khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết quả điều trị áp xe thận và quanh thận ở trẻ em

Trong một nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ trong10 năm, tỉ lệ phát hiện bệnh là 0,02%.1 Áp xe thận có thể xảy ra ở trẻ em cóthận hoàn toàn bình thường trước đó do quá trình nhiễm trùng h

-ĐINH NGUYỄN HOÀI THANH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ QUANH THẬN

Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

-ĐINH NGUYỄN HOÀI THANH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ QUANH THẬN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bấtkì công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Đinh Nguyễn Hoài Thanh

1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Đối tượng nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu 28

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 28

2.6 Quy trình nghiên cứu 28

2.7 Liệt kê và định nghĩa các biến số 29

2.8 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 40

2.9 Đạo đức nghiên cứu 41

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTTiếng Việt

E coli Escherichia coli

S aureus Staphylococcus aureus

THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Acute lobar nephritis Viêm thùy thận cấpC-reactive protein Protein C phản ứng

Perinephric abscess Áp xe quanh thận

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua thận phải 5

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua khoang sau phúc mạc 6

Hình 1.3 Hình đồ họa của áp xe thận 7

Hình 1.4 Hình đồ họa của áp xe quanh thận 9

Hình 1.5 Hình ảnh đại thể và cộng hưởng từ của áp xe thận 10

Hình 1.6 Hình ảnh áp xe thận trên siêu âm 15

Hình 1.7 Hình ảnh áp xe thận trên siêu âm Doppler 16

Hình 1.8 Hình ảnh áp xe thận trên hình chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 17

Hình 1.9 Hình ảnh áp xe thận vỡ lan vào cơ quan xung quanh trên hình chụpcắt lớp vi tính 17

Hình 1.10 Lưu đồ chẩn đoán và điều trị áp xe thận theo Siegel 22

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 29

Hình 4.1 Hình ảnh khối echo kém có hồi âm bên trong thận trái trên siêu âm 69

Hình 4.2 Hình ảnh khối đậm độ thấp, giới hạn rõ, tăng quang viền xung quanhtrong thận trái trên phim chụp cắt lớp vi tính 70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi 43Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán áp xe thận trên hình ảnh học 48Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ nhạy của vi khuẩn gram dương với kháng sinh theo khángsinh đồ 53Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ nhạy của vi khuẩn gram âm với kháng sinh theo kháng sinhđồ 54Biểu đồ 3.5 Số loại kháng sinh theo kinh nghiệm 56Biểu đồ 3.6 Phân bố kháng sinh sử dụng 57

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập 29

Bảng 2.2 Công thức Original Schwartz tính độ lọc cầu thận ước tính 37

Bảng 3.1 So sánh tuổi trung vị và giới trong nhóm điều trị bảo tồn và điều trịcan thiệp 42

Bảng 3.2 Phân bố triệu chứng lâm sàng 44

Bảng 3.3 Thời gian có triệu chứng trước nhập viện 45

Bảng 3.4 Số lượng bạch cầu trong máu 46

Bảng 3.11 Kết quả cấy vi khuẩn 51

Bảng 3.12 Thời gian chẩn đoán áp xe thận 54

Bảng 3.13 Phân bố kháng sinh uống 58

Bảng 3.14 Thời gian điều trị kháng sinh tĩnh mạch của nhóm điều trị bảo tồnvà điều trị can thiệp 58

Bảng 3.15 Thời gian hết triệu chứng trung vị của nhóm điều trị bảo tồn và điềutrị can thiệp 60

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện trung bình của nhóm điều trị bảo tồn và điều trịcan thiệp 61

Bảng 4.1 Tuổi và tỉ số nam/nữ trong các nghiên cứu 62

Bảng 4.2 Yếu tố thuận lợi trong các nghiên cứu 63

Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng trong các nghiên cứu 65

Bảng 4.4 Tỉ lệ cấy bệnh phẩm dương trong các nghiên cứu 71Bảng 4.5 Kết quả cấy bệnh phẩm trong các nghiên cứu 72Bảng 4.6 Tỉ lệ các phương pháp điều trị trong các nghiên cứu 75Bảng 4.7 Tỉ lệ các phương pháp điều trị theo kích thước ổ áp xe trong cácnghiên cứu 76Bảng 4.8 Thời gian nằm viện trong các nghiên cứu 77

MỞ ĐẦU

Áp xe thận là bệnh do sự tích tụ mủ bên trong nhu mô thận, hậu quả củatình trạng nhiễm khuẩn trầm trọng dẫn đến hoại tử của nhu mô thận Bệnh rấthiếm gặp, đặc biệt ở trẻ em Trong một nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ trong10 năm, tỉ lệ phát hiện bệnh là 0,02%.1 Áp xe thận có thể xảy ra ở trẻ em cóthận hoàn toàn bình thường trước đó do quá trình nhiễm trùng huyết lan đếnthận hoặc là biến chứng của tình trạng viêm đài bể thận cấp.1-3 Nếu áp xe thậnkhông được điều trị, ổ áp xe sẽ tiến triển làm vỡ vỏ bao thận, lan vào khoangquanh thận gây ra áp xe quanh thận Trẻ có các bất thường hệ tiết niệu đượcxem như yếu tố thuận lợi của áp xe thận vì các bất thường này làm tăng nguycơ nhiễm trùng đường tiết niệu.3,4

Chẩn đoán áp xe thận và quanh thận vẫn còn gây nhiều khó khăn cho cácbác sĩ lâm sàng vì biểu hiện bệnh thường mơ hồ và không đặc hiệu Trước đây,chỉ một phần ba bệnh nhi được chẩn đoán chính xác tại thời điểm nhập viện.5-7

Chẩn đoán bệnh chậm trễ có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng nhưnhiễm trùng huyết, nhiễm trùng cơ quan xung quanh, viêm phúc mạc do ổ ápxe vỡ và có thể tiến triển đến suy thận.2,4,8,9 Ngày nay, nhờ sự phát triển củahình ảnh học, áp xe thận và quanh thận ngày càng được chẩn đoán sớm.10 Siêuâm bụng được chỉ định đầu tiên cho trẻ nghi ngờ áp xe thận và quanh thận.Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang sẽ được tiến hành tiếp theonếu siêu âm phát hiện bất thường với độ chính xác cao 92 – 96% và được xemlà tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán áp xe thận và quanh thận.11-13

