đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu trên người bệnh đa u tủy bằng kĩ thuật rq pcr khảo sát tái sắp xếp gen ig tại bệnh viện truyền máu huyết học thành phố hồ chí minh

MỞ ĐẦUĐa u tủy ĐUT là bệnh lí huyết học ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh đơn dòngtương bào ác tính trong tủy xương, tăng globulin miễn dịch, và tổn thương đa cơ quannhư huyết học, thậ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -

PHAN NGÔ QUANG THẠCH

ĐÁNH GIÁ BỆNH TỒN LƯU TỐI THIỂU TRÊNNGƯỜI BỆNH ĐA U TỦY BẰNG KĨ THUẬT RQ-PCR

KHẢO SÁT TÁI SẮP XẾP GEN IG TẠI BỆNH VIỆN

TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -

PHAN NGÔ QUANG THẠCH

ĐÁNH GIÁ BỆNH TỒN LƯU TỐI THIỂU TRÊNNGƯỜI BỆNH ĐA U TỦY BẰNG KĨ THUẬT RQ-PCR

KHẢO SÁT TÁI SẮP XẾP GEN IG TẠI BỆNH VIỆN

TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁUMÃ SỐ: NT 62 72 25 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS TS PHAN THỊ XINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực, và chưa ai công bốtrong một công trình khác.

TP.HCM, ngày tháng nămTác giả luận văn

Phan Ngô Quang Thạch

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN ĐA U TỦY 3

1.2 ĐÁNH GIÁ BỆNH TỒN LƯU TỐI THIỂU TRONG ĐA U TUỶ 16

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁNH GIÁ BỆNH TỒN LƯU TỐI THIỂUTRONG ĐA U TUỶ BẰNG KĨ THUẬT RQ-PCR Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 26CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 29

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 30

2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU 30

2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 31

2.6 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 41

2.7 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP DỮ LIỆU VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU 43

2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ KIỂU TÁI SẮP XẾP GEN IG TẠI THỜI ĐIỂMCHẨN ĐOÁN 47

3.2 ĐÁNH GIÁ BỆNH TỒN LƯU TỐI THIỂU SAU ĐIỀU TRỊ 57

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH TỒN LƯU TỐI THIỂU SAU ĐIỀU TRỊ VÀCÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC 66

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA BỆNH TỒN LƯU TỐI THIỂU SAU ĐIỀU TRỊ VÀ

CÁC ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC, KẾT CỤC SỐNG CÒN 87

4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 90

KẾT LUẬN 91

KIẾN NGHỊ 93

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 94

TÀI LIỆU THAM KHẢO 95

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU 1

PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 9

PHỤ LỤC 3: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐA U TUỶ TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀNMÁU HUYẾT HỌC 13

PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU 19

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

CDR Complementarity determiningregion

Lai tại chỗ gắn huỳnh quang

FLC Free light chain Chuỗi nhẹ tự doHb Hemoglobin Huyết sắc tố

IG Immunoglobulin Globulin miễn dịch

IGH Immunoglobulin heavy chain Globulin miễn dịch chuỗi nặngIGK Immunoglobulin kappa Globulin miễn dịch chuỗi nhẹ

Hiệp hội Đa u tủy Quốc tế

ISS International Staging System Hệ thống Phân giai đoạn Quốc tếLDH Lactate dehydrogenase Men lactate dehydrogenase

MFC Multiparametric flowcytometry

Phương pháp tế bào dòng chảy đathông số

MR Minimal response Đáp ứng tối thiểu

NGS Next genration sequencing Giải trình tự gen thế hệ mớiOS Overall survival Thời gian sống còn toàn bộPFS Progression free survival Thời gian sống không tiến triển

PR Partial response Đáp ứng một phầnRISS Revised International Staging

Hệ thống Phân giai đoạn Quốc tếcải biên

RQ-PCR Real-time quantitativepolymerase chain reaction

Phản ứng chuỗi polymerase địnhlượng với thời gian thực

SD Stable disease Bệnh ổn địnhVCD Velcade – Cyclophosphamide

– Dexamethasone

Phác đồ điều trị đa u tuỷ có

bortezomib – cyclophosphamide –dexamethasone

VGPR Very good partial response Đáp ứng một phần rất tốtVRD Velcade – Revlimid –

Phác đồ điều trị đa u tuỷ cóbortezomib – lenalidomide –dexamethasone

VTD Velcade – Thalidomide –Dexamethasone

Phác đồ điều trị đa u tuỷ cóbortezomib – thalidomide –dexamethasone

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BTLTT Bệnh tồn lưu tối thiểuĐUT Đa u tuỷ

TSX Tái sắp xếp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.2: Phân loại ĐUT dựa trên giai đoạn 9

Bảng 1.3: Phân loại ĐUT dựa trên di truyền tế bào 11

Bảng 1.5: So sánh các kĩ thuật đánh giá BTLTT 18

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐUT 31

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng sau điều trị 33

Bảng 2.3: Các biến số nghiên cứu 41

Bảng 3.1: Đặc điểm tổn thương cơ quan đích 48

Bảng 3.2: Các chỉ số sinh học 50

Bảng 3.3: Đặc điểm kiểu hình miễn dịch 52

Bảng 3.4: Các kiểu TSX gen IGH 54

Bảng 3.5: Kiểu TSX tại phân vùng VH và DH 55

Bảng 3.6: Đặc điểm TSX gen IGK 56

Bảng 3.7: Các kiểu TSX gen IGL 57

Bảng 3.8: Mối tương quan giữa đáp ứng điều trị và các đặc điểm sinh học 60

Bảng 3.9: Mối tương quan giữa định lượng TSX gen IG và đáp ứng điều trị sau tấncông 62

Bảng 3.10: Mối tương quan giữa định lượng TSX gen IG và đáp ứng điều trị trướcduy trì 62

Bảng 3.11: Kết quả BTLTT đánh giá bằng RQ-PCR và tế bào dòng chảy 63

Bảng 3.12: Mối tương quan giữa đánh giá BTLTT bằng tế bào dòng chảy và

Bảng 3.15: Xác suất sống không tái phát bệnh ở 12 tháng và 24 tháng 68

Bảng 3.16: Xác suất sống không biến cố ở 12 tháng và 24 tháng 69

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc của kháng thể 20

Hình 1.2: Cấu trúc các vùng của gen IG 21

Hình 1.3: TSX gen IG 22

Hình 1.4: Thiết kế đoạn mồi và đoạn dò cho TSX gen IGH 23

Hình 1.5: Đường chuẩn được xây dựng từ RQ-PCR 24

Hình 2.1: Lưu đồ nghiên cứu 31

Hình 2.2: Lưu đồ xét nghiệm mẫu dịch hút tuỷ xương 37

Hình 2.3: Minh hoạ mức độ biểu hiện TSX gen IG trên điện di thạch agarose 39

Hình 3.1: Sơ đồ tóm tắt kết quả nghiên cứu 46

Hình 3.2: Phân bố dân số nghiên cứu theo độ tuổi lúc chẩn đoán 47

Hình 3.3: Thể bệnh ĐUT 49

Hình 3.4: Phân giai đoạn bệnh theo RISS 50

Hình 3.5: Các bất thường di truyền tế bào 51

Hình 3.6: Phân tầng nguy cơ dựa trên di truyền tế bào 52

Hình 3.7: Minh hoạ kết quả phân tích kiểu TSX gen IGH 53

Hình 3.8: Số kiểu TSX gen IG lúc chẩn đoán 53

Hình 3.9: Các phác đồ hoá trị liệu 58

Hình 3.10: Mức độ đáp ứng sau điều trị 59

Hình 3.11: Minh hoạ đánh giá BTLTT bằng kĩ thuật RQ-PCR 61

Hình 3.12: Định lượng TSX gen IG sau điều trị 61

Hình 3.13: Mối tương quan giữa đánh giá BTLTT bằng tế bào dòng chảy và

Hình 3.18: Mối tương quan giữa BTLTT và thời gian sống còn toàn bộ 70

Hình 3.19: Mối tương quan giữa BTLTT và thời gian sống không tái phát 70

Hình 3.20: Mối tương quan giữa BTLTT và thời gian sống không biến cố 71

MỞ ĐẦU

Đa u tủy (ĐUT) là bệnh lí huyết học ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh đơn dòngtương bào ác tính trong tủy xương, tăng globulin miễn dịch, và tổn thương đa cơ quannhư huyết học, thận, xương.1 Hiện nay, chẩn đoán và đánh giá đáp ứng sau điều trịcủa người bệnh ĐUT dựa trên tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐUT Quốc tế (InternationalMyeloma Working Group – IMWG).2,3

Trong hơn 20 năm qua, với sự ra đời của nhiều phương pháp điều trị mới, tiênlượng sống còn của người bệnh ĐUT được cải thiện, đặc biệt ở nhóm trên 65 tuổi.4Các nghiên cứu cũng đã ghi nhận sự cải thiện đáng kể các kết cục sống còn, với trungvị thời gian sống không tiến triển bệnh (progression free survival – PFS) đạt từ 3 đến4 năm,5,6 và trong thực hành lâm sàng, một số người bệnh vẫn còn sống sau 15 đến20 năm.7 Mặc dù các phương pháp điều trị mới ngày càng được ứng dụng nhiều, tỉ lệtái phát trên người bệnh ĐUT vẫn đáng kể Ở các trường hợp đạt đáp ứng hoàn toàn(complete response – CR) và sau đó mất CR khi theo dõi lâu dài, 49% người bệnh táiphát.8 Điều này gợi ý tương bào ác tính chưa hoàn toàn được loại bỏ sau điều trị.

