tỉ lệ tự sát và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực

MỞ ĐẦURối loạn lưỡng cực là một rối loạn khí sắc mạn tính, tần suất mắc phải trong suốtcuộc đời là 1,3- 5%, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ xen kẽcác giai đoạn trầm cả

-oOo -DƯƠNG THỊ THÙY DUNG

TỈ LỆ TỰ SÁT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

-oOo -DƯƠNG THỊ THÙY DUNG

TỈ LỆ TỰ SÁT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các sốliệu kết quả nghiên cứu chưa từng được ai khác công bố trong bất kì công trình nàotrước đó hay được báo cáo trong bất kì luận văn tốt nghiệp đại học, sau đại học củaĐại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh hay trường đại học khác Các số liệu kếtquả trong luận văn được thu thập, nhập số liệu và phân tích một cách rõ ràng, trungthực và minh bạch

TP Hồ Chí Minh ngày 15 tháng 11 năm 2023

Người thực hiện đề tài

Dương Thị Thùy Dung

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC CÔNG THỨC viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

DANH MỤC HÌNH x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về rối loạn lưỡng cực 3

1.2 Tổng quan về tự sát 9

1.3 Tự sát trên rối loạn lưỡng cực 16

1.4 Y đức trong nghiên cứu về vấn đề tự sát 22

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Đối tượng nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 27

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 31

2.7 Quy trình nghiên cứu 32

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 34

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 36

3.2 Tỉ lệ của ý tưởng và hành vi tự sát 39

3.3 Yếu tố liên quan giữa ý tưởng, hành vi tự sát trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 60

4.2 Tỉ lệ ý tưởng và hành vi tự sát trên rối loạn lưỡng cực 66

4.3 Các yếu tố liên quan đến ý tưởng và hành vi tự sát trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực 69

4.4 Điểm mạnh của đề tài 78

4.5 Hạn chế của đề tài 79

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO 82

PHỤ LỤC 99

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTTIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

C-SSRS Columbia Suicide Severity Rating Scale

DSM 5-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Fifth Edition, Text Revision

HAM D Hamilton Depression Severity Scale

ICD-10 International Classification of Diseases 10th Revision

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Active Suicidal Ideation with Any

Methods (not plan) without Intent to

Act

Ý tưởng tự sát chủ động nhưng không kếhoạch, không dự định thực hiện

Active Suicidal Ideation with Some

Intent to Act, without Specific Plan

Ý tưởng tự sát chủ động, có dự định thựchiện nhưng không kế hoạch

Active Suicidal Ideation with with

Specific Plan and Intent

Ý tưởng tự sát chủ động có kế hoạch cụ thể

và dự định thực hiệnActual Attempt (non-fatal) Nỗ lực tứ sát thật sự (không tử vong)

Adjusted odds ratio Tỉ số số chênh hiệu chỉnh

Brain-Derived Neurotrophic Factor Yếu tố dinh dưỡng thần kinh xuất phát từ

nãoColumbia Suicide Severity Rating

Scale

Thang đánh giá mức độ nghiêm trọng của

tự sát Columbia

Duration of untreated illness Thời gian không điều trị bệnh

Hamilton Depression Rating Scale Thang đo mức độ trầm cảm Hamilton DInterrupted Attempt Nỗ lực tự sát bị gián đoạn

Modular Assessment of Risk for

Oxford Mental Illness and Suicide

tool

Công cụ bệnh tâm thần và tự sát củaOxford

TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

Preparatory Acts or Behavior Hành động chuẩn bị tự sát

Scale for Suicide Ideation Thang đo ý tưởng tứ sát

Standardized mortality rate Tỉ suất tử vong chuẩn

Tool for Assessment of Suicide Risk Công cụ đánh giá nguy cơ tự sát

World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

Young Mania Rating Scale Thang đo mức độ hưng cảm Young

DANH MỤC BẢNG

ảng 3.1: Bảng đặc điểm nhân khẩu học của dân số nghiên cứu 36

ảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bệnh của dân số nghiên cứu 37

ảng 3.3: Đặc điểm bệnh sử rối loạn lưỡng cực 38

ảng 3.4: Tỉ lệ ý tưởng tự sát trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực 39

ảng 3.5: Tỉ lệ hành vi tự sát trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực 41

ảng 3.6: So sánh đặc điểm nhân khẩu học giữa nhóm bệnh nhân có và không có ý tưởng tự sát trong đời 45

ảng 3.7: Phân tích hồi quy logistic đơn biến của các yếu tố nhân khẩu học liên quan đến ý tưởng tự sát 46

ảng 3.8: So sánh đặc điểm bệnh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có ý tưởng tự sát 47

ảng 3.9: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố đặc điểm bệnh liên quan ý tưởng tự sát 48

ảng 3.10: Liên quan giữa độ nặng, triệu chứng của bệnh và ý tưởng tự sát hiện tại trong giai đoạn trầm cảm 49

ảng 3.11: Liên quan giữa độ nặng, triệu chứng của bệnh và ý tưởng tự sát hiện tại trong giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ 50

ảng 3.12: Mô hình hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan đến ý tưởng tự sát trong đờia 51

ảng 3.13: So sánh đặc điểm nhân khẩu học giữa hai nhóm có và không có hành vi tự sát 52

ảng 3.14: Phân tích hồi quy logistic đơn biến của các yếu tố nhân khẩu học liên quan với hành vi tự sát 53

ảng 3.15: So sánh đặc điểm bệnh giữa hai nhóm có và không có hành vi tự sát 54ảng 3.16: Phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố đặc điểm bệnh liênquan với hành vi tự sát 55ảng 3.17: Liên quan giữa độ nặng, triệu chứng của bệnh và hành vi tự sát hiệntại trong giai đoạn trầm cảm 56ảng 3.18: Liên quan giữa độ nặng, triệu chứng của bệnh và hành vi tự sát hiệntại trong giai đoạn hƣng cảm/hƣng cảm nhẹ 57ảng 3.19: Mô hình hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan hành vi tự sáttrong đờia 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ kiểu ý tưởng tự sát 40

Biểu đồ 3.2: Các phương thức ý tưởng tự sát thường gặp 40

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ các loại hành vi tự sát 41

Biểu đồ 3.4: Các phương thức nỗ lực tự sát thực sự thường gặp 42

Biểu đồ 3.5: Tần suất nỗ lực tự sát thực sự 43

Biểu đồ 3.6: Mức độ tổn thương và khả năng tử vong của nỗ lực tự sát thực sự 43 Biểu đồ 3.7: Mô hình ý tưởng và hành vi tự sát trong đời trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực 44

DANH MỤC CÔNG THỨC

Công thức 2.1: Cỡ mẫu nghiên cứu 26

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Bản đồ số ca tử vong do tự sát trên toàn cầu năm 2019 12Hình 1.2: Mô hình căng thẳng- tính dễ tổn thương trong hành vi tự sát 14Hình 1.3: Mô hình hệ thống sinh học thần kinh liên quan tự sát 15

MỞ ĐẦU

Rối loạn lưỡng cực là một rối loạn khí sắc mạn tính, tần suất mắc phải trong suốtcuộc đời là 1,3- 5%, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ xen kẽcác giai đoạn trầm cảm.1,2 Rối loạn lưỡng cực có thể dẫn đến suy giảm chức nănghằng ngày, chức năng nghề nghiệp, chức năng nhận thức và tử vong do nguyênnhân tự nhiên hoặc tự sát.3 Theo Tổ chức y tế thế giới, rối loạn lưỡng cực được xếpthứ 6 trong nhóm nguyên nhân gây khiếm khuyết chức năng ở nhóm tuổi từ 10-24tuổi.4 Chất lượng cuộc sống cũng suy giảm đáng kể trên những bệnh nhân rối loạnlưỡng cực, kể cả những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, đặc biệt trên nhữngbệnh nhân có tiền sử cố gắng tự sát.1,3,5

Trên thế giới, khoảng hơn 700.000 người tử vong do tự sát trong năm 2019,tương đương cứ 11 phút sẽ có một người tử vong.6,7 Theo Tổ chức y tế thế giới năm

2019, tự sát là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giớitrong độ tuổi 15-29 tuổi.8

Đặc biệt, các bệnh nhân có rối loạn khí sắc có nguy cơ tửvong do tự sát cao hơn so với dân số chung.2 Khoảng hơn 90% trường hợp tự sátxảy ra trên các bệnh nhân được chẩn đoán mắc rối loạn tâm thần.9

