đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm cơ tim cấp có hỗ trợ oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể

Tỉ lệ viêm cơ tim tối cấp là 35% với tỉ lệ tử vong là37,14%.4 Tuy nhiên, đặc điểm nhân trắc, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnhlý này đã thay đổi như thế nào trong thời gian vừa q

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐẶNG TƯỜNG VI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM CƠ TIM CẤP CÓ HỖ TRỢOXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐẶNG TƯỜNG VI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM CƠ TIM CẤP CÓ HỖ TRỢOXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ

NGÀNH: NỘI KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS HOÀNG VĂN SỸ

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trịviêm cơ tim cấp có hỗ trợ oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể” là công trình

nghiên cứu của riêng tôi Mọi số liệu và kết quả trong nghiên cứu này là hoàn toàntrung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Tác giả luận văn

Đặng Tường Vi

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về viêm cơ tim 4

1.2 Chẩn đoán và điều trị viêm cơ tim cấp 16

1.3 VA ECMO trong viêm cơ tim cấp 19

1.4 Tiên lượng và hồi phục sau viêm cơ tim cấp 23

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu 29

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 29

2.5 Các biến số và định nghĩa biến số 30

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 37

2.7 Kiểm soát thông tin sai lệch 38

2.8 Quy trình nghiên cứu 39

2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu 40

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ 42

.

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước VA ECMO 44

3.3 Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng sau VA ECMO 51

3.4 Kết cục nội viện và các yếu tố tiên lượng 57

Chương 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 66

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước VA ECMO 68

4.3 Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng sau VA ECMO 74

4.4 Kết cục nội viện và các yếu tố tiên lượng 79

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

TỪ VIẾT

AV VTI Aortic valve velocity time

Tích phân thời gian vận tốc dòngchảy qua van động mạch chủBilirubin TP Bilirubin toàn phần Bilirubin toàn phần

COVID-19 Coronavirus Disease of 2019 Bệnh viêm đường hô hấp cấp do

chủng vi-rút Co-ro-na

Oxy hóa máu qua màng ngoài cơthể

Tổ chức Hỗ trợ Sự sống ngoài cơthể

HATB Huyết áp trung bình Huyết áp trung bìnhHATT Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thuHATTr Huyết áp tâm trương Huyết áp tâm trương

IVIG Intravenous immunoglobulin Globulin miễn dịch truyền tĩnh

mạch .

KTC95% Khoảng tin cậy 95% Khoảng tin cậy 95%

LVOT VTI Left ventricualr outflow tract

velocity time integral

Tích phân thời gian vận tốc dòngchảy qua đường ra thất trái

PSTMTT Phân suất tống máu thất trái Phân suất tống máu thất trái

Angiography & Interventions

Hiệp hội Chụp và Can thiệp Timmạch

VA ECMO Venoarterial Extracorporeal

membrane oxygenation

Oxy hóa máu qua màng ngoài cơthể phương thức động – tĩnh mạch

DANH MỤC BẢNG

ảng 1.1 guyên nhân viêm cơ tim 6

ảng 1.2 Chống chỉ định của VA ECMO 21

ảng 2.1 iễn giải ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) 41

ảng 3.1 Tiền căn bệnh lý ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp nhập viện (N = 92) 43

ảng 3.2 Cận lâm sàng trước VA ECMO ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp 46

ảng 3.3 So sánh đặc điểm lâm sàng trước VA ECMO giữa nhóm xuất viện vànhóm tử vong 47

ảng 3.4 So sánh đặc điểm cận lâm sàng trước VA ECMO giữa nhóm xuất viện vànhóm tử vong 49

ảng 3.5 So sánh rối loạn nhịp tim ở nhóm xuất viện và nhóm tử vong tại 24, 48 và72 giờ đầu sau VA ECMO 52

ảng 3.6 So sánh đặc điểm lactate, chức năng gan, thận giữa nhóm xuất viện vànhóm tử vong trong vòng 72 giờ sau VA ECMO 54

ảng 3.7 Thời gian nằm viện và thời gian chạy ECMO giữa nhóm xuất viện vànhóm tử vong 57

ảng 3.8 Phân tích hồi quy logistic các yếu tố trước thực hiện VA ECMO và kếtcục tử vong nội viện 58

ảng 3.9 Phân tích hồi quy logistic các yếu tố sau VA ECMO 24 giờ và kết cục tửvong nội viện 59

ảng 3.10 Phân tích hồi quy logistic các yếu tố sau VA ECMO 48 giờ và kết cục tửvong nội viện 60

ảng 3.11 Phân tích hồi quy logistic các yếu tố sau VA ECMO 72 giờ và kết cục tửvong nội viện 61

ảng 3.12 Giá trị AUC của VIS, nồng độ lactate máu và nhanh thất/rung thất trongtiên đoán tử vong nội viện 62

ảng 3.13 gưỡng cắt của các yếu tố tiên đoán tử vong nội viện tại các thời điểmtrước VA ECMO và 24, 48, 72 giờ sau VA ECMO 63

.

ảng 4.1 Đặc điểm dân số trong các nghiên cứu viêm cơ tim cấp có cần hỗ trợ VAECMO 67ảng 4.2 Tình trạng huyết động trước VA ECMO qua các nghiên cứu 69ảng 4.3 Các chỉ số liên quan huyết động lâm sàng trước ECMO giữa nhóm tửvong và nhóm nghiên cứu của chúng tôi và của Tong Hao70 70ảng 4.4 Tổn thương cơ quan đích trước VA ECMO trong các nghiên cứu 71ảng 4.5 Tỉ lệ nhanh thất tại thời điểm trước VA ECMO giữa nhóm xuất viện vànhóm tử vong trong các nghiên cứu 73ảng 4.6 ết cục viêm cơ tim cấp có hỗ trợ VA ECMO và một số đặc điểm liênquan qua các nghiên cứu 79ảng 4.7 So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục giữa nghiên cứucủa chúng tôi và Liusheng Hou76 81ảng 4.8 So sánh đặc điểm dân số giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu tạiHàn Quốc 84

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân viêm cơ tim cấp nhập viện theo nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3.2 Thời gian khởi phát bệnh (ngày) 44

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp 45

Biểu đồ 3.4 Diễn tiến lâm sàng trong vòng 72 giờ đầu, trước và sau ECMO 51

Biểu đồ 3.5 Diễn tiến điện tâm đồ trong 72 giờ đầu sau ECMO 52

Biểu đồ 3.6 So sánh đặc điểm siêu âm tim giữa nhóm xuất viện và nhóm tử vongtrong 72 giờ đầu sau ECMO 53

Biểu đồ 3.7 Diễn tiến men tim giữa nhóm tử vong và nhóm xuất viện trong 72 giờđầu sau ECMO 56

Biểu đồ 3.8 Thời gian chạy ECMO và thời gian nằm viện 57

Biểu đồ 3.9 Diện tích dưới đường cong (AUC) trong các mô hình tiên đoán tử vongnội viện ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp được hỗ trợ VA ECMO 65

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học viêm cơ tim 8Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Điện tâm đồ trong viêm cơ tim cấp 13

Hình 1.2 Tiêu chuẩn Lake Louise 2018 15

Hình 1.3 ược đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị ban đầu ở bệnh nhân nghi ngờviêm cơ tim cấp 18

Hình 1.4 ựa chọn thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học theo giai đoạn sốc tim SCAI vàbệnh cảnh lâm sàng 20

Hình 1.5 Sơ đồ thực hiện VA ECMO trong viêm cơ tim cấp 22

Hình 3.1 Phân nhóm bệnh nhân viêm cơ tim trong nghiên cứu (N = 92) 42

.