Mục tiêu của đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu (BTLTT) là xác định một lượng nhỏtế bào ác tính bằng các kĩ thuật có độ nhạy cao Một trong các dấu ấn dùng để đánh

giá BTLTT đang được nghiên cứu trong ĐUT là khảo sát tái sắp xếp (TSX) gen IG.Quá trình TSX các đoạn V(D)J trên gen IG có hiện tượng chèn ngẫu nhiên một hay

một vài nucleotide ở trình tự vùng nối của V – D – J tạo nên tính đặc trưng của mỗingười bệnh Trình tự vùng nối này là duy nhất cho mỗi dòng tương bào nên có thểđược sử dụng như dấu ấn để phân biệt giữa tương bào ác tính và tương bào bìnhthường Kĩ thuật phản ứng chuỗi polymerase định lượng với thời gian thực (real-timequantitative polymerase chain reaction – RQ-PCR) có thể định lượng các kiểu TSX

gen IG sau điều trị Kĩ thuật RQ-PCR có thể phát hiện một lượng rất nhỏ tương bào

ác tính với độ nhạy từ 10-4 đến 10-6.9

Đánh giá BTLTT cung cấp những dữ liệu có ý nghĩa trong tiên lượng, đặc biệt vớikết cục sống còn Tác giả Puig và cộng sự10 báo cáo người bệnh đạt BTLTT < 10-4với kĩ thuật RQ-PCR có PFS kéo dài hơn so với nhóm còn lại (không ghi nhận PFStrung vị so với 31 tháng, p = 0,002) Đối với những người bệnh đạt đáp ứng hoàn toàn(complete response – CR), PFS trung vị và OS trung vị khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa hai nhóm có BTLTT âm tính và dương tính Tổng quát hơn, nghiên cứu phântích gộp (meta-analysis) của tác giả Munshi và cộng sự11 ghi nhận BTLTT âm tínhliên quan đến cải thiện PFS và OS, bất kể phương pháp khảo sát BTLTT (tế bào dòngchảy, RQ-PCR, giải trình tự gen thế hệ mới) Tác giả kết luận tương tự khi phân tíchcác nghiên cứu chỉ đánh giá trên người bệnh đạt CR Tác giả Ferroro và cộng sự12 kếtluận BTLTT dương tính cũng là một chỉ dấu tiên lượng khả năng tái phát, khi theodõi lâu dài ở sau giai đoạn duy trì Thời gian tái phát trung vị ở nhóm BTLTT dươngtính kéo dài, BTLTT dương tính trở lại sau khi âm tính, và BTLTT âm tính kéo dàilần lượt là 9 tháng, 38 tháng, và không ghi nhận.

Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Vũ Hải Sơn13 đã mô tả tỉ lệ các kiểu TSX gen IG trên

người bệnh ĐUT mới chẩn đoán, và sử dụng kĩ thuật điện di mao quản để bán địnhlượng BTLTT Tác giả Nguyễn Thị Tuyết Nhung14 đã ứng dụng kĩ thuật RQ-PCR đểđánh giá BTLTT trên người bệnh bạch cầu cấp dòng lympho trẻ em Tuy nhiên, chưacó tài liệu ghi nhận sử dụng kĩ thuật PCR định lượng BTLTT dựa trên kiểu TSX gen

IG ở người bệnh ĐUT Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này với câu hỏi nghiên cứu:

“Kết quả đánh giá BTLTT bằng kĩ thuật RQ-PCR dựa trên TSX gen IG như thế nào

trên người bệnh ĐUT?” Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi đưa ra các mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm chung và kiểu TSX gen IG trên người bệnh ĐUT tại

thời điểm chẩn đoán.

2 Đánh giá đáp ứng sau điều trị và BTLTT dựa trên kĩ thuật RQ-PCR khảo

sát TSX gen IG trên người bệnh ĐUT

3 Nhận xét mối liên quan giữa đánh giá BTLTT bằng RQ-PCR và các đặc

điểm sinh học, phương pháp điều trị, kết cục sống còn của người bệnh ĐUT.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN ĐA U TỦY

1.1.1 Khái niệm về đa u tủy

Đa u tủy (ĐUT) là bệnh lí huyết học ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh đơn dòngtương bào ác tính trong tủy xương, tăng globulin miễn dịch, và tổn thương đa cơ quannhư huyết học, thận, xương.1

1.1.2 Dịch tễ học của ĐUT

Tại Hoa Kì, ĐUT chiếm khoảng 2% các bệnh lí ác tính và hơn 2% các nguyênnhân tử vong liên quan ung thư Kể từ những năm 1990, tỉ lệ hiện mắc ĐUT đã tăng40% đối với Hoa Kì, và 126% đối với toàn thế giới.15 Theo dữ liệu của Globocan2020, tại Việt Nam, ĐUT đứng thứ 26 trong các bệnh lí ung thư, với tỉ lệ mới mắc là0,3% So với các bệnh lí huyết học ác tính khác, ĐUT đứng thứ 4, sau bạch cầu cấp,bạch cầu mạn và u lympho (Hodgkin và không Hodgkin).16

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của ĐUT

Người bệnh ĐUT sẽ biểu hiện triệu chứng lâm sàng của tổn thương đa cơ quan,gồm thiếu máu, suy thận, tăng canxi máu, đau nhức xương, tăng độ quánh máu, nhiễmtrùng tái phát.1

1.1.3.1 Thiếu máu

Thiếu máu, định nghĩa khi nồng độ hemoglobin (Hb) < 10 g/dL,2 là biểu hiện điểnhình của người bệnh ĐUT, chiếm hơn 2/3 trường hợp.1 Mức độ thiếu máu liên quanđến mức độ xâm lấn tuỷ Nhiều cơ chế gây thiếu máu được ghi nhận như giảm đápứng của erythropoeitin do sự phóng thích các cytokine, tăng độ quánh máu, suy thận.1

1.1.3.2 Suy thận

Suy thận được chẩn đoán khi độ thanh thải creatinin < 40 ml/phút hoặc creatininhuyết thanh > 177 µmol/l (> 2 mg/dL).2 Tình trạng tăng creatinin máu gặp ở 30 –50% người bệnh lúc chẩn đoán, trong đó có 10% người bệnh cần chạy thận nhântạo.17 Suy thận có liên quan đến việc giảm đáp ứng điều trị, thời gian nằm viện kéodài và tăng nguy cơ nhiễm trùng Tổn thương thận trong ĐUT có thể thoái lui trong50% người bệnh Người bệnh hồi phục chức năng thận có kết cục tốt hơn nhữngngười bệnh không hồi phục.18

Hai cơ chế chính gây suy thận gồm bệnh thận chuỗi nhẹ và tăng canxi máu Đốivới bệnh thận chuỗi nhẹ, tình trạng tăng tiết chuỗi nhẹ vượt quá khả năng tái hấp thucủa ống thận, dẫn đến hình thành trụ ống thận tại ống lượn xa, gây tắc nghẽn, viêmhoặc xơ hoá mô kẽ thận Tăng canxi máu cũng là nguyên nhân thường gặp gây suygiảm chức năng thận Tăng canxi máu gây giảm thể tích nội mạch, co mạch thận, lắngđọng canxi trong ống thận gây tăng độc tính của các chuỗi nhẹ.1

1.1.3.3 Đau nhức xương

Triệu chứng đau nhức xương gặp trong 60% người bệnh tại thời điểm chẩn đoán,do gãy xương tại vị trí huỷ xương hoặc giảm tạo cốt bào Người bệnh thường thanphiền đau nhức ở vùng cột sống, chậu hông và lồng ngực Triệu chứng tăng khi vậnđộng hoặc khi về đêm, có thể diễn tiến đau kiểu chèn ép rễ thần kinh Khoảng mộtnửa số người bệnh có tình trạng gãy xương bệnh lí, thường gặp ở xương sườn, xươngđòn và xương ức Một số trường hợp ghi nhận lún hoặc di lệch cột sống, dẫn đến biếnchứng chèn ép tuỷ sống.