Trước những năm 2000, điều trị áp xe thận ở trẻ em tương tự người lớn,bao gồm dẫn lưu ổ áp xe hoặc cắt thận kết hợp với kháng sinh.14 Ngày nay, cácbáo cáo cho thấy áp xe thận và quanh thận có thể được điều trị bảo tồn thành

công bằng kháng sinh đơn thuần mà không cần phải điều trị can thiệp.8,15-18

Kích thước ổ áp xe là yếu tố quan trọng nhất trong việc lựa chọn phương phápđiều trị.19 Trong một số nghiên cứu, điều trị bảo tồn thường được chỉ định khikích thước ổ áp xe nhỏ hơn 3 cm.1,3,8,17 Những trường hợp kích thước ổ áp xelớn hơn 3 cm hoặc lâm sàng không đáp ứng với kháng sinh sẽ được điều trị canthiệp như dẫn lưu ổ áp xe hoặc cắt thận.4,8,18 Tuy nhiên, chỉ định điều trị canthiệp dựa trên kích thước ổ áp xe vẫn còn khác nhau giữa các nghiên cứu.16,17

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về áp xe thận và quanhthận ở cả người lớn5-7,11,19-30 và trẻ em4,8,15,17,18,31-35 Tuy nhiên, cho đến nay tạiViệt Nam, chúng tôi chỉ ghi nhận có hai nghiên cứu về áp xe thận và quanhthận ở người lớn của tác giả Lý Hoài Tâm vào năm 2016 và tác giả Phạm CôngTiến vào năm 2020.9,13 Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lờicho câu hỏi “Đặc điểm chẩn đoán, điều trị áp xe thận và quanh thận ở trẻ emnhư thế nào?”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị áp xe thận vàquanh thận ở trẻ em.

Mục tiêu cụ thể

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi bị áp xe thậnvà quanh thận.

2 Khảo sát đặc điểm điều trị áp xe thận và quanh thận.

3 Xác định thời gian hết triệu chứng và thời gian nằm viện của bệnh nhibị áp xe thận và quanh thận.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu thận

Thận là một cơ quan có vai trò nội tiết và ngoại tiết cho việc duy trì cânbằng nước, điện giải và thải một số chất độc trong cơ thể ra ngoài Thận có hìnhhạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, hai mặt trước sau, hai bờ trong ngoài vàhai cực trên dưới Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận, nơi động mạch vào thận,tĩnh mạch ra khỏi thận và bể thận thoát ra ngoài sau đó liên tiếp với niệu quản.36

Mỗi người có hai quả thận, nằm ở khoang sau phúc mạc, hai bên cộtsống thắt lưng Chiều dài và khối lượng thận thay đổi lớn dần theo thời gian: từ6 cm và 24 gam ở trẻ sơ sinh đủ tháng đến ≥ 12 cm và 150 gam ở người lớn.2

Thận ở trẻ sơ sinh còn giữ cấu tạo thùy từ thời kì bào thai nên nhìn thấy cónhiều múi, sau đó sẽ mất dần đi khi trẻ lớn Thận có hai lớp, gồm có lớp vỏthận bên ngoài chứa các cầu thận, ống lượn gần, ống lượn xa và ống góp; lớptủy thận bên trong chứa phần thẳng của các ống thận, quai Henle, mạch thẳngvà đoạn cuối của ống góp Mỗi thận có khoảng 1 triệu đơn vị cầu thận Khi mớisinh, mặc dù đã có đủ số lượng đơn vị cầu thận nhưng chức năng thận vẫn chưađược hoàn thiện.36,37

Nguồn máu nuôi thận đến từ động mạch thận, là một nhánh của độngmạch chủ Khi tới gần rốn thận, động mạch thận chia thành hai nhánh trước vàsau Tĩnh mạch thận nhận máu từ tĩnh mạch nội thận và tĩnh mạch bao thận,sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Bạch mạch của thận đổ vào các hạch cạnhđộng mạch chủ bụng, gần nơi xuất phát của động mạch thận Đám rối thận chạyvào thận sau đó cho các nhánh nhỏ, phân bố xung quanh động mạch thận.9,38

Thận và tuyến thượng thận được vùi trong một bao mỡ, gọi là bao mỡquanh thận Mô liên kết sợi bao quanh mô mỡ này dày đặc tạo thành mạc thận

hay cân Gerota Mạc thận có một chẽ ngang ngăn cách thận với tuyến thượngthận.38

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua thận phải

“Nguồn: Hoàng Văn Cúc, 2020”.38

Mạc thận gồm hai lá trước và sau, chia khoang sau phúc mạc thành 3khoang nhỏ bao gồm khoang cạnh thận phía trước xuất phát từ phía sau phúcmạc đến lá trước của cân Gerota, khoang quanh thận nằm giữa hai lá của mạcthận và khoang cạnh thận phía sau xuất phát từ mạc thận phía sau đến mạctrước cơ thắt lưng chậu và cơ vuông thắt lưng Tại bờ ngoài thận, các lá trướcvà sau của mạc thận dính với nhau sau đó hòa với mạc ngang Về phía trong,lá trước đi trước các mạch máu của thận để hòa nhập vào mô liên kết bao quanhđộng mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, lá sau bám vào mạc của cơ thắtlưng lớn và vào cột sống Một lớp mạc sâu nối lá trước với lá sau tại bờ trongcủa thận và các mạch thận phải xuyên qua chẽ mạc nối này để tới ổ thận bênkia Cấu trúc giải phẫu này giải thích cho việc vì sao nhiễm trùng ở một ổ thận

không lan qua được đường giữa để tới ổ thận bên kia Phía trên tuyến thượngthận, hai lá mạc thận dính với nhau và hòa lẫn với mạc dưới cơ hoành Ở phíadưới, hai lá không dính nhau, lá trước mỏng tới mức không thể phân biệt đượcvới mô ngoài phúc mạc của hố chậu, lá sau hòa lẫn với mạc chậu Khoangquanh thận yếu nhất ở phía dưới - trong, vì thế dịch mủ có thể lan rộng quađường giữa và vào vùng chậu.36

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua khoang sau phúc mạc

A: động mạch chủ, AC: đại tràng lên, APS: khoang cạnh thận trước,ARF: cân trước thận, DC: đại tràng xuống, DPS: khoang màng phổi, IVC: tĩnhmạch chủ dưới, LCF: mạc bên, PP: lá thành phúc mạc, PPS: khoang cạnh thậnsau, PRF: mạc sau thận, PRS: khoang quanh thận, RMP: khoang sau mạc treo,RRS: khoang sau thận, TF: mạc ngang, *: ngách phúc mạc sau

“Nguồn: Aizenstein, 1997”.39

Giữa lá sau của mạc thận và thành lưng có một khối mỡ gọi là mỡ cạnhthận, chứa các thần kinh dưới sườn, chậu hạ vị và chậu bẹn bên trong Thận ởtrẻ em dễ di động vì tổ chức mỡ quanh thận chưa phát triển.38