MỞ ĐẦU

Viêm cơ tim là trình trạng viêm kèm hoại tử các tế bào cơ tim gây ra bởi cácbệnh lý nhiễm trùng và không nhiễm trùng, trong đó vi-rút là nguyên nhân thườnggặp nhất Các nguyên nhân khác của viêm cơ tim bao gồm nhiễm trùng do tác nhânvi khuẩn, nấm, kí sinh trùng hay thuốc, độc chất, bệnh tự miễn,… Bệnh có thể biểuhiện tối cấp, cấp tính hoặc mạn tính Bệnh cảnh lâm sàng của viêm cơ tim cấp rất đadạng, từ không triệu chứng lâm sàng, chỉ biểu hiện nhiễm khuẩn trên cận lâm sàng,cho đến tiến triển nhanh chóng với các triệu chứng của suy tim cấp, thậm chíchoáng tim, rối loạn nhịp đe dọa tính mạng nếu không được điều trị kịp thời Tiênlượng của bệnh phụ thuộc chủ yếu vào mức độ nghiêm trọng của biểu hiện lâmsàng.

Các trường hợp viêm cơ tim nặng diễn tiến cấp tính với suy chức năng tuần hoànkéo dài, khả năng tử vong cao cần hỗ trợ bằng các thiết bị nâng đỡ huyết động nhưbóng đối xung động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái, oxy hóa máu màng ngoài cơthể và ghép tim Kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể phương thức động –tĩnh mạch (VA ECMO) là một phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời trongcác trường hợp viêm cơ tim tiến triển dẫn đến choáng tim và đã được chứng minhhiệu quả qua các nghiên cứu.1,2

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Khánh3 thực hiện năm2015, tỉ lệ viêm cơ tim cấp ở bệnh viện Chợ Rẫy là 6,6 ca mỗi 10.000 ca nhập viện.Độ tuổi trung bình là 38 tuổi, nam nhiều hơn nữ, lí do nhập viện thường gặp nhất làđau ngực và khó thở 46% bệnh nhân có biểu hiện suy bơm và rối loạn nhịp chậmthường gặp nhất với tỉ lệ 51% Tỉ lệ viêm cơ tim tối cấp là 35% với tỉ lệ tử vong là37,14%.4 Tuy nhiên, đặc điểm nhân trắc, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnhlý này đã thay đổi như thế nào trong thời gian vừa qua vẫn là một câu hỏi còn bỏngỏ, đặc biệt với sự xuất hiện của đại dịch COVID-19, SARS-CoV-2 đã được xemlà một trong những tác nhân siêu vi gây viêm cơ tim cấp.5

Mặc dù tỉ lệ mắc viêm cơ tim tương đối thấp trong những bệnh nhân nhập việncũng như trong dân số, nhưng viêm cơ tim cấp với các biến chứng nặng như rốiloạn nhịp thất, cơn bão điện thế, choáng tim đe dọa tính mạng vẫn có tỉ lệ tử vongcao Các yếu tố tiên lượng tử vong nội viện chủ yếu là các dấu chỉ mức độ nặng củabệnh như tình trạng tụt huyết áp, cần sử dụng vận mạch liều cao, cần hồi sức timphổi, phân suất tống máu thất trái thấp, pH máu động mạch thấp.2,6 Việt Nam thuộckhu vực các quốc gia có tỉ lệ tử vong do viêm cơ tim cấp cao nhất trên thế giới,5 dùvậy hiện nay chưa tìm được nghiên cứu nào khảo sát các yếu tố tiên lượng tử vongnội viện của bệnh lý này.

Tại Việt Nam, ECMO đã được triển khai ở nhiều nơi và đã được áp dụng trongđiều trị những bệnh nhân viêm cơ tim cấp hoặc tối cấp có biến chứng choáng tim.Một số nghiên cứu trong nước đã được thực hiện nhằm đánh giá về hiệu quả và antoàn của phương thức VA ECMO ở bệnh nhân choáng tim do nhồi máu cơ tim,bệnh van tim, tim bẩm sinh và choáng tim do viêm cơ tim cấp tại bệnh viện ChợRẫy trong khoảng thời gian từ 2013 – 2017 ghi nhận những kết quả ban đầu về hiệuquả và tính an toàn tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới.1,7 Tuy nhiên, vớisự phát triển của ngành y tế và các kỹ thuật y khoa trong 10 năm qua hiệu quả củaVA ECMO trong điều trị bệnh lý này hiện tại như thế nào?

Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm cơ tim cấp có hỗ trợ oxy hóa máu quamàng ngoài cơ thể”.

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm cơ tim cấp cóhỗ trợ oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể phương thức động – tĩnh mạch (VAECMO).

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 So sánh đặc điểm, diễn tiến lâm sàng (bao gồm huyết áp và chỉ số thuốc vậnmạch) trước và 24 – 48 – 72 giờ đầu sau VA ECMO ở nhóm tử vong và nhóm xuấtviện của viêm cơ tim cấp có hỗ trợ VA ECMO.

2 So sánh đặc điểm, diễn tiến cận lâm sàng (bao gồm điện tim, phân suất tốngmáu thất trái, men tim, creatinin, lactate, AST, ALT, bilirubin toàn phần) trước và24 – 48 – 72 giờ đầu sau VA ECMO của viêm cơ tim cấp có hỗ trợ VA ECMO.

3 Xác định tỉ lệ tử vong nội viện và yếu tố nguy cơ tử vong nội viện của viêm cơtim cấp có hỗ trợ VA ECMO.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đại cương về viêm cơ tim

1.1.1 Định nghĩa – phân loại

Cơ tim, là lớp giữa của tim, chứa các tế bào cơ tim giúp tim có thể co bóp Cơtim được lót bên trong bởi lớp nội tâm mạc và bên ngoài là thượng tâm mạc Theođịnh nghĩa rộng nhất, viêm cơ tim đề cập đến bất kỳ tình trạng viêm nào của cơ tim.Viêm cơ tim có thể xảy ra thứ phát sau nhiễm trùng, có thể qua trung gian miễndịch, do tiếp xúc với độc chất, hoặc do thiếu máu cục bộ, chấn thương cơ học vàbệnh cơ tim di truyền.5 ăm 1995 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra địnhnghĩa viêm cơ tim dựa vào các tiêu chuẩn mô bệnh học, miễn dịch và hóa mô miễndịch.8 Trong đó, chẩn đoán mô bệnh học viêm cơ tim dựa theo tiêu chuẩn Dallascần có sự hiện diện của các tế bào viêm đồng thời với bằng chứng của hoại tử tế bàocơ không do thiếu máu trên cùng một tiêu bản trên mẫu sinh thiết cơ tim Tiêuchuẩn hóa mô miễn dịch đòi hỏi sự thấm nhập của các tế bào viêm, cụ thể ≥ 14 bạchcầu/mm2, trong đó phải bao gồm 4 tế bào đơn nhân/mm2 với sự hiện diện của tế bàolympho T C 3 ≥ 7 tế bào/mm2

Dựa vào mô bệnh học, viêm cơ tim có thể phân loại thành 4 nhóm là viêm cơ timtế bào lympho, viêm cơ tim tế bào bạch cầu ái toan, viêm cơ tim đại bào và viêm cơtim viêm hạt Trong đó, viêm cơ tim đại bào (viêm cơ tim tế bào khổng lồ) chiếm6%, là một tình trạng viêm cơ tim cấp nặng, diễn tiến nhanh chóng, tiên lượng kém,hầu hết không có nguyên nhân, nhưng cũng có thể đi kèm những rối loạn miễn dịchnhư u tuyến ức hoặc bệnh ruột viêm.9,10

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và thời gian khởi phát triệu chứng, viêm cơ tim cóthể được chia thành các nhóm: tối cấp, cấp tính, bán cấp và mạn tính Theo đó, viêmcơ tim tối cấp là một tình trạng nặng, diễn tiến nhanh chóng từ viêm cơ tim cấp cóbiến chứng choáng tim cần sử dụng các thuốc vận mạch hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơhọc Viêm cơ tim cấp được chẩn đoán trong vòng < 1 tháng kể từ khi khởi phát triệu .

