triển khai liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điều trị bệnh lý gân tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố hồ chí minh

Hạn chế của liệu pháp tiêm corticoid làkhông sử dụng nhiều lần hoặc ở nhóm bệnh nhân có nhu cầu vận động với cường độcao như người lao động nặng, vận động viên… Biến chứng của phương phá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐOÀN MINH THÁI

TRIỂN KHAI LIỆU PHÁP TIÊM HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GÂN TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐOÀN MINH THÁI

TRIỂN KHAI LIỆU PHÁP TIÊM HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GÂN TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)

MÃ SỐ: 8720104

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2023

LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, tham khảo

từ các tài liệu liên quan đến đề tài, không có sự đạo văn các tài liệu đó dưới bất kỳhình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trung thực và khách quan

Tác giả đề án

ĐOÀN MINH THÁI

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC TỪ NGỮ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC HÌNH vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU ĐỀ ÁN 2

1.1 Tên đề án 2

1.2 Người thực hiện 2

1.3 Lý do xây dựng đề án tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh 2

1.4 Mục tiêu của đề án 7

1.5 Nhiệm vụ của đề án 7

1.6 Phạm vi của đề án 7

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG ĐỀ ÁN 8

2.1 Cơ sở xây dựng đề án 9

2.2 Tổ chức thực hiện đề án 35

2.3 Kết quả của đề án 38

CHƯƠNG 3 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 75

3.1 Kết luận 75

3.2 Kiến nghị 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO 77

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Thuốc kháng viêm giảm đau không

Food and Drug Administration

Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc

tiểu cầu

Platelet-derived growth factor

Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch

máu

Vascular Endothelial GrowthFactor

Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi Fibroblast growth factor

Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm

chứng

Randomized controlled trial

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Các loại collagen chính trong gân……… 10

Bảng 2.2 Tỉ lệ thành phần chất nền ngoại bào gân………10

Bảng 2.3 Các bệnh lý viêm gân mạn tính thường gặp……….16

Bảng 2.4 Các gân bệnh lý được dự định triển khai điều trị với PRP……… 29

Bảng 2.5 Phân công nhân sự thực hiện đề án ……….…37

Bảng 2.6 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm gân bánh chè ……….39

Bảng 2.7 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay ……… 40

Bảng 2.8 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm gân chóp xoay (Tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm)……….41

Bảng 2.9 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm cân gan chân ……….43

Bảng 2.10 Các kết quả nghiên cứu của PRP trong điều trị viêm gân gót … ………44

Bảng 2.11 Đặc điểm dân số được khảo sát ……… ……….45

Bảng 2.12 Đặc điểm tình hình điều trị bệnh lý gân tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Tp.Hồ Chí Minh ……… … 46

Bảng 2.13 Đặc điểm số lượng bệnh nhân bệnh lý gân cơ đến khám tại bệnh viện… 51

Bảng 2.14 Đánh giá mức độ hiệu quả của PRP của các bác sĩ được khảo sát …….51

Bảng 2.15 Đánh giá sự cần thiết của PRP của các bác sĩ được khảo sát.……….53

Bảng 2.16 Báo giá một số loại máy ly tâm và kít có sẵn trên thị trường……… 54

Bảng 2.17 Khung chương trình 3 buổi chuẩn bị kiến thức và kĩ năng về PRP cho nhân viên y tế……….58

Bảng 2.18 Dự trù kinh phí theo các mục chi ……… 70

Bảng 2.19 So sánh chi phí tiêm PRP ở một số bệnh viện trong nước ……… 72Bảng 2.20 Danh mục thủ thuật và viện phí năm 2023 của BV CTCH TP.HCM (Chưabao gồm PRP) ………73Bảng 2.21 Chi phí vật tư tiêu hao……… 74

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Mẫu huyết tương LP PRP và LR PRP……… 22

Hình 2.2 Quy trình lấy mẫu PRP ……… 33

Hình 2.3 Quy trình tiến hành tách PRP……… 59

Hình 2.4 Cách đặt ống ly tâm theo nguyên tắc đối trọng qua tâm……… 60

Hình 2.5 Tiến hành quay ly tâm theo hướng dẫn của nhà sản xuất……….60

Hình 2.6 Sản phẩm thu được trong bộ kít……… 61

Hình 2.7 Hút lấy lớp huyết tương nghèo tiểu cầu……… 61

Hình 2.8 Tái huyền phù lớp tiểu cầu bằng cách đảo ống 20 lần……… 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Các giai đoạn lành gân………14Biểu đồ 2.2 Biểu đồ Gantt về kế hoạch dự kiến……….…….36

MỞ ĐẦULiệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân đã được chấp thuận bởi cơquan Quản Lý Thực Phẩm và Thuốc Hoa Kỳ, mở ra một chọn lựa tiềm năng điều trịcác bệnh lý cơ quan vận động nói chung, bệnh lý gân và mô mềm nói riêng , và dần

Gân là các mô liên kết dày đặc liên kết cơ với xương chúng truyền lực cơ đếnxương và bắt đầu các cử động của khớp Do phải chịu tác động bởi lực với cường độ

và tần suất khác nhau hàng ngày nên gân là một trong những cấu trúc dễ bị sang chấncấp tính hay mạn tính, dẫn đến bệnh lí gân Với chức năng mang lại vận động , tổnthương này chắc chắn ảnh hưởng đến hoạt động chi thể, thậm chí ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống Tại các phòng khám chấn thương chỉnh hình, y học thể thao chấnthương gân và dây chằng là một trong những vấn đề sức khỏe phổ biến nhất với

các loại gân, gân gót, gân bánh chè, gân chóp xoay và gân duỗi cẳng tay là dễ bị

Có gần 86.000 vận động viên ở Hoa Kỳ và Châu Âu để điều trị chấn thương

cụ thể nhưng tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh hàng năm tiếpnhận chẩn đoán và điều trị nhiều trường hợp bệnh lý gân

Điều trị bệnh lý gân thường khởi đầu bằng thuốc kháng viêm, giảm đau và phụchồi chức năng Trong các trường hợp không/kém đáp ứng với phương pháp điều trịnội khoa thông thường, liệu pháp tiêm là một chọn lựa Kinh điển liệu pháp tiêm được

sử dụng với corticoid phóng thích chậm Hạn chế của liệu pháp tiêm corticoid làkhông sử dụng nhiều lần hoặc ở nhóm bệnh nhân có nhu cầu vận động với cường độcao như người lao động nặng, vận động viên… Biến chứng của phương pháp nàyphải kể đến như suy yếu gân, đứt gân, viêm nhiễm tại vị trí tiêm…

Liệu pháp tiêm với huyết tương giàu tiểu cầu có thể điều trị bệnh lý gân nhưbệnh lý nhóm gân duỗi cổ tay, viêm gân bánh chè, viêm cân gan chân, bệnh lý gângót… nhưng tránh được những bất lợi do corticoid gây ra

Người thực hiện: BS ĐOÀN MINH THÁI

Người hướng dẫn: PGS TS BS ĐỖ PHƯỚC HÙNG

Đơn vị thực hiện: Khoa Bệnh học cơ xương khớp bệnh viện Chấn thương chỉnhhình TP Hồ Chí Minh

1.3 Lý do xây dựng đề án tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ ChíMinh

Sự cần thiết

Việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho nhân dân đóng một vai trò quan trọng trongviệc phát triển kinh tế xã hội của địa phương Tại BV CTCH TP.HCM, trong nhữngnăm qua ban lãnh đạo bệnh viện đã tập trung củng cố, xây dựng và phát triển nângcao năng lực chuyên môn nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc bảo vệ sức khoẻ tốt nhấtcho người khám chữa bệnh

