 21

Hình 1.1 Trục của thận và tương quan với cột sống

Hình thể trong

1.1.2

Nếu cắt ngang qua xoang thận sẽ thấy một cấu trúc ở giữa là xoang thậngồm mạch máu, thần kinh và bể thận Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận.Bao quanh xoang thận là khối nhu mô thận hình bán nguyệt Chỗ lồi hình nón

là nhú thận, đầu nhú có nhiều lỗ đổ nước tiểu vào bể thận Chỗ lõm úp vàonhú thận gọi là đài thận nhỏ Mỗi thận thường bao gồm 7-14 đài thận nhỏ,hợp lại thành 2-3 đài thận lớn Các đài thận lớn hợp lại tạo thành bể thận, nối

Nguồn: Frank H Netter, Atlas giải phẫu người 22

đốt sống L1 Mỗi động mạch nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng Mỗi độngmạch thận chia làm hai nhánh trước và sau khi đến gần rốn thận, sau đó tiếptục chia thành khoảng 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh ra phía sautrên bể thận, các nhánh còn lại đi phía trước Dựa vào sự phân chia của độngmạch, thận được chia thành 5 phân thuỳ: phân thuỳ trên, trước- trên, trước –dưới, dưới và sau Trong xoang thận, các động mạch thận chia ra thành nhữngnhánh nhỏ đi vào nhu mô thận gọi là động mạch gian thuỳ thận Khi đến tháp

thận, động mạch gian thuỳ thận chia thành các động mạch cung nằm trên đáy

Nguồn: Frank H Netter, Atlas giải phẫu người 22Tĩnh mạch thận

Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ (từ tiểu tĩnh mạch gian tiểu thuỳ) và tuỷ

Hình 1.3 Động mạch thận và các phân thuỳ thận

1.2 Phương pháp lấy sỏi thận qua da

Quá trình phát triển

1.2.1

Năm 1941, phẫu thuật lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên được Rupel vàBrown thực hiện Đến năm 1976, Fernstrom và Johansson bắt đầu mô tả kĩ

soi và tán sỏi, trong khoảng thập niên 1970, PCNL đã được phát triển rộngrãi Kĩ thuật tán sỏi thận qua da ngày càng trở nên hoàn thiện hơn

Chỉ định

1.2.2

Hiện nay, PCNL được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho hầu hếtcái loại sỏi thận lớn, phức tạp hoặc sỏi san hô Cụ thể, theo Hiệp Hội TiếtNiệu Châu Âu, PCNL là lựa chọn hàng đầu trong những trường hợp sỏi thận

> 20 mm hoặc có thể cân nhắc trong các trường hợp sỏi thận <10 mm Một sốchỉ định khác của PCNL như sỏi thận < 20mm thất bại với các phương pháp

Với tính an toàn trong việc điều trị sỏithận, PCNL cũng được khuyến cáo trong các trường hợp đặc biệt như thận

Chống chỉ định

1.2.3

- BN đang dùng thuốc kháng đông chưa được ngưng đủ trước mổ

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị

- Phụ nữ có thai

- Bướu thận có tiềm năng ác tính

- Có khối u trên đường tiếp cận vào thận

Đường vào thận

1.2.4

Đài thận trên

Đường vào từ đài thận trên có ưu điểm giúp tiếp cận được đường tiểu trên,

xử lý được các hầu hết các trường hợp sỏi san hô, sỏi đài thận thận trên, sỏiniệu quản trên Tuy nhiên, đường vào từ đài thận trên cũng làm tăng nguy cơ

Đài thận giữa

Đường vào từ đài thận giữa thường chỉ định trong trường hợp sỏi bể thậnđơn thuần hoặc kết hợp với sỏi đài thận và sỏi san hô Vị trí từ đài thận giữagiúp việc quan sát bể thận, đài thận dưới và trên cũng như kiểm tra niệu quản

Đài thận dưới

Việc tiếp cận từ đài thận dưới được lựa chọn trong trường hợp có thể lấyhết được sỏi qua đài thận dưới Ưu điểm của phương pháp này là tỉ lệ chảymáu hậu phẫu ít hơn so với tiếp cận từ đài thận trên, thao tác thuận lợi hơn.Đồng thời, đường vào từ đài thận dưới giúp bệnh nhân ít đau hơn sau mổ và ít

