tỉ lệ tự sát và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu

MỞ ĐẦUTheo Tổ chức Y tế thế giới WHO, tự sát là một trong những nguyên nhân tửvong hàng đầu trên thế giới với ước tính có hơn người tử vong do tự sáthầu hết các nghiên cứu về tử vong do

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ THU SƯƠNG

TỈ LỆ TỰ SÁT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ THU SƯƠNG

TỈ LỆ TỰ SÁT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Sương

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC CÁC HÌNH vii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về rối loạn trầm cảm chủ yếu 3

1.2 Tổng quan về tự sát 12

1.3 Các yếu tố liên quan với ý tưởng và nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 28

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 29

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 37

2.7 Quy trình nghiên cứu 39

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 40

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ 42

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Tỉ lệ và phân loại của ý tưởng tự sát và các hành vi tự sát 45

3.3 Các yếu tố liên quan với ý tưởng tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 47

3.4 Các yếu tố liên quan với nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ

yếu 52

3.5 Một số đặc điểm của ý tưởng tự sát và nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 57

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 59

4.2 Tỉ lệ ý tưởng và hành vi tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 62

4.3 Các yếu tố liên quan với ý tưởng và nỗ lực tự sát suốt đời trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 67

4.4 Một số đặc điểm của ý tưởng và nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 80

4.5 Điểm mạnh, điểm hạn chế và tính ứng dụng của nghiên cứu 81

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 84 PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Anh

Kí hiệu/ chữ

viết tắt

transporter

Chất vận chuyển serotonin

factor

Yếu tố giải phóng corticotropin

Severity Rating Scale

Thang đánh giá mức độ nặng của tựsát Columbia

depression rating scale

Thang đánh giá trầm cảm Hamilton

Kí hiệu/ chữ

viết tắt

Depression Rating Scale

Thang đo Đánh giá Trầm cảmMontgomery-Asberg

Health

Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia

inhibitors

Các chất ức chế tái hấp thuserotonin và norepinephrine

reuptake inhibitors

Các chất ức chế tái hấp thuserotonin có chọn lọc

Tiếng Việt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Các iến số thu thập 29Bảng Các đặc điểm nhân khẩu học khác của dân số nghiên cứu 43Bảng Tiền căn và đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu 45Bảng Tỉ lệ có ý tưởng tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu trongcác khoảng thời gian 46Bảng Tỉ lệ các loại ý tưởng tự sát trong đời trên bệnh nhân rối loạn trầm cảmchủ yếu 46

Bảng Phân ố các loại hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếutrong đời và trong vòng 3 tháng qua 46Bảng So sánh đặc điểm nhân khẩu học giữa nhóm bệnh nhân rối loạn trầm cảmchủ yếu có và không có ý tưởng tự sát 48

Bảng So sánh tiền căn của bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có và không có

ý tưởng tự sát 49

Bảng So sánh đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có

và không có ý tưởng tự sát 50Bảng 3.9: Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn iến và đa iến các yếu tố liênquan với ý tưởng tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 51Bảng So sánh đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủyếu có và không có nỗ lực tự sát 53

Bảng So sánh tiền căn của bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có và không

có nỗ lực tự sát 54Bảng So sánh đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có

và không có nỗ lực tự sát 55Bảng Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn iến và đa iến các yếu tố liênquan với nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 56Bảng Các phương thức của ý tưởng tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảmchủ yếu 57Bảng Đặc điểm nỗ lực tự sát thực sự bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 58Bảng : Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có ý tưởng tự sát trong cácnghiên cứu trên thế giới 63Bảng Tỉ lệ bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có nỗ lực tự sát trong cácnghiên cứu trên thế giới 66

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Tần suất mắc các rối loạn trầm cảm theo nhóm tuổi trên thế giới năm

2019 4

Biểu đồ 3.1: Phân bố độ tuổi của đối tƣợng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của dân số nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi khởi phát bệnh của dân số nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ các hình thái tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Sự phân bố các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu trên các vùngnão hoạt động bất thường tương ứng 14

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Phân loại các hành vi tự gây thương tích 19

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 39

MỞ ĐẦU

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tự sát là một trong những nguyên nhân tửvong hàng đầu trên thế giới với ước tính có hơn người tử vong do tự sát

hầu hết các nghiên cứu về tử vong do tự sát, khoảng 9/ người đã từng mắc ít nhất

Rối loạn trầm cảm chủ yếu là một rối loạn tâm thần phổ biến với ước tính gần

Trong những năm gần đây, đại dịch COVID-19 đã khiến số ca mắc rối loạn nàytăng gần 28%, dẫn đến tăng , triệu năm sống được điều chỉnh theo mức độ

Tự sát trong rối loạn trầm cảm chủ yếu được biểu hiện đa dạng dưới nhiềuhình thái khác nhau ý tưởng tự sát, nỗ lực tự sát, tự sát thành công và nhiều hành vi

kết quả về tỉ lệ của ý tưởng và nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ

Việt Nam, theo một nghiên cứu năm , tần suất mắc trong đời của ý tưởng tự sát

gần đây, đặc biệt là sau khi xảy ra đại dịch COVID-19, chưa có nghiên cứu nào ởnước ta được tiến hành để xác định các tỉ lệ trên ở đối tượng bệnh nhân rối loạntrầm cảm chủ yếu Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn trầm cảm chủ yếu làyếu tố nguy cơ mạnh mẽ của tự sát với nguy cơ cao gấp 7,64 lần so với người khỏe

Việt Nam khả năng cao hơn nhiều con số 8,9% và 0,4% ở trên

Ngoài ra, việc xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến tự sát ở những người mắcrối loạn trầm cảm chủ yếu là rất cần thiết Khi các ác sĩ lâm sàng xác định những

bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao và can thiệp một cách thích hợp, việc theo dõi và

Các nghiêncứu về những yếu tố liên quan đến các hình thái tự sát trên bệnh nhân có rối loạntrầm cảm chủ yếu đã được tiến hành rất nhiều trên thế giới, chủ yếu ở các nước

Tuy nhiên, các yếu tố này là khác nhau tùy theo khuvực địa lý, văn hóa từng quốc gia và từng giai đoạn Năm , các nhà nghiên cứu

ở Việt Nam cũng đã xác định được nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến ý tưởng tự sát

chưa có nghiên cứu nào xác định các yếu tố liên quan đến ý tưởng và nỗ lực tự sáttrên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu ở nước ta một cách có hệ thống và đầy

