Liệupháp tiêm làm giảm sự khó chịu và cải thiện chức năng của nhóm bệnh nhânkhông đáp ứng với các phương pháp khác.5,10,11 Chẳng hạn một báo cáo tổngquan hệ thống của Rowland năm 2015 đư
Giới thiệu đề án
Tên đề án
TRIỂN KHAI LIỆU PHÁP TIÊM ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GÂN TẠIPHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH
Người thực hiện
Người thực hiện: MAI VŨ GIA BẢO
Người hướng dẫn: TS NGUYỄN TRUNG HIẾU Đơn vị thực hiện: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Lý do thực hiện đề án
Xuất phát từ thực tiễn mô hình phòng khám bác sĩ gia đình đang phát triển nhanh chóng và nhu cầu người bệnh tìm đến phòng khám bác sĩ gia đình ngày càng tăng cao Theo đại biểu Lê Thu Hà 1 đến tháng 06 năm 2022 cả nước ta có
340 phòng khám bác sĩ gia đình, 256 phòng khám công lập và 84 phòng khám tư nhân Giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2017, phòng khám bác sĩ gia đình đã lập hồ sơ quản lý sức khỏe cho hơn 81.000 người; đến tháng 09 năm 2021 đã tăng lên đến 16.000.000 người.
Bệnh lý về gân và phần mềm quanh gân là một trong những vấn đề phổ biến mà các phòng khám tiếp nhận, khám và chữa bệnh (theo nghiên cứu củaRiley và cộng sự năm 2008 2 , Cardoso và cộng sự năm 2019 3 ) Một khảo sát nhỏ được thực hiện từ tháng 03 năm 2022 đến tháng 03 năm 2023, 09 phòng khám trong và ngoài bệnh viện (BV) đều có cơ số bệnh nhân (BN) có bệnh lý gân (xem danh sách phòng khám và số lượng bệnh nhân tại mục 2.4.1.1b) Các phòng khám này hướng đến các phương pháp điều trị không mổ như: Tập vận động, phục hồi chức năng, chườm nóng hoặc lạnh, dùng thuốc uống,… 4,5 Các chỉ định điều trị khác như tiêm mô quanh gân hay phẫu thuật cần phải chuyển lên tuyến trên, cụ thể là các bệnh viện có danh mục kỹ thuật liệu pháp tiêm và các bệnh viện có chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình (CTCH) để phẫu thuật.
Một trong những phương pháp điều trị bệnh lý gân là liệu pháp tiêm vào mô quanh gân, từ lâu đã được nghiên cứu và thực nghiệm chứng minh là một lựa chọn khả thi, an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân đến phòng khám 6,7,8,9 Liệu pháp tiêm làm giảm sự khó chịu và cải thiện chức năng của nhóm bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp khác 5,10,11 Chẳng hạn một báo cáo tổng quan hệ thống của Rowland năm 2015 đưa ra tỷ lệ 70-90% giảm đau và tăng khả năng vận động của vùng gân dạng dài duỗi ngắn ngón cái khi tiêm một liều duy nhất 12 Một bài tổng quan hệ thống khác năm 2009 ghi nhận tiêm cort điều trị ngón tay lò xo đạt thành công 60 – 92% tùy nghiên cứu 13 Số liệu trong 10 năm (từ 2007 đến 2017) của Hassan và cộng sự 14 chỉ ra trong số bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng De Quervain, 53.5% bệnh nhân được chỉ định liệu pháp tiêm, tỉ lệ thành công ở 71,9% bệnh nhân điều trị bằng một mũi tiêm duy nhất, trong đó 19,7% được tiêm lặp lại và 8,4% được điều trị bằng phẫu thuật.
Các thông tin trên cho thấy, các phòng khám đặc biệt là phòng khám bác sĩ gia đình nếu có thực hiện liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu theo hướng toàn diện và giảm tải cho bệnh viện tuyến trên Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay danh mục kỹ thuật tiêm mô quanh gân chỉ được thực hiện tại 46 bệnh viện trên cả nước (xemPhụ lục 1 Danh sách bệnh viện và phòng khám có danh mục kỹ thuật tiêm mô quanh gân tính đến tháng 11 năm 2022); đồng thời chưa có dịch vụ tiêm tại các phòng khám bác sĩ gia đình, do đó chúng tôi thực hiện đề án “Triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình”.
Mục tiêu của đề án
Triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình.
- Xác định tính cấp thiết của việc triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân ở phòng khám bác sĩ gia đình.
- Xác định tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình.
- Đánh giá nguồn nhân lực, cơ sở vật chất tại phòng khám bác sĩ gia đình cho dịch vụ tiêm điều trị bệnh lý gân.
- Liệt kê các thủ tục, hồ sơ pháp lý để phòng khám bác sĩ gia đình được cấp phép thực hiện liệu pháp tiêm.