chứng Viêm cơ tim bán cấp có đặc điểm tổn thương tế bào cơ tim diễn tiến daidẳng hoặc tái phát tự phát, nhưng cũng có thể được định nghĩa là viêm cơ tim đanghồi phục nếu có bằng chứng về viêm cơ tim cấp trước đó goài ra, viêm cơ tim báncấp còn được định nghĩa là khoảng thời gian 1 – 3 tháng kể từ khi khởi phát triệuchứng đến khi được chẩn đoán hi các triệu chứng tiếp tục kéo dài > 1 tháng, quátrình bệnh được gọi là bệnh cơ tim mạn tính o đó, có sự trùng lặp về định nghĩacủa viêm cơ tim bán cấp.10,11

1.1.2 Dịch tễ

Ước tính năm 2019 của Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu (Global Burden ofDisease), tần suất của viêm cơ tim là 9,21 trường hợp trên 100.000 bệnh nhân.12Hậu quả của viêm cơ tim phần lớn là dẫn đến suy tim Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh(NHS) thống kê trong thời gian từ năm 1998 đến năm 2017, tần suất viêm cơ timkhoảng 36,5 trên 100.000 bệnh nhân nhập viện, tuy nhiên tỉ lệ này còn có thể caohơn nữa do những bệnh nhân không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ bị bỏ sót.13Ước tính viêm cơ tim gặp trong khoảng 5% bệnh nhân bị nhiễm siêu vi cấp tính.Tần suất viêm cơ tim thay đổi tùy theo vùng địa lý, cao hơn ở khu vực Nam Á,Đông Á, Châu Úc, Trung Âu, Đông Âu và Trung Á Tỉ lệ tử vong do viêm cơ timcủa các quốc gia thuộc khu vực am Á, Đông Á và và Châu Úc cũng ở vị trí cao

Viêm cơ tim cấp thường gặp hơn ở người trẻ, xuất hiện ở cả hai giới và ở nhiềuchủng tộc Khoảng 2/3 bệnh nhân là nam giới, độ tuổi trung bình ở nam là 33 tuổiso với nữ là 46 tuổi Số trường hợp nhập viện do viêm cơ tim nặng tăng 88% trongthời gian nghiên cứu cho thấy gánh nặng nhập viện do viêm cơ tim ngày càng tăngtrong thời gian gần đây.13 Tại Việt Nam hiện vẫn chưa có con số thống kê chính xácvề tỉ lệ mắc viêm cơ tim.

1.1.3 Nguyên nhân

Viêm cơ tim thường do các yếu tố kích hoạt viêm ngoại sinh, phổ biến nhất lànhiễm siêu vi và đáp ứng miễn dịch của cơ thể vật chủ Có hơn 20 loại vi-rút có liên

quan đến viêm cơ tim, thường gặp nhất là parvovirus B19 và human herpersvirus.Ngoài ra, SARS-CoV-2 và vắc-xin phòng ngừa SARS-CoV-2 cũng đã được báo cáocó khả năng gây viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp.15,16 Hơn nữa, viêm cơ timcấp cũng được báo cáo là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhânCOVID-19.15,17 Theo tổ chức chăm sóc sức khoẻ Israel, tỉ lệ viêm cơ tim cấp sautiêm vắc-xin ngừa COVID-19 loại mR A T162b2 là 2,1 trường hợp trên100.000 người.18 Tuy nhiên, khi so sánh với viêm cơ tim cấp do siêu vi (bao gồm cảSARS-CoV-2), viêm cơ tim cấp do vắc-xin ngừa COVID-19 loại mRNA có tiênlượng tốt hơn, hiếm gặp các trường hợp viêm cơ tim tối cấp.19

Bảng 1.1 Nguyên nhân viêm cơ tim

Phân nhóm Tác nhân/bệnh lý thường gặpDo nhiễm trùng

Siêu vi

Adenovirus, Parvovirus B19, Coxsackievirus/Enterovirus,Cytomegalovirus, HCV, HIV, Influenza, Herpes, Varicella-zoster,Epstein-Barr virus, Poliovirus, Rubella, SARS-CoV-2,…

Vi khuẩn

Chlamydia, tả, bệnh Lyme, Mycoplasma, Neisseria, Salmonella,

Spirochete, Staphylococcus, Streptococcus, Syphillis, tetanus,

Quá mẫn Clozapine, sulfonamides, cephalosporins, penicillins, thuốc chốngtrầm cảm ba vòng, thuốc lợi tiểu, lithium, rắn cắn, tetracyline,…Độc chất Anthracyclines, cocain, arsen, carbon monoxide, catecholamines, .

bệnh Chagas, kim loại nặng, ethanol, sốt rét, thủy ngân,…

Ngoài ra, quá mẫn với thuốc, các bệnh nhiễm trùng khác, bệnh cơ tim chu sinh,

bệnh tự miễn cũng có thể dẫn đến viêm cơ tim ( ảng 1.1) Theo thống kê có

khoảng 7% bệnh nhân viêm cơ tim do các rối loạn tự miễn và khoảng 1% viêm cơtim liên quan đến các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trong điều trị ungthư.18

1.1.4 Sinh bệnh học

Hầu hết hiểu biết hiện tại về cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim do siêu vi cónguồn gốc từ các mô hình của viêm cơ tim do enterovirus ở chuột Trong mô hìnhnày, sự tiến triển từ tổn thương cấp tính đến bệnh cơ tim dãn mạn tính có thể đượcđơn giản hóa thành một quá trình 3 giai đoạn9

 Giai đoạn xâm nhập và phản ứng miễn dịch bẩm sinh

Viêm cơ tim do siêu vi được khởi đầu bằng việc tiếp xúc với loại siêu vi gâybệnh (ví dụ coxsakievirus B3), qua đó vi-rút xâm nhập vào vật chủ nhạy cảm và đếncơ tim thông qua sự lây lan qua đường máu hoặc bạch huyết Vi-rút sau khi đến tếbào cơ tim sẽ sử dụng các thụ thể đặc hiệu hoặc phức hợp thụ thể để xâm nhập vàobên trong tế bào Mỗi siêu vi khác nhau có các thụ thể đặc hiệu khác nhau, ví dụcoxsackievirus có thụ thể CAR, DAF hoặc CD55 Trong khi xâm nhập, siêu vi gâyra các tổn thương cấp tính và gây bộc lộ các kháng nguyên nội bào của cơ tim nhưmyosin, hoạt hóa hệ miễn dịch bẩm sinh của cơ thể Lúc này, hệ thống miễn dịch cóvai trò kép, một mặt loại bỏ càng nhiều tế bào nhiễm siêu vi càng tốt để kiểm soátsự lây nhiễm, mặt khác đáp ứng miễn dịch cần được điều hòa âm tính để không dẫnđến tình trạng gây tổn thương mô quá mức và rối loạn chức năng cơ quan do phảnứng viêm bùng phát.

 Giai đoạn đáp ứng miễn dịch đặc hiệu

Qua vài tuần, miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào lympho T cùng các khángthể chống lại tác nhân gây bệnh được hình thành và giữ vai trò chính Các tế bào nội

tâm mạc có biểu hiệu kháng nguyên tương tự với tác nhân gây bệnh cũng bị tấncông bởi yếu tố miễn dịch gây ra tình trạng viêm mạnh Điều này dẫn đến viêm báncấp và viêm cơ tim mạn tính, gây hoại tử cơ tim, xơ hóa và tái cấu trúc sau đó hưvậy, sự hoạt hóa tế bào T có thể gây hại cho người bệnh Lúc này, hệ thống điều hòangược bởi các tế bào T – điều hòa xuất hiện để giảm đáp ứng viêm và các cytokine,tạo ra sự dung nạp với các tự kháng nguyên.

 Giai đoạn hồi phục hoặc tái cấu trúc tim

Sơ đồ 1.1 Sinh bệnh học viêm cơ tim

Nguồn: Caforio ALP Current state of knowledge on aetiology, diagnosis,management, and therapy of myocarditis: a position statement of the EuropeanSociety of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.

