khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học u nhầy sàng trán tại bệnh viện tai mũi họng thành phố hồ chí minh từ 2022 đến 2023

Các u nhầy ở xoang trán được báo cáo trong 9,3–19,3%trường hợp sau khi phẫu thuật xoá bỏ xoang trán.1 Tuy nhiên khoảng 1/3 trườnghợp không có tiền căn liên quan nào.1,2,10Xoang trán là v

PHAN NGỌC HƢNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC

U NHẦY SÀNG TRÁN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2022 ĐẾN 2023

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHAN NGỌC HƯNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC

U NHẦY SÀNG TRÁN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 2022 ĐẾN 2023

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

MÃ SỐ: NT 62 72 53 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS.BS LÊ TRẦN QUANG MINH

2 BSCKII CHU LAN ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Phan Ngọc Hƣng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu ứng dụng và sinh lý mũi xoang 4

1.2 Tổng quan u nhầy xoang trán 16

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu 32

2.5 Biến số nghiên cứu 32

2.6 Phương tiện nghiên cứu 33

2.7 Quy trình nghiên cứu .35

3.4 Đối chiếu lâm sàng với hình ảnh CT scan 58

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm lâm sàng của u nhầy xoang trán 61

4.2 Đặc điểm u nhầy xoang trán trên CT scan 72

4.3 Phương pháp phẫu thuật 75

4.4 Đối chiếu lâm sàng với hình ảnh CT scan 77

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

MRI Magnetic resonance imaging

OMC Ostiomeatal complex

OPF Osteoplastic flap

PHLN Phức hợp lỗ khe

PPPT Phương pháp phẫu thuật

PTNS Phẫu thuật nội soi

TMH Tai mũi họng

TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

VMX Viêm mũi xoang

Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính

Cranialization Sọ hoá xương trán

Image-guided surgery Phẫu thuật dưới hướng dẫn hình ảnh học

Osteoplastic flap Phẫu thuật mở nắp xương thành trước xoang tránOstiomeatal complex Phức hợp lỗ ngách

Mucopyocele U nhầy bị nhiễm trùng

Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Vị trí xâm lấn và biểu hiện triệu chứng của u nhầy xoang trán 19

Bảng 1.2: Phương pháp phẫu thuật .24

Bảng 1.3: Thuật toán điều trị u nhầy xoang trán .27

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 32

Bảng 3.1: Thời gian mắc bệnh .42

Bảng 3.2: Yếu tố tiền căn nguy cơ .43

Bảng 3.3: Lý do khám bệnh .44

Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng về mắt .45

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể về mắt .46

Bảng 3.6: Triệu chứng nội soi mũi xoang .49

Bảng 3.7: Vị trí u nhầy xoang trán .51

Bảng 3.8: Hướng mở rộng u nhầy xoang trán .52

Bảng 3.9: Phân loại u nhầy xoang trán theo CT scan .53

Bảng 3.10: Phương pháp phẫu thuật .57

Bảng 3.11: Di lệch nhãn cầu với hướng mở rộng u nhầy .58

Bảng 3.12: So sánh nội soi và CT Scan .59

Bảng 3.13: Độ tuổi .61

Bảng 3.14: Giới tính .62

Bảng 3.15: Lý do khám bệnh .65

Bảng 3.16: Triệu chứng mắt của u nhầy xoang trán .67

Bảng 3.17: Triệu chứng mũi xoang .70

Bảng 3.24: So sánh tổn thương trên nội soi và CT scan .78

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang xoang trán .5

Hình 1.2: Hình ảnh ngách trán bên trái .6

Hình 1.3: Bốn thành của ngánh trán trên mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc .7

