Giải phẫu bệnhvừa là phương tiện chẩn đoán vừa là phương tiện tiên lượng, theo dõi, đánh giá kếtquả điều trị.10,11 Hiện nay điều trị TSNMTC gồm các phương án: theo dõi đơnthuần, điều trị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Các bệnh nhân được chẩn đoán tăng sinh nội mạc tử cung có hoặc không có tế bào không điển hình tại Khoa khám Phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ.
Các bệnh nhân được chẩn đoán tăng sinh nội mạc tử cung có hoặc không có tế bào không điển hình tại Khoa Khám Phụ Khoa Bệnh viện Từ Dũ Được điều trị và theo dõi sau điều trị tại Khoa Khám Phụ Bệnh viện Từ Dũ.
Các bệnh nhân được chẩn đoán tăng sinh nội mạc tử cung có hoặc không có tế bào không điển hình tại Khoa Khám Phụ Bệnh viện Từ Dũ Được điều trị bằng liệu pháp nội tiết dựa trên nền tảng progestin như dụng cụ tử cung chứa nội tiết progestin, thuốc dạng tiêm hoặc thuốc viên chứa progestin Theo dõi sau điều trị bằng nạo sinh thiết buồng tử cung sau ít nhất 3 tháng tại bệnh viện Từ Dũ.
Bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám phụ khoa bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời gian từ tháng 12/2020 đến tháng 1/2023, đạt đủ tiêu chuẩn chọn mẫu làm đối tượng nghiên cứu.
- Có kết quả giải phẫu bệnh xác nhận tăng sinh nội mạc tử cung có hoặc không có tế bào không điển hình.
- Bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật bằng liệu pháp progestin dạng uống, dạng tiêm hoặc hệ phóng thích kéo dài (ví dụ: Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel) tại Bệnh viện Từ Dũ.
- Bệnh nhân tái khám đầy đủ và theo dõi đáp ứng điều trị bằng sinh thiết buồng tử cung Có kết quả giải phẫu bệnh kiểm tra sau ít nhất 3 tháng điều trị.
- Hồ sơ khám ngoại trú đầy đủ
Bệnh nhân được chỉ định can thiệp ngoại khoa cắt bỏ tử cung trước hoặc trong quá trình điều trị, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý của họ Khi thực hiện phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật sẽ nạo mẫu sinh thiết để kiểm tra mô tử cung và đánh giá hiệu quả của chu kỳ điều trị đầu tiên Kết quả nạo sinh thiết này sẽ hướng dẫn các bước điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.
- Bệnh nhân không hoàn thành điều trị (tự ý hoặc có chỉ định) ví dụ: biến chứng của liệu pháp progestin, rơi dụng cụ tử cung, nhiễm trùng sau đặt dụng cụ tử cung, xuất huyết tử cung bất thường kéo dài.
- Mắc bệnh lí cần sử dụng nội tiết kéo dài, ví dụ: điều trị ung thư vú bằng tamoxifen.
Cỡ mẫu
- Chúng tôi tiến hành khảo sát trên 30 trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung được điều trị không phẫu thuật ghi nhận tại Khoa Khám Phụ Khoa Bệnh viện
Từ Dũ, để tính toán cỡ mẫu cho nghiên cứu chính và hoàn chỉnh bảng thu thập số liệu Các số liệu này sẽ không được đưa vào nghiên cứu chính.
- Trong 30 phụ nữ được chẩn đoán tăng sinh nội mạc tử cung, có 23 trường hợp điều trị bằng thuốc viên dạng uống chứa norethisterone, 1 trường hợp sử dụng thuốc viên dạng uống chứa lynestrenol và 6 trường hợp sử dụng dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel Theo ghi nhận từ hồ sơ bệnh án ngoại trú, có 26 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung đã thoái triển sau 3 tháng đầu tiên theo dõi điều trị Từ đó, tỉ lệ thoái triển ghi nhận 86,67%.
Công thức 2.1: Công thức ước đoán một tỉ lệ
- Cỡ mẫu thu được: 177,52 xấp xỉ 178 mẫu Vậy chúng tôi cần tối thiểu 178 trường hợp cho mẫu nghiên cứu.
Phương pháp chọn mẫu
Lấy mẫu từ tháng 1 năm 2023 trở về trước cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân cho nghiên cứu.
Phương pháp thu thập số liệu
2.5.2 Địa điểm thực hiện nghiên cứu
Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Khoa Khám Phụ và Khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Từ Dũ.
Trích kết quả giải phẫu bệnh từ sổ giải phẫu bệnh, lựa chọn bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là tăng sinh nội mạc tử cung có hoặc không có tế bào không điển hình, mã icd chẩn đoán "Tăng sinh nội mạc tử cung" – N85.0 Lập danh sách bệnh nhân, ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh và mã số hồ sơ ngoại trú Mượn hồ sơ theo danh sách bệnh nhân và mã số hồ sơ đã thu thập để tra cứu thông tin từ hồ sơ khám ngoại trú Sàng lọc và lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
Thu thập số liệu và xử lí số liệu.
Các bước tiến hành thực hiện nghiên cứu
Sơ đồ 2.1:Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Thực hiện nghiên cứu dẫn đường:
Lấy 30 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu để làm nghiên cứu dẫn đường nhằm chỉnh sửa lại số liệu trong bảng thu thập thông tin nghiên cứu để phù hợp với mẫu hồ sơ bệnh án ngoại trú thực tế.
Bước 2: Lấy danh sách bệnh nhân ban đầu
Sàng lọc các bệnh nhân được chẩn đoán Tăng sinh nội mạc tử cung hoặc có kết quả giải phẫu bệnh xác nhận tăng sinh nội mạc tử cung từ sổ Giải phẫu bệnh tại Khoa Khám Phụ Khoa Bệnh viện Từ Dũ ( ao gồm tên bệnh nhân, năm sinh, số hồ sơ ngoại trú) Từ đó, lập danh sách bệnh nhân ban đầu để tiến hành mượn và tra cứu hồ sơ bệnh án ngoại trú.
Bước 3: Thu thập số liệu ước 5 oàn chỉnh luận văn ước 4
Nhập, xử lí và phân tích số liệu ước 3 oàn thiện bảng số liệu và thu thập số liệu của đối tượng nghiên cứu ước 2
Sàng lọc và lựa chọn đối tượng nghiên cứu ước 1
Thực hiện nghiên cứu dẫn đường
Từ danh sách bệnh nhân ban đầu đã có ở bước 2, tiến hành mượn hồ sơ, sàng lọc, thu thập thông tin cần thiết cho nghiên cứu theo bảng thu thập số liệu.