Nền tảng di truyềnNhiễm trùng

(siêu vi, vi khuẩn,nấm, )

Không nhiễm trùng(quá mẫn, độc chất, )Tác nhân

Viêm cơ tim cấp

Tự hoạt hóa viêm cơ timTế bào T phản ứng chéo hoặc tự hoạt

VSV gây bệnh không bị loại bỏ

Phản ứng viêm tiếp diễn Không có VSV gâybệnh/thuốcPhản ứng viêm tiếp diễn .

Ở hầu hết bệnh nhân, tác nhân gây bệnh bị loại bỏ, phản ứng miễn dịch đượcđiều hòa và ít để lại di chứng Tuy nhiên, ở những bệnh nhân khác, vi-rút không bịloại bỏ và các tế bào cơ tim tiếp tục bị tổn thương Tình trạng viêm đặc hiệu ở timcó thể tồn tại do phản ứng chéo các kháng nguyên ở tế bào tim và kháng nguyên của

tác nhân gây bệnh (Sơ đồ 1.1) Tình trạng này có thể ảnh hưởng đáng kể đến cấu

trúc và chức năng tim, làm xuất hiện bệnh cơ tim dãn nở và suy tim.5

1.1.5 Lâm sàng

1.1.5.1 Triệu chứng cơ năng

 Nhóm triệu chứng của nhiễm siêu vi

Bệnh nhân viêm cơ tim cấp thường đến khám vì các triệu chứng không đặc hiệu.Triệu chứng nhiễm siêu vi gặp ở 20 – 80% các trường hợp.5 Bệnh nhân có thể sốt,đau nhức cơ, nghẹt mũi, nuốt đau, ho, tiêu chảy hoặc mệt mỏi, chán ăn trong giaiđoạn sớm của bệnh Các triệu chứng này có thể kéo dài 3 – 5 ngày hoặc lâu hơn.20Vì là những triệu chứng nhẹ, thường gặp trong các bệnh lý nhiễm siêu vi thôngthường, có khả năng tự giới hạn nên thường bị bệnh nhân bỏ qua, và ngay cả bác sĩđôi khi cũng có thể bỏ sót Tuy nhiên đây là những manh mối quan trọng để chẩnđoán viêm cơ tim Do đó, khai thác bệnh sử chi tiết là điều quan trọng cần có trongchẩn đoán viêm cơ tim cấp.

 Nhóm triệu chứng của tổn thương tim

Sau vài ngày hoặc sau 1 – 3 tuần kể từ khi xuất hiện các triệu chứng nhiễm siêuvi, bệnh nhân có thể đến khám vì khó thở, tức ngực, đau ngực, hồi hộp, chóng mặt,ngất hoặc suy nhược và ăn uống kém.5

Đau ngực trong viêm cơ tim có thể tương tự đau thắt ngực điển hình và đi kèmvới sự thay đổi trên điện tâm đồ như ST chênh lên hững trường hợp này có thểkhó phân biệt với hội chứng vành cấp vì đều có sự tăng troponin và rối loạn vậnđộng vùng trên siêu âm tim Một trong những nguyên nhân gây đau ngực ở bệnhnhân viêm cơ tim cấp là co thắt mạch vành, đã được chứng minh bằng cách truyền

acetylcholine vào động mạch vành trong trường hợp không có xơ vữa động mạchvành đáng kể goài ra, đau ngực cũng có thể giống như trong viêm màng ngoài timdo tình trạng viêm của thượng tâm mạc cùng với các màng lân cận.5

 Nhóm triệu chứng rối loạn huyết động

Đây là một trong những triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất của viêm cơ timtối cấp Một số bệnh nhân diễn tiến suy tim cấp hoặc choáng tim một cách nhanhchóng với các triệu chứng của sung huyết phổi như vật vã, khó thở, khó thở phảingồi, ho đàm bọt hồng Những triệu chứng của sốc như da nổi bông, tím tái, rối loạntri giác, thiểu niệu, vô niệu cũng có thể xuất hiện.20 Số ít bệnh nhân có biểu hiệnngất hoặc đột tử Giảm khả năng co bóp cơ tim là yếu tố chính dẫn đến tụt huyết ápở những bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp, tiền tải và hậu tải (thể tích nội mạch và sứccản ngoại biên) chỉ là những yếu tố phụ Suy chức năng tuần hoàn xảy ra khi tổnthương cơ tim lan tỏa gây giảm vận động các thành tim và giảm phân suất tống máurõ rệt.

 Nhóm triệu chứng của cơ quan khác

Bệnh nhân viêm cơ tim cấp không do nhiễm trùng có thể biểu hiện triệu chứngcủa bệnh lý hệ thống như tổn thương da, tổn thương thận trong các bệnh mô liênkết Ngoài ra, bệnh nhân viêm cơ tim cấp có thể đi kèm các rối loạn chức năng gan,rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, suy hô hấp, hay thậm chí là hội chứngnguy kịch hô hấp cấp ở người lớn (ARDS) Rối loạn chức năng cơ quan có thể làthứ phát sau choáng tim nhưng cũng có thể là tổn thương trực tiếp do siêu vi và hệthống miễn dịch Tổn thương cơ quan khác đi kèm sẽ khiến biểu hiện lâm sàng củabệnh nhân xấu hơn một cách nhanh chóng Một số bệnh nhân đi kèm tổn thươngphổi nặng thường được chẩn đoán khó thở hoặc suy hô hấp do viêm phổi nặng vànguyên nhân viêm cơ tim tối cấp bị bỏ sót.20

.

1.1.5.2 Triệu chứng thực thể

Về triệu chứng thực thể, không có triệu chứng đặc hiệu cho viêm cơ tim cấp.Khám lâm sàng có thể bình thường hoặc có các dấu hiệu tương tự như suy tim baogồm gallop T3, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên và nhịp tim nhanh Ngoài ra, bệnhnhân có dãn thất trái có thể có âm thổi của hở van hai lá cơ năng – âm thổi đầu tâmthu nghe được ở mỏm Tiếng cọ màng tim có giá trị cao trong chẩn đoán, đặc biệtkhi có viêm màng ngoài tim đi kèm ên cạnh đó, có thể gặp các triệu chứng gợi ýbệnh căn nguyên như phát ban dát sẩn, ngứa trong viêm cơ tim tăng bạch cầu áitoan.21

Tụt huyết áp, thở nhanh, mạch nhanh là những dấu hiệu gợi ý rối loạn huyếtđộng Biểu hiện này thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp Dalạnh, ẩm, nổi bông, giảm tưới máu ngoại biên xuất hiện khi tình trạng sốc xảy ra.Tụt huyết áp và tổn thương não có thể dẫn đến kích thích, rối loạn tri giác hoặc hônmê Rối loạn chức năng cơ quan như gan có biểu hiện vàng da, các mảng bầm máudưới da gặp ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu và suy chức năng vi tuầnhoàn.