Tỉ lệ tự sát trong rối loạn lưỡng cực khác nhau trong các nghiên cứu tùy theotừng phân nhóm lưỡng cực, giới tính, tuổi tác hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh.Nhìn chung, ước tính tỉ lệ cao gấp 10-30 lần so với dân số chung.10-12 Khoảng mộtphần ba đến một nửa số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực cố gắng thực hiện hành vi tựsát ít nhất một lần trong đời.10 Tỉ lệ tự sát thành công khoảng 15- 20%, gấp 20-30lần so với dân số chung.10,13,14 Bên cạnh các yếu tố nguy cơ tự sát trên dân số chungnhư sống một mình, li dị, không có con thì một số yếu tố khác bao gồm giới tính,tiền sử cố gắng tự sát, ý tưởng tự sát, tiền căn gia đình có người tự sát, tuổi khởiphát, tiền căn sang chấn, lạm dụng chất, rối loạn nhân cách cũng được chỉ ra có liênquan đến nguy cơ tự sát trên rối loạn lưỡng cực.2,14

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tự sát trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực cònthiếu Công bố mới nhất của Trần Quyết Thắng và cộng sự trên bệnh nhân rối loạnlưỡng cực tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2021 cho thấy tỉ lệ tự sát chiếm38,3%, trong đó chiếm 64.1% ở nam giới và 35,9% ở nữ giới.15 Việc xác định tỉ lệ

và các yếu tố nguy cơ liên quan tự sát trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực góp phầnlên kế hoạch cho việc điều trị, phòng ngừa nhằm giảm thiểu rủi ro và tỉ lệ tự sát.2,11Đồng thời, bổ sung vào số liệu nghiên cứu cho khoa học tại Việt Nam và thế giới

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ tự sát và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ ý tưởng và hành vi tự sát trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực.

2 Xác định các yếu tố liên quan đến ý tưởng và hành vi tự sát trên bệnh nhân

rối loạn lưỡng cực

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về rối loạn lưỡng cực

Rối loạn lưỡng cực (RLLC), hay còn gọi là rối loạn cảm xúc lưỡng cực (theoPhân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức khoẻ liên quan, phiên bảnthứ 10 (ICD 10)) là một bệnh lý tâm thần thường gặp, tác động đến khoảng 1% dân

số thế giới.1,3,16 RLLC đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm/ hưng cảm nhẹ xen lẫngiai đoạn trầm cảm.1 Bệnh thường trở nên mạn tính và tái phát nhiều lần, gây ra sựkhiếm khuyết chức năng nghề nghiệp và nhận thức kể cả trong giai đoạn hồi phục,đồng thời gia tăng nguy cơ tử vong do tự sát và các bệnh lý khác.1,3

Dịch tễ học của rối loạn lưỡng cực

1.1.1

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2019, RLLC tác động đến khoảng 1,2% dân số thế giới.17 Vào năm 2011, an điều tra sức khỏe Tâm thần thế giới đãthực hiện một nghiên cứu điều tra cắt ngang ở 11 quốc gia thuộc Á – Âu – Mỹ, kếtquả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lưu hành trong 12 tháng của RLLC là 0,4% đối vớiRLLC I, 0,3% với RLLC II, 0,8% đối với lưỡng cực dưới ngưỡng và 1,5% đối vớicác phổ lưỡng cực khác.1 Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc RLLC năm 2019 theo WHO là0,3-1,2%.17

0,4%-Độ tuổi thường gặp của RLLC phổ biến nhất trong nhóm tuổi từ 18-29 tuổi, tiếptheo là nhóm tuổi từ 30-44 tuổi, thấp nhất là nhóm trên 60 tuổi.5 RLLC thường khởiphát sớm, trong độ tuổi thanh thiếu niên, trung bình khoảng 15-25 tuổi, trong đóRLLC I có thể xuất hiện ở cả thời thơ ấu từ 5-6 tuổi cho tới 50 tuổi hoặc một sốtrường hợp lớn tuổi hơn.5,16

Tuy nhiên, ước tính tuổi khởi phát rất khó xác địnhchính xác trong RLLC do thời gian điều trị bệnh bị trì hoãn.9,18

Về giới tính, theo số liệu ước tính từ WHO năm 2019, RLLC xuất hiện ở cả haigiới tính là gần như bằng nhau.19 Tần suất mắc RLLC I theo một điều tra ở Mỹ chothấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ với tỉ lệ 1,1:1.1 Tuy nhiên, một số

nghiên cứu cho thấy RLLC II phổ biến ở nữ hơn nam.1,5 Nhìn chung, RLLC phân

bố đều ở hai nhóm giới tính

Theo Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, ấn bản thứ năm, phiênbản có sửa đổi (DSM 5-TR), RLLC phổ biến hơn ở các nước thu nhập cao so vớicác nước thu nhập thấp (1,4% so với 0,7%).1,5

Một số nghiên cứu cho thấy RLLCthường gặp nhiều hơn ở thành thị hoặc các khu vực có mức đô thị hoá cao hơn.1,5,20

Về trình độ học vấn, các nghiên cứu cho thấy chưa có sự liên quan rõ ràng giữatrình độ học vấn và bệnh nhân RLLC RLLC I có thể có tỉ lệ cao hơn ở nhóm ngườikhông tốt nghiệp đại học so với nhóm hoàn thành chương trình đại học.5 Mộtnghiên cứu cho thấy BN RLLC hoàn thành số năm học ít hơn so với nhóm chứng,trong đó số người vào đại học chiếm 60% ở cả hai nhóm, tuy nhiên chỉ có 16%bệnh nhân trong nhóm RLLC hoàn thành chương trình đại học, trong đó 47% ngườitrong nhóm chứng hoàn thành chương trình đại học Nhìn chung, RLLC có thể ảnhhưởng đến chức năng học tập và có thể làm giảm chất lượng cuộc sống đáng kể củangười bệnh.16

Về nghề nghiệp, BN RLLC có thể có tình trạng kinh tế thấp hơn so với nhữngngười có cùng trình độ học vấn do sự hồi phục chậm hơn về chức năng nghềnghiệp.1 Các nghiên cứu cho thấy thất nghiệp chiếm tỉ lệ cao, khoảng 32,2%-52,9%trên BN RLLC.15,21,22 Đặc biệt, tình trạng bệnh không ổn định càng dài, nguy cơthất nghiệp càng tăng lên, cao gấp 4-10 lần so với dân số chung.23

Về tình trạng hôn nhân, những người li thân, li dị hoặc góa có tỉ lệ mắc RLLCcao hơn những người đã kết hôn hoặc chưa từng kết hôn.5

Theo chiều ngược lại,nghiên cứu của Grover và cộng sự (2017) ghi nhận những người mắc RLLC có tỉ lệ

li dị cao hơn so với nhóm chứng.24 Nghiên cứu tại Mỹ,25 Iran21 trên BN RLLC cho

tỉ lệ N trong nhóm độc thân và li thân/li dị/goá cao hơn so với nhóm đã kết hôn.Nhìn chung, RLLC ảnh hưởng tiêu cực đến nhiều mối quan hệ đặc biệt trong cácquan hệ cặp đôi.26

Cơ chế bệnh sinh của rối loạn lưỡng cực

1.1.2

Cho đến thời điểm hiện tại, nguyên nhân chính xác của RLLC nói riêng và cácrối loạn tâm thần nói chung chưa được hiểu biết rõ Có nhiều giả thuyết khác nhau,nhưng được chấp nhận nhiều nhất là sự tương tác giữa gen và môi trường.3,5,27 Cácbằng chứng về gen và dịch tễ học từ các nghiên cứu trên các trẻ sinh đôi cho thấyRLLC có yếu tố di truyền cao, ước tính lên đến 85%.16,27 Nhiều vị trí trên nhiều gencùng tham gia tác động gây ra biểu hiện bệnh, các vị trí này có thể trùng lấp với genliên quan đến các rối loạn tâm thần khác như tâm thần phân liệt.5

Thân nhân thế hệthứ nhất của các bệnh nhân này có tỉ lệ mắc rối loạn lưỡng cực trong đời cao hơnđáng kể so với dân số chung.5