Nhiệm vụ của đề án
Nhiệm vụ của đề án là các công việc đảm bảo mục tiêu chung để triển khai được liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình, gồm 4 nhiệm vụ cụ thể sau:
- Xác định tính cấp thiết của đề án triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân ở phòng khám bác sĩ gia đình bằng việc: khảo sát tình hình bệnh lý gân và thuận lợi – khó khăn của BS ra chỉ định tiêm gân tại các bệnh viện đã có kỹ thuật tiêm gân; đồng thời lên kế hoạch khảo sát số lượng bệnh nhân có bệnh lý gân và nhu cầu điều trị của bệnh nhân có bệnh lý gân tại một số phòng khám bác sĩ gia đình.
- Xác định tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình.
- Đánh giá nguồn nhân lực, cơ sở vật chất tại phòng khám bác sĩ gia đình cho dịch vụ tiêm điều trị bệnh lý gân dựa vào quy định về nhân sự thực hiện thủ thuật, thiết kế phòng thủ thuật của Bộ Y tế và khảo sát tình hình thực tế về nhân lực và cơ sở vật chất của phòng khám bác sĩ gia đình.
- Liệt kê các thủ tục, hồ sơ pháp lý để phòng khám bác sĩ gia đình được cấp phép thực hiện liệu pháp tiêm.
Phạm vi của đề án
- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý gân và có chỉ định điều trị bằng liệu pháp tiêm tại phòng khám bác sĩ gia đình.
- Ban lãnh đạo phòng khám bác sĩ gia đình.
- Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện có phòng khám bác sĩ gia đình.
- Các bác sĩ tại phòng khám bác sĩ gia đình.
- Phòng khám Cơ xương khớp ở bệnh viện có danh mục liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân.
- Phòng khám bác sĩ gia đình có mong muốn đưa liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân vào danh mục kỹ thuật là những phòng khám ngoại trú thuộc tuyến y tế cơ sở.
Khoảng thời gian từ 03/2023 đến 07/2023.
Nội dung
Cơ sở xây dựng đề án
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 thông qua ngày 23/11/2009 15 ;
- Quyết định số 935/QĐ-BYT ngày 22/3/2013 của Bộ Y tế về việc phê duyệt Đề án xây dựng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ gia đình giai đoạn 2013-2020 16 ;
- Thông tư số 43/2013/TT-BYT Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 17 ;
- Quyết định số 361/QĐ-BYT hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp năm 2014 của Cục Quản lý khám, chữa bệnh – Bộ Y tế 18 ;
- Quyết định 654/QĐ-BYT hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa, chuyên ngành Cơ Xương Khớp của Bộ Y tế 19 ;
- Thông tư số 07/2015/TT-BYT về việc Quy định chi tiết điều kiện, thủ tục cho phép áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành năm 2015 20 ;
- Nghị định 109/2016/NĐ-CP về việc quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 21 ;
- Quyết định 1568/QĐ-BYT ngày 27/4/2016 của Bộ Y tế về việc phê duyệt
Kế hoạch nhân rộng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ gia đình tại Việt Nam, giai đoạn 2016-2020 22 ;
- Công văn số 509/KCB-CĐT ngày 18/5/2016 của Cục Quản lý, khám chữa bệnh về triển khai thực hiện Kế hoạch nhân rộng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ gia đình tại Việt Nam, giai đoạn 2016-2020 23 ;
- Thông tư số 21/2017/TT-BYT về sửa đổi, bổ sung danh mục kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh 24 ;
- Nghị định 155/2018/NĐ-CP về việc sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của
- Thông tư 37/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định mức tối đa khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh trong một số trường hợp 26 ;
- Quyết định 140/QĐ-BYT thông qua ngày 15/01/2019 về việc ban hành danh mục các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được xếp tương đương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện theo thông tư 37/2018/TT-BYT 27 ;
- Thông tư số 21/2019/TT-BYT ngày 21/08/2019 của Bộ Y tế quy định hướng dẫn thí điểm về hoạt động y học gia đình 28 ;
- Thủ tục Phê duyệt bổ sung danh mục kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế;
- Công văn số 8416/SYT-NVY ngày 24/11/2022 do Sở Y tế Thành phố Hồ
Chí Minh ban hành về việc Củng cố thực hiện hồ sơ đề nghị phê duyệt danh mục kỹ thuật 19
2.1.2 Kiến thức có liên quan đến đề án
2.1.2.1 Y học gia đình a Hoàn cảnh ra đời y học gia đình Ở các quốc gia phát triển, hầu hết việc chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh mãn tính đã được chuyển từ khu điều trị nội trú sang phòng khám vì lý do kinh tế.Với điều kiện phải xây dựng các phác đồ rõ ràng và tối ưu đối với các bệnh lý phổ biến và cần chăm sóc lâu dài, như đái tháo đường, tăng huyết áp, hen suyễn, Y học gia đình ra đời vào những năm 1960 Bác sĩ chuyên ngành Y học gia đình (còn được gọi là Bác sĩ gia đình) có cơ hội làm việc tại các phòng khám ngoại trú ở tuyến y tế cơ sở Đồng thời, dựa trên việc kết hợp mô hình sinh tâm lý xã hội (biopsychosocial model) trong quá khứ và mô hình chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm (patient–centered care) hiện nay cung cấp cho bác sĩ gia đình góc nhìn đa tuyến (multichannel) so với góc nhìn đơn tuyến (của các bác sĩ chuyên khoa khác) khi chăm sóc cùng một bệnh nhân 28
Vai trò của bác sĩ gia đình:
- Người giúp được bệnh nhân và gia đình họ giải quyết 80% các vấn đề sức khỏe thông thường cùng các bệnh lý cấp hay mạn chưa có biến chứng cũng như chưa cần chuyển khám chuyên khoa 29 Các giải pháp đề ra luôn chú ý đến nguồn tài nguyên của gia đình hay nói khác đi làm sao cho bệnh nhân mua được thuốc trong khả năng kinh tế của gia đình, bệnh nhân không phải đi xa, giảm chi phí và tăng hiệu quả điều trị do áp dụng các biện pháp tăng cường sức khoẻ song song với các liệu pháp dùng thuốc và được các cá thể thành viên trong gia đình hưởng ứng.
