đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và các kết cục trên bệnh nhân nhiễm covid 19 có đái tháo đường và không đái tháo đường tại bệnh viện nguyễn tri phương

MỞ ĐẦUSau hơn ba năm kể từ khi Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization –WHO công bố bệnh do virus Corona 2019 Coronavirus disease 2019 – COVID – 19là một đại dịch toàn cầu, đã có

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM YẾN NHI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

CÁC KẾT CỤC TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM COVID – 19CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM YẾN NHI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

CÁC KẾT CỤC TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM COVID – 19CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾTMÃ SỐ: NT 62 72 20 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS TRẦN QUANG KHÁNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào khác.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 10 năm 2023

Người thực hiện đề tài

Phạm Yến Nhi

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2 Đối tượng nghiên cứu 21

2.3 Cỡ mẫu của nghiên cứu 21

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.5 Phương pháp chọn mẫu 22

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 23

2.7 Quy trình nghiên cứu 25

2.8 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 26

2.9 Biến số liên quan đến các kết cục lâm sàng 34

2.10 Biến số liên quan đến điều trị của dân số 35

2.11 Biến số đưa vào mô hình phân tích sống còn 36

2.12 Phương pháp phân tích dữ liệu 36

2.13 Y đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Phác thảo kết quả nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 44

3.4 Đặc điểm về kết cục lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 48

3.5 Đường sống còn Kaplan – Meier 52

3.6 Các yếu tố liên quan đến kết cục tử vong ở nhóm bệnh nhân nhiễm COVID –19 có đái tháo đường và không đái tháo đường 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung về dân số nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu 56

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 63

4.4 Đặc điểm về kết cục lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 68

4.5 Đường sống còn Kaplan – Meier 74

4.6 Các yếu tố liên quan đến kết cục tử vong 75

KẾT LUẬN 79

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 81

KIẾN NGHỊ 82TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

American Diabetes Association Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Coronavirus disease 2019 Bệnh do virus Corona 2019

Saturation of peripheral oxygen Độ bão hòa oxy trong máu ngoại viSevere Acute Respiratory Syndrome Hội chứng hô hấp cấp tính nặng

World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các thay đổi về chỉ số xét nghiệm trên BN nhiễm COVID – 19 mức độ

nặng và tử vong 28 9

Bảng 1.2 Bảng điểm ―cơn bão cytokine‖ 10

Bảng 2.1 Tiêu chí chẩn đoán Đái tháo đường theo ADA 202267 29

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu theo Hiệp hội các nhà Nội TiếtLâm sàng Hoa Kỳ 201769 30

Bảng 2.3 Bảng lựa chọn kiểm định thống kê 37

Bảng 3.1 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm 40

Bảng 3.2 Đặc điểm chủng ngừa trong nghiên cứu 41

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 42

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm liên quan đường huyết 44

Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm liên quan chỉ số viêm, tăng đông 45

Bảng 3.6 Công thức máu, chức năng gan thận 46

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương phổi trên hình ảnh học lúc nhập viện 47

Bảng 3.8 Đặc điểm hỗ trợ hô hấp, nằm viện và thở máy ở hai nhóm 51

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu với nguy cơ tửvong ở hai nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ 53

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đặc điểm đường huyết với nguy cơ tử vong ở hainhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ 54

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các chỉ số viêm, tăng đông với nguy cơ tử vong ở hainhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ 54

Bảng 4.1 Tần suất ĐTĐ trong các nghiên cứu về COVID – 19 55

Bảng 4.2 So sánh về phân bố mức độ nặng giữa hai nhóm có và không ĐTĐ 68

Bảng 4.3 So sánh kết cục tử vong với các nghiên cứu khác 69

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Bản đồ số ca mắc trên toàn cầu 4

Hình 1.2 Bốn làn sóng lây nhiễm COVID – 19 ở Việt Nam 5

Hình 1.3 Mô hình tháp điều trị ba tầng18 6

Hình 1.4 Tác động của COVID – 19 và biểu hiện lâm sàng 7

Hình 1.5 Mối liên hệ giữa COVID – 19 và đái tháo đường 12

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 25Sơ đồ 2.2 Quy trình tuyển bệnh và theo dõi nghiên cứu 26Sơ đồ 3.1 Phác thảo kết quả nghiên cứu 39

MỞ ĐẦU

Sau hơn ba năm kể từ khi Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization –WHO) công bố bệnh do virus Corona 2019 (Coronavirus disease 2019 – COVID – 19)là một đại dịch toàn cầu, đã có gần 780 triệu người mắc và 7 triệu người tử vong.2Tỉ lệnhập viện tăng gấp 6 lần và tỉ lệ tử vong tăng 12 lần khi BN mắc COVID – 19 cóbệnh lí nền.4 Trong đó, đái tháo đường (ĐTĐ) được xem là một trong những bệnh líđồng mắc phổ biến nhất và góp phần gia tăng tình trạng nặng, gia tăng tỉ lệ tử vong doCOVID – 19 đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu (NC).5-7 Điều này liên quanđến mối liên hệ giữa vi – rút SARS – CoV – 2 và thụ thể Angiotensin – convertingenzyme 2 (ACE 2) hiện diện và tấn công lên nhiều cơ quan đích quan trọng, đặcbiệt càng thuận lợi hơn khi xảy ra trên cơ địa bệnh nhân (BN) ĐTĐ đã sẵn có tăngbiểu lộ những thụ thể này và tiềm tàng tiến trình viêm mạn tính Hậu quả là, suygiảm đáp ứng miễn dịch đi kèm với stress oxy hóa, thúc đẩy cơn bão cytokine, tăngtạo huyết khối dẫn đến các kết cục bất lợi và tử vong.8-10

Trên thế giới, nhiều NC đã cho thấy có sự khác biệt giữa đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và các kết cục của BN nhiễm COVID – 19 ở hai nhóm có ĐTĐ vàkhông ĐTĐ, với đa số dân số NC đến từ các quốc gia thuộc châu Âu, châu Mỹ vàchâu Á (chủ yếu từ Trung Quốc) Hầu hết các kết quả đều cho thấy rằng ĐTĐ là bệnhđồng mắc rất thường gặp ở BN COVID – 19 và là nhóm BN có tỉ lệ suy hô hấp, cầnthông khí xâm lấn, nhập đơn vị chăm sóc tích cực và tử vong cao hơn nhóm khôngĐTĐ.11,12

Do đó, BN có ĐTĐ được xem là đối tượng nguy cơ cao diễn tiến nặng, giatăng nhiều kết cục bất lợi khi nhiễm COVID – 19.9,13

Tại Việt Nam, trải qua bốn làn sóng lớn của đại dịch COVID – 19, hơn 11 triệungười nhiễm và hơn 43,000 người đã tử vong.2 Nhiều bệnh viện Dã chiến và điều trịchuyên khoa COVID – 19 đã được xây dựng theo mô hình tháp điều trị ―ba tầng‖,giúp nhận diện và phân tầng nguy cơ hợp lý theo mức độ nặng ―Bệnh viện điều trịCOVID – 19 Nguyễn Tri Phương‖ được thành lập trong thời điểm đỉnh dịch của lànsóng đại dịch thứ tư và hoạt động dựa trên cơ sở hạ tầng, nguồn lực của bệnh việnNguyễn Tri Phương hiện thời Bên cạnh là một bệnh viện đa khoa, có chuyên khoa