Hình 1.4: Các vị trí bám khác nhau của mỏm móc .8

Hình 1.5: Thiết diện đứng dọc qua hốc mũi .9

Hình 1.6: Các nhóm tế bào sàng trán .10

Hình 1.7: Hình ảnh CT scan các nhóm tế bào sàng trán .11

Hình 1.8: Các thành ổ mắt 12

Hình 1.9: Tương quan ổ mắt với các xoang cạnh mũi .13

Hình 1.10: Các cơ vận nhãn .13

Hình 1.11: Mạch máu cung cấp cho hốc mũi .15

Hình 1.12: Cấu tạo niêm mạc mũi xoang .16

Hình 1.13: U nhầy xoang trán với khối phồng góc trong mắt .18

Hình 1.14: Sụp mi mắt trong u nhầy sàng trán trái .19

Hình 1.15: CT và MRI u nhầy xoang trán .21

Hình 1.16: CT trước mổ của u nhầy xoang trán trái xâm lấn ổ mắt .21

Hình 1.17: Phân loại u nhầy xoang trán .22

Hình 1.18: Hình ảnh CT scan các vấn đề phức tạp ở lỗ thông xoang trán .25

Hình 2.1 Thước đo Hertel .34

Hình 2.2: Hình ảnh giãn rộng và đẩy phồng vùng đê mũi .36

Hình 2.3: Hình ảnh giãn rộng vùng bóng sàng, PHLN bị chèn ép .36

Hình 3.4: U nhầy sàng trán phải trên sagittal .54

Hình 3.5: U nhầy xoang trán phải .55

Hình 3.6: U nhầy sàng trán trái trên axial .56

Hình 3.7: U nhầy sàng trán phải trên axial .57

Hình 3.8: Hình ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân .58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính .41

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo độ tuổi của u nhầy xoang trán 42

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng cơ năng mũi xoang .48

Biểu đồ 3.4: Biểu hiện khối phồng vùng mặt .49

Biểu đồ 3.5: Phân loại u nhầy xoang trán theo vị trí .51

Biểu đồ 3.6: Hướng mở rộng u nhầy ở ngách trán .55

tượng tiêu xương và đè ép các cấu trúc xung quanh, đáng chú ý nhất là ổ mắt Unhầy có thể hình thành ở bất kỳ xoang cạnh mũi nào Khoảng 60–89% xảy ra ởxoang trán, 8–30% ở xoang sàng, 5–10% ở xoang hàm và 2–3% ở xoang bướm.1Chúng có thể hình thành ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên phần lớn được chẩn đoán ở bệnhnhân từ 40–60 tuổi.1 Nam và nữ bị ảnh hưởng như nhau U nhầy mở rộng từ từ, ănmòn thành xương của xoang bị ảnh hưởng và xâm lấn các cấu trúc lân cận U nhầy

sẽ mở rộng theo hướng chịu ít lực cản nhất, thường là thành trong ổ mắt Nhiễmtrùng thứ phát có thể dẫn đến mở rộng nhanh chóng với việc tăng nguy cơ biếnchứng, đặc biệt là ở vùng quanh ổ mắt Tỉ lệ phá hủy xương nền sọ và mở rộng nội

sọ đã được báo cáo là từ 10% đến 55%.1 Các yếu tố căn nguyên thường gặp liênquan đến sự hình thành u nhầy xoang trán bao gồm: tiền căn viêm xoang, phẫuthuật xoang trước đó, dị ứng và chấn thương Phẫu thuật có thể dẫn đến sự hìnhthành u nhầy bằng cách trực tiếp chặn lỗ thông xoang bằng mô sẹo hoặc bằng niêmmạc mũi xoang Các u nhầy xoang cạnh mũi sau phẫu thuật có thể xảy ra vài nămsau lần phẫu thuật đầu tiên Các u nhầy ở xoang trán được báo cáo trong 9,3–19,3%trường hợp sau khi phẫu thuật xoá bỏ xoang trán.1 Tuy nhiên khoảng 1/3 trườnghợp không có tiền căn liên quan nào.1,2,10

Xoang trán là vị trí thường gặp nhất của u nhầy ở các xoang cạnh mũi, ngoài ratính chất xâm lấn cấu trúc xung quanh dẫn đến các biến chứng nguy hiểm, đặc biệt

là ổ mắt và nội sọ Vì vậy việc chẩn đoán kịp thời dựa vào triệu chứng lâm sàng vàhình ảnh học giúp điều trị sớm cho những bệnh nhân u nhầy xoang trán để ngănngừa các biến chứng Ngoài ra, phân loại vị trí u nhầy và các đặc điểm trên hình ảnh

học giúp lựa chọn phương pháp phẫu thuật nhằm can thiệp tối thiểu và hạn chế táiphát.1,2,11

