đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân lao vú

Năm 2021, ước tính có khoảng 1,4 triệu người tử vong ở những ngườiâm tính với HIV và khoảng 187.000 ở những người dương tính với HIV, tổngchẩn đoán có thể nhiều tháng và bệnh nhân thường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ THU BA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kếtquả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan vàchưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Phạm Công Hiệp

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Lao vú 4

1.2 Chẩn đoán lao vú 11

1.3 Chỉ định và phác đồ điều trị 19

1.4 Tình hình nghiên cứu hiện nay về lao vú 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Thời gian và địa điểm thục hiện nghiên cứu 29

2.3 Đối tượng nghiên cứu 29

2.4 Cỡ mẫu 29

2.5 Phạm vi nghiên cứu 30

2.6 Phương pháp tiến hành 30

2.7 Xử lý số liệu và phương pháp thống kê: 39

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao vú 45

3.3 Kết quả điều trị bệnh nhân lao vú 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 65

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao vú 69

4.3 Kết quả điều trị bệnh nhân lao vú 85

KẾT LUẬN 91

KIẾN NGHỊ 93TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

dịch ở người

Nồng độ ức chế tối thiểu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Định nghĩa và cách đo biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn chẩn

đoán 34

Bảng 3.1 Phân bố theo nơi cư ngụ 42

Bảng 3.2 Phân bố tình trạng công việc 43

Bảng 3.3 Phân bố tình trạng học vấn 43

Bảng 3.4 Phân bố theo nhóm BMI 44

Bảng 3.5 Tình trạng hôn nhân, gia đình 44

Bảng 3.6 Tiền căn bệnh lý 45

Bảng 3.7 Triệu chứng nhiễm lao chung 45

Bảng 3.8 Lý do đi khám về bệnh lý tuyến vú 46

Bảng 3.9 Đang điều bệnh tuyến vú 46

Bảng 3.10 Triệu chứng cơ năng 47

Bảng 3.11 Dạng tổn thương vú 48

Bảng 3.12 Về khám lâm sàng vị trí tổn thương ban đầu 49

Bảng 3.13 Hạch nách 49

Bảng 3.14 Vị trí tổn thương trên siêu âm tại thời điểm chẩn đoán 50

Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm tại thời điểm chẩn đoán 51

Bảng 3.16 Chẩn đoán trên siêu âm 52

Bảng 3.17 Các loại thủ thuật và kết quả để chẩn đoán xác định 52

Bảng 3.18 Phân loại mô học 53

Bảng 3.19 Kết quả vi sinh có giá trị chẩn đoán 53

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa AFB cấy MGIT với một số yếu tố 54

Bảng 3.21 Công thức máu 56

Bảng 3.22 Thời gian điều trị lao vú 56

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa phác đồ 6 tháng và trên 6 tháng với những ca

có kq vi sinh xác định lao 57

Bảng 3.23 Các triệu chứng về phản ứng thuốc lao 58

Bàng 3.24 Thời điểm đổi phác đồ điều trị lao vú 59

Bảng 3.25 Phác đồ điều trị lao vú 60

Bảng 3.26 Kết quả siêu âm tại thời điểm 06 tháng 61

Bảng 3.27 Kết quả siêu âm tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 63

Bảng 3.28 Các yếu tố liên quan đến thời gian điều trị lao vú 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 42

Biểu đồ 3.3 Thời gian điều trị trước nhập viện 47

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị lao vú 59

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ điều trị thành công lao vú tại 06 tháng 62

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chẩn đoán lao vú 16Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 32Sơ đồ 2.2: Quy trình thu thập số liệu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao (TB) là một bệnh truyền nhiễm, là nguyên nhân chính gây rabệnh tật và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toànthế giới Cho đến khi đại dịch vi-rút corona (COVID-19) bùng phát, bệnh laolà nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do một tác nhân truyền nhiễm duy nhất,xếp trên cả HIV/AIDS.Tổng số ước tính trên toàn cầu khoảng 10,6 triệu ngườibị bệnh lao vào năm 2021, tương đương với khoảng 134 trường hợp trên100.000 dân Về mặt địa lý, hầu hết các trường hợp mắc lao vào năm 2021theo WHO ở các khu vực Đông Nam Á (45%), Châu Phi (23%) và Tây TháiBình Dương (18%), với tỷ lệ nhỏ hơn ở Đông Địa Trung Hải (8,1%), Châu

Trên toàn cầu, số ca tử vong hàng năm do bệnh lao đã giảm từ năm2005 đến năm 2019 nhưng xu hướng này đã bị đảo ngược vào năm 2020 và2022 Năm 2021, ước tính có khoảng 1,4 triệu người tử vong ở những ngườiâm tính với HIV và khoảng 187.000 ở những người dương tính với HIV, tổng

chẩn đoán có thể nhiều tháng và bệnh nhân thường trải qua nhiều chẩn đoán

.Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của tổn thương là khối u vú (75%) Phát

hiện liên quan thường gặp nhất là viêm hạch nách (33%), tiếp theo là dạngxoang hoặc lỗ rò (24%) Các triệu chứng phổ biến nhất là đau và sốt, được

Khối u có thể giống ungthư biểu mô, cứng, có đường viền không đều và cố định vào da hoặc cơ hoặc

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là phát hiện Mycobacterium tuberculosisbởi nhuộm Ziehl-Neelsen (AFB) hoặc phân lập vi khuẩn từ tổn thương trên

diện của tổn thương dạng hạt ở tế bào biểu mô và hoại tử - thường được sửdụng thay thế, nhưng cũng có nhược điểm - ví dụ như chẩn đoán phân biệt rất

Các xét nghiệm như siêu âm, chụp nhũ ảnh, chụp cắt lớp vi tính vàchụp cộng hưởng từ không đưa ra chẩn đoán kết luận và không được phổ biến

Điều trị thường bao gồm thuốc chống lao có hoặc không có phẫu

với isoniazid, rifampicin, pyrazinamide và ethambutol, sau đó là giai đoạntiếp tục dùng 3 thuốc, 4 tháng (hoặc lâu hơn) với isoniazid, rifampicin vàethambutol.

