Bài giảng Kết quả bước đầu phẫu thuật chọc hút dẫn lưu ổ máu tụ dưới hướng dẫn của hệ thống định vị không khung điều trị chảy máu não cấp trên lều trình bày các nội dung chính sau: Phác đồ sử dụng Actilyse, chỉ định phẫu thuật, đánh giá kết quả lâm sàng và theo dõi biến chứng,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Kết bước đầu phẫu thuật chọc hút dẫn lưu ổ máu tụ hướng dẫn hệ thống định vị không khung điều trị chảy máu não cấp lều Trung Tâm Đột Quỵ Não - Khoa PT Thần Kinh BỆNH ViỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 ĐẶT VẤN ĐỀ • Chảy máu não: 20 – 30% • Tỷ lệ tử vong CMN nặng: 50% - 78% • Tỷ lệ tử vong: 10 – 30%* • Nguyên nhân tử vong tiến triển phù não gây tăng áp lực nội sọ chèn ép vào thân não Rincon F, Mayer SA Clinical review: Critical care management of spontaneous intracerebral hemorrhage Critical Care 2008;12(6):237 doi:10.1186/cc7092 ĐẶT VẤN ĐỀ v Điều trị nội khoa • Kiểm sốt huyết áp • Giảm áp lực nội sọ • Điều chỉnh chức sống v Điều trị ngoại khoa: • Mở sọ giải áp có khơng lấy máu tụ • Chọc hút ổ máu tụ trợ giúp hệ thống định vị có khơng tiêm thuốc tiêu huyết khối ĐẶT VẤN ĐỀ • Mục đích PT: Loại bỏ khối máu tụ sản phẩm hóa giáng, giải phóng chèn ép não • Phẫu thuật mở sọ giải ép: Hiệu giảm áp nhanh, tổn thương nặng nề Trước PT Sau PT • Phẫu thuật chọc hút dẫn lưu đưa chất tiêu sợi huyết vào ổ máu tụ: PT can thiệp xâm lấn tối thiểu Trước PT Sau PT ĐẶT VẤN ĐỀ • Thế giới Ø Auer LM (1989), Montes JM (2000) … ứng dụng hệ thống định vị chọc hút máu tụ não Ø Carhuapoma JR (2011) PT can thiệp tối thiểu, chọc hút máu tụ hướng dẫn định vị (Navigation) kết hợp đưa chất tiêu sợi huyết(rTPA) vào ổ máu tụ - Thử nghiệm BV trường Đại học JohnsHopkin (Hoa Kỳ) • Việt Nam Ø Nguyễn Quang Bài (2001) chọc hút máu tụ không sử dụng định vị Ø Đào Văn Nhân (2008) sử dụng khung đinh vị (Stereotactic) Ø Lương Quốc Chính (2014) dẫn lưu não thất mở kết hợp bơm r-tPA Johnson RR Stereotactic aspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and its impact onperihematoma brain edema Neurocrit Care 2008;8(3):322-9 ĐẶT VẤN ĐỀ 20 cm PT mở sọ giải ép cm Chọc hút dẫn lưu ĐẶT VẤN ĐỀ Hệ thống định vị khơng khung (Navigation) • Sử dụng liệu CLVT, CHT • Ưu điểm: Ø Lập kế hoạch PT chủ động Ø Theo dõi trực tiếp hướng dẫn lưu ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyến cáo: Đây được coi là kỹ thuật can thiệp tối thiểu (minimaly invasive) Kỹ thuật được ĐH Johns-Hopkin, Hoa Kỳ đưa vào thử nghiệm lâm sàng năm 2009 Hiện nay được áp dụng ở nhiều nước: Đức, Hàn Quốc, Nhật Bản… ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc tiêu sợi huyết (r-tPA) Bơm r-tPA trực tiếp vào ổ máu tụ* *Carhuapoma, J.R., et al., Stereotactic aspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and its impact on perihematoma brain edema Neurocrit Care, 2008 8(3): p 322-9 PHƯƠNG PHÁP Phác đồ sử dụng Ac\lyse • Liều dùng: 1mg + 2ml nước muối 0,9%/lần • Quy trình: Bơm 1mg + 2ml nước muối, kẹp 30 phút Sau đó mở dẫn lưu hút máu tụ Quy trình lặp lại sau mỗi 8h • Theo dõi sát ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú, xét nghiệm đơng máu tồn bộ… • Theo dõi dẫn lưu: Số lượng dịch, màu sắc PHƯƠNG PHÁP • Khi nào dừng Ac\lyse • Giảm máu tụ • Chảy máu mới là biến chứng của sử dụng Acnlyse • Tình trạng lâm sàng nặng lên (phù não nến triển, tụt kẹt não …) chuyển phương pháp điều trị • Gia đình bệnh nhân từ chối điều trị thêm • Rút dẫn lưu càng sớm càng tốt, khi lâm sàng cải thiện về ý thức hoặc dẫn lưu khơng ra máu CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Tuổi: 18 đến 80 Thời gian: 12 - 72 giờ, tính từ khởi phát Điểm Glasgow: - 12 Khơng có triệu chứng vị não Hoặc ý thức xấu dần kể từ lúc nhập viện, điểm Glasgow giảm >2 so với lúc vào viện, CT sọ não có kích thước ổ máu tụ lớn phù não tăng Thể tích ổ máu tụ ≥ 25ml, đè đẩy đường ≤ 10mm Không có dị dạng mạch máu não (phình động mạch, dị