1.1.6 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu

Nồng độ troponin tim và CKMB tăng cao trong nhiều trường hợp viêm cơ timcấp Mặc dù các dấu ấn sinh hóa này không đặc hiệu cho quá trình viêm của cơ timnhưng troponin tim nên được đánh giá ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim cấp.Troponin I hoặc T tăng trong ít nhất 50% bệnh nhân viêm cơ tim cấp được chẩnđoán qua sinh thiết nội mạc cơ tim.22 So với sinh thiết nội mạc cơ tim, troponin Tđược chứng minh là có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán viêm cơ tim cấp.23 Bêncạnh đó, nồng độ troponin huyết thanh là một yếu tố tiên đoán mức độ nghiêm trọngvà tiên lượng ngắn hạn viêm cơ tim cấp, cụ thể mức tăng troponin có liên quan đếngiảm phân suất tống máu thất trái.24 Một chẩn đoán phân biệt quan trọng của tăngtroponin huyết thanh là nhồi máu cơ tim cấp Diễn tiến tự nhiên nồng độ troponin

huyết thanh trong viêm cơ tim cấp có đặc điểm: (1) không có đỉnh men tim rõ ràng,nồng độ troponin diễn tiến tăng dần; (2) sự tăng nồng độ men tim kéo dài, biểu hiệntổn thương cơ tim dai dẳng, tiến triển, thường là một yếu tố tiên lượng xấu Tuynhiên việc điều trị có thể làm thay đổi diễn tiến tự nhiên này.20 Ngoài ra, trong mộtmô tả loạt ca những bệnh nhân viêm cơ tim cấp hoặc tối cấp nhập viện, nồng độC M ≥ 29,5 ng/m có giá trị tiên đoán tử vong nội viện với độ nhạy 83% và độđặc hiệu 73%.25

Những dấu ấn sinh hóa khác có vai trò tiên lượng như nồng độ creatinin, lactate,aspartate transaminase (AST) có liên quan tăng nguy cơ tử vong nội viện.6,26 Cácdấu ấn của phản ứng viêm như tốc độ lắng máu (ESR) hay C-reactive protein (CRP)tăng trong giai đoạn cấp của bệnh ù đây xét nghiệm không đặc hiệu cho viêm cơtim, nhưng vẫn hữu ích trong theo dõi diễn tiến lâm sàng, đáp ứng với điều trị Tổngphân tích tế bào máu thường có tăng bạch cầu ưu thế tế bào lympho, tuy nhiên sựtăng bạch cầu ái toan trong máu gợi ý tình trạng viêm cơ tim cấp tế bào ái toan.5,27

 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ bất thường trong khoảng 85% trường hợp Không có biến đổi đặchiệu trên điện tâm đồ của viêm cơ tim cấp, thay đổi không đặc hiệu của quá trìnhkhử cực và nhịp nhanh xoang là thường gặp Một số bệnh nhân có thể biểu hiện STchênh lên trên điện tâm đồ tương tự với nhồi máu cơ tim cấp PR chênh xuống kèm

ST chênh lên lan tỏa gợi ý viêm màng ngoài tim cấp kèm theo (H nh 1.1).

.

H nh 1.1 Điện tâm đồ trong viêm cơ tim cấp

Nguồn: Nagai T JCS 2023 Guideline on the Diagnosis and Treatment of

Ngoài ra, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất thường xuyên cũng là một trongnhững nguyên nhân nhập viện ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp Sự hiện diện của phứcbộ QRS dãn với thời gian QRS ≥ 120 ms và sóng Q trên điện tâm đồ có liên quanđến nguy cơ tử vong do tim và cần ghép tim.28

Rung thất dù hiếm gặp nhưng lànguyên nhân chính của đột tử hoặc ngất Blốc bó nhánh và blốc nhĩ thất cũng là cácyếu tố tiên lượng xấu.29,30

 Siêu âm tim

Siêu âm tim đánh giá toàn bộ chức năng tim là một cận lâm sàng thường quy ởbệnh nhân viêm cơ tim cấp nhằm loại trừ các nguyên nhân khác gây suy tim, pháthiện huyết khối trong buồng tim, bệnh van tim, đánh giá mức độ rối loạn chức năngthất trái và theo dõi điều trị Tuy nhiên, các bất thường tìm thấy trên siêu âm timkhông đặc hiệu cho viêm cơ tim cấp và không cung cấp bằng chứng trực tiếp vềviêm cơ tim.

Phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) bình thường ở khoảng 75% bệnh nhânviêm cơ tim cấp.32 Tuy nhiên, tình trạng viêm lan toả của tế bào cơ tim có thể dẫn

đến giảm động toàn bộ thất, giảm sức co bóp của cơ tim hoặc giảm chức năng tâmtrương, dày vách liên thất và thành thất do phù nề cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim.Vì bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp thường không có bệnh lý tim mạch trước đó nênkích thước các buồng tim thường trong giới hạn bình thường.33 Khi bệnh tiến triểnnhanh, cơ tim đã tổn thương không đủ khả năng bù trừ nên càng làm nặng thêm tìnhtrạng rối loạn chức năng tim Những thay đổi này có thể trở về bình thường sau 10ngày hoặc lâu hơn nếu điều trị hiệu quả.34 Ở một loạt bệnh nhân bị viêm cơ tim cấpđược chẩn đoán bằng sinh thiết, giảm đáng kể chức năng thất phải là một yếu tố tiênlượng mạnh mẽ về tử vong hoặc nhu cầu ghép tim.35,36

Tóm lại, tất cả những bệnh nhân viêm cơ tim trên lâm sàng nên được siêu âm timqua thành ngực khi đến khám và nên được lặp lại trong lúc nhập viện nếu tình trạnghuyết động của bệnh nhân xấu hơn.

 Chụp mạch vành

Những bệnh nhân viêm cơ tim cấp đến khám vì triệu chứng đau ngực, đặc biệtkhi có viêm màng ngoài tim đi kèm, hoặc những bệnh nhân đến khám vì khó thởkèm yếu tố nguy cơ tim mạch, điện tâm đồ có ST chênh lên, troponin I hoặc T tăngrất khó để phân biệt với nhồi máu cơ tim cấp Chụp mạch vành với mục đích loạitrừ hội chứng động mạch vành cấp được khuyến cáo ở những bệnh nhân > 45 tuổi,có yếu tố nguy cơ tim mạch (đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạnlipid máu, tiền sử gia đình có bệnh lý động mạch vành) và có bất thường trên ECGhoặc siêu âm tim gợi ý nhồi máu cơ tim cấp như thay đổi đoạn ST, rối loạn vậnđộng vùng.18

 Chụp cộng hưởng từ tim

Cộng hưởng từ tim là một phương tiện không xâm lấn hỗ trợ chẩn đoán viêm cơtim Cộng hưởng từ tim không chỉ giúp đánh giá cấu trúc và chức năng thất trái màcòn giúp quan sát trực tiếp những thay đổi về mặt mô bệnh học của tim trong viêmcơ tim cấp như phù tế bào, sung huyết, hoại tử hay xơ hóa Ở những bệnh nhânviêm cơ tim cấp, chụp cộng hưởng từ tim được khuyến cáo bởi Hiệp hội Tim Hoa .

Kỳ với mức độ khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng C.37 Tuy nhiên hạn chế chínhyếu của kỹ thuật này là chỉ có thể thực hiện ở những bệnh nhân ổn định về mặthuyết động, do đó đối với bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp cần can thiệp điều trịnhanh chóng cộng hưởng từ tim không được khuyến cáo Bất thường trên cộnghưởng từ tim chẩn đoán viêm cơ tim cấp dựa theo tiêu chuẩn Lake Louise 2018

(H nh 1.2).38

H nh 1.2 Tiêu chuẩn Lake Louise 2018

Nguồn: Luetkens JA Comparison of Original and 2018 Lake Louise Criteria forDiagnosis of Acute Myocarditis: Results of a Validation Cohort Radiol

Nếu thỏa cả 2 tiêu chuẩn thì đặc hiệu cho chẩn đoán viêm cơ tim cấp Tuy nhiênnếu chỉ thỏa 1 trong 2 tiêu chí thì vẫn gợi ý viêm cơ tim cấp khi có bệnh cảnh lâmsàng phù hợp, lúc này độ đặc hiệu của chẩn đoán sẽ giảm.