Nhiều đường vào

Trong trường hợp sỏi san hô toàn phần hoặc sỏi to, phức tạp trong các đàithận, nếu chỉ tiếp cận bằng một đường vào thì sẽ tăng thời gian lấy sỏi vànguy cơ không lấy sạch sỏi Khi đó, dựa trên đặc điểm sỏi thận có thể cânnhắc tiếp cận hai (tối đa ba) đường hầm vào thận để tăng khả năng lấy sạch

Bảng 1.1 Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo

1

Tiến trình hậu phẫu không bình thường, nhưng không điều trịthuốc, can thiệp ngoại khoa, nội soi hoặc X quang Được điều trịthuốc an thần, hạ sốt, giảm đau, lợi tiểu, điện giải và vật lý trịliệu

cập ở độ 1 như truyền máu, dịch nuôi ăn qua tĩnh mạch

kinh trung ương) cần lưu lại đơn vị chăm sóc đặc biệt

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống trên khoảng 12 000 bệnh nhân phẫu thuậtlấy sỏi thận qua da, kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng cao nhất lần lượt là: sốt

(0.4%)26 Việc truyền máu thường có liên quan đến chảy máu sau lấy sỏi thậnqua da Trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, chảy máy được xem là biếnchứng nặng thường gặp nhất Phần lớn các trường hợp chảy máu sẽ diễn tiến

tự cầm máu, tuy nhiên tồn tại khoảng 0,3- 4,7% trường hợp chảy máu mức độ

sỏi thận qua da, có thể sử dụng siêu âm Doppler hoặc chụp mạch máu thận đồbằng chụp mạch số hoá xoá nền Ở những bệnh nhân chảy máu nặng, mổ mởcầm máu là một phẫu thuật lớn và có thể phải cắt thận Kể từ khi được nghiêncứu và ứng dụng, nút mạch chọn lọc được xem như một can thiệp ít xâm lấn

Trong một số trường hợp, nút mạch siêu chọn lọc có thể cần thiết khi có tình

chứng của PCNL trong một số nghiên cứu giai đoạn 2002-2011 được trình

bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Bảng tổng hợp tần suất biến chứng của PCNL

Nghiên cứu Năm n

Truyền máu (%)

Nút mạch (%)

Biến chứng lồng ngực (%)

Tổn thương cơ quan (gan, lách, ruột) (%)

Về tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, kết quả nhiều nghiêncứu cho thấy mini-PCNL giảm tỉ lệ truyền máu khi so sánh với phương phápPCNL tiêu chuẩn (Standard PCNL) như trong nghiên cứu của Li (1,1% với

tổng hợp khác của Bikash từ 19 nghiên cứu đã cho thấy mini-PCNL có tỉ lệ

Điều trị chảy máu sau lấy sỏi thận qua da

1.2.6

Chảy máu là biến chứng thường gặp của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da,khoảng 5.7% trong một nghiên cứu ở 5803 bệnh nhân sau lấy sỏi thận qua da

Theo phân loại của HộiTiết Niệu Châu Âu, lấy sỏi thận qua da được xếp vào nhóm phẫu thuật có

Trong nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu trên 3670 ngườibệnh phẫu thuật lấy sỏi thận qua da ghi nhận tỉ lệ xuất huyết nặng sau phẫuthuật cần phải can thiệp dao động từ 0,5-18,6% trong đó tỉ lệ cần phải truyền

cấp với khối lượng lớn sau phẫu thuật và tỉ lệ chảy máu muộn sau phẫu thuật

-trường hợp chảy máu nghiêm trọng có thể do tổn thương mạch máu lớn Đểgiảm nguy cơ chảy máu, cần chọn cách tiếp cận đài thận qua da một cách hệthống Kim chọc dò cần được đi thẳng vào ngay giữa đài thận để tránh tổnthương mạch máu gian thuỳ Một số yếu tố nguy cơ tăng nguy cơ chảy máusau phẫu thuật: kích thước và tính chất sỏi, số lượng và kích cỡ đường hầm,