Vì là một thể Lao ngoài phổi hiếm gặp nên trên thế giới không có nhiềubáo cáo về Lao vú, chủ yếu là các báo cáo về loạt ca rải rác trên toàn thế giớicòn tại Việt Nam có các báo cáo loạt ca của các tác giả Trần Đình Thanh và

Gần đây có thêm nghiên cứu mang tính hệ thống về lao vú 2019, cho

Trong khoảng 2 năm gần đây theo quan sát tại khoa Khám bệnh vàquản lý điều trị ngoại trú của bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ngày phát hiệncàng nhiều các trường hợp, ước chừng khoảng 200 người bệnh lao vú đếnkhám/1 năm, đến khám sau khi đã được điều trị nhiều nơi,với chẩn đoánViêm vú trong thời gian dài với các loại kháng sinh.

Việc tỷ lệ tăng nhanh và chẩn đoán kéo dài, trung bình 7.1 tháng trong

Lao vú hiện nay, một phần do khách quan, một phần do chủ quan, thúc đẩyviệc cần có một nghiên cứu về Lao vú trong một đơn vị chẩn đoán chuyên sâuvề Lao của khu vực.

Chính vì sự khó khăn này nên việc cần khảo sát đánh giá tổng thể vềlao vú để có những khuyến nghị giúp ích cho quá trình tiếp cận chẩn đoán vàđiều trị được tốt hơn, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là chẩn đoán Lao vúhiện tại thế nào và hiệu quả của điều trị lao vú hiện tại ra sao và có những khókhăn gì.

Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân lao vú” với các mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao vú.2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân lao vú.

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Lao vú1.1.1 Dịch tễ học

Ước tính có khoảng 10.6 triệu người mắc bệnh lao vào năm 2021, sovới 10.1 triệu người vào năm 2020 và 1.6 triệu người chết vì bệnh lao vàonăm 2021 (bao gồm 187.000 người nhiễm HIV), so với 1.5 triệu người vàonăm 2020 (bao gồm 214.000 người nhiễm HIV) Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh laotăng 3,6% vào năm 2021 so với năm 2020, cho thấy sự đảo ngược so với xuhướng giảm gần 2% mỗi năm trong hai thập kỷ qua.

Năm 2014, Đại hội đồng Y tế Thế giới đã thông qua Chiến lược chấmdứt bệnh lao, trong đó có mục tiêu giảm 80% tỷ lệ mắc bệnh lao vào năm2030, phù hợp với Mục tiêu Phát triển Bền vững III, của Liên Hợp Quốc, baogồm chấm dứt dịch bệnh lao toàn cầu Nhưng tình hình thay đổi sau đại dịchCovid-19, làm cho chỉ tiêu giảm tỉ lệ bệnh lao đang giảm lại tăng lên sau dịch,

Trong đại dịch COVID-19, các dịch vụ chẩn đoán, chăm sóc và điều trịbệnh lao không được cung cấp hoặc gián đoạn cho nhiều người bệnh Do đó,các trường hợp bệnh lao mới được chẩn đoán đã giảm từ 7,1 triệu vào năm2019 xuống còn 5,8 triệu vào năm 2020 (mức được quan sát lần cuối vào năm2021) Năm 2021, con số này tăng lên 6,4 triệu, nhưng vẫn thấp hơn con sốtrước đại dịch Sự sụt giảm này so với trước đại dịch COVID-19 cho thấy sựgia tăng các trường hợp bệnh lao không được chẩn đoán và không được điềutrị ban đầu dẫn đến sự lây lan trong cộng đồng, sau đó là sự gia tăng số người

Trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao hàng đầu, Việt Nam

Từ năm 2007 đến năm 2017, tỷ lệ mắc bệnh lao ở ViệtNam ước tính giảm khoảng 3% mỗi năm và tỷ lệ tử vong ước tính giảm 4%mỗi năm Tuy nhiên, dựa trên kết quả điều tra tỷ lệ hiện nhiễm lao năm 2017,ước tính có khoảng 172.000 trường hợp mắc lao mới trong năm 2020, cao hơnđáng kể so với suy nghĩ trước đây Năm 2020, chỉ 58% số ca mắc lao ước tínhđược thông báo cho CTCLQG, điều này có nghĩa là khoảng 72.000 trườnghợp hoặc không được chẩn đoán hoặc được chẩn đoán nhưng không được

bệnh ở miền Nam cao hơn các tỉnh khác Bệnh lao phổ biến ở nam giới hơnnữ giới, với tỷ lệ được báo cáo ở nam giới cao hơn 4 lần so với tỷ lệ được báo

Về lao vú là một thể lao ngoài phổi hiếm găp, trường hợp đầu tiên củabệnh lao tuyến vú được ghi lại bởi Sir Ashley Cooper vào năm 1829, đã gọi