 Sinh thiết nội mạc cơ tim

Sinh thiết nội mạc cơ tim là một cận lâm sàng đặc hiệu trong chẩn đoán viêm cơtim và là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán goài ra, sinh thiết nội mạc cơ tim còngiúp đánh giá đáp ứng với điều trị Những bệnh cảnh lâm sàng sinh thiết nội mạc cơtim có giúp ích cho chẩn đoán nhất là viêm cơ tim tối cấp thể lympho và nghi ngờviêm cơ tim tế bào khổng lồ Tuy nhiên, tỉ lệ âm tính giả của phương pháp chẩnđoán này lên đến 50% (đối với 4 – 5 mẫu mô sinh thiết) bởi vì số lượng tế bàoVùng tín hiệu cao trên T2W hoặc

tỉ s tín hiệu trên T2W cao

lympho ít và khó phân biệt với các loại tế bào khác Để tối ưu hóa độ chính xác củachẩn đoán, giảm sai số khi lấy mẫu trong viêm cơ tim khu trú, sinh thiết nội mạc cơtim nên được thực hiện sớm trong giai đoạn đầu của bệnh và nên lấy ít nhất ba mẫucơ tim, mỗi mẫu có kích thước 1 – 2 mm (từ thất phải hoặc thất trái), sau đó cố địnhtrong dung dịch formalin 10% ở nhiệt độ phòng để soi bằng kính hiển vi Mô thuđược từ sinh thiết nội mạc cơ tim nên được phân tích bằng mô học, hóa mô miễndịch và PCR vi-rút.27,40

1.2 Chẩn đoán và điều trị viêm cơ tim cấp

1.2.1 Chẩn đoán

Tiếp cận chẩn đoán viêm cơ tim cấp trên lâm sàng vẫn còn là một thách thức vìtriệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, các tiêu chuẩn vàng về mô bệnh học hay hóamô miễn dịch khó tiếp cận trong điều kiện thực hành hiện tại goài ra, phương tiệnchẩn đoán không xâm lấn là cộng hưởng từ tim thường hạn chế trong bệnh cảnhnặng, cấp cứu hoặc không sẵn có tại nhiều nơi o đó, chẩn đoán viêm cơ tim cấpchủ yếu vẫn dựa vào triệu chứng lâm sàng của suy tim hoặc rối loạn nhịp, bằngchứng cận lâm sàng của tổn thương cơ tim (troponin đặc hiệu cho tim và siêu âmtim) trên những bệnh nhân khỏe mạnh, không có các yếu tố nguy cơ tim mạch.9,35Trường hợp bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hay bệnh lý về tim mạch cần chụp động

mạch vành loại trừ nguyên nhân do tắc nghẽn (H nh 1.3), chụp cộng hưởng từ tìm

bằng chứng viêm cơ tim đang hoạt động và sinh thiết nội mạc cơ tim là cần thiết đểloại trừ các nguyên nhân gây tổn thương cơ tim khác.

Tác giả Leslie T Cooper đã đưa ra một cách tiếp cận chẩn đoán viêm cơ tim cấpđơn giản, ngắn gọn và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng.5

Theo đó, chẩn đoánviêm cơ tim cấp trên lâm sàng có thể chia thành 3 mức độ chắc chắn của chẩn đoánnhư sau:

 Có thể viêm cơ tim cấp dưới lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng có thể tổn thương cơ tim mà không có triệu chứng tim

mạch nhưng có ít nhất một trong các biểu hiện sau: .

(1) Dấu ấn sinh hóa của tổn thương tim tăng(2) ECG gợi ý tổn thương tim

(3) Bất thường chức năng tim trên siêu âm tim hoặc cộng hưởng từtim

 Có khả năng viêm cơ tim cấp

Bệnh cảnh lâm sàng có thể tổn thương cơ tim kèm triệu chứng tim mạch và

có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

(1) Dấu ấn sinh hóa của tổn thương tim tăng(2) ECG gợi ý tổn thương tim

(3) Bất thường chức năng tim trên siêu âm tim hoặc cộng hưởng từtim

 Xác định viêm cơ tim cấp

Có bằng chứng mô bệnh học hoặc hóa mô miễn dịch của viêm cơ tim.

1.2.2 Điều trị

Điều trị viêm cơ tim tùy theo nguyên nhân và triệu chứng lâm sàng với nền tảnglà điều trị suy tim và kiểm soát các rối loạn nhịp Hiện nay, có nhiều hướng dẫnquản lý viêm cơ tim đã được các hiệp hội tim mạch trên thế giới ban hành nhưTrường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC),41

Hội Tim châu Âu (ESC)42 và Hiệphội Tuần hoàn Nhật Bản43 với các chiến lược điều trị nền tảng chung như H nh 1.3.

Các trường hợp nghi ngờ viêm cơ tim cấp nên được nhập viện theo dõi để điều trịkịp thời Bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định hoặc không có triệu chứng suytim cũng nên nhập viện và được theo dõi ít nhất trong vòng 48 giờ44 vì nhiều triệuchứng suy tim sẽ xuất hiện trong vài tuần sau khi bệnh xuất hiện.45

Bệnh nhân có rối loạn nhịp thất hoặc blốc tim do viêm cơ tim nên được nhậpviện, theo dõi điện tâm đồ và điều trị như các hướng dẫn về rối loạn nhịp tim thông .

thường Rối loạn nhịp trong viêm cơ tim cấp thường có thể tự hồi phục sau vàituần.46

Mặc dù điều trị viêm cơ tim nên tập trung vào nguyên nhân và sinh lý bệnh,nhưng hiệu quả của những biện pháp điều trị đặc hiệu trên các tác nhân gây bệnh cụthể chỉ được xác nhận trong một số nghiên cứu viêm cơ tim tế bào khổng lồ vàsarcoidosis Các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp ức chế miễn dịch nhưcyclosporine, prednisone, azathioprine và steroid ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp chokết quả không đồng nhất Vì vậy điều trị thường quy thuốc ức chế miễn dịch chonhững bệnh nhân viêm cơ tim cấp nhẹ hoặc trung bình nặng không được khuyếncáo Chỉ nên cân nhắc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch cho những bệnh nhânmới khởi phát, lâm sàng xấu đi nhanh chóng, suy tim nặng nghi ngờ các tình trạngsau: (i) Viêm cơ tim tế bào khổng lồ: điều trị phối hợp prednisolone và cyclosporinekèm hoặc không kèm muromonab-CD3; (ii) Viêm cơ tim tăng tế bào bạch cầu áitoan hoặc sarcoidosis: điều trị với steroids liều cao; (iii) Điều trị đặc hiệu cho cácbệnh lý collagen mạch máu nếu có; (iv) Trong những trường hợp viêm cơ timkháng trị có chỉ số phản ứng viêm cao và không có dấu hiệu nhân lên của vi-rút trênmô bệnh học bằng PCR, ức chế miễn dịch có thể được xem xét.35

1.3 VA ECMO trong viêm cơ tim cấp

Ở những bệnh nhân có biểu hiện sốc tim kháng trị mà nguyên nhân bệnh sinh haychức năng tim có thể phục hồi, hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn nên được xem xétnhư một biện pháp điều trị bắc cầu.42

Lựa chọn thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học dựatrên 3 yếu tố chính là: (1) giai đoạn sốc tim theo SCAI; (2) tâm thất cần hỗ trợ vàthông số huyết động đặc biệt là cung lượng tim; (3) bệnh cảnh lâm sàng là choáng

tim do nhồi máu cơ tim cấp hay choáng tim do suy tim mất bù cấp (H nh 1.4).47

H nh 1.4 Lựa chọn thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học theo giai đoạn sốc timSCAI và bệnh cảnh lâm sàng

Nguồn: Upadhyay R Current Landscape of Temporary Percutaneous

Đánh giá toàn diện, lựa chọn bệnh nhân là bước khởi đầu đặc biệt quan trọng khichỉ định VA ECMO Một số chỉ định và chống chỉ định của VA ECMO được tổnghợp như sau48,49:

 Chỉ định

 Sốc tim kháng trịo Nhồi máu cơ timo Viêm cơ tim

o Đợt mất bù cấp suy tim mạno Suy mảnh ghép nguyên

phát sau ghép tim

o Sau phẫu thuật tim

o Quá liều thuốc/độc chất dẫnđến ức chế chức năng timo Bệnh cơ tim nhiễm trùngo Bệnh cơ tim chu sinh Thuyên tắc phổi lớn; Tăng áp động mạch phổi nặng

 Rối loạn nhịp tái diễn như rung thất/thanh thất Sốc phản vệ

.