Nghiên cứu

thuật lấy sỏi thận qua da bằng đường hầm tiêu chuẩn (Standard PCNL) vàđường hầm nhỏ (Mini PCNL) có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng máu mấttrong trường hợp chảy máu sau phẫu thuật ( p< 0,05)

Trong trường hợp chảy máu sau lấy sỏi thận qua da, điều trị phụ thuộc vàomức độ chảy máu, bao gồm điều trị nội khoa bảo tồn, truyền máu hay nútmạch chọn lọc Một số trường hợp nặng cần phải can thiệp ngoại khoa để cầmmáu Sau lấy sỏi thận qua da, tỉ lệ nút mạch dao động từ 0.6-2.6%, tỉ lệ truyền

chảy máu lan toả Trong trường hợp điều trị bảo tồn thất bại (triệu chứng lâmsàng diễn tiến xấu hơn hoặc giảm Hb/ Hct), nút mạch chọn lọc được khuyến

Nghiên cứu của Vignalicho thấy tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc trong điều trị

thiệp nút mạch chọn lọc lần đầu thất bại, có thể cân nhắc can thiệp lại nếu tình

1.3 Phương pháp nút mạch chọn lọc trong điều trị biến chứng chảy máu lấy sỏi thận qua da

Kỹ thuật chụp mạch số hoá xoá nền

- Vị trí mạch máu thường được lựa chọn để đi kim là ĐM đùi, ĐM quay,

ĐM cánh tay hoặc ĐM nách

- Các bước tiến hành can thiệp:

thành đầu tiên của động mạch, khi thấy máu phun ra, tiếp tục đẩykim sâu qua đến thành động mạch phía sau đến lúc không cònthấy máu phun ra thì dừng lại

o Rút nòng kim loại, giữ nòng nhựa cố định tại chỗ

o Rút từ từ nòng nhựa đến khi thấy máu đỏ tươi phụt mạnh ra thìdừng lại

o Tiến hành luồn dây dẫn qua nòng nhựa vào lòng mạch, trong quátrình này dòng máu không còn phụt ra nữa

o Rút từ từ nòng nhựa ra khỏi dây dẫn trong khi vẫn giữ cố địnhdây dẫn trong lòng mạch Luồn nhẹ nhàng bộ thông nòng mạch

o Tiến hành khảo sát chụp mạch số hóa xóa nền để ghi nhận cáchình ảnh tổn thương mạch máu thận nếu có.

Nguồn: Safety in the Periprocedural Period- Zipser Stan 38

Hình 1.4 Mô tả kĩ thuật chọc dò động mạch đùi

Các dạng tổn thương mạch máu thận

1.3.2

- Giả phình mạch, rò – động tĩnh mạch là những tổn thương thường gặpnhất Đối với phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, chảy máu có thể do tổnthương nhánh động mạch phân thuỳ trước hoặc sau Khi tổn thươngđộng mạch, máu động mạch với lưu lượng áp lực cao tràn vào nhu môthận và mô quanh thận tạo túi phình mạch giả hoặc tràn vào hệ thống

Chỉ định

1.3.3

- Nút mạch chọn lọc là một trong những phương pháp điều trị chảy máu

o Tiêu chuẩn hình ảnh học trên CT: hình ảnh thoát thuốc cảnquang, rò động tĩnh mạch và giả phình mạch (đặc biệt ở nhómvừa có hình ảnh thoát thuốc cản quang + khối máu tụ lớn với bềdày >25 mm)

o BN không có chỉ định can thiệp ngoại khoa khẩn

o Có lợi ở nhóm bệnh nhân tổn thương thận bất kì mức độ nào màkhông có chỉ định phẫu thuật

o Với BN huyết động ổn định, có thể cân nhắc can thiệp nút mạchchọn lọc lặp lại khi can thiệp lần đầu thất bại.