Nội Tiết và là bệnh viện thuộc ―tầng 3‖ trong tháp mô hình điều trị ba tầng, chủ yếunhận bệnh ở mức độ trung bình – nặng trở lên và thu dung các ca bệnh nặng từ cáccơ sở Dã chiến, bệnh viện đã tiếp nhận và điều trị hơn 4000 ca bệnh COVID – 19.Từ sự khác biệt về các kết cục lâm sàng của BN nhiễm COVID – 19 có hoặc khôngkèm ĐTĐ đã được nhắc đến trong nhiều NC trên thế giới đặt ra câu hỏi: Liệu rằngtrên dân số người Việt Nam, BN ĐTĐ mắc COVID – 19 có đặc điểm gì khác vớiBN không mắc ĐTĐ về lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng và các kết cục bất lợihay không? Theo sự hiểu biết tốt nhất của chúng tôi đến nay, các nghiên cứu vềCOVID – 19 trên dân số người Việt Nam đa số là những mô tả về đặc điểm dịch tễhọc tại các bệnh viện, các Trung tâm Dã chiến và chưa có nghiên cứu nào tại ViệtNam khảo sát trên hai nhóm BN nhiễm COVID – 19 có mắc ĐTĐ hoặc không Dođó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các kếtcục trên BN nhiễm COVID – 19 có đái tháo đường và không đái tháo đường tạibệnh viện Nguyễn Tri Phương‖ với các mục tiêu sau:

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về COVID – 191.1.1 Dịch tễ học

1.1.1.1 Thế giới

Cuối năm 2019, Trung Quốc là quốc gia đầu tiên báo cáo ca mắc và trởthành tâm dịch của toàn cầu với tốc độ lây lan nhanh chóng Theo số liệu mới nhấttính đến tháng 10 năm 2023 của WHO, số ca mắc đã lên đến hơn 770 triệu trườnghợp và gần 7 triệu người tử vong Trong đó, nước Mỹ có số ca mắc cao nhất vớihơn 100 triệu ca và hơn 1 triệu ca tử vong, vượt qua số liệu thống kê tại TrungQuốc là quốc gia đầu tiên công bố dịch, hiện có khoảng 99 triệu ca mắc và gần122,000 người tử vong.2 Hiện nay, tốc độ gia tăng ca mắc mới và tử vong trên toànthế giới giảm mạnh, tuy nhiên số ca mắc và tử vong vẫn âm thầm gia tăng với sựxuất hiện nhiều biến thể mới, cho thấy cả thế giới phải luôn trong tâm thế sẵn sàngứng phó với dịch bệnh trong tương lai.

Vào tháng 5 năm 2023, WHO đã đưa ra một tuyên bố quan trọng rằngCOVID – 19 không còn là tình trạng khẩn cấp về sức khỏe toàn cầu kể từ lần báođộng đầu tiên vào tháng 1 năm 2020 Trong hơn một năm qua, đại dịch có xu hướnggiảm, với khả năng miễn dịch của người dân tăng lên nhờ chiến dịch tiêm chủng, tỉlệ tử vong giảm, giảm sức ép lên y tế và kinh tế, hầu hết các quốc gia trở lại cuộcsống bình thường mới Tuy nhiên, WHO nhấn mạnh rằng việc hạ mức báo độngnày không đồng nghĩa là COVID – 19 không còn là mối đe dọa sức khỏe toàn cầu.Theo số liệu thống kê, cứ mỗi ba phút COVID – 19 đã cướp đi một sinh mạng và đóchỉ là những cái chết mà chúng ta biết Điều này nhấn mạnh việc phòng chốngCOVID – 19 là thật sự cần thiết và mang tính dài hạn.14……

1.1.1.2 Việt Nam

Đầu năm 2020, hai trường hợp đầu tiên mắc COVID – 19 tại Việt Nam dovi – rút SARS – CoV – 2 gây ra được xác nhận tại Thành phố Hồ Chí Minh, đếnnay theo số liệu mới nhất tính đến tháng 10 năm 2023 của WHO đã có gần 12 triệuca mắc và hơn 43,000 người tử vong.2 Đại dịch COVID – 19 đã trải qua bốn lànsóng tại Việt Nam với số lượng ca mắc của mỗi làn sóng sau cao đều cao hơn trước,ba đợt dịch đầu với quy mô dịch nhỏ, số ca nhiễm ở mức độ thấp sau đó thời gianđạt đỉnh kéo dài dần và đặc biệt làn sóng thứ tư là giai đoạn dài nhất, nhiều biếnđộng, lan rộng toàn quốc với số lượng ca tử vong tăng nhanh khi có sự xuất hiệncủa hai biến thể Delta và Omicron khiến dịch bùng phát và lây lan mạnh khắp cảnước (Hình 1.2).15

Về tổng số ca nhiễm, dẫn đầu là hai tỉnh thành với số lượng dâncư tập trung đông đúc nhất là thủ đô Hà Nội hơn 1,6 triệu người và thành phố HồChí Minh với gần 630,000 ca mắc Về số ca tử vong, thành phố Hồ Chí Minh vớigần 20,000 ca tử vong, tiếp đến là tỉnh Bình Dương với hơn 3,500 ca tử vong đãđược báo cáo theo số liệu mới nhất do Bộ Y Tế cập nhật tính đến ngày tháng 10năm 2023.16

Hình 1.1 Bản đồ số ca mắc trên toàn cầu

Nguồn: “Tổ chức Y tế Thế giới, 20232”

Hình 1.2 Bốn làn sóng lây nhiễm COVID – 19 ở Việt Nam

Nguồn: “Sở Y Tế Thành phố Hồ Chí Minh, 202115”

Với sự bùng phát mạnh của dịch tại Việt Nam đặc biệt là tại Thành phố HồChí Minh, Bộ Y tế Việt Nam đã xây dựng mô hình tháp điều trị ―3 tầng‖ dựa trênđộ nặng của bệnh (Hình 1.3).17

Trong đó, Bệnh viện điều trị COVID – 19 NguyễnTri Phương được thành lập vào ngày 21 tháng 07 năm 2021 trong giai đoạn lànsóng thứ tư, thuộc ―tầng 3‖ trong mô hình điều trị, chủ yếu thu dung và điều trị cácbệnh COVID – 19 từ mức độ trung bình – nặng trở lên, có khoa hồi sức tích cực đủnăng lực cấp cứu và điều trị COVID – 19 đặc biệt thu dung những ca nặng đượcchuyển từ các tuyến địa phương hay các bệnh viện Dã chiến, với số BN lên đến hơn4000 ca bệnh.18 Tháng 6 năm 2023, Bộ Y tế nước ta đã thống nhất chuyển COVID– 19 từ bệnh truyền nhiễm nhóm A (các bệnh truyền nhiễm đặc biệt nguy hiểm)sang bệnh truyền nhiễm nhóm B (các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm) sau công bố

toàn cầu của WHO vào tháng 5 và đưa ra những kế hoạch phòng chống và kiểmsoát dịch mang tính dài hạn hơn.19

Nguồn:“Bộ Y Tế, 2021”

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ảnh hưởng lên đa cơ quan củavi – rút SARS – CoV – 2 được mô tả tóm tắt trong hình 1.4.

1.1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng được chia thành ba giai đoạn: giai đoạn khởi phát, giaiđoạn toàn phát, giai đoạn hồi phục với các triệu chứng đa dạng với các đặc điểm nổibật được trình bày dưới đây.