1.2 Một số khái niệm

Nhiễm trùng tiểu là hậu quả gây ra bởi sự xâm nhập của các vi sinh vật

vào nước tiểu và các mô của bất cứ thành phần nào thuộc hệ thống tiết niệu, từlỗ niệu đạo đến vỏ thận Các vi sinh vật gây nên nhiễm trùng tiểu có thể là vikhuẩn, siêu vi, vi nấm và ký sinh trùng Dựa theo vị trí giải phẫu, nhiễm trùng

tiểu được phân thành nhiễm trùng tiểu trên, bao gồm viêm đài bể thận cấp, viêmđài bể thận mạn và nhiễm trùng tiểu dưới bao gồm nhiễm trùng tại niệu đạo,bàng quang và tiền liệt tuyến Nhiễm trùng tiểu là bệnh nhiễm trùng thườnggặp ở trẻ em, xảy ra ở 1% trẻ nam và 1 – 3% trẻ nữ Chẩn đoán và điều trị trễ cóthể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như sẹo thận, suy thận mạn và tănghuyết áp.2,41,42

Viêm thận-bể thận cấp là tình trạng nhiễm trùng tiểu ở nhu mô thận và

có thể dẫn đến tổn thương thận (sẹo thận) Triệu chứng lâm sàng của bệnh baogồm sốt, lạnh run, đau vùng hông lưng và có thể kèm triệu chứng của viêmbàng quang bao gồm đau vùng trên xương mu, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt và tiểu

gấp Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Escherichia coli (E coli) chiếm 80% các

trường hợp.43 Đường xâm nhập của vi trùng thường do nhiễm trùng ngược dòngtừ niệu đạo Một số ít các trường hợp đường xâm nhập là từ đường máu do

Staphylococcus aureus (S aureus) gây ra Phương pháp điều trị viêm đài bể

thận cấp chủ yếu là điều trị nội khoa với kháng sinh Nếu không được điều trịhợp lý, viêm thận bể thận cấp có thể gây ra các biến chứng như nhiễm khuẩnhuyết, AXT, áp xe quanh thận và hoại tử gai thận Cần theo dõi biến chứngAXT và quanh thận trước một trường hợp viêm thận bể thận cấp không đápứng với điều trị phù hợp sau hơn 72 giờ.37,41,43,44

Viêm thùy thận cấp là tình trạng nhiễm trùng khu trú của một hay nhiều

thùy thận gây ra bởi vi khuẩn Đây được xem là tình trạng trung gian giữa viêmđài bể thận và AXT Nếu không được điều trị, khoảng 25% trường hợp sẽ tiếntriển thành AXT.1,45-47

Hình 1.4 Hình đồ họa của áp xe quanh thận

Nhọt thận là từ trước đây được sử dụng cho AXT khi biết rõ nguyên

nhân gây bệnh là tụ cầu từ các ổ nhiễm khuẩn như mụn nhọt ở da lan đến thận.Hiện nay, thuật ngữ này không còn được sử dụng.49

Áp xe thận là bệnh do sự tích tụ mủ bên trong nhu mô thận, hậu quả của

tình trạng nhiễm khuẩn trầm trọng dẫn đến hoại tử của nhu mô thận Áp xe thậncó thể xảy ra ở trẻ em có thận hoàn toàn bình thường trước đó do quá trìnhnhiễm trùng huyết lan đến thận hoặc là biến chứng của tình trạng viêm đài bểthận cấp.1-3

Áp xe quanh thận là do sự tích tụ mủ xung quanh thận và được bao bọc

bởi cân Gerota Hơn 75% áp xe quanh thận là do biến chứng của nhiễm trùnghệ tiết niệu.50 Ngoài ra, AXT có thể bắt nguồn từ một nguồn nhiễm trùng trongthận hoặc do sự lan truyền theo đường máu từ một vị trí nhiễm trùng ngoàithận Triệu chứng lâm sàng của áp xe quanh thận giống với AXT và thườngkhông đặc hiệu Chẩn đoán phân biệt hai bệnh này dựa vào hình ảnh chụpCLVT ổ bụng Trong nhiều trường hợp, AXT và áp xe quanh thận cùng xảy ratrên một bệnh nhi.51

Áp xe cạnh thận là sự tích mủ ở lớp mỡ cạnh thận, ngoài cân Gerota,

bệnh ít gặp và khó chẩn đoán trước phẫu thuật, vì vậy trên lâm sàng nên xemkhoang quanh thận về mặt phẫu thuật bao gồm khoang quanh thận và cạnh thậntrên giải phẫu học.9

1.3 Giải phẫu bệnh

Về đại thể, vi khuẩn khi xâm nhập vào nhu mô thận sẽ có thể gây viêm,sau đó gây ra một ổ mủ duy nhất Đa số các trường hợp, AXT chỉ xảy ra ở mộtthận, chiếm tỉ lệ khoảng 77 – 97% và có khoảng 63% trường hợp xảy ra ở cựctrên, thận phải thường gặp hơn thận trái.17,52,53 Tuy nhiên, một số trường hợpcó nhiều ổ mủ nằm bên trong thận Những trường hợp này có tiên lượng xấuhơn vì đòi hỏi phải điều trị kết hợp nội khoa và ngoại khoa Ổ mủ thường khôngthông với đường bài tiết nước tiểu nhưng có thể gây nên tiểu mủ khi ổ mủ vỡvào đài bể thận.54

Về vi thể, các ổ áp xe chứa đầy mủ nằm bên trong nhu mô thận có thànhphần bao gồm mô hoại tử, bạch cầu, vi khuẩn và được bao bọc trong một lớpvỏ xơ Lớp vỏ này lúc đầu chỉ là tổ chức viêm, sau đó bị xơ hoá tạo thành mộtlớp vỏ ngăn cách rõ rệt với các tổ chức nhu mô xung quanh.9,48

Hình 1.5 Hình ảnh đại thể và cộng hưởng từ của áp xe thận

A Hình ảnh đại thể AXT, B Hình ảnh cộng hưởng từ khối AXT chứa đầydịch và có màng bao giới hạn rõ với nhu mô xung quanh

Vi khuẩn theo đường máu xâm nhập vào thận thường gây bệnh ở vùngvỏ hơn vùng tuỷ Đối với AXT, do nhiễm trùng ngược dòng, vùng ranh giới vỏvà tủy thận thường bị ảnh hưởng.1,9,55

1.4 Sinh bệnh học

Áp xe thận là hậu quả của quá trình nhiễm trùng nặng dẫn đến sự hoạitử và hóa lỏng của nhu mô thận Các chất này sau đó tích tụ ngày càng nhiềuvà được bao lại thành một khối nằm bên trong thận.56

Năm 1977, tác giả Lebowitz4,56 đã phân chia AXT ở trẻ em thành bốnnhóm dựa trên nguyên nhân gây bệnh bao gồm (a) sự lây lan của vi khuẩn vàothận từ một ổ nhiễm trùng khu trú như nhiễm trùng răng miệng, amidan hoặchệ hô hấp, (b) những bất thường cấu trúc của hệ tiết niệu, (c) những bất thườngcủa hệ cơ quan khác và (d) tình trạng suy giảm miễn dịch của trẻ.4,57 Đến năm2002, tác giả Angel4 cho rằng cơ chế bệnh sinh ở đa số AXT ở trẻ em xuất pháttừ (1) sự lây lan vi khuẩn theo đường máu, (2) sự nhiễm trùng ngược dòng dotrào ngược hoặc sự ứ trệ của nước tiểu bị nhiễm khuẩn và (3) sự lây lan từnhững cơ quan lân cận hoặc trong quá trình phẫu thuật.

