tỉ lệ và các yếu tố liên quan hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục

MỞ ĐẦUSốc nhiễm khuẩn SNK là một bệnh lý thường gặp trong thực hành lâmsàng, không chỉ riêng tại những khoa hồi sức cấp cứu HSCC mà còn có thể gặp ởnhiều chuyên khoa khác nhau, với tỉ lệ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VIÊN NHẬT DUY

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN

SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

CẦN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -

VIÊN NHẬT DUY

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN

SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

CẦN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨUMÃ SỐ: NT 62 72 31 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚNGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRƯƠNG DƯƠNG TIỂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi muốn gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô trong bộmôn Hồi Sức Cấp Cứu- Chống Độc, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, cácanh chị, nhân viên khoa Hồi Sức Cấp Cứu khu B, khu D và Phòng Hồ Sơ, Bệnhviện Chợ Rẫy đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn nàytrong những năm vừa qua Đặc biệt, tôi rất biết ơn Tiến sĩ Trương Dương Tiểntrong quá trình nghiên cứu vì những lời khuyên, hướng dẫn và ý kiến đóng góp củathầy đã giúp tôi hoàn thành đề tài này một cách hiệu quả hơn Ngoài ra, tôi cũngmuốn cảm ơn những thầy cô trong hội đồng khoa học, phản biện đề tài này vì đãgiúp tôi hoàn thiện những tâm huyết của mình trong luận văn này Cuối cùng, tôimuốn gửi lời cảm ơn đến gia đình, em và bạn bè vì đã luôn ở bên cạnh động viên,đứng về phía tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Sự ủng hộ của mọingười đã giúp tôi hoàn thành luận văn này một cách thành công và đầy tự hào.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan về những số liệu, kết quả trong công trình nghiên cứu khoahọc này là trung thực và khách quan, đồng thời chưa một ai công bố trong cácnghiên cứu khoa học nào khác.

Thành phố Hồ Chí Minh, Ngày 4 Tháng 9 Năm 2023Tác giả luận văn

Viên Nhật Duy

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

DANH MỤC CÔNG THỨC viii

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Sốc nhiễm khuẩn và tổn thương thận cấp 4

1.2 Hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân tổn thương thận cấp 8

1.3 Các yếu tố liên quan kết cục hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân tổn thươngthận cấp 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Đối tượng nghiên cứu 19

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 20

2.5 Liệt kê và định nghĩa biến số 21

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 36

2.7 Quy trình nghiên cứu 36

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 36

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung và bệnh lý nền của dân số trong nghiên cứu 40

3.2 Đặc điểm bệnh lý cấp tính của dân số trong nghiên cứu 42

3.3 Các đặc điểm về can thiệp điều trị 49

3.4 Kết cục hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thươngthận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục 54

3.5 Các yếu tố liên quan đến kết cục hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốcnhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Các đặc điểm chung và bệnh lý nền 62

4.2 Các đặc điểm bệnh lý cấp tính 64

4.3 Các can thiệp điều trị 69

4.4 Tỉ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thươngthận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục 72

4.5 Các yếu tố liên quan hồi phục chức năng thận 76

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 84

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 86

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

II

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Acute Physiology AndChronic Health Evaluation II

Thang điểm đánh giá bệnh lý cấp và mạn tínhphiên bản 2

Continuous RenalReplacement Therapy

Điều trị thay thế thận liên tụcContinuous Venovenous

Thẩm tách kết hợp siêu lọc máu tĩnh mạch- tĩnhmạch liên tục

Continuous VenovenousHemodialysis

Thẩm tách máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục

Continuous VenovenousHemofiltration

Siêu lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục

Estimated GlomerularFiltration Rate

Độ lọc cầu thận ước tínhFractional Of Inspired

Phân suất ôxy trong khí hít vào

Kidney Disease ImprovingGlobal Outcomes

Hội cải thiện tiên lượng bệnh thận toàn cầu

Partial Pressure Of OxygenIn Arterial Blood

Áp suất riêng phần của khí ôxy trong máu độngmạch

Từ cụ thể Đối chiếu Anh- Việt

Sequential Organ FailureAssessment

Thang điểm đánh giá suy chức năng cơ quan tiếntriển

Sustained Low EfficiencyDialysis

Thẩm tách máu hiệu lực thấp kéo dài

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.2: Các giai đoạn của tổn thương thận cấp theo Kidney Disease Improving

Bảng 2.1: Các biến số, định nghĩa, phân loại và các giá trị của chúng 21Bảng 3.1: Nồng độ lactate máu, điểm Vasoactive Inotropic Score (VIS) trước và sau72 giờ điều trị thay thế thận liên tục 43Bảng 3.2: Thông số điều trị thay thế thận liên tục 52Bảng 3.3: Sự khác biệt về các đặc điểm bệnh nền, cấp tính, can thiệp điều trị và kếtcục giữa 2 nhóm có và không hồi phục chức năng thận 54Bảng 3.4: Các yếu tố liên quan kết cục hồi phục chức năng thận trong phân tích hồiquy logistic đơn biến và đa biến hiệu chỉnh theo tuổi tại nhiều thời điểm khác nhau 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân phối của biến số tuổi 40Biểu đồ 3.2: Các bệnh lý nền thường gặp trong nghiên cứu 41Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi của thang điểm Sequential Organ Failure (SOFA) vàAcute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) trước và sauđiều trị thay thế thận liên tục 42Biểu đồ 3.4: Các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát 45Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân theo giai đoạn tổn thương thận cấp 45Biểu đồ 3.6: Thay đổi lượng nước tiểu trước và sau 24, 48, 72 giờ điều trị thay thếthận liên tục 46Biểu đồ 3.7: Cân bằng dịch tích lũy và những thay đổi trước và sau 24, 48, 72 giờđiều trị điều trị thay thế thận liên tục 47Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong vòng 1 giờ kể từ khichẩn đoán sốc nhiễm khuẩn được đặt ra 50Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ các bệnh nhân được phân theo tổng lượng dịch nhập theo cânnặng tại cấp cứu hay các khoa phòng trước đó 50Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ bệnh nhân theo thời điểm điều trị thay thế thận liên tục 51

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 38Sơ đồ 3.1: Quy trình nghiên cứu 39

DANH MỤC CÔNG THỨC

Công thức 2.1: Công thức tính cỡ mẫu theo tỉ lệ 20

MỞ ĐẦU

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý thường gặp trong thực hành lâmsàng, không chỉ riêng tại những khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) mà còn có thể gặp ởnhiều chuyên khoa khác nhau, với tỉ lệ mới mắc ước tính khoảng 1,7 triệu ca mỗi

nên SNK thường đi kèm bệnh cảnh rối loạn chức năng đa cơ quan, thêm vào đó làcác rối loạn về mặt huyết động cũng như chuyển hóa tế bào nghiêm trọng, khiến

cảnh NKH đơn độc.