Hình 1.4 Tác động của COVID – 19 và biểu hiện lâm sàng

“Nguồn: Bhaskar, 202020”

Giai đoạn khởi phát: từ 2 – 14 ngày, trung bình từ 5 – 7 ngày, với triệuchứng hay gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ Một số trường hợp không biểuhiện triệu chứng lâm sàng nào.21,22 Khoảng 5 – 10% người bệnh có thể ―giảm oxymáu thầm lặng‖ Những trường hợp này người bệnh không có cảm giác khó thở,không biểu hiện tăng tần số hô hấp (thở nhanh) nhưng độ bão hòa oxy trong máungoại vi (SpO2 – Saturation of peripheral oxygen) giảm dưới 94% rất dễ bị bỏqua 23,24 Tác giả Akiyama và cộng sự đã báo cáo rằng tình trạng thiếu oxy máu màkhông khó thở như trên thường liên quan đến các đặc điểm của người bệnh như tuổicao (> 65 tuổi), giới tính nam, chỉ số khối cơ thể trên 25 kg/m2, tiền sử hút thuốc lá,

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và ĐTĐ Lý giải về điều này, tác giả đưa ra giải thíchrằng giai đoạn đầu của bệnh, phổi có thể còn giãn nở bình thường, không có sự giatăng shunt trong phổi và kháng trở đường thở do đó trung tâm hô hấp không nhậncảm được bất thường về phân bố tưới máu phổi, tuy nhiên diễn tiến bệnh có thểnhanh và xảy ra tình trạng mất bù hô hấp Bên cạnh đó, bệnh lí nền như ĐTĐ kèmvới lão hóa có thể làm cho trung tâm hô hấp giảm nhạy cảm với tình trạng thiếuoxy Do đó, không chủ quan chỉ căn cứ vào triệu chứng khó thở mà bỏ qua chỉ sốSpO2.25

Giai đoạn toàn phát: thường xảy ra sau ngày 7 – 14, với đặc điểm là vi – rúttấn công tất cả các hệ thống cơ quan trong cơ thể Trên hệ hô hấp với biểu hiện ho,đau ngực, cảm giác ngạt thở, có thể diễn tiến đến hội chứng nguy kịch hô hấp cấptính (Acute respiratory distress syndrome – ARDS), tràn khí, dịch màng phổi, ho ramáu (do hoại tử nhu mô) Hệ tim mạch ảnh hưởng chịu ảnh hưởng của cơn bãocytokine, gây viêm mạch máu, vi huyết khối làm tắc mạch, nhồi máu cơ tim Viêmcơ tim do nhiễm vi – rút với bằng chứng là tăng men tim hoặc bất thường trên điệntâm đồ được ghi nhận ở 7 – 20%, các NC trên thực nghiệm đã tìm thấy SARS –CoV – 2 ở tế bào cơ tim trên sinh thiết và có tiên lượng cực kỳ xấu nếu xảy ra Ởngười có bệnh lý mạch vành do xơ vữa đối diện với nguy cơ cao xuất hiện hộichứng vành cấp trong thời gian nhiễm bệnh.22 Tổn thương thận cấp xuất hiện ở 5 –7% người bệnh COVID – 19 chung và trong số người bệnh COVID – 19 nhập đơnvị chăm sóc tích cực có tới 29 – 35% biểu hiện tổn thương thận cấp Hệ thần kinhbiểu hiện qua nhồi máu não được ghi nhận là có liên quan đến đông máu do cơn bãocytokine, hoặc do cục máu đông nguồn gốc từ tim, hoặc tĩnh mạch phổi, đặc biệttrên những người có yếu tố nguy cơ như tuổi cao, rối loạn lipid máu, thuốc lá, béophì, ĐTĐ và kháng thể kháng phospholipid.21,22,26 Các triệu chứng khác trên nhiềucơ quan có thể gặp như các triệu chứng về da, niêm, viêm kết mạc mắt cũng đượcghi nhận.23,24

Giai đoạn hồi phục: Đối với trường hợp nhẹ và trung bình, sau 7 – 10 ngày,nếu không có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress

syndrome – ARDS), người bệnh sẽ hết sốt, tổng trạng khá lên, tổn thương phổi tựhồi phục Thời gian hồi phục thay đổi tùy thuộc vào tuổi, bệnh đồng mắc và mức độnặng của nhiễm COVID – 19 Nhiễm COVID – 19 nhẹ, BN trẻ, không bệnh nềnthường hồi phục nhanh trong 1 – 2 tuần, trong khi những trường hợp nặng: Biểuhiện lâm sàng có thể kéo dài, hồi phục từ 2 – 3 tuần, hoặc kéo dài đến hàng thángthậm chí có những triệu chứng ―Hậu COVID‖, di chứng phổi có thể tồn tại nhiềutháng, nhiều năm Một số trường hợp sau nhiễm SARS – CoV – 2, gặp các rối loạnkéo dài: bệnh lý tự miễn, hội chứng thực bào,… 22

1.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Về đặc điểm sinh hóa, NC của tác giả Henry và cộng sự (2020) cho thấytổng hợp các mối liên quan giữa các chỉ số cận lâm sàng với kết cục của COVID –19 được tóm tắt trong bảng 1.1.27

Bảng 1.1 Các thay đổi về chỉ số xét nghiệm trên BN nhiễm COVID – 19

Tổng phân tíchtế bào máu

Tăng: số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính

Giảm: số lượng bạch cầu lympho, bạch cầu ái toan, tiểu cầu,huyết sắc tố

Sinh hóa

Tăng: men gan (Aspartate transaminase – AST, Alanineaminotransferase – ALT), bilirubin toàn phần, creatinine,creatinine kinase (CK), lactate dehydrogenase (LDH),myogloblin, creatinine kinase – MB (CK – MB), men timGiảm: Albumin

Tăng đông Tăng: thời gian prothrombin, D – dimerChỉ số viêm

Tăng: tốc độ lắng máu, C – reactive protein (CRP), ferritine,procalcitonin, Interleukin (IL) gồm IL – 2R, IL – 6, IL – 8,IL – 10

Nguồn:“Henry, 202027”

Hội chứng tăng tiết cytokine là tình trạng phản ứng miễn dịch quá mức củacơ thể thể hiện qua việc tăng sản xuất nhiều cytokine khác nhau, khiến cho phảnứng viêm diễn ra rầm rộ, dẫn đến suy đa cơ quan và làm nặng hơn tình trạng ARDSdo vi – rút gây ra, được đánh giá qua thang điểm dự đoán cơn bão cytokine (Bảng1.2), từ đó giúp phát hiện sớm trường hợp nào có khả năng chuyển nặng và cần sửdụng các kháng thể đơn dòng.28,29 Ngoài ra một số rối loạn khác thường gặp như rốiloạn điện giải, chức năng gan, thận, suy đa tạng, tổn thương tim (tăng troponin I vàpro – BNP), bội nhiễm thứ phát (tăng procalcitonin), thay đổi tùy vào mức độnặng từng BN29.

Bảng 1.2 Bảng điểm “cơn bão cytokine”

Và thỏa một trong hai tiêu chí sau

Có ít nhất hai thông số

D-dimer >1000 ng/mL (hay 1 mg/L)LDH > 300 IU/L

Ferritin > 500 ng/mL

Có CRP >10 mg/dL vàít nhất một trong cácthông số sau

D-dimer > 1000 ng/mLLDH > 300 IU/LFerritin > 500 ng/mL

Nguồn:“Dina Ragab , 202028”

Về hình ảnh học, X – quang phổi thường không đặc hiệu, những BN ở giaiđoạn sớm hoặc viêm phổi nhẹ có thể cho hình ảnh bình thường Trong đó, nhữngtổn thương chủ yếu là dày tổ chức kẽ dạng kính mờ, hoặc đám mờ kết hợp vớiđông đặc nhu mô phổi, có thể lan toả hoặc rải rác chủ yếu vùng ngoại vi, ưu thếthuỳ dưới phổi hai bên Một số hình ảnh khác có thể gặp như hình ảnh dày thànhphế quản và dày vách liên thùy, tạo hang, tràn khí, tràn dịch màng phổi.4,29,30 CT –scan ngực có độ nhạy 97% trong chẩn đoán COVID – 19 tuy nhiên, không có tổnthương nào đặc hiệu cho COVID – 19 Phát hiện các trường hợp thuyên tắc phổi

sớm và đặc biệt có thể phát hiện các tổn thương phổi khi BN chưa có triệu chứnghoặc cả khi Real – time PCR âm tính.30,31