Trong quá trình thu thập số liệu, các bệnh nhân có thoả tiêu chuẩn chọn mẫu được giữ lại, các hồ sơ bệnh án không thoả tiêu chuẩn chọn mẫu được loại trừ và xoá tên bệnh nhân khỏi danh sách bệnh nhân ban đầu.
Bước 4: Tiến hành nhập và phân tích số liệu:
Nhập liệu bằng phần mềm Excel và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata.
Biến số định tính được mô tả bằng bảng tần số và tỉ lệ.
Biến số định lượng mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn.
Tương quan giữa các biến số được thực hiện bằng phép kiểm chi bình phương, phân tích đơn biến và phân tích đa biến.
Bước 5: Hoàn thành luận văn
Định nghĩa biến số
2.7.1 Biến số nền: ảng 2.1: Biến số nền
Tên biến Loại biến Giá trị Cách thu thập
Tuổi phát hiện bệnh Liên tục Năm Năm phát hiện bệnh trừ năm sinh Địa chỉ Nhị giá
Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh/Tp khác
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Tuổi mãn Liên tục Năm Ghi nhận từ hồ sơ bệnh kinh án
Chỉ số khối cơ thể Định lượng Kilogram / mét vuông Cân nặng chia cho bình phương chiều cao
Tăng huyết áp Đái tháo đường Khác
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Bệnh lí phụ khoa đã biết
U xơ tử cung LNMTC trong cơ TC Polype lòng TC Polype cổ TC
Hội chứng Buồng trứng đa nang
Vô sinh, hiếm muộn / mong con
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Định nghĩa biến số đặc biệt:
Giá trị chỉ số khối cơ thể ( MI) được tính dựa trên cân nặng (đơn vị: kilogram) và chiều cao (đơn vị: mét) Theo công thức cân nặng chia cho bình phương chiều cao.
Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế Thế Giới (W O) năm 1999 và theo phân loại Hiệp hội đái tháo đường các nước Châu Á (IDI & WPRO): ảng 2.2: Phân loại BMI theo WHO và IDI&WPRO
2.7.2 Lâm sàng - Cận Lâm sàng phát hiện bệnh: ảng 2.3:Định nghĩa biến số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng phát hiện bệnh:
Tên biến Loại biến Giá trị Cách thu thập
Xuất huyết tử cung bất thường
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Loại xuất huyết tử cung bất thường
Rong kinh Cường kinh Xuất huyết giữa kì kinh Rong huyết
Không kinh Xuất huyết hậu mãn kinh
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Liên tục mm Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Khối echo dày lòng tử cung – theo dõi Polype cổ tử cung Khối echo hỗn hợp lòng tử cung
U xơ tử cung Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án cung Nang đơn thuỳ buồng trứng
Hai buồng trứng có nhiều nang nhỏ
Kết quả giải phẫu bệnh loại
Tăng sinh điển hình Tăng sinh không điển hình
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Đặc điểm khác giải phẫu bệnh
NMTC phản ứng giả màng rụng
NMTC giai đoạn phát triển NMTC giai đoạn chế tiết NMTC teo
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
2.7.3 Đặc điểm điều trị bệnh ở chu kì đầu tiên – 3 tháng đầu: ảng 2.4: Biến số đặc điểm điều trị 3 tháng đầu:
Tên biến Loại biến Giá trị Cách thu thập
Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Đặc điểm uống thuốc viên
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Tăng sinh nội mạc tử cung khi điều trị bằng nội tiết progestin, bệnh nhân sẽ được đánh giá đáp ứng điều trị bằng nạo sinh thiết nội mạc tử cung Khoảng thời gian điều trị giữa 2 lần nạo, chúng tôi gọi là chu kì điều trị Nghiên cứu chúng tôi khảo sát kết quả điều trị chu kì điều trị đầu tiên, sau ít nhất 3 tháng điều trị tại cơ sở thực hiện nghiên cứu.
Biến số: “Đặc điểm uống thuốc viên” Nếu bệnh nhân được sử dụng thuốc viên chứa nội tiết, tại cơ sở thực hiện nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 2 cách sử dụng, thứ nhất bệnh nhân uống liên tục thuốc viên chứa nội tiết progestin trong 3 tháng, lúc này giá trị biến số ghi nhận “liên tục”, cách thứ hai, bệnh nhân uống thuốc 20 ngày mỗi tháng trong ít nhất 3 tháng, lúc này giá trị biến số ghi nhận “chu kỳ” iến số này được ghi nhận từ toa thuốc ngoại trú của bệnh nhân Vì nghiên cứu chỉ tra cứu hồ sơ, nên chúng tôi không ghi nhận sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
2.7.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sau điều trị chu kì đầu tiên: ảng 2.5: Biến số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng sau điều trị 3 tháng đầu:
Tên biến Loại biến Giá trị Cách thu thập
Xuất huyết tử cung bất thường
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Loại xuất huyết tử cung bất thường
Rong kinh Cường kinh Xuất huyết giữa kì kinh Rong huyết
Không kinh Xuất huyết hậu mãn kinh
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Liên tục mm Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Khối echo dày lòng tử cung – theo dõi Polype cổ tử cung Khối echo hỗn hợp lòng tử cung
Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung
Nang đơn thuỳ buồng trứng
Hai buồng trứng có nhiều nang nhỏ
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Kết quả giải phẫu bệnh loại
Tăng sinh điển hình Tăng sinh không điển hình
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Đặc điểm khác giải phẫu bệnh
NMTC phản ứng giả màng rụng
NMTC giai đoạn phát triển NMTC giai đoạn chế tiết NMTC teo
Polype NMTC Ung thư nội mạc tử cung Khác
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Thoái triển Chưa thoái triển Tiến triển
Phụ thuộc kết quả nạo sinh thiết kiểm tra Định nghĩa biến số đặc biệt:
Kết cục điều trị được xác định dựa trên kết quả nạo sinh thiết sau điều trị, bao gồm "thoái triển" (khi giải phẫu bệnh cho thấy tình trạng bệnh lý giảm, ví dụ từ tăng sinh không điển hình thành tăng sinh điển hình) và "chưa thoái triển" (khi giải phẫu bệnh không đạt được thoái triển) Trường hợp giải phẫu bệnh sau điều trị "tăng" (ví dụ từ tăng sinh điển hình thành ung thư nội mạc tử cung) được gọi là "tiến triển", nhưng do tỷ lệ tiến triển thấp nên nhóm này được gộp vào nhóm "chưa thoái triển" để thuận lợi cho phân tích dữ liệu.