Mặt khác, tổn thương thận cấp (TTTC) là một bệnh cảnh rối loạn chức năngcơ quan thường gặp trong SNK với tỉ lệ ước tính là cứ ba bệnh nhân SNK thì sẽ có

sống sót thì chức năng thận có thể sẽ không phục hồi hoàn toàn trước khi xuất việnvà có nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn sau này, đôi khi cần phải phụ thuộc

Một khi phải phụ thuộc vào ĐTTTT thì chi phí dành cho y tế mà bệnh nhân

Ngoài những gánh nặng đó thì tỉ lệ tử vong tại thời điểm một năm sau xuất viện ởnhóm không hồi phục chức năng thận (HPCNT) hoàn toàn, phải phụ thuộc vào

Hiện nay vẫn chưa cócác biện pháp điều trị đặc hiệu nào giúp HPCNT ở những bệnh nhân SNK có kèmTTTC cần phải ĐTTTT, do đó những hiểu biết về tỉ lệ và các yếu tố liên quan đếnHPCNT ở nhóm bệnh nhân này là quan trọng Vì nó sẽ tạo tiền đề trong việc hìnhthành các mô hình tiên lượng, phát triển các biện pháp dự phòng, can thiệp để cảithiện tỉ lệ HPCNT được tốt hơn.

Mặc dù trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu khảo sát HPCNTnhưng những nghiên cứu này vẫn còn một số hạn chế nhất định về định nghĩa kếtcục HPCNT Đồng thời tại Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu nào vềHPCNT trên các đối tượng bệnh nhân SNK có TTTC cần ĐTTTT Chính vì vậy, rấtcần thiết có một nghiên cứu cụ thể để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu “Tỉ lệ hồi phụcchức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần phải điềutrị thay thế thận liên tục là bao nhiêu? Các yếu tố nào có liên quan tới vấn đề này? ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổnthương thận cấp cần phải điều trị thay thế thận liên tục

2 Xác định các yếu tố liên quan tới kết cục hồi phục chức năng thận ở bệnhnhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp cần phải điều trị thay thế thậnliên tục

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Sốc nhiễm khuẩn và tổn thương thận cấp

Theo định nghĩa đồng thuận quốc tế về nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốcnhiễm khuẩn (SNK) lần thứ ba thì NKH được định nghĩa là tình trạng rối loạn chứcnăng cơ quan đe dọa tới tính mạng gây ra bởi bất thường đáp ứng miễn dịch của

nặng của NKH, trong đó ngoài những rối loạn chức năng cơ quan ra thì còn cónhững rối loạn về mặt huyết động cũng như là chuyển hóa tế bào nặng nề khiến cho

sàng, chúng ta có thể chẩn đoán SNK dựa theo định nghĩa đồng thuận lần thứ ba khibệnh nhân có đầy đủ những tiêu chuẩn sau đây (1) bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩnhay đã xác định có nhiễm khuẩn (2) điểm Sequential Organ Failure Assessment(SOFA) tăng cấp tính ≥ 2 điểm so với mức nền (bảng 1.1) (3) lactate huyết thanh ≥2 mmol/L (4) tụt huyết áp kéo dài cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết

Mặt khác, theo hướng dẫn của Kidney Disease Improving Global Outcomes

của bệnh nhân trong vòng 48 giờ (2) gia tăng nồng độ creatinine huyết thanh gấp1,5 lần so với mức nền của bệnh nhân trong vòng 7 ngày (3) thể tích nước tiểu củabệnh nhân < 0,5 mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ Do đó, tại các khoa HSCC hiện nay,TTTC thường được chẩn đoán bằng cách theo dõi lượng nước tiểu liên tục và nồngđộ creatinine huyết thanh mỗi 24- 48 giờ Đồng thời, khuyến cáo của KDIGO 2012cũng đưa ra những tiêu chuẩn để phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp dựa vào

lượng nước tiểu và sự thay đổi của nồng độ creatinine huyết thanh theo thời gian(bảng 1.2).

Bảng 1.1: Thang điểm Sequential Organ Failure Assessment12

PaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 và cầnhỗ trợ hô hấp

≤ 100 và cầnhỗ trợ hô hấp

Tiểu cầu(103/mL)

Huyết áp vàthuốc vậnmạch

Khôngtụt huyếtáp vàkhôngcầndùngvậnmạch

Huyếtáp trungbình <70mmHg

Dopamine ≤5 hoặc códùng

Dopamine >5 hoặc

Adrenaline ≤0,1 hoặcNoradrenaline≤ 0,1

Dopamine >15 hoặcAdrenaline >0,1 hoặcNoradrenaline> 0,1

ĐiểmGlasgow

Creatininehuyết thanhhoặc lượngnước tiểu(mcmol/L)

nước tiểu <500 mL/24giờ

> 440 hoặcnước tiểu <200 mL/24giờ

Bảng 1.2: Các giai đoạn của tổn thương thận cấp theo Kidney DiseaseImproving Global Outcomes 201211

huyết thanh (SCr) theothời gian

SCr tăng ≥ 0,3 mg/dLhoặc tăng 1,5- 1,9 lần sovới giá trị nền

12 giờ

SCr tăng gấp 2- 2,9 lần sovới giá trị nền

giờ hoặc vô niệu trong 12giờ.