1.1.2.3 Các bệnh đồng mắc mạn tính thường đi kèm với COVID – 19

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ khuyến cáo đại dịchCOVID – 19 không loại trừ bất kì ai, đặc biệt những người cao tuổi, có bệnh nền lànhững đối tượng dễ bị COVID – 19 tấn công nhất, có nguy cơ bệnh diễn tiến và tỷlệ tử vong cao hơn, cụ thể tỉ lệ cần nhập viện tăng gấp 6 lần và tỉ lệ tử vong tăng 12lần khi BN mắc COVID – 19 có bệnh lí nền và khoảng một nửa số BN nhiễm vi –rút SARS – CoV – 2 có bệnh đi kèm, đặc biệt ở tình trạng bệnh lý nền khôngổn định sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm và diễn tiến nặng đối với COVID – 19.24,32Trong một tổng quan hệ thống của tác giả Bolin Wang và cộng sự khảo sát trêntổng 1558 BN nhiễm COVID – 19 đến từ 6 NC lớn, ghi nhận các bệnh lý nền mạntính là yếu tố nguy cơ độc lập tăng tỷ lệ nhiễm và tử vong do COVID – 19 33

Tỉ lệ các bệnh lí thường gặp đi kèm ở những BN COVID – 19 được nhắcđến bao gồm: ĐTĐ, tăng huyết áp, bệnh phổi, bệnh lí gan và thận mạn, bệnh ungthư đang hóa xạ trị, hút thuốc lá, ghép tạng, dùng glucocorticoid mạn tính.4 Tại ViệtNam, tác giả Lê Tiến Dũng và cộng sự đã thực hiện NC về ảnh hưởng của bệnh lýnền lên kết cục của COVID – 19 ghi nhận có 13,4% BN trong NC có bệnh lý nền vàcác BN này có nhiều triệu chứng lâm sàng, tổn thương phổi cao hơn, diễn tiến nặnghơn nhóm BN không có bệnh lý nền.34

Trong đó, ĐTĐ là một bệnh lí mạn tínhthường đi kèm với các rối loạn chuyển hóa khác như béo phì, bệnh lí thận mạn, tănghuyết áp, bệnh mạch vành và thường gặp trên đối tượng cao tuổi càng làm tăng kếtcục xấu cho BN nhiễm COVID – 19.26,35

1.2 Vì sao bệnh nhân nhiễm COVID – 19 có đái tháo đường dễ có nguy cơdiễn tiến nặng?

Các cơ chế bệnh sinh góp phần gia tăng tình trạng nặng và diễn tiến xấu củaBN nhiễm COVID – 19 có ĐTĐ được mô tả tóm tắt ở Hình 1.5.3

1.2.1 Tiến trình viêm và mất cân bằng hệ miễn dịch

Đây được xem là một trong những cơ chế quan trọng nhất khiến BN ĐTĐnhiễm COVID – 19 dễ diễn tiến nặng Các rối loạn chức năng hệ thống miễn dịchdo ĐTĐ được quan sát thấy ở nhiều loại tế bào miễn dịch, không chỉ tế bào T CD4+mà còn cả bạch cầu đơn nhân và đại thực bào Tổng số tế bào T CD8+ và CD4+giảm mạnh và bị cạn kiệt chức năng ở những bệnh nhân nhiễm SARS – CoV – 2 ,đặc biệt ở trên những người cao tuổi càng làm suy yếu hệ miễn dịch.36 Cơn bãocytokine là một hội chứng bao gồm các rối loạn về điều hòa miễn dịch, được đặctrưng bởi các triệu chứng hệ thống, đáp ứng viêm toàn thân và rối loạn chức năng

Hình 1.5 Mối liên hệ giữa COVID – 19 và đái tháo đường

“Nguồn: Gerui Li, 20213”

đa cơ quan, dẫn tới suy đa tạng, thậm chí tử vong Tiến trình viêm này tác động lênđa cơ quan và dẫn đến nhiều biến cố bất lợi, trong khi bản thân bệnh lí ĐTĐ đã tiềmtàng quá trình viêm mạn và suy giảm đáp ứng của hệ thống miễn dịch bẩm sinhkèm các rối loạn chuyển hóa càng làm suy giảm chức năng đại thực bào và tế bàolympho Do đó tăng tính nhạy cảm của BN có ĐTĐ với các tác nhân gây bệnh,trong đó có vi rút SARS – CoV – 2.3,13

Điều này được chứng minh khi các NC chothấy BN ĐTĐ nhiễm COVID – 19 có tăng cao dấu hiệu viêm như CRP, IL – 6,LDH, D – dimer, Ferritine và tỉ lệ có cơn bão cytokine cao hơn nhóm khôngĐTĐ.35,37

Tiến trình viêm này càng góp phần tăng nguy cơ biến chứng mạch máulớn và vi mạch ở BN ĐTĐ, đặc biệt trên những BN ĐTĐ kèm các bệnh lí tim mạch,tăng huyết áp, suy thận, suy tim,…càng làm gia tăng các biến cố bất lợi khi nằmviện do nhiễm COVID – 19 như tổn thương thận cấp, suy tim cấp, nhồi máu cơtim,….38,39

1.2.2 Sự tăng hoạt thụ thể Angiotensin – converting enzyme 2 (ACE 2)

BN ĐTĐ nhiễm COVID – 19 có tỉ lệ tổn thương phổi, ARDS trầm trọnghơn, tỉ lệ suy hô hấp phải thở máy xâm lấn cao hơn so với nhóm BN khôngĐTĐ.1,40,41

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) được xem là nguyên nhântử vong chính ở BN nhiễm COVID – 19 có ĐTĐ và xảy ra như một hậu quả củaquá trình gia tăng phản ứng viêm quá mức dẫn đến phóng thích các cytokine tiềnviêm như IL hay TNF – α.9

Lý giải điều này, các NC cho thấy vi – rút SARS – CoV– 2 xâm nhập nội bào bằng cách sử dụng thụ thể ACE 2 như một thụ thể chức năngvà lợi dụng môi trường nội bào thuận lợi của tế bào ký chủ nhân lên thành nhiềubản sao để dễ dàng tấn công và lây nhiễm sang nhiều tế bào hơn.9,10 Đặc biệt trênBN ĐTĐ được chứng minh có tăng biểu lộ ACE 2 trên bề mặt tế bào, càng tạo điềukiện thuận lợi cho vi – rút dễ dàng xâm nhập và nhân lên.9,42 Sự xâm nhập vào nộibào này làm giảm số lượng ACE 2 biểu lộ trên bề mặt tế bào, ngăn cản quá trìnhthoái giáng Angiotensin II thành Angiotensin, đặc biệt phổi là một trong những cơquan đích được xem là mục tiêu tấn công quan trọng của vi – rút SARS – CoV – 2.Sự tích tụ Angiotesin II khiến chúng thể hiện hoạt tính sinh học quá mức làm 9,13,42