2.7.5 Đặc điểm chu kì điều trị thứ 2 (3 tháng tiếp theo) và kết quả điều trị: ảng 2.6: Biến số đặc điểm chu kì điều trị thứ 2 (sau 3 tháng điều trị tiếp theo):
Tên biến Loại biến Giá trị Cách thu thập
Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel
Thuốc viên norethisterone Thuốc viên lynestrenol
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án và tường trình phẫu thuật
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Đặc điểm uống thuốc viên
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Kết quả giải phẫu bệnh loại
Tăng sinh điển hình Tăng sinh không điển hình
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
TSNMTC Đặc điểm khác của giải phẫu bệnh
NMTC phản ứng giả màng rụng
NMTC giai đoạn phát triển NMTC giai đoạn chế tiết NMTC teo
Polype NMTC Ung thư nội mạc tử cung Khác
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Thoái triển Chưa thoái triển Tiến triển
Phụ thuộc kết quả nạo sinh thiết kiểm tra
Phương pháp điều trị tiếp theo
Tiếp tục điều trị nội tiết Phẫu thuật
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
Vai trò của người nghiên cứu
Xây dựng đề cương nghiên cứu và bảng thu thập số liệu, thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
Lập danh sách các đối tượng nghiên cứu
Sàng lọc đối tượng nghiên cứu theo qui trình nghiên cứu, thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu Loại trừ các mẫu không thỏa tiêu chuẩn chọn vào.
Thu thập các thông tin cần cho nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân theo phiếu thu thập thông tin.
Nhập và xử lí số liệu.
Viết luận văn hoàn chỉnh.
Vấn đề y đức
Nghiên cứu quan sát quá trình chẩn đoán, điều trị và theo dõi sau điều trị của bệnh nhân Không can thiệp vào các khâu trên, không tác động vào kết cục điều trị của bệnh nhân.
Các thông tin thu thập từ bệnh nhân được bảo mật, và chỉ được dùng cho mục đích nghiên cứu Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho nghiên cứu khoa học.
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh chấp thuận tại văn bản số 69/ ĐĐĐ-Đ YD Đồng thời, Bệnh viện Từ Dũ cũng ban hành quyết định số 531/QĐ-BVTD cho phép thực hiện thu thập dữ liệu nghiên cứu tại bệnh viện.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm điều trị chu kì thứ nhất
ảng 3.7:Đặc điểm chu kì điều trị thứ nhất (3 tháng đầu): Đặc điểm Tổng
(n#8) Tỉ lệ (%) Phương pháp điều trị
Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel 34 14,29
Liều dùng đối với thuốc viên chứa nội tiết (n 4)
15mg 138 67,65 Đặc điểm uống thuốc viên chứa nội tiết (n 4)
Biểu đồ 3.1:Tỉ lệ các biện pháp điều trị Nhận xét: Điều trị không phẫu thuật được ghi nhận gồm uống thuốc viên nội tiết chứa norethisterone 190 trường hợp, thuốc viên nội tiết chứa lynestrenol 14 trường hợp và đặt dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel 34 trường hợp.
Trong chu kì điều trị đầu tiên, thuốc viên chứa nội tiết norethisterone chiếm tỉ lệ cao nhất 79,83%, dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel đứng ở vị trí thứ 2 với 14,29%, lựa chọn ít nhất được ghi nhận là thuốc viên chứa lynestrenol với tỉ lệ 5,88%. Đối với những trường hợp sử dụng thuốc viên dạng uống chứa nội tiết, 65 bệnh nhân sử dụng liều 10mg/ ngày chiếm tỉ lệ 31,86%; 139 trường hợp sử dụng liều 15mg/ ngày chiếm tỉ lệ 68,14%.
Tỉ lệ các biện pháp điều trị n#8
86 trường hợp được uống thuốc liên tục chiếm tỉ lệ 42,16%; 118 trường hợp uống thuốc theo chu kì chiếm tỉ lệ 57,84%.
Tỉ lệ thoái triển
3.3.1 Tỉ lệ thoái triển sau 3 tháng đầu tiên điều trị: ảng 3.8: Tỉ lệ thoái triển sau chu kì điều trị đầu tiên (3 tháng đầu):
Tổn g Thoái triển Tỉ lệ
Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel 34 28 82,35%
Tỉ lệ thoái triển chung (n#8): 84,45%
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ thoái triển theo từng biện pháp điều trị Nhận xét:
Các biện pháp điều trị
NETA: norethisterone uống; LYN: Lynestrenol uống; DCTC LNG: dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel
Chưa thoái triểnThoái triển
Tỉ lệ thoái triển sau chu kì điều trị đầu tiên ít nhất 3 tháng là 84,45%, 201 trường hợp trên tổng số 238.
Trong nhóm 190 bệnh nhân sử dụng norethisterone có 163 bệnh nhân thoái triển, chiếm tỉ lệ 85,79%.
Nhóm sử dụng Lynestrenol, 10 bệnh nhân thoái triển, tỉ lệ 71,43%.
Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel có 28 bệnh nhân thoái triển, tỉ lệ thoái triển 82,35%.
3.3.2 Đặc điểm các trường hợp cắt tử cung sau 3 tháng đầu tiên điều trị nội tiết progestin: ảng 3.9: Đặc điểm các trường hợp cắt tử cung vì tăng sinh nội mạc tử cung
STT Lí do phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật GPB trước phẫu thuật
Nội soi cắt tử cung hoàn toàn chừa 2 buồng trứng + bóc u lạc NMTC bên (Phải)
2 TSNMTC Nội soi cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ
3 TSNMTC Nội soi cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ
NMTC viêm mãn và ít tuyến TSNMTC điển hình
Sau 3 tháng đầu điều trị nội tiết progestin, có 3 trường hợp chưa thoái triển được phẫu thuật cắt tử cung mà không tiếp tục điều trị nội tiết Cả 3 trường hợp này đều được cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi Kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật phù hợp với bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung.
Mối liên quan giữa các đặc điểm nền, lâm sàng, cận lâm sàng, phương thức điều trị và kết cục điều trị chu kì thứ nhất
3.4.1 Mối liên quan giữa biến số nền và kết quả điều trị chu kì thứ nhất: ảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm nền và kết quả điều trị chu kì thứ nhất: Đặc điểm Thoái triển
Tuổi phát hiện tăng sinh nội mạc tử cung
BMI từ trên 25 đến dưới 30 38 2 3,70 0.081
Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm về tuổi tác, tình trạng mãn kinh, địa chỉ, các bệnh lí nội khoa đã biết và kết cục điều trị nội tiết progestin sau 3 tháng đầu tiên của tăng sinh nội mạc tử cung.