Trong các bệnh lý khiến bệnh nhân thường đến khám tại BV CTCH là bệnh lýgân mãn tính, không đáp ứng với điều trị nội khoa thông thường Để giải quyết vấn

đề này, hiện nay huyết tương giàu tiểu cầu là một liệu pháp sinh học mới có thể điềutrị phục hồi những bệnh lý gân mãn tính cũng nhận được nhiều sự đồng thuận của các

tổ chức y khoa trên thế giới Việc triển khai liệu pháp này tại bệnh viện sẽ hỗ trợ cáccác bác sĩ tại đây có thêm phương tiện giúp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh,

có ý nghĩa quan trọng trong công tác bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân

Về Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP HCM, năm 2002 được đổi tên từTrung tâm chấn thương chỉnh hình TP HCM thành Bệnh viện Chấn thương chỉnhhình TP HCM Hiện Bệnh viện có 13 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng và 10phòng chức năng với quy mô 500 giường bệnh nội trú và 1100 giường bệnh ngoại

trú, đội ngũ y bác sĩ có trình độ chuyên môn cao thực hiện các kỹ thuật chuyên sâunhư:

- Phẫu thuật nội soi khớp gối, khớp vai, cột sống

- Phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối, khớp vai

- Phẫu thuật chỉnh hình và tạo hình, vi phẫu

- Điều trị các bệnh lý chấn thương chỉnh hình, cơ xương khớp như viêm gân mạntính, ung thư xương…

Bên cạnh phát triển chuyên khoa sâu, bệnh viện còn là nơi: Đào tạo và giảngdạy chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình cho sinh viên, bác sĩ chuyên khoa I,Chuyên khoa II, Cao học, Tiến sĩ Hằng năm bệnh viện tiếp đón nhiều tổ chức quốc

tế đến hợp tác và trao đổi chuyên môn

Đơn vị Bệnh học chỉnh hình được thành lập năm 1992 sau nhiều lần đổi tên, sátnhập Đơn vị này chính thức trở thành Khoa Bệnh học Cơ xương khớp ngày20/01/1997 với 32 giường điều trị Hiện nay khoa có 55 giường điều trị, khám ngoạichẩn tất cả các ngày trong tuần điều trị các bệnh lý về cơ xương khớp, trong đó cócác bệnh lý gân như viêm mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, viêm gân bánhchè, viêm gân gót, viêm cân gan chân, viêm rách gân chóp xoay

Nhận thấy liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu có thể là một lựa chọn điềutrị các bệnh lý gân, nhằm đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, việc xâydựng đề án “Triển khai liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân tại bệnh việnChấn thương chỉnh hình TP HCM” là cần thiết

Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 của Bộ Y tế Hướng dẫn kiểm soátnhiễm khuẩn do Bộ Y tế ban hành.

Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT về việc ban hành quy chế bệnh viện

Quyết định 3398/QĐ – UB của Chủ tịch UBND Thành Phố cho phép đổi tênTrung tâm Chấn thương Chỉnh hình thành Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình trựcthuộc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh

Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ: Nghị định quy định quyền tự chủ,

tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đốivới đơn vị sự nghiệp công lập

Thông tư số 37/2018/TT-BYT của Bộ Y tế: Quy định mức tối đa khung giá dịch

vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tếtrong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và hướng dẫn áp dụng giá,thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh trong một số trường hợp

Tình hình điều trị bệnh lý gân hiện nay tại TP.HCM

Xuất phát từ tình hình thực tế lâm sàng hiện nay, các tổn thương gân cơ đa phầnđược điều trị với thuốc giảm đau nhóm NSAIDs hoặc tiêm Corticosteroid (CS) nhữngbiện pháp này tuy có hiệu quả ngắn hạn, tuy nhiên đã có nhiều nghiên cứu cho thấy

chính của PRP cho phép sử dụng rộng rãi là tính an toàn và các phương pháp chuẩn

bị và quản lý đơn giản PRP an toàn vì nó là sản phẩm tự thân lấy từ máu của chínhbệnh nhân và chứa tiểu cầu và các yếu tố hoạt tính sinh học có thể thay đổi vi môitrường sinh học tại các vị trí tổn thương, do đó tăng cường chữa lành mô Quan trọnghơn, PRP hầu như không có bất kỳ tác dụng phụ nào nghiêm trọng, không giống nhưcác loại thuốc NSAID thường được sử dụng được biết là ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa,

một số bộ dụng cụ chuẩn bị PRP có bán trên thị trường được sử dụng rộng rãi trongcác phòng khám chỉnh hình Bên cạnh đó, việc áp dụng PRP dưới dạng tiêm cũng ítxâm lấn và cho phép sử dụng dễ dàng trong các cơ sở lâm sàng

Tổ chức tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình

Hiện BV có 27 khoa phòng, đủ để đáp ứng nhu cầu chuyên môn tại bệnh việntrong đó:

-13 khoa lâm sàng: Khoa vi phẫu tạo hình, khoa bệnh học cơ xương khớp, khoacấp cứu, khoa chi trên, khoa chi dưới ,khoa cột sống a, khoa cột sống b, khoa khámchuyên khoa, khoa khớp, khoa chỉnh hình nhi, khoa gây mê hồi sức, khoa phục hồichức năng

-5 khoa cận lâm sàng: Khoa dinh dưỡng, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, khoachẩn đoán hình ảnh, khoa xét nghiệm, khoa dược

-10 phòng chức năng: phòng vật tư trang thiết bị y tế, phòng hành chính quảntrị, phòng công tác xã hội, phòng điều dưỡng, phòng công nghệ thông tin, phòng chỉđạo tuyến, phòng quản lý chất lượng, phòng tổ chức cán bộ, phòng tài chính kế toán,phòng kế hoạch tổng hợp

Với cơ cấu tổ chức chuyên nghiệp, đầy đủ các phòng ban chức năng và khoađiều trị lâm sàng, cận lâm sàng cho thấy BV CTCH hoàn toàn có đủ khả năng triểnkhai thực hiện đề án này

Nguồn nhân lực tại bệnh viện

Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình có lực lượng cán bộ nhân viên y tế trình độcao, giàu kinh nghiệm Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân tăng cao để đáp ứng nhucầu công việc chuyên môn, Bệnh viện đã phải hợp đồng thêm một số lao động theonghị định 85

Về chất lượng cán bộ chuyên môn có lực lượng bác sĩ chuyên khoa sâu về chấnthương chỉnh hình, điều dưỡng có tay nghề cao, lực lượng cán bộ chủ chốt có nhiềukinh nghiệm trong công tác quản lý điều hành

Với nguồn nhân lực hiện có bệnh viện hoàn toàn đủ điều kiện triển khai các liệupháp mới như huyết tương giàu tiểu cầu phục vụ cho công tác điều trị bệnh lý gânhiện nay

Cơ sở vật chất

Năm 1985 Khoa Chấn thương chỉnh hình của bệnh viện Bình Dân sát nhập vớiBệnh viện Trần Hưng Đạo thành trung tâm Chấn thương chỉnh hình TP HCM.Năm 2002 Trung tâm Chấn thương chỉnh hình TP HCM chính thức đổi tênthành Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình trực thuộc sở y tế TP HCM theo quyết định3398/QĐ – UB của chủ tịch UBND Thành phố