SCr tăng gấp 3 lần so vớigiá trị nền hoặc SCr ≥ 4mg/dL hoặc bắt đầu điềutrị thay thế thận hoặc ởbệnh nhân < 18 tuổi, giảmđộ lọc cầu thận ước tính(eGFR) < 35

Vì là một bệnh cảnh nặng của NKH, cho nên SNK có thể đi kèm với nhữngrối loạn chức năng cơ quan như tổn thương thận cấp (TTTC) Thực tế, có nhiềubệnh nhân vừa thỏa định nghĩa SNK vừa thỏa định nghĩa TTTC trên lâm sàng Uớctính có tới khoảng 50% bệnh nhân TTTC là do SNK Đồng thời, có tới khoảng 40%

bệnh nhân NKH và 60% bệnh nhân SNK có TTTC kèm theo13-15 Sinh lý bệnh củaSNK kèm TTTC do rất nhiều yếu tố tương tác với nhau và đến nay còn chưa đượchiểu rõ Nhưng vai trò tương tác của hệ thống tăng viêm và hệ thống kháng viêmđáp ứng đối với tình trạng nhiễm khuẩn có lẽ là quan trọng nhất Những đáp ứngnày làm thay đổi cả tuần hoàn đại thể và vi thể tại thận Từ đó bệnh nhân SNK cỏ

tiến triển cũng như hình thành chiến lược phòng ngừa tình trạng này.

Một khi mắc SNK thì tỉ lệ tử vong của bệnh nhân trong vòng 30 ngày có thể

với TTTC do các nguyên nhân khác thì bệnh nhân bị TTTC kèm SNK sẽ có nguycơ tử vong nội viện cao gấp 1,48 lần, cùng với đó là thời gian nằm viện cũng dài

Hơn thế nữa, cứ năm bệnh nhân SNK kèm TTTC sẽ cómột bệnh nhân cần phải ĐTTTT Một khi bệnh nhân phải dùng ĐTTTT thì tỉ lệ tử

chức năng của các cơ quan khác nữa như hô hấp, suy tim thì tỉ lệ tử vong có thể lên

Ngoài những nguy cơ cấp tính, bệnh nhân TTTC đã phục hồi vẫn còn cónguy cơ bị TTTC tái phát Cụ thể, có tới 32% bệnh nhân SNK phục hồi sau TTTC

kèm theo sẽ có nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn trong vòng 1 năm sắp tới với

1.2 Hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân tổn thương thận cấp

Cơ chế HPCNT sau TTTC còn chưa rõ ràng nhưng có thể liên quan tới việctái tạo lại các tế bào ống thận từ tế bào gốc và sự tăng hoạt bù trừ của các tế bào ốngthận nguyên vẹn Do đó số lượng của các tế bào gốc còn sót lại sau đợt TTTC cóliên quan tới tiên lượng HPCNT Tuy nhiên lại khó có thể đánh giá chính xác vấnđề này trên lâm sàng Nên các y văn hiện nay chủ yếu tập trung vào việc định nghĩaHPCNT là như thế nào, từ đó mô tả các kiểu hình HPCNT và tìm các yếu tố tiên

thực hiện trên hơn 16 968 bệnh nhân TTTC giai đoạn 2 và giai đoạn 3 theo tiêuchuẩn của KDIGO 2012 Với định nghĩa HPCNT là khi bệnh nhân còn sống vàkhông thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC theo KDIGO 2012 nữa thì các tác giả đãghi nhận được có 58,8% số bệnh nhân HPCNT hoàn toàn được đánh giá tại thờiđiểm xuất viện Trong nhóm này, các tác giả nhận thấy có 26,6% bệnh nhânHPCNT trong vòng 7 ngày kể từ khi được chẩn đoán TTTC (“nhóm HPCNT sớm”).Đồng thời còn có 9,7% bệnh nhân hồi phục được chức năng thận sau 7 ngày kể từkhi được chẩn đoán TTTC, do đó nhóm này được gọi tên là “HPCNT muộn” Đồngthời, có 22,5% bệnh nhân hồi phục được chức năng thận tại thời điểm xuất việnnhưng khác với hai nhóm vừa nêu ở trên thì các bệnh nhân thuộc nhóm này bịTTTC tái đi tái lại nhiều lần trong quá trình nằm viện, cho nên nhóm này còn đượcgọi là nhóm có “HPCNT nhưng bị tái phát nhiều lần” Mặt khác, có 41,2% bệnhnhân không hồi phục được chức năng thận sau TTTC Trong đó, có 26,5% bệnhnhân không ghi nhận được dấu hiệu HPCNT tại bất kỳ thời điểm nào trong thời giannằm viện, vì thế nhóm này được gọi là “không bao giờ HPCNT” Còn lại, có 14,7%biểu hiện sự HPCNT tại một vài thời điểm nào đó trong quá trình nằm viện nhưngcuối cùng vẫn không hồi phục được chức năng thận Xét về sự khác biệt về kết cụcgiữa những các nhóm bệnh nhân thì nhóm “HPCNT sớm” trong vòng 7 ngày kể từkhi được chẩn đoán TTTC sẽ có thời gian nằm tại khoa HSCC và nằm viện ngắnnhất với thời gian trung vị cần để HPCNT là 30 giờ Đồng thời tỉ lệ sống sót của các

bệnh nhân này được đánh giá tại thời điểm 1 năm sau lên tới 90,2% Mặt khác, cácbệnh nhân không HPCNT tại thời điểm xuất viện, dù là có dấu hiệu hồi phục đượcchức năng thận trong nội viện hay không, thì sẽ có thời gian nằm viện dài nhất và tỉlệ sống còn 1 năm sau chỉ là 40% Nếu xét giữa nhóm “bệnh nhân HPCNT sớm” và“HPCNT muộn” thì nhóm “HPCNT sớm” sẽ có thời gian nằm hồi sức, nằm việncũng như là tỉ lệ tử vong trong vòng 1 năm sau thấp hơn Tương tự vậy, tiên lượngcủa nhóm “HPCNT muộn” sẽ tốt hơn “nhóm không HPCNT”.

hành khảo sát tiến cứu 1538 bệnh nhân với 50% các bệnh nhân có TTTC và 50%các bệnh nhân không có TTTC tại thời điểm 3 tháng sau xuất viện cho tới trung vịkhoảng 5 năm sau Với định nghĩa HPCNT là khi creatinine huyết thanh giảm ≥ 0,3mg/dL hoặc ≥ 25% so với giá trị lớn nhất trong vòng 72 giờ kể từ khi bệnh nhânđược chẩn đoán TTTC Các tác giả đã ghi nhận rằng những bệnh nhân nào cóTTTC trước đó, dù là có hồi phục được chức năng thận hay không, vẫn có nguy cơmắc các biến cố thận nghiêm trọng bao gồm tiến triển tới bệnh thận mạn, cần phảilọc máu và tử vong cao 1,5- 2,3 lần so với những bệnh nhân không có TTTC trướcđó Đồng thời trong nhóm bệnh nhân có TTTC thì những bệnh nhân nào không hồiphục được chức năng thận sẽ có nguy cơ vào các biến cố thận nghiêm trọng gấp51% so với nhóm hồi phục được chức năng thận sau TTTC.