U tương bào tại xương là một biểu hiện tổn thương xương ít gặp trong ĐUT (dưới10%), với các đặc điểm: u mềm, không đau, nổi trên nền xương, kích thước dao động0,5 đến 2 cm U tương bào tại xương thường gặp ở xương sọ, xương đòn, xương ức,xương bả vai, cột sống.

1.1.3.4 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người bệnh ĐUT.Suy giảm miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích nghi, quá trình điều trị (thuốc độctế bào, corticoid, ghép tế bào gốc), bệnh đồng mắc và tuổi là các yếu tố góp phần tăngnguy cơ nhiễm trùng.

1.1.3.5 Tăng độ quánh máu

Người bệnh ĐUT biểu hiện tăng độ quánh máu ở < 10% người bệnh, trong khi hộichứng này biểu hiện 10 – 30% ở các người bệnh có bệnh lí Waldenström Người bệnhtăng IgA hoặc IgG3 có tỉ lệ tăng độ quánh máu cao hơn các người bệnh ĐUT khác.Hội chứng này biểu hiện khi nồng độ của M-protein vượt ngưỡng > 5 g/dL đối vớiIgG3 và > 7 g/dL đối với IgA.

Hai biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất gồm xuất huyết da niêm (nốt xuất huyết,xuất huyết võng mạc, chảy máu mũi) và biểu hiện thần kinh (giảm thị lực, đau đầu,chóng mặt, điếc và thất điều).

1.1.4 Đặc điểm sinh học của ĐUT

1.1.4.1 Huyết đồ

Tổng phân tích tế bào máu ghi nhận thiếu máu đẳng sắc đẳng bào hoặc thiếu máuhồng cầu to, kèm hoặc không kèm giảm bạch cầu và tiểu cầu Phết máu ngoại biênghi nhận hình ảnh hồng cầu chuỗi tiền (Rouleaux), là hình ảnh đặc trưng và liên quanđến số lựơng và loại globulin miễn dịch tăng đơn dòng (thường gặp IgA, IgM) Bêncạnh đó, phết máu ngoại biên còn có thể ghi nhận một số tương bào ác tính nhưnghiện diện không quá 20% để phân biệt với bệnh lí lơ xê mi tế bào dòng plasmo.19

1.1.4.2 Tuỷ đồ

Dựa trên tuỷ đồ, tỉ lệ tương bào ác tính trên người bệnh ĐUT thường trên 10%.Một số người bệnh có tỉ lệ tương bào ác tính đơn dòng trên 60% mà không cần biểu

2

gồm: một nhân tròn, lệch tâm, nhiễm sắc chất thô, đôi khi có hai hay nhiều nhân,không có hạt nhân, có khoảng sáng trước nhân, bào tương nhiều, bắt màu kiềm đậm.Một số đặc điểm gợi ý tình trạng ác tính cũng được ghi nhận như kích thước tế bàolớn, hai nhoặc nhiều nhân, hiện diện các thể vùi thể hiện sự cô đặc của các globulinmiễn dịch (thể Russell, tế bào Mott).1

1.1.4.3 Tế bào dòng chảy

Kiểu hình miễn dịch đặc trưng cho tương bào ác tính là CD45Neg-dimCD38BrightCD138BrightCD19-CD56+, và biểu hiện đơn dòng dấu ấn k hoặc l Khác vớikiểu hình này, tương bào hoạt hoá sẽ có dấu ấn CD45+, CD56-, và tỉ số biểu hiện củadấu ấn k:l nằm trong giới hạn 2:1 và 3:2.20 Một số dấu ấn trên tương bào ác tính cógiá trị tiên lượng như giảm mức độ biểu hiện CD27 gây rút ngắn thời gian sống còntoàn bộ (overall survival – OS) có ý nghĩa thống kê, mất biểu hiện CD117 có mốitương quan với tăng b2 microglobulin.21

1.1.4.4 Bất thường globlulin miễn dịch

Trong ĐUT, globulin miễn dịch được tạo ra là đơn dòng (gọi chung là M-protein),phản ánh quá trình tiết globulin miễn dịch chỉ từ một dòng tương bào Có 3 thể bệnhđược ghi nhận: tăng tiết chuỗi nặng và chuỗi nhẹ, chỉ tăng tiết chuỗi nhẹ và khôngtăng tiết Bất thường này có thể được phát hiện bằng phương pháp điện di proteinhoặc điện di miễn dịch cố định.

Trên điện di protein huyết thanh hoặc nước tiểu 24 giờ, M-protein biểu hiện bằngmột đỉnh hẹp, đa số ở vị trí đỉnh g, đôi khi ở vị trí đỉnh b Khi tăng đỉnh g, cần xácđịnh đây là tăng tiết globulin miễn dịch đơn dòng hay đa dòng Tình trạng tăngglobulin miễn dịch đơn dòng gợi ý nhiều đến nguyên nhân ác tính, trong khi tăngglobulin đa dòng có thể liên quan đến viêm hoặc nhiễm trùng.

Điện di miễn dịch cố định giúp xác định loại kháng thể miễn dịch do tương bào áctính tiết ra, trong đó tỉ lệ tăng tiết IgG chiếm tỉ lệ cao nhất (50%), sau đó là IgA (20%),

chuỗi nhẹ đơn thuần (20%), và IgD, IgE, IgM, hai dòng (< 10%) Điện di miễn dịchcố định còn giúp xác định tỉ lệ chuỗi nhẹ bệnh lí và chuỗi nhẹ không bệnh lí Bìnhthường, tỉ số chuỗi nhẹ kappa: lambda (k:l) khoảng 2:1 Tỉ số này cao hơn 100 làmột trong các tiêu chuẩn trong chẩn đoán ĐUT.2

1.1.4.5 Hình ảnh học

Hình ảnh học là một thành tố quan trọng trong chẩn đoán ĐUT Trên người bệnhmới chẩn đoán ĐUT, cần khảo sát toàn bộ khung xương gồm xương sườn, xương cộtsống, xương cánh tay, xương chậu, xương đùi, xương sọ Các kĩ thuật hình ảnh họcđược ứng dụng trên người bệnh ĐUT dần được cải tiến như X-quang khung xươngtoàn bộ, chụp cắt lớp vi tính toàn thân liều thấp, chụp cộng hưởng từ.22

Trên X-quang, khoảng 70% trường hợp ghi nhận hình ảnh tiêu xương hình hốc,hình hang, với hốc hình tròn hoặc bầu dọc, ranh giới rõ Loãng xương lan toả gặptrong 10 – 15% Một số hình ảnh khác được ghi nhận gồm gãy xương bệnh lí, biếndạng thân đốt sống, di lệch và gù vẹo cột sống.1

Chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn và đánh giá mô mềm tốt hơn X-quang.Chụp cộng hưởng từ cũng được xem là kĩ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhấtkhi đánh giá tình trạng xâm nhập tuỷ.23 Các trường hợp biểu hiện ít nhất 2 hình ảnhhuỷ xương với kích thuớc > 5 mm khi được khảo sát bằng kĩ thuật cộng hưởng từ đãđược cập nhật trong tiêu chuẩn chẩn đoán.2 Bên cạnh đó, chụp cộng hưởng từ hỗ trợrất tốt trong đánh giá biến chứng chèn ép tuỷ do tổn thương huỷ xương hoặc do utương bào.

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐUT

Năm 2014, Hiệp hội ĐUT Quốc tế (International Myeloma Working Group IMWG) đã cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán, bổ sung các dấu ấn sinh học bên cạnh cáctiêu chuẩn về tổn thương đa cơ quan Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐUT gồm tỉ lệ tương bàođơn dòng trong tủy xương ≥ 10% hoặc sinh thiết chứng minh u tương bào tại xương

-cơ quan đích do tăng sinh đơn dòng tương bào, hoặc có ít nhất một dấu ấn sinh họccủa bệnh lí ác tính Các bằng chứng thể hiện tổn thương cơ quan đích gồm:

• Tăng canxi máu: Canxi huyết thanh > 0,25 mmol/L (> 1 mg/dL) cao hơn so vớigiới hạn trên bình thường hoặc > 2,75 mmol/L (> 11 mg/dL).

• Suy thận: độ thanh thải creatinin < 40 ml/phút hoặc creatinin huyết thanh > 177µmol/L (> 2 mg/dL).

• Thiếu máu: nồng độ Hb giảm > 20 g/L so với giới hạn dưới bình thường hoặcnồng độ Hb < 100 g/L.