- Người được bệnh nhân đặt lòng tin để thổ lộ các vấn đề cá nhân cũng như của gia đình, giúp nhiều thông tin trong chẩn đoán các bệnh có liên quan đến tiền sử gia đình.
- Người có kỹ năng phối hợp các chuyên gia trong chăm sóc các bệnh mạn tính và chăm sóc cuối đời.
- Người được đào tạo giúp cộng đồng phát hiện sớm nguy cơ bệnh tật để phòng ngừa, tầm soát định kỳ các bệnh lý có nguy cơ cao theo nhóm tuổi, theo cộng đồng dân cư.
- Khám sức khỏe định kỳ.
- Ở Vương quốc Anh, từ năm 1999 đến 2002, cứ mỗi một BS chăm sóc sức khoẻ ban đầu thêm cho 10.000 dân (tăng khoảng 20%) sẽ phối hợp với giảm tỷ suất tử vong khoảng 5% đã hiệu chỉnh với các bệnh mạn tính và các đặc trưng về dân số học và kinh tế xã hội khác nhau 30
Với những vai trò trên, bác sĩ y học gia đình có khả năng phát hiện và điều trị bệnh nhân có bệnh lý gân khi họ đến phòng khám bác sĩ gia đình. b Chức năng, nhiệm vụ phòng khám gia đình
- Sơ cứu, khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh thường gặp;
- Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh, tật và khám bệnh, chữa bệnh tại phòng khám và tại nhà người bệnh;
- Tham gia hệ thống chuyển tuyến: Là cơ sở đầu tiên trong hệ thống chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, có trách nhiệm giới thiệu và chuyển người bệnh đến các cơ sở khám bệnh; chữa bệnh khác khi có yêu cầu về chuyên môn; tiếp nhận người bệnh từ các cơ sở khám bệnh; chữa bệnh khác chuyển đến để tiếp tục chăm sóc và điều trị;
- Tham gia các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cuối đời.
- Phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Tham gia giám sát, phát hiện sớm dịch bệnh trong cộng đồng dân cư;
- Tham gia các chương trình tiêm chủng, các chương trình y tế quốc gia;
- Hướng dẫn vệ sinh môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm; phòng chống dịch bệnh lây nhiễm và bệnh không lây nhiễm;
- Tham gia quản lý bệnh nghề nghiệp, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, người cao tuổi; khám sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật; có hồ sơ theo dõi sức khỏe toàn diện liên tục cho cá nhân và gia đình theo quy định của Bộ Y tế.
- Phục hồi chức năng và nâng cao sức khỏe
+ Tổ chức phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho các đối tượng có nhu cầu;
+ Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng, vật lý trị liệu tại phòng khám;
+ Hướng dẫn luyện tập sức khỏe, phục hồi chức năng; và dưỡng sinh cho cộng đồng để nâng cao sức khỏe.
+ Tư vấn trực tiếp hoặc gián tiếp về khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh; chăm sóc sức khỏe cho người dân và cộng đồng;
Nội dung cơ bản của đề án
- Xác định tính cấp thiết của việc triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân ở phòng khám bác sĩ gia đình.
- Xác định tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình.
- Đánh giá nguồn nhân lực, cơ sở vật chất tại phòng khám bác sĩ gia đình cho dịch vụ tiêm điều trị bệnh lý gân.
- Liệt kê các thủ tục, xây dựng hồ sơ pháp lý để phòng khám bác sĩ gia đình được cấp phép thực hiện liệu pháp tiêm.