đủ Vì vậy, việc phát hiện những bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có nguy cơ

tự sát cao mặc dù cực kỳ quan trọng nhưng còn gặp nhiều khó khăn

Từ những luận điểm trên, chúng tôi nhận thấy rằng cần thiết phải có mộtnghiên cứu về tự sát có hệ thống và đầy đủ trên người bệnh mắc rối loạn trầm cảmchủ yếu ở Việt Nam, để tạo tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này tại

nghiên cứu ―Tỉ lệ tự sát và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân rối loạn trầm cảmchủ yếu‖ với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ ý tưởng và nỗ lực tự sát trong đời trên bệnh nhân rối loạn trầmcảm chủ yếu

2 Xác định các yếu tố liên quan đến ý tưởng và nỗ lực tự sát trong đời ở bệnhnhân rối loạn trầm cảm chủ yếu

3 Mô tả một số đặc điểm của ý tưởng và nỗ lực tự sát ở bệnh nhân rối loạntrầm cảm chủ yếu

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về rối loạn trầm cảm chủ yếu

1.1.1 Dịch tễ học

Rối loạn trầm cảm chủ yếu (RLTCCY) là một rối loạn tâm thần phổ biến nhấtthế giới với ước tính vào năm 9 có gần 280 triệu người mắc, tương đương 3,4%

chung khoảng 12,9%, tần suất mắc bệnh trong năm là , % và tỉ lệ lưu hành suốt

hưởng của đại dịch COVID-19 trong những năm gần đây, số người mắc phải rối

năm 99 ước tính có khoảng 170 triệu người mắc RLTCCY thì chỉ sau gần 3 thập

thêm hơn triệu ca mắc rối loạn này trong năm , tăng gần 28% so với trước

Theo ước tính của Gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 9 (GBD), tần suấtmắc trầm cảm trên thế giới phân bố không đồng đều giữa các nhóm tuổi, trong đó tỉ

lệ cao nhất tập trung ở nhóm tuổi từ 50-69 với tỉ lệ dao động từ 5,6-6,0% (Biểu đồ

những nghiên cứu gần đây lại cho thấy nhận xét này không còn chính xác do sựphát triển của công nghệ và đô thị hóa đã và đang thu hẹp dần khoảng cách giữa hai

Người ta chưa nhận thấy được mối tương quan rõ ràng giữa các yếu tố kinh tế

trong các nghiên cứu cho kết quả không thống nhất Trong nhiều khảo sát, tình

trạng thất nghiệp là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với RLTCCY.21 Tuy nhiên một

số công trình nghiên cứu khác lại cho kết quả trái ngược, người bệnh đang có công

làm giảm nguy cơ mắc RLTCCY, tuy nhiên yếu tố này còn chịu ảnh hưởng của nơi

Rối loạn trầmcảm chủ yếu phổ biến hơn ở nhóm bệnh nhân li thân, li dị hoặc góa và sống một

Biểu đồ 1.1: Tần suất mắc các rối loạn trầm cảm theo nhóm tuổi

trên thế giới năm 9

Về khởi phát, rối loạn trầm cảm chủ yếu có thể xuất hiện lần đầu ở bất kì độtuổi nào nhưng tỉ lệ mắc gia tăng đáng kể ở tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở những năm

đoạn trầm cảm chủ yếu sẽ kéo dài đến 13 tháng nếu không được can thiệp và sẽ

Trong vòng 6 tháng

đầu sau xuất viện, có khoảng 25% bệnh nhân tái phát bệnh.14 Những bệnh nhân mắcRLTCCY tăng nguy cơ đồng mắc một hoặc nhiều các rối loạn tâm thần như rối loạn

sử dụng chất, rối loạn hoảng loạn, rối loạn ám ảnh cưỡng chế; hoặc các bệnh lý y

Ngoài ra, các rối loạn và bệnh lý này cũng khiến cho giai đoạn trầm cảm có xu

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu

Trên thế giới, có hai hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn tâm thần phổbiến nhất là Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, bản thứ 5 có sửađổi (DSM-5-TR) xuất bản năm 022 của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ và Sổ tayPhân loại bệnh tật quốc tế, bản thứ 11 (ICD- ) vào năm 22 Trong phạm vinghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5-TR.Theo DSM-5-TR, một bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu phải

A Năm (hoặc hơn) các triệu chứng dưới đây, hiện diện trong suốt một khoảngthời gian 2 tuần và gây nên sự thay đổi so với chức năng trước đó Ít nhất 1 trong sốcác triệu chứng phải bao gồm: (1) khí sắc trầm cảm và (2) mất quan tâm hoặc hứngthú

Ghi chú: Không liệt kê các triệu chứng mà đã rõ ràng quy cho một bệnh lý ykhoa khác

(1) Khí sắc trầm cảm hầu như cả ngày và gần như mỗi ngày, do chính bệnhnhân kể lại (ví dụ: cảm thấy buồn, trống rỗng, vô vọng…) hoặc được quan sát bởingười khác (ví dụ: dễ khóc) (Lưu ý ở trẻ em và trẻ vị thành niên, có thể là khí sắc

dễ bực tức)

(2) Giảm quan tâm hứng thú rõ rệt ở tất cả, hoặc hầu như tất cả, các hoạt độnghầu như cả ngày và gần như mỗi ngày (được bệnh nhân kể lại hoặc được quan sátthấy bởi người khác)

(3) Sụt cân rõ rệt khi không ăn kiêng hoặc tăng cân (ví dụ thay đổi 5% cânnặng hoặc hơn trong tháng) hoặc giảm hoặc tăng ngon miệng gần như mỗi ngày(Lưu ý ở trẻ em, có thể không tăng cân ở mức ình thường).