trên các bệnh nhân TTTC kèm với SNK với định nghĩa HPCNT là khi bệnh nhânkhông phải dùng ĐTTTT nữa, đã ghi nhận tỉ lệ HPCNT trước xuất viện của cácbệnh nhân là 31%, trong đó có tới 37% cần phải phụ thuộc vào ĐTTTT ngắt quãng(ĐTTTTNQ) Nhóm bệnh nhân HPCNT tử vong 9,5%, trong khi đó nhóm khônghồi phục được chức năng thận tử vong 75,4% với P < 0,001 khi đánh giá tại thờiđiểm 28 ngày.

cũngđã thực hiện một nghiên cứu đánh giá HPCNT sau TTTC ở các bệnh nhân Covid-19cần được ĐTTTT liên tục (ĐTTTTLT) Với định nghĩa HPCNT là khi bệnh nhân

còn sống, tiểu được > 500 mL/ngày nếu không dùng lợi tiểu hoặc tiểu được > 2000mL/ngày nếu có dùng lợi tiểu, kèm với đó là họ không bị tăng kali máu, toanchuyển hóa, quá tải dịch, hội chứng urê huyết cao cần phải ĐTTTT trong vòng 7ngày trước xuất viện Các tác giả đã ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân HPCNT là 63,4%.Những bệnh nhân không HPCNT sẽ có thời gian nằm hồi sức dài hơn, trung vị 20ngày, cùng với đó là thời gian nằm viện cũng dài hơn, trung vị 41 ngày Do nồng độcreatinine huyết thanh sẽ bị ảnh hưởng bởi ĐTTTT cho nên khó có thể dùng địnhnghĩa HPCNT của tác giả John Kellum, Pavan Bhatraju cho các đối tượng đã đượcĐTTTT Mặt khác, định nghĩa của Joy Chen có thể áp dụng cho các đối tượng nàynhưng bị hạn chế bởi sự không rõ ràng về mặt thời gian không phải dùng ĐTTTTtrong bao lâu thì mới được gọi là HPCNT Từ đó, định nghĩa HPCNT của tác giảAlejandra Molano Trivino là rõ ràng nhất và có thể ứng dụng trên lâm sàng.

Cũng tương tự như TTTC vì các nguyên nhân khác, bệnh nhân TTTC kèmSNK có HPCNT sẽ có tiên lượng sống còn tại thời điểm 3 năm tốt hơn so với cácbệnh nhân không HPCNT như theo nghiên cứu của Marco Fiorentino và các cộng

phụ thuộc vào ĐTTTT Điều này đem lại gánh nặng bệnh tật và chi phí điều trị rất

Chính vì vậy đã có rất nhiều nỗ lực đặt ra nhằm giúp nâng cao tỉ lệ hồi phụcTTTC ở các bệnh nhân TTTC vì mọi nguyên nhân nói chung và ở các bệnh nhânTTTC kèm SNK nói riêng nhưng vẫn chưa có được một chiến lược tối ưu rõ ràng.Tuy nhiên, hồi phục chức năng sau khi bị tổn thương cấp tính của một cơ quan sẽ

(2) mức độ nặng của đợt bệnh lần này và (3) các biện pháp điều trị giúp ích Do đó,những kiến thức về cả ba yếu tố này là quan trọng vì nó sẽ góp phần vào việc tìm racác mô hình tiên lượng, biện pháp phòng ngừa và phương pháp điều trị hiệu quảtrong tương lai.

1.3 Các yếu tố liên quan kết cục hồi phục chức năng thận ở bệnh nhântổn thương thận cấp

Các yếu tố liên quan HPCNT ở bệnh nhân TTTC ghi nhận trên y văn có thểđược xếp vào thành bốn nhóm (1) các đặc điểm bệnh lý nền như lớn tuổi, có cácbệnh lý tim mạch, suy tim sung huyết, bệnh gan mạn tính, bệnh thận mạn tính, đáitháo đường, hemoglobin < 10 g/dL, (2) các đặc điểm bệnh lý cấp tính như điểmAcute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II), creatinine lúcnhập viện, thể tích nước tiểu lúc nhập viện, (3) các can thiệp điều trị như thở máyxâm lấn, phải sử dụng vận mạch, phải hỗ trợ tuần hoàn cơ học, tổng lượng dịchtruyền đã sử dụng để hồi sức, thời điểm khởi động ĐTTTT, loại màng lọc (4) đápứng của bệnh nhân đối với điều trị như thể tích nước tiểu, cân bằng dịch tích lũy sauĐTTTT.

hiện trên các bệnh nhân bị TTTC do nhiều nguyên nhân khác nhau với định nghĩaHPCNT là khi bệnh nhân còn sống và không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC nữa,kể cả giai đoạn 1, các tác giả đã ghi nhận rằng bệnh nhân có bệnh tim mạch kèmtheo thì nguy cơ không HPCNT tăng gấp 1,14 lần, bệnh nhân cần phải sử dụng vậnmạch thì nguy cơ không HPCNT có thể lên tới 1,51 lần Mặt khác, bệnh nhân nàocó thể tích nước tiểu tăng thêm 100 mL, sẽ tăng khả năng HPCNT thêm 46%.

là khi bệnh nhân không cần phải ĐTTTT sau khi xuất viện nữa đã ghi nhận bệnhnhân có tiền căn suy tim mạn thì khả năng HPCNT sẽ giảm 61% Ngược lại, bệnh

da sẽ có khả năng HPCNT tăng

năng HPCNT sẽ tăng thêm 1,24 lần.