2.2.2 Giải pháp để thực hiện đề án
Giải pháp là các công việc cần thực hiện để giải quyết nhiệm vụ cụ thể. Một số giải pháp chúng tôi đề xuất sau đây:
- Mục tiêu: Xác định tính cấp thiết của việc triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân ở phòng khám bác sĩ gia đình.
- Cách thức tiến hành: khảo sát tình hình bệnh lý gân và thuận lợi – khó khăn của BS ra chỉ định tiêm gân tại các bệnh viện đã có kỹ thuật tiêm gân; đồng thời lên kế hoạch khảo sát số lượng bệnh nhân có bệnh lý gân và nhu cầu điều trị của bệnh nhân có bệnh lý gân tại một số phòng khám bác sĩ gia đình.
- Với việc tham khảo ý kiến của bác sĩ tại bệnh viện: Lập bảng khảo sát đối với các BS tại phòng khám Cơ xương khớp ở bệnh viện có danh mục Liệu pháp tiêm điều trị bệnh gân, không phân biệt BS có hay không có chứng chỉ tiêm mô quanh gân Khảo sát được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP.HCM (Phụ lục 10). + Tiêu chuẩn chọn vào: Tất cả BS phòng khám Xương khớp Bệnh viện Đại Học Y Dược – Cơ Sở 1.
+ Bảng khảo sát: xem Phụ lục 7 Bảng khảo sát nhu cầu thực hiện liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám.
+ Dữ liệu sau khi thu thập được kiểm tra mức độ hoàn thành các câu trả lời.
+ Phân tích dữ liệu từ bảng khảo sát và kết luận Quy trình liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân có nhu cầu thực tiễn và phù hợp để phân bổ về các phòng khám bác sĩ gia đình hay không.
+ Chấp thuận: đối tượng tham gia nghiên cứu đồng ý sau khi được nghiên cứu viên thông báo đầy đủ mục đích nghiên cứu, được xác nhận bằng văn bản Các số liệu và câu trả lời được đảm bảo tính bí mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học.
- Với việc thu thập ý kiến và mong muốn hiện tại của bệnh nhân: lập kế hoạch khảo sát bệnh nhân có chẩn đoán bệnh lý gân trên lâm sàng và cận lâm sàng bởi các BS về các phương pháp điều trị họ đã biết, bệnh nhân có được tư vấn và biết về liệu pháp tiêm, bệnh nhân sẽ lựa chọn phương pháp điều trị nào với những thông tin đã được tư vấn đầy đủ Kế hoạch thu thập ý kiến này sẽ được tiến hành tại phòng khám gia đình nơi có nhu cầu áp dụng đề án này và muốn bổ sung danh mục liệu pháp tiêm cho phòng khám của mình.
- Mục tiêu: Xác định tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình.
- Cách thức tiến hành: thu thập các bằng chứng cho thấy độ an toàn và hiệu quả của liệu pháp tiêm, từ đó làm cơ sở để các phòng khám bác sĩ gia đình lên kế hoạch thực hiện khảo sát ngay tại phòng khám của mình.
Xác định tính an toàn:
+ Liệu pháp tiêm đã được các nghiên cứu chứng minh là thực hiện được một cách an toàn với các BS có đầy đủ kiến thức chuyên môn.
+ Liệu pháp tiêm sẽ được thực hiện bởi các bác sĩ có chứng chỉ tiêm mô quanh gân do các cơ sở đào tạo cấp, dưới sự quản lý của Bộ Y tế.
Xác định tính hiệu quả:
+ Lập kế hoạch khảo sát sự cải thiện triệu chứng của BN, sự hài lòng của
+ Lập kế hoạch đánh giá khả năng tiếp tục liệu pháp tiêm ở những lần sau của các BS tại phòng khám.
Triển khai thí điểm liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình
Sau khi được Sở Y tế địa phương cấp phép bổ sung danh mục kỹ thuật, phòng khám bác sĩ gia đình cần triển khai thí điểm với một số ít BN trong một khoảng thời gian, theo các tiêu chí:
+ Nhu cầu của BN cần thực hiện liệu pháp tiêm.
+ Tư vấn về hiệu quả, cách tiến hành, các tai biến có thể xảy ra.
+ Thủ tục đăng ký tiêm tại phòng khám bác sĩ gia đình.
+ Lựa chọn chỉ định, thuốc tiêm, vị trí tiêm.
+ Quy trình theo dõi trước, trong và sau quá trình tiêm.
+ Lượng giá hiệu quả của liệu pháp tiêm qua lâm sàng sau một khoảng thời gian theo dõi bệnh.
+ Nhận biết và xử trí, rút kinh nghiệm các tình huống gặp phải trong quá trình tiêm mô quanh gân.
+ Xây dựng phác đồ liệu pháp tiêm đầy đủ, hiệu quả cho phòng khám và nhân rộng số lượng BN.