• Tổn thương xương: ít nhất một tổn thương hủy xương trên X-quang khung xươngtoàn bộ, chụp cắt lớp vi tính hoặc PET-CT.

Bên cạnh đó, IMWG đề nghị các dấu ấn sinh học của bệnh lí ác tính gồm các đặcđiểm sau:

• Tỉ lệ tương bào đơn dòng trong tuỷ xương ≥ 60%

• Tỉ số chuỗi nhẹ tự do bệnh lí : không bệnh lí ≥ 100 (nồng độ chuỗi nhẹ tự do bệnhlí ≥ 100 mg/L)

• 1 tổn thương khu trú trên cộng hưởng từ (mỗi tổn thương có kích thước ≥ 5 mm).

1.1.6 Phân tầng nguy cơ trong ĐUT

1.1.6.1 Phân tầng nguy cơ dựa trên giai đoạn bệnh

Hiện nay có hai hệ thống phân loại dựa trên giai đoạn bệnh chính trong ĐUT là Hệthống Phân giai đoạn Quốc tế (International staging system – ISS) và hệ thống Durie– Salmon (DSS) Theo ISS, người bệnh ở giai đoạn I, II và III có OS trung vị lần lượtlà 62 tháng, 44 tháng và 29 tháng.24

So với ISS, Hệ thống Phân giai đoạn Quốc tế cải biên (RISS) được phát triển dựatrên nghiên cứu tổng hợp 11 thử nghiệm quốc tế, bổ sung lactate dehydrogenase(LDH) và các bất thường di truyền tế bào đánh giá bằng kĩ thuật lai tại chỗ gắn huỳnhquang (fluorescence in situ hybridization – FISH), bên cạnh hai thành tố b2

microglobulin và albumin Cả hai hệ thống phân loại ISS và DSS đều đánh giá tảilượng ung thư, tuy nhiên hai hệ thống này đều không đánh giá đặc điểm về sinh bệnhhọc, là yếu tố liên quan đến OS Trong khi đó, phân loại RISS đánh giá cả hai yếu tốtải lượng ung thư và sinh bệnh học.15 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về OS và PFSgiữa 3 nhóm tiên lượng đã được ghi nhận Cụ thể, OS của RISS giai đoạn I, II và IIIlần lượt là 82%, 62% và 40%; PFS của RISS giai đoạn I, II và III lần lượt là 55%,36% và 24%25 Nội dung của 3 hệ thống phân loại được tóm tắt trong Bảng 1.1.

Bảng 1.1: Phân loại ĐUT dựa trên giai đoạn26,27

I Tất cả các biểu hiệnsau:

• Hb > 10 g/dL• Canxi: bình

thường hay ≤ 12mg/dL

• XQ xương: bìnhthường hayplasmocytomađơn độc

• M-protein ít:IgG < 5 g/dLIgA < 3 g/dL• Protein Bence –

Jones nước tiểu24 giờ < 4 g

b2 microglobulin <3,5 mg/L

Albumin ≥ 3,5 g/dL

ISS giai đoạn I vàKhông có bất thườngdi truyền tế bào nguycơ cao và

III Ít nhất 1 trong cácbiểu hiện sau:• Hb < 8,5 g/dL• Canxi: bình

thường hay > 12mg/dL

• Tổn thươngxương: nhiều• M-protein nhiều:

IgG > 7 g/dLIgA > 5 g/dL• Protein Bence

Jones nước tiểu24 giờ > 12 g

b2 microglobulin ≥5,5 mg/L

ISS giai đoạn III vàBất thường di truyềntế bào nguy cơ cao[t(4;14), t(14;16),del(17p)] hoặc LDHtăng

1.1.6.2 Phân tầng nguy cơ dựa trên di truyền tế bào

Các bất thường di truyền tế bào trong người bệnh ĐUT được phân chia thành

nguyên phát (trisomy, các chuyển đoạn liên quan gen IGH) và thứ phát [gain(1q),del(1p), del(17p), đột biến gen RAS, chuyển đoạn liên quan gen MYC].28 Các bấtthường nguyên phát lẫn thứ phát đều ảnh hưởng đến tiến triển bệnh, đáp ứng với điềutrị, và tiên lượng.

Theo RISS, chỉ có 3 đặc điểm di truyền tế bào được phân loại nguy cơ cao gồmt(4;14), t(14;16), del(17p) Tuy nhiên, một số bất thường di truyền tế bào được cậpnhật trong bảng phân tầng nguy cơ của Mayo Clinic mSMART (Bảng 1.2).28 Đánhgiá bất thường di truyền tế bào ở người bệnh ĐUT có vai trò tiên lượng và phân tầngnguy cơ Trong thử nghiệm lâm sàng IFM 99, người bệnh ĐUT thuộc giai đoạn I vàII theo ISS và không mang các bất thường nguy cơ cao [t(4;14), del(17p), gain(1q)]có xác suất sống còn 8 năm là 75%.29 Các nghiên cứu khác đã ghi nhận các trườnghợp ĐUT mang bất thường di truyền tế bào nguy cơ cao có OS trung vị < 2 – 3 năm.30

Bảng 1.2: Phân loại ĐUT dựa trên di truyền tế bào28

Phân tầng nguy cơ Bất thường di truyền tế bào Tần suất

Nguy cơ chuẩn

Nguy cơ cao

Double hit: 2 bất thường nguy cơ caoTriple hit: ³ 3 bất thường nguy cơ cao

1.1.7 Điều trị ĐUT mới chẩn đoán

Nhiều tiến bộ được ghi nhận trong các phương pháp điều trị ĐUT, với sự ra đờicủa nhiều thuốc mới Các nhóm thuốc được ứng dụng trong điều trị ĐUT gồmcorticoid, thuốc ức chế proteasome (bortezomib, carfilzomib, ixazomib), thuốc điềuhoà miễn dịch (thalidomide, lenalidomide, pomalidomide), kháng thể đơn dòng(daratumumab, elotuzumab), thuốc alkyl hoá (cyclophosphamide, melphalan).31Trong hơn 20 năm qua, tiên lượng sống còn của người bệnh ĐUT được cải thiện, đặcbiệt ở nhóm người bệnh trên 65 tuổi.4 Sự lựa chọn phương pháp điều trị đầu tay chongười bệnh ĐUT mới chẩn đoán phụ thuộc vào các yếu tố như phân tầng nguy cơ,các bệnh đồng mắc và khả năng ghép tế bào gốc tự thân.

Đối với các người bệnh có khả năng ghép tế bào gốc tự thân, người bệnh sẽ đượchoá trị liệu 3 đến 4 chu kì nhằm giảm số lượng tế bào ác tính trong tuỷ xương, sau đóđược huy động và thu thập tế bào gốc Người bệnh sẽ được tiến hành ghép tế bào gốctự thân, bao gồm điều kiện hoá trước ghép và truyền tế bào gốc, và củng cố sau ghépvới 2 chu kì hoá trị liệu.26,31 Phác đồ hoá trị liệu được khuyến cáo trên người bệnh cóhướng ghép tế bào gốc gồm bortezomib – lenalidomide – dexamethasone (VRD).31,32Phác đồ VRD phối hợp với ghép tế bào gốc đã chứng minh hiệu quả cải thiện tỉ lệđáp ứng điều trị và kéo dài thời gian PFS trung vị so với nhóm chỉ hoá trị liệu đơnthuần với phác đồ VRD33 Trong các trường hợp không có thuốc điều hoà miễn dịch,phác đồ phối hợp với cyclophosphamide (bortezomib – cyclophosphamide –dexamethasone hay VCD) có thể được xem là một lựa chọn thay thế cho đến khi tiếpcận được với thuốc điều hoà miễn dịch.31 Bên cạnh đó, phác đồ VCD được lựa chọntrên người bệnh tổn thương thận cấp nghĩ do bệnh thận chuỗi nhẹ.28 Gần đây, phácđồ phối hợp 4 thuốc gồm kháng thể đơn dòng daratumumab và VRD (D-VRD) kếthợp với ghép tế bào gốc đang chứng minh hiệu quả điều trị khi cải thiện tỉ lệ đáp ứng,tỉ lệ bệnh tồn lưu tối thiểu (BTLTT) âm tính so với nhóm VRD, đặc biệt trên cáctrường hợp nguy cơ cao về di truyền tế bào.28,32