Chỉ số khối cơ thể có liên quan đến kết cục điều trị nội tiết progestin 3 tháng đầu tiên Giá trị BMI từ 30kg/m2 làm giảm khả năng thoái triển (OR 0,19; KTC95% 0,05-0,82; p 0,026)
3.4.2 Tương quan giữa đặc điểm tiền căn sản phụ khoa và kết quả điều trị ảng 3.11: Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa và kết quả điều trị chu kì thứ nhất (3 tháng đầu): Đặc điểm Thoái triển
Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung
Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng
Hội chứng buồng trứng đa nang
Các vấn đề liên quan đến vô sinh, hiếm muộn, mong con
Từng mang thai có liên quan đến thoái triển sau 3 tháng đầu điều trị tăng sinh nội mạc tử cung (OR 2,72; p 0,0129; KTC 95% 1,08 – 6,51).
Không tìm thấy mối liên quan giữa đặc điểm bệnh lí phụ khoa đã biết và kết quả điều trị tăng sinh nội mạc tử cung 3 tháng đầu tiên.
3.4.3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị: ảng 3.12: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị chu kì đầu tiên (3 tháng đầu): Đặc điểm Thoái triển
Xuất huyết tử cung bất thường trước điều trị
Xuất huyết giữa kỳ kinh
Xuất huyết hậu mãn kinh
Xuất huyết tử cung bất thường trước điều trị có liên quan đến tỷ lệ thoái triển tăng đáng kể (thấp hơn 3,77 lần; KTC 95% 1,39 – 9,65) so với nhóm không xuất huyết tử cung trước điều trị Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê cao (p 0,00178mm ở phụ nữ chưa mãn kinh và >4mm ở phụ nữ mãn kinh
Bề dày nội mạc tử cung ghi nhận trước nạo sinh thiết ở chu kì điều trị đầu tiên13,91± 6,79mm, trường hợp mỏng nhất nội mạc tử cung khó khảo sát chúng tôi quy ước bề dày nội mạc tử cung khi đó bằng 0, trường hợp dày nhất 34mm.
Khi khảo sát đặc điểm siêu âm trước điều trị với kết quả điều trị sau 3 tháng đầu tiên, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm siêu âm trước điều trị như nội mạc tử cung dày, có khối echo hỗn hợp lòng tử cung, có khối nghi ngờ polype lòng tử cung, phát hiện siêu âm kèm theo như u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, nang đơn giản buồng trứng, buồng trứng có nhiều nang nhỏ và kết cục chu kì điều trị đầu tiên.
3.4.5 Mối quan giữa đặc điểm tăng sinh nội mạc tử cung và kết quả điều trị: ảng 3.14: Mối liên quan giữa đặc điểm tăng sinh nội mạc tử cung và kết qủa điều trị chu kì đầu tiên (3 tháng đầu): Đặc điểm Thoái triển
Loại giải phẫu bệnh tăng sinh nội mạc tử cung Điển hình 195 27 0,08
Tăng sinh không điển hình nội mạc tử cung chênh lệch thoái triển 0,08 lần (KTC 95% 0,02 – 0,28) so với tăng sinh điển hình nội mạc tử cung; hay nói cách khác, tăng sinh nội mạc tử cung điển hình thoái triển gấp 12,5 lần tăng sinh không điển hình thoái triển, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p4mm ở những phụ nữ mãn kinh có nguy cơ thoái triển thấp hơn những phụ nữ có bề dày nội mạc tử cung thấp hơn mốc này (OR 0,32; p 0,005; KTC95% 0,15 – 0,71).
BÀN LUẬN
Bàn luận về phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện để xác định tỉ lệ thoái triển sau điều trị không phẫu thuật các trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung, đồng thời xác định các yếu tố liên quan đến khả năng thoái triển đó Với mục tiêu nghiên cứu và nguồn lực hiện có, chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang với phương pháp lấy mẫu thuận tiện, liên tục cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết Đây là thiết kế nghiên cứu quan sát, dễ thực hiện, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu không can thiệp vào quá trình điều trị của người bệnh mà chỉ thực hiện theo dõi, thu thập dữ liệu từ các hồ sơ và mẫu phân tích thống kê.
Do đặc thù thu thập các biến số dựa trên ghi chép bệnh án nên cần đảm bảo chuẩn hóa thông tin Đã có sự chọn lọc các nghiên cứu có thông tin đơn giản, khách quan và thiết kế bộ thu thập dữ liệu phù hợp.
Nghiên cứu này phân tích 238 trường hợp đáp ứng các tiêu chuẩn lấy mẫu và đủ lớn so với kích thước mẫu ước tính Hồi quy đa biến được sử dụng để kiểm soát các yếu tố nhiễu có khả năng làm ảnh hưởng đến tỷ lệ thoái triển của tăng sản nội mạc tử cung Dữ liệu thu được từ đặc điểm mẫu nghiên cứu.
Với mục tiêu ban đầu là xác định tỉ lệ thoái triển sau điều trị các trường hợp bệnh lí được điều trị không phẫu thuật bằng liệu pháp progestin Mẫu nghiên cứu của chúng tôi được chọn lọc từ những bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật bằng liệu pháp progestin Những bệnh nhân có quá trình điều trị và theo dõi đầy đủ trong ít nhất 3 tháng (tương ứng với một chu kì đầy đủ), được ghi nhận bằng hồ sơ bệnh án ngoại trú để đưa vào mẫu nghiên cứu Theo dõi đầy đủ được định nghĩa là có kết quả giải phẫu bệnh mô sinh thiết lấy từ lòng tử cung, từ đó có được câu trả lời cho biến số thoái triển hay chưa - biến số phụ thuộc quan trọng của nghiên cứu
Những trường hợp bệnh nhân điều trị ngay từ đầu bằng phẫu thuật cắt tử cung, không điều trị nội tiết, điều trị không đầy đủ, ngắt quãng, đã tiến hành điều trị nhưng bỏ dở hoặc không có kết quả nạo sinh thiết kiểm tra, có quá trình điều trị bệnh lí khác cần sử dụng nội tiết như tamoxifen đều không được chúng tôi ghi nhận vào nghiên cứu
Dân số nghiên cứu của chúng tôi không phản ánh thực sự chính xác các đặc điểm của toàn bộ dân số mang bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung Thực vậy, bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung có hai nhánh điều trị lớn đó là điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung hoặc điều trị không phẫu thuật bằng nội tiết Dân số có các đặc điểm nguy cơ cao hơn cho tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình hoặc tăng sinh nội mạc tử cung tồn tại dai dẳng sau điều trị nội khoa lựa chọn sẽ nghiêng về phẫu thuật cắt tử cung để điều trị triệt để, chặt đứt diễn tiến tự nhiên của bệnh lí Dân số có nguy cơ thấp tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung và mang các đặc điểm bệnh lí cho tiên lượng thoái triển cao hơn sẽ nghiêng về phía lựa chọn điều trị nội khoa Nên đặc điểm dân số chúng tôi đang khảo sát chỉ phản ánh một phần đặc điểm của dân số tăng sinh nội mạc tử cung.