Các cơ chế bệnh sinh khác được cho là căn nguyên của RLLC bao gồm bấtthường trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận và các bất thường tuyến giáp.5 Từcác nghiên cứu về mô bệnh học và hình ảnh thần kinh phát hiện sự thay đổi vi cấutrúc và hóa học thần kinh trong mô não của BN RLLC Hoạt động của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng trong giai đoạn trầm cảm Các kháng thể khánggiáp, rối loạn chức năng tuyến giáp được phát hiện ở các BN RLLC Sự sụt giảm vềmật độ tế bào thần kinh và mô đệm, hoạt động mô đệm, cấu trúc tế bào thần kinhđược ghi nhận ở vỏ não thùy trán, vùng hồi hải mã Các khiếm khuyết này gây ra sựsuy giảm nhận thức của người bệnh, được quan sát thấy trong các giai đoạn bệnh và

có thể kéo dài trong giai đoạn khí sắc ổn định.5

Sự cân bằng thụ thể hoặc chất dẫn truyền thần kinh như serotonin,norepinephrine, dopamine cũng liên quan đến bệnh sinh của RLLC, nhưng vẫnchưa rõ mối liên hệ của chúng như thế nào lên sự biểu hiện của bệnh Ngoài ra, cácdấu hiệu viêm, đặc biệt là chất trung gian interleukin-6 cũng tăng cao ở BN RLLC.Mối quan hệ và vai trò của các chất gây viêm vẫn đang được tìm hiểu.5

Theo y văn, yếu tố môi trường và tâm lý xã hội có tác động quan trọng đến sựkhởi phát, diễn tiến và biểu hiện của rối loạn lưỡng cực.5,16 Các sự kiện căng thẳnghay tiêu cực, thiếu ngủ hay rối loạn giờ giấc sinh hoạt hằng ngày sẽ làm khởi phát

giai đoạn đầu tiên hay tái phát các giai đoạn rối loạn lưỡng cực.1,16 Các mối quan hệ

cá nhân cũng ảnh hưởng đến diễn tiến của rối loạn lưỡng cực Sự hỗ trợ về mặt xãhội của gia đình và bạn bè có thể giúp tăng cường chức năng hay chống lại tác độngcủa sự căng thẳng cho bệnh nhân, ngược lại sự chỉ trích có thể gây thêm sự căngthẳng hay làm diễn tiến của bệnh nặng hơn Một số ít y văn ghi nhận các yếu tố từmôi trường gia đình như thiếu sự chăm sóc, sự bảo vệ quá mức, thiếu sự gắn kết, sựngược đãi liên quan đến diễn tiến bệnh nặng hơn.1,5

Đặc điểm lâm sàng của rối loạn lưỡng cực

1.1.3

RLLC là một rối loạn khí sắc, được đặc trưng bởi khí sắc tăng (hưng cảm hoặchưng cảm nhẹ) hoặc khí sắc giảm (trầm cảm, loạn khí sắc) và đôi lúc các triệuchứng của hai giai đoạn trái ngược nhau cùng lúc xuất hiện tạo thành một thể hỗnhợp.1

Trong giai đoạn hưng cảm và hưng cảm nhẹ, người bệnh sẽ trải nghiệm một giaiđoạn khác hẳn với bình thường, khi đó khí sắc trở nên hưng phấn, vui vẻ hoặcngược lại dễ bị kích thích, cáu gắt kéo dài, đi kèm với gia tăng năng lượng (DSM5-TR).1 Trạng thái này sẽ kéo dài trong ít nhất là bốn ngày đối với hưng cảm nhẹ và

bảy ngày đối với hưng cảm Ngoài ra, biểu hiện của hưng cảm hay hưng cảm nhẹcòn được thể hiện qua việc giảm nhu cầu ngủ, tự tin, nói nhiều, nhịp độ nói nhanh,dòng suy nghĩ xuất hiện liên tục, tư duy phi tán.1 Đây cũng là thời điểm bệnh nhân

dễ có những hành vi nguy cơ cao, ảnh hưởng đến nhiều lĩnh vực, bao gồm cả sứckhỏe và có thể dẫn đến tử vong.1,5 Đồng thời, tâm trạng trong cơn hưng cảm cũngthường không ổn định, thay đổi theo phản ứng với các kích thích bên trong hoặcbên ngoài.5 Tâm trạng không ổn định dai dẳng có thể liên quan đến các biểu hiệnhành vi thay đổi khó lường, bao gồm cả ý định tự tử.28

Cực còn lại của RLLC là giai đoạn trầm cảm chủ yếu Giống như hai giai đoạntrên, BN cũng sẽ trải nghiệm một giai đoạn khác hẳn thường ngày Người bệnh cóthể xuất hiện các triệu chứng trầm buồn, mất hứng thú, tăng hoặc giảm cân và thayđổi khẩu vị, mất ngủ hoặc ngủ nhiều, chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động,

mệt mỏi thiếu năng lượng, cảm giác vô vọng hoặc tội lỗi quá mức, giảm tập trunghoặc do dự thiếu quyết đoán, suy nghĩ lặp đi lặp lại hình ảnh cái chết, có thể là sợchết, hoặc muốn chết, có thể có hoặc không có kế hoạch thực hiệnvà nặng hơn làcác hành vi tự sát.1,5 Giai đoạn trầm cảm chủ yếu được chẩn đoán khi người bệnh có

đủ 5 trên 9 triệu chứng trong đó phải có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng trầm buồnhoặc mất hứng thú.1 Các triệu chứng xảy ra hầu như mỗi ngày và hầu hết thời giantrong ngày, gây ảnh hưởng đến chức năng nghề nghiệp, xã hội và các chức năngquan trọng khác Và những triệu chứng này không được gây ra bởi chất hoặc tìnhtrạng bệnh lý nội khoa khác.1

Hiện nay, việc chẩn đoán RLLC còn gặp nhiều khó khăn Theo thống kê, thờigian chẩn đoán xác định và điều trị RLLC bị trì hoãn trung bình từ 5-10 năm.1,16Các chẩn đoán có thể nhầm lẫn với rối loạn trầm cảm chủ yếu, tâm thần phân liệt,rối loạn lo âu, lạm dụng chất gây nghiện, rối loạn nhân cách.1 Đặc biệt ở trẻ em, cácrối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD) hoặc rối loạn thách thức chống đối thường

đi kèm RLLC.3,16 Nhiều nghiên cứu trên thế giới bao gồm các nước tại Châu Âu,Trung Quốc cho thấy thời gian không điều trị (DUI- được định nghĩa là khoảng thờigian từ khởi phát giai đoạn đầu tiên cho đến thời điểm đầu tiên được điều trị bằngthuốc ổn định tâm trạng) trên BN RLLC kéo dài, phần lớn đều trên 2 năm.29-31 Cácbáo cáo cũng cho thấy DUI kéo dài có thể ảnh hưởng đến các kết cục xấu trong đó

có tử vong do nguyên nhân tự nhiên và tự sát của RLLC.29,32,33

Theo số liệu từ các nghiên cứu trước đó, N RLLC thường tái phát nhiều giaiđoạn bệnh trước khi được chẩn đoán xác định hoặc do không tuân thủ thuốc trongquá trình điều trị.5,34 Khoảng 90% BN RLLC trải qua một giai đoạn hưng cảm sẽtiếp tục tái diễn các giai đoạn khí sắc sau đó.1 Việc phân cực các giai đoạn chiếm ưuthế hoặc giai đoạn khởi phát đầu tiên cũng góp phần dự đoán tiên lượng và các giaiđoạn bệnh tiếp theo trên RLLC.1,35 Chẳng hạn như N khởi phát với giai đoạn trầmcảm đầu tiên có liên quan đến tần suất giai đoạn trầm cảm và hành vi tự sát trongtương lai.1

Y văn ghi nhận BN RLLC trải qua nhiều giai đoạn trầm cảm hơn trong đời.18Một trong những lý do được đề cập là do thường BN sẽ chú ý và nhận diện đượccác giai đoạn trầm cảm, nhưng họ thường không nhận ra được những triệu chứngcủa hưng cảm/ hưng cảm nhẹ, cho tới khi chúng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chứcnăng của người bệnh.16

Nhiều báo cáo ghi nhận bệnh nhân có giai đoạn trầm cảmchiếm ưu thế liên quan đến kết cục tự sát nhất, trong khi phân cực hưng cảm/ hưngcảm nhẹ liên quan đến đồng mắc các rối loạn về sử dụng chất nhiều hơn.34