1.2.3 Rối loạn nội mạch và tăng đông

Tỉ lệ rối loạn đông máu, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim, đột quỵ nhồi máunão ở BN nhiễm COVID – 19 có ĐTĐ cũng cao hơn nhiều lần so với nhóm khôngĐTĐ Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm về đông máu có liên quan đến COVID –19 có phần giống hội chứng thực bào, hội chứng kháng Phospholipid, trong đó nồngđộ D – dimer và Fibrinogen tăng cao, tiểu cầu giảm nhanh khi bệnh tiến triển nặng,khác với đặc điểm rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa Điều này thường liên quanđến tổn thương nội mạc mạch máu trực tiếp do quá trình nhập bào và tái bản thôngqua thụ thể ACE 2, gián tiếp qua đáp ứng miễn dịch, kích hoạt đáp ứng viêm mạnh,giải phóng các yếu tố viêm làm cho tổn thương nội mạch mạch máu nặng nề hơn,suy giảm các con đường đông máu tự nhiên và làm ngừng quá trình phân hủyfibrin.27 Thuyên tắc tĩnh mạch thường gặp hơn trong COVID – 19 Tình trạng tăngđông này càng trầm trọng hơn khi COVID – 19 xảy ra trên BN có ĐTĐ là cơ địa đãtồn tại tình trạng tăng đông trước đó do có sự tăng chất ức chế hoạt hóaPlasminogen – 1 Cùng với tăng đường huyết, đề kháng insulin càng làm suy yếuthành mạch do stress oxy hóa, gia tăng tổn thương nội mô, tăng hoạt tiểu cầu và trênnền tiến trình viêm mạn tính Việc kích hoạt những hiện tượng này càng thúc đẩy sựco mạch, hình thành huyết khối trên cơ địa ĐTĐ vốn đã có tình trạng rối loạn điềuhòa miễn dịch, làm tăng tỉ lệ rối loạn đông máu, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim,đột quỵ nhồi máu não khi có ĐTĐ nhiễm COVID – 19.3

1.2.4 COVID – 19 và rối loạn đường huyết

Tăng đường huyết đã được chứng minh làm gia tăng biến cố bất lợi ngay cảnhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ.39

Đối với BN có ĐTĐ, vi – rút SARS – CoV – 2 có thể làm trầm trọng tìnhtrạng ĐTĐ sẵn có của người bệnh, đưa BN vào tình trạng stress, làm rối loạn đườnghuyết và gia tăng các biến cố cấp tính như nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩmthấu máu, điều này có thể do liên quan đến tác động lên tế bào β tuyến tụy và giảthuyết này vẫn còn được nghiên cứu.35 Nồng độ đường huyết tăng cao làm gia tăngsự sao chép của SARS – CoV – 2 và quá trình đường phân cung cấp năng lượngduy trì sự sao chép liên tục vượt quá chu trình chết tế bào (Apoptosis).13 Thụ thểACE 2 và Serine protease xuyên màng 2 (Transmembrane Serine Protease 2 –TMPRSS2) đã được chứng minh có biểu hiện trên bề mặt màng tế bào tuyến tụy(chủ yếu trong các tế bào tiểu đảo, ống dẫn và nội mô) thậm chí còn cao hơn trongphổi Vi – rút xâm nhập vào các tế bào của tuyến tụy, làm xơ hóa lan tỏa kèm huyếtkhối mạch máu, dẫn đến rối loạn chức năng sản xuất và chế tiết insulin gây tăngđường huyết cấp tính ở những BN nhiễm COVID – 19 ở nhóm có ĐTĐ 9,43 Có rấtnhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết trong giai đoạn đại dịchnhư sự thay đổi lối sống trong giai đoạn cách ly, chế độ ăn và giờ ăn thay đổi,không hoặc giảm vận động; thiếu hoặc phải thay đổi các thuốc điều trị, lo âu, sợ hãi,cơ thể tiết lượng lớn cytokine gây viêm dẫn đến stress Đặc biệt, điều trịglucocorticoid có thể làm khó kiểm soát tình trạng đường huyết của BN ĐTĐ Từđó, tăng tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện, viêm phổi, thở máy kéo dài, thời gian nằm việndài hơn và cuối cùng là tử vong ở nhóm BN có ĐTĐ.44

Đối với BN không có ĐTĐ, một số NC ghi nhận có tình trạng rối loạn đườnghuyết ở nhóm BN này, vấn đề đây có phải là một dạng ĐTĐ mới do nhiễm SARS –CoV – 2 không còn cần được nghiên cứu thêm Năm 2021, tác giả Mamtani và cộngsự đã NC trên 403 BN COVID – 19 nhập viện ở Chicago ghi nhận tỉ lệ tăng đườnghuyết (được định nghĩa khi ít nhất một trị số đường huyết lớn hơn 140 mg/dL) ở BNCOVID – 19 nhập viện là 56,6%, trong đó nhóm tăng đường huyết mới trên BN

không có ĐTĐ chiếm 20,6% có liên quan đến nguy cơ diễn tiến kết cục xấu và tửvong Bên cạnh đó, tăng đường huyết ở BN không ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơnhập ICU, thở máy, thời gian nằm viện lâu hơn BN ĐTĐ.45 NC của tác giảJianfeng Wu cũng ghi nhận tỉ lệ tương tự có 47,2% BN COVID – 19 nhập viện cótăng đường huyết, tuy nhiên chỉ có 13,4% BN có ĐTĐ, tác giả cho rằng COVID –19 có thể kích hoạt ĐTĐ mới khởi phát đặc biệt trên dân số có đề kháng insulin nhưbéo phì và đồng mắc nhiều bệnh nền 45,46 Tại Việt Nam, NC của tác giả Lê ViếtTrân và cộng sự thực hiện trên 517 BN nhiễm COVID – 19 ghi nhận tăng đườnghuyết mới khởi phát trên BN nhiễm COVID – 19 là một đối tượng đáng quan tâmkhi phân tích các kết cuộc bất lợi xảy ra trên nhóm đối tượng này thẩm chí còn caohơn cả nhóm có ĐTĐ từ trước.47

Các NC cho thấy tăng đường huyết ở cả BN cóĐTĐ hay không cũng làm tăng nguy cơ nặng và tử vong của COVID – 19 Do đó,chỉ số đường huyết là quan trọng ngay cả BN không mắc bệnh ĐTĐ cần được quantâm hơn trong thực hành.

1.2.5 ĐTĐ và bệnh đồng mắc

Các bệnh đồng mắc mạn tính có liên quan đến các kết cục bất lợi trên BNnhiễm COVID – 19 đã được đề cập.33 BN ĐTĐ thường đi kèm với nhiều bệnh đồngmắc, đặc biệt trên những cơ quan đích quan trọng như tim, thận và với nhiều biếnchứng mạn tính trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, càng làm gia tăng các biến cốtrên các cơ quan.48,49

Sự rối loạn chức năng miễn dịch, cơn bão cytokine và tăngđông, hiện tượng stress càng thúc đẩy BN ĐTĐ đã sẵn có các bệnh lí đồng mắc vàbiến chứng vào những biến cố trầm trọng hơn như suy tim cấp, nhồi máu cơ tim, rốiloạn nhịp, đột quỵ nhồi máu não,…7,35 Béo phì là một rối loạn chuyển hóa thườnggặp trên BN ĐTĐ đặc trưng với tình trạng đề kháng insulin, giảm thông khí phổi, làyếu tố nguy cơ độc lập với tăng tỷ lệ mắc và tử vong ở BN COVID – 19.50 Bêncạnh đó, chỉ số khối cơ thể (BMI) là yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng như nhập ICU,thở máy xâm lấn và tử vong trên BN ĐTĐ nhiễm COVID – 19 33,50

1.3 Sự khác biệt về kết cục của bệnh nhân nhiễm COVID – 19 có đái tháođường và không có đái tháo đường: tình hình nghiên cứu trong và ngoàinước

1.3.1 Thế giới

Qua những cơ chế trên, thực tế nhiều NC đã cho thấy có sự khác biệt về kếtcục ở BN nhiễm COVID – 19 khi có hoặc không đồng mắc ĐTĐ với xu hướng kếtcục bất lợi đa số thiên về nhóm có ĐTĐ được trình bày dưới đây:

NC của tác giả Yongli Yan và cộng sự (2020) phân tích trên 193 BN nhiễmCOVID – 19 mức độ nặng nhằm chỉ ra sự khác biệt giữa kết cuộc lâm sàng của BNnhiễm COVID – 19 khác nhau ở hai nhóm có kèm ĐTĐ hoặc không Kết quả ghinhận ở nhóm BN đồng mắc ĐTĐ cao hơn đáng kể ở nhóm không mắc ĐTĐ về thờigian nằm viện (13 ngày so với 10 ngày), tỉ lệ nhập ICU (66,7% so với 41,4%), thởmáy xâm lấn (81,3% so với 49,0%) và tỉ lệ tử vong gấp 1,7 lần có ý nghĩa thống kê.Ngoài ra, BN ĐTĐ nhiễm COVID – 19 có số lượng bạch cầu, chỉ số CRP,procalcitonin, ferritine, IL – 2, IL – 6, IL – 8 D – dimer, fibrinogen, LDH cao hơnđáng kể so với nhóm còn lại.51

NC của tác giả Abdullah Alshukry (2020) phân tích trên 417 BN nhiễmCOVID – 19 tại vùng Tây Á, ghi nhận có đến 42,4% BN nhiễm COVID – 19 ởnhóm có ĐTĐ nhập ICU so với nhóm không ĐTĐ là 7,7% Tỉ lệ tử vong ở nhómBN có ĐTĐ lên đến 34,7% so với nhóm còn lại là 3,7%.52

NC của tác giả Guan (2020) và cộng sự phân tích đặc điểm của 1099 BNnhiễm COVID – 19 từ 552 bệnh viện ở 30 tỉnh tại Trung Quốc ghi nhận tỉ lệ ĐTĐchiếm 7,4% trong dân số NC và tỉ lệ BN ĐTĐ tăng dần theo mức độ nặng, cụ thểchiếm 5,7% ở nhóm BN nhẹ - trung bình, 16,2% BN nặng và gần 30% BN nguykịch và tử vong.23 Tương tự, NC của tác giả Barron (2020) cũng cho thấy 1/3 ca tửvong COVID – 19 ở BN nội trú có ĐTĐ.53

Tác giả Weina (2020) và cộng sự khảo sát trên 174 BN nhiễm COVID – 19ghi nhận nhóm BN mắc ĐTĐ có tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn, CRP,

ferrritine, tốc độ lắng máu, IL – 6, D – dimer, Fibrinogen cao hơn nhóm BN khôngĐTĐ Trong khi, tỉ lệ bạch cầu lympho, huyết sắc tố, albumin ở nhóm BN ĐTĐthấp hơn BN không ĐTĐ.6

Tác giả Tamaryn Fox (2021) cũng nghiên cứu trên hai nhóm BN nói trên,ghi nhận BN nhiễm COVID – 19 có các bệnh đồng mắc cao hơn rõ rệt ở nhóm cóĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ và sự khác biệt đáng kể về nhu cầu sử dụng thuốcvận mạch, suy hô hấp cần thông khí xâm lấn, tổn thương thận cấp, nhồi máu cơ timvà nhập ICU cao hơn đáng kể ở nhóm có ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ.41

NC CORONA (2021) là NC đoàn hệ hồi cứu lớn, đa trung tâm của tác giảEspiritu và cộng sự được thực hiện tại 37 trung tâm y tế tại Philippine với tổng sốBN lên đến 10,881 người nhiễm COVID – 19 trong đó có 2191 BN có ĐTĐ và8690 BN không có ĐTĐ, ghi nhận hơn 50% dân số BN có ĐTĐ là người cao tuổitrên 60 tuổi và có nhiều bệnh nền đồng mắc, tỷ lệ tử vong cao hơn, thông khí xâmlấn, nhập ICU, thời gian nằm viện cao hơn đáng kể so với nhóm còn lại.54

NC của tác giả Soo Lim (2021) cho thấy BN ĐTĐ có biến cố huyết khối, tắcmạch não, tim (đột quỵ nhồi máu não, nhồi máu cơ tim) cao hơn khi nhiễm COVID– 19 Cụ thể, nguy cơ gia tăng huyết khối tĩnh mạch của nhóm có ĐTĐ tăng gấp1,44 lần và thuyên tắc phổi tăng 1,52 so với nhóm còn lại.13

Gần đây, NC đa trung tâm của tác giả Akinosoglou (2023) cũng tương đồngvới các NC trên khi cho thấy nhóm BN nhiễm COVID – 19 có ĐTĐ có tỉ lệ nhậpviện, viêm phổi nặng và tử vong cao hơn nhóm không ĐTĐ Tác giả cũng so sánhvới các tổng quan hệ thống khác ghi nhận BN có ĐTĐ tăng tỉ lệ nhiễm trùng nặngtừ 2 đến 2,8 lần, tăng nguy cơ tử vong liên quan đến COVID – 19 lên 1,8 đến 3,2lần.55

Những NC được đề cập trên đa số có sự thống nhất khi cùng chỉ ra các kếtcục bất lợi thiên về nhóm BN có ĐTĐ, tuy nhiên, cũng đã có một số những báo cáokhác cho những kết quả không tương đồng Cụ thể đó là NC của tác giả Jin – jinZhang phân tích trên 140 BN tại một bệnh viện dã chiến ở Vũ Hán, Trung Quốc ghi

nhận nhóm BN nhiễm COVID – 19 có ĐTĐ là 12,1% không có sự khác biệt có ýnghĩa về nguy cơ nhiễm SARS – CoV – 2 và độ nặng của bệnh ở nhóm có và khôngcó ĐTĐ.56 Tác giả Giuseppe Lippi và cộng sự tổng hợp 11 NC trên 456 BN nhiễm

COVID – 19 thuộc các trung tâm y tế ở Trung Quốc ghi nhận rằng không có mốiliên hệ giữa độ nặng của COVID – 19 và tình trạng tăng đường huyết hay ĐTĐ củangười bệnh.57

1.3.2 Việt Nam

Theo sự hiểu biết tốt nhất của chúng tôi đến nay, tại Việt Nam, chưa cónghiên cứu nào khảo sát trên hai nhóm BN nhiễm COVID – 19 có mắc ĐTĐ hoặckhông Do đó, chúng tôi tiến hành NC này để xem liệu kết quả trên dân số ngườiViệt Nam có tương đồng với các NC khác trên thế giới hay không Chúng tôi điểmqua một số NC về COVID – 19 đã được thực hiện trên dân số người Việt Namtrong thời điểm đại dịch dưới đây với các mục tiêu khác nhau.

NC của tác giả Võ Thanh Lâm (2020) khảo sát đặc điểm dịch tễ, diễn tiếnlâm sàng và cận lâm sàng ở 158 BN nhiễm vi – rút SARS – CoV – 2 tại thành phốHồ Chí Minh cụ thể là bệnh viện Dã chiến Củ Chi và bệnh viện Nhiệt Đới, với đasố những ca nhiễm thời gian đầu chưa lây lan bùng nổ và các chủng vi – rút độtbiến chưa cao do đó đa số (51,3%) BN nhiễm không triệu chứng, chỉ 3 BN mức độnguy kịch (1,9%).58

NC của tác giả Lê Tiến Dũng (2021) trên 359 BN nhiễm COVID – 19 đượcđiều trị tại Bệnh viện Dã chiến truyền nhiễm số 2, Bệnh viện Quân y 103 với mụctiêu khảo sát tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN COVID – 19 có bệnhlý nền Tác giả ghi nhận tỉ lệ BN có bệnh lí nền trong nghiên cứu là 13,4% với nổibật có các triệu chứng lâm sàng và tổn thương phổi cao hơn, tỉ lệ giảm số lượng tiểucầu, bạch cầu lympho nhiều hơn và diễn biến nặng hơn BN không có bệnh lý nền 34

Tác giả Trần Văn Giang và cộng sự (2021) cũng khảo sát đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng trên 258 BN viêm phổi do COVID – 19 điều trị tại bệnh viện NhiệtĐới Trung Ương năm 2021 cho thấy các triệu chứng thường gặp của gồm ho(87,6%), sốt (81,8%), mệt mỏi (41,1%), khó thở (24,8%), đau họng (33,3%), tiêu

chảy (26,0%) ở những BN viêm phổi nặng, số lượng tế bào T CD4 thấp hơn, chỉ sốAST, CRP, LDH, Ferritine, D – dimer lại tăng cao có ý nghĩa.59