 Chấn thương cơ tim hoặc mạch máu lớn

 Hỗ trợ trước và trong phẫu thuật ở những phẫu thuật có nguy cơ cao gưng hô hấp tuần hoàn

 Chống chỉ định

Bảng 1.2 Chống chỉ định của VA ECMO

Nguồn: Kociol RD Recognition and Initial Management of Fulminant

Landscape of Temporary Percutaneous Mechanical Circulatory Support

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Chảy máu tiến triển, không kiểm soátBệnh diễn tiến giai đoạn cuối, khônghồi phục (trừ khi bệnh nhân được chuẩnbị ghép tạng)

Tình trạng suy đa cơ quan nặng trướcđó

gưng tim với thời gian hồi sức kéo dàitrên 60 phút

óc tách động mạch chủHở van động mạch chủ nặng

Vô tâm thu không được chứng kiến

trạng cung lượng tim thấp (H nh 1.5) Theo các tác giả Nhật Bản, điều trị thuốc

hoặc chuyển nhịp cho nhanh thất/rung thất liên quan đến viêm cơ tim cấp nặng

thường không thành công và khi sốc điện chuyển nhịp cấp cứu ngoài lồng ngựckhông hiệu quả thì nhanh thất/rung thất dễ tái phát o đó, trong tình huống này cầnchuyển ngay sang VA ECMO trong khi tiếp tục hồi sức tim phổi (ECPR – hồi sứctim phổi ngoài cơ thể) Nhanh thất/rung thất thường tự giảm sau khi bắt đầu VAECMO Ngoài ra, không nên do dự trong việc khởi động VA ECMO đối với bệnhnhân có suy đa cơ quan do giảm tưới máu.

Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã ban hành hướng dẫn thực hiện kỹ thuật oxy hoámáu ngoài cơ thể cho những trường hợp sốc tim nặng trơ không đáp ứng với cácbiện pháp điều trị thông thường và do các nguyên nhân có thể hồi phục được baogồm sốc tim do viêm cơ tim.50

H nh 1.5 Sơ đồ thực hiện VA ECMO trong viêm cơ tim cấp

Nguồn: Nagai T JCS 2023 Guideline on the Diagnosis and Treatment of

Trải qua hơn hai thập kỷ kể từ khi VA ECMO được ứng dụng trong điều trị bệnhnhân choáng tim, phương pháp điều trị này đã chứng minh được lợi ích về cải thiện .

kết cục cho những bệnh nhân nặng Gần đây, orusso và cộng sự51 đã báo một mộtnghiên cứu đa trung tâm gồm 57 bệnh nhân viêm cơ tim cấp được theo dõi trong 5năm, thời gian bệnh nhân được hỗ trợ VA ECMO trung bình là 9,9  19 ngày, trongđó 75,5% cai ECMO thành công và hồi phục, tỉ lệ sống xuất viện là 71,9% Đây làmột trong những nghiên cứu đầu tiên theo dõi nhóm đối tượng này và ghi nhận tỉ lệsống sau 5 năm là 65,2  7,9%, với 2 trường hợp viêm cơ tim tái phát sau hồi phục.

1.4 Tiên lƣợng và hồi phục sau viêm cơ tim cấp

Kết cục và tiên lượng của viêm cơ tim cấp phụ thuộc vào nguyên nhân, biểu hiệnlâm sàng và giai đoạn bệnh hìn chung tiên lượng của bệnh nhân viêm cơ tim cấplà tốt Ở những bệnh nhân khỏi bệnh, thời gian hồi phục trong viêm cơ tim cấp rấtkhác nhau, từ vài tuần đến vài tháng.5 Tỉ lệ tử vong do viêm cơ tim cấp khoảng 20%sau 12 tháng21 và tăng lên 25,5% sau 10 năm theo dõi.52 Tỉ lệ biến chứng nặng trongviêm cơ tim cấp khoảng 12,1%, trong đó tỉ lệ tử vong trong vòng 1 tháng là 45%.52goài ra, đối với những bệnh nhân rối loạn huyết động gây tổn thương đa cơ quancần điều trị với các thuốc vận mạch hoặc tuần hoàn ngoài cơ thể, tỉ lệ tử vong hoặccần ghép tim có thể lên đến 28% tại thời điểm 60 ngày.18 Hậu quả lâu dài của viêmcơ tim cấp cũng rất thay đổi, 50% có khả năng hồi phục hoàn toàn sau vài tuần vớichế độ điều trị nâng đỡ thích hợp, 25% có rối loạn chức năng tim dai dẳng và 20%tiến triển bệnh cơ tim dãn.53

Để tiên lượng sớm các kết cục nội viện, tác giả Ammirati và cộng sự54 đã thựchiện nghiên cứu dựa trên dữ liệu từ ELSO gồm 850 bệnh nhân viêm cơ tim cấp cầnđiều trị với VA ECMO trong giai đoạn từ 2011 – 2020 và đã chỉ ra 8 yếu tố liênquan độc lập với tỉ lệ tử vong tại thời điểm thực hiện ECMO là: (1) nhiễm trùnghuyết, (2) cần thực hiện ECMO trong điều kiện hồi sinh tim phổi (ECPR), (3) chủngtộc châu Á, (4) lớn tuổi, (5) pH máu thấp, (6) cân nặng lớn hơn, (7) thực hiệnECMO trong giai đoạn sớm (từ 2011 – 2015 tỉ lệ tử vong cao hơn so với 2016 –2020) và (8) huyết áp động mạch trung bình thấp Các yếu tố tiên lượng kém khôngthể thay đổi được gồm lớn tuổi, nặng cân và chủng tộc châu Á, các yếu tố còn lại

như pH máu thấp (hoặc lactate máu cao), ECPR, huyết áp trung bình thấp haynhiễm trùng huyết nên được chú ý hạn chế để cải thiện tiên lượng bệnh Điều nàynhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị kịp thời, tích cực trong tối ưu hoá sự hồiphục của cơ tim.

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài

Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cơ tim cấp, nghiên cứu của tácgiả Lurusso và cộng sự51 ghi nhận độ tuổi trung bình của viêm cơ tim cấp là 37,6tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 0,54 Trong đó, 75,5% bệnh nhân hồi phục chức năng tim và caiECMO thành công, tỉ lệ sống xuất viện là 71,9%, tỉ lệ sống 5 năm là 65,2% Biểuhiện lâm sàng nặng ghi nhận thường gặp nhất là choáng tim với 66,7%, ngưng tim21% và rối loạn huyết động 12,3% Trong đó biến cố ngưng tim, sự hồi phục chứcnăng tim, tổn thương cơ quan đích có liên quan đến nguy cơ tử vong nội viện Tácgiả Wang55 đã thực hiện phân tích tổng hợp từ 7 nghiên cứu về viêm cơ tim cấptrong khoảng thời gian từ 01/01/2000 – 01/06/2018, chọn ra 158 bệnh nhân viêm cơtim tối cấp và 388 bệnh nhân viêm cơ tim không tối cấp đưa vào nghiên cứu Khi sosánh đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm, tác giả nhận thấy bệnh nhân viêm cơ tim tốicấp có huyết áp tâm thu thấp hơn, nồng độ creatinine kinase cao hơn, PSTMTT thấphơn, thành sau thất trái dày hơn, tỉ lệ ST chênh xuống cao hơn, thời gian phức bộQRS dài hơn, tỉ lệ nhịp nhanh thất/rung thất trên điện tâm đồ cao hơn so với nhómviêm cơ tim không tối cấp Dân số trong nghiên cứu này chủ yếu đến từ châu Á, đặcbiệt là Nhật Bản, vì thế có thể gần tương đồng với đặc điểm dân số tại Việt Nam.