HPCNT là khi bệnh nhân không cần phải dùng ĐTTTT trong vòng 90 ngày sau lầnkhởi động ĐTTTT lần đầu tiên và bệnh nhân phải còn sống ít nhất 4 tuần sau khingưng ĐTTTT đã ghi nhận bệnh nhân có tiền căn bệnh lý gan mạn trước đó thì khả

năng HPCNT sẽ giảm đi 54% và hemoglobin của bệnh nhân < 10 g/dL thì khả năng

da thì khả năng HPCNT sẽ giảm tới 59%.

nhận bệnh nhân > 65 tuổi thì nguy cơ không HPCNT sẽ cao gấp 6,48 lần, bệnh nhânphải điều trị cấp cứu bằng ĐTTTTLT sẽ có nguy cơ không hồi phục được chứcnăng thận cao gấp 8,33 lần Mặt khác, cân bằng dịch tích lũy được đánh giá tại thờiđiểm 48 giờ sau khi ĐTTTTLT cho bệnh nhân cũng là một yếu tố tiên lượng quantrọng Bệnh nhân có cân bằng dịch tích lũy dương tại thời điểm 48 giờ sau khi khởiđộng ĐTTTTLT sẽ có nguy cơ không HPCNT cao gấp 3,25 lần.

đường liên quan tới gia tăng 75% khả năng HPCNT Kết quả này khác biệt vớinghiên cứu của John Kellum và Alejandra Molano Trivino vì cả hai đều cho thấybệnh nhân có bệnh tim mạch, đái tháo đường thì khả năng HPCNT sau khi bị TTTCsẽ giảm đi đáng kể Còn trong nghiên cứu của Joy Chen thì lại ghi nhận kết quảngược lại rằng bệnh nhân có tiền căn bị đái tháo đường thì khả năng hồi phục đượcchức năng thận sẽ tăng lên Về việc này thì các tác giả đã đưa ra giả thuyết rằng mộtbệnh nhân bị đái tháo đường trước đó thì thận của họ sẽ có khả năng tái tạo sau khi

thì tiền căn bị đái tháo đường giống như là một cơ chế bảo vệ, giúp chức năng thậncủa họ có khả năng hồi phục cao hơn Vấn đề này đã được chứng minh trong một sốcác nghiên cứu thực nghiệm trên động vật Các tác giả thấy được rằng ở chuột bị đáitháo đường sẽ có sự tăng biểu hiện yếu tố 1a thúc đẩy do giảm oxy máu và yếu tố

Hai yếu tố này giúp cho tế bào ống thận quen với

giả cũng ghi nhận cứ mỗi 1000 mL dịch hồi sức cho bệnh nhân sẽ liên quan với việc

còn ghi nhận rằng bệnh nhân được hồi sức < 1000 mL dịch truyền trong vòng 3 giờ

đầu thì tỉ lệ HPCNT chỉ khoảng 25% Mặt khác, đối với nhóm các bệnh nhân đượchồi sức 1000- 3000 mL hoặc > 3000 mL trong vòng 3 giờ đầu thì tỉ lệ HPCNT sẽcao hơn có ý nghĩa thống kê và xấp xỉ khoảng 45% Do cơ chế TTTC trong bệnhcảnh SNK còn phức tạp và chưa được hiểu rõ, vì vậy cũng không thể lý giải hết vìsao truyền đủ dịch lại có liên quan với việc tăng tỉ lệ HPCNT Nhưng có lẽ dịchtruyền đủ và đúng trong giai đoạn sớm sẽ giúp bồi hoàn thể tích dịch bị thiếu hụt donhiều nguyên nhân gây ra như giảm nhập, tăng mất nước không nhận biết, tăng tínhthấm thành mạch, đồng thời nó còn có thể giúp điều hòa các đáp ứng miễn dịch,mang lại sự cân bằng giữa hệ thống tăng viêm và hệ thống ức chế viêm trong cơthể28,37.

FINNAKI với định nghĩa HPCNT là khi bệnh nhân còn sống mà không thỏa tiêuchuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO nữa đã ghi nhận trẻ tuổi và tiềncăn không có bệnh lý suy tim sung huyết sẽ có khả năng hồi phục được chức năngthận cao hơn Đặc biệt, tổng lượng dịch nhập vào ngày thứ ba tại khoa hồi sức củanhững bệnh nhân HPCNT cũng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnhnhân không HPCNT (trung vị 10 700 mL so với 13 000 mL) Đồng thời, cân bằngdịch tích lũy trung vị vào ngày thứ ba nằm tại khoa hồi sức của các bệnh nhânHPCNT cũng ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không HPCNT(1600 mL so với 4600 mL) Từ đó, các tác giả ghi nhận tổng lượng dịch nhập đượcđánh giá vào ngày thứ ba nằm tại khoa hồi sức nhiều hơn 1000 mL thì khả năngHPCNT của bệnh nhân sẽ giảm đi 10% Ngược lại, bệnh nhân có thể tích nước tiểutăng lên thêm 1000 mL thì khả năng HPCNT của họ sẽ tăng lên 10% Cả hai yếu tốnày đưa đến một yếu tố ảnh hưởng chung đó là cân bằng dịch tích lũy, một khi cânbằng dịch tích lũy dương thì khả năng HPCNT của bệnh nhân sẽ giảm Lý do gây ravấn đề này có thể giải thích thông qua cân bằng dịch tích lũy dương có thể đưa đếnquá tải dịch cho bệnh nhân từ đó khiến cho thể tích thận gia tăng, phù nề mô kẽthận Những điều này đã làm cho chức năng của thận chậm hồi phục Thêm vào đó,

quá tải dịch cũng làm tăng áp lực tĩnh mạch thận dẫn đến áp lực tưới máu thận sẽ bịgiảm, thiếu máu nuôi dưỡng thận.

ĐTTTTLT là một biện pháp thường được sử dụng trong điều trị cũng như hỗtrợ suy cơ quan ở bệnh nhân SNK Hiện có rất nhiều câu hỏi đặt ra về việc khởiđộng phương pháp này vào thời điểm nào là hợp lý, sử dụng loại màng lọc nào cũngnhư là việc sử dụng liều lọc bao nhiêu để giúp cải thiện tiên lượng tử vong cũng nhưlà khả năng HPCNT của bệnh nhân SNK.

thực hiện trên những bệnh nhân bị TTTC giai đoạn 2 trở lên theo định nghĩa củaKDIGO 2012 kèm với neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL) > 150ng/mL kết hợp với một trong những tình trạng như nhiễm khuẩn huyết, cần phải sửdụng vận mạch norepinephrine hay epinephrine với liều > 0,1 mcg/kg/phút, có cânbằng dịch tích lũy > 10% trọng lượng cơ thể, phù phổi nặng hơn và PaO2/FiO2 <