NC của tác giả Bùi Thanh Huyền (2021) về hiệu quả của Remdesivir trênBN điều trị COVID – 19 tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai năm 2021 cho thấy rằngviệc sử dụng remdesivir trong điều trị COVID-19 có liên quan đến nguy cơ tử vongthấp hơn so với nhóm không sử dụng thuốc.60

NC của tác giả Nguyễn Đình Dũng (2022) khảo sát các đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của BN COVID – 19 có tổn thương phổi tại Bệnh viện dã chiến – Đạihọc Kĩ thuật Y tế Hải Dương cho thấy tỉ lệ diễn biến nặng cao hơn ở người lớn tuổivà có bệnh nền.61 NC của tác giả Lý Xuân Quang (2022) đánh giá sự thay đổi khứugiác và vị giác ở những BN nhiễm COVID – 19 mức độ nhẹ với tần suất thay đổicác triệu chứng này cao, cụ thể trong nghiên cứu là 71% BN có triệu chứng thay đổimùi và vị, do đó việc tầm soát thường xuyên triệu chứng này góp phần cải thiện khảnăng phát hiện ca bệnh.62

NC của tác giả Nguyễn Tuấn Long (2022) nghiên cứu những đặc điểm trênBN COVID – 19 có cơ địa thừa cân, béo phì tại bệnh viện Nhiệt Đới thành phố HồChí Minh cho thấy đây là nhóm bệnh nền quan trọng cần được phân loại và điều trịtránh diễn tiến nặng 63 Tác giả Mai Phạm Trung Hiếu (2022) khảo sát những đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng và tìm ra các yếu tố tiên lượng tử vong trong vòng 30ngày trên nhóm 350 BN nhiễm COVID – 19 nhập cấp cứu tại bệnh viện Tim mạchAn Giang cho thấy tiêm vắc – xin không đủ liều, SpO2 < 85% là những yếu tố tiênlượng tử vong trong 30 ngày.64

Một NC liên quan đến tác động của đường huyếtcủa tác giả Lê Viết Trân (2022) thực hiện trên 517 BN nhiễm COVID – 19 đượcđiều trị tại Trung tâm hồi sức COVID – 19 bệnh viện Đại học Y Dược Thành phốHồ Chí Minh ghi nhận có sự liên quan giữa tăng đường huyết và ĐTĐ với độ nặngvà nguy kịch của COVID – 19 và chỉ rằng tăng đường huyết mới khởi phát trên BNnhiễm COVID – 19 là một đối tượng đáng quan tâm khi phân tích các kết cuộc bấtlợi xảy ra trên nhóm đối tượng này thẩm chí còn cao hơn cả nhóm có ĐTĐ từtrước.47

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.

2.2 Đối tượng nghiên cứu2.2.1 Dân số mục tiêu

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm COVID – 19 điều trị nội trú.

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm COVID – 19 có ĐTĐ vàkhông ĐTĐ điều trị nội trú tại Trung tâm điều trị COVID – 19 bệnh viện NguyễnTri Phương: từ ngày 21 tháng 07 năm 2021 đến ngày 30 tháng 04 năm 2022 hội đủcác tiêu chuẩn chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.

2.3 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên BN nhiễm COVID – 19 ở hai nhómcó ĐTĐ và không ĐTĐ với kết cục chính là tử vong (biến nhị giá) bên cạnh khảosát các kết cục lâm sàng bất lợi khác Do đó, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡmẫu cho hai tỷ lệ, hai mẫu độc lập theo công thức sau:

Trong đó:

- n1, n2 lần lượt là cỡ mẫu của hai nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ với giả địnhn1 = n2 = n Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu cần có: nghiên cứu ≥ n1 + n2 =2n

- p1, p2 lần lượt tương ứng với tỷ lệ của hai nhóm; với p là tỷ lệ trung bìnhp = (p1 + p2)/2 Trong nghiên cứu của tác giả Leila Moftakhar và cộng sựnghiên cứu năm 2021 trên một đoàn hệ cỡ mẫu lớn gồm 16,391 BN nhiễmCOVID – 19 được phân thành hai nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ ghi nhận tỷlệ tử vong ở hai nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ lần lượt là 14,40% và 3,3% (p

(1)

< 0,001).11 Do đó, chúng tôi chọn hai giá trị p1 và p2 lần lượt là 0,144 và0,033 Từ đó tính ra được giá trị p là 0,0885.

- và là hai hằng số phản ánh sai lầm loại I và loại II.Trong nghiêncứu chúng tôi chọn α = 0,05 và β = 0,20 Do đó = 7,84.

Dựa vào công thức (1) , chúng tôi tính được giá trị n xấp xỉ 103, do đó cỡmẫu tối thiểu của chúng tôi trong nghiên cứu là 206 BN Trên thực tế, chúng tôi thuthập tất cả dữ liệu từ số BN điều trị tại bệnh viện điều trị COVID – 19 Nguyễn TriPhương (tổng cộng có 2383 ca) trong khoảng thời gian trên.

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 năm 2022 đến tháng 07 năm 2023.Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

2.5 Phương pháp chọn mẫu2.5.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu2.5.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào

Tất cả những BN được chẩn đoán nhiễm COVID – 19 bằng tiêu chuẩn vànglà phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực (Real Time – PCR) dương tính trongbất kì mẫu bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp: phết họng, phết mũi, đàm, dịch rửaphế quản theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID – 19 của Bộ Y tế Việt Namđược ban hành phù hợp với thời điểm chọn mẫu từ ngày 21 tháng 07 năm 2021 đếnngày 30 tháng 04 năm 2022.22,29

2.5.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không phải là người Việt Nam.

- BN không được làm cận lâm sàng trong thời gian nằm viện.- Phụ nữ mang thai.

2.6.1.1 Các đặc điểm lâm sàng của BN:

- Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi, giới- Chỉ số khối cơ thể (BMI).

- Tiền sử mắc ĐTĐ.

- Tình trạng tiêm ngừa vắc – xin phòng COVID – 19.

- Bệnh lý nội khoa đồng mắc: Tăng huyết áp, bệnh tim mạch (bệnh tim mạchxơ vữa, suy tim, bệnh van tim,…), tai biến mạch máu não, bệnh thận mạn,rối loạn lipid máu, bệnh phổi mạn, hội chứng Cushing, ung thư, HIV(Human Immunodeficiency Virus/ Acquired Immuno Deficiency Syndrome– HIV/AIDS).

- Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện: không triệu chứng; sốt, ho, khó thở, tiêuchảy, đau họng, mệt mỏi, đau đầu, đau ngực, giảm khứu giác và vị giác.- Đặc điểm lúc nhập viện: Rối loạn tri giác, cần hỗ trợ hô hấp, Sốc, tụt huyết

- Tổng phân tích tế bào máu, đông máu, chức năng gan, thận.- Hình ảnh học: X – quang phổi, CT – scan ngực.

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu2.7 Quy trình nghiên cứu

2.7.1 Lưu đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 thể hiện trình tự các bước trong nghiên cứu Chúng tôi lần lượtxem xét hồ sơ tại phòng Kế hoạch tổng hợp từ Bệnh viện điều trị COVID – 19Nguyễn Tri Phương và chọn ra các BN thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không phạmcác tiêu chí loại trừ Những trường hợp tham gia nghiên cứu được chia thành hainhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ Sau đó, BN được theo dõi từ lúc nhập viện cho đếnlúc được xuất viện hoặc tử vong, ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàcác kết cục khác.