Hiện nay Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Tp.HCM đang tiến hành công tácsửa chữa tạm thời để phục vụ nhu cầu chuyên môn trước mắt, đồng thời lập đề ántriển khai thêm các điều trị kĩ thuật cao

Huyết tương giàu tiểu cầu là một chế phẩm sinh học mới, cần ít cơ sở vật chất,đồng thời có thể tận dụng trang thiết bị hiện có tại bệnh viện, như phòng tiểu phẫu,dụng cụ tiểu phẫu, máy siêu âm do đó việc triển khai dự án này hoàn toàn khả thi với

cơ sở vật chất hiện tại

Trang thiết bị

Hiện tại về cơ bản trang thiết bị để triển khai liệu pháp tiêm PRP không có nhiềuphức tạp, cũng không đòi hỏi trang bị các loại máy móc đắt tiền, tuy nhiên cần thiếtphải có một máy quay ly tâm đạt các yêu cầu, tiêu chuẩn đề ra nhằm chuẩn bị đượclượng PRP tinh khiết, chất lượng cao, ít lẫn hồng cầu, bạch cầu Do đó yêu cầu đề raphải trang bị 01 máy ly tâm cùng kít chuẩn bị huyết tương để có thể triển khai đề án.Tình hình hoạt động chuyên môn

Trong các năm qua Bệnh viện đã vượt qua những khó khăn về cơ sở vật chất, trangthiết bị và nhân lực để hoàn thành nhiệm vụ và phát triển

Riêng tại khoa Bệnh học cơ xương khớp đã điều trị các trường hợp gân nêu trêncho thấy bệnh viện CTCH Tp.Hồ Chí Minh có các điều kiện thuận lợi cho việc triểnkhai liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu điều trị các bệnh lý về gân như phòngtiểu phẫu, phòng chờ theo dõi sau tiêm, quy trình kĩ thuật tiêm Tuy nhiên cũng cònmột số hạn chế về trang thiết bị, máy ly tâm, bộ kít lấy huyết tương, cũng như nhânlực y tế có chuyên môn chuẩn bị huyết tương giàu tiểu cầu, vận hành máy ly tâm

Xuất phát từ những lý do trên, nhanh chóng triển khai sử dụng PRP điều trị chocác bệnh nhân mắc các bệnh lý gân cơ là cần thiết nhằm nâng cao năng lực điều trị,cải thiện chất lượng đời sống bệnh nhân, bắt kịp xu hướng điều trị hiệu quả, an toàncủa các quốc gia khác trong khu vực Đồng thời cũng mang lại lợi ích kinh tế, hìnhảnh, thương hiệu của Bệnh viện CTCH TP HCM xứng đáng là bệnh viện tuyến cuốicủa khu vực miền nam.

1.4 Mục tiêu của đề án

1.4.1 Mục tiêu chung

Triển khai liệu pháp tiêu huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điều trị bệnh lý gântại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Tp.HCM một cách an toàn, hiệu quả giúp bệnhnhân giảm triệu chứng đau, cải thiện chất lượng cuộc sống, nhanh chóng trở lại hoạtđộng thể chất, kéo dài thời gian hiệu quả đạt được Đồng thời làm cơ sở cho việc pháttriển các kỹ thuật tương tự sau này cho bệnh viện và các cơ sở y tế khác trong khuvực

1.4.2 Mục tiêu cụ thể

Mục tiêu 1: Trình duyệt quy trình tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điềutrị bệnh lý gân tại BV CTCH TP.HCM dựa theo quy trình đã ban hành của Bộ Y Tế.Mục tiêu 2: Triển khai hiệu quả quy trình tiêm huyết tương giàu tiểu cầu điềutrị bệnh lý gân tại BV CTCH TP.HCM

1.5 Nhiệm vụ của đề án

Liên quan đến mục tiêu 1:

1 Tổng hợp các nghiên cứu và thông tin khoa học về của liệu pháp tiêm PRP trong điều trị bệnh lý gân.

2 Xác đinh mục tiêu bệnh lý cụ thể được điều trị với PRP

3 Đánh giá nguồn lực cần thiết cho việc triển khai

4 Xây dựng quy trình tiêm PRP theo hướng dẫn của BYT

Liên quan đến mục tiêu 2:

5 Xác định đơn vị cung cấp vật tư thiết bị y tế

6 Chuẩn bị năng lực cho nhân viên y tế tham gia triển khai đề án.

7 Xác định quy trình chung chuẩn bị PRP

8 Thiết lập HSBA giúp theo dõi điều trị

9 Lập kế hoạch đánh giá hiệu quả của đề án

10 Dự toán kinh phí thực hiện đề án và viện phí cho 01 lần tiêm PRP

11 Tạo kế hoạch tiếp thị quảng bá thông tin cho NVYT và bệnh nhân

12 Đánh giá thuận lợi và khó khăn làm cơ sở lập kế hoạch chuyển giao

kỹ thuật – chỉ đạo tuyến có bệnh viện tuyến dưới và cơ sở y tế có yêucầu

1.6 Phạm vi của đề án

1.6.1 Đối tượng

Các bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh lý gân mãn tính, không đápứng với điều trị nội khoa: Viêm gân chóp xoay, viêm điểm bám gân lồi cầu ngoàixương cánh tay, viêm gân bánh chè, viêm gân gót, viêm cân gan chân

Phòng/ban liên quan: khoa điều trị lâm sàng, khoa khám bệnh, phòng tàichính kế toán, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng vật tư thiết bị, khoa dược

Nhân viên y tế tham gia triển khai đề án: các bác sĩ điều trị, điều dưỡng tạikhoa Bệnh học Cơ xương khớp

mô sợi đàn hồi, được tạo thành rất nhiều hình dáng đa dạng như một dải sợi thuông

Gân có thể chịu được lực nén và xé cũng như nó thể liên kết được cả các xươngvừng lớn như xương bánh chè Ngoài ra, gân hoạt động như một lớp đệm hấp thunhững lực bên ngoài giúp hạn chế tổn thương cơ xương Một số gân lớn như gân chópxoay, gân bánh chè, gân gót chúng không chỉ có vai trò truyền tải lực tạo ra bởi các

cơ mà còn đóng vai trò điều chỉnh tốc độ chuyển động của những đoạn xương ở phíađầu xa nơi chúng bám vào

Về mặt đại thể, gân có màu sáng trắng như màu ngọc trai, đặc tính của gân là

có độ nhớt, độ đàn hồi chịu được kháng lực cơ học cao Gân cứng và chắc hơn cơ nênchúng chịu được lực kéo lớn, hỗ trợ một tải lực lớn trong khi cơ ít biến dạng nhất, do

đó lực tạo ra bởi cơ có thể truyền tải mà không có sự hao hụt năng lượng do căng dãn.Hình dạng đại thể của gân sẽ quyết định chức năng của nó và ngược lại, cơ chịu tráchnhiệm cho những chuyển động chính xác, như ở các ngón tay, gân sẽ thuôn dài vàmỏng, trong khi cơ hoạt động rất nhiều như gập, duỗi đùi, thì có gân dày và khoẻ

Tế bào gân và chất nền ngoại bào

hình dạng, chức năng và điều hòa tế bào nhằm đáp ứng lại với lực tải như kéo căng,nén ép cũng như phản ứng trước các yếu tố tăng trưởng

Cùng với sự nối tiếp tế bào, tế bào gân liên kết trực tiếp với chất nền ngoại bào(ECM) ECM chủ yếu được tạo thành từ proteoglycans và các sợi collagen loại I vàmột số ít các loại collagen khác (II, III, V, VI, IX, XI) (Bảng 2.1 và 2.2)