Bệnh lao vú hiếm gặp ở các nước phương Tây,

mắc bệnh này cao hơn ở các nước lưu hành bệnh lao, như Ấn Độ, nơi tỷ lệ

Sinh vật gây bệnh phổ biến nhất là M tuberculosis mặc dù đã cóbáo cáo trường hợp vi khuẩn mycobacterium không điển hình gây viêm vú do

Mặc dù bệnh lao tuyến vú phổ biến hơn nhiều ở phụ nữ, nhưng trước

trong một nghiên cứu trên 809 trường hợp khối u ở vú nam giới không tìm

cáo hai trường hợp mắc bệnh lao tuyến vú ở nam giới trong loạt 52 bệnh

nam giới trong loạt 100 bệnh nhân; và Harris và cộng sự24 đã báo cáo mộttrường hợp mắc bệnh lao tuyến vú ở nam giới trong một loạt 38 bệnh nhân.

là nam giới Tỷ lệ mắc bệnh lao vú ở nam và nữ vào khoảng 1:30 Shinde et alcho rằng tăng tính nhạy cảm với trực khuẩn lao khi cho con bú đã được báo

hơn 30%, lời giải thích bao gồm căng thẳng khi sinh con và tăng hệ mạch củavú có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

1.1.2 Con đường lây nhiễm

Có giả thuyết cho rằng mô tuyến vú, cũng như lá lách và cơ xương, cókhả năng chống lại và không thích hợp cho sự tồn tại và nhân lên của M.

phát khi vú là cơ quan duy nhất bị lao và thứ phát khi có thêm bệnh lao ở

nguyên phát có lẽ khá hiếm và nhiễm trùng vú thường là thứ phát sau một ổlao ở nơi khác như phổi hoặc hạch bạch huyết, có thể không phát hiện đượcvề mặt lâm sàng hoặc X quang Dạng nguyên phát rất hiếm, có thể do nhiễm

Vú có thể bị nhiễm trùng theo nhiều cách khác nhau, ví dụ: (i) quađường máu, (ii) bạch huyết, (iii) lây lan từ các cấu trúc liền kề, (iv) tiêm trựctiếp và (v) nhiễm trùng ống dẫn sữa Trong số này, quan điểm được chấp nhận

Con đường lây lan của bệnh từ phổi đến mô vú được phát hiện thôngqua khí quản, phế quản, hệ bạch huyết trung thất và các hạch bên trong tuyếnvú Theo lý thuyết Cooper, sự thông thương các tuyến ở nách và vú dẫn đến

Ủng hộ giả thuyết này là thực tế chứng minh là xuất hiện hạch nách ở

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng

Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút

bệnh nhân Mặc dù cả hai vú đều dễ bị nhiễm lao, nhưng chỉ có 3% bệnh nhân

Bệnh lao vú thường biểu hiện dưới dạng một khối u Vị trí phổ biến

là do sự lây lan của lao từ các hạch nách đến vú Nhiều khổi u ít gặp hơn Cáckhối u thường không thể phân biệt được với ung thư biểu mô vú, không đều,cứng và đôi khi cố định vào da hoặc cơ hoặc thậm chí thành ngực Nhữngkhối u thường gây đau đớn Vú vẫn di động trừ khi liên quan thứ phát saubệnh lao của thành ngực bên dưới Lao thành ngực chiếm từ 1 đến 5% tổng sốcác trường hợp lao cơ xương và có thể liên quan đến xương ức, các khớp liên

Khối u có thể dao động và thường được bao phủ bởi mô vú Nó thườngcố định vào da và hiếm khi rò dịch hoặc mủ ra ngoài Núm vú và da bị co rútcũng có thể xảy ra, nhưng tình trạng tiết dịch và đau ở núm vú là không phổ

Dường như không có mối liên hệ giữa bệnh lao tuyến vú và ung thư vú,và không có bằng chứng cho thấy bệnh lao là nguyên nhân gây ung thư tại bất

Viêm vú dạng u hạt vô căn và lao vú có các triệu chứng lâm sàng tươngtự nhau Khối u ở vú là biểu hiện phổ biến nhất trong viêm vú dạng hạt vô

căn Sự co rút núm vú, hình thành xoang và nổi hạch ở nách có thể gặp ở bệnhnhân viêm vú dạng hạt vô căn Phát hiện này cũng được quan sát thấy ở lao

Nhũ ảnh: Hình ảnh chụp nhũ ảnh của bệnh lao vú dạng nốt thường làmột vùng tròn dày đặc với rìa không rõ ràng, không có dấu hiệu quầng sáng

Hình ảnh phổ biến giống ungthư biểu mô dạng viêm, và phim chụp nhũ ảnh cho thấy mô vú đặc với da dày

Viêm vú do lao xơ cứng cho thấy một khối dày đặc đồng nhất với tạonhiều vách và núm vú bị co rút Một phát hiện duy nhất gợi ý nhiều đến laovú là sự hiện diện của một đường xoang dày đặc nối một khối mô vú không

Hiện tại siêu âmđược sử dụng nhiều hơn.

Hình 1.1 a : Nhũ ảnh tư thế thẳng trên xuống 1bệnh nhân lao vú: khối tổn thương tăng đậm

Hình 1.1 b : Nhũ ảnh tư thế chếch trong ngoài1 bệnh nhân lao vú: khối tổn thương tăng đậm

độ với bờ không đều ở vú phải, không hìnhảnh vi vôi hoá bên trong.

độ với bờ không đều ở vú phải, không hìnhảnh vi vôi hoá bên trong.

“Nguồn: Ceccarelli A, 2023”38

1.1.4.2 Siêu âm vú

- Vì lao vú hay gặp ở nhóm bệnh nhân nữ trẻ khoảng 20 – 40 tuổi, nênsiêu âm tuyến vú thường được chọn là hình ảnh học đầu tiên để tiếp cận ngườibệnh Siêu âm cũng là phương tiện hữu ích để đánh giá hạch vùng nách.Ngoài ra, siêu âm tuyến vú còn giúp định vị tổn thương để thực hiện các thủthuận như FNA, sinh thiết lõi và dẫn lưu mủ Đặc điểm hình ảnh học trên siêuâm tuyến vú sẽ khác nhau đối với các type lao vú khác nhau.

- Đối với thể lao vú dạng nốt: các khối tổn thương thường có đường bờ

không rõ, phản âm kém, (dạng tổn thương echo kém) không đồng nhất Ở các

bệnh nhân miễn dịch tốt, độc lực vi khuẩn lao thấp, tổn thương thường pháttriển chậm, giới hạn rõ, phản âm kém, thường có ưu thế dạng đặc, tổn thươnglao vú dạng nốt có đặc điểm hình ảnh khá tương đồng với tổn thương biến đổisợi bọc tuyến vú và thường được đánh giá là u vú BIRADS 3.

- Đối với thể lao vú lan tỏa, tổn thương thường có dạng khối phản âmgiới hạn kém rõ Trong khi đó, một tổn thương tăng phản âm trong mô tuyếnvú nhưng không tạo khối thường gặp ở thể lao vú hóa xơ (sclerosing form).

Sự tăng hồi âm này phản ánh sự phù nề và viêm nhiễm (dạng echo hỗn hợp)

Bên cạnh đó, siêu âm vú còn ghi nhận các tổn thương u sờ được hoặcsưng nề do tụ dịch gây tắc và làm giãn các ống tuyến vú phát hiện được trênsiêu âm.

Hình ảnh phì đại hạch nách cùng bên thường gặp trong 20 – 69%trường hợp Hạch thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ mịn rõ, và phì đại(trục ngắn >1cm, hoặc có vùng vỏ hạch dày hơn > 5mm) Những tổn thươnghạch có rốn hạch và dạng bầu dục giúp phân biệt tổn thương hạch do lao và

hạch ác tính Đôi khi có dạng hạch tạo chùm và dò ra mô mềm với đặc điểmsiêu âm như một khối tổn thương phản âm kém hoặc trống, chứa dịch lợn cợnbên trong.

Tổn thương tạo vách không thường gặp, nhưng có thể có hình ảnh

Hình 1.2 a : Tổn thương lao vú nhìn thấy trênsiêu âm: khối giảm âm, bờ không đều.

Hình 1.2 b : Tổn thương hạch nách trong laovú nhìn thấy trên siêu âm: hạch giảm âm,

Áp xe vú có thể được dẫn lưu bằng cách sử dụng hướng dẫn của CT vàcũng có thể thực hiện sinh thiết có hướng dẫn CT có thể cho thấy các khuvực phổi bị phá hủy bên dưới bệnh lý màng phổi và là một công cụ có giá trịtrong việc chứng minh mức độ bệnh, trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và

.

1.2 Chẩn đoán lao vú

1.2.1 Các xét nghiệm chẩn đoán lao vú

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Lao vú:

Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) là phương pháp xâm lấn ban đầu đượcsử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán bệnh lao vú Khoảng 73% các trường hợplao vú có thể được chẩn đoán trên FNA khi có cả u hạt tế bào biểu mô và hoại

bệnh lao do số lượng mẫu ít Viêm u hạt ở vú là một quá trình viêm với nhiềunguyên nhân Nó có thể được gây ra bởi ung thư vú, bệnh lao, viêm vú có uhạt, bệnh sarcoidosis, các bệnh nhiễm nấm như bệnh actinomycosis, ký sinhtrùng như giun chỉ, u hạt Wegener, bệnh brucella và hoại tử mỡ sau chấn

Đối với sinh thiết lõi (CNB), bác sĩ sử dụng một cây kim rỗng để lấy racác mảnh mô vú từ vùng tổn thương nghi ngờ mà bác sĩ đã sờ thấy khi khámhoặc đã nhìn thấy trên xét nghiệm hình ảnh Kim có thể được gắn vào mộtdụng cụ có lò xo để di chuyển kim vào và ra khỏi mô một cách nhanh chónghoặc có thể được gắn vào một thiết bị hút giúp kéo mô muốn sinh thiết vàokim (được gọi là sinh thiết lõi có hỗ trợ chân không) Một ống nhỏ (lõi) môđược lấy ra bằng kim Một số lõi thường được loại bỏ Vì thế sinh thiết kimlõi (CNB) cho ra một mẫu đủ lớn vì thế cho kết quả chẩn đoán chính xáchơn19,44

.

Sinh thiết hở của khối u vú, vết loét, các tổn thương dạng xoang hoặctừ thành của một ổ áp xe vú nghi do lao hầu như luôn cho chẩn đoán xácđịnh19,44

Hoá mô miễn dịch là 1 xét nghiệm của giải phẫu bệnh giúp xác địnhkháng nguyên riêng biệt của một mô dựa vào tính chất đặc hiệu cao của khángthể có thể quan sát, đánh giá được cả hai phương diện là hình thái học vàmiễn dịch học của tế bào Nhờ đó có thể xác định dòng tế bào, tính chất sinhhọc của quần thể tế bào trong cùng một dòng, chức năng khác nhau của cácloại tế bào và có thể xác định các tác nhân gây bệnh như vi khuẩn, vi rút.

Hoá mô miễn dịch được áp dụng ở những nước tiên tiến như là một kỹthuật xét nghiệm thường quy trong đa số phòng xét nghiệm Giải phẫu bệnh.Tuy có độ tin cậy cao nhưng Hóa mô miễn dịch vẫn chưa được sử dụng rộngrãi ở các nước đang phát triển vì giá thành đắt và kỹ thuật phức tạp.

Hóa mô miễn dịch TB (Hóa mô miễn dịch với dấu ấn TB gần đây đượcáp dụng taị bệnh viện Phạm Ngọc Thạch như là công cụ hỗ trợ để chẩn đoánthêm những ca còn nghi ngờ trên giải phẫu bệnh lý, thường là những ca cógiải phẫu bệnh viêm dạng hạt, đã mang lại thêm một phương tiện để làm chẩn

Tuy nhiên việcáp dụng hóa mô miễn dịch TB như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao chưacó trong hướng dẫn của Bộ y Tế.

1.2.2 Giải phẫu bệnh lao vú

- Về đại thể, lao vú bao gồm các mô sần sùi, màu xám hoặc nâu với cácổ màu vàng đến trắng của chất hoại tử bã đậu Tổn thương dạng nốt kèm tạohang trung tâm rất giống ung thư biểu mô hoại tử hoặc áp xe mưng mủ.

Hình 1.3 Mô bệnh học cho thấy đặc điểm của bệnh lao

(Nhuộm H&E, x100)

“Nguồn: Al-Marri M.R, 2000”20

- Trong trường hợp mãn tính, xơ hóa có thể là tổn thương chiếm ưu thế.Các u hạt có xu hướng nằm gần với các ống dẫn nhiều hơn hơn với tiểu thùy.Vi khuẩn kháng toan cồn không phát hiện được về mặt mô học trong hầu hết

Hình 1.4: Viêm lao

A: hạt đa ổ cận thành ống dẫn, xuất hiện do hiện tượng hoại tử củabiểu mô; B: Hình ảnh đại bào Langhans và viêm dạng hạt; C: U hạt tuyến vú,không có đại bào Langhans, phát hiện trực khuẩn kháng toan cồn khi nhuộmZiehl-Neelsen ở hình nhỏ góc dưới.

“Nguồn: Al-Marri M.R, 2000”20

Hình 1.5: Viêm vú dạng hạt hoại tử

A: ống tuyến bị phá hủy bởi các ổ áp xe nhỏ có chất hoại tử chứa bạchcầu ái toan ở trung tâm B: nhuộm Gram thấy vi trùng Gram dương, cấy mọcCorynebacteriu.

“Nguồn: Al-Marri M.R, 2000”20

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chẩn đoán lao vú

Áp xe Viêm vú tái phát KKhối u ở vú

Dẫn lưu phẫu thuật+ Sinh thiết vỏ

+ Cấy lao

*Cấy lao – hoặckhông làm

* U hạt +*Cấy lao +

* U hạt +

*Cấy lao +* U hạt -

Cắt bỏ khối u/ Sinh thiết

U hạt

Trường hợp hoại tử

Bệnh lao vú Chẩn đoánphân biệt

Bệnh lao vú

Tổn thương vú

1.2.3 Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh28

Truyền nhiễm

Nhiễm nấm Blastomyces (Blastomycosis)Cryptococcosis

Bệnh mô tế bàoActinomycosis

Nhiễm trùng do giun chỉCorynebacterium

Viêm vú do tế bào huyết tương

U hạt dưới quầng vú (Subareolar granuloma)Viêm tuyến vú

SarcoidosisHoại tử mỡVô căn

1.2.4 Phân loại bệnh lao vú

Lao vú lần đầu tiên được Mckeown và Wilkinson phân loại thành nămloại khác nhau: (i) viêm vú do lao dạng nốt, (ii) viêm vú do lao lan tỏa hoặc

hợp lưu, (iii) viêm vú do lao xơ cứng, (iv) viêm vú do lao và (v) viêm vú lao

Dạng nốt sần của bệnh lao vú biểu hiện như một tổn thương dạng nốtcó bờ rõ, phát triển chậm, không đau, vị trí bên ngoài da, có thể liên quan đếnviệc hình thành lỗ rò của các xoang Ở giai đoạn đầu, rất khó phân biệt với u

.Dạng lan tỏa là dạng phổ biến thứ hai và liên quan đến toàn bộ vú vớinhiều ổ tổn thương dạng xoang liên kết trong vú bởi các đường rò Da bênngoài dày lên với nhiều vết loét và các xoang tiết dịch Các hạch bạch huyết ởnách hai bên thường to lên Hình thức này phổ biến hơn ở phụ nữ lớn tuổi.

Dạng thứ ba được Mckeown mô tả là dạng xơ cứng, có bao xơ rộng,trong đó toàn bộ vú cứng và núm vú bị thụt vào trong Dạng này thường thấyở vú bất thường của phụ nữ lớn tuổi và cũng có thể bị nhầm với ung thư biểu

Hai dạng cuối cùng được Mckeown mô tả là viêm tắc tuyến vú do laovà viêm vú do lao cấp tính Viêm tắc tuyến vú do lao được đặc trưng bởinhiễm trùng ống dẫn làm tăng sinh biểu mô lót và xơ hóa biểu mô và ống dẫnsữa rõ rệt Các ống dẫn bị tắc và các khoang nang được tạo ra giống như“viêm vú dạng nang” Cả hai hình thức này hiếm khi gặp trong tài liệu gần

là dạng nốt, dạng lan tỏa và dạng áp xe Phân loại mới xem xét những thay

đổi đã thấy trong biểu hiện lâm sàng của bệnh lao trong hai thập kỷ qua Ngàynay rất hiếm gặp viêm vú do lao xơ cứng, viêm vú do lao và viêm vú do laocấp tính, trong khi áp xe vú do lao thường xảy ra hơn Dạng lan tỏa là phổbiến ở phụ nữ trẻ và chiếm tới 30% các trường hợp trong các báo cáo gần đây.

1.3 Chỉ định và phác đồ điều trị

Hiện nay tại Việt Nam chưa có phác đồ chuẩn cho một số trường hợplao hiếm gặp đặc biệt là lao vú Một số nghiên cứu của quốc tế, thời gian điều

trường hợp kéo dài 18 tháng Tại Việt Nam, có tác giả Nguyễn Thị Thu Ba

Không có hướng dẫn cụ thể nào về hóa trị bệnh lao vú và liệu phápthường tuân theo các hướng dẫn được sử dụng cho bệnh lao phổi Tỷ lệ điềutrị nội khoa thành công đạt 95% trong hầu hết các loạt với liệu pháp kháng lao6 tháng (2 tháng isoniazid, rifampicin, pyrazinamide và ethambutol/4 thángisoniazid, rifampicin và ethambutol) Một số tác giả thích phác đồ 9 tháng (2

isoniazid,rifampicin và ethambutol) do nói chung tỷ lệ tái phát thấp hơn.Tuy nhiên, trong một số loạt bài, liệu pháp điều trị được thực hiện theo

trong thời gian trung bình là 9 tháng, và họ đã kéo dài thời gian này lên 12–18

phần ba số bệnh nhân được điều trị kéo dài 9 tháng Nhưng trong một nghiên

bệnh Bệnh lao đa kháng thuốc (MDR) đã được báo cáo ở một số trường hợp

Cần can thiệp phẫu thuật tối thiểu để dẫn lưu áp xe vú hoặc sinh thiết từthành áp xe, nạo các xoang trong vú, rạch hoặc cắt sinh thiết.

1.3.1 Các thuốc chống lao thiết yếu34

Chương trình Chống lao Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu(kháng lao hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z),Streptomycin (S) và Ethambutol (E).

mục 4.8 - sử dụng Corticosteroid trong một số trường hợp) và dùngStreptomycin (thay cho E) trong giai đoạn tấn công.

1.3.2 Đánh giá kết quả điều trị theo khuyến cáo của WHO34

Khỏi: người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học tại thời điểmbắt đầu điềutrị, có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tínhtháng cuối của quá trình điều trị và ít nhất 1 lần trước đó.

Hoàn thành điều trị: người bệnh lao hoàn thành liệu trình điều trị,không có bằng chứng thất bại, nhưng cũng không có xét nghiệm đờm trựctiếp hoặc nuôi cấy âm tính vào tháng cuối của quá trình điều trị và ít nhất 1lần trước đó, bất kể không làm xét nghiệm hay không có kết quả xét nghiệm.

Thất bại: người bệnh lao có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôicấy dương tính từ tháng thứ 5 trở đi của quá trình điều trị.

Chết: người bệnh lao chết do bất cứ nguyên nhân gì trước hoặc trongquá trình điều trị lao.

Không theo dõi được (bỏ): người bệnh lao ngừng điều trị liên tục từ 2tháng trở lên.

Không đánh giá: người bệnh lao không được đánh giá kết quả điều trị.Bao gồm các trường hợp chuyển tới đơn vị điều trị khác và không có phản hồikết quả điều trị, cũng như các trường hợp đơn vị báo cáo không biết kết quảđiều trị của bệnh nhân.

1.3.3 Tiêu chuẩn khỏi bệnh trên bệnh nhân lao vú

Lâm sàng: không còn triệu chứng viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau,không chảy dịch, có thể chỉ còn thấy sẹo xấu.

Siêu âm: những hình ảnh viêm lao như mô tả ở trên trong phần siêu âmvú,thay đổi giảm dần theo thời gian so với những lần siêu âm trước đó vàđược bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm về siêu âm bệnh nhân lao vúđánh giá, tại thời điểm 6 tháng và tại thời điểm hoàn thành điều trị.

1.4 Tình hình nghiên cứu hiện nay về lao vú1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trường hợp đầu tiên của bệnh lao vú được ghi nhận bởi Sir Ashley

đặc điểm lâm sàng là nhiều xoang tiết dịch, u cục, loét và áp-xe vú tái phát.Chẩn đoán dựa trên mô học AFB chỉ có trong một mẫu bệnh phẩm và nuôicấy dương tính thu được ở một người bệnh Điều trị thành công kết hợp điềutrị bằng thuốc chống lao với loại bỏ mô vú bị nhiễm trùng.

Shinde S.R 1995 Bệnh lao vú giả dạng ung thư biểu mô, nghiên cứu

AFB được xác định ở 12% bệnh nhân.Tất cả người bệnh đều được hóa trị lao, và 14% bệnh nhân cần phẫu thuật cắtbỏ vú, do thiếu đáp ứng với điều trị (10%) hoặc tổn thương loét lớn liên quan

đến toàn bộ vú (4%) Sinh thiết hạch nách chỉ được thực hiện ở 8% bệnh nhâncó hạch nách loét lớn.

Kakkar S 2000 Lao vú Một nghiên cứu tế bào học tại Viện Khoa học

và 154 nữ bị nghi ngờ lâm sàng về ung thư biểu mô đã trải qua FNA được báocáo là bệnh lao Phần lớn người bệnh (111) thuộc nhóm tuổi sinh sản, 21-40tuổi Trong số 160 trường hợp, 118 (73,75%) có chẩn đoán hình thái tế bàolao - u hạt tế bào biểu mô với hoại tử Mười một trong số 42 trường hợp cònlại dương tính với trực khuẩn kháng axit (AFB) trên nhuộm Ziehl-Neelsen(ZN), trong khi 31 trường hợp được xác nhận là lao trên mô học Nhuộm ZNđã được thực hiện trong tổng cộng 44 trường hợp và AFB chỉ dương tínhtrong 38,6% trường hợp.

Morsad F 2001 Bệnh lao vú: một loạt 14 trường hợp tại Bệnh viện Đại

bệnh lao vú dựa trên kết quả bệnh lý trong 14 trường hợp (2 sinh thiết, 12mẫu phẫu thuật) và phân lập AFB từ mủ trong một trường hợp Điều trị laokết hơp phẫu thuật tối thiểu như dẫn lưu áp xe và những tổn thương còn sótlại.

Khanna R 2002 Bệnh lao vú: báo cáo về 52 trường hợp tại Đại học

khoảng thời gian 15 năm và chiếm 3% của tất cả các tổn thương vú được báocáo Biểu hiện điển hình là một khối u vú kèm các xoang thông thương vớinhau ở 39%, khối u vú ở 23%, dạng xoang ở 12% và nốt mềm ở 23% bệnhnhân Hạch nách cùng bên được tìm thấy ở 41% Chẩn đoán được xác nhậnbằng tế bào học chọc hút kim nhỏ hoặc mô học trong tất cả các ca bệnh, vàliệu pháp chống lao là phương pháp điều trị chính.

Praveen Kumar 2003 Lao vú nguyên phát kháng đa thuốc, 1 ca tại Ấn

Người bệnh được đưa vào điều trị chống lao bốn loại thuốc tiêu chuẩnrifampicin, isoniazid, ethambutol và pyrazinamide Người bệnh không đápứng với liệu pháp bốn loại thuốc, được tiếp tục trong ba tháng Phân lập nuôicấy áp-xe vú phát hiện M tuberculosis, kháng isoniazid, rifampicin vàstreptomycin Bệnh nhân sau đó được điều trị với một phác đồ bao gồm –kanamycin, ofloxacin, ethionamide, para-amino salicyclic acid (PAS),pyrazinamide và isoniazid, và kết quả là hồi phục.

Gary M.K Tse 2004 Viêm vú u hạt: đánh giá lâm sàng của 26 trường

các tế bào khổng lồ đa nhân được nhìn thấy ở 17 trường hợp (65%), thâmnhiễm tế bào viêm nền ở 23 trường hợp (88%), chủ yếu là tế bào lympho ở 18trường hợp (69%), viêm tiểu thùy lympho đáng kể ở 13/19 trường hợp (68%)và hoại tử 3 trường hợp (11%) Các xét nghiệm soi và nuôi cấy AFB đều âmtính Trên lâm sàng, 4 trường hợp (15%) có liên quan đến giãn ống dẫn sữa, 8trường hợp (31%) bị áp xe và 14 trường hợp còn lại không ghi nhận tổnthương (54%).

Da Silva B.B 2009 Lao vú: phân tích 20 trường hợp và điểm qua y

Biểu hiện lâm sàng của bệnh này rất đa dạng, thường giống như ungthư vú Chúng tôi đã tiến hành phân tích hồi cứu 20 phụ nữ bị lao vú đượcchăm sóc tại phòng khám vú tại Bệnh viện Getúlio Vargas, PI, Brazil, từ năm1994 đến 2007 Hầu hết các người bệnh đang trong độ tuổi sinh sản, bệnh ảnhhưởng đến vú phải ở 11 bệnh nhân (55%) và vú trái ở 9 bệnh nhân (45%).Các nốt sờ thấy có mặt ở 5 người bệnh nhân (25%) và lỗ rò ở 15 (75%) Thờigian trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi được chẩn đoán là 7,7tháng (dao động khoảng 3–12 tháng).

Hee Ri Na Seo 2012 Chẩn đoán phân biệt trong viêm vú u hạt vô cănvà viêm vú lao được báo cáo, tại Hội nghị mùa xuân của Hiệp hội Ung thư

nhau giữa viêm vú dạng hạt và lao vú Các bệnh nhân viêm vú dạng hạt trẻhơn và có nhiều triệu chứng đau vú hơn so với bệnh nhân lao vú Hạch náchđược nhìn thấy thường xuyên hơn ở bệnh nhân lao vú Một nửa số bệnh nhânlao vú bị lao phổi hoặc lao hạch đi kèm Phẫu thuật cắt bỏ rộng có thể vừađiều trị vừa hữu ích để cung cấp chẩn đoán chính xác.

Murat Ozgur Kilic 2015 Quản lý lâm sàng, chẩn đoán và điều trị của

trường hợp đều là nữ với tuổi trung bình là 36,4 năm Đau và sự gia tăng kíchthước vú cách bất thường là cá triệu chứng thường gặp Hệ thống dữ liệu vàbáo cáo hình ảnh, siêu âm hoặc nhũ ảnh cho thấy độ BI-RADS 4 hoặc 5 tổnthương gợi ý chẩn đoán hình ảnh ác tính một cách rõ ràng Chẩn đoán xácđịnh dựa trên kiểm tra mô bệnh học thông qua sinh thiết kim lõi (CNB) (n=29), sinh thiết cắt bỏ (n=12) và sinh thiết mở (n= 5) lấy từ ổ áp xe trong quátrình dẫn lưu Liệu pháp chống lao tiêu chuẩn trong 6 tháng đã được áp dụngcho tất cả các trường hợp Ba mươi ba bệnh nhân đã hồi phục với liệu pháptiêu chuẩn trong 6 tháng số còn lại điều trị kéo dài cho 9 tháng đến 12 tháng là13 (28,2%) trường hợp Phẫu thuật được thực hiện trong 17 trường hợp Haibệnh nhân tái phát lao.

Gianluca Quaglio 2019 Bệnh lao vú ở phụ nữ: đánh giá có hệ thống.Đây là nghiên cứu đầu tiên cố gắng xem xét tỷ lệ lưu hành, các yếu tố nguy

.Wenzhi Zhang 2020 Đặc điểm của bệnh lao vú được xác định bằng

Nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm hình ảnh siêu âm của bệnh lao vú

để làm rõ quá trình tiến triển của bệnh và cung cấp thông tin lâm sàng có giátrị, đánh giá các đặc điểm của tổn thương.

Nghiên cứuhồi cứu này đánh giá mười bảy người bệnh được điều trị tại Khoa Ung thưPhụ khoa của Trung tâm Điều trị Ung thư Mohammed VI, tại Bệnh viện Đạihọc Ibn Rochd của Casablanca, vì bệnh lao vú, trong khoảng thời gian banăm Quá trình điều trị sớm bệnh lao vú được quản lý tốt thường thuận lợitrong 89,7% trường hợp Trong báo cáo loạt ca của chúng tôi, sự tiến triển rấttốt với tỷ lệ chữa khỏi hoàn toàn được quan sát thấy ở phần lớn bệnh nhân,tức là 64.70% trường hợp.

1.4.2 Nhận xét chung về lao vú trên thế giới

Bệnh lao vú hiếm khi được báo cáo và mô tả khá nghèo nàn Nhữngnghiên cứu này đa phần là đánh giá loạt ca qua hồi cứu vơi số lượng nhỏ có 2nghiên cứu có số lượng người bênh trên 100 ca và ở những quốc gia đangphát triển có nét tương đồng với Việt Nam.

Những báo cảo về số lượng ca nhỏ lẻ ở những nước đã phát triển hoăcnhững bài báo cáo về phẫu thuật ngoại khoa về tuyến vú.

1.4.3 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Phân tích 20 trường hợp tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh từ11/2001 đến 03/2004.

điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao vú và hiệu quả điều trị Laovú với phác đồ 9RHEZ thực hiện tại phòng khám vú và phòng khám phổi BVĐHYD Tp.HCM từ 1/1/2009 đến 31/12/2011 của tác giả Nguyễn Thị Thu Bađăng trên tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Tập 17, Phụ bản số 1, 2013.

Mạc Thủy Thảo Phương 2020 Viêm vú dạng hạt: Báo cáo loạt ca và

Có tất cả 16 bệnh nhânđược xác định Tuổi trung bình của nhóm là 34,75 tuổi, hầu hết đều trong độtuổi sinh đẻ Có khối đau ở vú là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất Tấtcả bệnh nhân đều được siêu âm Xác định chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh 6bệnh nhân được chẩn đoán lao vú và được điều trị theo phác đồ lao Điều trịviêm vú dạng hạt bao gồm phẫu thuật, dẫn lưu mủ, sử dụng corticosteroid,kháng sinh.

1.4.4 Nhận xét chung về bệnh lao vú ở Việt Nam

Đặc điểm lâm sàng: Thường gặp nhất của lao vú là dạng khối u hoặc

dạng mảng xơ cứng giống như trong thay đổi sợi bọc của vú Triệu chứngviêm vú tái đi tái lại nhiều lần, điều trị kháng sinh thông thường không khỏivà rò ra da chiếm vị trí thứ hai.

Đặc điểm siêu âm:

Hình ảnh siêu âm trong lao vú không đặc hiệu, thường gặp nhất là echokém, echo có dạng dịch chiếm tỷ lệ khá cao Phần lớn siêu âm chẩn đoán nghĩtới ápxe vú, chỉ có một tỷ lệ nhỏ được nghĩ đến lao vú, thậm chí còn lầm vớiung thư vú.

Kết quả điều trị lao vú bằng phác đồ RHEZ trong thời gian 9 tháng chokết quả tối ưu với 95,7% khỏi bệnh Tuy nhiên, tỷ lệ để lại sẹo xấu vẫn còncao, chiếm 34%.

Vấn đề còn tồn tại:

Đa số là số lượng ca ít và hồi cứu, một số ít là những ca nhỏ lẻ về mặtngoại khoa.