Ngoài ra, N RLLC đồng mắc các rối loạn tâm thần cũng như các bệnh lý y khoakhác chiếm tỉ lệ đáng kể và có thể đồng mắc cùng lúc nhiều bệnh lý đi kèm.3,5,16Các bệnh lý y khoa đồng mắc thường gặp trên BN RLLC gồm tăng huyết áp, đáitháo đường, suy giáp, hen, bệnh lý tiêu hóa.36,37

Đồng mắc nhiều bệnh liên quan đếntuổi khởi phát sớm hơn, biểu hiện bệnh phức tạp hơn, tỉ lệ tự sát cao hơn và tiênlượng đáp ứng điều trị kém hơn.5,16

Trong các rối loạn tâm thần, rối loạn lo âu là rốiloạn tâm thần thường gặp nhất ở những người bị RLLC, khoảng 70-90% bệnh nhânRLLC thỏa tiêu chuẩn rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn lo âu xã hội hoặc rối loạnhoảng loạn.38 Có 30-50% BN RLLC có kèm rối loạn sử dụng chất hoặc rối loạn sửdụng rượu.39 Các rối loạn tâm thần đồng mắc khác như rối loạn tăng động giảm chú

ý, rối loạn nhân cách và rối loạn ăn uống cũng chiếm tỉ lệ cao trên những BNRLLC.1,5,18 Ngoài ra, các bệnh lý khác như bệnh lý tim mạch, nguy cơ béo phì cũngliên quan và làm tăng tỉ lệ tử vong trên BN RLLC.5,16

Diễn tiến và tiên lượng của rối loạn lưỡng cực

1.1.4

Suy giảm chức năng ở bệnh nhân RLLC được nghiên cứu ngày càng nhiều.RLLC được xếp thứ 6 trong nhóm nguyên nhân gây khiếm khuyết chức năng ởnhóm tuổi từ 10-24 tuổi.4 Nghiên cứu của Mitchell và cộng sự (năm 2010) đã ghinhận tình trạng suy giảm chức năng gia tăng theo mỗi lần gia tăng triệu chứng trầmcảm đối với RLLC I, RLLC IIvà với mỗi lần gia tăng triệu chứng hưng cảm đối vớiRLLC I.40

Theo y văn, khoảng 30% bệnh nhân RLLC có biểu hiện suy giảm chức năngnghiêm trọng, bao gồm chức năng nghề nghiệp, mặc dù có một số người có thểquay trở lại chức năng bình thường giữa các giai đoạn bệnh.3 Đặc biệt, quá trìnhphục hồi chức năng sau mỗi giai đoạn bệnh chậm hơn so với phục hồi triệu chứng,

do đó có thể dẫn tới khó khăn hơn trong tình trạng kinh tế, dù có học vấn tươngđương so với dân số chung.1 Không những vậy, các suy giảm về chức năng nhậnthức cũng tồn tại dai dẳng trong suốt cuộc đời ngay cả trong giai đoạn bình thường,dẫn đến những khó khăn về nghề nghiệp, các mỗi quan hệ xã hội.1,3

Bên cạnh đó, nghiên cứu mới nhất năm 2022 của Huan Chen và cộng sự chothấy, tỉ suất tử vong chuẩn hóa (standardized mortality rates) ở BN RLLC donguyên nhân tự sát là 26,02 cao hơn so với tỉ suất tử vong chuẩn hóa do mọi nguyênnhân (5,26) và do tử vong tự nhiên (4,68).41 Ngoài ra, tỉ suất tử vong chuẩn hóa caoliên quan đến bệnh tật ở những người mắc RLLC tại Vương quốc Anh của Osborn

và cộng sự (năm 2007) cũng được ghi nhận, trong đó tỉ lệ tử vong do bệnh mạchvành ở BN RLLC độ tuổi 50–75 cao hơn so với nhóm chứng 1,5 lần.42 Tỉ lệ tử vong

do đột quỵ ở cùng độ tuổi cũng cao hơn so với nhóm chứng 1,63 lần.42

Các nghiêncứu khác về tỉ lệ tử vong chỉ ra rằng tương tự như bệnh tâm thần phân liệt, RLLC cóliên quan đến việc giảm 10-20 năm tuổi thọ.43

Tóm lại, rối loạn lưỡng cực gây ảnh hưởng vô cùng nghiêm trọng đến chức năngnghề nghiệp, xã hội, các chức năng quan trọng khác và đặc biệt là gia tăng tỉ lệ tửvong do mọi nguyên nhân cũng như do tự sát.1,3,16

1.2 Tổng quan về tự sát

Định nghĩa về tự sát

1.2.1

Việc đánh giá về nguy cơ tự sát là một vấn đề rất quan trọng không chỉ trên các

BN có rối loạn tâm thần mà cả trong dân số chung, nhằm mục đích phát hiện và canthiệp sớm để giảm tỉ lệ tự sát thành công Tuy nhiên, một trong những thách thứchiện nay khi đánh giá về tự sát là sự thiếu thống nhất về định nghĩa cũng như cácthuật ngữ liên quan đến tự sát Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa

về tự sát đã được thông qua bởi Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật(Centers for Disease Control and Prevention- CDC) năm 2011 (Crosby và cộngsự).44 Bao gồm các định nghĩa sau:

Ý tưởng tự sát: khi BN hiện diện bất kì một trong năm mục sau:

- Mong muốn được chết (Wish to be dead): ý tưởng tự sát thụ động, khi BNthừa nhận có các suy nghĩ muốn được chết hoặc không còn sống nữa, hoặcmuốn ngủ luôn và không bao giờ thức dậy nữa

- Ý tưởng tự sát chủ động nhưng không cụ thể (Non-Specific Active SuicidalThoughts): Những suy nghĩ chung chung không cụ thể về việc muốn chủđộng kết thúc cuộc sống hoặc tự sát mà không nghĩ về cách thức hoặc cácphương pháp tự sát, dự định hoặc kế hoạch liên quan trong suốt thời gianđánh giá (Ý tưởng chủ động nhưng không cụ thể)

- Ý tưởng tự sát chủ động với bất kỳ phương pháp nào (chưa lên kế hoạch)nhưng không có dự định thực hiện (Active Suicidal Ideation with AnyMethods (not plan) without Intent to Act): Thừa nhận có ý nghĩ tự sát và đãnghĩ đến ít nhất một phương pháp tự sát trong suốt thời gian đánh giá Điềunày khác với một kế hoạch cụ thể gồm các chi tiết cụ thể về thời gian, địađiểm hoặc cách thức thực hiện (Ý tưởng chủ động, có phương pháp, không

dự định thực hiện)

- Ý tưởng tự sát chủ động với một số dự định để thực hiện nhưng không có kế

hoạch cụ thể (Active Suicidal Ideation with Some Intent to Act, without

Specific Plan): Những suy nghĩ tự sát chủ động và được báo cáo rằng có một

số dự định thực hiện (Ý tưởng chủ động, dự định thực hiện, không có kếhoạch chi tiết)

- Ý tưởng tự sát chủ động với kế hoạch và dự định cụ thể (Active Suicidal

Ideation with with Specific Plan and Intent): Suy nghĩ tự sát với các kế hoạchchi tiết đầy đủ hoặc một phần và đối tượng có một số dự định thực hiện kếhoạch ấy

Hành vi tự sát (Suicide behavior): khi BN báo cáo có một trong số năm mục dướiđây:

- Tự sát thành công (Completed Suicide): một hành động tự gây thương tíchđược thực hiện với ít nhất một số ý định muốn chết và kết quả tự sát dẫn đến

tử vong

- Nỗ lực tự sát thực sự (Actual Attempt (non-fatal)): Một hành động tự gâythương tích được thực hiện với ít nhất một số ý định muốn chết Số lượnghành vi có thể khác nhau, nhưng theo định nghĩa, miễn là có bất kỳ ý địnhchết nào liên quan đến hành động đó, nó sẽ được coi là một nỗ lực tự sát

- Nỗ lực tự sát bị gián đoạn (Interrupted Attempt): Khi cá nhân nỗ lực tự sátnhưng bị hoàn cảnh bên ngoài ngăn cản hành vi tự gây thương tích cho bảnthân

- Nỗ lực tự sát bị hủy bỏ (Aborted Attempt): Khi cá nhân bắt đầu hành vi tự sátnhưng dừng lại trước khi mọi hành vi hoàn thành