Bàn luận về kết quả nghiên cứu
4.2.1 Đặc điểm nền của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung Ngoài ra, độ tuổi là thành tố quan trọng trong quyết định điều trị bệnh lí này Độ tuổi trung bình phát hiện tăng sinh nội mạc tử cung trong nghiên cứu là 42,39±8,08 Độ tuổi của nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Ozdegirmency (năm 2011), với độ tuổi trung bình ghi nhận 44,94±5,32 (30-57) hay trong nghiên cứu Girbash (năm 2022) độ tuổi trung bình nhóm dùng norethisterone là 45,58 ± 6,44; tương đồng nhất với nghiên cứu của Kim và cộng sự (năm 2016), độ tuổi trung bình nghiên cứu 42,67 ±8,35 (23-57)
Nhóm tuổi dưới 50 tuổi chiếm phần lớn trong nghiên cứu với 196 trường hợp, tỉ lệ 82,35% Dân số nghiên cứu này phù hợp với đặc điểm chọn lọc bệnh nhân cho điều trị không phẫu thuật Dân số từ trên 50 tuổi, có 42 người, chiếm tỉ lệ 17,65%, là thiểu số trong dân số nghiên cứu, do từ độ tuổi 50, với tăng sinh nội mạc tử cung, cân nhắc khả năng phẫu thuật điều trị triệt để hơn là điều trị không phẫu thuật Khi phân tích mối liên quan giữa độ tuổi trên 50 và nguy cơ tăng sinh không điển hình nội mạc tử cung không tìm thấy mối liên quan (OR 0,29; p 0,2156; KTC 95% 0,01 – 2,03) Nhưng khi dựa vào độ tuổi trung bình của dân số, chia mẫu số nghiên cứu thành 2 nhóm có độ tuổi từ trên 43 tuổi và nhóm có độ tuổi dưới 43 tuổi, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ tuổi trên 43 tuổi và nguy cơ mắc tăng sinh không điển hình nội mạc tử cung (OR 0,15; p 0,0011; KTC95% 0,03 – 0,58) Tương tự, khi tìm mối liên quan giữa đặc điểm độ tuổi và khả năng thoái triển, không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ tuổi trên 50 cũng như độ tuổi từ trên 43 và khả năng thoái triển (OR 1,12; p 0,8038; KTC 95% 0,42 – 3,55) và (OR 1,98; 0,0551; KTC 95% 0,92 – 4,33)
Tương tự với đặc điểm độ tuổi, có 224 trường hợp chưa mãn kinh trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ 94,12% chiếm đa số Còn lại, 14 trường hợp, tương ứng với tỉ lệ 5,88% là các phụ nữ mãn kinh Độ tuổi trung bình các trường hợp mãn kinh được ghi nhận 49,79±3,79 (40-54) Lý giải tương tự với đặc điểm về độ tuổi, mãn kinh được xem là một yếu tố trong khi cân nhắc chỉ định cắt tử cung Dân số nghiên cứu của chúng tôi là dân số được chỉ định điều trị không phẫu thuật, nên phản ánh chưa thực sự chính xác đặc điểm chung của nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung đối với phụ nữ mãn kinh Khi tiến hành phân tích đơn biến tìm mối liên quan giữa mãn kinh và loại tăng sinh nội mạc tử cung cũng như kết quả điều trị tăng sinh nội mạc tử cung sau chu kì điều trị đầu tiên, chúng tôi nhận thấy không có mối liên quan giữa mãn kinh và các kết cục kể trên (OR 1,11; p 0,8933; KTC 95% 0,23 – 10,65)
Trong nghiên cứu, có 71,43% (170/238) bệnh nhân đến từ ngoài Thành phố Hồ Chí Minh Tuy nhiên, không có sự khác biệt về đặc điểm giải phẫu bệnh lý (OR 1,79; p = 0,1882) và khả năng thoái triển (OR 0,54; p = 0,1573) giữa các nhóm bệnh nhân từ các địa phương khác nhau Điều này cho thấy nơi cư trú không ảnh hưởng đáng kể đến các đặc điểm và diễn tiến của tăng sinh nội mạc tử cung.