Elastin: 2%

Decorin: <1%

Aggrecan: <1%

Protein khác: <1%

Giữa các phức hợp proteoglycans, có thể thấy các tổ chức sợi collagen, elastin

và fibronectin Những cấu trúc này tạo nên kháng lực cơ học của mô Các phân tửcollagen tạo nên từ chuỗi polypeptid cuộn xoắn và tạo nên các sợi micro-fibril Cácsợi micro-fibril này là đơn vị cấu tạo nên fibril Nhóm các sợi fibril tạo thành sợi (bó

sơ cấp), các sợi này lại được tập hợp thành bó sợi gân (bó thứ cấp)

Mạch máu và thần kinh

Gân có số lượng mạch máu ít hơn khi so với cơ và da, diện tích mạch máu chỉ

vùng chính: Điểm nối gân cơ, điểm nối gân xương, và những mô quanh gân giàu

và lực xé Tuy ít mạch máu nhưng dòng máu đủ để tới khắp các sợi gân và những

Gân được chi phối bởi các thần kinh xuất phát từ bụng cơ và nhánh cảm giácxuất phát từ bề mặt da Phân bố thần kinh ở gân rất ít, chủ yếu nằm trong lớp bao gânCác nhánh thần kinh tạo thành các thân song song với trục trung tâm của gân, đượcnối với các nhánh có đường đi ngang và xiên Các đầu dây thần kinh có nhiều loạikhác nhau; một số kết thúc ở các cơ quan gân cơ của Golgi hoặc các tiểu thể Pacinihoặc Ruffini, trong khi một số khác kết thúc ở các nhánh tự do Bảo tồn đi kèm vớiviệc cung cấp mạch máu Sự phân bố giao cảm của gân theo nguồn cung cấp mạchmáu và kích thích co mạch Sự giãn mạch được kích thích bởi các sợi cảm giác tương

2.1.1.2 Tổn thương của gân thoái hoá

Bệnh lý thoái hóa gân giai đoạn cuối được mô tả rõ ràng, đặc trưng bởi nhữngthay đổi trong hoạt động của tế bào, sự mất tổ chức của chất nền collagen và tăng tân

tin (mRNA) được quan sát thấy để sản xuất collagen, proteoglycan, tăng trưởng mạch

Lượng collagen Loại I thấp hơn và lượng collagen Loại III lớn hơn được tổng hợp

nghiên cứu mới đề xuất rằng gân có thể dày lên để duy trì đủ lượng cấu trúc sợi cơ

2.1.1.3 Sinh bệnh học gân thoái hoá

Thay đổi chính trong bệnh lý gân là collagen, tế bào gân hoặc hiện tượng viêmhoặc sự kết hợp của những vấn đề này Sự rứt, đứt và thoái hóa của các sợi collagen

chứng khi phản ứng chữa lành không thành công Sự hiện diện, mức độ liên quan vàtác động của tình trạng viêm trong bệnh lý gân đã được các chuyên gia tranh luận từlâu Trong khi tình trạng viêm lâm sàng (sưng, đỏ) thường được mô tả trong các

tay quay ngắn đều cho thấy không có sự khác biệt về nồng độ prostaglandin E2 khi

nhân gây bệnh gân không được ủng hộ và tầm quan trọng lâm sàng của các quá trìnhnày vẫn chưa rõ ràng Các phát hiện khác chỉ ra rằng các cytokine gây viêm tăng lên

không giải thích được sự phát triển của bệnh lý trong gân

Mô hình diễn tiến của bệnh lý gân

Sự diễn tiến của bệnh lý gân trình bày nhiều giai đoạn khác nhau trong quá trìnhbệnh lý gân, bao gồm bệnh lý gân phản ứng, rối loạn chức năng gân và thoái hóa gân

mà không gây viêm Thường xảy ra sau hoạt động quá tải, hoạt động không quen

tế bào với sự gia tăng các proteoglycan lớn được tổng hợp, điều này dẫn đến sự tăng

-một phản ứng có thể làm giảm áp lực lên mô gân trong thời gian ngắn Mặc dù giaiđoạn này có thể được mô tả trên lâm sàng là "sưng" do sưng tấy và đau cấp tính,

quan trọng là có sự thay đổi cấu trúc trong ma trận collagen có sự thay đổi và có thểtrở lại bình thường nếu tình trạng quá tải được giảm bớt Rối loạn lành gân đánh dấu

sự phát triển của sự vô tổ chức dạng sợi do tăng sản xuất proteoglycan Giai đoạn này

thoái hóa gân đặc trưng bởi bệnh lý gân thoái hóa không hồi phục và những thay đổimạch máu thần kinh xung quanh Sự thoái hóa ma trận collagen xảy ra và có thể đượcbiểu hiện dưới dạng các vùng giảm âm trên siêu âm Phần thoái hóa không truyền bất

kỳ tải nào và được coi là không có chức năng về mặt cơ học Điều quan trọng là gân

có vùng thoái hóa cũng có vùng mô gân bình thường Việc làm dày gân được cho là

cơ sở y tế khi đau; tuy nhiên, vào những thời điểm khác, bệnh lý có thể không có triệuchứng hoặc “không biểu hiện” Mô hình diễn tiến liên tục gợi ý rằng hai biểu hiệnđược nhìn thấy trên lâm sàng: gân bệnh lý phản ứng khi biểu hiện đau lần đầu và biểuhiện phản ứng thoái hóa - phản ứng của gân bình thường trước đó bao quanh thành

xuất là cảm giác đau và không phải là phần thoái hóa của gân Các gân không đau

2.1.1.4 Quá trình lành gân

Dòng thác sinh học điều chỉnh quá trình lành gân được chia thành ba giai đoạn

Giai đoạn viêm được bắt đầu bởi sự kiện chấn thương xung quanh chấn thươnggân, tạo ra khối máu tụ và sự kết tụ của tiểu cầu, giải phóng một loạt các phân tử hóahọc, cytokine và các yếu tố tăng trưởng Thực bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trungtính di chuyển đến vị trí tổn thương thông qua các mạch máu giãn nở và bắt đầu quátrình phá vỡ cục máu đông và chất nền ngoại bào Quá trình tân sinh mạch được trìnhdiện bởi các đại thực bào nơi một mạng lưới mạch máu mới trưởng thành trong mô

ngày càng tăng, tuy nhiên chưa được sắp xếp song song Giai đoạn viêm kéo dài từ 3

đến 7 ngày sau chấn thương gân Lượng collagen sẽ tăng đều trong 5 ngày đầu tiên

Giai đoạn tăng sinh tiếp theo với số lượng nguyên bào sợi tại chỗ ngày càngtăng trong chất nền ngoại bào Những tế bào này xuất hiện từ endotenon và epitenon

này, chất nền ngoại bào chưa lành hẳn vẫn được ổn định nhờ lượng collagen loại IIItăng vọt và giai đoạn này kéo dài khoảng 6 tuần

Giai đoạn tái cấu trúc sức mạnh cơ sinh học của gân là lớn nhất Collagenđược tổ chức lại theo kiểu song song, dọc, trong khi collagen loại III được thay thếbằng collagen loại I Chất nền ngoại bào sẽ tiếp tục trưởng thành trong năm tiếp theovới lượng collagen liên kết ngang và dọc tăng lên, trong khi khối lượng mô sẹo tăng

yếu hơn về mặt sinh học so với gân ban đầu, ít liên kết chéo hơn và collagen có đường

hiện này trong một nghiên cứu mô học và cơ sinh học trên mô hình chuột, nơi họchứng minh rằng gân được chữa lành lấy lại 63% sức mạnh ban đầu sau khoảng thờigian 8 tuần.53