Đối với các người bệnh không có khả năng ghép tế bào gốc tự thân, các khuyếncáo đề nghị các phác đồ hoá trị liệu phối hợp, trong đó thuốc điều hoà miễn dịch vàthuốc ức chế proteasome cải thiện đáng kể tiên lượng sống còn Trong thử nghiệmSWOG 2077, người bệnh được điều trị VRD với phác đồ PFS và OS được cải thiệnđáng kể so với nhóm điều trị phác đồ RD.5 Phác đồ VRD gồm 8 đến 12 chu kì hoá trịliệu, theo sau bởi giai đoạn duy trì Phác đồ DRD (daratumumab – lenalidomide –dexamethasone) đã chứng minh cải thiện PFS, tỉ lệ đáp ứng và tỉ lệ BTLTT âm tínhso với phác đồ RD.34 Tuy nhiên, khác với phác đồ VRD, phác đồ DRD không giớihạn về thời gian điều trị Người bệnh sẽ được tiếp tục điều trị đến khi bệnh tiến triển,khiến chi phí điều trị tăng lên Đối với các người bệnh suy yếu, không thể dung nạpđộc tính của phác đồ 3 thuốc, phác đồ RD vẫn là một lựa chọn để thay thế.15

Điều trị duy trì được chỉ định ở người bệnh được điều trị hoá trị liệu phối hợp vớighép tế bào gốc tự thân hoặc được hoá trị liệu đơn thuần.6,35,36 Lenalidomide đượcxem là điều trị duy trì cơ bản trên đa số người bệnh, và đã được chứng minh cải thiệnOS và PFS so với nhóm không điều trị duy trì.28,37 Duy trì lenalidomide được khuyếncáo trên người bệnh ĐUT nguy cơ chuẩn có hoặc không ghép tế bào gốc tự thân Tuynhiên, vai trò của lenalidomide trên các trường hợp ĐUT nguy cơ cao vẫn chưa rõ.Bortezomib phối hợp với lenalidomide được khuyến cáo trên nhóm người bệnh này.28

1.1.8 Đánh giá đáp ứng sau điều trị

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng sau điều trị được bắt đầu xây dựng bởi Hiệp hội Ghéptuỷ và máu ngoại vi châu Âu (EBMT) từ 1998 Các tiêu chuẩn này được cập nhật bởiIMWG qua các phiên bản 2006,38 2011,39 và mới nhất là 2016.3 Các tiêu chuẩn đánhgiá đáp ứng sau điều trị dựa trên nhiều tiêu chí như điện di miễn dịch cố định huyếtthanh và nước tiểu, nồng độ M-protein trên điện di protein huyết thanh và nước tiểu,tỉ lệ tương bào ác tính trên tuỷ đồ, và kích thước u tương bào Các mốc đáp ứng vàtiêu chuẩn tương ứng gồm3,26:

• Đáp ứng hoàn toàn nghiêm ngặt (stringent complete response – sCR): thoả tiêu

chuẩn đáp ứng hoàn toàn, và tỉ lệ chuỗi nhẹ tự do bình thường, và không ghi nhận

tế bào ác tính dựa trên sinh thiết tuỷ và hoá mô miễn dịch (tỉ số k:l £ 4:1 đối vớingười bệnh tăng ưu thế k hoặc k:l ³ 1:2 đối với người bệnh tăng ưu thế l sau khiđếm ít nhất 100 tế bào).

• Đáp ứng hoàn toàn (complete response – CR): điện di miễn dịch cố định huyếtthanh và nước tiểu bình thường, và không ghi nhận u tương bào ngoài tuỷ, và < 5%tương bào ác tính trong dịch hút tuỷ xương.

• Đáp ứng một phần rất tốt (very good partial response – VGPR): ghi nhận protein trên điện di miễn dịch cố định huyết thanh và nước tiểu nhưng âm tính trênđiện di thông thường, hoặc giảm ³ 90% M-protein huyết thanh và nồng độ M-protein trong nước tiểu 24 giờ < 100 mg.

M-• Đáp ứng một phần (partial response – PR): Giảm ³ 50% M-protein huyết thanhvà giảm nồng độ M-protein trong nước tiểu ³ 90% hoặc < 200 mg/24 giờ Nếukhông đo được nồng độ M-protein trong huyết thanh hoặc nước tiểu, giảm ³ 50%sự chênh lệch giữa chuỗi nhẹ tự do bệnh lí và không bệnh lí trong huyết thanh Nếukhông đo được nồng độ M-protein trong huyết thanh hoặc nước tiểu, không đo đượcnồng độ chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh, giảm ³ 50% tỉ lệ tương bào khi tỉ lệ nàytrong tuỷ xương ban đầu ³ 30% Bên cạnh các tiêu chuẩn này, nếu ban đầu ngườibệnh có u tương bào ngoài tuỷ, giảm kích thước u ³ 50% nếu có hiện diện trước đó.• Đáp ứng tối thiểu (minimal response – MR): giảm 25 – 49% M-protein huyếtthanh và giảm 50 – 89% M-protein trong nước tiểu 24 giờ Bên cạnh các tiêu chuẩnnày, giảm kích thước u tương bào ngoài tuỷ ³ 50% nếu có hiện diện trước đó.• Bệnh ổn định (stable disease – SD): không thoả tiêu chuẩn của CR, VGPR,PR, MR hoặc bệnh tiến triển.

• Bệnh tiến triển (progressive disease – PD): ít nhất một trong các tiêu chuẩn(1) Tăng ³ 25% so với giá trị ban đầu của ít nhất một trong các chỉ số sau:

o M-protein huyết thanh (tăng ít nhất 0,5 g/dL)

o M-protein huyết thanh tăng ³ 1 g/dL nếu giá trị M-protein thấp nhất ghi nhậntrước đó ³ 5 g/dL

o M-protein nước tiểu 24 giờ (tăng ít nhất 200 mg)

o Sự chênh lệch giữa chuỗi nhẹ tự do bệnh lí và không bệnh lí trong huyết thanh(> 10 mg/dL), nếu không đo được M-protein trong huyết thanh hoặc nước tiểuo Tỉ lệ tương bào trong tuỷ xương (tăng ít nhất 10%), nếu không đo được nồng

độ M-protein trong huyết thanh hoặc nước tiểu, không đo được nồng độ chuỗinhẹ tự do trong huyết thanh

(2) Hiện diện tổn thương mới, tăng kích thước ³ 50% so với trước đó của > 1 tổnthương

(3) Tăng ³ 50% tương bào trong máu ngoại vi (> 200 tế bào/µL).

• Tái phát lâm sàng: ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

o Các chỉ điểm trực tiếp cho thấy bệnh và/hay tổn thương cơ quan đích tăng.o Phát triển u tương bào mô mềm hoặc tổn thương xương mới (gãy xương do

loãng xương không được xem xét)

o Xác định có tăng kích thước (≥ 50% các đường kính và ít nhất 1 cm) của utương bào hoặc tổn thương xương hiện có

o Tăng canxi máu (> 11 mg/dL)

o Giảm nồng độ Hb ≥ 2 g/dL (không liên quan đến điều trị hay các bệnh lí khác)o Tăng creatinine huyết thanh ≥ 2 mg/dL so với lúc bắt đầu điều trị và do ĐUTo Tăng độ quánh máu do tăng paraprotein huyết thanh.

• Tái phát sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn (dùng trong nghiên cứu với kết cục làthời gian sống bệnh không tiến triển): ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:o Xuất hiện lại M-protein trong huyết thanh hay nước tiểu bằng điện di miễn

dịch cố định.

o Tăng ≥ 5% tương bào trong tủy xương

o Xuất hiện các dấu hiệu khác cho thấy bệnh tiến triển (u tương bào mới, tổnthương xương, tăng canxi )

Với sự ra đời của các phương pháp điều trị mới, mức độ đáp ứng sau điều trị vàcác kết cục sống còn được cải thiện đáng kể Tỉ lệ đáp ứng chung đạt gần 100% và tỉlệ đạt VGPR gần 80% Các phác đồ tấn công có phối hợp với thuốc ức chế proteasomehoặc thuốc điều hoà miễn dịch giúp tăng tỉ lệ đáp ứng chung và tỉ lệ đạt VGPR.40 Cácnghiên cứu cũng đã ghi nhận sự cải thiện đáng kể xác suất sống còn, với PFS trungvị đạt từ 3 đến 4 năm,5,6 và trong thực hành lâm sàng, một số người bệnh được ghinhận vẫn sống sót sau 15 đến 20 năm.7

1.2 ĐÁNH GIÁ BỆNH TỒN LƯU TỐI THIỂU TRONG ĐA U TUỶ

1.2.1 Khái niệm bệnh tồn lưu tối thiểu

Mặc dù các phương pháp điều trị mới ngày càng được ứng dụng nhiều, tỉ lệ táiphát trên người bệnh ĐUT vẫn đáng kể Ở các trường hợp đạt đáp ứng hoàn toàn(complete response – CR) và sau đó mất CR khi theo dõi lâu dài, khoảng 49% ngườibệnh tái phát về mặt sinh học hoặc lâm sàng.8 Điều này gợi ý các tế bào ác tính chưahoàn toàn được loại bỏ sau điều trị.