4.2.1.4 Chỉ số khối cơ thể:
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, giá trị chỉ số khối cơ thể BMI trung bình 23,33 ±2,98, trong đó có 48 trường hợp có BMI từ 25kg/m2 trở lên, chiếm 20,17%, giá trị thấp nhất 16,94 và cao nhất 35,88 Chúng tôi nhận thấy, không có sự liên quan giữa giá trị BMI trên 25 với đặc điểm giải phẫu bệnh học (OR 1,34; p 0,6180; KTC95% 0,30 – 4,73) cũng như khả năng thoái triển (OR 1,36; p 0,5145, KTC 95% 0,51 – 4,26) éo phì được xem như yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung, trong điều trị và theo dõi điều trị, béo phì được xem như yếu tố “làm khó” cho khả năng điều trị nội khoa thành công Thang đo đánh giá béo phì trong đa phần các nghiên cứu sử dụng chỉ số khối cơ thể và tỉ số vòng eo hông để đại diện cho tình trạng béo phì Chúng tôi sử dụng chỉ số MI để phản ánh tình trạng thừa cân, béo phì
Khác với các nghiên cứu khác, giá trị BMI của mẫu nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, trong nghiên cứu Emarh (năm 2015) 44 BMI trung bình ở nhóm sử dụng norethisterone là 27,52 ± 3,52, hay trong nghiên cứu Ozdeirmenci (năm 2011), 42 giá trị BMI trung bình cho nhóm sử dụng norethisterone là 32,49±5,76 và nhóm dùng lynestrenol là 31,88±5,99
Giá trị BMI trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 23,33 Nếu xét theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế Thế giới, giá trị này dưới cả ngưỡng chẩn đoán thừa cân, và nếu xét theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường các nước Châu Á (IDI &
WPRO), giá trị này mới chỉ đạt ngưỡng chẩn đoán thừa cân ở người Châu Á Trong nghiên cứu của chúng tôi, với giá trị MI trên 25 có 48 trường hợp, chiếm tỉ lệ 20,17%; với giá trị BMI trên 30 có 8 trường hợp chiếm tỉ lệ 3,36% Rõ ràng thừa cân hoặc béo phì là thiểu số trong mẫu số nghiên cứu của chúng tôi, trong khi các nghiên cứu khác giá trị trung bình của chỉ số MI vượt ngưỡng chẩn đoán thừa cân hoặc thậm chí vượt ngưỡng chẩn đoán béo phì của tổ chức y tế Thế giới, phản ánh rõ ràng mối quan hệ nguy cơ và hậu quả giữa thể trạng và bệnh lí đang nghiên cứu Vậy, có phải tăng sinh nội mạc tử cung trong dân số nghiên cứu của chúng tôi có xuất phát điểm từ nguyên nhân nào đó khác hơn tình trạng “thừa” estrogen gây ra bởi béo phì Thừa cân, béo phì có đóng vai trò quan trọng trong hình thành tăng sinh nội mạc tử cung ở người Châu Á Và, còn những nguyên nhân nào khác còn tồn tại với nền tảng kiến thức hiện có vẫn chưa được chú ý đầy đủ: đột biến gene được di truyền hay mới phát sinh, những thực phẩm bổ sung, nội tiết ngoại lai mà bệnh nhân vô tình đưa vào cơ thể,…
4.2.1.5 Bệnh lí nội khoa kèm theo:
Tăng huyết áp và đái tháo đường là 2 bệnh lí nội khoa có liên quan đến tăng sinh nội mạc tử cung Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số trường hợp tăng huyết áp hiếm tỉ lệ 16,39% trong mẫu nghiên cứu Chúng tôi không tìm thấy sự liên quan giữa tăng huyết áp và đặc điểm giải phẫu bệnh (OR 0,32; p 0,2567; KTC95% 0,01 – 2,23) cũng như khả năng thoái triển sau chu kì điều trị đầu tiên (OR 0,32; p 0,2567; KTC 95% 0,01 – 2,23) Trong 238 trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung, chúng tôi chỉ ghi nhận 5 trường hợp đái tháo đường, chiếm tỉ lệ 2,10%, không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh lí nền đái tháo đường và đặc điểm loại giải phẫu bệnh (OR 3,63; p 0,2308; KTC95% 0,07 – 39,55) cũng như khả năng thoái triển sau chu kì điều trị đầu tiên (OR 0,73; p 0,7812; KTC 95% 0,07 – 36,98), có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ, tỉ lệ phát hiện đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu không cao, không đủ sức mạnh thống kê Khi so sánh với các nghiên cứu khác, tỉ lệ bệnh tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu Nooh và cộng sự (năm 2015) 16,4% đối với nhóm dùng norethisterone Còn đối với bệnh đái tháo đường, cũng trong nghiên cứu của Nooh và cộng sự (năm 2016) 34 có tỉ lệ cao hơn nghiên cứu của chúng tôi 13,3%
4.2.1.6 Về tiền căn sản phụ khoa:
Trong 238 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, có 38 trường hợp chưa từng trải qua mang thai, chiếm tỉ lệ 16,32% Đặc điểm này tương đồng với tỉ lệ 16,4% được ghi nhận trong nghiên cứu của Nooh và cộng sự (năm 2016) 34 , thực hiện trên 146 phụ nữ được chia thành 2 nhóm sử dụng thuốc tiêm medroxyprogesterone acetate và norethisterone acetate Nghiên cứu ashim (năm 2013) có tỉ lệ người bệnh chưa trải qua mang thai cao hơn 22% cho nhóm sử dụng levonorgestrel và 23% cho nhóm dùng norethisterone 37 Rõ ràng, về mặt lý luận chung, các rối loạn không phóng noãn mãn tính, bệnh nhân nhân chưa từng trải qua quá trình thai sản là yếu tố nguy cơ cho tăng sinh nội mạc tử cung Khi phân tích mối tương quan giữa tiền căn thai sản và tăng sinh nội mạc tử cung, chúng tôi nhận thấy ở những người phụ nữ từng trải qua mang thai có tỉ lệ tăng sinh không điển hình nội mạc tử cung bằng 0,21 lần (OR = 0,21 KTC 95% 0,06-0,72; p=0,0017) so với những phụ nữ chưa trải qua mang thai, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Khi phân tích cụ thể mối liên quan của từng yếu tố trong tiền căn sản khoa với dạng thức tăng sinh nội mạc tử cung, chúng tôi nhận thấy yếu tố từng sinh con đủ tháng và có con hiện sống là các yếu tố bảo vệ khỏi tăng sinh không điển hình khi người bệnh có tăng sinh nội mạc tử cung (OR 0,21; p 0,0013; KTC 95% 0,06 – 0,68 và OR 0,2; p 0,0010; KTC 95% 0,06 và 0,66), mối liên quan có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy, từng mang thai, có thai kỳ sinh con đủ tháng hoặc có khả năng sống là yếu tố bảo vệ phụ nữ trước tăng sinh không điển hình nội mạc tử cung Đối với kết cục điều trị, chúng tôi nhận thấy nhóm các phụ nữ có tiền căn từng mang thai trước đây cho tỉ lệ thoái triển gấp 2,72 lần so với nhóm chưa từng mang thai, khác biệt có ý nghĩa thống kê (KTC 95% 1,08 – 6,51; p=0,0129) Khi thực hiện phân tích tương tự như trên với đặc điểm từng mang thai sinh con đủ tháng và có con còn sống, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khả năng thoái triển (OR 3,74; p 0,0004; KTC 95% 1,61 – 8,47 và OR 3,34; p 0,0014 KTC 95% 1,42 – 7,61) Điều này có nghĩa, từng mang thai, sinh con đủ tháng hoặc có con hiện sống là yếu tố có lợi cho kết cục điều trị tăng sinh nội mạc tử cung bằng liệu pháp nội tiết Như vậy theo số liệu từ nghiên cứu của chúng tôi, từng mang thai và mang thai sinh con đủ tháng là yếu tố đem lại kết cục có lợi liên quan đến bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung ở phụ nữ cả về dạng thức bệnh và kết cục điều trị chung Nhận định này là có cơ sở về mặt lý thuyết, chưa từng mang thai là yếu tố nguy cơ của tăng sinh và ung thư nội mạc tử cung Tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Lee Shi Hui và cộng sự (năm