dạng thông động tĩnh mạch …),khảo sát CTA DSA Khơng có rối loạn chức đơng máu Johnson RR Stereotactic aspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and its impact onperihematoma brain edema Neurocrit Care 2008;8(3):322-9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂM SÀNG Thang điểm Glasgow trước, sau PT viện Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) Số lượng dịch dẫn lưu/ngày (ml) CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH Chụp CLVT kiểm tra sau 24h trước rút dẫn lưu THEO DÕI BIẾN CHỨNG • Chảy máu tiếp diễn (do tổn thương mạch máu, biến chứng Actilyse …) • Phù não tiến triển gây tăng áp lực nội sọ • Tràn khí não • Động kinh • Nhiễm trùng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN v Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viện trên 15 bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng Số BN Tỉ lệ(%) Liệt dây VII trung uơng 14 93,3 Liệt hoàn toàn nửa người 15 100 Dấu hiệu màng não 10 66,7 Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng bên chảy máu 46,7 6-8 điểm Điểm NIHSS > 20 14 93,3 9-12 điểm Vị trí chảy máu: Nhân xám trung ương Thùy não 40 60 Điểm Glasgow nhập viện 53% 47% - - Huyết áp tâm thu, trung vị (Tối thiểu- Tối đa) 161(100-185) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Thể |ch ổ máu tụ trước và sau phẫu thuật 24 giờ 160 THẺ TÍCH Ổ MÁU TỤ 140 140 120 100 80 60 60 40 58 34 25 10 20 Thể …ch lớn nhất Thể …ch trung bình Trước phẫu thuật • • • • • Thể …ch nhỏ nhất Sau phẫu thuật V trước hút = 58ml V máu tụ lớn nhất = 140ml, V hút được+ qua dẫn lưu trung bình = 64ml V 24 giờ sau phẫu thuật = 34ml Giảm trung bình 41%, nhiều nhất 78% và ít nhất 14% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Diễn biến ý thức theo thang điểm Glasgow 14 12 10 11 10 12 Glasgow vào viện Glasgow trước mổ Glasgow sau mổ Glasgow ra viện • Khơng có biến chứng chảy máu, nhiễm trùng não, màng não • Điểm mRS 1 – 2: 5 bệnh nhân (33,3%); mRS 3 – 4: 8 bệnh nhân (53,3%) • Có 2 bệnh nhân tử vong do nguyên nhân tuổi cao, có nhiều bệnh lý kết hợp ( suy thận, viêm phổi) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trước phẫu thuật: Glasgow 9 điểm, V= 45ml • • • • Sau phẫu thuật: Glasgow 11 điểm, V= 25ml Sau khi rút dẫn lưu: Glasgow 14 điểm, V= 10ml Bệnh nhân Trịnh Văn L 58 tuổi Phẫu thuật dẫn lưu ổ máu tụ, bơm thuốc nêu sợi huyết Khơng có biến chứng chảy máu hay nhiễm khuẩn Kết quả ra viện: Glasgow 15 điểm, mRS 4 điểm MINH HỌA LÂM SÀNG Bệnh nhân Trần Văn Đ 51 tuổi Trước phẫu thuật: Glasgow 10 điểm, V máu tụ = 62ml, đè đẩy đường giữa 10mm MINH HỌA LÂM SÀNG Ngay sau phẫu thuật đặt dẫn lưu: Glasgow 11 điểm, V máu tụ = 42ml, phù não vừa, đè đẩy đường giữa 8mm, rút 60ml MINH HỌA LÂM SÀNG Ngày thứ 3 sau phẫu thuật: Glasgow 13 điểm, V máu tụ = 21ml, đè đẩy đường giữa 5mm, rút thêm 60ml MINH HỌA LÂM SÀNG Sau khi rút dẫn lưu: ngày thứ 6 sau phẫu thuật: Glasgow 14 điểm, V máu tụ = 9ml, đè đẩy đường giữa 3mm KẾT LUẬN Phẫu thuật chọc hút dẫn lưu ổ máu tụ: • Thủ thuật đơn giản, hiệu quả và an tồn ít có biến chứng • Là lựa chọn điều trị điều trị tăng ALNS nhanh, hiệu quả… giúp ngăn ngừa tổn thương thứ phát, tạo điều kiện cho hồi sức đạt hiệu tối đa BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! 24 ... Glasgow 14 điểm, V máu tụ = 9ml, đè đẩy đường giữa 3mm KẾT LUẬN Phẫu thuật chọc hút dẫn lưu ổ máu tụ: • Thủ thuật đơn giản, hiệu quả và an tồn ít có biến chứng • Là lựa chọn điều trị điều trị tăng ALNS nhanh, hiệu quả? ?? giúp ngăn ngừa tổn thương... Điều trị nội khoa • Kiểm sốt huyết áp • Giảm áp lực nội sọ • Điều chỉnh chức sống v Điều trị ngoại khoa: • Mở sọ giải áp có khơng lấy máu tụ • Chọc hút ổ máu tụ trợ giúp hệ thống định vị. .. Glasgow 14 điểm, V= 10ml Bệnh nhân Trịnh Văn L 58 tuổi Phẫu thuật dẫn lưu ổ máu tụ, bơm thuốc nêu sợi huyết Khơng có biến chứng chảy máu hay nhiễm khuẩn Kết quả ra viện: Glasgow 15 điểm, mRS 4 điểm