(4) Mất ngủ hoặc ngủ nhiều, xảy ra hầu như hàng ngày

( ) Kích động hoặc chậm chạp tâm thần – vận động hầu như hàng ngày (có thểquan sát thấy được bởi những người xung quanh, không chỉ hạn chế ở những cảmgiác chủ quan thấy bồn chồn hoặc buồn bã trong lòng)

(6) Mệt mỏi hoặc mất sinh lực hầu như hàng ngày

(7) Cảm giác thấy mình vô dụng, không có giá trị hoặc tự thấy tội lỗi quá đánghoặc quá mức một cách không phù hợp (có thể là hoang tưởng) hầu như hàng ngày(không phải chỉ đơn thuần là ân hận, tự trách mình hoặc tự cảm thấy bản thân có lỗikhi mắc bệnh)

(8) Do dự, giảm năng lực tập trung và suy nghĩ, hầu như hàng ngày (có thể dochính bệnh nhân kể lại hoặc do người xung quanh thấy được)

(9) Ý nghĩ về cái chết tái diễn nhiều lần (nhưng không chỉ đơn thuần là bệnhnhân sợ chết), ý tưởng tự tử tái diễn nhiều lần nhưng không có kế hoạch cụ thể nào,hoặc có toan tính tự tử, hoặc có kế hoạch cụ thể để thực hiện việc tự tử

B Các triệu chứng gây nên sự đau khổ rõ rệt về mặt lâm sàng hoặc làm suygiảm các chức năng về mặt xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác

C Giai đoạn này không phải bị gây ra bởi tác động sinh lý của một chất hoặccủa một bệnh lý y khoa khác

Ghi chú: Các tiêu chuẩn A - C đại diện cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu.Ghi chú: Các đáp ứng đối với một mất mát to lớn (mất người thân, phá sản,tổn thất do thiên tai, bệnh nặng hoặc tàn tật) có thể bao gồm cảm giác buồn rầu, sựnghiền ngẫm về mất mát, mất ngủ, ăn kém ngon và sụt cân như trong tiêu chuẩn A,

có thể giống với một giai đoạn trầm cảm Mặc dù những triệu chứng này có thể hiểuđược hoặc được coi là phù hợp với sự mất mát, nhưng sự hiện diện của một giaiđoạn trầm cảm chủ yếu bên cạnh những đáp ứng ình thường với mất mát nên đượcxem xét cẩn trọng Quyết định này bắt buộc đòi hỏi thực hiện việc đánh giá về mặt

lâm sàng dựa trên tiền căn cá nhân cũng như các chuẩn mực văn hóa về sự biểu hiệnđau khổ trong bối cảnh mất mát.

D Giai đoạn trầm cảm chủ yếu này không được giải thích tốt hơn ởi rối loạncảm xúc phân liệt, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởnghoặc phổ tâm thần phân liệt chuyên biệt hoặc không chuyên biệt, và các rối loạntâm thần khác

E Chưa từng có giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ

Ghi chú: Sự loại trừ này không được áp dụng nếu giai đoạn hưng cảm hoặchưng cảm nhẹ gây ra do tác dụng của một chất hoặc do tác động sinh lý của mộtbệnh lý y khoa khác

1.1.3 Sinh bệnh học

Từ xa xưa, các nhà nghiên cứu đã tìm kiếm các manh mối về nguyên nhân gây

ra rối loạn trầm cảm chủ yếu Đến hiện tại, các chuyên gia đưa ra kết luận rằngRLTCCY là một tập hợp các rối loạn có hiện tượng chồng lấp của nhiều nguyên

phức tạp khác như đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư, quan điểm hiện tại vềnguyên nhân của rối loạn trầm cảm chủ yếu được tóm tắt tốt nhất dưới dạng môhình tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường, và trọng tâm mô hình là các yếu

tố sinh học

1.1.3.1 Yếu tố di truyền

Các nghiên cứu về gia đình, cặp song sinh và nhận con nuôi từ đầu thế kỷ XX

đã cho thấy rằng trầm cảm có tính di truyền Có bằng chứng dịch tễ học mạnh mẽ

về tầm quan trọng của di truyền ở rối loạn trầm cảm chủ yếu, với khả năng di truyền

Một số gen có thể

có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của trầm cảm đã được phát hiện trong một sốnghiên cứu như gen liên quan đến mã hóa serotonin (HTR1A), chất vận chuyểnserotonin (5HTTP / SLC6A4) hoặc thụ thể dopamine (DRD4) và chất vận chuyển

chuyên gia giả thuyết rằng rối loạn trầm cảm chủ yếu là kết quả của sự tác động củanhiều gen và chỉ trở nên có ý nghĩa khi kết hợp trên hàng nghìn gen.

1.1.3.2 Yếu tố sinh học

Trong một thời gian dài, đặc biệt là trong lĩnh vực tâm thần học, người ta biếtrất ít về cơ chế sinh học của các rối loạn tâm thần Sự tiến bộ to lớn trong lĩnh vựckhoa học thần kinh trong thế kỷ 20 và công trình của các nhà khoa học đoạt giảiNobel khác đã góp phần mở rộng kiến thức của chúng ta về cơ chế sinh học thầnkinh của các rối loạn tâm thần nói chung và của rối loạn trầm cảm chủ yếu nóiriêng

a) Chất dẫn truyền thần kinh

Sự rối loạn dẫn truyền thần kinh ở các tuần hoàn não khác nhau có liên quanđến sinh lý bệnh của rối loạn trầm cảm chủ yếu và cũng là cơ sở để các nhà khoahọc phát minh các loại thuốc điều trị cho rối loạn này Từ lâu, có ba chất dẫn truyềnthần kinh monoamine (norepinephrine, dopamine và serotonin) đã được khám phá

có liên quan đến cơ chế sinh học của rối loạn trầm cảm chủ yếu Ngoài ra, gần đâyngày càng có nhiều phát hiện về vai trò của glutamate và γ-aminobutyric acid(GABA) đối với sự xuất hiện của rối loạn tâm thần phổ biến này

*Serotonin

Serotonin còn gọi là 5HT (5-hydroxytryptamine) là một chất dẫn truyền thầnkinh monoamine Nhiều bằng chứng gián tiếp đã cho thấy sự giảm nồng độserotonin có liên quan đến sự khởi phát của trầm cảm Nồng độ thấp hơn bìnhthường của 5HIAA (5-hydroxyindole acetic acid) – một chất chuyển hóa chính của5HT đã được phát hiện trong dịch não tủy của những bệnh nhân trầm cảm và có nỗ

trầm cảm sau khi chết đã được báo cáo từ những năm 99 s (có thể là dấu hiệu của

tương quan mạnh mẽ giữa độ nặng của giai đoạn trầm cảm với sự giảm số lượng

thuốc chống trầm cảm hiện đại hoạt động liên quan tới serotonin, đặc biệt là nhóm

thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (SSRIs) đã được chứng minh hiệu

*Norepinephrine (NE)