2021) nhận thấy rằng, những bệnh nhân có tăng sinh không điển hình hoặc ung thư nội mạc tử cung trên bệnh phẩm cắt tử cung trong nghiên cứu của họ có số lần mang thai thấp hơn có ý nghĩa thống kê (1 với 2; p= 0,039) so với những bệnh nhân có tăng sinh điển hình nội mạc tử cung; những phụ nữ chưa từng mang thai có nguy cơ mắc tăng sinh không điển hình hoặc ung thư nội mạc tử cung cao hơn những phụ nữ có từ 2 lần mang thai (OR 5,24; 0,051; KTC95% 0,99 – 27,69) 45 Hiện tại, khi xét đến chỉ định cắt tử cung trên những bệnh nhân có tăng sinh nội mạc tử cung, những bệnh nhân còn mong con, chưa từng mang thai là các yếu tố cân nhắc cho vấn đề điều trị bảo tồn Ngược lại, ở những bệnh nhân có tiền sử đã từng mang thai và sinh con, có đủ con (từ 2 con trở lên theo chính sách dân số kế hoạch hoá), khi lựa chọn điều trị yếu tố này trở thành một yếu tố ủng hộ cho khả năng lựa chọn cắt tử cung, tuy nhiên cần nhớ rằng ngoài chức năng sinh sản, tử cung của người phụ nữ đảm nhận vai trò giải phẫu là cơ quan có vị trí chiến lược ở vùng đáy chậu người phụ nữ, giúp nâng đỡ những tạng trong ổ bụng nữ giới, phẫu thuật cắt tử cung đem lại lợi ích nhưng cũng gắn liền với nguy cơ Với kết quả ban đầu từ số liệu nghiên cứu của chúng tôi, phải chăng chúng ta nên có một các nhìn khác hơn về vấn đề điều trị không phẫu thuật bằng liệu pháp nội tiết progestin tăng sinh nội mạc tử cung ở những bệnh nhân có tiền căn thai sản, sinh đủ con, vì đây là những yếu tố liên quan đến dạng thức tăng sinh ít nguy cơ và liên quan đến thành công của điều trị bảo tồn
Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát một số tiền căn bệnh lí phụ khoa phổ biến hoặc bệnh lí phụ khoa về mặt lý thuyết có liên quan đến tăng sinh nội mạc tử cung như: u xơ cơ tử cung, lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung, polype lòng tử cung, polype cổ tử cung, u buồng trứng, hội chứng buồng trứng đa nang và các vấn đề liên quan đến vô sinh, hiếm muộn mong con U xơ cơ tử cung là bệnh lí phổ biến ở phụ nữ, trong dân số nghiên cứu của chúng tôi 14,64% dân số ở lần khám đầu tiên được ghi nhận đã biết có u xơ cơ tử cung trước đây Khi tìm mối liên quan giữa đặc điểm này và đặc điểm giải phẫu bệnh lí chúng tôi không thấy mối liên quan (OR 0,82; p 0,7964; KTC 95% 0,09 – 3,83) cũng như giữa bệnh lí u xơ tử cung và khả năng thoái triển (OR 1,12; p 0,8806; KTC95% 0,39 – 3,98) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh nhân được cắt tử cung vì những lí do khác ghi nhận có 3 trường hợp cắt tử cung vì bệnh lí u xơ cơ tử cung và những biến chứng chiếm 37,5% (3/8) Tiền căn có polype lòng tử cung từng được ghi nhận ở 30 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,61%, đặc điểm có tiền căn có polype lòng tử cung có ảnh hưởng đến đặc điểm giải phẫu bệnh tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (OR 3,58; p 0,02; KTC95% 0,89 – 12,27); mặt khác, tiền căn có polype lòng tử cung không liên quan đến kết cục điều trị 3 tháng đầu (OR 0,55; p 0,2080; KTC 95% 0,21 – 1,67) Các vấn đề liên quan đến vô sinh, hiếm muộn, mong con không thấy có liên quan đến đặc điểm giải phẫu bệnh (OR 3,42; p 0,0620; KTC 95% 0,56 – 14,61), cũng như không liên quan đến hiệu quả điều trị sau 3 tháng đầu (OR 0,55; p 0,1016; KTC 95% 0,12 – 1,58) Các bệnh lí như lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung, lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, u buồng trứng, hội chứng buồng trứng đa nang có tỉ lệ thấp trong mẫu nghiên cứu và tần số xuất hiện không đủ để thực hiện thống kê
Tóm lại, các bệnh lí sản phụ khoa đã biết như u xơ cơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, polype lòng tử cung, polype cổ tử cung,… không có mối liên quan với đặc điểm loại tăng sinh nội mạc tử cung và kết cục điều trị Tuy nhiên, bệnh nhân tăng sinh nội mạc tử cung có thể được chỉ định điều trị ngoại khoa cắt tử cung vì các tình trạng bệnh lí phụ khoa khác không đáp ứng điều trị nội khoa bảo tồn tử cung Thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi, khi kết thúc chu kì điều trị thứ nhất, tức 3 tháng đầu điều trị nội tiết progestin có 3 trường hợp cắt tử cung vì tăng sinh nội mạc tử cung Tiếp tục theo dõi sau đó, có thêm 4 trường hợp cắt tử cung vì những lí khác tăng sinh nội mạc tử cung, dù điều trị nội tiết sau 3 tháng đã gây được thoái triển cho tình trạng bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung: 1 trường hợp vì u sợi tuyến buồng trứng phải, 3 trường hợp vì u xơ cơ tử cung có biến chứng Không có nhiều nghiên cứu khảo sát các đặc điểm nền, đặc điểm tiền căn bệnh lí phụ khoa có mối liên quan như thế nào đối với dạng thức tăng sinh nội mạc tử cung và khả năng đáp ứng với điều trị bằng biện pháp không phẫu thuật Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về các đặc điểm kể trên đã cung cấp một góc nhìn về mối liên quan khi đặt bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung trong bối cảnh cùng với những bệnh lí khác Tiền căn từng có thai và sinh con, sinh con đủ tháng hay có con hiện sống có liên quan đến dạng thức ít nguy cơ và liên quan đến khả năng thoái triển sau 3 tháng đầu điều trị Có thể nói đây là những yếu tố bảo vệ cho người phụ nữ có bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung Nên chăng, chúng ta nên có một ý niệm mới rằng đủ con là một lợi thế khi tiến hành điều trị bảo tồn ở bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung
4.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu:
4.2.2.1 Xuất huyết tử cung bất thường:
Bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung có biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là xuất huyết tử cung bất thường Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 210 trường hợp có triệu chứng lâm sàng trước điều trị là xuất huyết tử cung bất thường, tỉ lệ 88,24% Đặc điểm xuất huyết tử cung bất thường được ghi nhận bao gồm các dạng thức hành kinh kéo dài, hành kinh lượng nhiều, xuất huyết kéo dài không liên quan đến chu kì kinh nguyệt (rong huyết), xuất huyết giữa kỳ kinh, không hành kinh ở người chưa mãn kinh và xuất huyết hậu mãn kinh Hành kinh kéo dài, xuất huyết kéo dài không liên quan hành kinh là hai dạng thức xuất huyết tử cung bất thường phổ biến nhất ở phụ nữ chưa mãn kinh, xuất huyết hậu mãn kinh chiếm tỉ lệ 50% trong số các phụ nữ mãn kinh có tăng sinh nội mạc tử cung Khi xem xét mối liên quan giữa xuất huyết tử cung bất thường và khả năng thoái triển, thật thú vị khi thống kê cho thấy xuất huyết tử cung bất thường làm tăng có ý nghĩa thống kê khả năng thoái triển sau 3 tháng đầu điều trị (OR 3,77; p 0,0017; KTC 95% 1,39 – 9,65) Các đặc điểm xuất huyết tử cung bất thường không có mối liên quan đến kết quả điều trị Khi phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị tăng sinh nội mạc tử cung, chỉ còn ghi nhận yếu tố loại giải phẫu bệnh tăng sinh nội mạc tử cung và bề dày nội mạc tử cung sau điều trị có liên quan có ý nghĩa thống kê đến thoái triển sau 3 tháng đầu điều trị Vậy, có thể xuất huyết tử cung bất thường có liên quan đến một yếu tố khác ảnh hưởng đến kết cục điều trị như loại giải phẫu bệnh tăng sinh nội mạc tử cung Chúng tôi kiểm tra giả thuyết này bằng cách xem xét mối liên quan giữa xuất huyết tử cung bất thường và loại giải phẫu bệnh Kết quả cho thấy xuất huyết tử cung bất thường làm giảm nguy cơ bị tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình (OR 0,25; p 0,0123; KTC 95% 0,07 – 1,02), tuy nhiên sự giảm nguy cơ này không có ý nghĩa thống kê
Siêu âm ngã âm đạo là phương pháp cận lâm sàng đầu tay giúp đánh giá tử cung và buồng trứng trong chẩn đoán bệnh lý phụ khoa Nghiên cứu trên 195 trường hợp cho thấy 81,93% siêu âm phát hiện nội mạc tử cung dày, kèm theo các tổn thương khác như khối hỗn hợp trong tử cung, polyp tử cung, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, khối u buồng trứng, nang buồng trứng đơn giản và đa nang Trong số đó, u xơ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất (26,89%), tiếp đến là nang buồng trứng đơn giản (73,95%) và polyp tử cung (14,29%).
Hạn chế của nghiên cứu
Thứ nhất, đây là nghiên cứu với các số liệu thu thập phụ thuộc hoàn toàn vào ghi chép từ hồ sơ bệnh án, nên các thông tin thu thập chưa được chuẩn hoá hoàn toàn, khó tránh khỏi sai lệch
Thứ hai, nghiên cứu chưa làm rõ được các tác dụng không mong muốn gặp phải khi điều trị không phẫu thuật bằng các biện pháp nội tiết Cụ thể, sử dụng nội tiết ngoại sinh norethisterone và lynestrenol ở liều 10-15mg/ngày được xem là liều tương đối cao, việc sử dụng liều thuốc này trên bệnh nhân trong thời gian tương đối dài cho điều trị tăng sinh nội mạc tử cung có gây ra tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân và mức độ tác động của các rối loạn đó đến bệnh nhân như thế nào cũng chưa được làm rõ trong nghiên cứu của chúng tôi Đây là một phần quan trọng trong việc quyết định sự tuân thủ của bệnh nhân và hiệu quả điều trị
Giữa các nhóm sử dụng các biện pháp điều trị nội tiết khác nhau chưa có sự phân nhóm tối ưu Chúng tôi nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trong tỉ lệ thoái triển giữa nhóm sử dụng nội tiết liều 15mg/ ngày so với liều 10mg/ ngày; tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa có sự phân nhóm thật tốt cụ thể liều 15mg cho loại nội tiết tố là lynestrenol hay norethisterone, và còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác trong điều trị Do đó, tương lai gần, cần có một nghiên cứu được thiết kế chặt chẽ và phân nhóm tốt hơn cho vấn đề này để xác định chính xác cụ thể yếu tố nào đem đến tỉ lệ thoái triển cao hơn, góp phần vào công tác điều trị bệnh nhân
Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ khảo sát kết quả điều trị nội tiết trong 3 tháng đầu tiên nên chưa đánh giá được hiệu quả dài hạn Vì tăng sinh nội mạc tử cung có khả năng tái phát sau nhiều đợt điều trị, nên quá trình điều trị và theo dõi có thể kéo dài nhiều năm Do đó, cần thực hiện thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi tăng sinh nội mạc tử cung trong thời gian dài hơn.
Điểm mới và tính ứng dụng
Nghiên cứu về phương pháp điều trị tăng sinh nội mạc tử cung được triển khai ở nhiều quốc gia trên thế giới Tuy nhiên, tại Việt Nam, đây được đánh giá là một trong số ít những công trình nghiên cứu về hiệu quả điều trị không phẫu thuật đối với tình trạng này.
Tăng sinh nội mạc tử cung là tổn thương tiền ung thư Nếu thực hiện tốt bước điều trị tổn thương tiền ung thư, chắc chắn tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung được kéo giảm Điều trị không phẫu thuật tăng sinh nội mạc tử cung là câu chuyện không mới Nhiều năm qua, bệnh lí này được kiểm soát bằng nhiều loại hình điều trị nội khoa khác nhau, tuy nhiên chưa có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát lại hiệu quả của các biện pháp thực hành đang áp dụng
Nghiên cứu của chúng tôi, khảo sát lại và cung cấp một góc nhìn cụ thể về đặc điểm bệnh lí, điều trị và hiệu quả điều trị của bệnh lí trên Từ đó giúp đưa ra lựa chọn điều trị ngày càng thích hợp và hiệu quả hơn cho bệnh nhân.