Biểu đồ 2.1 Các giai đoạn lành gân

Các yếu tố tăng trưởng

Các yếu tố tăng trưởng là các phân tử liên quan đến việc điều hòa phản ứng

liên quan bao gồm yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng nội

mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF-𝛽), yếu

tố tăng trưởng biến đổi beta (TGF-𝛽) và yếu tố tăng trưởng giống như insulin-1

và trong cơ thể sống, nhưng gần đây, các bác sĩ lâm sàng bắt đầu chú ý đến huyếttương giàu tiểu cầu (PRP) vì có các nghiên cứu cho rằng chúng có thể tăng cường

môi trường lâm sàng, hiệu quả của nó vẫn còn gây tranh cãi trong tài liệu do tính

2.1.1.5 Dịch tễ học bệnh lý gân

Năm 2016 Hopskin và cộng sự thực hiện một phân tích tổng hợp cho thấy tỉ lệ

lý gân bánh chè ở nhóm vận động viên bóng chuyền chiếm tới 40% Tiếp theo lần

và cộng sự, ở người chơi bóng đá tỉ lệ mắc bệnh lý gân bánh chè vào khoảng 2.4%

Bảng 2.3 Các bệnh lý viêm gân mạn tính thường gặp

Gân gót

Bám tậnhoặc điểmgiữa gân

Chạy đường dài, thay đổi hướngđột ngột (Phối hợp sự kéo căng vànén ép của xương gót)

Nam giới chạychuyên

Gân bánh

chè

Cực dướixương bánhchè

Nhảy và tiếp đất hoặc thay đổihướng nhanh, ví dụ: bóng chuyền

Vận động viên trẻtuổi <30 tuổi.65

Phần đầu

gần gân

chân ngỗng

Điểm bámvào ụ ngồigân chânngỗng

Tập luyện sai trong các môn nướcrút, co chân Ví dụ: khúc côn cầu(kết hợp lực nén và kéo căng)

Người trong độ tuổi

Cơ dạng

Gân hoặcnơi bám tậnvào xương

Đá

Vận động viên

Môn thể thao có sửdụng động tác đá

Gân duỗi

cẳng tay

Gân duỗicác ngónchung

Công việc thủ công bằng tay hoặccầm nắm… môn thể thao dùngvợt.69

Nam giới >40 tuổi.70

2.1.1.6 Chẩn đoán

Đặc điểm lâm sàngBệnh nhân có hoạt động quá mức hay các vi chẩn thương lặp đi, lặp lại nhiềulần, có thể đau hay sưng vùng gân bệnh

Đau buổi sáng khi bất động trong thời gian dài và giảm khi vận động sau vài cửđộng như thể dục

Đau do căng hay khi chịu lực tải: tình trạng đau chói ngay vùng gân bệnh vàtăng nhiều khi kéo căng hay khi co cơ đẳng trường

Hình ảnh y họcGân và dây chằng không thấy được trên Xquang nhưng có thể ghi nhận đượcmột số bất thường như bong (rứt) xương nơi bám gân

MRI đã được sử dụng như tiêu chuẩn trong nhiều năm để chấn đoán bong gân

và rách dây chằng tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy không cần thiết để chấn đoán

và điều trị hiệu quả gân bị tổn thương Độ nhạy và độ chính xác của MRI cũng có thểkhác nhau giữa các gân, điều này khiến cho việc chỉ dựa vào phương pháp chẩn đoánhình ảnh này hoặc sử dụng nó như một tiêu chuẩn vàng là không thực tế

Hình ảnh siêu âm chẩn đoán cơ xương khớp cũng đã được sử dụng để xem vàchẩn đoán các chấn thương gân khác nhau Ảnh siêu âm có khả năng đặc biệt đểchứng minh tình trạng sinh lý hiện tại của giải phẫu cơ xương khớp Do đó siêu âm

cơ xương khớp cho phép các bác sĩ lâm sàng điều trị trực tiếp triệu chứng bệnh gândựa trên chỉ dẫn hình ảnh

2.1.1.7 Điều trị

Điều trị bệnh lý gân luôn là kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùngthuốc bao gồm: nghỉ ngơi, tập vận động sớm sử dụng thuốc kháng viêm khôngsteroids, tiêm corticosteroid, liệu pháp sinh học hoặc cuối cùng là phẫu thuật Mặc dùmỗi phương pháp điều trị này đều có ưu và nhược điểm khác nhau, có thể giúp giảmbớt triệu chứng chủ quan của cơn đau sau chấn thương gân, nhưng không có bằngchứng rõ ràng chúng góp phần vào việc sửa chữa tế bào và chữa lành mô gân Cho

nên cốt lõi của việc điều trị bệnh lý gần là thay đổi lối sống, tránh hoạt động lặp đilặp lại, tải nặng và phối hợp các biện pháp này với nhau.

Bất động và nghỉ ngơiĐây là phương pháp truyền thống Các chi bị tổn thương đã được điều trịbằng cách nẹp Việc bất động khớp bị thương giúp gân ổn định sau khi bị tổn thương.Tuy nhiên cố định gân cũng có những tác động bất lợi như dính màng hoạt dịch, thoáihoá collagen và giảm tổng hợp collagen, tỷ lệ sợi collagen vô tổ chức cao hơn

Vận động trị liệuNhững bệnh nhân được điều trị bệnh lý gân bằng vận động, thay vì bất động,

có hệ thống khác, vận động sớm đã được chứng minh giúp giảm đau, sưng và cứng

Vận động để điều trị tổn thương mô mềm cũng đã được chứng minh là làm giảm teo

các kế hoạch tập thể dục được kiểm soát cẩn thận sẽ thúc đẩy quá trình chữa lành cácgân bị tổn thương

Thuốc kháng viêm non – steroid (NSAIDs)NSAIDs đã là phương pháp điều trị chính cho bệnh lý gân hiện nay, đặc biệt

là đối với chấn thương thể thao cấp tính, nhưng nghiên cứu mới đã chỉ ra rằngNSAIDs chỉ có hiệu quả nhẹ trong việc làm giảm các triệu chứng của hầu hết cácchấn thương cơ, dây chằng và gân và có khả năng gây hại cho mô mềm, đang lànhlại.29,30 Có những lý do để cho rằng NSAIDs có thể có tác dụng phụ đối với việc điềutrị bệnh lý gân vì quá trình viêm do prostaglandin gây ra là một phản ứng của chấnthương và dẫn đến việc thu hút các tế bào vào khu vực bị thương để loại bỏ các mảnh

vỡ hoại tử và bắt đầu quá trình phục hồi NSAIDs đặc biệt ngăn chặn các enzymcyclooxygenase xúc tác chuyển đổi axit arachidonic thành prostaglandin đóng một

có thể cho phép bệnh nhân bỏ qua các triệu chứng ban đầu của chấn thương, làm tổnthương thêm gân bệnh lý và do đó, làm chậm quá trình chữa lành dứt điểm Nhiều

nghiên cứu về việc sử dụng NSAIDs thuộc nhóm chất ức chế cyclooxygenase-2(COX-2) đã cho thấy những loại thuốc này ức chế sự chữa lành gân, dẫn đến suy

nhất cần thiết

Ngày nay NSAIDs không còn được khuyên dùng cho chấn thương mô mềm

Tiêm CorticosteroidTiêm corticosteroid từ lâu đã được sử dụng để điều trị các rối loạn cơ xươngbao gồm cả chấn thương gân Mặc dù tiêm steroid đã được chứng minh là có hiệuquả trong việc giảm viêm và đau do bệnh lý gân trong khoảng thời gian từ sáu đến

phóng enzym lysosome và ức chế sự tích tụ của bạch cầu trung tính và các tế bàoviêm khác và sự tổng hợp của các chất trung gian gây viêm, bao gồm cả cytokine, tại

vị trí tổn thương.38,39

Tiêm corticosteroid vào gân đã được biết là ức chế chức năng nguyên bào sợi

gân được tiêm steroid có tiết diện nhỏ hơn và yếu hơn khi giảm độ bền kéo đỉnh vàgiảm tải (năng lượng) dẫn đến đứt gân Nên hiện nay không được ưu tiên sử dụng ởvận động viên và người có nhu cầu hoạt động thể chất nặng