Mục tiêu 1

So sánh đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng ở hai nhóm

Mục tiêu 2

So sánh các kết cụcở hai nhóm

Mục tiêu 3

Khảo sát yếu tố liênquan tử vong ở hai nhóm

2.7.2 Quy trình tuyển bệnh và theo dõi nghiên cứu trong phân tích sống còn

Sơ đồ 2.2 Quy trình tuyển bệnh và theo dõi nghiên cứu

Sơ đồ 2.2 thể hiện các tình huống có thể xảy ra trong quá trình theo dõi củaphân tích sống còn, trong đó điểm đầu tiên tương ứng với thời điểm BN nhập viện,điểm cuối mũi tên và chấm tròn tương ứng với thời điểm mà BN được ngừng theodõi (xảy ra kết cục hoặc mất dấu).

2.8 Định nghĩa các biến số nghiên cứu2.8.1 Biến số đặc điểm lâm sàng2.8.1.1 Tuổi

Tuổi là biến số định lượng, đơn vị là năm, tính tròn năm và được tính tại thờiđiểm BN nhập viện Tuổi (năm) = năm BN nhập viện – năm sinh của BN

Ngoài ra, tuổi còn được phân thành hai nhóm tuổi là biến số định tính danhđịnh: < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi.

Chúng tôi chọn cách phân chia này vì phù hợp với định nghĩa người cao tuổitheo tiêu chuẩn của Liên Hợp Quốc năm 2019 và theo Luật Người cao tuổi tại ViệtNam 2010: ―Người cao tuổi được qui định trong Luật này là công dân nước ViệtNam có độ tuổi từ đủ 60 tuổi trở lên‖ Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu trên thế giới

Thu thập số BN nhiễm COVID – 19 trong khoảng thời gian31/04/202221/07/2021

Xảy ra kết cục

Mất dấu (chuyển, xuất viện)

cũng đã chọn mốc tuổi này và ghi nhận được sự khác biệt về tần suất mắc ĐTĐ vàkết cục của hai nhóm BN nhiễm COVID – 19 có kèm ĐTĐ hoặc không.54,65

2.8.1.2 Giới tính

Giới là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị: nam và nữ

2.8.1.3 Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI)

Chỉ số khối cơ thể được thể hiện dưới hai dạng là biến số định lượng, đơn vịtính là kg/m2 và biến số định tính thứ tự, được tính theo công thức:

2.8.1.4 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện

Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, bao gồm:

Sốt: là biến số định tính, gồm 2 giá trị ―Có‖ hoặc ―Không‖ Được xem là

―Có‖ khi nhiệt độ tương ứng trực tràng là 37,5°C – 38,3 ° C, nhiệt độ nách >37,2°C, nhiệt độ miệng > 37,2 ° C.66

Không triệu chứng: được định nghĩa khi không ghi nhận BN có triệu chứng

cơ năng nào kể bên dưới lúc nhập viện.

Các triệu chứng lâm sàng nhiễm COVID – 19 mà chúng tôi chọn theo mứcđộ phổ biến được mô tả trong y văn Dưới đây đều là các biến số định tính, gồm 2giá trị ―Có‖ hoặc ―Không‖ Các triệu chứng được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án lúcnhập viện:

- Ho- Khó thở- Đau họng- Mệt mỏi- Đau đầu- Đau ngực- Giảm khứu giác- Giảm vị giác- Chảy nước mũi- Tiêu chảy

2.8.1.5 Bệnh lí ĐTĐ

Đái tháo đường là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và ―Không‖.Trong nghiên cứu của chúng tôi, ĐTĐ là biến số độc lập, mẫu chọn vào được chiathành hai nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ.

- Được xem là ―Có‖ khi:

 Đối với BN đã biết ĐTĐ trước đó (tiền căn có ĐTĐ): Khi BN đã đượcchẩn đoán ĐTĐ từ trước và được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.

 Đối với BN chưa biết/chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đó: Được chẩnđoán ĐTĐ khi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đườngHoa Kỳ ADA 2023 dưới đây (Bảng 2.1).67 Trong đó, tiêu chí (b) chúngtôi không áp dụng trong bối cảnh COVID – 19 lúc bấy giờ Chẩn đoánxác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máuxét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí (a),(c); riêngtiêu chí (d) chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.

- Được xem là ―Không‖: Khi không thỏa tiêu chí ở mục ―Có‖ Trong đó, baogồm những BN không có tiền căn ĐTĐ từ trước hoặc những BN có tăngđường huyết bao gồm cả những trường hợp tăng đường huyết mới khởi phát(tăng đường huyết do stress, tăng đường huyết do điều trị với glucocorticoid)

ở BN không có tiền căn ĐTĐ trước đó và không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoánĐTĐ theo ADA.68

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75gram glucose đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằngphương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết kèm mức glucose huyếttương bất kỳ ≥ 200mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

2.8.1.6 Bệnh lí nội khoa đồng mắc

Các bệnh lí đồng mắc được mô tả dưới đây được ghi nhận tại phần tiền căntrong hồ sơ bệnh án (bao gồm từ giấy xuất viện, toa thuốc ngoại trú hoặc hồ sơ bệnhán cũ của BN).

Tăng huyết áp: là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và ―Không‖.

Được xem là ―Có‖ khi BN được chẩn đoán tăng huyết áp từ trước được ghi nhậntheo phần tiền căn trong hồ sơ bệnh án hoặc ít nhất 2 lần huyết áp đo được khi nằmviện vào 2 ngày khác nhau có kết quả huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyếtáp tâm trương ≥ 90 mmHg.

Bệnh tim mạch: là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và ―Không‖.

Được xem là ―Có‖ khi BN có ít nhất một trong các tình trạng sau: suy tim, hộichứng vành cấp hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổnđịnh, tiền sử tái thông mạch vành hoặc mạch máu khác, bệnh van tim.

Bệnh thận mạn: là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và ―Không‖.

Được xem là ―Có‖ khi BN đã được chẩn đoán từ trước.

Tai biến mạch máu não: là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và

―Không‖ Được xem là ―Có‖ khi BN có một trong các tình trạng: đột quỵ nhồi máu,

xuất huyết trước đó, hoặc có triệu chứng kèm bằng chứng hình ảnh học về tổnthương xuất huyết hoặc nhồi máu não cũ trong đợt nhập viện này

Rối loạn lipid máu: là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và

―Không‖ Đặc xem là ―Có‖ khi BN thỏa ít nhất một trong các tiêu chuẩn theohướng dẫn của Hiệp hội các nhà Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ 2017 (Bảng 2.2)69

hoặcđã được chẩn đoán rối loạn lipid máu bởi bác sĩ tim mạch hay nội tiết và đang dùngthuốc hạ lipid máu.

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu theo Hiệp hội các nhà

Cholesterol toàn phần ≥ 200 mg/dl (5,2 mmol/l)LDL – C ≥ 100 mg/dl (2,6 mmol/l)HDL – C < 40 mg/dl (1,04 mmol/l)Triglyceride ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l)

Bệnh phổi mạn: là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và ―Không‖.

Được xem là ―Có‖ khi BN có ít nhất một trong các tình trạng sau: bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, hen suyễn, lao phổi, dãn phế quản.

Hội chứng Cushing: là các biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và

―Không‖ Được xem là ―Có‖ khi BN đã được chẩn đoán từ trước hoặc được đánh

giá bởi bác sĩ tiếp nhận và điều trị.

Ung thƣ: là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và ―Không‖ Được

xem là ―Có‖ khi BN đã từng được chẩn đoán ung thư của bất kì cơ quan, bộ phậnnào ± có bằng chứng mô học trước đó.

HIV: là biến số định tính nhị giá, gồm 2 giá trị ―Có‖ và ―Không‖ Được xem

là ―Có‖ khi BN đã được chẩn đoán nhiễm HIV tại cơ sở y tế đủ điều kiện xétnghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính hay được chẩn đoán trong đợtnhập viện này.