điểm Sau đó các tác giả chia bệnh nhân ra ngẫu nhiên thành hai nhóm bao gồmnhóm lọc máu sớm trong vòng 8 giờ ở những bệnh nhân TTTC giai đoạn 2 (nhóm“Sớm”) hoặc nhóm đợi đến khi bệnh nhân tiến triển tới TTTC giai đoạn 3 hay cónhững chỉ định lọc máu cấp cứu thì mới khởi động ĐTTTT (nhóm “Muộn”) Tất cảcác bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được điều trị lọc máu với ĐTTTTLT vớiphương thức thẩm tách máu liên tục, tốc độ dòng máu ít nhất 110 mL/phút, liều lọc30 mL/kg và dùng kháng đông citrate cục bộ Bệnh nhân nào tiểu > 400 mL trongvòng 24 giờ nếu không dùng lợi tiểu hoặc tiểu > 2100 mL trong vòng 24 giờ nếu có

sau 7 ngày mà bệnh nhân không ngưng được ĐTTTTLT thì họ sẽ được điều trị bằngcác phương pháp ĐTTTTNQ khác Kết quả ghi nhận được cho thấy tử vong do mọinguyên nhân được đánh giá tại thời điểm 90 ngày là 39,3% ở nhóm “Sớm” so với54,7% ở nhóm “Muộn”, sai biệt tuyệt đối 15,4% với P < 0,03 có ý nghĩa thống kê.Xét về các kết cục phụ thì thời gian mà bệnh nhân cần phải ĐTTTT cũng ngắn hơn,9 ngày so với 25 ngày, thời gian phải thở máy cũng ngắn hơn, 125 giờ so với 181

giờ ở nhóm được ĐTTTT sớm, có ý nghĩa thống kê Đặc biệt khi xét đến kết cụcHPCNT tại thời điểm 90 ngày thì nhóm “Sớm” có tỉ lệ HPCNT nhiều hơn nhóm“Muộn” có ý nghĩa thống kê, 53% so với 38%.

Mặt khác, nghiên cứu STARRT-AKI của nhiều tác giả của các hiệp hội nhưHội Hồi Sức Canada, Hội Thận Học Canada, Hội Hồi Sức Úc và New Zealand, Hội

giai đoạn 2 theo định nghĩa của KDIGO 2012 Nhưng khác với nghiên cứu ELAIN,các tác giả không quan tâm tới neutrophil gelatinase associated lipocalin nữa, đồngthời họ cũng không thêm vào những tiêu chuẩn khác mà chia ngẫu nhiên bệnh nhânra thành hai nhóm bao gồm nhóm ĐTTTT sớm trong vòng 12 giờ ngay khi bệnhnhân vẫn còn ở giai đoạn KDIGO 2 (nhóm “Sớm”) hoặc chỉ ĐTTTT khi nào bệnhnhân có các chỉ định cấp cứu như tăng kali máu, toan chuyển hóa, quá tải dịch, hộichứng urê huyết cao không đáp ứng với điều trị nội khoa (nhóm “Rất Muộn”).Đồng thời phương pháp ĐTTTT được chọn lựa trong nghiên cứu có thể là thay thếthận liên tục hoặc thay thế thận ngắt quãng tùy vào quyết định lâm sàng của bác sĩđiều trị Kết quả chính cho thấy rằng tại thời điểm 90 ngày không có sự khác biệt vềtỉ lệ tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân “Sớm” hay “Rất muộn”, 43,9% và 43,7%.Đồng thời khi phân tích các dưới nhóm thì cũng không ghi nhận được sự khác biệtcó ý nghĩa thống kê Về các kết cục phụ, tại thời điểm 90 ngày, tỉ lệ bệnh nhân phụthuộc vào ĐTTTT nhiều hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm “Sớm”, 10,4% so với 6%,với tỉ số nguy cơ là 1,74 khoảng tin cậy (KTC) 95% 1,24- 2,43 Điều này có thểđược giải thích một phần là do những đợt tụt huyết áp trong lúc lọc máu đã làmgiảm HPCNT và khái niệm này được gọi là “tổn thương thận do ĐTTTT” Bằngchứng là nhóm “Sớm” có tỉ lệ tụt huyết áp trong lúc lọc máu nhiều hơn nhóm “Rấtmuộn” có ý nghĩa thống kê, 8,7% so với 5,6%.

bệnh nhân SNK kèm TTTC giai đoạn 3 theo KDIGO 2012 Các tác giả đã chia ngẫunhiên các bệnh nhân ra thành hai nhóm bao gồm nhóm được ĐTTTT sớm trongvòng 12 giờ (nhóm “Muộn”), nhóm còn lại chỉ được can thiệp ĐTTTT khi bệnh

nhân có các chỉ định thay thế thận cấp cứu như tăng kali máu, toan chuyển hóa, quátải thể tích, hội chứng urê huyết không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc là khiTTTC giai đoạn KDIGO 3 đã kéo dài > 48 giờ rồi mà chưa có dấu hiệu thoái lui(nhóm “Rất muộn”) Trong nghiên cứu này, bệnh nhân sẽ được dùng ĐTTTT liêntục hay ngắt quãng tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ lâm sàng Kết quả cuối cùngcho thấy tỉ lệ tử vong của bệnh nhân được đánh giá tại thời điểm 90 ngày giữa nhómĐTTTT “Muộn” và nhóm “Rất muộn” không khác biệt có ý nghĩa thống kê Với tỉlệ tử vong 58% ở nhóm “Muộn” và 54% ở nhóm “Rất Muộn” Khi xét đến các kếtcục phụ như số ngày phải thở máy xâm lấn, số ngày phải sử dụng vận mạch, sốngày nằm tại khoa HSCC hay số ngày nằm viện đều không khác biệt có ý nghĩathống kê Tuy nhiên, số ngày mà bệnh nhân phải sử dụng ĐTTTT ở nhóm “Muộn”sẽ nhiều hơn nhóm “Rất muộn” có ý nghĩa thống kê, 16 so với 12 ngày, P = 0,006.Điều này có thể giải thích là khi khởi động ĐTTTT cho bệnh nhân khi họ chưa cócác chỉ định ĐTTTT bắt buộc thì vô tình phơi nhiễm họ với “tổn thương thận doĐTTTT” trong khi các bệnh nhân đang có thể có khả năng tự hồi phục được chứcnăng thận Bằng chứng là có tới 29% số bệnh nhân trong nhóm điều trị thay thế thận“Rất Muộn” không cần phải lọc máu vì họ đã HPCNT.