Bệnh tồn lưu tối thiểu (BTLTT) là chỉ số thể hiện một lượng nhỏ tế bào ác tínhhiện hữu trong cơ thể người bệnh sau điều trị.41 Số lượng tế bào này có thể rất thấp,không gây ra triệu chứng lâm sàng và không được phát hiện bởi các phương phápđánh giá thông thường như tế bào học hay các chỉ số sinh hoá BTLTT cung cấp nhiềuthông tin trong quá trình điều trị và theo dõi người bệnh: xác nhận và theo dõi sự luibệnh, phát hiện tái phát sớm hơn các xét nghiệm khác, xác định người bệnh có nguycơ tái phát cao, xác định người bệnh cần điều trị trở lại hoặc thay đổi phác đồ điều trị.

1.2.2 Vai trò của đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu trong đa u tuỷ

Kết quả BTLTT là một trong các yếu tố quan trọng nhất trong mối liên quan giữađộ sâu của mức độ đáp ứng điều trị và kết cục sống còn.3 Trong nghiên cứu phân tíchgộp từ 3 thử nghiệm GEM2000, GEM2005MENOS65 và GEM2010MAS65 trên 609người bệnh ĐUT, BTLTT âm tính có liên quan đến kéo dài thời gian PFS và OS.42Nghiên cứu này ghi nhận BTLTT có giá trị tiên lượng cao hơn so với đạt CR Ngườibệnh đạt CR nhưng BTLTT dương tính có tiên lượng sống còn không khác biệt có ýnghĩa thống kê so với người bệnh đạt PR và BTLTT dương tính Nghiên cứu phântích gộp trên 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha III cho thấy nhóm người bệnhđạt BTLTT âm tính sau điều trị có PFS trung vị kéo dài hơn, với các phác đồ điều trịkhác nhau, có hoặc không kèm ghép tế bào gốc.7

Việc theo dõi BTLTT trong thời gian dài sau điều trị cung cấp các thông tin quantrọng giúp tiên lượng khả năng tái phát Nghiên cứu của tác giả Mohan và cộng sự43theo dõi lâu dài trên 568 người bệnh ĐUT với thời gian theo dõi trung vị là 9,9 nămđã cho thấy BTLTT có thể chuyển đổi từ âm tính sang dương tính trong vòng 5 nămđầu sau điều trị Bên cạnh đó, việc chuyển đổi tình trạng BTLTT liên quan đến tăngnguy cơ tái phát, và người bệnh sẽ tái phát trong vòng 1 năm kể từ khi BTLTT dươngtính Tuy nhiên, vẫn có một tỉ lệ các trường hợp dù BTLTT dương tính trở lại nhưngvẫn không ghi nhận tình trạng tái phát ĐUT.

Tóm lại, vai trò chính của đánh giá BTLTT chủ yếu nằm ở việc tiên lượng các kếtcục sống còn và khả năng tái phát bệnh Hiện chưa có một hướng dẫn thực hành cụthể trong ứng dụng kết quả BTLTT trong lựa chọn phác đồ điều trị.41

1.2.3 Các kĩ thuật đánh giá bệnh tồn lưu tối thiểu trong đa u tuỷ

Mục tiêu của đánh giá BTLTT là xác định một lượng nhỏ tế bào ác tính bằng cáckĩ thuật có độ nhạy cao Một kĩ thuật BTLTT lí tưởng cần thoả các yếu tố sau: khảnăng áp dụng cao trong đa số người bệnh, độ nhạy và độ đặc hiệu cao, dễ tiếp cận,thời gian tiến hành xét nghiệm nhanh, có thể tiến hành trên lượng bệnh phẩm ít, đượcchứng minh về giá trị trên lâm sàng, và giá thành hợp lí.3 Tuy nhiên, hiện chưa cótiêu chuẩn vàng trong đánh giá BTLTT trong ĐUT.41 Nhiều kĩ thuật có độ nhạy caođã được đưa vào nghiên cứu để đánh giá BTLTT như tế bào dòng chảy đa thông số(multiparameter flow cytometry – MFC), phản ứng chuỗi polymerase định lượng thờigian thực (real-time quantitative polymerase chain reaction – RQ-PCR), giải trình tựgen thế hệ mới (next genration sequencing – NGS) IMWG đã so sánh ưu và nhượcđiểm của các kĩ thuật này (Bảng 1.3).3

MFC* RQ-PCR* NGS*

Khả năng áp dụng Gần 100% 60 – 70% ³ 90%Mẫu lúc chẩn đoán Không cần thiết Tương bào ác

tính có thể được xác định ở bấtkì mẫu thử nào.

Cần thiết, để thiết kế đoạn dòđặc trưng cho người bệnh

Cần thiết, để xác định dòng tếbào ác tính chiếm ưu thế

Thời gian xử lí mẫu Đòi hỏi mẫu tươi, xử lí trong24 đến 48 giờ

Dùng cả mẫu tươi và mẫu lưutrữ

Dùng cả mẫu tươi và mẫu lưutrữ

Độ nhạy ³ 1 trong 105 ³ 1 trong 105 ³ 1 trong 105Thời gian xét nghiệm Vài giờ Nhiều ngày Nhiều ngàyMức độ phức tạp Cần phần mềm phân tích tự

1.2.3.1 Phương pháp tế bào dòng chảy đa thông số

Phương pháp tế bào dòng chảy đa thông số (MFC) được xem là kĩ thuật có nhiềuứng dụng trong quản lí các bệnh lí của tương bào Nhiều dấu ấn đặc trưng trên bề mặttương bào ác tính, phân biệt với tương bào bình thường được kĩ thuật MFC ghi nhậnnhư CD45, CD138, CD38, CD56, CD19 và chuỗi nhẹ k hay l.

Vai trò của MFC trong đánh giá BTLTT cũng đã được chứng minh qua nhiềunghiên cứu Nghiên cứu của nhóm Spanish Myeloma Group (PETHEMA/GEM) sửdụng kĩ thuật MFC 4 màu để đánh giá BTLTT trên 295 người bệnh ĐUT được điềutrị theo phác đồ tiêu chuẩn, kể cả ghép tế bào gốc Kết quả cho thấy BTLTT là mộttrong các chỉ báo quan trọng liên quan đến tiên lượng BTLTT âm tính ở thời điểmngày 100 sau ghép tương quan với cải thiện PFS và OS.44

Hiện nay, hướng dẫn đánh giá BTLTT trên người bệnh ĐUT của IMWG gợi ý sửdụng kĩ thuật tế bào dòng chảy thế hệ mới (next-generation flow cytometry – NGF).3Tuy nhiên, với điều kiện thực tế tại Việt Nam, MFC là phương pháp thông dụng trongchẩn đoán và theo dõi BTLTT của một số bệnh lí huyết học ác tính Nghiên cứu cũngđã chứng minh có mối tương quan tốt giữa kết quả của MFC và NGF tại thời điểmchẩn đoán và sau điều trị.45 MFC là phương pháp có tính ứng dụng cao, thời gian trảkết quả nhanh (trong vòng 48 – 72 giờ kể từ khi thu thập mẫu).

1.2.3.2 Phản ứng chuỗi polymerase định lượng thời gian thực

v Cấu trúc của globulin miễn dịch

Globulin miễn dịch được cấu thành bởi 2 chuỗi nặng giống nhau thuộc một trong5 loại: a, d, e, g, và µ (tương ứng với 5 loại kháng thể IgA, IgD, IgE, IgG và IgM) và2 chuỗi nhẹ giống nhau thuộc một trong 2 loại: k và l Mỗi chuỗi gồm vùng hằngđịnh và vùng biến đổi, trong đó chuỗi nhẹ gồm 1 vùng hằng định và 1 vùng biến đổi,và chuỗi nặng gồm 3 đến 4 vùng hằng định và 1 vùng biến đổi Cấu trúc của globulinmiễn dịch được mô tả trong Hình 1.1.46 Globulin miễn dịch hiện diện trong cơ thể ở

hai dạng: thụ thể bề mặt của tế bào lympho B (B-cell receptor) và kháng thể được tiếtra từ tương bào.