- Hành vi chuẩn bị cho tự sát (Preparatory Acts or Behavior): những chuẩn bịcho hành động tự sát sắp xảy ra, chẳng hạn như thu thập các công cụ để tự sáthoặc chuẩn bị khác (viết di chúc, cho tài sản)

Dù còn nhiều định nghĩa khác nhau về tự sát,45,46 tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi

sử dụng định nghĩa đã nêu trên để đánh giá một cách chi tiết và toàn diện nhất vềnguy cơ tự sát trên BN

Tỉ lệ tự sát trong dân số chung

1.2.2

Theo số liệu thống kê từ Tổ chức Y tế thế giới, ước tính tỉ lệ người chết do tự sátnăm 2019 vào khoảng 7,5/100.000 người, tăng khoảng 23% so với năm 2000.47 Cụthể hơn, mỗi năm, có hơn 703.000 người chết vì tự sát.6 Không chỉ dừng lại ở đó, sốngười có ý tưởng và hành vi tự sát khác dù không gây tử vong còn cao hơn Số liệumới nhất từ CDC, năm 2021, ước tính có khoảng 12,3 triệu người lớn ở Mỹ có ýtưởng tự sát, 3,5 triệu người lên kế hoạch tự sát và khoảng 1,7 triệu người có nỗ lực

tự sát.6,48 Cũng theo thống kê từ CDC, tỉ lệ tự sát đã tăng lên 36% chỉ từ năm 2000đến năm 2021.45

Hình 1.1: Bản đồ số ca tử vong do tự sát trên toàn cầu năm 2019

Nguồn: “Tổ chức Y tế thế giới, 2019” 47

Theo nhận định của các tổ chức y tế, tự sát thực sự là một vấn đề sức khỏe đángquan tâm trên toàn thế giới, đây là một thách thức vô cùng lớn đối với các chuyêngia chăm sóc sức khỏe và xã hội nói chung Tự sát có thể gặp phải ở mọi độ tuổi,giới tính Trong năm 2021, tự sát nằm trong chín nguyên nhân hàng đầu gây tửvong ở độ tuổi từ 10-64 tuổivà là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây ra tử vongtrong nhóm 10-14 tuổi và 20-24 tuổi.45

Tại Việt Nam, một trong số rất ít các nghiên cứu về tự sát tại Việt Nam đượcthực hiện bởi Trần Quỳnh Anh và cộng sự,49 trong đó khảo sát về tỉ lệ tử vong vàmối quan hệ giữa các yếu tố kinh tế xã hội đối với tình trạng tử vong do nguyênnhân tự sát trên toàn quốc từ năm 2005-2014 Kết quả từ nghiên cứu cho thấy, saukhi hiệu chỉnh theo tuổi, tỉ lệ tử vong do tự sát là 5,5/100.000 người.49 Xu hướng tựsát có chiều hướng tăng qua các năm

Các giả thuyết về tự sát và các yếu tố nguy cơ

1.2.3

Hiện nay, các yếu tố liên quan đến tự sát đang được tìm hiểu nhiều hơn trong cácnghiên cứu Theo y văn, tự sát là một vấn đề phức tạp với nhiều yếu tố tác động,

không chỉ liên quan đến môi trường, các sự kiện trong quá trình phát triển, các vấn

đề ở hiện tại, mà còn liên quan đến sinh học thần kinh và di truyền.50

Có nhiều học thuyết tâm lý- xã hội liên quan đến tự sát Nổi bật nhất phải đề cậpđến là học thuyết của của nhà tâm lý xã hội người Pháp Durkheim năm 1897, chorằng hai yếu tố xã hội đóng vai trò đáng kể trong việc hình thành hành vi tự sátgồm: hoà nhập xã hội và hoà nhập đạo đức, được chia làm bốn trường hợp Thứnhất tự sát xảy ra ở những cá nhân thiếu hoà nhập xã hội như độc thân, người già,sống một mình (chủ nghĩa vị kỉ) Thứ hai, khi cá nhân hoà nhập xã hội quá mức,nghĩa là khi có quá nhiều liên kết xã hội sâu sắc hoặc quá mức dẫn đến xu hướng hisinh bản thân cho xã hội (chủ nghĩa vị tha) Thứ ba, tự sát được hình thành do sựthiếu hoà nhập đạo đức, là khi xã hội thay đổi, dẫn đến những thay đổi về chuẩnmực, quy ước và cá nhân thất bại trong việc điều chỉnh bản thân để thích ứng Vàcuối cùng, ngược lại, khi cá nhân hoà nhập đạo đức quá mức, sẽ có xu hướng cảmthấy áp lực, mất tự do cá nhân, dẫn đến hành vi tự sát.50

Theo cơ chế sinh học, hành vi tự sát là do sự tương tác qua lại phức tạp của cácyếu tố văn hóa xã hội, trải nghiệm trong cuộc sống, tiền sử tâm thần, đặc điểm tínhcách và tính dễ bị tổn thương về mặt di truyền, được mô tả trong mô hình căngthẳng-tổn thương dưới đây.50 (Hình 1.2)

Hình 1.2: Mô hình căng thẳng- tính dễ tổn thương trong hành vi tự sát

Nguồn: “Wasserman, D Suicide—An unnecessary death.”50

Ngày nay, các mối liên quan giữa nguy cơ tự sát và sinh học thần kinh được biếtđến nhiều hơn (hình 1.3) Các nghiên cứu thấy rằng, yếu tố cốt lõi về sinh bệnh học

tự sát là tình trạng viêm thần kinh mà sau đó kích thích con đường kynurenine vàgây ra sự suy giảm serotonin, đồng thời làm tăng nồng độ axit quinolinic (là chấtđồng vận thụ thể N-Metyl-D-Aspartate, đóng vai trò trong dẫn truyền các xungđộng thần kinh liên quan đến trí nhớ, ngôn ngữ và thần kinh tự chủ (NMDA)) Cácquá trình này dẫn đến hoạt động quá mức của glutamatergic và làm giảm sản xuấtyếu tố dinh dưỡng thần kinh có nguồn gốc từ não (Brain-Derived NeurotrophicFactor- BDNF) từ đó làm giảm khả năng thích ứng của não bộ.51 Hành vi tự sátcũng liên quan đến hoạt động quá mức của trục hạ đồi-tuyến yên- tuyến thượngthận, gây ra một loạt suy giảm trong kiểm soát căng thẳng hoặc rối loạn chức năngnhận thức Các cơ chế thượng di truyền (đặc biệt là quá trình methyl hóa) của trụctín hiệu dinh dưỡng thần kinh, trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận và thụ thể

ức chế dẫn truyền thần kinh Gamma aminobutyric acid (GABA-A) cũng đóng vaitrò quan trọng trong hành vi tự sát.50

Hình 1.3: Mô hình hệ thống sinh học thần kinh liên quan tự sát

“Nguồn: Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention 2nd edition.”50

Vỏ não trán và vỏ não trước trán đóng vai trò thiết yếu trong hành vi tự tử thôngqua việc tham gia vào nhận thức, phản ứng căng thẳng và ngăn chặn tính bốc đồng.Bệnh nhân có tiền sử tự sát cho thấy có sự thay đổi mô hình kích hoạt của các vùngnão trước trán và giảm khả năng ra quyết định, thưởng-phạt và đánh giá xã hội.51

Các công cụ sử dụng để đánh giá về tự sát

1.2.4

Cho tới thời điểm này, có rất nhiều công cụ được sử dụng để tầm soát hoặc đánhgiá tự sát, các bài phân tích tổng hợp cho thấy hai thang điểm được sử dụng phổbiến nhất là Thang đánh giá mức độ nghiêm trọng của tự sát Columbia (C-SSRS) vàThang đo ý tưởng tự sát của Beck.52,53 Phiên bản gốc của cả hai công cụ này có thểđược sử dụng cho nhiều nhóm dân số, bao gồm cả thanh thiếu niên, người lớn, bệnhnhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú Đồng thời các thang đo này cho phép thích ứnggiữa các nền văn hóa với nhiều phiên bản đã được dịch và chuẩn hóa trên nhiềuquốc gia.54 Trong khi thang đo ý tưởng tự sát Beck sử dụng để đánh giá ý tưởng tựsát, thang đo C-SSRS được sử dụng để đánh giá cả về ý tưởng và hành vi tự sát.Nhiều phân tích tổng hợp đã cho thấy C-SSRS có độ nhạy và độ đặc hiệu caokhoảng 95%, thích hợp dùng để đánh giá tự sát trên nhiều đối tượng khác nhau, cảtrong nghiên cứu và trên lâm sàng.55