- Mục tiêu: Đánh giá nguồn nhân lực, cơ sở vật chất tại phòng khám bác sĩ gia đình cho dịch vụ tiêm điều trị bệnh lý gân.
- Cách thức tiến hành: Đề nghị nhân lực, phương tiện, khu vực thực hiện liệu pháp tiêm theo hướng dẫn thực hiện thủ thuật Cơ xương khớp của Bộ
- 01 bác sĩ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ tiêm mô quanh gân.
- Phòng thủ thuật vô khuẩn đạt tiêu chuẩn chuyên môn.
- Hộp thuốc chống sốc theo quy định.
- Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc, ).
- Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần).
- Bông cồn 70 độ, dung dịch Betadin hoặc cồn iốt, băng dính y tế/ băng dính Urgo.
- Thuốc: theo chỉ định của bác sĩ Ví dụ: Hydrocortison acetat (Nồng độ 1 ml = 25 mg); Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat, nồng độ 1 ml 40 mg) hoặc Diprospan (1 ml = 5 mg Betamethasone dipropionate + 2 mg Betamethasone sodium phosphate).
- Lập kế hoạch khảo sát tại phòng khám bác sĩ gia đình theo các mục trong Công văn số 509/KCB-CĐT về việc Triển khai thực hiện Kế hoạch nhân rộng và phát triển mô hình phòng khám bác sĩ gia đình tại Việt Nam, giai đoạn 2016-2020 23 và hướng dẫn thực hiện thủ thuật Cơ xương khớp của
Bộ Y tế để đánh giá phòng khám có đủ nhân lực và cơ sở vật chất hay không.
- Để tiến hành quy trình tiêm gân, phòng khám bác sĩ gia đình cần nguồn cung cấp thuốc ổn định và đang lưu hành hợp pháp trên thị trường Vì thế, chúng tôi cũng khảo sát một số loại thuốc và nguồn cung cấp chúng.
- Cơ sở hạ tầng: tham khảo Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 4470:1995 về bệnh viện đa khoa – yêu cầu thiết kế 56 , Quyết định 34/2005/QĐ-BYT về Tiêu chuẩn thiết kế khoa phẫu thuật bệnh viện đa khoa – Tiêu chuẩn ngành do
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 31 tháng 10 năm 2005 24 và Quy trình kỹ thuật bệnh viện (Số 654/QĐ-BYT).
- Mục tiêu: Liệt kê các thủ tục, hồ sơ pháp lý để phòng khám bác sĩ gia đình được cấp phép thực hiện liệu pháp tiêm.
+ Để được cấp phép danh mục kỹ thuật tiêm gân, các phòng khám bác sĩ gia đình phải nộp hồ sơ đăng ký lên Sở Y tế địa phương.
+ Chúng tôi liệt kê bộ hồ sơ đăng ký danh mục kỹ thuật liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân cho các phòng khám chuẩn bị, căn cứ Thông tư số 07/2015/TT-BYT về việc Quy định chi tiết điều kiện, thủ tục cho phép áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành năm 2015 20 , ngoài ra tham khảo thêm Công văn số 8416/SYT-NVY ngày 24/11/2022 do Sở Y tế Thành phố Hồ ChíMinh ban hành về việc Củng cố thực hiện hồ sơ đề nghị phê duyệt danh mục kỹ thuật 19
Tổ chức thực hiện đề án
- Người đề ra đề án.
- Ban lãnh đạo phòng khám Y học gia đình.
- Các bác sĩ phòng khám Cơ xương khớp tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật tiêm gân.
Thuốc có sẵn trong kho dược.
- Phòng khám Cơ xương khớp tại bệnh viện có thực hiện liệu pháp tiêm.
- Phòng khám y học gia đình đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất để thực hiện liệu pháp tiêm.
Phòng khám bác sĩ gia đình cần lưu ý đến những loại chi phí sau:
- Chi phí mua thêm vật tư y tế.
- Chi phí đào tạo 01 bác sĩ đi học về kỹ thuật tiêm mô quanh gân.
- Chi phí trên 01 trường hợp thực hiện liệu pháp tiêm.
- Chi phí có thể thu hồi được sau một ca.
- Chi phí có thể thu hồi được sau một thời gian cụ thể.
- Dự đoán khả năng phát triển, thu hồi về tài chính sau khi áp dụng quy trình kỹ thuật liệu pháp tiêm điều trị bệnh gân.
2.3.5 Khó khăn và thuận lợi
- Cần có thời gian để kiểm chứng độ an toàn và hiệu quả.
- Sau khi liệu pháp tiêm được thực hiện thành công, cần có thời gian để mọi người chấp nhận và tiếp thu, từ đó tăng quy mô thực hiện.
- Cần có sự ủng hộ của Ban lãnh đạo phòng khám bác sĩ gia đình.
- Cần được sự kiểm duyệt, cập nhật phạm vi hoạt động của Bộ Y tế để trở thành một phương pháp điều trị tiêu chuẩn và có thể nhân rộng.