Những năm gần đây, sự phát triển của nội soi và các phương tiện chẩn đoán hìnhảnh như CT scan đã giúp thầy thuốc tiếp cận sâu hơn các vấn đề của u nhầy Nhờthăm khám bằng nội soi, những thay đổi sớm các cấu trúc từ khe giữa do u chèn ép

đã được phát hiện, đồng thời còn gợi ý phân biệt với các loại u khác trong hốc mũi.Trong khi đó, CT scan cung cấp nhiều thông tin giá trị về vị trí chính xác, đặc điểmtổn thương, các cấu trúc giải phẫu khác trong hốc mũi và sự xâm lấn của u nhầy vào

tổ chức xung quanh như ổ mắt, não Hơn nữa, CT scan được coi như là một bản đồmũi xoang, giúp nhà phẫu thuật lựa chọn con đường tiếp cận và dẫn lưu khối u nhầyhiệu quả nhất Do vậy, nội soi và CT scan đang ngày càng trở thành những phươngtiện không thể thiếu, góp phần đáng kể cho chẩn đoán, dự kiến phương pháp điều trịthích hợp đối với u nhầy xoang trán.1,2,29

Một số công trình nghiên cứu về u nhầy xoang trán đã được công bố ở trongnước và thế giới.3,20-27,36-43 Tuy nhiên, khả năng chẩn đoán sớm, biểu hiện các triệuchứng lâm sàng và trên phim CT scan lúc chẩn đoán có điểm khác nhau giữa cácnghiên cứu Cũng như những tiến bộ trong phẫu thuật nội soi (PTNS) gần đây hỗtrợ rất nhiều trong việc điều trị u nhầy xoang trán Để hỗ trợ chẩn đoán sớm vàchính xác, đồng thời dự kiến được phương pháp điều trị cho bệnh nhân, chúng tôiquyết định tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học unhầy sàng trán tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 2022 đến 2023”

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của u nhầy xoang trán

2 Khảo sát đặc điểm u nhầy xoang trán trên CT scan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ứng dụng và sinh lý mũi xoang

1.1.1 Quá trình phát triển và giải phẫu xoang trán

Xoang trán là xoang cạnh mũi bắt đầu phát triển trễ nhất và cũng là xoang cuốicùng phát triển hoàn chỉnh Hầu hết xoang trán không được nhìn thấy khi mới sinh,chỉ 12% trẻ sơ sinh nhìn thấy được xoang trán qua chụp CT scan với kích thước tốithiểu Khi mới sinh ra xoang trán chứa tuỷ đỏ, sau đó chuyển từ tuỷ đó sang tuỷvàng trong vài năm sau sinh Quá trình khí hoá xoang trán diễn ra sau quá trìnhchuyển đổi tuỷ, quá trình này thường bắt đầu sớm nhất từ năm 2 tuổi Đến năm 4tuổi xoang trán có hình tháp 4 mặt, khoang xoang trán không lớn hơn 4-8mm vềchiều dài, 6-9mm về chiều cao, 11-19mm về chiều rộng Từ năm 3 tuổi xoang trán

có thể được nhìn thấy trên CT scan Khi đến 8 tuổi xoang trán thông khí mở rộng rangoài trần ổ mắt Xoang trán tiếp tục phát triển cho đến sau tuổi dậy thì.4-6

Giải phẫu xoang trán và đường dẫn lưu của nó phức tạp Xoang trán phát triểnbên trong xương trán, xoang trán 2 bên phát triển độc lập nhau nên thường chúngkhông đối xứng nhau, xoang lớn hơn có thể đi qua đường giữa và chèn qua bên đốidiện Mỗi bên trải qua quá trình hấp thụ xương, tạo thành một, hai hay có thể nhiều

tế bào ngăn cách bởi vách ngăn Người ta đã đã ghi nhận được nhiều hình dạng,mức độ thông khí khác nhau của xoang trán Xoang trán có thể phát triển ưu thếmột bên, bên còn lại có thể giảm sản hoặc bất sản được thấy khoảng 1-7% Bất sản

cả hai bên được ghi nhận trong 3-5% Trong một số ít trường hợp sự thông khíxoang trán có thể đến cánh bướm, ổ mắt hoặc xương thái dương Chủng tộc, địa lí,khí hậu là một số yếu tổ ảnh hưởng đến thông khí xoang trán.4-6,8

H n 1.1: T iết đồ đứng dọc và đứng ngang xoang trán.