những bệnh nhân bị TTTC giai đoạn 3 theo KDIGO 2012, cần phải thở máy xâmlấn, sử dụng thuốc vận mạch Các tác giả đã chia ngẫu nhiên bệnh nhân ra thành hainhóm bao gồm một nhóm được ĐTTTT ngay lập tức (nhóm “Muộn”), nhóm còn lạisẽ được ĐTTTT chỉ khi nào có một trong các chỉ định cấp cứu như tăng kali máu,toan chuyển hóa, quá tải thể tích, hội chứng tăng urê huyết không đáp ứng điều trịnội khoa, giá trị BUN > 112 mg/dL hoặc khi bệnh nhân đã thiểu niệu kéo dài > 72giờ (nhóm “Rất Muộn”) Phương pháp ĐTTTT liên tục hay ngắt quãng sẽ tùy thuộcvào lựa chọn của bác sĩ lâm sàng Kết quả chính là tỉ lệ tử vong được đánh giá vàothời điểm 60 ngày không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm “Muộn”và “Rất Muộn”, 48,5% so với 49,7% Khi phân tích hậu định trên các bệnh nhân bịSNK thì họ cũng ghi nhận kết quả tương tự là không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm Thế nhưng tỉ lệ NKH liên quan tới cathetersẽ nhiều hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm “Muộn” so với nhóm “Rất Muộn”, 10%và 5%, P= 0,03 Đồng thời, bệnh nhân ở nhóm “Rất Muộn” sẽ đạt lượng nước tiểuđủ để ngưng ĐTTTT sớm hơn là những bệnh nhân được lọc máu “Muộn”.

Hiện nay cũng có rất nhiều loại màng lọc ĐTTTTLT được sử dụng trên lâmsàng, vai trò của chúng có tác động tới kết cục tử vong cũng như là HPCNT thế nào

các đối tượng bệnh nhân SNK có kèm TTTC giai đoạn 2 hoặc 3 theo KDIGO 2012.Các tác giả đã so sánh hai nhóm bệnh nhân bao gồm một nhóm được ĐTTTTLT vớimàng lọc oXiris, nhóm còn lại được điều trị với màng lọc ST150 Kết quả cuối cùngcho thấy rằng tỉ lệ tử vong được đánh giá tại thời điểm 7 và 14 ngày có sự khác biệtrõ ràng có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm Khi đánh giá tại thời điểm 7 ngày, tỉ lệ tửvong ở nhóm được sử dụng màng lọc ĐTTTTLT oXiris là 47,1% so với 74,2% ởnhóm sử dụng màng ST150, P= 0,007 Nếu đánh giá tại thời điểm 14 ngày thì tỉ lệtử vong sẽ là 58,5% ở nhóm dùng màng oXiris và 80,3% ở nhóm dùng màngST150, P= 0,005 Thế nhưng khi đánh giá tại thời điểm 90 ngày thì tỉ lệ tử vongkhông còn sự khác biệt có ý nghĩa nữa, 71,4% so với 81,8%, P= 0,160 Hơn thếnữa, các bệnh nhân được thay thế thận với màng oXiris sẽ giảm được liều vận mạchđược đánh giá thông qua điểm Vasoactive- Inotropic Score (VIS) nhiều hơn cácbệnh nhân ở nhóm còn lại sử dụng màng lọc ST150 Đồng thời điểm SOFA và nồngđộ Pro-calcitonin được đánh giá tại thời điểm 24, 48 và 72 giờ sau khi khởi độngĐTTTTLT đều giảm đáng kể có ý nghĩa thống kê ở nhóm được lọc qua màngoXiris hơn là màng ST150 Khi phân tích đa biến thì việc dùng màng oXiris trongĐTTTTLT sẽ giúp giảm được 50% nguy cơ tử vong ngắn hạn cho bệnh nhân Tuynhiên khi xét về kết cục HPCNT được đánh giá tại thời điểm 90, nhóm tác giả ghinhận rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ hồi phục được chứcnăng thận hoàn toàn hay một phần hoặc phụ thuộc vào ĐTTTT ở cả hai nhóm Cụthể, có 95% số bệnh nhân sống sót hồi phục được chức năng thận ở nhóm được

ĐTTTTLT qua màng oXiris, đồng thời có 83,4% bệnh nhân sẽ HPCNT ở nhómđược ĐTTTTLT qua màng ST150.

Nghiên cứu ATN của các tác giả thuộc VA/NIH Acute Renal Failure Trial

ta góc nhìn về liều ĐTTTT đối với kết cục sống còn và hồi phục được chức năngthận của bệnh nhân Nhóm tác giả đã chia bệnh nhân ra thành hai nhóm bao gồmnhóm dùng liều ĐTTTT cao khi họ được ĐTTTTNQ sáu lần trong một tuần hoặcđược ĐTTTTLT với liều 35 mL/kg cân nặng, nhóm còn lại sẽ dùng liều ĐTTTTthấp khi họ chỉ được ĐTTTTNQ ba lần trong một tuần hay được ĐTTTTLT vớiliều 20 mL/kg cân nặng Kết quả chính cho thấy rằng không có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong được đánh giá tại thời điểm 60 ngày giữa nhóm dùngliều ĐTTTT cao và nhóm dùng liều ĐTTTT thấp, 53,6% và 51,5%, P= 0,47 Mặtkhác, nếu xét về kết cục HPCNT, thời gian phải dùng ĐTTTT cũng không có sựkhác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm Cụ thể, có 15,4% bệnh nhân ở nhóm dùngliều ĐTTTT cao HPCNT hoàn toàn so với 18,4% ở nhóm dùng liều ĐTTTT thấp, P= 0,24.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

-Nghiên cứu quan sát hồi cứu đơn trung tâm, ghi nhận số liệu sẵn có trên hồ sơ bệnhán.

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

-Tại khoa HSCC khu B và khu D, Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) từ ngày 1/1/2023cho tới ngày 30/6/2023.

2.3 Đối tượng nghiên cứu

-Bệnh nhân người lớn, SNK có TTTC được ĐTTTTLT.

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn vào

-Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, SNK theo định nghĩa về NKH lần thứ 3, có TTTCtheo định nghĩa của KDIGO năm 2012, được điều trị với ĐTTTTLT tại khoa HSCCkhu B và khu D, BVCR từ ngày 1/1/2019 tới ngày 30/4/2023.