Thang đo C-SSRS, thiết kế gồm bốn phần: (1) mức độ nặng của ý tưởng tự sát;(2) tần suất của ý tưởng tự sát; (3) hành vi tự sát; (4) thang đo khả năng tử vong,đánh giá các nỗ lực tự sát C-SSRS đang trở thành “tiêu chuẩn vàng” để đánh giánguy cơ tự sát Các tác giả đã đánh giá các đặc tính đo lường với tính tin cậy và tínhgiá trị nội tại tốt của C-SSRS có giá trị trong sử dụng để đánh giá nguy cơ tự sát.56Một số công cụ khác được sử dụng như Công cụ đánh giá nguy cơ tự sát(TASR), Công cụ bệnh tâm thần và tự sát của Oxford (OxMIS), hoặc Đánh giá mô-đun về nguy cơ tự sát sắp xảy ra (MARIS).52,53

Hiện tại, không có công cụ đánh giánguy cơ tự tử nào được xác định dành riêng cho rối loạn lưỡng cực Trong nghiêncứu này, chúng tôi tiến hành sử dụng thang đo đánh giá mức độ nghiêm trọng của tựsát Columbia (C-SSRS) để phỏng vấn và thu thập về ý định cũng như hành vi tự sát

ở các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực

1.3 Tự sát trên rối loạn lưỡng cực

Tỉ lệ tự sát trong rối loạn lưỡng cực

Tỉ lệ ý tưởng và hành vi tự sát cao hơn rất nhiều so với tỉ lệ tự sát thành công.Trong những tài liệu gần đây, đối với ý tưởng tự sát, các tổng quan y văn ghi nhận tỉ

lệ N có ý tưởng tự sát trong đời ở BN RLLC khác nhau theo từng thời điểm, ướctính cao gấp 20-30 lần so với dân số chung.57,58 Phân tích tổng hợp của Hauser 2013trên 9 nghiên cứu ghi nhận 57,4% BN từng có ý tưởng tự sát và 50,4% BN có ýtưởng tự sát hiện tại với các khoảng dao động khá lớn theo từng nghiên cứu khácnhau.59 Tuy nhiên, những phân tích tổng hợp mới nhất năm 2023 về ý tưởng tự sáttrên BN RLLC cho tỉ lệ ý tưởng tự sát là 46,5%, dao động từ 29,4%-66,9% theotừng nghiên cứu.9,57 Tỉ lệ ý tưởng tự sát ở nam giới và nữ giới lần lượt là 48% và

44%, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai giới.57,60,61 Hầu hết các phân tích tổnghợp đều chỉ ra rằng, hạn chế trong việc ước tính tỉ lệ ý tưởng tự sát trên BN RLLC

là do số lượng nghiên cứu về ý tưởng tự sát còn ít, do đó tỉ lệ trong các phân tíchtổng hợp có thể khác nhau

Tương tự ý tưởng tự sát, theo ghi nhận của chúng tôi cho tới thời điểm hiện tại,các phân tích tổng hợp báo cáo tỉ lệ hành vi tự sát trong đời dao động từ 9,4%-64,5% BN.57,59,62-66 Tỉ lệ hành vi tự sát trong giai đoạn hiện tại cũng ghi nhận khácnhau tùy nghiên cứu, phân tích tổng hợp dao động từ 6,5%- 57,1% BN.57,59 Số liệudao động khá lớn giữa các nghiên cứu bởi vì hạn chế là chưa có sự thống nhất vềđịnh nghĩa hành vi tự sát sử dụng trong nghiên cứu, do đó việc so sánh các tỉ lệ giữacác nghiên cứu còn gặp khó khăn (xem thêm mục 1.2.1) Ngược lại với tỉ lệ tự sátthành công ở nam giới nhiều hơn nữ giới, thống kê cho thấy tỉ lệ hành vi tự sát ở nữgiới cao hơn so với nam giới (9,3% so với 6,7%).57

Các số liệu cho thấy rằng, BN RLLC thường sử dụng các phương pháp tự sát gâychết người nhiều hơn so với dân số chung, thể hiện qua chỉ số tử vong (tức tỉ lệ giữahành vi tự sát và tự sát thành công) ở nhóm BN RLLC thấp hơn nhiều so với nhómdân số chung, ước tính khoảng 3:1 và 35:1 lần lượt ở RLLC và dân số chung, tức ởnhóm BN RLLC, cứ 3 hành vi tự sát sẽ có 1 hành vi tự sát thành công, trong khi đó,

ở dân số chung, cứ 35 hành vi tự sát mới có 1 hành vi tự sát thành công.13

Cácnghiên cứu về mô hình tự sát trong RLLC ở Đài Loan, Thụy Điển, Vương QuốcAnh cho kết quả khá tương đồng Ba phương pháp chiếm tỉ lệ cao nhất là treo cổ(31,0–32,5%), tự đầu độc (24,9%–29,8%) và nhảy lầu (13,7%–18,9%).13 Nếu chiatheo nhóm sử dụng phương pháp tự sát bạo lực (nhảy cầu/ nhảy lầu, cắt/đâm, súng,cháy, điện giật) và không bạo lực (đầu độc, nhịn ăn, tự sát bằng khí than), khoảng30,6% BN RLLC sử dụng phương pháp bạo lực với tỉ lệ sử dụng phương pháp tựsát bạo lực phổ biến hơn ở nam giới.64

Giả thuyết các mô hình tự sát trên rối loạn lưỡng cực

1.3.2

Trước tiên, điều quan trọng cần nhắc lại rằng, tự sát là một quá trình được xâydựng và phát triển theo từng giai đoạn, bắt đầu từ nhiều yếu tố trước khi đến kết cụccuối cùng là tự sát thành công Quá trình này sẽ bị tương tác bởi nhiều yếu tố bêntrong lẫn bên ngoài trong đó có yếu tố di truyền, sinh học thần kinh, tâm lý thầnkinh, môi trường và các yếu tố xã hội khác Sự tác động khác nhau của các yếu tốlên quá trình này sẽ quyết định đến kết cục của quá trình.67

Để khái quát hóa về nguyên nhân của tự sát trong RLLC, các nhà khoa học đãtổng hợp các thuyết về tự sát thành một mô hình chung là Mô hình tự sát trongRLLC (Bipolar Suicidality Model- BSM) BSM cho rằng sự đánh giá là trung tâmcủa quá trình tự sát, nhấn mạnh tầm quan trọng của quá trình nhận thức và mạnglưới thần kinh với các căng thẳng Tuy nhiên, trong RLLC, hệ thống đánh giá nàycũng bị ảnh hưởng bởi sự rối loạn điều hòa cảm xúc và suy giảm nhận thức vốn cócủa bệnh Trong trường hợp này, việc đánh giá các trạng thái bên trong (bản thân)

và bên ngoài (người khác và tình huống) có thể gây ra cảm giác thất bại và bị mắckẹt, đòi hỏi sự giải thoát thông qua việc xem xét các yếu tố bảo vệ để thoát khỏi quátrình này Tuy nhiên, mô hình này được nhận định vẫn cần hoàn thiện thêm do tínhphức tạp của hành vi tự sát.67

Các yếu tố liên quan tự sát trên rối loạn lưỡng cực

1.3.3

Theo tổng quan y văn, các yếu tố có liên quan tới tự sát trên RLLC bao gồm cácyếu tố liên quan tự sát nói chung và một số yếu tố nguy cơ riêng biệt khác như cácnhóm đặc điểm về dân số xã hội, tiền sử và diễn tiến bệnh cũng như đặc điểm lâmsàng của giai đoạn bệnh, các rối loạn tâm thần hoặc bệnh lý mạn tính đồng mắc, yếu

tố di truyền và một vài yếu tố khác được trình bày dưới đây 2,3,5,16,58,62,63,67,68

1.3.3.1 Các yếu tố dân số xã hội

Về các yếu tố xã hội học, các yếu tố được ghi nhận có liên quan đến ý tưởng vàhành vi tự sát trên RLLC bao gồm: giới tính, tình trạng nghề nghiệp, tình trạng hônnhân, thiếu sự hỗ trợ xã hội.2,58,68