- Trong trường hợp chỉ nghi ngờ có tổn thương mạch máu, không cóbằng chứng rõ ràng trên hình ảnh học, bệnh nhân sẽ được chụp mạch

số hoá xoá nền khi không đáp ứng với điều trị nội khoa để xác định

Chống chỉ định

1.3.4

- Nút mạch chọn lọc được thực hiện dựa trên nền tảng của chụp mạch

số hoá xoá nền (DSA) nên những bệnh nhân có chống chỉ định chụpmạch số hoá xoá nền không thể thực hiện được nút mạch chọn lọc

 Rối loạn đông máu

 Xuất huyết mới

 Barium còn lại trong ổ bụng do chụp hình dạ dày hoặcđại tràng có cản quang trước đó

vật liệu này là tính dễ sử dụng, có khả năng biến dạng dễ dàng qua lòng ốngthông, tuy nhiên vật liệu này không ổn định theo thời gian và khó dự đoánđược khối lượng cuối cùng

Vật liệu không hấp thụ được

 Vật liệu nút mạch gần: được sử dụng để nút mạch những vị trí có kích

thước lòng mạch lớn

Cuộn kim loại: được đưa vào mạch máu qua một ống thông, kích thước

phụ thuộc vào kích thước mạch máu cần thuyên tắc Nguyên lý của cuộn kimloại là nhờ các chất tơ sợi phủ trên bề mặt giúp quá trình tạo huyết khối dễdàng hơn, gây tắc các tổn thương mạch máu, giúp bảo tồn được tối đa nhu môxung quanh

Dù bít: được cấu tạo bỏi một lồng nitinol với các sợi tạo huyết khối

polyester, nằm chắn ngang mạch máu gây tắc hoàn toàn lòng mạch Ưu điểmcủa vật liệu này là có thể thay đổi vị trí để đạt được mức độ tắc mạch tối ưu,thích hợp với những tổn thương có dòng chảy mạnh như dị dạng động – tĩnhmạch Tuy nhiên vẫn tồn tại một số nhược điểm chính là chi phí cao

Bóng chèn tách rời đƣợc: có ưu thế trong những trường hợp cần nút mạch

chính xác một tổn thương kích thước lớn hay phình mạch phức tạp Nhưnghiện nay vật liệu này ít được sử dụng do không ổn định theo thời gian (xẹpbóng, vị trí không cố định) và kĩ thuật khó khăn

 Vật liệu nút mạch xa:

Các hạt trơ: trên thị trường có nhiều loại hạt trơ như bọt xốp polyvinyl

hoặc polyvinyl alcohol, acrylic vi cầu được tẩm gelatin và vi cầu polyvinyl

quang, bơm từ từ để tránh trào ngược gây nút mạch sai vị trí, đặc biệt ở cuốithì bơm nút mạch Các hạt biến hình không kết tập nên không gây tắc lòngống thông, từ đó giúp người can thiệp có thể nút mạch chính xác hơn, nútmạch bền vững hơn và chỉ ảnh hưởng một vùng nhỏ nhu mô thận

Nút mạch dạng dịch:

tự trùng hợp khi tiếp xúc với máu Khả năng phân tán ra ngoại biên vàtốc độ trùng hợp phục thuộc vào mức độ pha loãng với thuốc cản

5% để tránh tắc lòng ống thông trong quá trình can thiệp Ưu điểm củavật liệu này là có thể nút mạch xa nhanh chóng ở vị trí giường mạchmáu, giúp kiểm soát chảy máu và điều trị các trường hợp dị dạng động

- Ethanol nồng độ cao (95-99%): vật liệu nút mạch vĩnh viễn qua cơ chếgây hoại tử hoàn toàn nhu mô Đây là chất gây xơ hoá mạch máumạnh nhất nhưng cũng khó sử dụng nhất do có nhiều tác dụng phụ vàbiến chứng Trong đó quan trọng nhất là độc tính trên phổi (gây phùphổi cấp, tăng áp phổi) và đau trong quá trình bơm thuốc Do đó, liều

thường chỉ nên chích cồn khi bệnh nhân đã được gây mê và cóphương tiện theo dõi sát vì khả năng gây co thắt động mạch phổi, loạn