((1) giai đoạn 1-4 tuổi, (2) giai đoạn sau 4 tuổi, (3) giai đoạn đến 8 tuổi, (4) giaiđoạn vị thành niên, (5) đến khi 18 tuổi AN: tế bào agar nasi, III: tế bào ngách trántype III, I: phễu sàng, B: bóng sàng, SB: tế bào trên bóng, MT: cuốn mũi giữa)

“Nguồn: Stilianos E (2016) The Frontal Sinus” 4Thông thường, xoang trán có hình tháp ba mặt (thành trước, thành sau, thànhtrong), đáy xoang trán nằm dưới và một đỉnh ở phía trên Ngách trán là phầntiếp theo, đi từ lỗ thông xoang trán đến khe giữa.4,35

- Thành trước: dày gấp đôi thành sau, dày khoảng 4-12 mm Chạy dọc từ đườngkhớp mũi trán đến lồi xương trán Chiều cao khoảng 1-6 cm U nhầy hiếm khilàm tiêu mòn được thành này để gây biến dạng mặt trước xoang trán.4,35

- Thành sau: là phần ranh giới giữa bờ trước và bờ dưới của hố sọ trước và liênquan đến màng não cứng và thùy trán Thành sau chia làm 2 phần, phần dọc ởphía trên và phần ngang nhỏ hơn ở dưới là một phần của trần ổ mắt Thànhsau thường mỏng, một vài vị trí có thể mỏng khoảng 1mm, do vậy dễ dàng bịtiêu mòn bởi khối u nhầy.1,2,4-6

- Thành trong: là vách xương ngăn cách hai xoang trán với nhau.4,35

- Đáy xoang trán: tương ứng với một phần trần ổ mắt và phần trên của cácxoang sàng trước Cơ chéo trên chèn vào thành này và cuống bó mạch thần

kinh trên ổ mắt hướng ra da đầu vùng trán qua lỗ trên ổ mắt Ngoại trừ cácvách mỏng giữa tế bào sàng, sàn của xoang trán tạo thành một trong nhữngthành mỏng nhất của tất cả các xoang Do đó, u nhầy dễ xâm lấn từ đó xâmlấn vào ổ mắt Phía trong của sàn xoang trán có dạng hình đồng hồ cát (nhìn

từ trên xuống), chỗ hẹp nhất là lỗ thông xoang trán.1,4,8,35

H nh 1.2: H n ản ngác trán bên trái.

(Frontal sinus intersinus septal cell outflow tract: Đường dẫn lưu tế bào liênxoang trán, Type I frontal cell: Tế bào sàng trán nhóm I, Agar nasi cell: Tế bàoagger nasi, Middle turbinate anterior attachment: Chỗ bám phía trước cuốn mũigiữa, Frontal sinus recess: Ngách trán, superior-most suprabullar cell: Trần tế bàotrên bóng)

“Nguồn: Stilianos E (2016) The Frontal Sinus” 4

Lỗ thông xoang trán ở phần sau trong của sàn xoang trán Đường dẫn lưu xoangtrán có dạng đồng hồ cát, với điểm hẹp nhất tương ứng với vị trí của mỏm trántượng trưng cho lỗ thông xoang trán Do đó phần nằm trên mỏm trán chính là xoangtrán, còn phần nằm dưới là ngách trán Độ dày của mỏm trán quyết định kích thướccủa lỗ thông xoang trán, ngoài ra kích thước của tế bào agger nasi, vị trí bám của

- Thành trước: tế bào agger nasi, giới hạn trước trên là sàn xoang trán và lỗthông của nó.

- Thành sau: bóng sàng, xoang bên (ngách trên bóng và ngách sau bóng), các tếbào trên bóng (nếu có)

- Thành ngoài: xương giấy, bờ trước nhất của mỏm móc khi nó bám vào xươnggiấy

- Thành trong: mảnh bên của mảnh sàng và phần trên chỗ bám cuốn mũi giữavào sàn sọ, phần trên mỏm móc khi nó bám vào mảnh nền cuốn mũi giữa

H n 1.3: Bốn t àn của ngán trán trên mặt p ẳng đứng ngang và đứng dọc.