Sự suy giảm nồng độ norepinephrine ở khe tiếp hợp các đầu tận cùng thần

NE (MHPG) được tìm thấy trong nước tiểu và dịch não tủy với nồng độ khá thấp ở

Ngoài ra, nhiều bằng chứng về vai trò của hệ noradrenergic trong trầm cảm cũngchỉ ra rằng sự đáp ứng với thuốc chống trầm cảm liên quan với sự điều hòa giảm số

tìm ra một nhóm thuốc chống trầm cảm hiệu quả tương đương với nhóm thuốcSSRIs – thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrine (desipramine, reboxetine vàmaprotiline)

*Dopamine

Dopamine (DA) là chất dẫn truyền thần kinh chính trong con đường dopaminetrung viền (mesolimbic), xuất phát từ vùng vách não phía bụng (VTA) trong thânnão đến nhân accumbens ở thể vân, tham gia vào việc điều hòa về động lực và phần

Đây đều là

nồng độ các chất chuyển hóa của DA trong dịch não tủy của bệnh nhân mắc trầmcảm đã được công bố trên nhiều tạp chí trên thế giới chính là bằng chứng mạnh mẽ

Bên cạnh đó, người ta nhận thấy có một tỉ lệ cao trầm cảm hiện diện trên bệnhnhân mắc bệnh Parkinson – một bệnh lí được đặc trưng ởi sự thoái hóa các tế bào

đa số có cơ chế làm giảm nồng độ dopamine dẫn đến sự thiếu hụt chất dẫn truyền

tăng dẫn truyền thần kinh dopamine như amphetamine và bupropion đã được chứng

*Glutamate và GABA

Gần đây, ngày càng có nhiều mối quan tâm về vai trò của glutamate (chất dẫntruyền thần kinh có tính kích thích) và GABA (γ-aminobutyric acid – chất dẫntruyền thần kinh có tính ức chế) trong rối loạn trầm cảm chủ yếu Các nghiên cứu

an đầu cho thấy bệnh nhân RLTCCY có nồng độ GABA trong huyết tương và dịch

chế của các tế bào thần kinh glutamatergic, kết quả là nồng độ glutamate tăng lên ở

nhân RLTCCY có nồng độ glutamine – tiền chất của glutamate – tăng cao trong

Ngoài ra, các thuốc SSRIs hiện là một trong những nhóm thuốc hàng đầutrong điều trị RLTCCY, cũng được cho là có tác dụng một phần thông qua tăng

b) Thần kinh- nội tiết

Rối loạn điều hòa trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA) đóng vai

được báo cáo có tình trạng tăng tiết cortisol máu – hormone vỏ thượng thận thường

khác đã cho thấy gia tăng nồng độ cortisol là một yếu tố nguy cơ của việc mắc rối

phương pháp điều trị trầm cảm mới nhắm vào các thụ thể của yếu tố giải phóngcorticotropin (CRF), thụ thể vasopressin 1B và thụ thể glucocorticoid nhằm đảo

Ngoài hệ trục HPA, trầm cảm cũng ị ảnh hưởng bởi các hệ thống nội tiết

c) Thay đổi cấu trúc não

Những tiến bộ về hình ảnh não bộ đã cho phép xác định các vùng não quantrọng và các con đường liên quan đến rối loạn trầm cảm chủ yếu Một nghiên cứu

cảm chủ yếu có thể tích một số vùng não như hạch nền, đồi thị, hải mã và thùy tránnhỏ hơn nhóm chứng với sự khác biệt từ , % đến 15,5% Theo y văn, sự suy giảmnày có thể là bởi việc mất tế bào thần kinh vì hiệu ứng độc tế bào của việc gia tăng

1.1.3.3 Yếu tố môi trường và tâm lí xã hội

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự khởi phát rối loạn trầm cảm chịu ảnhhưởng bởi các sự kiện sang chấn trong cuộc sống xảy ra trong thời thơ ấu bao gồmlạm dụng về thể chất hoặc tình dục, bị bỏ rơi, ạo lực gia đình hoặc chia ly sớm với

chấn khác như thất nghiệp, mất sự gắn kết xã hội, hoàn cảnh sống căng thẳng,…

1.1.4 Thang đánh giá giai đoạn trầm cảm chủ yếu

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang đánh giá trầm cảm Hamilton

Tính tin cậy và tính giá trị của thang đo HDRS-17 phiên bản tiếng Việt đã đượcchứng minh ở mức độ cao trong đánh giá mức độ nặng của giai đoạn trầm cảm chủyếu trên các đối tượng trầm cảm tại Việt Nam bởi Lê Nguyễn Thụy Phương và cộng

tám mục có 3 mức điểm (0- ) Đối với những mục có 5 mức điểm, điểm

số sẽ phản ảnh mức độ triệu chứng theo từng mức: (0) không có, (1) nghingờ hoặc không đáng kể, (2) nhẹ, (3) trung bình, (4) nặng, trong khi đó,với mục có 3 mức điểm: (0) không có, (1) nghi ngờ, không đáng kể hoặcnhẹ và (2) nặng

o Từ đến 7: không có trầm cảm

o Từ đến 16: mức độ nhẹ

o Từ đến 23: mức độ trung bình

o Từ 24 trở lên: mức độ nặng

1.1.5 Hậu quả rối loạn trầm cảm chủ yếu

RLTCCY làm suy giảm đáng kể các chức năng xã hội và chất lượng cuộcsống của bệnh nhân, đồng thời dẫn đến nhiều gánh nặng bệnh tật hoặc thậm chí tự

Trong đó, hơn % gánh nặng bệnh tật của rối loạn này xảy ra ở các nước có thu

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn trầm cảm chủ yếu là yếu tố nguy cơ mạnh

1.2 Tổng quan về tự sát

1.2.1 Dịch tế học của tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tự sát là một trong những nguyên nhân tửvong hàng đầu trên thế giới với ước tính có hơn 0 người tử vong do tự sát

tự sát, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ đã bổ sung thêm mã triệu chứng hành vi tựsát (R45.88) trong Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần bản thứ 5