Vị trí gắn với kháng nguyên của globulin miễn dịch gồm các vùng biến đổi của cảchuỗi nặng và chuỗi nhẹ Vùng biến đổi được tạo thành 3 vị trí có độ thay đổi cao,gọi là vùng xác định mức độ bổ sung (complimentary determining region – CDR).CDR có cả ở chuỗi nặng và chuỗi nhẹ Vị trí có tính thay đổi cao nhất là CDR3, nằmở vùng nối giữa vùng biến đổi và vùng hằng định CDR3 là thành phần quan trọngtạo nên tính đa dạng của vị trí gắn với kháng nguyên của globulin miễn dịch.46v Tái sắp xếp gen IG

Gen IG gồm ba gen IGH, IGK và IGL, quy định các vùng cấu trúc của chuỗi nặngvà chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch Gen quy định chuỗi nặng (IGH) nằm trên nhánh

dài của nhiễm sắc thể (NST) số 14 (14q32), gồm các vùng V (variable), D (diversity),J (joining) và C (constant) Hơn 50 gen ở vùng VH, 23 gen ở vùng DH, và 6 gen ởvùng JH (JH1 đến JH6) được ghi nhận, trong đó các gen ở vùng VH và DH được gộp lạithành 7 nhóm (VH1 đến VH7, DH1 đến DH7).47 Gen quy định chuỗi nhẹ k và l là IGK

và IGL, lần lượt nằm trên nhánh ngắn của NST số 2 (2p11) và nhánh dài của NST số22 (22q11) Gen IGK gồm 7 nhóm Vk (Vk1 đến Vk7) và 5 gen Jk (Jk1 đến Jk5) Gen

Hình 1.1: Cấu trúc của kháng thể

IGL gồm 3 nhóm Vl (Vl1 đến Vl3) và 7 vùng Jl (Jl1 đến Jl7) Các gen quy định

chuỗi nhẹ không có vùng D như gen IGH (Hình 1.2).48

Quá trình tái sắp xếp (TSX) gen IG của các tế bào đầu dòng tạo máu được xem là

một thành tố quan trọng trong sự phát triển và biệt hoá của tế bào lympho B, với mụcđích tạo ra tính đa dạng của kháng thể chống lại các tác nhân nhiễm trùng Quá trìnhnày xảy ra ở giai đoạn tế bào pro-B và pre-B, bao gồm sự TSX của các vùng trên các

gen IG TSX của gen quy định chuỗi nặng (IGH) diễn ra trước, với TSX không hoàn

toàn của vùng D – J, theo sau bởi sự TSX của vùng V và DJ để tạo thành kiểu TSX

hoàn chỉnh Khi đã tạo thành kiểu TSX V – D – J hoàn chỉnh của gen IGH, sự TSXtrên các gen quy định chuỗi nhẹ (IGK và IGL) mới diễn ra Ở các gen này, TSX V –

J được trực tiếp tạo thành.48

Trong quá trình TSX gen IG, hiện tượng thêm, mất hoặc lặp lại một số nucleotide

ở vị trí nối giữa các vùng V(D)J tạo nên trình tự vùng nối đặc trưng cho các globulinmiễn dịch.49 Sản phẩm phiên mã của trình tự vùng nối đặc trưng tương ứng với vùng

Hình 1.2: Cấu trúc các vùng của gen IG

CDR là duy nhất mỗi dòng tương bào, nên có thể được sử dụng như dấu ấn để phânbiệt giữa tương bào ác tính và tương bào bình thường Do đó, việc xác định được kiểu

TSX gen IG và trình tự vùng nối đặc trưng là một dấu ấn quan trọng giúp theo dõi

đáp ứng điều trị cho người bệnh ĐUT.50

Tế bào lympho B ngây thơ đến cơ quan lympho ở ngoại vi, chúng sẽ nhận diện cáckháng nguyên tương ứng ở trung tâm mầm Tại đây, các tế bào sẽ đi vào quá trìnhtăng đột biến sinh dưỡng (somatic hypermutation) xảy ra ở vùng nối V – J của TSXV(D)J, giúp thụ thể tế bào lympho B trưởng thành về mặt ái lực với kháng nguyên.Tế bào lympho B hoạt hoá sẽ hoặc biệt hoá thành tương bào tạo kháng thể, hoặc biệthoá thành tế bào lympho B nhớ và có thể đi vào nhiều chu kì chuyển đổi huyết thanh

(class switching) của gen IG (Hình 1.3).50 ĐUT là bệnh lí của hậu trung tâm mầm, vàcủa tế bào lympho B trưởng thành, đồng nghĩa tế bào đã trải qua quá trình tăng độtbiến sinh dưỡng và chuyển đổi huyết thanh.

Hình 1.3: TSX gen IG

v Ứng dụng RQ-PCR để khảo sát tái sắp gen IG

Kĩ thuật RQ-PCR khảo sát TSX gen IG có thể phát hiện một lượng rất nhỏ tương

bào ác tính với độ nhạy từ 10-4 đến 10-6 Khác với PCR cổ điển chỉ có thể định tínhvà bán định lượng, kĩ thuật này có thể định lượng chính xác BTLTT RQ-PCR sửdụng các đoạn mồi và đoạn dò được thiết kế chuyên biệt cho từng người bệnh, bắt

cặp bổ sung đặc hiệu với kiểu TSX gen IG đặc trưng (Hình 1.4).9

Sử dụng RQ-PCR khảo sát BTLTT trên người bệnh ĐUT có hai bước chính Bước

đầu tiên là xác định kiểu TSX gen IG và trình tự vùng nối hiện diện ở tương bào ác

tính thông qua kĩ thuật Multiplex PCR Kĩ thuật này sử dụng hỗn hợp nhiều đoạn mồi,và tổ hợp mồi phát triển bởi BIOMED-2 được sử dụng nhiều nhất.51 Các đoạn genmục tiêu bao gồm TSX VH – JH, TSX DH – JH của gen IGH, Vk - Jk của gen IGK, Vl- Jl của gen IGL TSX của thành phần mất kappa (kappa deleting element – Kde)

cũng được xem là một đoạn gen mục tiêu của tổ hợp mồi, và TSX này gặp trong hầuhết bệnh lí ác tính dòng lympho B Igl+ và 1/3 bệnh lí ác tính dòng lympho B Igk+.51

Hình 1.4: Thiết kế đoạn mồi và đoạn dò cho TSX gen IGH

Sản phẩm PCR biểu hiện tính đơn dòng sẽ được giải trình tự, và kết quả giải trình tựsẽ được so sánh với hệ thống dữ liệu ImMunoGenTics (IMGT) V-QUEST, để xácđịnh kiểu TSX và trình tự vùng nối Dựa trên kiểu TSX, đoạn mồi và đoạn dò chuyênbiệt cho từng người bệnh sẽ được thiết kế để cải thiện hiệu quả của phản ứng RQ-PCR so với sử dụng các đoạn mồi và đoạn dò thương mại.

Để định lượng BTLTT, cần xây dựng một đường chuẩn, dựa trên việc pha loãngliên tiếp mẫu dịch tuỷ của người bệnh với mẫu DNA hỗn hợp của 5 đến 10 ngườikhoẻ mạnh Mức độ pha loãng trải dài từ 10-1 đến 10-5, trong đó mức 10-1 tương ứngvới 10% tế bào ác tính Phản ứng RQ-PCR được tiến hành với các đoạn mồi, đoạn dòthiết kế chuyên biệt Số chu kì ngưỡng (cycle threshold – Ct) được định nghĩa là sốchu kì mà kiểu TSX được xác định Đường chuẩn được xây dựng dựa trên các kếtquả Ct của từng mức pha loãng (Hình 1.5) Khi đã xây dựng được đường chuẩn, nồng

độ TSX gen IG của các mẫu dịch tuỷ hút lúc chẩn đoán và sau điều trị sẽ được định

lượng, từ đó ngoại suy ra kết quả BTLTT.52

Hình 1.5: Đường chuẩn được xây dựng từ RQ-PCR

10-1 đến 10-5: mức độ pha loãng của mẫu, CT value: chu kì ngưỡng

1.2.3.3 Giải trình tự gen thế hệ mới

Kĩ thuật giải trình gen thế hệ mới đang là kĩ thuật được quan tâm trong theo dõiBTLTT ở người bệnh ĐUT Đa số các bài báo đã công bố đều sử dụng nền tảngLymphoSIGHT (San Francisco, Mỹ), trong đó tổ hợp nhiều mồi được dùng để khuếch

đại và giải trình tự các thành phần của gen IG Các bất thường đơn dòng được xác

định dựa trên hệ thống dữ liệu sinh – tin học lớn Người bệnh được ghi nhận các bấtthường đơn dòng cao hơn so với nền (> 5%) sẽ được theo dõi và định lượng các bấtthường đó dựa trên phương pháp giải trình tự.3