Phẫu thuậtPhẫu thuật sửa chữa nhằm mục đích khôi phục gân bị tổn thương về mặt giảiphẫu như bình thường càng nhiều càng tốt bằng cách khâu hai đầu dây chằng hoặcgân cơ rách lại với nhau bằng cách khâu lại vào xương Thường chỉ định cho nhữngtrường hợp cấp tính

Phẫu thuật cắt lọc là phương pháp phổ biến để loại bỏ mô xơ, mô viêm thoáihóa, làm mới kích thích lành gân đối với các gân viêm lâu ngày, không đáp ứng vớiđiều trị nội khoa

Huyết tương giàu tiểu cầuTrong những năm gần đây, đây là một lựa chọn phổ biến để điều trị chấn

nay PRP sử dụng điều trị cho gần 86.000 vận động viên ở Hoa Kỳ và Châu Âu để

rộng rãi, người ta ước tính rằng giá trị thị trường của PRP sẽ đạt 126 triệu đô la trong

lâu, tiểu cầu đã được công nhận là có khả năng duy trì sự đông máu ở mô Nhữngbằng chứng tích lũy chỉ ra rằng tiểu cầu có thể có vai trò rộng hơn nhiều trong việcchữa lành mô vì chúng lưu trữ và giải phóng một loạt các yếu tố hoạt tính sinh họcbao gồm các yếu tố tăng trưởng (ví dụ: TGF- β và HGF) Các yếu tố này được tiết ra

thành phần khác như huyết tương, bạch cầu, bạch cầu trung tính và bạch cầu đơnnhân với một số PRP chứa bạch cầu (L-PRP) chứa hồng cầu còn sót lại, chúng cũngchứa và / hoặc giải phóng một số yếu tố hoạt tính sinh học Huyết tương chứa cácprotein như albumin, globulin, fibrinogen, bổ thể, các yếu tố đông máu và chất điệngiải, hormone và dấu ấn sinh học Các thành phần quan trọng của bạch cầu là bạchcầu trung tính và bạch cầu đơn nhân, chúng cũng có thể giải phóng nhiều yếu tố hoạttính sinh học và protein Bạch cầu trung tính chủ yếu giải phóng myeloperoxidase,thực bào diệt khuẩn, collagenase, gelatinase và protease Bạch cầu đơn nhân tiết ra

PRP được phép sử dụng rộng rãi nhờ bởi tính an toàn và các phương phápchuẩn bị và quản lý đơn giản PRP an toàn vì nó là sản phẩm tự thân lấy từ máu củachính bệnh nhân và chứa tiểu cầu và các yếu tố hoạt tính sinh học có thể thay đổi vimôi trường sinh học tại các vị trí tổn thương, do đó tăng cường chữa lành mô Quantrọng hơn, PRP không được biết là có bất kỳ tác dụng phụ nào không giống như cácloại thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) thường được sử dụng được biết là

ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa, tim mạch và thận PRP dễ sử dụng vì các quy trình chuẩn

bị đơn giản; trên thực tế, một số bộ dụng cụ chuẩn bị PRP có bán trên thị trường được

sử dụng rộng rãi trong các phòng khám chỉnh hình Bên cạnh đó, việc áp dụng PRPdưới dạng tiêm cũng ít xâm lấn và cho phép sử dụng dễ dàng trong các cơ sở lâmsàng

Cho đến nay, nhiều nghiên cứu khoa học cơ bản đã chỉ ra tác dụng hữu íchcủa PRP trong việc chữa lành các chấn thương gân Cụ thể, các yếu tố tăng trưởngtrong PRP đã tăng cường đáng kể việc chữa lành các chấn thương ở gân như bệnh

tiểu cầu được kích hoạt, không chỉ các yếu tố tăng trưởng được giải phóng mà PRPcòn tạo thành gel fibrin, cung cấp một chất lỏng sinh học có lợi cho các tế bào di

coi là một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn cho bệnh lý gân

Tuy nhiên cũng cần phải nhấn mạnh rằng điều trị bệnh lý gân cần phải phốihợp với các biện pháp khác nhau nhằm tăng hiệu quả điều trị, ngăn ngừa sự tái phátnhư giáo dục bệnh nhân cách phòng tránh các hoạt động gây nguy cơ chấn thương,

sử dụng thuốc và các liệu pháp sinh học, tập luyện phục hồi chức năng vận động…

Cơ chế hoạt động của PRPTiểu cầu đóng một vai trò quan trọng trong việc phản ứng lại với chấnthương, đặc biệt trong giai đoạn sớm của quá trình viêm Nhiều yếu tố tăng trưởng,được giải phóng từ sự thoái hoá của tiêu cầu alpha là chìa khoá cho tiềm năng phụchồi của PRP PDGF, TGF-b, VEGF và FGF trong PRP được biết đóng một vai tròtrong yếu tố hoạt hoá tế bào như tăng sinh mạch máu, luân chuyển tế bào, tăng sinh

và biệt hoá.82

Mỗi yếu tố tăng trưởng đóng một vai trò khác nhau trong quá trình chữalành của PRP PDGF là một yếu tố trung hoà tăng sinh nguyên bào sợi và tế bào cơtrơn, do đó quan trọng trong quá trình tăng sinh mạch máu, định hình mô sợi trong

và biệt hoá của tế bào gốc trung mô và đóng vai trò trong việc chuyển hoá của tế bào

nội mô VEGF là một chìa khoá cho tế bào nội mô và điều hoà quá trình tăng sinh

hoá của nhiều tế bào và mô và có thể điều hoà quá trình tân sinh mạch máu trong quátrình lành vết thương Cũng có bằng chứng cho rằng FGF và PDGF có thể hoạt động

Các cytokine cũng hiện diện trong PRP đóng vai trò then chốt trong tínhchất viêm của PRP Như interleukin (IL)-1beta và protein phân huỷ cấu trúc (MMPs)

Khi quan sát các yếu tố tăng viêm trong PRP, nó quan trọng trong giai đoạn đầu tiêncủa sự lành gân, cuối cùng có thể giải thích là PRP có khả năng chuẩn bị tiền viêm

Nồng độ bạch cầu trong huyết tương cũng có một vai trò quan trọng trongviệc tạo nên PRP Trong một báo cáo có hệ thống của Fadafu và cộng sự, nồng độ

dạng là huyết tương giàu tiểu cầu giàu bạch cầu (LR-PRP) và huyết tương giàu tiểu

theo mục đích sử dụng và loại LR-PRP hay LP-PRP

Lớp đệm sau khi ly tâm (buffy coat) chia lớp huyết tương giàu tiểu cầu vớibạch cầu riêng biệt với lớp huyết tương nghèo tiểu cầu và hồng cầu Lần quay ly tâmthứ hai sẽ làm giảm nồng độ bạch cầu xuống Bạch cầu trong PRP giúp giải phóng

yếu tố dị hoá và tiền viêm như MMP-1 và MMP-13 và các cytokines như IL-1beta,IL-6 và yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) Nhiều tác giả khác đồng ý LR-PRP khả năng