(Medial border frontal recess: Bờ trong ngách trán; Lateral border frontal recess:

Bờ ngoài ngách trán; Anterior border frontal recess: Bờ trước ngách trán; Posteriorborder frontal recess: Bờ sau ngách trán; Anterior ethmoid a.: Vùng sàng trước)

“Nguồn: James N (2013) Atlas of endoscopic sinus and skull base surgery”18

1.1.2 Các cấu trúc liên quan đến ngách trán

1.1.2.1 Mỏm móc

Mỏm móc là một xương mỏng riêng biệt, có dạng hình lưỡi liềm chia làm 3phần: phần dọc, phần chuyển tiếp và phần ngang Phía dưới gắn vào cuốn mũi dưới,phía trước gắn vào xương lệ, phía sau mỏm móc tạo thành bờ trước dưới của khebán nguyệt, phía trong mỏm móc là phễu sàng Điểm bám phía trên của mỏm mócthay đổi làm thay đổi đường dẫn lưu của xoang trán.3,9,54

- Gắn vào xương giấy: thường gặp nhất trong khoảng 50% trường hợp Lúc nàyxoang trán dẫn lưu trực tiếp vào khe mũi giữa Một túi mù sẽ hình thành bênngoài giữa mỏm móc và xương giấy gọi là ngách tận cùng.9

- Gắn vào cuốn mũi giữa: mỏm móc dời vào trong bởi tế bào agger nasi lớn vàgắn vào cuốn mũi giữa Lúc này đường dẫn lưu xoang trán đổ vào phễu sàng.9

- Gắn vào sàn sọ: vị trí hiếm nhất là mỏm móc kéo dài lên phía trên gắn vào sàn

sọ không liên quan đến tế bào agger nasi Lúc này đường dẫn lưu xoang tráncũng đổ vào phễu sàng.9

H n 1.4: Các vị trí bám k ác n au của mỏm móc.

“Nguồn: Alsaied, A S (2017) Paranasal Sinus Anatomy: What the Surgeon

Needs to Know”9

Khoảng 0,4 - 2,5% mỏm móc có thông khí và có thể dẫn đến tắc nghẽn đườngdẫn lưu các xoang cạnh mũi Mỏm móc thiểu sản gắn vào thành dưới trong của ổ

H n 1.5: T iết diện đứng dọc qua ốc mũi.

(Frontal sinus: Xoang trán, Nasal frontal duct (NFD): ống mũi trán, Ant.& post.ethmoid air cells: tế bào sàng trước và sau, Agger nasi cell: tế bào Agger nasi,Sphenoid sinus: xoang bướm, Ethmoid infundibulum: phễu sàng, Uncinate process:Mỏm móc, Middle concha, Inferior concha: xương cuốn mũi giữa và dưới,Ethmoidal bulla: bóng sàng)

“Nguồn: Richard A (1995) The agger nasi cell: Radiological evaluation and

endoscopic management in chronic frontal sinusitis” 50

Tế bào agger nasi là tế bào sàng nằm ở trước nhất, đôi khi khó phân biệt trênphim CT mặt phẳng đứng ngang hay lúc phẫu thuật Người ta nhận thấy tế bào nàyxuất hiện khoảng 98% trên CT scan Nó liên quan mật thiết với mỏm móc, đầutrước cuốn mũi giữa, đi dọc lên đến đường khớp hàm trán và tiếp giáp với túi lệ ởphía sau Phía trước mỏm móc bám vào nửa sau của tế bào agger nasi tạo thànhthành sau và thành trong của nó.3-5,9

1.1.2.3 Các tế bào sàng trán

Xoang trán có thể bị nhầm lẫn bởi các tế bào sàng trán, là những tế bào sàngtrước nằm ngay trên tế bào agger nasi Các tế bào này nằm dọc theo thành trướcđường dẫn lưu của xoang trán, nên ảnh hưởng đến việc dẫn lưu của xoang trán nếu

có sự dịch chuyển của các tế bào này ra ngoài hoặc vào trong Bent và Kuhn chiacác tế bào sàng trán thành 4 nhóm so với vị trí với tế bào agger nasi và trần ổ mắt.Loại I là một tế bào đơn độc nằm trên agger nasi, loại II là nhóm tế bào nhỏ trênagger nasi nhưng dưới trần ổ mắt, loại III là nhóm tế bào thông khí kéo dài vàotrong xoang trán nhưng vẫn còn tiếp giáp với agger nasi, loại IV là nhóm đơn độc(không liên tục với tế bào agger nasi) nằm trong xoang trán.3,4,9

H n 1.6: Các n óm tế bào sàng trán.