Vi khuẩn theo máu thường xâm nhập vào vùng vỏ hơn vùng tuỷ thận.Nguyên nhân là do ở vùng vỏ thận được cung cấp máu dồi dào hơn vùng tủythận, áp lực mô kẽ ở vùng này thấp hơn và dẫn lưu bạch huyết nhiều hơn Tác

nhân gây bệnh theo cơ chế này là đa số là do vi khuẩn gram dương như S.aureus và hiếm hơn là Streptococcus spp Đa số bệnh nhi mắc bệnh theo con

đường này đều có tiền sử hoàn toàn bình thường trước đó.1,9,55,58-60

Nhiễm trùng ngược dòng hiện nay đóng vai trò quan trọng trong sinhbệnh học của AXT Vi khuẩn gram âm là tác nhân chính gây bệnh theo cơ chếnày, vùng ranh giới vỏ và tủy thận thường bị ảnh hưởng 1,4,14,55,61

Nhìn chung, S aureus và E coli là những tác nhân phổ biến gây bệnh

AXT.16,55 Từ khi kháng sinh xuất hiện vào những năm 1940, tỉ lệ AXT gây ra

bởi S aureus ngày cảng giảm.5,17 Hiện nay, các nghiên cứu chỉ ra rằng E coli

là tác nhân gây bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất do sự phát triển kháng sinh làm choviệc điều trị nhiễm trùng ở các hệ cơ quan khác tốt hơn, từ đó giúp ngăn chặnviệc vi khuẩn lan truyền theo đường máu vào nhu mô thận.17,3338,45

Vi khuẩn kị khí cũng là một trong những tác nhân gây AXT Nhóm vikhuẩn này thường gây bệnh ở những trẻ có các yếu tố nguy cơ như mắc cácbệnh ác tính, viêm đài bể thận và nhiễm trùng răng miệng.1,62,63

Ngoài ra, một số tác nhân gây bệnh hiếm gặp khác cũng đã được báo cáo

ở người lớn và trẻ em như lao, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Salmonellaspp., Bartonella hensela, Burkholderia pseudomallei, Citrobacter koseri, nấmAspergillus.1,26,64-70

1.5 Yếu tố thuận lợi

Áp xe thận có thể xuất hiện ở tất cả nhóm tuổi, tuy nhiên chiếm tỉ lệ caoở lứa tuổi trung học vì tỉ lệ nhiễm trùng da và chấn thương thường xảy ra ở độtuổi này 17,71 Tỉ lệ nam mắc bệnh gấp 3 lần nữ.17,53

Khác với người lớn, yếu tố thuận lợi chủ yếu của AXT là đái tháo đường,còn ở trẻ em, yếu tố thuận lợi nhiều nhất là các bất thường hệ tiết niệu, chiếmtỉ lệ khoảng 20 – 33% các trường hợp.4,8 Trong số các bất thường này, tràongược bàng quang-niệu quản chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đó là hẹp khúc nối bểthận niệu quản, bàng quang thần kinh, van niệu đạo sau, sỏi đường tiết niệu,thận đôi, hẹp niệu đạo và hẹp da quy đầu Những bệnh này tạo điều kiện thuậnlợi cho vi khuẩn cư trú bên trong nhu mô thận từ đó gây bệnh Do đó, khi tiếpcận một trường hợp bệnh nhi bị AXT, bác sĩ lâm sàng ngoài việc chẩn đoánAXT cần phải làm thêm các xét nghiệm để tầm soát các bất thường hệ tiết niệunhư chụp Xquang bàng quang niệu đạo khi đi tiểu sau khi AXT được giải quyết.Nếu được phát hiện, các bất thường hệ tiết niệu bắt buộc phải được điều trị saukhi giải quyết tình trạng AXT.18

Phẫu thuật vùng bụng, ghép thận, bệnh ác tính và nhiễm trùng răngmiệng cũng là những yếu tố thuận lợi của AXT Những trường hợp này thườngdo vi khuẩn kỵ khí gây ra.1,62

Trẻ em nhiễm HIV cũng làm tăng nguy cơ bị AXT Ngoài những vikhuẩn gây bệnh theo dịch tễ thông thường, nấm cũng là một trong những tácnhân gây bệnh phổ biến trong nhóm bệnh nhi này.72,73

1.6 Diễn tiến

Áp xe thận nằm khu trú bên trong bao thận nếu không được điều trị hoặcđiều trị không hiệu quả có thể diễn tiến làm vỡ vỏ bao, mủ lan tràn vào cấu trúcxung quanh thận gây ra áp xe quanh thận, áp xe cạnh thận và áp xe cơ thắt lưngchậu Một khi lớp mỡ quanh thận bị thâm nhiễm thì hiện tượng viêm tấy sẽ lanrộng rất nhanh vì tổ chức quanh thận là mô lỏng lẻo, khả năng đề kháng kém.Ổ áp xe tiến triển có thể vỡ vào phúc mạc gây viêm phúc mạc, đòi hỏi phải canthiệp cấp cứu Cuối cùng, khi tình trạng nhiễm trùng không được kiểm soát,bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng sốc nhiễm trùng có thể dẫn đến tử vong.44,74

Áp xe thận cũng có thể vỡ vào hệ thống bài tiết nước tiểu Tình trạng nàysẽ gây ra mủ niệu hoặc có thể tiếp tục diễn tiến tạo thành AXT mạn tính.9

1.7 Chẩn đoán1.7.1 Lâm sàng

Chẩn đoán AXT còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng thườngmơ hồ và không đặc hiệu.3,4,10,18,51

Bệnh nhi có các bất thường hệ tiết niệu chiếm tỉ lệ khoảng một phần bacác trường hợp.18