Thứ nhất, về giới tính, mối liên quan giữa ý tưởng tự sát với giới tính còn cho kếtquả khác nhau Tác giả Kessler và cộng sự,69 Nock và cộng sự (năm 2013)70 cho tỉ

lệ ý tưởng tự sát ở nữ giới cao hơn, trong khi Nivoli và cộng sự (năm 2011)71 báocáo không có sự liên quan giữa giới tính và ý tưởng tự sát Tương tự, phân tích tổnghợp năm 2023 của Yu và cộng sự cho kết quả không có sự liên quan giữa giới tính

và ý tưởng tự sát.57 Về hành vi hoặc nỗ lực tự sát, nhiều nghiên cứu đồng thuận nữgiới có tỉ lệ hành vi tự sát cao hơn so với nam giới.72,73 Trong khi đó tỉ lệ tự sátthành công được báo cáo cao hơn ở nam giới, nổi bật là nghiên cứu đoàn hệ tiếncứu trên 12.850 BN RLLC trong vòng 10 năm tại Thụy Điển, trong số các BN tửvong ghi nhận khoảng 61.1% nam giới và 38.9% nữ giới 57,68

Theo y văn, tự sát thường gặp nhiều hơn ở những người đang gặp vấn đề về côngviệc hoặc thất nghiệp so với nhóm có tình trạng công việc ổn định.2 Về tình trạnghôn nhân, chưa có nhiều báo cáo về mối liên quan giữa ý tưởng tự sát và tình trạnghôn nhân trên N RLLC Trong khi đó, xét về mối liên quan giữa tình trạng hônnhân và hành vi tự sát, kết quả từ ba nghiên cứu trên BN RLLC của các tác giảAzorin và cộng sự (năm 2009),74 Leverich và cộng sự (năm 2003),75 Shabani vàcộng sự (năm 2013)21 cho thấy tỉ lệ hành vi tự sát cao hơn ở nhóm BN li dị, góahoặc không kết hôn so với nhóm đã kết hôn Tác giả Leverich và cộng sự cũng ghinhận cha mẹ đơn thân có tỉ lệ hành vi tự sát cao hơn khoảng 6 lần (p<0,008) so vớicha mẹ kết hôn hoặc sống chung với con cái, ảnh hưởng đến cả cha và mẹ.75 Thêmvào đó, nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi trong vòng 10 năm tại Thụy Điển ghinhận sống một mình làm tăng tỉ lệ tự sát thành công ở nam giới mắc RLLC 2,71 lần

so với nhóm chứng.68 Ngoài ra, tỉ lệ hành vi tự sát cũng được báo cáo cao hơn trongnhóm trải qua nhiều biến cố đầu đời như bị lạm dụng thể chất, lạm dụng tình dục,cha mẹ li dị, bị bỏ rơi, hoặc những mất mát khi còn nhỏ.2,58,76

1.3.3.2 Về tiền sử bệnh và đặc điểm lâm sàng

Tuổi khởi phát bệnh sớm hầu hết được chứng minh có liên quan đến diễn tiếnbệnh nặng hơn trong RLLC.68,77 Rất nhiều bằng chứng đã chứng minh về mối liên

quan giữa tuổi khởi phát bệnh và tỉ lệ tự sát Trong đó, nghiên cứu của Tasha vàcộng sự 2003 ghi nhận tuổi khởi phát sớm làm tăng tỉ lệ ý tưởng và hành vi tự sát(p=0,002).78 Kết quả tương tự cũng được báo cáo trong nghiên cứu gần đây của tácgiả Buoli và cộng sự và một số nghiên cứu khác.2,16,58,62,68,75 Hạn chế được đề cậptrong các nghiên cứu đó là không có một điểm cắt nào cụ thể cho định nghĩa tuổikhởi phát sớm, một số nghiên cứu đồng thuận sử dụng điểm cắt trước 18 tuổi nhưtác giả Suminon và cộng sự (năm 2007),79 Hansson và cộng sự (năm 2018).68

Như đã đề cập ở phần đặc điểm lâm sàng, RLLC vẫn chưa được nhận biết vàchẩn đoán thiếu chặt chẽ, góp phần vào tỉ lệ bệnh không được điều trị hoặc điều trịkhông đầy đủ Thời gian không điều trị bệnh (DUI) kéo dài ảnh hưởng đến các kếtcục của BN, trong đó có hành vi tự sát.30,31,33,80 Kết quả từ nghiên cứu của Altamura

và cộng sự năm 2010 ghi nhận BN với DUI kéo dài (>2 năm) có tỉ lệ tự sát cao hơn,

số lần thực hiện hành vi tự sát nhiều hơn so với nhóm DUI từ 2 năm trở xuống.31Cũng theo một nghiên cứu Drancourt và cộng sự năm 2013, với điểm cắt DUI là 6năm, dài hơn so với nghiên cứu trước đó của Altamura, kết quả cũng ghi nhận DUIdài làm tăng hành vi tự sát gấp 3,6 lần (p=0,003) so với nhóm DUI từ 6 năm trởxuống.80

Đặc điểm giai đoạn bệnh đầu tiên cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ kết cụcxấu của RLLC cả về thời gian bệnh kéo dài, số lần tái phát, mức độ nặng, chứcnăng, đồng mắc các rối loạn tâm thần khác cũng như hành vi tự sát trên BNRLLC.35,81 Trong đó, kết quả từ các nghiên cứu của tác giả Cremaschi và cộng sự(2016),81 Vin Ryu và cộng sự (năm 2010),22 Arozin và cộng sự (năm 2009)74 chothấy, nguy cơ hành vi tự sát ở nhóm có giai đoạn khởi phát đầu tiên là giai đoạntrầm cảm cao gấp hơn 2 lần hơn so với các nhóm khác

Theo hiểu biết của chúng tôi cho tới thời điểm hiện tại, một số nghiên cứu chothấy mối liên quan giữa đặc điểm giai đoạn bệnh hiện tại và tỉ lệ tự sát trên BNRLLC Phần lớn hành vi tự sát và tự sát thành công xảy ra ở giai đoạn trầm cảm,với các giai đoạn trầm cảm nặng (gấp 18 lần), hoặc ở cả các giai đoạn hỗn hợp với

trầm cảm chiếm ưu thế, ít gặp hơn ở các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảmnhẹ68,82,83 Ý tưởng và hành vi tự sát cũng tương đối phổ biến ở các giai đoạn hỗnhợp hoặc hưng cảm hỗn hợp, với 26–55% bệnh nhân hưng cảm hỗn hợp có ý định

tự sát và chỉ 2–7% ở bệnh nhân hưng cảm đơn thuần có ý định tự sát.83 Đặc biệttrong nghiên cứu của tác giả Valtonen và cộng sự (năm 2007)84, kết quả cho thấy cómối tương quan giữa mức độ nặng của trầm cảm, mức độ tuyệt vọng, rối loạn nhâncách nhóm C kèm theo (rối loạn nhân cách ranh giới, rối loạn nhân cách chống đối

xã hội) đối với hành vi tự sát trong giai đoạn trầm cảm Đối với ý tưởng tự sát, cácyếu tố được xác định có liên quan bao gồm mức độ lo lắng, mức độ tuyệt vọng,mức độ nặng của bệnh thông qua tự đánh giá hoặc đánh giá của nhà lâm sàng.Trong giai đoạn trầm cảm hỗn hợp, từng có ý định tự sát trước đó, đặc điểm chu kìnhanh (từ 4 giai đoạn trở lên trong vòng một năm) có liên quan với ý tưởng tự sát,trong khi đó tuổi khởi phát và rối loạn nhân cách nhóm C đi kèm có liên quan đếnhành vi tự sát trong giai đoạn trầm cảm hỗn hợp Không ghi nhận hành vi tự sáttrong giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.84 Trầm cảm nặng với các triệu chứngkích động và/ hoặc lo lắng nghiêm trọng, đặc biệt là mất ngủ tái phát và có ý định tựsát trong quá khứ có liên quan đến nguy cơ hành vi tự sát cao ở bệnh nhân lưỡngcực.68