PRP của người trong việc giảm viêm và thấy rằng LR-PRP có mức độ bạch cầu caohơn không chỉ PDGF, TGF-β, VEGF mà chất đối kháng thụ thể interleukin-1 (IL-

này kết luận rằng LR-PRP có thể thích hợp trong các trường hợp tăng sinh mạch máu

và thúc đẩy quá trình lành gân

Chỉ định tiêm huyết tương giàu tiểu cầu

Huyết tương giàu tiểu cầu được chỉ định sử dụng điều trị chủ yếu trong các bệnh

lý tổn thương về gân, giảm đau

Viêm gân gót mạn tính

Viêm cân gan chân

Bệnh lý nhóm gân duỗi cổ tay

Bệnh lý gân bánh chè

Bệnh lý gân chóp xoay

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối:

 Hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu

 Tiểu cầu giảm nặng <20.000/µl

 Mất ổn định huyết động

 Rối loạn chuyển hóa hoặc rối loạn toàn thân nghiêm trọng

 Nhiễm trùng máu

 Nhiễm trùng cấp tính/cục bộ tại vị trí thực hiện thủ thuật

 Bệnh nhân không sẵn sàng chấp nhận rủi ro

 Tiêm corticosteroid tại vị trí điều trị trong vòng 1 tháng trước khi thực hiện thủ thuật

 Sử dụng corticosteroid toàn thân trong vòng 2 tuần sau khi thực hiện thủ thuật

 Sử dụng thuốc lá

 Sốt hoặc ốm gần đó

 Ung thư - đặc biệt là tạo máu hoặc xương

 Các bệnh tự miễn với sự xuất hiện của kháng thể và đang tiến triển

 (Hashimoto, viêm khớp dạng thấp, lupus, v.v.)

 Suy giảm khả năng đông máu

 HGB < 10 g/dl

 Số lượng tiểu cầu < 105.000/µl

Các kết quả đã đạt được của PRP trong điều trị bệnh lý gân

nhất của PRP là khả năng giảm đau và cải thiện chức năng của các bệnh nhân mắcbệnh lý gân PRP có khả năng làm giảm triệu chứng đau và tăng cường khả năng vậnđộng của các khớp và gân bị ảnh hưởng Điều này đặc biệt quan trọng đối với nhữngngười chịu đựng đau do gân hoạt động quá tải hoặc tổn thương cơ bản của các cấutrúc gân.98

TGF-β, và IGF-1, giúp thúc đẩy quá trình tái tạo mô tế bào Các yếu tố này có khảnăng kích thích sự phát triển và tái tạo tế bào gây tổn thương trong các cấu trúc gân

và xương Điều này giúp tăng cường quá trình tự phục hồi tự nhiên của cơ thể và

nhân, loại bỏ nguy cơ phản ứng dị ứng hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến

tiêm chất lạ vào cơ thể Điều này làm cho PRP trở thành một phương pháp an toànhơn so với một số phương pháp điều trị khác như tiêm corticosteroid, đặc biệt là đốivới những người có tiền sử dị ứng hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng với các loại thuốcnày.100

chỉnh và ứng dụng một cách đa dạng tùy thuộc vào tình hình cụ thể của từng bệnhnhân Các y bác sĩ có khả năng thay đổi thành phần của PRP và kỹ thuật tiêm nó vàovùng tổn thương để đáp ứng nhu cầu cá nhân của từng trường hợp Điều này giúp tối

ưu hóa sự sử dụng PRP cho từng bệnh nhân cụ thể, đảm bảo hiệu quả và an toàn tốiđa

Các kết quả chưa đạt được của PRP trong điều trị bệnh lý gân

cực của PRP, kết quả không phải lúc nào cũng đồng nhất Sự đa dạng trong hiệu quảcủa PRP có thể phụ thuộc vào loại bệnh lý gân, mức độ tổn thương, và yếu tố cá nhâncủa từng bệnh nhân Do đó chọn lựa bệnh nhân cũng là một bước quan trọng để tăngcao hiệu quả của liệu pháp này

về hiệu quả của PRP, thông tin về hiệu quả dài hạn của PRP vẫn còn hạn chế Điềunày là do thiếu các nghiên cứu lâm sàng dài hạn và theo dõi chặt chẽ về các trườnghợp điều trị PRP Tuy nhiên kết quả ban đầu vẫn rất hứa hẹn và khả quan

trị bằng PRP tương đối cao và hiện không được bảo hiểm y tế chi trả Điều này có thểlàm cho phương pháp trở thành một chọn lựa không phù hợp về chi phí cho một sốbệnh nhân Khả năng tiếp cận đến PRP cũng có thể bị hạn chế ở một số khu vực hoặctrong một số cơ sở y tế

khác nhau của PRP trong điều trị bệnh lý gân tạo ra sự linh hoạt và tùy chỉnh cho việcđiều trị Tuy nhiên, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng cách chuẩn bị PRP được

lựa chọn phù hợp với mục tiêu điều trị cụ thể và được thực hiện bởi những người cókinh nghiệm và đào tạo về phương pháp này để đảm bảo hiệu quả và an toàn tối ưucho bệnh nhân.

2.1.2 Tình hình trong và ngoài nước

Hiện nay tại nước ta chỉ mới có một số nghiên cứu về sử dụng PRP điều trị cácbệnh lý gần đây nhất tác giả Đinh Ánh Mai (2021) thực hiện một nghiên cứu về sửdụng PRP điều trị cho bệnh lý viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài tại Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội, tác giả này kết luận liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân

có hiệu quả giảm đau tốt hơn so với tiêm Depo – Medrol trong điều trị viêm lồi cầu

Tại các cơ sở y tế lớn trong nước đều đã bắt đầu triển khai liệu pháp PRP đểđiều trị các bệnh lý về cơ xương khớp như tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM,Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh việnViệt Đức và nhiều cơ sở y tế khác Cho thấy liệu pháp này nhận được nhiều sự đồngthuận, của các chuyên gia y tế, các bác sĩ đầu ngành chấn thương chỉnh hình, cơxương khớp

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu lớn, có giá trị khoa học caonhằm so sánh, đánh giá hiệu quả của PRP với các phương pháp khác trong việc điềutrị bệnh lý gân

Wennan Xu (2021) đã thực hiện đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp 14nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) cho thấy việc sửa chữa gân chóp xoaybằng phương pháp nội soi khớp với PRP làm giảm đáng kể tỷ lệ đứt lại gân chóp xoay

và đau vai, đồng thời cải thiện chức năng vai lâu dài ở bệnh nhân Việc áp dụng PRPtrong phẫu thuật, sử dụng huyết tương nghèo bạch cầu, và kích thước vết rách từ lớnđến lớn đã góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ đứt lại đối với việc sửa chữa gân chóp

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp thực hiện bởi Jeong và cộng sự (2014) báocáo rằng PRP có hiệu quả tích cực hơn trong điều trị bệnh lý gân bánh chè so với liệu

Năm 2019 Joost C Peerbooms và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thửnghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đa trung tâm cho thấy PRP có tác dụng tích cực