Nhìn chung, trên dân số chung tự sát phổ biến ở giới nam (12,6 trên 100 000

cơ nỗ lực tự sát phổ biến hơn ở nữ giới nhưng nguy cơ tử vong do tự sát (tự sát

Trong hầu hết các nghiên cứu về tử vong do tự sát, khoảng 9/ người đã từngmắc ít nhất một rối loạn tâm thần, trong đó trầm cảm chiếm / đến / các trường

hình thức khác nhau ý tưởng tự sát, nỗ lực tự sát, tự sát thành công và nhiều hành

nhưng cho các kết quả về tỉ lệ của ý tưởng và nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn

chủ yếu tỉ lệ có ý tưởng và nỗ lực tự sát trong đời lần lượt là 84,3% và 34,9% Con

số này ở Hàn Quốc thấp hơn đáng kể (54,9% và 16,1%) theo K.W.Choi và cộng

1.2.2 Sinh bệnh học của tự sát

Tự sát có thể được khái niệm hóa như một quá trình diễn tiến liên tục, từ ý

Ở mộtngười mắc rối loạn khí sắc, quá trình này được hình thành bằng cách tương tác với

bàn về nguyên nhân dẫn đến các hành vi tự sát chúng ta phải nhắc đến sự tương tác

1.2.2.1 Yếu tố di truyền

Các nghiên cứu gia đình, cặp song sinh và nhận con nuôi đều cho thấy vai tròrất lớn của yếu tố di truyền đối với các hành vi tự sát Một phân tích gộp 22 nghiêncứu gia đình cho thấy rằng người có người thân từng tự sát thì nguy cơ xảy ra hành

cứu lớn khảo sát hành vi tự sát ở các cặp song sinh cho kết quả tỉ lệ nỗ lực tự sát ởcác cặp sinh đôi cùng trứng cao hơn so với sinh đôi khác trứng và yếu tố di truyền

rằng tỉ lệ hành vi tự sát cao hơn ở những người được nhận làm con nuôi so vớinhững người không được nhận nuôi và rối loạn tâm thần ở cha mẹ đẻ chiếm đến 1/3

C (cerebellum) : tiểu não

NT (brainstem neurotransmitter centers):trung tâm chất dẫn truyền thần kinh ở thânnão

SC (spinal cord): tủy sống

H (hippocampus): hải mã

Hình 1.1: Sự phân bố các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu

trên các vùng não hoạt động bất thường tương ứng

(Nguồn: Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical

applications, ấn bản thứ 5)26

Hiện nay, một giả thuyết chính trong tâm thần học là những thay đổi tronghoạt động thần kinh và hiệu quả xử lý thông tin trong mỗi vùng não có thể dẫn đếncác nhóm triệu chứng khác nhau của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu (Hình 1.1).Trong đó, hai vùng não có liên quan đến các hành vi và ý tưởng tự sát là hạnh nhân

não là do sự khác nhau về hoạt động của ba hệ thống dẫn truyền thần kinhmonoamine chính gồm serotonin, norepinephrine và dopamine trên mỗi vùng.Riêng glutamate và GABA có mặt khắp mọi vùng não.

Để kiểm tra tính đúng đắn của giả thuyết trên, rất nhiều nghiên cứu khảo sátnhu mô não của những bệnh nhân có hành vi tự sát hoặc đã tự sát thành công đãđược tiến hành, giúp cung cấp những dữ liệu sinh học thần kinh quan trọng liên

thống serotonergic, noradrenergic và glutamatergic, hệ thống thần kinh nội tiết,chức năng miễn dịch và các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác trong sinh bệnh họccủa tự sát.44,45

a) Serotonin

Người ta nhận thấy những bệnh nhân trầm cảm có nồng độ 5HIAA (một chất

số tác giả cũng đã xác định được nồng độ 5HT trong tiểu cầu của người đã nỗ lực tự

thụ thể 5HT1A, 5HT2A, 5HT2C ở một số vùng não như hạnh nhân, vỏ não trántrước.40,44

b) Norepinephrine (NE)

So với serotonin, chưa có nhiều nghiên cứu tìm kiếm bằng chứng về sự hiệndiện của norepinephrine và các chất chuyển hóa của nó trong sinh bệnh học của tựsát và các kết quả thu được cũng không thống nhất Có nghiên cứu phát hiện rằngnồng độ MHPG (chất chuyển hóa của NE) trong nước tiểu và huyết tương thấp hơn

ở những bệnh nhân trầm cảm có hành vi tự sát so với những bệnh nhân không có

Hầu hết các nghiên cứu viên nhận thấy thụ thể α2-adrenergic tăng lên ở vỏ não và

c) Glutamate và GABA

Những năm gần đây, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy vai trò của hệ

Hoạt tính của enzyme tổng hợp glutamine (glutamine synthetase) được ghinhận là giảm ở những người có nỗ lực tự sát mắc trầm cảm cũng như ở những người

chưa rõ ràng nhưng các thí nghiệm trên động vật cho thấy loại thuốc này có thể làmgiảm nguy cơ tự sát bằng cách làm tăng hoạt động của glutamine synthetase trong

gen đặc trưng cho tự sát xảy ra nhiều nhất ở vùng vỏ não trán trước và hải mã Tácgiả này cũng phát hiện ra rằng biểu hiện của gen PAG (Phosphate-activatedglutaminase – là một enzyme chuyển đổi glutamine thành glutamate ở vỏ não) giảm

Người ta thấy rằng có sự tăng biểu hiện gen của thụ thể NMDA ở một số vùng

phát hiện ra tác dụng chống trầm cảm và giảm các hành vi tự sát thông qua việc

tăng kích thích thụ thể NMDA theo giả thuyết, ketamine ức chế mở kênh vận

d) Trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận (HPA)

Lý do của rối loạn điều hòa trục HPA ở bệnh nhân tự sát vẫn chưa rõ ràng,nhưng người ta cho rằng sự ức chế tín hiệu phản hồi ngược qua trung gian

nguy cơ tự sát ở những người có kết quả xét nghiệm ức chế dexamethasone (DST)bất thường là , %, cao hơn nhiều so với nhóm có kết quả DST ình thường

tạo ra ít cortisol hơn Dexamethasone đưa từ ên ngoài vào cũng giống như cortisol,

sẽ làm giảm lượng ACTH do tuyến yên tiết ra theo cơ chế phản hồi ngược Điềunày sẽ làm giảm lượng cortisol được giải phóng từ tuyến thượng thận Kết quả xét

nghiệm DST bất thường tức là cortisol tuyến thượng thận vẫn tăng cao chứng tỏ có

sự tăng hoạt của trục HPA Do đó những ghi nhận kết quả DST bất thường ở người

có nguy cơ tự sát cung cấp bằng chứng cho rối loạn điều hòa trục HPA Ngoài ra,nhiều nghiên cứu tiến hành trên não bộ của người trưởng thành đã tự sát cũng chothấy sự gia tăng nồng độ CRF và giảm số lượng thụ thể CRF cũng góp phần ủng hộ

d) Khác

Nồng độ của CRP – protein phản ứng loại C – cao hơn ở những người có nỗ

báo cáo cho thấy mối quan hệ giữa rối loạn điều hòa miễn dịch và tự sát trong hơnhai thập kỷ qua như ất thường nồng độ của một số cytokine trong dịch não tủy