Để tìm các yếu tố liên quan đến tử vong nội viện ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp,tác giả Liu và cộng sự56 đã thực hiện nghiên cứu trên 83 bệnh nhân viêm cơ tim cấpcần hỗ trợ VA ECMO tại Trung Quốc, theo dõi men tim, PSTMTT đến 48 giờ sauECMO, sau đó tiến hành so sánh các đặc điểm này giữa nhóm xuất viện và nhóm tửvong Nghiên cứu ghi nhận PSTMTT trung bình của nhóm xuất viện là 32,5 13,0% và nhóm tử vong là 40,9  15,3%; tỉ lệ nhanh thất/rung thất ở hai nhóm lần .

lượt là 10,1% và 35,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03; nồng độcreatinin máu trung bình ở nhóm tử vong cao hơn, 160 mol/L so với 71 mol/L, p= 0,0001 Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác giả Sawamura6 thực hiện trên 99 bệnhnhân viêm cơ tim tối cấp cần hỗ trợ VA ECMO đã chỉ ra PSTMTT thấp, sự thay đổiPSTMTT và sự thay đổi nồng độ AST trong 48 giờ đầu sau ECMO là yếu tố tiênlượng sớm tử vong ở những bệnh nhân này Cụ thể, sự thay đổi của PSTMTT sau24 và 48 giờ hỗ trợ VA ECMO khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tử vong vànhóm còn lại, lần lượt với p = 0,002 và AUC = 0,81; p = 0,003 và AUC = 0,92.PSTMTT thay đổi 11% tại thời điểm 48 giờ và 5% sau 48 giờ là những giá trịngưỡng để tiên lượng khả năng hồi phục trong nghiên cứu này.6

Ở những bệnh nhân viêm cơ tim cấp với biến chứng choáng tim, thuốc vận mạchđược khuyến cáo là đầu tay để duy trì tưới máu cơ quan đích Chỉ số thuốc trợ timvận mạch (VIS) là một công cụ giúp mô tả định lượng các thuốc vận mạch, tăng cobóp trên lâm sàng Chỉ số VIS đã được chứng minh là yếu tố tiên đoán độc lập nguycơ tử vong trong vòng 24 giờ phẫu thuật tim ở trẻ em lẫn người lớn.57,58 Ở bệnhnhân choáng tim cần VA ECMO, tác giả Huyn và cộng sự59 đã ghi nhận VIS trướcECMO ≥ 32 có tỉ lệ tử vong nội viện cao hơn (p = 0,002) và tỉ lệ cai ECMO thànhcông thấp hơn (p = 0,004) so với nhóm có VIS trước ECMO < 32 Ngoài ra, tuổi,nồng độ lactate máu cũng là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ tử vong nội viện ởnhững bệnh nhân này.

1.5.2 Nghiên cứu trong nước

Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cơ tim, trước đây đãcó 2 nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Nguyễn ĐứcKhánh (2015)3 và tác giả Huỳnh Phúc Nguyên (2018)4 Nghiên cứu của tác giảNguyễn Đức Khánh thực hiện trên bệnh nhân viêm cơ tim cấp điều trị tại khoa NộiTim mạch bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng6/2014 với cỡ mẫu 105 bệnh nhân Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 38 tuổi,đau ngực và khó thở là triệu chứng thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 65% Có 54% bệnh

nhân nhập viện trong tình trạng suy tim cấp và 39% bệnh nhân có rối loạn nhịp thất.Những tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Huỳnh Phúc Nguyên4 với tỉ lệsuy tim cấp và rối loạn nhịp thất lần lượt là 58% và 56% Về cận lâm sàng, nghiêncứu của Nguyễn Đức Khánh ghi nhận 92% bệnh nhân có tăng troponin I, 53% cóPSTMTT giảm dưới 50% và tỉ lệ tử vong nội viện là 37,14% Trong khi đó, mặc dùnghiên cứu của tác giả Huỳnh Phúc Nguyên4 thực hiện trên nhóm đối tượng bệnhnhân nặng hơn – bệnh nhân tại phòng săn sóc đặc biệt tại khoa Nội Tim mạch bệnhviện Chợ Rẫy và có đến 64% bệnh nhân có PSTMTT < 40% nhưng có tỉ lệ tử vongthấp hơn là 23% Tuy nhiên, cả 2 nghiên cứu đều chưa mô tả diễn tiến lâm sàng, cậnlâm sàng của bệnh nhân nhập viện cũng như sự khác biệt về đặc điểm, diễn tiến lâmsàng ở nhóm bệnh nhân tử vong và hồi phục.

Gần đây, tác giả Nguyễn Văn inh60 đã báo cáo nghiên cứu trên 141 bệnh nhânviêm cơ tim cấp điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 2015 – 2020 Độtuổi trung bình là 44  15,6 tuổi với 86,1% bệnh nhân < 60 tuổi Thời gian khởiphát bệnh trung bình là 48 giờ, đau ngực và khó thở vẫn là hai triệu chứng lâm sàngthường gặp nhất Bệnh cảnh lâm sàng suy tim cấp gặp ở 39% bệnh nhân, trong đósốc tim chiếm tỉ lệ 29,1% Tại thời điểm nhập viện có 93,4% bệnh nhân có tăngtroponin I và 87,9% bệnh nhân có tăng C M với giá trị trung bình lần lượt là 3,3ng/mL và 72,4 U/L; 24,1% bệnh nhân có QRS dãn và tỉ lệ blốc nhĩ thất độ 3 là7,1% PSTMTT trung bình là 46%, trong đó 38,1% bệnh nhân có PSTMTT ≤ 40%.Tỉ lệ tử vong nội viện là 9,2% Tác giả cũng nhận thấy huyết áp tâm thu, độ rộngQRS và PSTMTT là các yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ diễn tiến choáng tim ởbệnh nhân viêm cơ tim cấp nhập viện Tuy nhiên, những kết quả này đến từ nhữngbệnh nhân viêm cơ tim cấp nói chung với tỉ lệ bệnh nhân được hỗ trợ VA ECMOtrong nghiên cứu chỉ chiếm 6,4% Nhóm bệnh nhân có biến chứng choáng tim – lànhóm có tiên lượng xấu với tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm hồi phục(84,6% so với 23,4%, p < 0,001), chưa được mô tả đặc điểm riêng trong nghiên cứunày.

.

Từ tháng 03/2022, khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai kỹ thuậtVA ECMO để điều trị những bệnh nhân choáng tim kháng trị bao gồm bệnh nhânchoáng tim do viêm cơ tim cấp Hiệu quả điều trị của phương pháp này trước đâyđược tác giả Lê Nguyên Hải Yến1 thực hiện nghiên cứu và báo cáo trên 40 bệnhnhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2013 – 05/2017.Nghiên cứu cho thấy sau khi kết nối với hệ thống ECMO, huyết áp trung bình(HATB) của bệnh nhân tăng từ 50 lên 73 mmHg, liều thuốc vận mạch giảm nhanhsau 1 giờ Tỉ lệ cai ECMO thành công là 72,5% và tỉ lệ sống xuất viện là 62,5%.Tuy nhiên thiết kế nghiên cứu là báo cáo loạt ca, không nêu rõ tiêu chuẩn chẩn đoánviêm cơ tim cấp trong nghiên cứu và dân số nghiên cứu bao gồm bệnh nhân dưới 18tuổi với tỉ lệ 22,5% Nghiên cứu chưa nêu được những sự khác biệt giữa nhóm sốngxuất viện và nhóm tử vong nội viện cũng như các yếu tố tiên lượng sớm tử vong ởbệnh nhân viêm cơ tim cấp cần hỗ trợ VA ECMO.

2.2 Đối tƣợng nghiên cứu

2.2.1 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm cơ tim cấp có hỗ trợ oxy hóa máu qua màngngoài cơ thể phương thức động – tĩnh mạch nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2019– 31/05/2023.

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, là các trường hợp có khả năng viêm cơtim cấp thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau:

(1) Tuổi ≥ 18

(2) Thời gian khởi phát bệnh trong vòng 2 tuần

(3) Chẩn đoán có khả năng viêm cơ tim cấp: Bệnh cảnh lâm sàng có thể tổn

thương cơ tim kèm triệu chứng tim mạch và có ít nhất một trong các biểu

hiện sau:

(4) Được chỉ định VA ECMO. .