Từ các kết quả trên cho thấy có một sự đồng thuận giữa nhiều tác giả ở các quốcgia khác nhau đều tán thành việc sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu điều trị bệnh lýgân là hiệu quả, do đó nhằm mục tiêu giúp người bệnh tiếp cận được với phươngpháp điều trị này thì việc triển khai ứng dụng PRP điều trị bệnh lý gân nên được thựchiện sớm nhằm đạt được các nhiệm vụ đề ra

Nội dung cơ bản của đề án

2.1.3 Nhiệm vụ cụ thể

Lập kế hoạch chuẩn bị trước khi triển khai đề án:

1 Tổng hợp các nghiên cứu và thông tin khoa học về của liệu pháp tiêm PRPtrong điều trị bệnh lý gân

2 Xác đinh mục tiêu bệnh lý cụ thể được điều trị với PRP

3 Đánh giá nguồn lực cần thiết cho việc triển khai

4 Xây dựng quy trình tiêm PRP theo hướng dẫn của BYT

Lập kế hoạch triển khai sau khi đề án được thông qua:

5 Đào tạo nhân lực để đảm bảo những người thực hiện tiêm PRP đủ năng lực

kỹ thuật, biết cách chuẩn bị PRP, quy trình tiêm, quản lý tác dụng phụ vàbiến chứng

6 Xác định quy trình chung chuẩn bị PRP thường được sử dụng cho nhân viên

- Thu thập dữ liệu về kết quả điều trị và tiến hành nghiên cứu để đánh giá hiệuquả của việc sử dụng PRP trong điều trị bệnh lý gân.

- Xác định các chỉ số đo lường để đánh giá kết quả, bao gồm điểm số đau, khảnăng hoạt động, viêm và tái hình thành gân

- Dựa vào dữ liệu và phản hồi từ bệnh nhân và nhóm triển khai để điều chỉnh

kế hoạch và quyết định về việc tiếp tục triển khai đề án hay không

9 Xây dựng bảng giá viện phí, xác định rõ phạm vi dịch vụ Bao gồm từ việclấy máu, chuẩn bị PRP, tiêm PRP, theo dõi điều trị Mức giá cũng có thể tăngkhi có yếu tố tùy chỉnh như việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng bổ sung

10 Tạo kế hoạch tiếp thị quảng bá và thông tin cho cộng đồng y tế và bệnhnhân về việc triển khai PRP trong điều trị bệnh lý gân

11 Đánh giá thuận lợi và khó khăn làm cơ sở cho cải tiến và tiến đến chuyểngiao kỹ thuật – chỉ đạo tuyến theo Quyết định 1816/QĐ-BYT cho các bệnhviện có yêu cầu

2.1.4 Giải pháp thực hiện

2.1.4.1 Tổng hợp nghiên cứu và thu thập thông tin khoa họcTổng hợp các tài liệu chứng minh mức độ an toàn, hiệu quả của liệu pháp, vịtrí gân đạt được hiệu quả cao với việc tiêm PRP điều trị bệnh lý gân

Mục tiêu: Tiến hành thu thập tài liệu, y văn về tính khoa học, hiệu quả, antoàn, chỉ định sử dụng PRP điều trị bệnh lý gân từ các nghiên cứu đã có ở trong vàngoài nước

Cách thức tiến hành: Tổng hợp tài liệu, y văn, các nghiên cứu từ các nguồn

uy tín, có tính ứng dụng cao như pubmed, google scholar…

2.1.4.2 Giải pháp xác định mục tiêu điều trị

Vì mỗi vị trí gân đáp ứng khác nhau với liệu pháp tiêm PRP, do đó cần xácđịnh gân bệnh lý đạt hiệu quả cao với liệu pháp tiêm PRP nhằm hạn chế lãng phínguồn lực, làm tăng gánh nặng chi phí điều trị không đáng có cho bệnh nhân

Mục tiêu: Bao gồm xác định vị trí gân đạt hiệu quả giảm triệu chứng đau,viêm nhiễm và tình trạng khó chịu của bệnh nhân một cách đáng kể để giúp họ có thể

tham gia vào các hoạt động hàng ngày một cách thoải mái và tăng cường chất lượngcuộc sống, hỗ trợ trong việc duy trì hoạt động thể chất của bệnh nhân.

Cách thức tiến hành: Dựa trên những tài liệu khoa học, y văn đã thu thậpđược Xác định danh sách các bệnh lý gân đáp ứng tốt với điều trị bằng PRP

Bảng 2.4 Các gân bệnh lý thường được điều trị với PRP

2.1.4.3 Giải pháp đánh giá nguồn lực cần thiết cho việc triển khaiMục tiêu: Tiến hành khảo sát tính khoa học, hiệu quả, an toàn, nhu cầu chỉđịnh sử dụng PRP điều trị bệnh lý gân ở các bác sĩ tại Bệnh viện Chấn thương chỉnhhình TP Hồ Chí Minh

Cách thức tiến hành: Khảo sát bằng bảng câu hỏi được thiết kế sẵn theothang đo Likert 5 mức độ

2.1.4.4 Thực hiện theo quy trình và tuân thủ quy địnhMục tiêu: Tuân thủ đúng quy trình thủ tục triển khai kỹ thuật mới tại cơ sở y

tế theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam

Cách thức tiến hành: Phòng kế hoạch tổng hợp tiến hành thực hiện theo đúngquy định của Bộ Y tế Việt Nam

Điều kiện thực hiện: Đề án được Ban Giám đốc thông qua, phòng kế hoạchtổng hợp thực hiện

2.1.4.5 Giải pháp cung cấp thiết bị và vật tư tiêu haoMục tiêu: Chuẩn bị cơ sở vật chất, trang thiết bị phù hợp cho quá trình chuẩn

bị PRP

Cách thức tiến hành:

Xác định yêu cầu và dự trù nguồn kinh phí: Đầu tiên, xác định số lượng

và loại trang thiết bị cũng như vật tư tiêu hao cần thiết cho việc triển khai PRP Dựavào đánh giá này, xác định nguồn kinh phí cần chuẩn bị để mua sắm và duy trì trangthiết bị cũng như cung cấp vật tư tiêu hao

Có 3 phương án được đề xuất với Ban Giám đốc, Phòng vật tư thiết bị,Khoa dược

 Phương án 1: Mua máy ly tâm trên thị trường từ các công ty thiết bị y tế

Ưu điểm: Sử dụng lâu dài, không lệ thuộc vào nhà cung cấp thiết bịNhược điểm: Chi phí ban đầu cao, nếu áp dụng không thành công hoặckhông hiệu quả gây lãng phí tài nguyên

 Phương án 2: Thuê/Nhận ký gửi máy ly tâm của một bên cung cấp thứ ba

Ưu điểm: Không tốn chi phí máy ban đầu, có thể sử dụng thử nghiệm nhucầu của bệnh nhân

Nhược điểm: Không thích hợp sử dụng lâu dài với số lượng nhiều

 Phương án 3: Đưa mẫu máu tới cơ sở y tế liên kết có máy ly tâm

Ưu điểm: Không tốn chi phí ban đầu, không cần chuẩn bị máy và kít quay

Chọn trang thiết bị chất lượng cao: Chọn trang thiết bị PRP từ các nhà sảnxuất uy tín và chất lượng có giấy chứng nhận đăng ký lưu hành đối với trang thiết bị

y tế Trang thiết bị này thường bao gồm máy ly tâm, hệ thống phân lớp máu, và cácloại ống tiêm có khả năng lấy máu và tách huyết tương giàu tiểu cầu một cách hiệuquả, danh sách các trang thiết bị theo khảo sát của tác giả được đính kèm trong phầnkết quả 2.4.3