Bệnh nhi có thể biểu hiện tình trạng nhiễm trùng ở các cơ quan khác dovi khuẩn gram dương trong 1 – 8 tuần trước đó.3,75 Các cơ quan thường gặp làda, phổi, miệng và bàng quang Hoặc bệnh nhi có thể có triệu chứng nhiễm

trùng tiểu kéo dài vài tuần và không đáp ứng với điều trị kháng sinh.3,9,27,48 Bệnhnhi thường nhập viện trong tình trạng sốt, lạnh run, đau bụng, đau hông lưng,nôn, buồn nôn, sụt cân và cũng có thể có triệu chứng của tình trạng viêm bàngquang như tiểu nhiều lần, than đau hoặc quấy khóc khi đi tiểu Trong đó, sốt làtriệu chứng thường gặp nhất và kéo dài trên 7 ngày Triệu chứng thường gặpthứ hai là đau bụng âm ỉ vùng hông lưng.1

Khi khám lâm sàng, có thể sờ thấy một khối ở bụng hoặc hông lưng, dấuhiệu rung thận và các dấu hiệu nhiễm trùng biểu hiện qua tri giác, da niêm.48

Trong những trường hợp bệnh nhi nhập viện trong tình trạng nặng có biểu hiệnsốc như mạch nhanh, huyết áp tụt, suy thận cấp trước thận.13

1.7.2 Cận lâm sàng

1.7.2.1 Xét nghiệm

Bệnh nhi thường có tình trạng tăng bạch cầu máu cùng với tăng trị sốcác xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như tốc độ lắng máu, nồng độ C-reactive protein (CRP) và procalcitonin Tuy nhiên, những xét nghiệm nàykhông đặc hiệu, chỉ thể hiện được tình trạng viêm của bệnh nhi nên cần phải cóthêm những xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định Bất thường nước tiểu baogồm tiểu vi khuẩn và tiểu bạch cầu xuất hiện khi ổ áp xe có thông thương vớihệ thống ống góp.18,60

Xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán AXT bao gồm cấy bệnh phẩm máu,nước tiểu và mủ từ ổ áp xe Các xét nghiệm này có tỉ lệ dương tính khác nhau.Kết quả cấy cùng dương tính ở cả ba bệnh phẩm hiếm khi xảy ra, chiếm tỉ lệkhoảng 1,3%.3 Tỉ lệ cấy máu dương tính khoảng 15 – 32% các trường hợp, tỉlệ này có liên quan đến thời gian lấy mẫu máu và nguyên nhân của AXT.1,5 Tỉlệ cấy nước tiểu dương tính khoảng 30% các trường hợp.3 Tỉ lệ cấy nước tiểuâm tính khoảng 20% các trường hợp.76 Cấy nước tiểu và mủ áp xe có 15%trường hợp cùng dương tính.3 Có 13% trường hợp kết quả cấy máu và mủ ổ áp

xe cùng dương tính.3 Vì vi khuẩn gram dương chủ yếu lan truyền đến thận theođường máu nên trong các trường hợp AXT do nhóm vi khuẩn này thường cókết quả cấy nước tiểu âm tính.1,5,23,24

1.7.2.2 Hình ảnh học

Siêu âm là phương tiện hình ảnh học được sử dụng đầu tiên do tính phổbiến và ít tốn kém nhất để tầm soát AXT Tất cả bệnh nhi nhập viện vì nhiễmtrùng tiểu có sốt nên được tiến hành siêu âm hệ niệu càng sớm càng tốt sau khinhập viện để đánh giá các bất thường của hệ tiết niệu và khảo sát nhu mô, kíchthước thận Hình ảnh điển hình của AXT trên siêu âm hệ niệu là một khối phảnâm hỗn hợp hoặc phản âm kém có hồi âm bên trong, tăng âm phía sau, giới hạnrõ, có thể có vách bên trong.3,48

Hình 1.6 Hình ảnh áp xe thận trên siêu âm

Hình ảnh khối phản âm kém có lớp vỏ dày bao bọc nằm bên trong thận

Trên siêu âm Doppler, tổn thương bắt tín hiệu doppler viền, trung tâmkhông có tín hiệu mạch máu Tuy nhiên, siêu âm có thể chỉ ghi nhận hình ảnhthận lớn bất thường Đối với trường hợp nghi ngờ AXT trên siêu âm, bệnh nhicần phải được chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang để chẩn đoánAXT.1,3,13,33,53,77-81

Hình 1.7 Hình ảnh áp xe thận trên siêu âm Doppler

Hình ảnh áp khối phản âm kém với những mảnh vụn bên trong, khôngbắt tín hiệu trên siêu âm Doppler

“Nguồn: Venkatesh, 2017”.82

Chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang hiện nay trở thành tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán AXT với độ chính xác 92 – 96%, được sử dụng đểcủng cố kết quả chẩn đoán của siêu âm, những trường hợp siêu âm có kết quảkhông rõ ràng hoặc phát hiện ổ áp xe kích thước nhỏ.11-13 Trên hình ảnh CLVT,AXT có hình ảnh đặc trưng là một khối đậm độ thấp, giới hạn rõ, tăng quangviền xung quanh ổ áp xe sau khi tiêm thuốc cản quang Dấu hiệu tăng quangviền này là do sự tăng sinh mạch máu xung quanh ổ áp xe (còn gọi là dấu hiệu“rim sign”) Dấu hiệu có khí bên trong khối mờ gợi ý mạnh cho chẩn đoán AXTnhưng hiếm khi xuất hiện Nhu mô thận xung quanh có thể giảm đậm độ ở thìthận đồ và tăng đậm độ ở thì muộn do có tình trạng viêm thận-bể thận đi kèm.Khi ở giai đoạn cấp, AXT có hình ảnh là một khối khu trú trong thận, đậm độthấp ở trung tâm, giới hạn không rõ Viền bao xơ xung quanh hình thành mộtvài ngày sau giai đoạn cấp, ngăn cách rõ với nhu mô xung quanh Ngoài ra, cóthể thấy hình ảnh cân Gerota dày lên, bờ thận giới hạn không rõ, tụ dịch hoặcmất hoàn toàn lớp mỡ quanh thận.

Hình 1.9 Hình ảnh áp xe thận vỡ lan vào cơ quan xung quanh trên hình chụpcắt lớp vi tính

A AXT vỡ vào khoang quanh thận tạo áp xe quanh thận, lan vào cơ thắt lưng(mũi tên A) và ống sống (mũi tên C) có các bóng khí trong áp xe (mũi tên B)

B Tổn thương lan ra phía trước đẩy đại tràng lên vào trong (mũi tên)

“Nguồn: Sivarama, 2012”.88

Chụp cộng hưởng từ có giá trị tương tự như chụp CLVT trong chẩn đoánAXT Tuy nhiên, phương tiện hình ảnh này đòi hỏi trẻ phải được an thần vì thờigian chụp lâu và chi phí cao Do vậy, chụp cộng hưởng từ ít được sử dụng, chỉdùng trong trường hợp bệnh nhi bị suy thận, dị ứng với thuốc cản quang hoặccần giảm nguy cơ phơi nhiễm tia xạ.89