- Cần tìm được tiếng nói chung với Bảo hiểm Y tế.
- Giới thiệu các dịch vụ mới có thể yêu cầu điều chỉnh nhân sự và quản lý khối lượng công việc của phòng khám Việc đào tạo đầy đủ, phân công trách nhiệm và phân bổ khối lượng công việc giữa đội ngũ chăm sóc sức khỏe hiện có cần được lên kế hoạch cẩn thận để đảm bảo cung cấp dịch vụ hiệu quả mà không gây quá tải cho nhân viên.
- Mặc dù kỹ thuật tiêm mô quanh gân có thể được thực hiện tại phòng khám bác sĩ gia đình, nhưng có thể có những trường hợp cần hội chẩn với các chuyên gia, như bác sĩ Chấn thương chỉnh hình hoặc bác sĩ Y học thể thao.
Cần thiết lập và duy trì liên lạc với các chuyên gia để đảm bảo chăm sóc toàn diện và phối hợp cho những bệnh nhân cần can thiệp chuyên sâu hơn.
- Liệu pháp đơn giản, dễ thực hiện.
- Nhân lực có sẵn tại phòng khám bác sĩ gia đình, chỉ thêm yêu cầu tổ chức cho BS học khóa tiêm mô quanh gân.
- Bệnh nhân đến phòng khám bác sĩ gia đình được dành nhiều thời gian và sự quan tâm hơn so với khi đến bệnh viện Bệnh nhân sẽ có cơ hội được giáo dục đúng cách về lợi ích, rủi ro và các lựa chọn điều trị bệnh lý gân. Phát triển tài liệu hướng dẫn, tham gia thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân và giải quyết các mối quan tâm của họ có thể giúp đảm bảo rằng bệnh nhân đưa ra quyết định sáng suốt về lựa chọn liệu pháp tiêm của họ.
Kết quả của đề án
2.4.1 Một số kết quả đạt được
2.4.1.1 Xác định tính cấp thiết của việc triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân ở phòng khám bác sĩ gia đình. a Kết quả khảo sát nhu cầu của bác sĩ tại phòng khám Xương khớp
Tổ chức một cuộc khảo sát nhỏ với 08 bác sĩ tại phòng khám Xương khớp và phòng thủ thuật thực hiện liệu pháp tiêm – Bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM – Cơ sở 1, các bác sĩ đều đồng ý ý kiến liệu pháp tiêm có thể được thực hiện tại phòng khám bác sĩ gia đình.
- Số lượng Bệnh nhân mà bác sĩ khám trong một buổi làm việc (sáng hoặc chiều) trung bình là: 41
- Số lượng Bệnh nhân có vấn đề bệnh lý gân trong một buổi trung bình trong một buổi là: 10
- Số lượng Bệnh nhân có chỉ định thực hiện liệu pháp tiêm trung bình trong một buổi là: 3
Kết hợp với số liệu về số lượng bệnh lý về gân tại một số phòng khám khác ngoài bệnh viện có nhu cầu điều trị bệnh gân Việc đầu tư thêm một phương pháp điều trị là liệu pháp tiêm sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị tại phòng khám và giảm bớt lượng bệnh chuyển tuyến vào bệnh viện. b Tình hình bệnh lý gân tại Bệnh viện và phòng khám bác sĩ gia đình
Tại Bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM – Cơ sở 1, từ ngày 01/03/2022 đến ngày 31/03/2023 có 251 trường hợp được thực hiện liệu pháp tiêm, với 7 chỉ định (Bảng 2.1):
Bảng 2.1 Số lượng liệu pháp tiêm tại Bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM
Tên chỉ định Số lượng BN (ca)
Tiêm điểm bám gân lồi cầu trong (lồi cầu ngoài) xương cánh tay
Tiêm điểm bám gân mỏm trâm quay
Tiêm điểm bám gân quanh khớp gối 01
Tiêm mô quanh gân gấp ngón tay 92
Tiêm mô quanh gân nhị đầu khớp vai 02
Tiêm mô quanh gân trên gai (dưới gai, gân bao xoay khớp vai)
Tham khảo 08 phòng khám ngoài Bệnh viện đều có cơ số bệnh nhân bệnh lý gân trong 01 năm (từ tháng 03/2022 đến tháng 03/2023), cụ thể:
1 Phòng khám Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo – Chi nhánh 1 (Thành phố Thủ Đức, TP.HCM): 93
2 Phòng khám Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo – Chi nhánh 2 (Thành phố Thuận An, Tỉnh Bình Dương): 325
3 Phòng khám Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo – Hội sở (Thành phố Dĩ An, Tỉnh Bình Dương): 1453
4 Phòng khám Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột: 716
5 Phòng khám Hòa Đức (Tỉnh Bình Định): 25
6 Phòng khám Đa Khoa SaiGon Healthcare (TP.HCM): 15
7 Phòng khám Đa Khoa Đại Phước (TP.HCM): 1737
8 Phòng khám Đa khoa Ngôi Sao (Tỉnh Thái Nguyên): 50
Qua các con số trên, chúng tôi nhận thấy có nhu cầu được thực hiện liệu pháp tiêm và có thể đưa BN bệnh lý gân từ tuyến trên xuống phòng khám y học gia đình để thực hiện chỉ định liệu pháp tiêm. c Thuận lợi và khó khăn khi thực hiện liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân:
Tại bệnh viện, một số thuận lợi trong quá trình thực hiện thủ thuật tiêm mô quanh gân được đa số bác sĩ đồng thuận là:
- Thực hiện đơn giản, nhanh chóng;
- Thực hiện ngay tại phòng khám/phòng thủ thuật trong bệnh viện;
- Có quy trình theo dõi và xử trí sau tiêm;
- Thuốc có sẵn trong kho dược, Bệnh nhân không cần tự mua;
- Người bệnh tin tưởng bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình/ Cơ xương khớp.