(Phân loại tế bào sàng trán theo Bent và Kuhn dựa vào tương quan với tế bàoagger nasi và trần ổ mắt A: tế bào agger nasi; IS: vách liên xoang trán, I/II/III/IV:

tế bào sàng trán loại I/II/III/IV)

“Nguồn: Stilianos E (2016) The Frontal Sinus” 4

H n 1.7: H n ản CT scan các n óm tế bào sàng trán.

(AN: tế bào agger nasi; IS: vách liên xoang trán, I/II/III/IV: tế bào sàng trán loại

I/II/III/IV)

“Nguồn: Stilianos E (2016) The Frontal Sinus” 4

1.1.3 Giải phẫu các vùng liên quan của xoang trán

Trong phần này, chúng tôi chỉ trình bày cấu trúc giải phẫu của những vùngliên quan đến xoang trán, nhằm lý giải về các triệu chứng ở bệnh nhân có unhầy mở rộng, xâm lấn các cấu trúc xung quanh

1.1.3.1 Ổ mắt

Ổ mắt là hốc xương chứa nhãn cầu, cơ, thần kinh, mạch máu, mỡ và bộ lệ Mỗi ổ mắt

có hình tháp, 4 thành và đỉnh nằm phía sau, nền ở phía trước Thành trên là trần ổmắt, thành dưới là sàn ổ mắt, thành trong và thành ngoài ổ mắt.7,55

Trần ổ mắt được tạo nên chủ yếu bởi mảnh ổ mắt của xương trán và mộtphần nhỏ là cánh nhỏ xương bướm, góc trước ngoài có hố tuyến lệ, phía trong

có rãnh thần kinh trên ổ mắt U nhầy từ xoang trán thường làm tiêu mòn trần ổmắt, đẩy nhãn cầu xuống dưới.1,7,55

Thành trong ổ mắt là thành mỏng nhất, cấu tạo bởi mảnh ổ mắt của xươngsàng, xương lệ, xương trán và một phần nhỏ thân xương bướm Thành trong ổmắt thường bị tiêu mòn bởi u nhầy ở vị trí ngách trán và xoang sàng, đẩy nhãncầu ra ngoài và xuống dưới.1,7.55

H n 1.8: Các t àn ổ mắt.

(Frontal bone: xương trán; Ethmoid bone: xương sàng; Maxillary bone: xươnghàm trên; Lacrima bone: xương lệ; Greater wing of sphenoid: cánh lớn xươngbướm; Zygomatic bone: xương gò má)

“Nguồn: Lecture 33: The Orbit and Orbital Contents What are the borders of the

a) Liên quan nhãn cầu và bó mạch thần kinh thị giác với xoang sàng, xoang trán

Nhãn cầu liên quan đến khoảng 1/3 trước hệ thống xoang sàng trong khi bó mạchthần kinh thị giác liên quan nhiều đến 2/3 sau hệ thống xoang sàng Các thành phầntrong ổ mắt ngăn cách với xoang sàng bởi một mảnh xương mỏng hay còn gọi làxương giấy Nhiễm trùng từ xoang có thể lan qua ổ mắt qua ba đường: trực tiếp quaxương giấy, lây lan qua huyết khối nhiễm trùng hoặc qua các vết nứt, các lỗ củathần kinh mạch máu đi qua vùng này.7,55,56

H n 1.9: Tương quan ổ mắt với các xoang cạn mũi.