1.2.2.3 Yếu tố tâm lí – xã hội

Hiện nay có nhiều cơ chế và giả thuyết tâm lý được đưa ra để lí giải cho các

về tự sát của Joiner vì đây là giả thuyết được nhiều sự ủng hộ và nghiên cứu hiệnnay

yếu tố: cảm thấy nặng nề - phiền toái (là gánh nặng cho người khác) và cảm giác

sát sẽ xuất hiện khi thỏa mãn yếu tố thứ 3 là khả năng chịu đau đớn để tự sát; nó cóthể bị tác động bởi tiền sử thực hiện hành vi tự sát hoặc hành vi tự làm đau trước đó,

này có thể tồn tại và gây ra hành vi tự sát độc lập với ý tưởng tự sát

Theo lí luận của các nhà xã hội học, một số sự kiện sang chấn như thất nghiệp,nghỉ hưu, mất sự gắn kết xã hội, hoàn cảnh sống căng thẳng,… có thể là nguyên

1.2.3 Phân loại và định nghĩa các hành vi tự sát

1.2.3.1 Hệ thống phân loại ý tưởng tự sát và các hành vi tự sát

Đã từ lâu, các định nghĩa về tự sát đã thiếu tính thống nhất và sự thay đổi củathuật ngữ tự sát có ảnh hưởng lớn đến việc so sánh tỉ lệ chung quốc tế cũng như làm

tình trạng này, vào tháng 2/2011 Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật(CDC) đã đề xuất các định nghĩa sau đây về các hành vi tự bạo lực (SDV) hay còn

thuật ngữ nhất quán với các định nghĩa chuẩn hóa sẽ cải thiện việc trao đổi giữa cácnhà nghiên cứu, ác sĩ lâm sàng và những người liên quan trong lĩnh vực này

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại các hành vi tự sátcủa CDC (Sơ đồ 1.1) Riêng với ý tưởng tự sát, chúng tôi sử dụng các định nghĩa vàphân loại của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật (CDC), Chiến lượcquốc gia về dự phòng tự sát năm tại Hoa Kỳ và một số nghiên cứu cập nhật

1.2.3.2 Định nghĩa ý tưởng và hành vi tự sát

a) Định nghĩa ý tưởng tự sát:

Ý tưởng tự sát (suicidal ideation -SI) Suy nghĩ tham gia vào các hành vi có

chết một cách thụ động, trong đó một người cảm thấy rằng thà chết cònhơn và cuộc sống không còn đáng sống, nhưng họ không chủ động lên

chết mà trong đó một người có suy nghĩ đến việc tự kết thúc cuộc sống

b) Định nghĩa các hành vi tự sát

Sơ đồ 1.1: Phân loại các hành vi tự gây thương tích

(Nguồn: Self-directed violence surveillance: uniform definitions

and recommended data elements, CDC).41,49

Hành vi tự gây thương tích (SIB) còn gọi là hành vi tự bạo lực (SDV) là hành

vi mà một người cố ý tự thực hiện dẫn đến hoặc có khả năng dẫn đến thương tích

nguy hiểm như nhảy dù, cờ bạc, lạm dụng chất, sử dụng thuốc lá hoặc các hoạtđộng có nguy cơ rủi ro khác, chẳng hạn như chạy xe mô tô quá tốc độ,… khôngthuộc hành vi SIB Đây là những hành vi phức tạp, một số trong đó là yếu tố nguy

cơ của SIB nhưng được định nghĩa là hành vi có khả năng đe dọa tính mạng nhưng

Dựa vào sự tồn tại bằng chứng của ý định muốn chết, hành vi tự gây thương

 Hành vi tự gây thương tích có chủ ý muốn chết (còn gọi là hành vi

tự sát – suicidal behavior): là hành vi mà một người cố ý tự thựchiện gây ra hoặc có khả năng gây ra thương tích cho ản thân và

có bằng chứng tiềm ẩn hay rõ ràng về ý định muốn chết đi kèm

làm đau (self-harm): là hành vi một người cố ý tự thực hiện gây rahoặc có khả năng gây ra thương tích cho ản thân và không cóbằng chứng tiềm ẩn hay rõ ràng nào về ý định muốn chết đi kèm

hoặc có khả năng gây ra thương tích cho ản thân và ý định muốnchết không rõ ràng dựa trên những bằng chứng sẵn có

Hành vi tự sát lại được phân chia thành 5 loại chính dựa trên quá trình và hậuquả của hành vi (xem Sơ đồ 1.1: Phân loại các hành vi tự gây thương tích)

(a) Tự sát (suicide): là hành vi tự sát của một người dẫn đến hậu quả là người

đó tử vong

(b) Nỗ lực tự sát (suicide attempt-SA): là hành vi tự sát của một người nhưngkhông gây tử vong cho người đó Nỗ lực tự sát có thể dẫn đến thương tíchhoặc không

(c) Nỗ lực tự sát bị ngăn cản (interrupted attempt): là khi một người thực hiệnhành vi tự sát nhưng ị người khác ngăn cản lại trước khi gây ra thươngtích nguy hiểm tính mạng Sự gián đoạn này có thể xảy ra ở bất kì thờiđiểm nào trong quá trình thực hiện hành vi, như sau khi ắt đầu những suynghĩ, ý tưởng hoặc sau khi bắt đầu hành vi

(d) Nỗ lực tự sát tự hủy bỏ (aborted attempt or self-interrupted attempt): là khimột người thực hiện hành vi tự sát nhưng tự mình từ bỏ trước khi gây rathương tích nguy hiểm tính mạng

(e) Hành vi chuẩn bị cho tự sát (preparatory acts or behavior): là hành vi hoặc

sự chuẩn bị cho việc thực hiện nỗ lực tự sát nhưng chưa gây ra thương tíchĐiều này có thể bao gồm bất cứ điều gì ngoài lời nói hoặc suy nghĩ, chẳng

hạn như thu thập một phương tiện để tự sát (ví dụ: mua súng, thu thậpthuốc) hoặc chuẩn bị cho cái chết bằng tự sát của bản thân (ví dụ: viết thưtuyệt mệnh, cho đi mọi thứ).