Biến chứng

1.3.6

Nút mạch chọn lọc động mạch thận là một thủ thuật tương đối an toàn, tỉ lệbiến chứng thấp Biến chứng thường gặp nhất là hội chứng sau nút mạch vớihơn 90% trường hợp, biểu hiệu gồm đau lưng, nôn, buồn nôn, sốt, tăng bạchcầu trong 1 đến 3 ngày sau can thiệp Một số biến chứng khác của thể gặp vớivật liệu nút mạch là cuộn kim loại trôi lạc chỗ (<2%), trào ngược vật liệu nút

đến thủ thuật như tụ máu vị trí chọc kim, tổn thương mạch máu, huyết khối,

co thắt mạch, nhiễm khuẩn và biến chứng liên quan đến thuốc như suy thận

Dựa vào tỉ lệ % nhu mô

- Dưới 10%

- 10-25%

- 25-50%

- Trên 50%

Nút mạch siêu chọn lọc được định nghĩa là khả năng nút chọn lọc một

nhánh động mạch nhỏ cấp máu cho vùng tổn thương mà không ảnhhưởng đến nhu mô thận bình thường xung quanh, phần nhu mô thận tổnthương <10% và không ảnh hưởng đến chức năng thận, được thực hiện

Nút mạch chọn lọc một phần khi quá trình nút mạch chọn lọc gây ảnh

hưởng từ 10-25% nhu mô thận, có thể gây giảm chức năng thận và được

Nút mạch sai đích khi vùng nhu mô thận bị tổn thương do nhồi máu từ

Nút mạch gần hết khi vùng nút mạch ảnh hưởng hơn 50% nhu mô

Thành công về mặt kĩ thuật được định nghĩa khi không tìm thấy bất kì

bằng chứng nào về rò chất cản quang từ túi phình hay rò động – tĩnhmạch trên hình ảnh chụp mạch máu và kết quả ghi nhận được nút mạch

Thất bại về mặt kĩ thuật khi kết quả là nút mạch sai đích hoặc nút mạch

Thành công về mặt lâm sàng khi không còn ghi nhận tình trạng chảy

Huyết động học ổn định được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ổn định ở

An toàn phóng xạ

1.3.8

Chụp mạch số hoá xoá nền là một kĩ thuật ít xâm hại, giúp đánh giá tổnthương mạch máu trước can thiệp Tuy nhiên do bản chất sử dụng tia X trongkhảo sát hình ảnh nên có tình trạng phơi nhiễm với phóng xạ liều thấp thờigian dài hoặc liều cao thời gian ngắn đưa đến một số nguy cơ, nổi bật trong số

đó là tăng nguy cơ ung thư Khi nhận một liều phóng xạ 10 rem thi toàn bộ cơthể sẽ làm tăng nguy cơ ung thư thêm 1% Mặc dù nguy cơ ung thư tăng lên

từ việc phơi nhiễm nghề nghiệp nhưng vẫn khá nhỏ khi so sánh với tỉ lệ ung

Để giảm thiểu nguy cơ bệnh nghề nghiệp cũng như tăng tính an toàn chobệnh nhân, cần tuân thủ các nguyên tắc giảm phơi nhiễm đến mức thấp nhất

có thể và sử dụng các dụng cụ bảo hộ phù hợp, đúng cách Cần phát hiện vàbáo cáo kịp thời các trường hợp có thể không đủ tiêu chuẩn đảm bảo tính an

Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam liên quan đến luận văn

1.3.9

Chảy máu là một trong những biến chứng thường gặp sau lấy sỏi thận qua

những trường hợp điều trị bảo tồn thất bại đòi hỏi các biện pháp can thiệp tíchcực hơn Trước khi có phương pháp nút mạch chọn lọc, hầu hết những trườnghợp chảy máu không đáp ứng điều trị nội khoa cần phải mổ lại, thậm chí cắtthận để cầm máu Ngày nay, nút mạch chọn lọc được xem như một phươngpháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với các trường hợp chảy máu sau lấy sỏi

và cs trên 120 bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi thận qua da ghi nhận có 0.8%trường hợp chảy máu cần can thiệp nút mạch chọn lọc, 11.6% trường hợp

Skolarikos ghi nhận tỉ lệ cần can thiệp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu

được PCNL báo cáo tỉ lệ chảy máu cần can thiệp nội mạch là 1.4% với tỉ lệthành công lên đến hơn 90%, trong đó các dạng tổn thương thường gặp là: giảphình mạch (48%), rò động- tĩnh mạch (22.2%), kết hợp cả hai dạng

đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị các trường hợp chảy máy do vếtthương thận khi điều trị nội khoa thất bại, với tỉ lệ thành công và mặt kĩ thuật

Mặc dù hiệnnay chưa có đồng thuận rõ ràng về chỉ định can thiệp nút mạch trong cáctrường hợp chảy máu thận nhưng nhìn chung nhiều tác giả trên thế giới chorằng nên chỉ định can thiệp nút mạch khi có hình ảnh thoát mạch thuốc cản

Nghiên cứu của Xiangjun Dong từ 2015-2019 trên 49 trường hợp đượcchụp mạch số hoá xoá nền để chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật lấy sỏi thậnqua da ghi nhận, có 46/49 bệnh nhân được can thiệp nút mạch chọn lọc với tỉ

lệ thành công về mặt kĩ thuật đạt 100% và thành công về mặt lâm sàng đến

can thiệp nút mạch điều trị chảy máu sau PCNL ghi nhận hơn 95% bệnh nhân

Dạng tổnthương thường gặp nhất là giả phình mạch (47,9%), sau đó là dò động – tĩnh

Tại Việt Nam đã có một số báo cáo ca lâm sàng về vai trò của phương phápnút mạch chọn lọc trong điều trị các trường hợp chảy máu thận của Hoàng

nhận trong 63 trường hợp tổn thương động mạch (13 trường hợp sau PCNL)

90%, tỉ lệ thành công về mặt lâm sàng hơn 85% Qua các nghiên cứu cho thấytính an toàn và hiệu quả của nút mạch chọn lọc trong điều trị các trường hợpchảy máu do tổn thương mạch máu thận Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứutập trung nghiên cứu về vai trò và tỉ lệ thành công của nút mạch chọn lọctrong các trường hợp chảy máu sau thực lấy sỏi thận qua da.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu mô tả loạt trường hợp

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

2.2.1

Tất cả người bệnh được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da có biến chứng chảymáu được chỉ định can thiệp nút mạch chọn lọc cầm máu tại Bệnh Viện BìnhDân

Dân số mục tiêu

2.2.2

Tất cả người bệnh được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da có biến chứng chảymáu được chỉ định can thiệp nút mạch chọn lọc cầm máu tại Bệnh Viện BìnhDân từ tháng từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2022

Tiêu chuẩn nhận vào

2.2.3

- Bệnh nhân được xác định có biến chứng chảy máu trong phẫu thuật lấysỏi thận qua da (huyết động không ổn định, cần truyền máu, tiểu máu

kéo dài, giảm Hb, Hct hoặc hình ảnh tổn thương mạch máu trên khảo sáthình ảnh học)

- Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nút mạch chọn lọc

Tiêu chuẩn loại trừ

2.2.4

- Bệnh nhân bị thất lạc hồ sơ

- Bệnh nhân không đủ tư liệu nghiên cứu

2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu

- Khoa Niệu và khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện Bình Dân

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Với thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, chúng tôi lấy toàn bộcác mẫu thoả tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.5 Xác định biến số nghiên cứu

o Chảy máu tại nơi chọc kim

- Biến chứng liên quan phẫu thuật: tổn thương tạng kèm theo

Các biến số được định nghĩa chi tiết trong bảng 2.1

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số nghiên cứu

mạch thành

công về mặt

lâm sàng

máu đại thể, chảy máu sauphúc mạc) trong 3 ngàysau can thiệp nút mạch vàhuyết động học ổn

mô thận bình thường xungquanh, phần nhu mô thậntổn thương <10% vàkhông gây giảm chứcnăng thận có ý nghĩa về

lọc một phần mạch gây ra nhồi máu

10-25% nhu mô thận, có thểgây tổn thương chức năng

đến khi can thiệp

Tiểu máu đại thểKhác

Biến số nền

A Mô tả đặc điểm dân số nghiên cứu

năm sinh

21 Chiều cao Định lượng cm Ghi nhận theo hồ sơ

hợp

máu

Định lượng Dựa vào

nồng độHgb (g/dl)