Tác giả Ladetto và cộng sự53 đã so sánh kết quả đánh giá BTLTT dựa trên TSX

IGH của 2 kĩ thuật RQ-PCR và NGS trên các người bệnh bạch cầu cấp dòng lympho,

ĐUT và u lympho tế bào áo nang Nghiên cứu cho thấy khả năng xác định TSX của2 kĩ thuật là tương đương nhau, và mức độ tương đồng hơn 97% trong 96% trườnghợp Cả 2 kĩ thuật đều có độ nhạy khoảng 10-5, nhưng NGS có lợi thế không cần sửdụng đoạn mồi và đoạn dò đặc trưng cho từng người bệnh như RQ-PCR.3 Tác giảWang và cộng sự54 đã so sánh kĩ thuật NGS và phương pháp tế bào dòng chảy thế hệmới trong khảo sát BTLTT, và kết quả cho thấy kĩ thuật phân tử có tỉ lệ phát hiệnBTLTT dương tính cao hơn, phát hiện được nhiều tải lượng khối u và có độ nhạy caohơn ở các người bệnh điều trị hoàn tất giai đoạn tấn công NGS cũng đã được IMWGđưa vào khuyến cáo trong đánh giá BTLTT Theo IMWG, một số ưu điểm của kĩthuật này là không cần đòi hỏi mẫu tươi, không cần xử lí trong thời gian ngắn, có thểđạt được độ nhạy cao Tuy nhiên, việc chưa có quy trình chuẩn hoá, và đòi hỏi về sựthành thạo trong kĩ thuật là những nhược điểm của phương pháp này.3

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁNH GIÁ BỆNH TỒN LƯU TỐITHIỂU TRONG ĐA U TUỶ BẰNG KĨ THUẬT RQ-PCR Ở THẾ GIỚIVÀ VIỆT NAM

1.3.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Ứng dựng kĩ thuật RQ-PCR khảo sát TSX gen IG để đánh giá BTLTT trên người

bệnh ĐUT cung cấp các thông tin có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng Nhiềunghiên cứu trên thế giới đã công bố các dữ liệu liên quan đến phương pháp đánh giánày ở các đối tượng khác nhau.

Trong nghiên cứu của Yinlei Bai và cộng sự55, khi sử dụng đoạn mồi và đoạn dòthường quy được thiết kế sẵn, các tác giả chỉ ghi nhận trình tự vùng nối đặc trưngtrong 23,1% trường hợp Tuy nhiên, khi chuyển sang sử dụng đoạn mồi và đoạn dòđược thiết kế chuyên biệt cho từng người bệnh, việc phát hiện trình tự vùng nối đãđược cải thiện lên 61,5%, với độ nhạy 5 x 10-4 đến 10-5 Kĩ thuật RQ-PCR sử dụngđoạn dò và đoạn mồi đặc trưng cho từng người bệnh, và để theo dõi BTLTT có thểáp dụng trên 92,3% trường hợp.

Martinez-Lopez và cộng sự56 khảo sát mối tương quan giữa việc đạt đáp ứng vềphân tử và tiên lượng trên 130 người bệnh từ 3 thử nghiệm lâm sàng GEM2000,GEM05 £ 65, GEM05 ³ 65 Tất cả người bệnh đạt VGPR trở lên (³ VGPR) sau điều

trị giai đoạn tấn công Các tác giả sử dụng Multiplex PCR khảo sát các TSX gen IGH

DH -JH, IGK Vk-Jk, Kde và ghi nhận kiểu TSX ở 91,5% trường hợp Kĩ thuật đánh

giá BTLTT đạt độ nhạy 10-3, và độ nhạy được xác định mới mức độ pha loãng tối đamà có thể định lượng nồng độ TSX gen Với thời gian theo dõi trung vị 46 tháng, 64trường hợp có BTLTT âm tính, 66 trường hợp có BTLTT dương tính, và các trườnghợp có BTLTT âm tính cải thiện PFS (61 tháng so với 36 tháng, p = 0,001) và OS(không ghi nhận so với 66 tháng, p = 0,03).

Tác giả Puig và cộng sự10 cũng nghiên cứu trên các người bệnh từ 3 thử nghiệmlâm sàng trên, và tác giả so sánh kết quả đánh giá BTLTT bằng kĩ thuật RQ-PCR và

kĩ thuật tế bào dòng chảy Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan mạnh giữa hai kĩthuật này (R = 0,881), và 17,5% trường hợp bất tương đồng về kết quả BTLTT khidùng hai kĩ thuật này Tuy nhiên, một nhận xét quan trọng từ nghiên cứu là không cósự khác biệt về PFS giữa các nhóm bất tương đồng về BTLTT ở hai kĩ thuật Tuynhiên, nhóm có BTLTT dương tính ở cả hai kĩ thuật sẽ có PFS ngắn hơn có ý nghĩathống kê.

Putkonen và cộng sự57 nghiên cứu trên 37 người bệnh đạt CR hoặc nCR sau ghéptế bào gốc Đoạn mồi đặc trưng cho từng người bệnh được thiết kế trong 86% trường

hợp, và BTLTT được đánh giá bằng RQ-PCR khảo sát TSX gen IGH BTLTT âm

tính trong 53% người bệnh sau 3 đến 6 tháng kể từ ngày ghép tế bào gốc tự thân và71% sau ghép tế bào gốc đồng loài Các tác giả cho rằng định lượng TSX gen £ 0.01%(gọi là BTLTT thấp hoặc âm tính) là ngưỡng cắt giúp phân chia dân số nghiên cứuthành hai nhóm có tiên lượng khác nhau, khi nhóm BTLTT £ 0,01% cải thiện PFS cóý nghĩa thống kê (70 tháng so với 19 tháng, p = 0,003).

Theo dõi lâu dài kết quả BTLTT trên người bệnh ĐUT cũng đem lại nhiều giá trị.Tác giả Ferroro và cộng sự12 đã theo dõi kết quả BTLTT trên 39 người bệnh đạt ³VGPR sau ghép tế bào gốc và củng cố với 4 chu kì của phác đồ VTD (bortezomib –thalidomide – dexamethasone) BTLTT được đánh giá bằng kĩ thuật RQ-PCR trênTSX gen IGH tại các thời điểm sau 2 chu kì VTD, sau hoàn tất điều trị và mỗi 6 thángđến khi tái phát về lâm sàng Với thời gian theo dõi lâu dài (giá trị trung vị là 93tháng), nghiên cứu ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về xác suất sống còn ởthời điểm 8 năm giữa nhóm có BTLTT âm tính và BTLTT dương tính (72% so với48%, p = 0,041) Bên cạnh đó, BTLTT dương tính cũng là một chỉ dấu tiên lượngkhả năng tái phát, với thời gian tái phát trung vị ở nhóm BTLTT dương tính kéo dài,BTLTT dương tính trở lại sau khi âm tính, và BTLTT âm tính kéo dài lần lượt là 9tháng, 38 tháng, và không ghi nhận.

Như vậy, việc theo dõi BTLTT ở các nhóm người bệnh điều trị hoá trị liệu đơnthuần, nhóm hoá trị liệu kết hợp với ghép tế bào gốc cung cấp các thông tin cần thiếtliên quan đến tiên lượng Việc phối hợp với các kĩ thuật khác (tế bào dòng chảy, giảitrình tự gen thế hệ mới) có thể khắc phục nhược điểm của một kĩ thuật Tuy nhiên,hiện nay chưa có hướng dẫn về việc ứng dụng kết quả BTLTT trong lựa chọn phươngpháp điều trị.

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, hiện chưa có công cụ tiêu chuẩn để đánh giá BTLTT cho người bệnh

ĐUT Về khảo sát TSX gen IG, chúng tôi chỉ ghi nhận công trình nghiên cứu của tác

giả Nguyễn Vũ Hải Sơn13 đã ghi nhận tỉ lệ TSX gen IG trên người bệnh ĐUT tại bệnhviện Truyền máu Huyết học lúc chẩn đoán TSX gen IGH và IGK biểu hiện mạnh

đơn dòng trong 59,2% và 45,5% Khi sử dụng kĩ thuật điện di mao quản để bán địnhlượng bệnh tồn lưu tế bào ác tính, công trình nghiên cứu đã ghi nhận được 80% ngườibệnh đạt ³ VGPR có mức độ biểu hiện kiểu TSX giảm hơn 3 log.

Về kĩ thuật RQ-PCR, tác giả Nguyễn Thị Tuyết Nhung14 đã ứng dụng kĩ thuật nàyđể khảo sát BTLTT trên người bệnh bạch cầu cấp dòng lympho và ghi nhận mốitương quan với kết quả của MFC Tuy nhiên, hiện chưa ghi nhận nghiên cứu tại ViệtNam sử dụng kĩ thuật RQ-PCR sử dụng đoạn mồi và đoạn dò thiết kế đặc trưng cho

từng người bệnh để đánh giá BTLTT dựa trên TSX gen IG trên người bệnh ĐUT

được điều trị đặc hiệu.