Khó khăn trong quá trình tiêm mô quanh gân tại bệnh viện có thể gặp phải:
- Thời gian chờ đợi lâu, do số lượng Bệnh nhân đến khám nhiều;
- Thủ tục hành chính phức tạp, phải qua nhiều bước;
- Bác sĩ không đủ thời gian để thực hiện thủ thuật;
- Bác sĩ không thể tạm ngưng công việc khám bệnh để tiêm cho Bệnh nhân.
Từ những thuận lợi và khó khăn tại bệnh viện, các phòng khám bác sĩ gia đình có thể xem xét về cơ sở vật chất/quy trình có đủ khả năng thực hiện hay chưa Những thuận lợi tại phòng khám y học gia đình mà chúng tôi đã tham khảo:
- Thủ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không bắt buộc thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.
- Thủ tục hành chính đơn giản.
- Rút ngắn thời gian chờ đợi cho Bệnh nhân, do số lượng Bệnh nhân tại phòng khám bác sĩ gia đình không nhiều.
Một số khó khăn tại phòng khám bác sĩ gia đình nếu có:
- Bác sĩ thực hiện thủ thuật phải được đào tạo và cấp chứng chỉ tiêm mô quanh gân.
- Cần có thêm 01 điều dưỡng phụ theo quy định.
- Chưa có quy trình theo dõi và xử trí sau tiêm.
- Thuốc không có sẵn trong kho dược, phòng khám phải tự tìm nguồn cung, hoặc Bệnh nhân tự mua thuốc.
- Bệnh nhân vẫn có mong muốn khám và điều trị tại bệnh viện.
2.4.1.2 Xác định tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình. a Tính an toàn
Hiện nay các sản phẩm dùng để tiêm mô quanh gân có: Corticosteroid, Hyaluronic Acid, Collagen, Huyết tương giàu tiểu cầu (Platelet-rich plasma – PRP)7,8,14,38,57,58,59 Các sản phẩm trên, với nhiều tên thương mại khác nhau, được thử nghiệm lâm sàng đánh giá độ an toàn cao khi thực hiện liệu pháp tiêm đúng kỹ thuật Chẳng hạn, một nghiên cứu của Mirzanli và cộng sự năm 2011 tiến hành tiêm thuốc nhuộm vào 150 cổ tay của 75 xác tươi để xem thuốc có đi vào khoang gân duỗi trong điều trị hội chứng De Quervain Sau khi phẫu tích cổ tay, báo cáo trên ghi nhận tất cả thuốc đều vào đúng khoang gân duỗi mục tiêu, có 28% biến thể giải phẫu là gân duỗi ngắn và gân dạng dài của ngón tay cái nằm ở 2 ô gân riêng biệt; không ghi nhận tổn thương nhánh nông thần kinh quay hay cấu trúc giải phẫu khác 60
Tại Mỹ, từ năm 2013 liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân đã được thực hiện bởi các bác sĩ nội trú chuyên khoa y học gia đình (Family Medicine Residents) theo Eftekhaari, Nazarnezhad and Ghasemzadeh 6 Từ 2013 đến nay, các nhân viên chăm sóc tuyến đầu (Primary care providers), bao gồm bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình (orthopedic surgeons), bác sĩ thấp khớp (rheumatologists), bác sĩ tâm thần (psychiatrists), bác sĩ chuyên khoa về chân (podiatrists), bác sĩ nội khoa (internal medicine) và bác sĩ gia đình (family medicine) được huấn luyện để thực hiện liệu pháp tiêm 6
Việc phát triển các phác đồ và hướng dẫn tiêu chuẩn hóa cho danh mục tiêm mô quanh gân là điều cần thiết để đảm bảo thực hành nhất quán và an toàn. Điều này bao gồm phác thảo các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật tiêm, lựa chọn thuốc và chăm sóc sau tiêm Các hướng dẫn này nên được phòng khám bác sĩ gia đình xem xét và cập nhật thường xuyên dựa trên bằng chứng mới nhất và các phương pháp tốt nhất, đặc biệt là chuyên biệt cho từng phòng khám để phù hợp với thực tiễn. b Tính hiệu quả