-Với chỉ định ĐTTTTLT theo Phác đồ điều trị nội khoa 2013 tại Bệnh Viện ChợRẫy là khi bệnh nhân có các biến chứng của TTTC như quá tải tuần hoàn, hội chứngurê huyết cao, tăng kali máu, toan chuyển hóa không đáp ứng điều trị nội hay để

phác đồ điều trị TTTC là truyền dịch trong trường hợp giãn mạch do NKH kết hợpgiải quyết nguyên nhân cho TTTC trước thận, điều trị biến chứng tăng urê máu cho

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Có tiền căn bệnh thận mạn phải dùng ĐTTTT định kỳ

-Có tiền căn ghép thận, phẫu thuật cắt bỏ thận, đã hiến thận hay đã biết chỉ có mộtthận

-ĐTTTT đầu tiên được dùng là thẩm tách máu ngắt quãng (intermittenthemodialysis IHD) hoặc thẩm tách máu hiệu lực thấp kéo dài (sustained lowefficiency dialysis SLED)

-Có thai

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

-Dựa vào mục tiêu nghiên cứu chính là “ Xác định tỉ lệ bệnh nhân HPCNT sau khibị SNK có TTTC cần phải điều trị thay thế thận liên tục”.

-Do thực hiện trên cùng dân số bệnh nhân SNK có TTTC cần điều trị với

cộng sự ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân HPCNT nội viện là 31,8%, ta có được p = 0,318.-Chọn KTC 95% và sai số e = 10%, ta có được Z= 1,96.

Công thức 2.1: Công thức tính cỡ mẫu theo tỉ lệ

-Áp vào công thức tính cỡ mẫu:

-Ta sẽ có được cỡ mẫu tối thiểu ước tính là n = 84 bệnh nhân.

2.5 Liệt kê và định nghĩa biến số

Bảng 2.1: Các biến số, định nghĩa, phân loại và các giá trị của chúng

Tên biến số Định nghĩa biến số Phân loại biếnsố

Các giá trị

1 Hồi phục chứcnăng thận

HPCNT khi thỏa đủcác tiêu chuẩn sau:(1) còn sống, (2) tiểu> 500 mL/ 24 giờnếu không dùng lợitiểu hoặc > 2000mL/ 24 giờ nếu códùng lợi tiểu (3)không bị tăng kalimáu, quá tải dịch,hội chứng urê huyếtcần phải ĐTTTTtrong vòng 7 ngàytrước xuất viện-Không HPCNT khikhông thỏa cả 3 tiêuchuẩn trên

-KhôngHPCNT

2 Tuổi Năm bệnh nhân nhậpviện trừ cho nămsinh của bệnh nhânghi nhận được trênhồ sơ bệnh án

lượng rời rạc

-Giá trị nguyên18

Tên biến số Định nghĩa biến số Phân loại biếnsố

Các giá trị

Ngày giờ kết thúcĐTTTTLT trừ chongày giờ bắt đầuĐTTTTLT rồi quyđổi về đơn vị giờ.Nếu có nhiều đợt thìcộng số giờ lại vớinhau

lượng liên tục

-Giá trị > 0 giờ

4 Số ngày nằm khoaHSCC

Ngày giờ bệnh nhânxuất khoa HSCC trừngày giờ bệnh nhânnhập khoa HSCC rồiquy đổi về đơn vịngày và làm tròn đếnsố nguyên Nếu cónhiều đợt thì cộngtổng số ngày lại vớinhau

lượng rời rạc

-Giá trị nguyên> 0 ngày

5 Số ngày nằm viện Ngày giờ bệnh nhânxuất viện trừ ngàygiờ bệnh nhân nhậpviện rồi quy đổi vềđơn vị ngày và làmtròn đến số nguyên

lượng rời rạc

-Giá trị nguyên> 0 ngày

6 Giới tính Giới tính ghi nhậnđược trên hồ sơ bệnhán

định 7 giá trị

-Tim mạch-Nội tiết

-Tiêu hóa- ganmật

-Khớp-Phổi-Thận-Ung thư

nhận được như lànguyên nhân gây rađợt SNK

định 5 giá trị

-Hô hấp-Tiết niệu-Tiêu hóa-Da- mô mềm-Khác

trước khi ĐTTTTLT

Nồng độ Creatininemáu cao nhất trongvòng 24 giờ ghi nhận

ĐTTTTLT lần đầu

Biến định lượngliên tục

mg/dL

11 Điểm SOFAtrước ĐTTTTLT

Điểm SOFA caonhất ghi nhận đượctrong vòng 24 giờtrước ĐTTTTLT lầnđầu

lượng rời rạc

-Giá trị nguyêntrong khoảngtừ 0 đến 24

Tên biến số Định nghĩa biến số Phân loại biếnsố

13 Điểm APACHEII trước ĐTTTTLT

Điểm APACHE IIcao nhất ghi nhậnđược trong vòng 24giờ trước ĐTTTTLTlần đầu

Biến định lượngrời rạc

-Giá trị nguyêntrong khoảngtừ 0 tới 71

14 Điểm APACHE

Điểm APACHE IIcao nhất ghi nhậnđược sau 72 giờĐTTTTLT lần đầu

Biến định lượngrời rạc

-Giá trị nguyêntrong khoảngtừ 0 tới 71

trước ĐTTTTLT

Giá trị lactate máuđộng mạch hoặc tĩnhmạch cao nhất ghi

vòng 24 giờ trướcĐTTTTLT

Biến định lượngliên tục

mmol/L

mạch cao nhất ghinhận được sau 72giờ ĐTTTTLT

trước ĐTTTTLT

Điểm VIS cao nhấtghi nhận được từliều vận mạch ngaytrước ĐTTTTLT

Biến định lượngliên tục

Biến định lượngliên tục

Biến định lượngliên tục

20 Thể tích nướctiểu sau 24 giờĐTTTTLT

Thể tích nước tiểughi nhận được sau24 giờ ĐTTTTLT

Biến định lượngliên tục

21 Thể tích nướctiểu sau 48 giờĐTTTTLT

Thể tích nước tiểughi nhận được sau48 giờ ĐTTTTLT

Biến định lượngliên tục

22 Thể tích nướctiểu sau 72 giờĐTTTTLT

Thể tích nước tiểughi nhận được sau72 giờ ĐTTTTLT

Biến định lượngliên tục

23 Thể tích nướctiểu trong vòng 24

Thể tích nước tiểutrong vòng 24 giờ

Biến định lượngliên tục

mL