1.2.4 Vài nét về thang đánh giá mức độ nặng tự sát Columbia (C-SSRS)

Thang đánh giá mức độ nặng của tự sát Columbia (C-SSRS) được thiết kế bởicác nhà nghiên cứu tại Đại học Colum ia, Đại học Pennsylvania, Đại học Pittsburgh

và Đại học New York và được hỗ trợ bởi Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia

được sử dụng trong thang đo này đã được Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừabệnh tật (CDC) thông qua và Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ

Người sử dụng thang đo không ắt buộc phải được đào tạo về sức khỏe tâmthần, chỉ cần trải qua một khóa đào tạo trực tuyến chỉ kéo dài 20 phút là có thể sử

Mặc dù chưa được chuẩn hóa tiếng Việt, nhưng thang đo đã được dịch ra tiếng

Trên bệnh nhân tâm thần điều trị ngoại trú, thang C-SSRS đã được chứngminh là công cụ đánh giá ý tưởng và hành vi tự sát hiệu quả Về ý tưởng tự sát, mốitương quan giữa phần đánh giá mức độ của ý tưởng tự sát trong thang đo C-SSRS

có tương quan trung ình với tổng điểm của thang đo SSI (Thang đo ý tưởng tự sát)

hiệu đều bằng 100% khi đánh giá nỗ lực tự sát thực sự và nỗ lực tự sát bị ngăn

(chủ yếu là trẻ từ đủ 6 tuổi trở lên, ngoài ra đã có phiên ản dành cho trẻ từ 4-5 tuổi)

và người lớn

Thang đo C-SSRS gồm 2 phần: (nội dung cụ thể xem PHỤ LỤC 3)

2) và các phân loại của ý tưởng tự sát Tiếp theo có 5 mục với 6 mức điểm(0- ) để mô tả các mức độ của ý tưởng tự sát

 Phần 2: hành vi tự sát Gồm 5 mục (nỗ lực tự sát thực sự, nỗ lực tự sát bịngăn cản, nỗ lực tự sát tự hủy bỏ, các hành động chuẩn bị để tự sát vàhành vi tự sát thành công) để khảo sát các hành vi tự sát Tiếp theo, một

mục Sự tổn thương thể chất/ tử vong thực sự có 6 mức điểm (0-6) và một mục Khả năng tử vong có 3 mức điểm (0-2) mô tả rõ ràng độ nặng của nỗ

lực tự sát thực sự

1.2.5 Vấn đề y đức liên quan đến nghiên cứu về tự sát

Có một mối quan ngại của các hội đồng đạo đức, nghiên cứu viên và ác sĩlâm sàng rằng việc đánh giá tự sát có thể khiến người tham gia nghiên cứu, đặc biệt

là những bệnh nhân mắc rối loạn tâm thần có nhiều khả năng thực hiện các ý nghĩhoặc hành vi tự sát hơn Vì vậy, nhằm xác minh điều này đã có rất nhiều nghiên cứutrên thế giới được tiến hành

hợp các tài liệu đã và chưa được công bố liên quan đến lợi ích và nguy cơ của việcphỏng vấn tự sát từ 2000-2017 Kết quả đã cho thấy rằng việc tiếp xúc với nội dungliên quan đến tự sát có thể làm giảm đáng kể ý định tự sát (g = -0,13, p < 0,001) vàkhả năng thực hiện hành vi tự sát (OR = 0,714, p < 0,05) của người được phỏng

% đến 70% người tham gia có sự cải thiện và giải tỏa vấn đề bản thân sau cuộc

của họ tụt xuống khi họ được hỏi về những thời điểm khó khăn và có ý tưởng tự sátnhưng điều này chỉ xảy ra thoáng qua và nó bị lấn át bởi mong muốn đóng góp cho

Tóm lại, cho đến nay các bằng chứng đều cho thấy rằng việc hỏi về tự sátkhông những không làm tăng nguy cơ tự sát mà còn có thể mang lại một số lợi íchnhỏ cho những người tham gia nghiên cứu

1.3 Các yếu tố liên quan với ý tưởng và nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu

Hàng loạt nghiên cứu trên khắp thế giới đã xác định được nhiều yếu tố nguy

cơ của ý tưởng và nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu

1.3.1 Các đặc điểm nhân khẩu học

Đầu tiên, các yếu tố nhân khẩu học được đa số các nghiên cứu nhận định có

sự khác biệt đáng kể về giới tính trong tỉ lệ ý tưởng tự sát, một số kết quả lại ghi

tính là yếu tố liên quan độc lập với ý tưởng tự sát với nguy cơ ở bệnh nhân nữ cao

Tương tự như vậy, các yếu tố nhân khẩu học liên quan đến nỗ lực tự sát bao

đều không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính trong nỗ lực tựsát.19,67,68,70,71 Các nghiên cứu cho kết quả không thống nhất do sự khác biệt đáng kể

về địa điểm, thiết kế nghiên cứu cũng như cỡ mẫu Nghiên cứu của Nguyễn Văn

chỉ khảo sát trên nhóm trầm cảm tái diễn

1.3.2 Các đặc điểm về tiền căn và bệnh đồng mắc

Tiền căn gia đình có liên quan đến nguy cơ ý tưởng và nỗ lực tự sát ở bệnhnhân rối loạn trầm cảm chủ yếu cũng đã được báo cáo trong nhiều công trình trước

năm , tỉ lệ có ý tưởng tự sát cao hơn gấp 3 lần ởngười mắc RLTCCY có tiền căn gia đình từng tự sát trước đó Tỉ lệ nỗ lực tự sátcao hơn ở người có tiền căn gia đình từng nỗ lực tự sát cũng được ghi nhận bởi

thống kê về tiền căn gia đình có rối loạn tâm thần ở bệnh nhân có và không có ý

Tiền căn bản thân từng trải qua một sự kiện sang chấn hoặc căng thẳng cũng là

số sự kiện đã được chứng minh có thể là yếu tố nguy cơ dự đoán nỗ lực tự sát trongtrầm cảm như li thân/li hôn, khủng hoảng tài chính, chứng kiến cảnh hành hunghoặc bạo lực, bị cưỡng hiếp, thiên tai, hoặc bị bỏ rơi có thể là yếu tố nguy cơ dự