Nhiều tài liệu và nghiên cứu trên thế giới đều đồng thuận liệu pháp tiêm là một lựa chọn tốt trong điều trị các bệnh lý gân.3,29,55,59,61
Báo cáo của Sekar và cộng sự 62 so sánh phương án điều trị ngón tay lò xo, giữa 15 BN tiêm 1 ml triamcinolone 40 mg/ml trộn lẫn 1 ml lidocain và 15 BN phẫu thuật giải phóng gân gấp ngón tay: Tỉ lệ tiêm thành công giúp giảm đau và giảm hạn chế vận động ngón tay đạt 70 – 80% trường hợp, với tỉ lệ tái phát bệnh 33% sau 1 năm 62 Nghiên cứu so sánh giữa tiêm ngón tay lò xo có và không có hướng dẫn siêu âm của Cecen và cộng sự 63 cho thấy 2 nhóm chứng và nhóm so sánh khác biệt không có ý nghĩa thống kê, ngoài ra dùng siêu âm còn gây tốn thời gian hơn Trong nghiên cứu này 70 BN được tiêm methylprednisolone acetate, có 13% BN được chỉ định tiêm nhắc mũi 2, nhưng tất cả BN đều thuyên giảm triệu chứng đau trong 6 tháng theo dõi và đánh giá 63
2.4.1.3 Đánh giá nguồn nhân lực, cơ sở vật chất tại phòng khám bác sĩ gia đình cho dịch vụ tiêm điều trị bệnh lý gân.
Nhân sự thực hiện liệu pháp tiêm
- 01 bác sĩ và 01 điều dưỡng phụ: Phù hợp với nguồn lực tại tất cả phòng khám bác sĩ gia đình.
- Bác sĩ cần được đào tạo và cấp Chứng chỉ tiêm mô quanh gân tại các trung tâm do Bộ Y tế cấp phép, được liệt kê tại Phụ lục 2: Danh sách cơ sở đào tạo và cấp chứng chỉ kỹ thuật tiêm mô quanh gân.
- Trung bình một khóa học chứng chỉ tiêm mô quanh gân kéo dài trung bình
05 ngày, lệ phí đăng ký 6.000.000 đồng/người, tham khảo Thông báo số 235/TB-ĐTNL chiêu sinh Chương trình đào tạo “Kỹ thuật tiêm khớp – tiêm mô quanh gân, Khóa 44” ngày 20/04/2023 của Trung tâm đào tạo nhân lực y tế theo nhu cầu xã hội – Đại học Y Dược TP.HCM (Phụ lục 3).
Ngoài vật tư đã liệt kê ở mục 2.2.2.3, chúng tôi tham khảo thêm giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh viện ban hành kèm theo Thông tư 37/2018/TT-BYT (xem Phụ lục 5), từ đó các phòng khám bác sĩ gia đình có căn cứ để đưa ra khung giá dịch vụ phù hợp với tình hình kinh tế.
Chúng tôi tham khảo Nghị định 155/2018/NĐ-CP của Chính phủ 25 và Tổng hợp kê khai thuốc của Cục Quản lý Dược cập nhật đến ngày 30 tháng 04 năm 2019, hiện nay có một số loại thuốc dành cho liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân có mặt tại thị trường Việt Nam có thể cung cấp cho phòng khám bác sĩ gia đình, được trình bày trong Bảng 2.2 Một số thuốc dành cho liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân có mặt tại thị trường Việt Nam
Nơi thực hiện liệu pháp tiêm là Phòng thủ thuật vô khuẩn đạt tiêu chuẩn chuyên môn, các phòng khám bác sĩ gia đình đã có sẵn và được Sở Y tế địa phương chấp thuận từ lúc thẩm định thành lập phòng khám.
2.4.1.4 Liệt kê các thủ tục pháp lý để phòng khám bác sĩ gia đình được cấp phép thực hiện liệu pháp tiêm.
- Thành phần bộ hồ sơ gồm:
1 Công văn đề nghị phê duyệt bổ sung danh mục kỹ thuật (biểu mẫu xem tại Phụ lục 6).
2 Biên bản họp Hội đồng chuyên môn kỹ thuật đối với các trường hợp cần thành lập Hội đồng chuyên môn để thẩm định một phần hoặc toàn bộ danh mục kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3 Danh mục kỹ thuật đề nghị phê duyệt bổ sung bao gồm:
- Các kỹ thuật quy định cho tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần bổ sung;
- Các kỹ thuật của tuyến trên cần bổ sung mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã có đủ điều kiện thực hiện;