Chụp cản quang hệ niệu bằng đường tĩnh mạch trong AXT có thể thấyhình ảnh thận to và một khối choán chỗ đẩy lệch bể thận Ngoài ra, phương tiệnnày còn có thể ghi nhận hình ảnh sỏi thận và khảo sát chức năng thận.14,32 Tuynhiên, hiện nay chụp cản quang hệ niệu bằng đường tĩnh mạch không còn đượcsử dụng trong chẩn đoán AXT do chụp CLVT ngày càng phát triển và có nhiềulợi thế.6,32

Chụp cản quang bàng quang lúc đi tiểu được tiến hành sau khi tình trạnglâm sàng của bệnh nhi ổn định để tầm soát các bất thường hệ tiết niệu đikèm.8,15,33

Chụp xạ hình thận bằng Technetium-99m Dimercaptosuccinic Acid(DMSA) được một số tác giả tiến hành cho bệnh nhi vào thời điểm sau khi bệnhnhân xuất viện 2 đến 12 tháng để đánh giá sẹo thận và chức năng thận cònlại.15,17,33

1.7.3 Chẩn đoán phân biệt

Áp xe quanh thận đã trình bày trong mục 1.2 Bệnh này có thể xuất hiệnđơn độc hoặc đồng thời với AXT, chẩn đoán phân biệt dựa trên chụp CLVT ổbụng có tiêm thuốc cản quang.4

Thận ứ mủ là tình trạng mủ ứ đọng bên trong hệ thống đài bể thận xảyra ở bệnh nhi có tình trạng thận ứ nước từ trước Hình ảnh thận to do dãn hệthống đài bể thận kết hợp với dịch bên trong bể thận có hồi âm không thuầnnhất là những đặc trưng của thận ứ mủ có thể quan sát được trên siêu âm và

chụp CLVT Khi không được điều trị, tình trạng này sẽ phá hủy nhu mô và làmmất chức năng thận.3

Ung thư tế bào thận ở một số trường hợp khó chẩn đoán phân biệt vớiAXT khi chỉ dựa trên hình ảnh học Giải phẫu bệnh đóng vai trò quan trọngtrong những trường hợp này Ngoài ra, ung thư tế bào thận có thể gây ra AXTnếu có xuất hiện sự tắc nghẽn trong thận Ung thư từ cơ quan khác di căn đếnthận (phổi, vú, đại tràng) do sự di căn các tế bào ung thư theo đường máu từ cơquan khác đến thận Chẩn đoán phân biệt dựa trên triệu chứng của cơ quan dicăn và chụp CLVT ghi nhận hình ảnh một khối thâm nhiễm, giới hạn không rõhoặc nhiều nốt nhỏ, tăng quang trong thận Trong một vài trường hợp, AXT vàung thư thận khó có thể phân biệt được qua hình ảnh học Sinh thiết dưới hướngdẫn của siêu âm giúp chẩn đoán xác định.86,90

Lymphoma thường không có triệu chứng ở bệnh nhi Hình ảnh CLVTghi nhận nhiều khối đặc, giới hạn không rõ, thâm nhiễm xung quanh, chủ yếuphân bố ở vùng quanh thận và có di căn hạch sau phúc mạc.86

Nang thận xuất huyết hoặc bội nhiễm có hình ảnh một khối đặc kíchthước lớn, bờ không đều, không tăng quang và không có dấu hiệu “rim sign”sau tiêm thuốc cản quang.91

1.8 Điều trị

Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn (ĐTBT) với liệu phápkháng sinh và điều trị can thiệp (ĐTCT) với dẫn lưu ổ áp xe qua da, phẫu thuậtdẫn lưu hoặc phẫu thuật cắt thận Phẫu thuật dẫn lưu có thể tiến hành qua mổmở hoặc mổ nội soi Việc lựa chọn phương pháp điều trị sẽ phụ thuộc vào cácyếu tố như tổng trạng của bệnh nhi, kích thước và số lượng ổ áp xe, có váchhay không vách, chức năng thận và bệnh tiết niệu có liên quan.1,92

Trước những năm 2000, điều trị AXT kinh điển là dẫn lưu ổ áp xe quada hoặc mổ mở kết hợp với liệu pháp kháng sinh Tuy nhiên, ngày nay việc

chẩn đoán sớm AXT trước khi xâm nhiễm ra xung quanh thận cùng với sự pháttriển của kháng sinh giúp việc ĐTBT bằng kháng sinh đơn thuần đạt tỉ lệ thànhcông cao hơn.61

Tất cả bệnh nhi nên được khởi đầu sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạchngay thời điểm nhập viện Kháng sinh được chọn lựa sử dụng tuỳ thuộc vào tácnhân vi khuẩn nghi ngờ và tình trạng đề kháng kháng sinh tại bệnh viện.3

Trường hợp một khối AXT đơn độc xuất hiện ở trẻ không có bệnh hệ tiết niệuvà chức năng thận bình thường thì tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn gramdương Kháng sinh thường được sử dụng ban đầu trong trường hợp này nên cóclindamycin hoặc vancomycin vì vi khuẩn gram dương gây AXT thường donhiễm trùng bệnh viện hoặc vi khuẩn đề kháng methicillin Trường hợp bệnhnhi có nhiễm trùng hoặc bất thường hệ tiết niệu, kháng sinh diệt khuẩn gramâm nên được sử dụng ban đầu như kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ3, nhóm penicillin diệt Pseudomonas hoặc nhóm aminoglycoside Tuy nhiên,

một số địa phương tại Việt Nam ghi nhận vi khuẩn E coli mang gen kháng

kháng sinh nhóm beta-lactam chiếm tỉ lệ tương đối cao, khoảng 22,1% trong

tổng số vi khuẩn E coli gây nhiễm trùng tiểu Trong những trường hợp này,

nhóm kháng sinh carbapenem nên được sử dụng.93 Khi đã có kết quả cấy vàkháng sinh đồ, kháng sinh nên được điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ.Thời gian sử dụng kháng sinh trong AXT tối ưu vẫn chưa được đồng thuận,thông thường kháng sinh đường tĩnh mạch được dùng trong 10 – 14 ngày, sauđó bệnh nhi được tiếp tục sử dụng kháng sinh uống 2 – 4 tuần dựa theo tác nhângây bệnh đã được phân lập.2,32