Ngoài các yếu tố liên quan đặc điểm bệnh, các bằng chứng về đồng mắc các rốiloạn tâm thần khác đi kèm như nhóm rối loạn lo âu (RLLA), rối loạn tăng độnggiảm chú ý (ADHD), rối loạn sử dụng chất, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạnnhân cách có thể có mối liên hệ với hành vi tự sát trên BN RLLC.68,76,85 Nhiềunghiên cứu cho thấy đồng mắc RLLA làm tăng tỉ lệ tự sát trên cả người lớn vàthanh thiếu niên mắc RLLC, trong đó nghiên cứu năm 2020 của Amuk và cộng sựcho thấy tỉ lệ hành vi tự sát tăng lên 35% ở nhóm có lo âu đi kèm.76,85 Ngược lại,một số nghiên cứu khác cho thấy không có sự liên quan giữa rối loạn lo âu và hành

vi tự sát, đặc biệt lo âu còn là một yếu tố bảo vệ khi ghi nhận mức độ nặng của ýtưởng tự sát thấp hơn trong N RLLC nhóm có lo âu so với nhóm không có lo âu.86Rối loạn sử dụng chất đi kèm trên N RLLC cũng ảnh hưởng đến ý tưởng và hành

vi tự sát, trong đó bằng chứng cho thấy BN có rối loạn liên quan sử dụng thuốc lá

có hoặc không kèm rối loạn sử dụng rượu đều có liên quan đến việc lặp lại các hành

vi tự sát.65 Nghiên cứu của Oquendo và cộng sự năm 2010 cho thấy BN RLLC córối loạn sử dụng rượu làm tăng nguy cơ tự sát gấp 2,3 lần so với nhóm còn lại, trongkhi đó không có mối liên quan nào giữa nicotin và sử dụng ma túy với tỉ lệ tự sát ở

BN RLLC.87 Một vài nghiên cứu hoặc phân tích tổng hợp khác cho thấy mối liênquan giữa sử dụng cần sa và tự sát còn chưa rõ ràng.73 Về các bệnh lý mạn tínhkhông phải tâm thần đi kèm, chưa có nhiều nghiên cứu với mối liên quan đến tự sáttrên RLLC, nghiên cứu của Vin Ryu và cộng sự 2010 cho thấy không có mối liênquan giữa bệnh đồng mắc và nguy cơ tự sát.5,16,22

Trong RLLC, tiền sử gia đình từng có người thân có nỗ lực tự sát hoặc tự sátthành công làm tăng nguy cơ tự sát, đặc biệt là ở những người thân thế hệ thứnhất.25 Nhiều nghiên cứu đồng thuận với kết quả này như tác giả Almeida và cộng

sự, Tondo và cộng sự (năm 2020),63,88 Umamaheswari và cộng sự (năm 2014).89Ngược lại, một số nghiên cứu cho kết quả không có sự liên quan giữa tiền căn tự sátcủa gia đình và nguy cơ tự sát trên N RLLC như Shabani và cộng sự (năm2013)21,68

Một trong những yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất về các hành vi tự sát và tự sátthành công ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực là sự xuất hiện của các nỗ lực tự sáttrước đó.68 Nỗ lực tự sát trước đó làm tăng nguy cơ tự sát thành công lên 37 lần ởbệnh nhân RLLC, ít nhất một nửa số vụ tự sát xảy ra ở những người có nỗ lực tự sáttrước đó.25

Ý tưởng tự sát có liên quan đến các ý tưởng tự sát và các hành vi tự sátsau đó ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực.25,68

1.4 Y đức trong nghiên cứu về vấn đề tự sát

Một trong những câu hỏi được quan tâm nhất khi thực hiện các đề tài tự sát trêndân số chung và trên các BN tâm thần nói riêng đó là liệu rằng việc phỏng vấn về tựsát có gây ra các ý tưởng tự sát mới và làm tăng thêm nguy cơ tự sát ở người đượcphỏng vấn hoặc người bệnh không Để trả lời cho câu hỏi này, một số bài tổng quan

phân tích các nghiên cứu về vấn đề này đã được thực hiện bởi Dazzi và cộng sự(năm 2014) với các tài liệu từ 2001-2013, Blades và cộng sự (năm 2018) tổng hợp

từ 2000-2017 đã đưa ra nhiều bằng chứng cho thấy việc hỏi về tự sát không làmtăng tỉ lệ tự sát sau đó, mà còn có thể làm giảm tỉ lệ có ý tưởng tự sát khi được hỏi

về tự sát trên cả đối tượng trẻ em và người lớn, cả trong dân số chung hoặc nhóm córối loạn tâm thần.90,91 Không có tài liệu nào cho thấy việc hỏi về tự sát làm tăng tỉ lệ

tự sát có ý nghĩa thống kê Trong khi đó, nhiều tài liệu cho thấy lợi ích của việcđánh giá về tự sát không những làm giảm tỉ lệ ý tưởng tự sát dù nhỏ, giảm hành vi

tự sát được báo cáo hơn sau đó, giảm hành vi tự làm đau mà còn cải thiện về mức

độ đau khổ của người được phỏng vấn, cải thiện về trạng thái tâm thần như tứcgiận, buồn bã, vô vọng, kích động, cảm giác tội lỗi, nói chậm (p<0,0005) và tăngđộng lực làm việc.91,92 Nghiên cứu của Omerov năm 2013 khảo sát về nhận thứccủa nhóm dân số nghiên cứu là cha mẹ vừa trải qua nỗi đau mất con do tự sát, họthấy rằng việc tham gia vào nghiên cứu mang lại lợi ích nhiều hơn là sự tiêu cực.93Ngoài ra, khi thăm khám các N có rối loạn tâm thần, thực hiện đánh giá rủi ro

là điều kiện quan trọng và tiên quyết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, các cuộcphỏng vấn tâm thần bao gồm các câu hỏi về ý định tự tử để hỏi bệnh nhân được cho

là phù hợp khi N đang tiếp cận sự hỗ trợ và điều trị tâm thần (Wu và cộng sự2012).94 Tuy nhiên, thực tế hiện nay tỉ lệ lớn các nhà lâm sàng vẫn còn e ngại vấn

đề đạo đức khi hỏi về tự sát nên thường bỏ qua đánh giá tự sát cho bệnh nhân.95Chính vì vậy, nhiều kiến nghị về việc nới lỏng đạo đức trong nghiên cứu về tự sát

đã được đưa ra nhằm khuyến khích nghiên cứu về vấn đề này bởi những lợi ích màngười tham gia nghiên cứu được hưởng.91

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, có phân tích

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2023 đến tháng 10/2023

Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Tâm thần kinh- Bệnh viện Đại học Y dượcThành phố Hồ Chí Minh

Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí là một bệnh viện công lập đa khoahạng I hoạt động theo mô hình kết hợp Trường - Viện Với 29 năm hình thành vàphát triển, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh là địa chỉ chăm sócsức khỏe uy tín của hàng triệu người bệnh Mỗi năm, ệnh viện tiếp nhận trungbình hơn 2 triệu lượt người khám ngoại trú (khoảng 7.000 người khám/ngày), điềutrị nội trú 55.000 người, phẫu thuật khoảng 30.000 trường hợp

Phòng khám Tâm thần kinh là một địa chỉ uy tín và tin cậy của nhiều bệnh nhân

có vấn đề sức khỏe tâm thần Nơi đây tập trung các chuyên gia hàng đầu khu vựcphía Nam với nhiều giảng viên của Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, vớinhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực điều trị và quản lý các rối loạn Tâm thần như cácrối loạn khí sắc, các rối loạn lo âu, nhóm các rối loạn loạn thần, rối loạn sử dụngchất và nhiều rối loạn tâm thần khác

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

2.3.1

Bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tâm thần kinh V Đại học Y dượcTPHCM

 Được chẩn đoán Rối loạn lưỡng cực theo tiêu chuẩn DSM-5 bởi một bác

sĩ chuyên khoa Tâm thần kinh

 Có ít nhất một giai đoạn hưng cảm trong quá khứ, hoặc hiện tại được chẩnđoán giai đoạn hưng cảm

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

2.3.4

 Bệnh nhân khiếm khuyết về nghe, nói, đọc, hiểu, không thể tự trả lời cáccâu hỏi phỏng vấn

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân có các bệnh lý đồng mắc không thể loại trừ có thể ảnh hưởngđến chẩn đoán rối loạn lưỡng cực Ví dụ: chấn thương sọ não, bệnh lýmạch máu não, sa sút trí tuệ

 Có triệu chứng loạn thần

Phương pháp chọn mẫu

2.3.5

Chọn mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ với độ chínhxác tuyệt đối: