Năm 2021, ước tính có khoảng 1,4 triệu người tử vong ở những ngườiâm tính với HIV và khoảng 187.000 ở những người dương tính với HIV, tổngchẩn đoán có thể nhiều tháng và bệnh nhân thường
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu loạt ca.
Thời gian và địa điểm thục hiện nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 10/2022 đến 9/2023. Địa điểm: Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Dân số mục tiêu: Các hồ sơ người bệnh được chẩn đoán lao vú.
Dân số nghiên cứu: Các hồ sơ người bệnh được chẩn đoán lao vú đến khám và điều trị, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01/2021 đến 07/2023.
Dân số chọn mẫu: Các hồ sơ người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01/2021 đến 07/2023.
Chọn hết hồ sơ thỏa điều kiện chọn bệnh trong khoảng thời gian nghiên cứu.
- Tất cả các hồ sơ bệnh nhân đến khám được chẩn đoán Lao vú có hoặc không có lao phổi hoặc lao cơ quan khác đi kèm và hoàn thành điều trị với thời gian điều trị ít nhất 6 tháng theo hướng dẫn của CTCLQG, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01/2021 đến 07/2023.
- BN có chức năng gan, thận bình thường, đủ tiêu chuẩn sử dụng các thuốc chống lao theo hướng dẫn của CTCLQG.
- BN tuân thủ điều trị và tái khám đầy đủ.
- BN có mắc bệnh ung thư, suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc bẩm sinh.
- BN có tiền căn xạ trị vùng ngực.
Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Mẫu được chọn theo phần mềm quản lý bệnh nhân (HIS) với mã ICD A18 Lao của các cơ quan khác và có phần chẩn đoán là Lao vú hoàn thành điều trị, và chọn những ca đủ hồ sơ và thời gian theo dõi tại bệnh viện.
- Nghiên cứu viên hồi cứu thông tin hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra đến khám tại phòng Khám hoặc đang được điều trị nội trú tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
- Tiến hành chọn mẫu vào nghiên cứu và thu thập số liệu.
Quy trình điều trị lao vú tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Bệnh nhân chẩn đoán lao vú có các tiêu chuẩn sau 51 :
- Trên siêu âm có hình ảnh áp xe vú BN được phẫu thuật dẫn lưu + sinh thiết vỏ áp xe, kết quả cấy lao hoặc làm hoá mô miễn dịch TB kết quả (+).
- Nếu BN cấy lao (-) hoặc không làm, mô bệnh học là viêm dạng hạt hoại tử, không có/ không tìm thấy nguyên nhân khác thì được chẩn đoán lao vú Những ca này được chẩn đoán lao vú có biên bản hội chẩn lao không bằng chứng.
Phác đồ điều trị ban đầu : 2RHZE/4RHE
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc. Đánh giá điều trị và điều chỉnh phác đồ khi cần :
Tiêu chuẩn khỏi bệnh trên bệnh nhân lao vú 34 :
Lâm sàng: không còn triệu chứng viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau, không chảy dịch, có thể chỉ còn thấy sẹo xấu.
Siêu âm vú có thể phát hiện các hình ảnh viêm lao đặc trưng Qua thời gian, những hình ảnh này có xu hướng giảm dần so với các lần siêu âm trước Việc đánh giá tình trạng cải thiện qua siêu âm được thực hiện tại thời điểm 6 tháng và khi kết thúc quá trình điều trị Đánh giá này cần được thực hiện bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm trong siêu âm bệnh nhân lao vú.
- Tại thời điểm 06 tháng sau điều trị: o Siêu âm vú có mô vú bình thường hoặc còn tồn lưu áp xe < 7mm và được bác sĩ siêu âm đánh giá là di chứng lao vú, BN sẽ được ngưng thuốc lao và tái khám sau 03 tháng. o Siêu âm vú có ap xe vú > 7mm, tiếp tục điều trị thuốc lao theo phác đồ và siêu âm kiểm tra sau 03 tháng. Điều chỉnh phác đồ: BN được điều chỉnh phác đồ điều trị lao khi có các tác dụng phụ của thuốc lao hoặc BN nghi lao kháng trị.
Trong thời gian điều trị, BN được chỉ định sinh thiết lần 2 hoặc FNA các tổn thương vú nhằm chẩn đoán lại hoặc cấy lao khi nghi lao kháng thuốc.
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám và chẩn đoán lao vú
Tái khám: lâm sàng, phản ứng thuốc lao nếu có, siêu âm tuyến vú, hạch nách
- Yếu tố bất lợi do thuốc lao Tiến triển tốt
- Đánh giá tình hinh điều trị
- Cân nhắc kéo dài điều trị nếu cần Mục tiêu 2
Mục tiêu 1 Lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán
Nghiên cứu viên hồi cứu thông tin hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Các bệnh nhân được chẩn đoán lao vú.
Các số liệu sẽ được thu thập bằng bảng thu thập số liệu.
Sơ đồ 2.2: Quy trình thu thập số liệu
Lọc thông tin người bệnh từ hệ thống quản lý thông tin bệnh viện (HIS) được chẩn đoán Lao vú đến khám và điều trị từ 1/2021 - 7/2023
Lập danh sách người có chẩn đoán Lao vú trong thời gian từ 1/2021 – 7/2023.
Mượn hồ sơ bệnh án để thu thập thông tin: đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá hiệu quả điều trị
Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị
Bảng 2.1: Định nghĩa và cách đo biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn chẩn đoán Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến Dịch tễ
Tuổi Năm nhập viện – Năm sinh Năm Liên tục
Chiều cao Tính bằng mét (cm) cm Liên tục
Cân nặng Tính bằng kí lô gam (kg) Kg Liên tục
BMI Cân nặng/(chiều cao) 2 Kg/m 2 Liên tục
Phân loại BMI Dựa theo khuyến cáo của Tổ chức
Y tế thế giới (WHO) dành riêng cho người châu Á
Nhiễm HIV Dựa trên kết quả nhiễm HIV trước đây
Dựa trên kết quả nhiễm viêm gan siêu vi B trước đây hoặc xét nghiệm trong đợt nhập viện với HBsAg dương tính
Dựa trên kết quả nhiễm viêm gan siêu vi C trước đây hoặc xét nghiệm trong đợt nhập viện với antiHCV dương tính
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến Đái tháo đường
Bệnh nhân đã có chẩn đoán đái tháo đường, đang điều trị thuốc hạ đường huyết.
Bệnh nhân có trị số HbA1c ≥ 6,5%
Ghi nhận trong bệnh án
Nơi ở Ghi nhận trong bệnh án
Ghi nhận trong bệnh án
Ghi nhận trong bệnh án
Sốt Nhiệt độ cơ thể được đo bằng nhiệt kế thủy ngân ≥ 38 0 C
Dấu nhiễm lao Sụt cân, Mệt mỏi, Chán ăn Có/ Phân loại
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến chung Không
Viêm tại chỗ (sưng nóng đỏ đau), tổn thương co kéo, di động
Khám hạch ngoại vi Có/
Triệu chứng lao cơ quan khác (nếu có)
Xquang ngực Ghi nhận trong bệnh án dựa trên
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến
Siêu âm tuyến vú kèm hạch nách nếu có
Không đồng nhất + Khối bất thường:
Cấu trúc siêu âm: Đặc điểm âm phía sau:
+ Vôi hóa + Các dấu hiệu liên quan:
Tình trạng mạch: Đàn hồi mô:
Tế bào học hoặc giải phẫu bệnh lý
Dựa vào thủ thuật + FNA
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến
Vi sinh AFB, Xpert, LPA, Cấy MGIT mủ áp xe Xét nghiệm trên đàm nếu có lao phổi đi kèm.
Bạch cầu máu Ghi nhận trong bệnh án
- Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính
Hồng cầu Ghi nhận trong bệnh án
Tiểu cầu Ghi nhận trong bệnh án số lượng tiểu cầu
Creatinin Ghi nhận trong bệnh án Liên tục
AST Ghi nhận trong bệnh án Liên tục
ALT Ghi nhận trong bệnh án Liên tục
Bilirubin toàn phần/ trực tiếp
Ghi nhận trong bệnh án Liên tục
Hồ sơ và phỏng vấn nếu không tái khám sau điều trị
Thành công Hồ sơ tháng thứ 6 Có/
Phẫu thuật Hồ sơ Có/ Nhị phân
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến
Thời gian được chẩn đoán xác định
Hồ sơ Số tháng Phân loại
2.4.6 Kiểm soát sai lệch thông tin
- Định nghĩa rõ ràng và cụ thể các biến số.
- Hiểu rõ bản chất dữ liệu và nắm vững phương pháp thu thập dữ liệu.
- Đánh giá khách quan các dữ liệu.
- Tham vấn người hướng dẫn khoa học khi quá trình thu thập dữ liệu khó khăn.
2.7 Xử lý số liệu và phương pháp thống kê:
- Nhập số liệu bằng phần mềm Excel.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.
+ Biến định tính và những biến phân loại: ước tính tần suất và tỷ lệ phần trăm để mô tả.
Biến định lượng được ước tính thông qua các chỉ số trung bình và độ lệch chuẩn trong trường hợp phân bố chuẩn Nếu dữ liệu không tuân theo phân bố chuẩn, các chỉ số trung vị, giá trị lớn nhất và nhỏ nhất sẽ được sử dụng để mô tả dữ liệu định lượng.
+ Phân tích đơn biến: sử dụng phép kiểm x để so sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm cho các biến định tính.
+ Sử dụng kiểm định thống kê Shapiro test để xác định giả thiết phân phối chuẩn của một biến.
+ Nếu biến số có phân phổi chuẩn, sử dụng phép kiểm T với 2 mẫu độc lập (Independent-Samples t test) nếu có 2 mẫu độc lập, sử dụng phép kiểm ANOVA một chiều nếu có trên 2 mẫu độc lập.
+ Nếu biến số không có phân phối chuẩn, sử dụng kiểm định Mann- Whitney thay thế cho phép kiểm T với 2 mẫu độc lập, nếu 2 mẫu độc lập sử dụng kiểm định Kruskal- Wallis thay thế cho phép kiểm ANOVA một chiều, nếu lớn hơn 2 mẫu độc lập.
Các phương pháp kiểm định giả thuyết đều áp dụng kiểm định hai bên với ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (P < 0,05) để chấp nhận hoặc bác bỏ giả thuyết thống kê.
2.8 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được duyệt bởi Hội đồng Đạo đức của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Sau khi Hội đồng Đạo đức của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch đồng ý mới bắt đầu tiến hành thu thập số liệu hồi cứu.
Nghiên cứu không đem lại nguy cơ cho người bệnh vì:
- Thông tin cá nhân như tên, năm sinh,… được bảo mật tuyệt đối, không công khai.
Nghiên cứu hồi cứu không can thiệp vào quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân, bảo đảm tính khách quan Kết quả nghiên cứu hữu ích cho chẩn đoán và điều trị, không vì mục đích thương mại, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Cỡ mẫu
Chọn hết hồ sơ thỏa điều kiện chọn bệnh trong khoảng thời gian nghiên cứu.
- Tất cả các hồ sơ bệnh nhân đến khám được chẩn đoán Lao vú có hoặc không có lao phổi hoặc lao cơ quan khác đi kèm và hoàn thành điều trị với thời gian điều trị ít nhất 6 tháng theo hướng dẫn của CTCLQG, tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01/2021 đến 07/2023.
- BN có chức năng gan, thận bình thường, đủ tiêu chuẩn sử dụng các thuốc chống lao theo hướng dẫn của CTCLQG.
- BN tuân thủ điều trị và tái khám đầy đủ.
- BN có mắc bệnh ung thư, suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc bẩm sinh.
- BN có tiền căn xạ trị vùng ngực.
Phạm vi nghiên cứu
Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Phương pháp tiến hành
Mẫu được chọn theo phần mềm quản lý bệnh nhân (HIS) với mã ICD A18 Lao của các cơ quan khác và có phần chẩn đoán là Lao vú hoàn thành điều trị, và chọn những ca đủ hồ sơ và thời gian theo dõi tại bệnh viện.
- Nghiên cứu viên hồi cứu thông tin hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra đến khám tại phòng Khám hoặc đang được điều trị nội trú tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
- Tiến hành chọn mẫu vào nghiên cứu và thu thập số liệu.
Quy trình điều trị lao vú tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Bệnh nhân chẩn đoán lao vú có các tiêu chuẩn sau 51 :
- Trên siêu âm có hình ảnh áp xe vú BN được phẫu thuật dẫn lưu + sinh thiết vỏ áp xe, kết quả cấy lao hoặc làm hoá mô miễn dịch TB kết quả (+).
- Nếu BN cấy lao (-) hoặc không làm, mô bệnh học là viêm dạng hạt hoại tử, không có/ không tìm thấy nguyên nhân khác thì được chẩn đoán lao vú Những ca này được chẩn đoán lao vú có biên bản hội chẩn lao không bằng chứng.
Phác đồ điều trị ban đầu : 2RHZE/4RHE
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc. Đánh giá điều trị và điều chỉnh phác đồ khi cần :
Tiêu chuẩn khỏi bệnh trên bệnh nhân lao vú 34 :
Lâm sàng: không còn triệu chứng viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau, không chảy dịch, có thể chỉ còn thấy sẹo xấu.
Siêu âm: những hình ảnh viêm lao như mô tả ở trên trong phần siêu âm vú, thay đổi giảm dần theo thời gian so với những lần siêu âm trước đó và được bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm về siêu âm bệnh nhân lao vú đánh giá, tại thời điểm 6 tháng và tại thời điểm hoàn thành điều trị:
- Tại thời điểm 06 tháng sau điều trị: o Siêu âm vú có mô vú bình thường hoặc còn tồn lưu áp xe < 7mm và được bác sĩ siêu âm đánh giá là di chứng lao vú, BN sẽ được ngưng thuốc lao và tái khám sau 03 tháng. o Siêu âm vú có ap xe vú > 7mm, tiếp tục điều trị thuốc lao theo phác đồ và siêu âm kiểm tra sau 03 tháng. Điều chỉnh phác đồ: BN được điều chỉnh phác đồ điều trị lao khi có các tác dụng phụ của thuốc lao hoặc BN nghi lao kháng trị.
Trong thời gian điều trị, BN được chỉ định sinh thiết lần 2 hoặc FNA các tổn thương vú nhằm chẩn đoán lại hoặc cấy lao khi nghi lao kháng thuốc.
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám và chẩn đoán lao vú
Tái khám: lâm sàng, phản ứng thuốc lao nếu có, siêu âm tuyến vú, hạch nách
- Yếu tố bất lợi do thuốc lao Tiến triển tốt
- Đánh giá tình hinh điều trị
- Cân nhắc kéo dài điều trị nếu cần Mục tiêu 2
Mục tiêu 1 Lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán
Nghiên cứu viên hồi cứu thông tin hồ sơ bệnh án của tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Các bệnh nhân được chẩn đoán lao vú.
Các số liệu sẽ được thu thập bằng bảng thu thập số liệu.
Sơ đồ 2.2: Quy trình thu thập số liệu
Lọc thông tin người bệnh từ hệ thống quản lý thông tin bệnh viện (HIS) được chẩn đoán Lao vú đến khám và điều trị từ 1/2021 - 7/2023
Lập danh sách người có chẩn đoán Lao vú trong thời gian từ 1/2021 – 7/2023.
Mượn hồ sơ bệnh án để thu thập thông tin: đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá hiệu quả điều trị
Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị
Bảng 2.1: Định nghĩa và cách đo biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn chẩn đoán Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến Dịch tễ
Tuổi Năm nhập viện – Năm sinh Năm Liên tục
Chiều cao Tính bằng mét (cm) cm Liên tục
Cân nặng Tính bằng kí lô gam (kg) Kg Liên tục
BMI Cân nặng/(chiều cao) 2 Kg/m 2 Liên tục
Phân loại BMI Dựa theo khuyến cáo của Tổ chức
Y tế thế giới (WHO) dành riêng cho người châu Á
Nhiễm HIV Dựa trên kết quả nhiễm HIV trước đây
Dựa trên kết quả nhiễm viêm gan siêu vi B trước đây hoặc xét nghiệm trong đợt nhập viện với HBsAg dương tính
Dựa trên kết quả nhiễm viêm gan siêu vi C trước đây hoặc xét nghiệm trong đợt nhập viện với antiHCV dương tính
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến Đái tháo đường
Bệnh nhân đã có chẩn đoán đái tháo đường, đang điều trị thuốc hạ đường huyết.
Bệnh nhân có trị số HbA1c ≥ 6,5%
Ghi nhận trong bệnh án
Nơi ở Ghi nhận trong bệnh án
Ghi nhận trong bệnh án
Ghi nhận trong bệnh án
Sốt Nhiệt độ cơ thể được đo bằng nhiệt kế thủy ngân ≥ 38 0 C
Dấu nhiễm lao Sụt cân, Mệt mỏi, Chán ăn Có/ Phân loại
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến chung Không
Viêm tại chỗ (sưng nóng đỏ đau), tổn thương co kéo, di động
Khám hạch ngoại vi Có/
Triệu chứng lao cơ quan khác (nếu có)
Xquang ngực Ghi nhận trong bệnh án dựa trên
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến
Siêu âm tuyến vú kèm hạch nách nếu có
Không đồng nhất + Khối bất thường:
Cấu trúc siêu âm: Đặc điểm âm phía sau:
+ Vôi hóa + Các dấu hiệu liên quan:
Tình trạng mạch: Đàn hồi mô:
Tế bào học hoặc giải phẫu bệnh lý
Dựa vào thủ thuật + FNA
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến
Vi sinh AFB, Xpert, LPA, Cấy MGIT mủ áp xe Xét nghiệm trên đàm nếu có lao phổi đi kèm.
Bạch cầu máu Ghi nhận trong bệnh án
- Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính
Hồng cầu Ghi nhận trong bệnh án
Tiểu cầu Ghi nhận trong bệnh án số lượng tiểu cầu
Creatinin Ghi nhận trong bệnh án Liên tục
AST Ghi nhận trong bệnh án Liên tục
ALT Ghi nhận trong bệnh án Liên tục
Bilirubin toàn phần/ trực tiếp
Ghi nhận trong bệnh án Liên tục
Hồ sơ và phỏng vấn nếu không tái khám sau điều trị
Thành công Hồ sơ tháng thứ 6 Có/
Phẫu thuật Hồ sơ Có/ Nhị phân
Tên biến số Định nghĩa/ Cách đo Giá trị Loại biến
Thời gian được chẩn đoán xác định
Hồ sơ Số tháng Phân loại
2.4.6 Kiểm soát sai lệch thông tin
- Định nghĩa rõ ràng và cụ thể các biến số.
- Hiểu rõ bản chất dữ liệu và nắm vững phương pháp thu thập dữ liệu.
- Đánh giá khách quan các dữ liệu.
- Tham vấn người hướng dẫn khoa học khi quá trình thu thập dữ liệu khó khăn.
Xử lý số liệu và phương pháp thống kê
- Nhập số liệu bằng phần mềm Excel.
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.
+ Biến định tính và những biến phân loại: ước tính tần suất và tỷ lệ phần trăm để mô tả.
Biến định lượng bao gồm các đặc điểm thống kê như trung bình và độ lệch chuẩn nếu tuân theo phân bố chuẩn Trong trường hợp không tuân theo phân bố chuẩn, các đặc điểm thống kê thay thế bao gồm trung vị (giá trị ở giữa của tập dữ liệu) và giá trị lớn nhất - nhỏ nhất.
+ Phân tích đơn biến: sử dụng phép kiểm x để so sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm cho các biến định tính.
+ Sử dụng kiểm định thống kê Shapiro test để xác định giả thiết phân phối chuẩn của một biến.
+ Nếu biến số có phân phổi chuẩn, sử dụng phép kiểm T với 2 mẫu độc lập (Independent-Samples t test) nếu có 2 mẫu độc lập, sử dụng phép kiểm ANOVA một chiều nếu có trên 2 mẫu độc lập.
+ Nếu biến số không có phân phối chuẩn, sử dụng kiểm định Mann- Whitney thay thế cho phép kiểm T với 2 mẫu độc lập, nếu 2 mẫu độc lập sử dụng kiểm định Kruskal- Wallis thay thế cho phép kiểm ANOVA một chiều, nếu lớn hơn 2 mẫu độc lập.
+ Tất cả các phương pháp kiểm định giả thiết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (P 50 tuổi chỉ chiếm 10%.
- Tuổi trung bình: 39.94 ± 7.23 Nhỏ nhất: 22 tuổi, lớn nhất: 53 tuổi
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính
- Ghi nhận có 1 TH là nam giới bị lao vú chiểm tì lệ 1,4%
Bảng 3.1 Phân bố theo nơi cƣ ngụ
Nơi cư ngụ Số BN (np) Tỷ lệ (%)
- Hơn nửa BN cư trú ở các tỉnh chiếm tỉ lệ 58,6%
Bảng 3.2 Phân bố tình trạng công việc
Tình trạng công việc Số BN (np) Tỷ lệ (%)
- Gần 1/3 BN là công chức chiểm tỉ lệ 31,4% Kế tiếp là nội trợ chiểm tỉ lệ 28,6%.
- Chỉ có 10% BN có nghề nghiệp là công nhân
Bảng 3.3 Phân bố tình trạng học vấn
Tình trạng học vấn Số BN (np) Tỷ lệ (%)
Chưa hoàn thành cấp trung học 12 17,1
Hoàn thành cấp trung học 58 82,9
- Về trình độ học vấn, hầu hết BN đều hoàn thành cấp trung học chiểm tỉ lệ 82,9%.
Bảng 3.4 Phân bố theo nhóm BMI
BMI Số BN (np) Tỷ lệ (%)
- Không ghi nhận BN nào có thể trạng gầy Hơn nửa số BN có chỉ số BMI trong khoảng bình thường, chiếm tỉ lệ 58,6%.
- Tỉ lệ BN thừa cân là 27,1% và béo phì chiếm 14,3%
- Trung bình: 22,83 ± 2,24; Nhỏ nhất: 18,73, lớn nhất: 29,74
3.1.7 Tình trạng hôn nhân, gia đình
Bảng 3.5 Tình trạng hôn nhân, gia đình
Tình trạng hôn nhân, gia đình Số BN (np) Tỷ lệ (%) Độc thân 8 11,4
- Hầu hết BN đều đã có gia đình chiếm tỉ lệ 88,6%.
- Hơn nửa BN có 2 con chiếm tỉ lệ 58,1%
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao vú
Bảng 3.6 Tiền căn bệnh lý
Tiền căn bệnh lý Số BN (np) Tỷ lệ (%)
Lao cũ 2 2,8 Đái tháo đường 4 5,7
Sử dụng Corticosteroids kéo đài 1 1,4
Lao vú đã điều trị (không rõ phác đồ và năm chẩn đoán)
- Chỉ có 1 BN có tiền căn lao cũ chiếm 1,4%.
- BN có tiền căn đái tháo đường chiếm 5,7%.
- Ghi nhận có 4 TH có tiền căn lao vú đã điều trị trước đây không rõ thời gian điều trị và phác đồ điều trị.
3.2.1.2 Triệu chứng nhiễm lao chung
Bảng 3.7 Triệu chứng nhiễm lao chung
Triệu chứng nhiễm lao chung Số BN (np) Tỷ lệ (%)
Mệt mỏi 49 70,0 Ớn lạnh đổ mồ hôi đêm 51 72,9
- Triệu chứng mệt mỏi và ớn lạnh đổ mồ hôi đêm là thuờng gặp, chiếm 2/3 số BN, có tỉ lệ lần lượt là 70% và 72,9%.
- Triệu chứng sốt chỉ chiếm 15,7%
- Không ghi nhận BN nào chán ăn, sụt cân
3.2.1.3 Lý do đi khám về bệnh lý tuyến vú
Bảng 3.8 Lý do đi khám về bệnh lý tuyến vú
Lý do Số BN (np) Tỷ lệ (%)
- Gần như toàn bộ BN đến khám do phát hiện u ở vú, chiếm tỉ lệ 98,6%.
3.2.1.4 Đang điều bệnh tuyến vú
Bảng 3.9 Đang điều bệnh tuyến vú Điều bệnh tuyến vú Số BN (np) Tỷ lệ (%)
Viêm vú 39 55,7 Áp xe vú 19 27,1
- Hơn nửa BN đã được chẩn đoán và điều trị viêm vú, chiếm 55,7%.
- Ghi nhận có 27,1% BN được chẩn đoán áp xe vú và 17,1% BN được chẩn đoán áp xe vú kèm viêm vú.
3.2.1.5 Thời gian điều trị trước khi tới bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Biểu đồ 3.3 Thời gian điều trị trước nhập viện
- Hơn nửa BN đã điều trị trước nhập viện từ 1 – 3 tháng chiếm tỉ lệ 57,1% Gần 1/4 BN có thời gian điều trị trước nhập viện từ 6 tháng trở lên, chiếm 21,5%.
- Thời gian điều trị trước nhập viện trung bình 3,29 ± 1,95 tháng; Ít nhất: 1 tháng, lâu nhất: 12 tháng.
3.2.1.6 Triệu chứng lâm sàng ở vú
Bảng 3.10 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số BN (np) Tỷ lệ (%) Đau 70 100
Thời gian điếu trị trước nhập viện (np)
- Tất cả BN đều có triệu chứng đau ở vú tổn thương
- Hầu hết BN có sưng đỏ vùng tổn thương chiếm tỉ lệ 87,1%.
- Ghi nhận 1/4 BN có triệu chứng dò mủ ở tổn thương
Bảng 3.11 Dạng tổn thương vú
Dạng tổn thương vú Số BN (np) Tỷ lệ (%) Đỏ da 4 5,7
- Dạng tổn thương vú thường gặp nhất là áp xe vú, chiếm tỉ lệ 74,3%.
- Tổn thương dạng dò mủ và u vú chiếm tỉ lệ lần lượt là 24,3% và 20%.
- Ghi nhận 2 TH có tổn thương dạng sẹo dò không lành ở vú.
Bảng 3.12 Về khám lâm sàng vị trí tổn thương ban đầu
Vị trí tổn thương ban đầu Số BN (np) Tỷ lệ (%)
Vú tổn thương Bên phải 29 41,4
- Tổn thương vú 01 ổ chiếm chủ yếu là 54,3% Trong đó, tổn thương vị trí 1/4 trên ngoài là thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 38,6%.
- Tổn thương đa ổ chiếm tỉ lệ 45,7% Trong đó, tổn thương 02 vú chiếm tỉ lệ 8,6%.
- Tổn thương phân bố tương đối đều ở 2 bên vú.
Hạch ngoại vi Số BN (np) Tỷ lệ (%)
- Ghi nhận 67,1% khám lâm sàng sờ thấy hạch nách.
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.2.1 Đặc điểm siêu âm tại thời điểm chẩn đoán
Bảng 3.14 Vị trí tổn thương trên siêu âm tại thời điểm chẩn đoán
Vị trí tổn thương trên siêu âm tại thời điểm chẩn đoán
Số BN (np) Tỷ lệ (%)
- Trên hình ảnh siêu âm tại thời điểm chẩn đoán, tổn thương đa ổ chiếm tỉ lệ 48,6%.
Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm tại thời điểm chẩn đoán Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Số BN (np) Tỷ lệ (%) Đặc điểm tổn thương vú
Dịch trong mô tuyến vú
2-5 cm 29 41,4 Đường dò ra da Có 22 31,4
- Đa phần tổn thương trên siêu âm là echo kém chiếm tỉ lệ 75,7%.
- Hơn nửa BN có dịch trong mô vú trên siêu âm chiếm tỉ lệ 64,3
- Kích thước tổn thương trên siêu âm < 2cm chiếm tỉ lệ nhiều hơn là 58,6% so với kích thước 2 – 5 cm chiếm tỉ lệ 41,4%.
- 1/3 BN có hình ảnh dò ra da trên siêu âm
- Ghi nhận 60% BN có hạch nách trên hình ảnh siêu âm.
Bảng 3.16 Chẩn đoán trên siêu âm
Chẩn đoán trên siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%)
- Chẩn đoán tổn thương vú trên siêu âm chủ yếu là áp xe vú chiếm tỉ lệ 92,9%.
3.2.2.2 Các loại thủ thuật và kết quả để chẩn đoán xác định lao vú
Bảng 3.17 Các loại thủ thuật và kết quả để chẩn đoán xác định
Các loại thủ thuật Số BN (np) Tỷ lệ (%)
Sinh thiết hở (dẫn lưu) 23 32,9
- Ghi nhận 1/3 BN được phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe kèm theo lấy mẫu sinh thiết.
- Gần 1/2 BN được sinh thiết lõi chẩn đoán bệnh.
- Ghi nhận 31,4% được chọc kim nhỏ sinh thiết.
- Trong đó có những ca làm cả 2 thủ thuật FNA và sinh thiết lõi hoặcFNA và sinh thiết hở
Bảng 3.18 Phân loại mô học
Phân loại mô học Số BN (np) Tỷ lệ (%)
Viêm mô hạt hoạt tử 25 35,7
Viêm bán cấp hoại tử 5 7,1
- Kết quả mô bệnh học là viêm mô hại hoại tử chiếm chủ yếu là 35,7%.
- Mô bệnh học thấy viêm lao tuyến vú chiếm tỉ lệ 25,7%.
3.2.2.4 Kết quả vi sinh có giá trị chẩn đoán
Bảng 3.19 Kết quả vi sinh có giá trị chẩn đoán
Số BN (np) Tỷ lệ (%)
Cấy MGIT mủ áp xe 15 21,4
- Ghi nhận 25,7% BN có AFB mủ áp xe dương tính.
- Cấy MGIT mủ áp dương tính 15/18 chiếm tỉ lệ 21,4% trên tổng sốBN.
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa AFB cấy MGIT với một số yếu tố Đặc điểm
0,454 Tổn thương 01 ổ 9 25,0 27 75,0 Đặc điểm tổn thương vú
Dịch trong mô tuyến vú
2-5 cm 11 37,9 18 62,1 Đường dò ra da
Chẩn đoán trên siêu âm
Viêm mô hạt hoạt tử 5 20,0 20 80,0 Viêm lao ở tuyến vú 5 27,8 13 72,2 Viêm bán cấp hoại tử 2 40,0 3 60,0
- Không ghi nhận có sự tương quan có ý nghĩa thống kê về cấy AFB cấy MGIT với các yếu tố trên siêu âm: số lượng tổn thương, dịch trong mô tuyến vú, đường dò, chần đoán siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh.
- U có kích thước từ 2 cm trở lên có tỉ lệ AFB cấy MGIT dương tính cao hơn với p = 0,0005
Xét nghiệm Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Trung vị
- Kết quả sinh hoá máu trong giới hạn bình thường và đủ điều kiện điều trị thuốc lao.
Kết quả điều trị bệnh nhân lao vú
3.3.1 Thời gian điều trị lao vú
Bảng 3.22 Thời gian điều trị lao vú
Thời gian điều trị (tháng) Số BN (np) Tỷ lệ (%)
- Thời gian điều trị 6 tháng gần 40% trong khi thời gian điều trị trên 6 tháng chiếm tỉ lệ cao khoảng 60%.
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa phác đồ 6 tháng và trên 6 tháng với những ca có kq vi sinh xác định lao Đặc điểm
Viêm mô hạt hoạt tử 11 44,0 14 56,0 Viêm lao ở tuyến vú 6 33,3 12 66,7 Viêm bán cấp hoại tử 3 60,0 2 40,0
- Ghi nhận không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa điều trị phác đồ 6 tháng hoặc dài hơn với những TH có kết quả cấy vi lao dương tính.
3.3.2 Các triệu chứng về phản ứng thuốc lao
Bảng 3.23 Các triệu chứng về phản ứng thuốc lao
Triệu chứng phản ứng thuốc lao Số BN (np) Tỷ lệ (%)
- Triệu chứng phản ứng thuốc lao thường gặp nhất là mờ mắt chiếm tỉ lệ 7,1%, khá cao so với y văn.
- Triệu chứng ngứa chiếm tỉ lệ 5,7%.
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị lao vú
- Trong quá trình điều trị ghi nhận có 18,6% BN phải đổi phác đồ điều trị lao do các phản ứng phụ thuốc lao.
3.3.4 Thời điểm đổi phác đồ điều trị
Bàng 3.24 Thời điểm đổi phác đồ điều trị lao vú
BN Thời gian đổi phác đồ (tháng) Phác đồ đổi Phác đồ điều trị thành công
10 1 PZA, RIF 1RHZE - 13 HE lef
Phác đồ điều trị lao vú Đổi phác đồ (n) Giữ nguyên phác đồ (nW)
- Hầu hết BN được đổi phác đồ điều trị trong vòng 3 tháng đầu điều trị lao vú (9/13 TH).
- Hầu như các BN đổi phác đồ đều điều trị hơn 06 tháng.
3.3.5 Phác đồ điều trị lao vú
Bảng 3.25 Phác đồ điều trị lao vú Phác đồ thành công Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Các phác đồ cá nhân khác 16 22.9
- Phác đồ tiêu chuẩn điều trị lao vú 2RHZE - 4RHE được sử dụng nhiều nhất chiếm tì lệ 37,1%.
- Tỉ lệ kéo dài phác đồ chuẩn điều trị lao vú trên 06 tháng là 40%.
3.3.6 Kết quả siêu âm tại thời điểm 06 tháng
Bảng 3.26 Kết quả siêu âm tại thời điểm 06 tháng
Kết quả Số BN (np) Tỷ lệ (%)
Dày mô tuyến vú 11 15,8 Áp xe vú < 7 mm có kết luận từ bác sĩ siêu âm là di chứng lao vú
- Tại thời điểm 06 tháng, siêu âm không còn tổn thương chiếm tỉ lệ 30%.
- Ghi nhận có 8,6% BN có kích thước ổ áp xe vú < 7 mm và được bác sĩ siêu âm đánh giá di chứng lao vú
3.3.7 Tỉ lệ điều trị thành công lao vú tại thời điểm 06 tháng
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ điều trị thành công lao vú tại 06 tháng
- Điều trị lao vú thành công với phác đồ 06 tháng chiếm tỉ lệ 38,6%. Trong đó sử dụng phác đồ chuẩn theo phác đồ quốc gia là 26/27 TH.
Tỉ lệ điều trị lao vú thành công tại 06 tháng
Thành công (n') Kéo dài phác đồ (nC)
3.3.8 Siêu âm tại thời điểm kết thúc điều trị
Bảng 3.27 Kết quả siêu âm tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Kết quả Số BN (n8) Tỷ lệ (%)
Dày mô tuyến vú 23 60,7 ổ tụ dịch 1 2,6
- Tại thời diểm kết thúc điều trị, siêu âm hình ảnh mô tuyến vú dày chiếm tỉ lệ nhiều nhất là 60,7%.
3.3.9 Kết quả điều trị lao vú
Tỉ lệ điều trị lao vú thành công là 100%.
2/70 TH có sẹo xấu sau điều trị lao vú.
3.3.10 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian điều trị lao vú
Bảng 3.28 Các yếu tố liên quan đến thời gian điều trị lao vú
25 – 29,9 6 (60,0) 2 (20) 2 (20) Kích thước tổn thương trên SA
- Không ghi nhận có sự tương quan giữa thời gian điều trị lao vú với các yếu tố tuổi, thể trạng BMI và kích thước tổn thương trên siêu âm.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra độ tuổi trung bình mắc ung thư vú là 39,94 ± 7,23, với độ tuổi nhỏ nhất là 22 và lớn nhất là 53 Kết quả này cao hơn so với nhiều nghiên cứu trước đó.
S Atamanalp 60 thực hiện tại Thỗ Nhĩ Kì từ tháng 1 năm 1988 đến tháng 12 năm 2007 ghi nhận tuổi trung bình bệnh nhân lao vú ở đây là 36 tuổi Nghiên cứu của Donya Farrokh 61 thực hiện tại Iran ghi nhận tuổi trung bình của 32 bệnh nhân lao vú là 33,69 ± 7.05 tuổi, nhỏ nhất là 25 và lớn nhất là 60 Theo Aamir Hsarrif và cộng sự 62 thực hiện khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao vú ở Pakistan cho thấy tuổi trung bình dao động từ 20 đến 41 tuổi với tuổi trung bình là 28,11 H Harris và cộng sự 24 thực hiện ở 38 bệnh nhân lao vú trong 5 năm ghi nhận tuổi trung bình là 29 tuổi (từ 17 đến
52) Nghiên cứu của C.F Longman và cộng sự 2 thực hiện năm 2016 tại Anh đánh giá đặc điểm lâm sàng và hỉnh ảnh học bệnh nhân lao vú trong 7 năm ở
38 bệnh nhân lao vú ghi nhận tuổi trung bình là 33 tuổi.
Có nhiều lý do cho sự khác biệt này nhưng chủ yếu là do sự chênh lệch về điều kiên kinh tễ xã hội giữa các quốc gia BN trẻ mắc lao vú chủ yếu tập trung ở các quốc gia có mật độ dân số đông, nghèo đói, đang hoặc vừa thoát khỏi chiến tranh như Pakistan, Iran.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, nữ giới là đối tượng mắc lao vú cao hơn nam giới rất nhiều với tỷ lệ 69:1 Kết quả này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu trước đây Gupta và cộng sự 63 báo cáo rằng trong số 160 bệnh nhân, chỉ có 6 bệnh nhân là nam giới với tỷ lệ mắc bệnh lao vú giữa nam và nữ vào khoảng 1:30 Shinde và cộng sự 23 đã báo cáo 3 trường hợp mắc bệnh lao tuyến vú nam trong loạt 100 bệnh nhân; Khanna và cộng sự 4 đã báo cáo 2 trường hợp mắc bệnh lao tuyến vú nam trong loạt 52 bệnh nhân; và Harris và cộng sự 24 , Donya Farrokh và cộng sự 61 cũng báo cáo chỉ 1 trường hợp nam mắc bệnh lao tuyến vú Thậm chí có nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nam nào như nghiờn cứu của C.F Longman và cộng sự 2 , Selỗuk S. Atamanalp 60 Mặt khác, Lilleng và cộng sự 22 trong một nghiên cứu trên 809 trường hợp khối u ở vú nam giới không tìm thấy một trường hợp nào mắc bệnh lao tuyến vú.
Lý giải cho sự ưu thế này là vì phụ nữ với mô tuyến vú phát triển mạnh, góp phần tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn Như đã biêt, cấu tạo của tuyến vú ở nữ giới thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển cơ thể: nếu như đến tuổi dậy thì, tuyến vú bắt đầu phát triển thì ở thời kỳ cho con bú tuyến vú phát triển đầy đủ nhất, mỗi thuỳ tuyến là một tuyến ngoại tiết Giai đoạn tăng sinh và phát triển mạnh này cũng là giai đoạn mà tuyến vú nhạy cảm với các tác nhân vi trùng nói chung và vi khuẩn lao nói riêng 17
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, dân số mắc lao ở thành phố
Hồ Chí Minh chiếm tỷ lệ cao với 41,4% dân só nghiên cứu Lý giải cho lý do này Thành phố Hồ Chí Minh là trung tâm phát triển công nghiệp hoá của cả nước với tỷ lệ tập trung dân cư đông đúc Đồng thời, bệnh viện Phạm NgọcThạch là trung tâm về Lao và Bệnh phổi của miền Nam nhưng toạ lạc tại thành phố Hồ Chí Minh, khiến tỷ lệ bệnh nhân ở đây chiếm tỷ lệ cao Bên cạnh đó, gần như hầu hết các tỉnh thành đều có bệnh viên chuyên về lao với khả năng chẩn đoán và điều trị tốt nên phần naò giảm tải số lượng bệnh nhân đến từ các tỉnh thành khác Một số ít nghiên cứu cũng khảo sát nơi cự ngụ của cỏc bệnh nhõn lao vỳ như bỏo cỏo của Selỗuk S Atamanalp 60 thực hiện tại Thỗ Nhĩ Kì ghi nhận 71,4% bệnh nhân mắc lao vú sống ở vùng quê, với 57,1% có điều kiện kinh tế, xã hội thấp.
Công chức là đối tượng mắc lao vú cao nhất trong nghiên cứu này với gần 1/3 dân số Theo sau là nội trợ, buôn bán và công nhân với tỷ lệ lần lượt là 28,6%; 21,4%; 10% Đây đều là những đối tượng có nguy cơ mắc lao cao, cụ thể theo Bộ Y tế, những người dễ lây bệnh và dễ mắc bệnh lao gồm: Tiếp xúc gần gũi, kéo dài với nguồn lây, đặc biệt các nhân viên y tế phục vụ bệnh nhân lao, ngành Công an, những người làm quản giáo Tính đến thời điểm làm nghiên cứu, hiện chưa có nghiên cứu trong và ngoài nước nào khảo sát mối liên hệ giữa tình trạng công việc và lao vú Đây cũng là một thông số quan trọng cần được khảo sát nhiều hơn trong tương lai, để bổ sung quyền lợi cho người lao động.
4.1.5 Tình trạng học vấn Đa số bệnh nhân mắc lao vú trong nghiên cứu của chúng tôi hoàn thành hết cấp trung học với tỷ lệ khoảng 82, 9% Có sự khác biệt về tình trạng học vấn ở bệnh nhõn lao vỳ giữa cỏc nghiờn cứu Nghiờn cứu của Selỗuk S. Atamanalp và cộng sự 60 thực hiện tại Thỗ Nhĩ Kì ghi nhận 57,1% có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn và chưa hoàn thành cấp trung học Sự khác biệt về tình trạng học vấn chủ yếu là do sự khác biệt về kinh tế xã hội, cơ cấu ngành nghề của các quốc gia Dân số nghiên cứu của chúng tôi đa số là công chức, tuổi mắc bệnh muộn, vốn là những người thường có trình độ tri thức cao.
Nghiên cứu ghi nhận hầu hết bệnh nhân mắc lao có BMI thuộc nhóm18,5 đến 22,99 với hơn 1/2 dân số nghiên cứu thuộc nhóm này (58,6%) BMI nhỏ nhất ghi nhận được là 18,73, lớn nhất là 29,74 Không ghi nhận BN nào có thể trạng gầy Nghiên cứu cũng ghi nhận BMI trung bình là 22,83 ± 2,24. Chưa có nhiều nghiên cứu trên thới giới khảo sát mối liên hệ giữa lao vú và BMI Lửnnroth K và cộng sự 64 đỏnh mối liện hệ giữa BMI và tỷ lệ nhiễm lao chung với nghiên cứu tiến cứu kéo dài 7 năm ở 167392 bệnh nhân, tỷ lệ mắc lao chung ở nhóm béo phì có BMI > 30 giảm hơn 2/3 so với nhóm chứng. Trái với các thể lao khác thường gặp hơn ở bệnh nhân có thể trạng gầy hay suy kiêt, nhóm bệnh nhân lao vú trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp ở người có thể trạng bình thường hay thậm chí thừa cân.
Tỷ lệ suy dinh dưỡng trong bệnh lao vú không nhất quán giữa các nghiên cứu do chênh lệch về tỷ lệ bệnh kèm theo, đồng nhiễm HIV và tình trạng kinh tế xã hội Nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp hơn các nghiên cứu trước do tỷ lệ bệnh đồng nhiễm và kèm theo thấp Suy dinh dưỡng là yếu tố quan trọng cần chú ý trong chẩn đoán lao vú và cần được theo dõi chặt chẽ WHO cũng chỉ ra dinh dưỡng có ảnh hưởng đến nguy cơ mắc lao Do đó, việc đánh giá dinh dưỡng khi chẩn đoán lao, xây dựng chế độ điều trị suy dinh dưỡng toàn diện và theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong quá trình điều trị lao rất cần thiết.
4.1.7 Tình trạng hôn nhân, gia đình
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hầu hết BN đều đã có gia đình chiếm tỉ lệ 88,6% với hơn nửa BN có 2 con chiếm tỉ lệ 58,1% Điểm giống nhau ở hầu hết các nghiên cứu về lao vú đều đồng tình bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, hoặc phụ nữ đang cho con bú Báo cáo của Ozol D, Bozer M, Bayrak R 65 năm 2006 trên tap chí Saudi Med J và Tewari M, Shukla H 66 năm
2005 trên Indian J Med Res cũng chỉ ra độ tuổi sinh đẻ là thường gặp nhất.Các nghiên cứu trước cũng ghi nhận lao vú ở nữ mang thai hay cho con bú giao động từ 7 đến 33% như nghiên cứu Shinde và cộng sự 23 thực hiện năm 1995; Banerjee và cộng sự thực hiện năm 1987 67 Nguyên nhân là vì giai đoạn này, với sự phát triển nhanh chóng của mô tuyến vú, phần nào tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn tấn công và xâm nhập Riêng đối tượng phụ nữ đang có con bú, khả năng tăng nhạy cảm với trực khuẩn lao khi cho con bú đã được chứng mình qua nhiều nghiên cứu như: Shinde và cộng sự 23 báo cáo là 7%, thậm chí Khanna và cộng sự 4 còn ghi nhận mức độ nhạy cảm cao hơn là 30%. Bên cạnh đó, những căng thẳng trước trong và sau sinh; cũng như sự thay đổi về mặt thể chất, hocmon mà cụ thể là tăng mạch máu ở vú làm tăng khả năng nhiễm trùng và phát tán vi khuẩn Gupta và cộng sự đã chứng minh tỷ lệ mắc bệnh lao cao hơn có ý nghĩa thống kê ở phụ nữ đang cho con bú 25
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao vú
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận số bệnh nhân có bệnh nền chiếm số lượng khá ít với sô bệnh nền ghi nhân chủ yếu là 6 ca có mắc bệnh về tuyến vú trước đây (4 trường hợp lao vú đã điều trị, 2 lao cũ), 4 trường hợp đái tháo đường và 1 bệnh nhân đang sử dụng corticosteroids kéo dài Theo y văn, các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh lao hàng đầu trên toàn cầu là HIV, kế đến là sử dụng những thuốc nhất định như corticosteroid và infliximab (nghiêm trọng ở các nước phát triển) Yếu tố nguy cơ khác bao gồm: nghiện rượu, hút thuốc lá, tiểu đường, bụi phổi silic, ô nhiễm không khí trong nhà, suy dinh dưỡng, nhỏ tuổi, mới mắc lao gần đây, sử dụng ma túy, bệnh thận nặng, nhẹ cân, cấy ghép nội tạng.
Nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện trường hợp nhiễm HIV nào ở nhóm bệnh nhân mắc lao vú Trái ngược với các nghiên cứu khác thường ghi nhận HIV là bệnh lý đi kèm phổ biến, như Salim Baharoon và Ioannis.
Maroulis và cộng sự 68 Nghiên cứu của C.F Longman và cộng sự 2 ghi nhân có 1/33 bệnh nhân lao vú của họ có mắc HIV Lý giải do sự khác biệt về tiền căn bệnh lý là Việt Nam với những cố gắng và nỗ lực trong nhiều năm qua, nên tỷ lệ HIV/AIDS trong cộng đồng đang dần được kiểm soát Tính đên tháng 9 năm 2023, Bô Y tế cho biết Việt Nam là một trong những quốc gia đầu tiên và có hiệu quả khi thực hiện cam kết mục tiêu 95-95-95 của Liên hợp quốc (95% số người nhiễm HIV biết tình trạng nhiễm HIV của mình; 95% người chẩn đoán nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV; 95% người điều trị bằng thuốc ARV đạt tải lượng vi-rút dưới ngưỡng ức chế) Việt Nam đang đi gần đến đích của mục tiêu này với số nhiễm mới và tử vong do HIV/AIDS giảm hai phần ba trong mười năm qua.
4.2.1.2 Triệu chứng nhiễm lao chung
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có bệnh nhân lao vú nào có các triệu chứng như ho khạc đàm hay chán ăn, sụt cân Dấu hiệu nhiễm lao chung chủ yếu ghi nhận ở nhóm bệnh nhân nhập viện là mệt mỏỉ hay ớn lạnh đổ mồ hôi đêm với hơn 2/3 dân số nghiên cứu than phiền về các vấn đề này. Một số ít bệnh nhân đến vì sốt, tuy nhiên chưa đến 1/5 dân số Chính vì các triệu chứng không đặc hiệu này mà chẩn đoán lao vú luôn là một thách thức không nhỏ cho các bác sĩ trong và ngoài nước Chẩn đoán lao vú chủ yếu được đưa ra khi các chẩn đoán và điều trị ban đầu không đáp ứng hay đáp ứng không phù hợp, kết hợp với đặc điểm của dịch tễ học lâm sàng Khi so sánh tỷ lệ xuất hiện các dấu chứng nhiếm lao chung, kết qủa này khác với nhiều nghiờn cứu trước đõy Bỏo cỏo của Selỗuk S Atamanalp 60 cho thấy 42,9% bệnh nhân có sốt Các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân của bệnh lao như sốt toàn thân, chán ăn, sụt cân, mệt mỏi, ho và đổ mồ hôi ban đêm được Harris và cộng sự 24 báo cáo là 16%, 21% của Khanna và cộng sự 4 , 6,6% theo Tiwari và cộng sự 66 Theo Aamir Hsarrif và cộng sự 62 thực hiện khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao vú ở Pakistan cho thấy 88,8% bệnh nhân có các biểu hiện của nhiễm lao chung, cao nhất là sốt Giải thích cho sự khác biệt về tần suất xuất hiện các triệu chứng nhiễm lao chung là do sự khác nhau về cơ chế đáp ứng của từng cá thể với vi khuẩn lao Tùy đáp ứng của mỗi cơ thể mà triệu chứng lao chung được biểu hiện Chính vì đa dạng trong biểu hiện bệnh và tính không đặc hiệu của các triệu chứng, khai thác kỹ yếu tố nguy cơ, dịch tễ, tính chất và thời gian các triệu chứng, thăm khám toàn diện, kỹ càng mới có thể nghĩ đến và nghi ngờ, từ đó chỉ định cận lâm sàng phù hợp giúp chẩn đoán đúng và sớm lao vú.
4.2.1.3 Lý do đi khám về bệnh lý tuyến vú
Gần 99% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đi khám vì khối u ở vú (69/70) Kết quả này phù hợp với tất cả các nghiên cứu trước đây Báo cỏo của Selỗuk S Atamanalp 60 thực hiện trong 20 năm cũng ghi nhận 100% bệnh nhân đến khám vì khối u to ở vú Nghiên cứu S.H Harris và cộng sự 24 cũng ghi nhân khối u ở vú là triệu chứng chính khiến bệnh nhân nhâp viện với khoảng 86% bệnh nhân (có hay không kèm rò) Nghiên cứu của C.F.Longman 2 và cộng sự cho thấy trong 33 bệnh nhân đến khám, có 2 bệnh nhân đến khám vì đau, 3 bệnh nhân khám vì hạch nách còn lại 28/33 bệnh nhân đến khám vì u vú Nghiên cứu của Donya Farrokh và cộng sự 61 thực hiện tại Iran ghi nhận ở 32 bệnh nhân lao vú chủ yếu đến khám vì khối u ở vú Nghiên cứu của Baharoon thực hiện năm 2008 7 ; Khanna và cộng sự 4 thực hiện năm 2002;Mirsaeidi và cộng sự 69 thực hiện 2007 cũng cho thấy kết quả tương tự.Khanna R và cộng sự 4 năm 2002 báo cáo về 52 trường hợp tại Đại học Quốc gia Ấn Độ có tổng cộng 52 hai trường hợp bệnh lao vú gặp phải trong khoảng thời gian 15 năm và chiếm 3% của tất cả các tổn thương vú được báo cáo.Theo tác giả này, biểu hiện kinh điển là một khối u vú có rò dịch chiếm 39%,khối u vú đơn độc chiếm 23%.
4.2.1.4 Đang điều trị bệnh tuyến vú
Kết qủa nghiên cứu cho thấy hơn nửa bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị viêm vú, chiếm 55,7% Bên cạnh đó 27,1% BN được chẩn đoán áp xe vú và 17,1% BN được chẩn đoán áp xe vú kèm viêm vú Kết qủa này khá tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đây Theo báo cáo của Batool Zehra Asjad và cộng sự 70 , 74,6% được điều trị vì tình trạng viêm vú, 12,6% điều trị vấn đề áp xe vú và 6,3% bệnh nhận cần điều trị cả hai Điều đặc biệt trong nghiên cứu cuả tác giả B.Z Asjad 70 ghi nhận thêm 6.3% bệnh nhân chỉ mắc tình trạng chảy dịch vú, không viêm hay áp xe.
Khi gặp các triệu chứng ở vú như ung thư hoặc viêm nhiễm không đáp ứng với điều trị ban đầu, cần cân nhắc đến khả năng mắc bệnh lao vú Yếu tố nguy cơ và dịch tễ, đặc biệt là đối với các trường hợp viêm vú hoặc áp xe vú không rõ nguyên nhân và đáp ứng không đầy đủ với điều trị thông thường, cần được khai thác kỹ lưỡng để chẩn đoán và điều trị bệnh lao vú hiệu quả.
4.2.1.5 Thời gian điều trị trước nhập viện
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, thời gian điều trị trước nhập viện ngắn nhất là 1 tháng, lâu nhất là 12 tháng, với thời gian trung bình: 3.29 ±1.95 tháng Hơn nửa BN đã điều trị trước nhập viện từ 1 – 3 tháng chiếm tỉ lệ57,1% Gần 1/4 BN có thời gian điều trị trước nhập viện từ 6 tháng trở lên,chiếm 21,5%.Đối chiều lại y văn, kết qủa này ngắn hơn so với hầu hết các nghiờn cứu trước đõy Bỏo cỏo của Selỗuk S Atamanalp 60 thực hiện tại ThỗNhĩ Kì ghi nhận ghi nhận thời gian khởi phát triệu chứng, được điều trị như một tình trạng viêm vú thông thường đến lúc được nhập viện điều trị lao vú là12,8 tháng Thời gian trung bình của các triệu chứng là 6,5 tháng trong loạt nghiên cứu của Harris và cộng sự 24 ; 8,5 tháng trong báo cáo của Khanna và công sự 4 , và 9,4 tháng trong nghiên cứu của Tiwari 66 Theo Aamir Hsarrif và cộng sự 62 thực hiện khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao vú ở Pakistan khởi phát triệu chứng đến thời điểm được chẩn đoán và điều trị kéo dài từ 2 đến 18 tháng với thời gian trung bình là 7,1 tháng Nghiên cứu của Donya Farrokh và cộng sự 61 thực hiện tại Iran ghi nhận ở 32 bệnh nhân lao vú thì thời gian trung bình là 6 tháng, ngắn nhất 2 tháng và dài nhất là 8 tháng Cá biệt có 2 trường hợp thời gian kéo dài tận 3 năm Nghiên cứu của C.F Longman và cộng sự 2 thời gian trung bình 3,7 tháng kéo dài từ 0 tháng đến tận 4 năm Trường hợp chẩn đoán trễ là do rò từ khoang màng phổi không liên tục ra ra vú Trường hợp điều trị trễ thứ 2 là 14 tháng ở bệnh nhân đang cho con bướu, lúc đầu chẩn đoán viêm vú do tắc nghẽn ống sữa.
4.2.1.6 Triệu chứng lâm sàng ở vú
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, 100% bệnh nhân lao vú có triệu chứng đau, theo sau là triệu chứng sưng đỏ chiếm 87,1% và dò mủ chiếm 24,3% Kết quả này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu trước đây Báo cáo của Selỗuk S Atamanalp 60 ghi nhõn 100% bệnh nhõn cú đau vỳ; cú 28,6% bệnh nhân có dò mủ Harris và cộng sự 24 , Khanna 4 , Tewari và Shukla 66 cũng ghi nhận 62,5-92.8% than phiền đau vú trong bệnh sử của họ. Đau vú trong bệnh cảnh lao vú thường đau khu trú tại chỗ giai đoạn đầu khi còn đơn ổ, nguyên nhân mảng xơ, ví dụ như nang, hoặc nhiễm trùng làm viêm nề tại chỗ kích thích thụ thể đau Acetaminophen hoặc NSAID thường có hiệu quả trong gia đoạn đầu Giai đoạn sau, nếu đau nặng thì có thể dùng danazol hoặc tamoxifen Tuy là triệu chứng thường gặp nhưng đau vú không đặc hiệu trong bệnh cảnh lao vú Khi tiếp cận bệnh nhân đau vú với các đặc điểm lâm sàng gợi ý, lao vú nên được cân nhắc, đặc biệt là những nơi có dịch tễ lao như nuớc ta.
Về dạng tổn thương vú, kết quả nghiên cứu cho thấy áp xe với khoảng 74,3% dân số là dạng chủ yếu được ghi nhận; theo sau là u vú, dò mủ chiếm tỉ lệ lần lượt là 24,3% và 20%; tiếp là tổn thương dạng mảng, đỏ da và sẹo xấu. Kết quả này khác biệt so với nhiều nghiên cứu trước đây Trong nghiên cứu ở
37 bệnh nhân, Harris và cộng sự 24 đã báo cáo dạng tổn thường thường gặp nhất là u vú với 52% bệnh nhân có một khối u vú đơn độc, 34% có u vú kèm dò thành ngực; 23% bệnh nhân có dò mủ đơn độc và có 26% nghiên cứu của họ không ghi nhận u vú Tương tự, Khanna 4 ghi nhận khối u vú trong 23% trường hợp, u kèm dò mủ ở 39%, dò mủ mà không u vú là 12% trong nhóm
52 trường hợp của họ Trong một báo cáo khác, Tewari và Shukla 66 báo cáo dạng tổn thương u vú đơn thuần là 23% và khối u với dò mủ là 13% trong loạt
30 bệnh nhân của họ Tương tự, Tiwari và cộng sự 66 đã báo cáo các tỷ lệ này là 33,3% và 33,3% trong một loạt 75 trường hợp Trong các trường hợp lao vú, vú hoặc khối u có thể đau hoặc không, và có thể bị loét Theo Aamir Hsarrif và cộng sự 62 thực hiện khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao vú ở Pakistan cho thấy đỏ da và dò mủ chiếm tỷ lệ thấp, chỉ có 11,1%.
Giải thích cho sự khác biệt về các dạng tổn thương vú giữa các dân số nghiên cứu, cần chú ý đến cơ chế bệnh sinh Theo Mckeown và Wikinson mô tả bệnh lao vú gồm hai thể: Lao vú nguyên phát: đây là thể bệnh hiếm gặp, vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào mô tuyến vú qua các vết trầy xước da hay qua các ống dẫn sữa Nhiễm trùng tại vú do trầy xước da hay qua ống dẫn sữa,thường biểu hiện tổn thương dạng mảng, đỏ da, dò mủ Lao vú thứ phát: thể bệnh này phổ biến hơn, trong đó bệnh xuất phát từ các tổn thương lao ở những cơ quan khác trong cơ thể như lao phổi, lao cột sống theo đường máu hoặc bạch huyết đến vú, thường tổn thương dạng u vú, áp xe vú Tuỳ theo thể lao cũng như điều kiện kinh tễ xã hội, đặc biệt là dịch tễ mà biểu hiện tại vú là khác biệt.
4.2.1.6.3 Vị trí tổn thương ban đầu
Bệnh lao vú thường biểu hiện dưới dạng một khối u Theo y văn, vị trí phổ biến nhất của các khối u là trung tâm hoặc góc 1/4 trên, ngoài của vú 31
Nó có thể là do sự lây lan của lao từ các hạch nách đến vú Các khối u thường không thể phân biệt được với ung thư biểu mô vú vì thường có cùng đặc điểm như không đều, cứng và đôi khi dính vào cơ hoặc thậm chí thành ngực. Những khối u thường gây đau đớn Vú vẫn di động trừ khi liên quan thứ phát đến thành ngực bên dưới Lao thành ngực chiếm từ 1 đến 5% tổng số các trường hợp lao cơ xương và có thể liên quan đến xương ức, các khớp liên sườn, thân xương sườn, khớp gối và đốt sống 5,6
Nghiên cứu xác định rằng tổn thương vú đơn độc ở một bên vú là loại tổn thương phổ biến nhất, với vị trí thường gặp nhất là góc phần tư trên ngoài, chiếm 38,6% số trường hợp được nghiên cứu Lý do được đưa ra là do lao có thể lây lan từ các hạch nách đến vú, với giả thuyết được chấp nhận rộng rãi là sự lây lan qua hệ bạch huyết, đặc biệt là hạch 28 Hỗ trợ cho giả thuyết này là sự xuất hiện hạch nách ở 50 đến 75% trường hợp viêm vú do lao.
Kết quả điều trị bệnh nhân lao vú
4.3.1 Thời gian điều trị lao vú
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận, thời gian ngắn nhất điều trị là 6 tháng, lâu nhất là 14 tháng với trung bình: 8.36 ± 2.47 tháng Đồng thời, tỉ lệ
BN điều trị lao vú từ 12 tháng trở lên là 21,4% Kết quả này cho thấy tất cả bệnh nhân đều tuân thủ điều trị lao, với mức điều trị tối thiểu là 6 tháng Đồng thời, thời gian điều trị và mức độ đáp ứng là khác nhau giữa các bệnh nhân Đối chiếu với y văn, thông số này cũng khá khác biệt giữa các nghiên cứu Theo Batool Zehra Asjad và cộng sự 70 , 6 tháng là thời gian điều trị trung bình Theo Daali và cộng sự 81 thì thời gian này là 9 tháng H Harris và cộng sự thực hiện ở 38 bệnh nhân lao vú trong 5 năm cũng ghi nhân, trung bình là 6 tháng với 10/38 trường hợp cần điều trị hơn 9 tháng
Trong điều trị lao, tuân thủ điều trị là việc tối quan trọng vì thời gian thuốc ngắt quãng dù chỉ 1 ngày cũng là khoảng thời gian mà vi khuẩn lao hồi phục và tấn công trở lại Điều trị được chia làm 2 đợt: đợt tấn công thường gồm 4 thuốc và đợt duy trì thường gồm 3 thuốc Bệnh nhân lao phải tuân thủ theo nguyên tắc điều trị lao dưới sự giám sát của nhân viên y tế Điều trị lao đạt hiệu quả đòi hỏi bệnh nhân phải tuân thủ 3 chữ “Đ” có nghĩa: Đúng, Đủ, Đều Đúng: Đúng phác đồ, đúng liều lượng, đúng thuốc Đủ: Đủ thời gian Tùy theo loại bệnh lao được bác sĩ chỉ định, loại bệnh mới hay tái trị mà áp dụng phác đồ và thời gian điều trị cho từng loại bệnh đó.Đều: Bệnh nhân phải uống thuốc thật đều đặn hàng ngày Vi khuẩn lao rất dễ kháng thuốc lao Nồng độ thuốc diệt vi khuẩn lao không đủ hiệu lực sẽ tạo cho vi khuẩn lao kháng thuốc, gây khó khăn cho công tác điều trị về sau, ngoài ra còn tạo nguồn vi khuẩn lao kháng thuốc lây lan cho người thân và cho cộng đồng
4.3.2 Các triệu chứng về phản ứng thuốc lao
Trong nghiên cứu này, bên cạnh việc đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao vú, cũng như kết quả điều trị, chúng tôi cũng quan tâm đến các phản ứng không mong muốn trong quá trình điều trị Với biểu hiện đa dạng, ảnh hưởng nhiều cơ quan như đường tiêu hoá, tiết niệu, tuyến giáp, tâm thần, tổn thương thần kinh thị, da,… y văn ghi nhận các tác dụng này có nhiều mức độ ảnh hưởng từ nhẹ như nổi mề đay, ngứa, mệt mỏi đau nhức các khớp lớn (hội chứng giả gút) đến nặng như sốc phản vệ, viêm gan, vàng da, đau bụng nôn ói, viêm trợt da Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nhiều trường hợp có các phản ứng với thuốc lao: nhiều nhất là mờ mắt (7,1%), khá cao so với y văn 1,92% do có thể có sai số nhiều hơn do lời khai bệnh nhân mà thiếu khám chuyên khoa mắt, sau là ngứa (5,7%) Các triệu chứng như sốt, đỏ da, viêm gan cũng ghi nhận nhưng chiếm tỷ lệ thấp hơn, khoảng 2,9% Tuỳ theo phát đồ điều trị, bệnh nền, thể trạng, dinh dưỡng mà các phản ứng với thuốc lao có tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu Về vấn đề viêm gan do thuốc lao, theo ý thuyết trong phác đồ điều trị sử dụng nhiều thứ thuốc cùng một lúc, phần lớn các thuốc này chuyển hoá ở gan Do vậy, chúng tôi rất quan trọng tình trạng viêm gan do thuốc trong quá trình điều trị Kết quả của chúng tôi ghi nhận nhận tỷ lệ viêm gan thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây Nghiên cứu của C.F Longman và cộng sự 2 ghi nhận có 3/33 (9%) trường hợp có viêm gan do thuốc kháng lao khi điều trị lao vú
Trong quá trình điều trị ghi nhận có 18,6% BN phải đổi phác đồ điều trị lao do các phản ứng phụ thuốc lao Chưa có nhiều nghiên cứu thống kê tỷ lệ cần đổi phác đồ lao vú do các tác dụng không mong muốn của thuốc trong qúa trình điều trị, nhưng đây là thông số quan trọng trong việc lựa chọn và đánh giá các phác đồ điều trị Để làm giảm tỷ lệ bệnh nhân cần đổi phác đồ trong quá trình điều trị, cũng như giảm các phản ứng bất lợi của thuốc khang lao, các khuyến cáo đề nghị rằng trước khi điều trị, cần khai thác kỹ tiền sử của bệnh nhân và làm xét nghiệm khảo sát chức năng gan, thận, đếm tiểu cầu Trong quá trình điều trị, cần lưu ý dùng thuốc đúng liều và phù hợp với cơ địa của người bệnh, hướng dẫn bệnh nhân những tác dụng phụ có thể xảy ra và yêu cầu báo ngay cho bác sĩ khi có triệu chứng bất thường xuất hiện Tái khám theo hẹn và làm xét nghiệm định kỳ, đặc biệt là men gan để xem có rối loạn về gan Trong thời gian dùng thuốc điều trị lao, người bệnh không được uống rượu, bia và hạn chế hoặc tránh sử dụng thêm các thuốc có hại cho gan và thận, vì hầu hết các thuốc trị lao đều độc cho gan và được thải qua thận
4.3.4 Thời điểm đổi phác đồ điều trị
Hầu hết BN được đổi phác đồ điều trị trong vòng 3 tháng đầu điều trị lao vú (9/13 TH) Kểt quả này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu trước đây Theo nghiên cứu của Yoshihiro Kobashi, các tác dụng bất lợi của thuốc kháng lao thường xảu ra trong 2 tháng đầu tiên và chính là nguyên nhân dẫn đến thay đổi phác đồ điều trị Hầu như các BN đổi phác đồ đều điều trị hơn 06 tháng Giải thích cho điều này là vì phản ứng có hại của thuốc chống lao gây gián đoạn thời gian dùng thuốc, không tuân thủ điều trị dẫn tới gia tăng tình trạng lao kháng thuốc và thất bại điều trị Vì vậy, việc phát hiện, giám sát và xử trí kịp thời các phản ứng có hại của thuốc chống lao đóng vai trò quan trọng trong công tác sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và góp phần điều trị thành công bệnh lao
4.3.5 Phác đồ điều trị lao vú
Phác đồ tiêu chuẩn điều trị lao vú 2RHZE - 4RHE được sử dụng nhiều nhất chiếm tì lệ 37,1% Hiện nay, tại Viêt Nam chưa có phác đồ chuẩn riêng biệt cho một số trường hợp lao hiếm gặp Trước đây, tác giả Nguyễn Thị Thu
Ba chọn thời gian điều trị 9 tháng 16 Một số nghiên cứu của quốc tế, thời gian điều trị tối thiểu 6 tháng 34 bên cạnh 1 số tác giả chọn thời gian điều trị là 9 tháng và có trường hợp kéo dài 18 tháng nhằm giữ tỷ lệ tái phát thấp hơn
Tại thời điểm nghiên cứu, điều trị thường bao gồm thuốc chống lao có hoặc không có phẫu thuật 7 Điều trị nội khoa thường bao gồm giai đoạn bốn thuốc, 2 tháng với isoniazid, rifampicin, pyrazinamide và ethambutol, sau đó là giai đoạn tiếp tục dùng ba thuốc, 4 tháng (hoặc lâu hơn) với isoniazid, rifampicin và ethambutol Đối chiếu với y văn thới giới, chúng tôi cũng ghi nhận phát đồ 2RHZE - 4RHE được ưa chuộng hơn cả với kết quả điều trị hứa hẹn Theo bỏo cỏo của Selỗuk S Atamanalp 60 ghi nhận cú 71,4% điều trị thành công với phát độ 2RHZE - 4RHE, 28,6% điều trị với 6RHE H Harris và cộng sự 24 điều trị lao vú chủ yếu với phát đồ 2RHZE - 4RH Riêng có 8 bệnh nhân đáp ứng kém sau 6 tháng điều trị, được bổ sung thêm streptomycin và/hoặc ofloxacin Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, phác đồ điều trị ban đầu hiện tại cũng là 2RHZE/4RHE cho những trường hợp không có dấu hiệu kháng thuốc BN được điều chỉnh phác đồ điều trị lao khi có các tác dụng phụ của thuốc lao hoặc BN nghi lao kháng trị Trong thời gian điều trị, BN được chỉ định sinh thiết lần 2 hoặc FNA các tổn thương vú nhằm chẩn đoán lại hoặc cấy lao khi nghi lao kháng thuốc
4.3.6 Kết quả siêu âm tại thời điểm 06 tháng
Tại thời điểm 06 tháng của nghiên cứu, siêu âm không còn tổn thương chiếm tỉ lệ 30% Ghi nhận có 8,6% BN có kích thước ổ áp xe vú < 7 mm Áp xe vú ≥ 7mm vẫn chiếm tỷ lệ cao với gần 61,4% Giải thích cho kích thước còn lớn ≥ 7mm của ổ áp xe là vì tỷ lệ đáp ứng điều trị tại thời điểm 6 tháng còn chưa cao với các thuốc kháng lao Đồng thời, tỷ lệ xuất hiện các phản ứng có hại của thuốc cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị
4.3.7 Tỉ lệ điều trị thành công lao vú tại thời điểm 06 tháng
Qua nghiên cứu này, điều trị lao vú thành công với phác đồ 06 tháng chiếm tỉ lệ 38,6% Trong đó sử dụng phác đồ chuẩn theo phác đồ quốc gia là 26/27 TH Tỷ lệ này khác nhau nhiều giữa các báo cáo khi đối chiếu trong y văn Silva và cộng sự 53 cho rằng liệu pháp 6 tháng là đủ để tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả này khỏi bệnh Còn theo Harris và cộng sự 24 , chưa đến 2/3 số bệnh nhân đạt mức thành công tại thời điểm 6 tháng
Nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận, tỉ lệ kéo dài phác đồ chuẩn điều trị lao vú trên 06 tháng là 40% So sánh với các nghiên cứu khác, tỷ lệ này khá tương đồng như theo Harris và cộng sự 24 với 1/3 còn lại cần được điều trị kéo dài 9 tháng; theo Khanna 4 , hơn 1/3 bệnh nhân lao vú cần kéo dài thời gian này lên 12–18 tháng
4.3.8 Siêu âm tại thời điểm kết thúc điều trị
Tại thời diểm kết thúc điều trị, chúng tôi ghi nhận siêu âm với hình ảnh mô tuyến vú dày chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 60,7% Tiếp theo là hình ảnh mô vú bình thường chiếm 28,9% Mô sẹo ở vú, ổ tụ dịch hay ống tuyến vú giãn rộng cũng được ghi nhận nhưng chiếm tỷ lệ không đáng kể Vì lao vú là hiếm gặp (ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh là