Sau khi khởi đầu kháng sinh, việc chọn lựa phương pháp điều trị tiếptheo thường dựa trên kích thước ổ áp xe Một số tác giả đã đưa ra các báo cáocho thấy ổ áp xe có kích thước nhỏ hơn 3 cm có thể được điều trị thành côngbằng kháng sinh đơn thuần Trong một nghiên cứu ở Dallas18, 20 trong số 22

trường hợp AXT hoặc áp xe quanh thận có kích thước nhỏ hơn 3 cm được điềutrị thành công hoàn toàn chỉ bằng kháng sinh Trong một nghiên cứu khác ở Ý,6 trường hợp AXT với kích thước trung bình 3,8 cm cũng cho kết quả tươngtự.17 Nếu sau điều trị kháng sinh 48 – 72 giờ, diễn tiến lâm sàng của bệnh nhikhông cải thiện, dẫn lưu ổ áp xe nên được tiến hành Hiện nay, dẫn lưu qua dadưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CLVT ngày càng được chứng minh antoàn và hiệu quả, vì thế phương pháp này được ứng dụng rộng rãi thay cho phẫuthuật dẫn lưu.17

Trường hợp kích thước ổ áp xe từ 3 – 5 cm nên bắt đầu điều trị với khángsinh, sau đó theo dõi sát diễn tiến lâm sàng và đánh giá kích thước ổ áp xe quahình ảnh học để quyết định có can thiệp hay không Nếu tình trạng lâm sàngdiễn tiến xấu hoặc kích thước ổ áp xe tăng lên, dẫn lưu ổ áp xe nên được cânnhắc tiến hành Tuy nhiên, quan điểm này vẫn chưa có chứng cứ ủng hộ chocác trường hợp bệnh nhi có tắc nghẽn hoặc bất thường hệ tiết niệu.19

Dẫn lưu ổ áp xe được chỉ định cho người lớn và trẻ em có ổ AXT kíchthước lớn trên 5 cm.3,23 Những trường hợp này được dẫn lưu qua da, dẫn lưuqua phẫu thuật mổ mở hoặc nội soi và một số trường hợp cần phẫu thuật cắtthận.3,23

Năm 1996, tác giả Siegel23 lần đầu tiên đưa ra phác đồ hướng dẫn chẩnđoán, điều trị AXT ở người lớn và trẻ em (hình 1.10) Đối với ổ áp xe trên 5cm, tác giả khuyến cáo các trường hợp này nên được điều trị can thiệp với dẫnlưu qua da hoặc mổ mở.

Hình 1.10 Lưu đồ chẩn đoán và điều trị áp xe thận theo Siegel

“Nguồn: Siegel, 1996”.23

Ở người lớn, nhiều nghiên cứu và báo cáo được công bố có nhiều néttương đồng với phác đồ điều trị của Siegel Điều trị bảo tồn ngày càng chiếmvai trò quan trọng trong điều trị AXT nhờ vào sự phát triển của hình ảnh họcvà nhiều loại kháng sinh mới ra đời Phẫu thuật cắt thận toàn phần hoặc bánphần hiện chỉ còn vai trò rất hạn chế, được chỉ định trong những trường hợpbệnh nhân nhập viện trong tình trạng cấp cứu cần phải được can thiệp ngay đểcứu mạng, bệnh nhân không cải thiện sau can thiệp dẫn lưu, AXT đa ổ, thậnteo nhỏ, mất chức năng thận không hồi phục.1,94

Khác với Siegel và các tác giả nghiên cứu ở người lớn, một số báo cáovề AXT ở trẻ em được công bố trên thế giới khi đưa ra khuyến cáo điều trị, các

tác giả phân chia AXT ở trẻ em thành hai nhóm dựa trên kích thước ổ áp xe lànhóm có kích thước nhỏ hơn 3 cm và nhóm từ 3 cm trở lên Các tác giả nàykhuyến cáo nhóm bệnh nhi có kích thước ổ áp xe lớn hơn 3 cm nên được cânnhắc điều trị ngoại khoa.8,17,18

Một số báo cáo chỉ ra rằng 10 – 20% bệnh nhi bị AXT có mất chức năngthận.2 Do đó, tác giả Angel4 cho rằng dẫn lưu ổ áp xe qua da hoặc mổ mở kếthợp với kháng sinh nên được tiến hành ở mọi trường hợp bất kể kích thước ổáp xe để giảm nguy cơ tổn thương thận diễn tiến ở trẻ em.

Áp xe thận ở bệnh nhi suy giảm miễn dịch hoặc không đáp ứng khángsinh bất kể kích thước nên được dẫn lưu.7,21,23

Bệnh nhi được theo dõi tình trạng sốt, đau lưng, số lượng bạch cầu vàCRP Siêu âm hoặc chụp CLVT sẽ được thực hiện nếu tình trạng lâm sàngkhông cải thiện và kết quả xét nghiệm bất thường kéo dài Siêu âm hoặc chụpCLVT cũng được thực hiện cho bệnh nhi trước khi xuất viện để xác nhận ổ ápxe giảm kích thước hoặc đã tiêu biến Khi can thiệp dẫn lưu, thời gian lưu ốngdẫn lưu có thể kéo dài từ 5 – 11 ngày đến 2 – 4 tuần.22,95 Ống dẫn lưu sẽ đượcrút khi lâm sàng cải thiện và không ra thêm gì trong ít nhất 48 giờ Biến chứngcủa phương pháp dẫn lưu có thể xảy ra trong 8 – 10% các trường hợp, bao gồmchảy máu, rò mủ vào ổ bụng, thủng ruột, sốc nhiễm trùng, tràn khí, tràn dịchmàng phổi và rò nước tiểu qua ống dẫn lưu.25,74,96

Phẫu thuật sửa chữa các bất thường của hệ tiết niệu nên được tiến hànhsau khi ổ áp xe đã được giải quyết Phẫu thuật ngay khi còn tình trạng nhiễmtrùng sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng và nhiều khả năng phải phẫuthuật lại.1

1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam1.9.1 Trên thế giới

Áp xe thận được mô tả bệnh học lần đầu tiên vào năm 1905 bởi một bácsĩ người Israel tại Hiệp hội các phẫu thuật viên tự do ở Berlin và phương phápđiều trị lúc này là phẫu thuật cắt thận.53

Đầu những năm 1970, y văn ghi nhận một số báo cáo riêng lẻ về điều trịthành công AXT ở người lớn bằng phương pháp dẫn lưu qua da.23

Năm 1976, tác giả Timmons61 cho thấy vai trò của việc chẩn đoán sớmAXT trong việc góp phần làm tăng hiệu quả điều trị kháng sinh đơn thuần màkhông cần phải ĐTCT.

Năm 1978, tác giả Rote14 đã báo cáo 10 trường hợp bệnh nhi bị AXTđược điều trị trong khoảng thời gian kéo dài 25 năm, từ những năm 1950 đếnnhững năm 1970 Đây là báo cáo lớn nhất về cơ chế bệnh sinh và phương phápđiều trị AXT ở trẻ em tính đến thời điểm đó.14,33

Năm 2003, tác giả Angel4 đưa ra vai trò của siêu âm và chụp CLVT trongchẩn đoán và đề xuất chiến lược điều trị AXT ở trẻ em.