Bên cạnh đó, tiền căn bản thân từng nhập viện do vấn đề tâm thần cũng liên

ý nhiều cho nỗ lực tự sát là tiền căn có ý tưởng tự sát Nghiên cứu của Nguyễn Văn

tự sát cao gấp 4,4 lần ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn

Các rối loạn sử dụng chất được khá nhiều tác giả quan tâm và tiến hành cácnghiên cứu đánh giá Đa số kết quả đều cho thấy tỉ lệ có nỗ lực tự sát cao hơn ở

Khá ít nghiên cứu ghi nhận sự liên quan giữa bệnh mạn tính đồng mắc với ýtưởng và nỗ lực tự sát, hơn nữa các kết quả thu được cũng không thống nhất Những

với tăng huyết áp

Bên cạnh đó, đồng mắc rối loạn lo âu và trầm cảm cũng có thể làm nguy cơxuất hiện ý tưởng tự sát cao gấp 7,7 lần và nỗ lực tự sát cao gấp 10,4 lần so với

, trong đó nguy cơ ý tưởng tự sát (OR=1,9) và nỗ lực tự sát (OR= , ) đều cao

hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân đồng mắc cả hai rối loạn so với nhóm bệnh nhân

Ngoài ra, một số rối loạn nhân cách đi kèm, đặc biệt là rối loạn nhân cách ranh

67,69,77

ở bệnh nhân RLTCCY

1.3.3 Các đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm chủ yếu

Các đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm chủ yếu đã được chứng minhliên quan đến sự gia tăng khả năng xuất hiện ý tưởng và nỗ lực tự sát bao gồm: khởi

phát.69,72,73

Một số triệu chứng lâm sàng cũng có thể gợi ý cho các nhà lâm sàng nguy cơ

cứu lớn trên hơn ệnh nhân mắc RLTCCY giai đoạn đầu tiên và xác địnhđược nhiều triệu chứng trầm cảm có thể liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ ý tưởng tự sátnhư mất ngủ, mất ngủ đầu hôm, mất ngủ cuối hôm, ngủ nhiều, sụt cân, giảm cảmgiác ngon miệng, tội lỗi, giảm chức năng tình dục Ngoài ra, theo một nghiên cứu

hiện ý tưởng tự sát trong tương lai càng cao ở bệnh nhân RLTCCY không có ýtưởng tự sát ở thời điểm an đầu càng cao (OR hiệu chỉnh là 2,127; p=0,039) Mộtnghiên cứu theo dõi trong vòng năm tiến hành tại Phần Lan cũng chỉ ra một sốtriệu chứng lâm sàng làm tăng nguy cơ nỗ lực tự sát trên bệnh nhân RLTCCY, đó là

Mặc dù sử dụng các thang đo mức độ nặng khác nhau, hầu như tất cả nghiêncứu đều chỉ ra độ nặng của giai đoạn trầm cảm là yếu tố liên quan độc lập với cả ýtưởng tự sát10,19,64,78,79

2021, trầm cảm mức độ nặng làm tăng nguy cơ ý tưởng tự sát gấp 1,6 lần và nguy

cơ nỗ lực tự sát cao gấp 11,4 lần so với mức độ nhẹ Ngoài ra, một số vấn đề về

liên quan đến xuất hiện nỗ lực tự sát cao hơn

Việc hiểu rõ các yếu tố dự đoán ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhânRLTCCY rất quan trọng vì những yếu tố này góp phần dự đoán khả năng tự sáttrong tương lai Nhờ vậy, những người chăm sóc sức khỏe có thể xác định đượcnhững bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao và bắt đầu những chiến lược can thiệp kịpthời.4

Tóm lại, trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện nhưng chocác kết quả về tỉ lệ của ý tưởng và nỗ lực tự sát trên bệnh nhân rối loạn trầm cảmchủ yếu không nhất quán, khác nhau giữa các quốc gia, chủng tộc và văn hóa Bêncạnh đó, tại Việt Nam dữ liệu điều tra về tự sát còn rất hạn chế Năm , các nhànghiên cứu ở Việt Nam cũng đã xác định được nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến ý

Tuy nhiên theo hiểu biết của chúng tôi, đến nay vẫnchưa có nghiên cứu nào xác định điều tương tự ở bệnh nhân RLTCCY ở nước ta

2020 có cỡ mẫu nhỏ (N=57), số lượng các biến số được khảo sát hạn chế và đa số làyếu tố nhân khẩu học và tiền căn ệnh, chưa có những đánh giá kĩ lưỡng hơn vềdiễn tiến bệnh, đặc điểm lâm sàng cũng như mức độ nặng của rối loạn trầm cảm.Ngoài ra, đề tài này khảo sát trên đối tượng bệnh nhân trầm cảm tái diễn tại cơ sở

của nước ta chủ yếu vẫn dựa vào bệnh viện hơn là các cơ sở khám chữa bệnh ngoại

bệnh nhân điều trị tại các cơ sở ngoại trú đã tăng gấp 3 lần so với năm với

sát ở bệnh nhân ngoại trú – nhóm bệnh nhân có thể ít được theo dõi sát bởi các nhânviên y tế vì thời gian thăm khám và đánh giá ị hạn chế - cũng không kém phầnquan trọng

Vì những lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài ― Tỉ lệ tự sát và các yếu tố liênquan trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu‖ tại phòng khám ngoại trú Tâm thầnkinh nhằm giúp các nhà lâm sàng và các chuyên gia y tế có cái nhìn toàn diện hơn

để dự đoán nguy cơ ý tưởng và nỗ lực tự sát trên bệnh nhân RLTCCY ở nước ta

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân đã từng hoặc đang được chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu dựatrên các tiêu chuẩn chẩn đoán được liệt kê trong Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê vềcác Rối loạn Tâm thần, ấn bản thứ 5 bản sửa đổi DSM-5-TR (Hiệp hội Tâm thần

Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không hoàn tất được quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân có vấn đề khiếm khuyết thính giác và ngôn ngữ ảnh hưởng đếnviệc giao tiếp

Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý nội ngoại khoa cấp tính và tình trạng nặng.Bệnh nhân có loạn thần, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn lưỡng cực

Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống trầm cảm (hoặc thuốc hướng thầnkhông rõ loại) trong vòng 4 tuần trước thời điểm tham gia nghiên cứu Hiện nay,một số nghiên cứu cho rằng thuốc chống trầm cảm có nguy cơ xuất hiện ý tưởng vàhành vi tự sát, đặc biệt là trên bệnh nhân trẻ dưới 25 tuổi và trong vòng 4 tuần sau