Hiện nay, xu hướng điều trị AXT là điều trị bảo tồn Điều trị can thiệpchỉ được chỉ định trong những trường hợp kích thước ổ áp xe lớn hoặc khôngđáp ứng với kháng sinh.1,8,17,18

1.9.2 Tại Việt Nam

Tác giả Lý Hoài Tâm9, với đề tài “Chẩn đoán và điều trị áp xe thận vàáp xe quanh thận” thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6 năm 2014 đếntháng 6 năm 2016 trên 83 bệnh nhân trên 18 tuổi, đã đưa ra kết luận về sự đadạng của triệu chứng lâm sàng, tầm quan trọng của siêu âm bụng và chụp CLVTtrong việc chẩn đoán AXT Tác giả kết luận rằng ĐTBT với kháng sinh đườngtĩnh mạch nên được thực hiện đối với ổ áp xe có kích thước ≤ 5 cm và tình trạngbệnh nhân ổn định Ngoài ra, tác giả cũng kiến nghị sử dụng nhóm kháng sinh

carbapenem làm kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị AXT vì tỉ lệ vi khuẩngram âm mang gen kháng kháng sinh nhóm beta-lactam cao.9

Năm 2020, tác giả Phạm Công Tiến13 đã báo cáo nghiên cứu “Vai tròcủa chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán áp xe thận và quanh thận”trên 43 bệnh nhân tại bệnh viện Bình Dân có độ tuổi trung bình là 43,4 năm.Qua nghiên cứu này, tác giả đã khảo sát sơ bộ mối tương quan giữa mức độnặng lâm sàng và các thông số sinh hóa (sốc, giảm độ lọc cầu thận, bạch cầumáu tăng hơn 20 K/μL, cơ địa đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch) vớikích thước ổ áp xe có tỉ số số chênh là 5,7 (p < 0,05) Khuyến cáo chụp CLVTnên được thực hiện cho những bệnh nhân có lâm sàng, xét nghiệm sinh hóanghi ngờ, cơ địa đái tháo đường, suy giảm miễn dịch hoặc không đáp ứng điềutrị nhiễm trùng tiểu được tác giả đưa ra nhằm phát hiện sớm AXT để điều trikịp thời.13

Đến thời điểm hiện tại, chúng tôi chưa ghi nhận có nghiên cứu nào vềAXT được tiến hành ở trẻ em Việt Nam Do đó, nghiên cứu về đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và điều trị AXT ở trẻ em là cần thiết tại Việt Nam để giúpcác bác sĩ lâm sàng có cái nhìn tổng quan, giúp ích cho việc tiếp cận và xử trímột trường hợp trẻ em bị AXT.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo loạt trường hợp bệnh hồi cứu.

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 1/7/2022 đến 31/7/2023.Thời gian thu thập dữ liệu từ 1/1/2023 đến 31/5/2023.

Địa điểm nghiên cứu tại khoa Thận Niệu và khoa Thận - Nội tiết Bệnhviện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh.

2.3 Đối tượng nghiên cứu2.3.1 Dân số mục tiêu

Tất cả bệnh nhi bị AXT và quanh thận.

2.3.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhi được chẩn đoán và điều trị AXT vàquanh thận tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh.

2.3.3 Dân số chọn mẫu

Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhi được chẩn đoán và điều trị AXT vàquanh thận tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh trong thời giantừ ngày 1/1/2015 đến 31/3/2023.

2.3.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào

Hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn sau

• Bệnh nhi dưới 16 tuổi có mã ICD 10 khi xuất viện là N15.1

• Có chuẩn đoán xác định là AXT, áp xe quanh thận hoặc áp xe hỗn hợpbao gồm AXT và áp xe quanh thận dựa trên hình ảnh chụp CLVT ổ bụngcó tiêm thuốc cản quang hoặc chẩn đoán sau phẫu thuật.

2.3.4.2 Tiêu chuẩn loại ra

• Hồ sơ bệnh án của bệnh nhi đã điều trị can thiệp AXT và quanh thậntrước khi nhập viện trong cùng một đợt bệnh.

2.3.4.3 Một số quy ước

Chẩn đoán xác định AXT, áp xe quanh thận hoặc áp xe hỗn hợp dựa trênhình ảnh chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang

- Áp xe thận khi ổ áp xe chỉ nằm trong nhu mô thận

- Áp xe quanh thận khi ổ áp xe nằm trong khoang quanh thận, tức là nằmgiữa bao thận và cân Gerota

- Áp xe hỗn hợp khi ổ áp xe nằm cả ở nhu mô thận và khoang quanhthận.

Phương pháp điều trị bao gồm

- Điều trị bảo tồn: kháng sinh đơn thuần

- Điều trị can thiệp: kháng sinh kết hợp với can thiệp ngoại khoa như dẫnlưu ổ áp xe qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh học hoặc phẫu thuật dẫn lưu.

Điều trị can thiệp được chỉ định khi bệnh nhi có tình trạng- Viêm phúc mạc do ổ áp xe vỡ

- Triệu chứng lâm sàng (sốt, đau hông lưng) kéo dài, xét nghiệm tìnhtrạng viêm tăng cao, kích thước ổ áp xe trên hình ảnh học không giảm hoặctăng kích thước sau khi điều trị kháng sinh tĩnh mạch.

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu

Phiếu thu thập số liệu do người nghiên cứu trực tiếp thu thập (Phụ lục 1).

2.6 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Lập danh sách bệnh nhi được chẩn đoán ra viện là AXT theo

mã ICD 10 (N15.1) tại phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Nhi Đồng 2.

Bước 2: Liên hệ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Đồng 2 để mượn hồ

sơ theo danh sách bệnh nhi có được.

Bước 3: Rà soát lại tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện để chọn vào

và loại ra những trường hợp hồ sơ lưu đầy đủ, thỏa tiêu chuẩn chọn vào và loạira.

Bước 4: Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án theo phiếu thu thập số liệu các thông

tin về đặc điểm tiền căn, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, quá trình diễn tiến, cácgiá trị cận lâm sàng và đặc điểm quá trình điều trị.

Bước 5: Nhập, phân tích số liệu và thực hiện các mục tiêu nghiên cứu.

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu.2.7 Liệt kê và định nghĩa các biến số

2.7.1 Liệt kê các biến số

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập

Đặc điểm bệnh nhi

Tìm trên máy tính những bệnh nhi có chẩn đoánra viện là AXT dựa trên mã ICD 10 (N15.1) từ

1/2015 đến 3/2023

Tiến hành mượn hồ sơ từ kho lưu trữ (n=86)

Danh sách đủ tiêu chuẩn chọn vào(n=54)

- Điều trị can thiệp (n=14)- Điều trị bảo tồn (n=40)

Thu thập số liệu bằngbệnh án mẫu