(Frontal sinus: xoang trán, Ethmoid sinus: xoang sàng, Maxillary sinus: xoanghàm, Sphenoid sinus; xoang bướm)

“Nguồn: Dave Peace Bony Anatomy Neuro-Ophthalmic Anatomy 2020–2021” 55

Màng xương của các xương quanh ổ mắt và bao ổ mắt tạo thành một lớp ngăncách xương giấy với các thành phần trong ổ mắt nên đây mốc giải phẫu để phân loạibiến chứng ổ mắt do viêm xoang Qua bao ổ mắt, nhãn cầu và bó mạch thần kinh thịđược ngăn cách bởi lớp cơ quanh ổ mắt và lớp mỡ xung quanh ổ mắt Ổ mắt ngăncách với xoang trán bởi một phần của trần ổ mắt Do đó, u nhầy xoang trán khi xâmlấn trần ổ mắt có thể đẩy nhãn cầu xuống dưới và đôi khi kèm theo ra ngoài.33,55,56

b) Các cơ vận nhãn

H n 1.10: Các cơ vận n ãn.

(Superior Oblique: cơ chéo trên, Medial Rectus: cơ thẳng trong, Trochlea: gầnròng rọc, Annulus of Zinn: vòng gần zinn, Superior Rectus: cơ thẳng trên, Lateral

Rectus: cơ thẳng ngoài, Inferior Rectus: cơ thẳng dưới, Inferior Obliquе cơ chéodưới)

“Nguồn: Grove Travis Moore (2013) Extraocular Muscles and Movements.” 52

Các cơ vận nhãn gồm có bốn cơ thẳng: trong, ngoài, trên, dưới; hai cơ chéo:trên, dưới và một cơ nâng mi trên (đi kèm với cơ thẳng trên) Nhóm cơ thẳngxuất phát từ một vòng gân chung nằm xung quanh lỗ thị và một phần khe ổ mắttrên đi từ sau ra trước Cơ nâng mi trên chỉ có tác dụng nâng mi chứ khôngtham gia vào vận động nhãn cầu Trong u nhầy xoang trán, các cơ thẳng trên vàtrong, cơ chéo trên, cơ nâng mi trên có thể bị chèn ép Tùy thuộc vào vị trí cơ bịchèn ép mà trên lâm sàng biểu hiện các dấu hiệu về mắt như: hạn chế vận nhãn,sụp mi,…7,55

1.1.3.2 Hốc mũi

Hốc mũi và các xoang cạnh mũi là các khoảng không, được tạo thành bởimột khung xương và sụn ghép nối với nhau Hốc mũi gồm có 4 thành: thànhngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành trong hay vách ngăn, thành trên haytrần của hốc mũi, thành dưới hay sàn của hốc mũi, cùng với giới hạn trước là lỗmũi trước và giới hạn sau là lỗ mũi sau Hốc mũi được lót bởi niêm mạc hô hấpbao gồm các tế bào trụ giả tầng có lông chuyển xen kẽ với các tế bào đài, tế bàotrụ không có lông chuyển và tế bào đáy Ngoài biểu mô hô hấp, hốc mũi còn cócác nhánh tận của dây thần kinh khứu giác ở vòm mũi, một phần của phần caovách ngăn, cuốn mũi trên và cuốn mũi giữa Phần tiền đình mũi ở phía trướcđược lót bởi biểu mô tế bào vảy có nhiều lông mũi Do đặc điểm u nhầy xoangtrán sàng liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên chúng tôi tập trung mô tảvùng này.3,6-8

H n 1.11: Mạc máu cung cấp c o ốc mũi.

(Anterior ethmoidal a.: động mạch sàng trước, Posterior ethmoidal a.: động mạchsàng sau, Ophthalmic a.: động mạch mắt, Internal carotid a.: động mạch cảnh trong,Maxillary a.: động mạch hàm)

“Nguồn: Edward C (2021) Surgical Anatomy of the Nose, Septum, and

Sinuses” 49

1.1.4 Sinh lý niêm mạc mũi xoang

Chức năng của mũi xoang là điều chỉnh lưu lượng khí qua mũi, bảo vệ đường hôhấp trên, làm ấm, làm ẩm và lọc không khí hít vào Niêm mạc mũi xoang sản xuấtchất nhầy, nó sẽ giữ lại các mầm bệnh hoặc mảnh vụn lớn hơn 0,5 - 1mm từ khôngkhí vào hốc mũi Sau đó chất nhầy sẽ được vận chuyển loại bỏ cùng với mầm bệnh,độc chất,… để bảo vệ đường hô hấp Ngoài ra ho và hắt hơi cũng là những phản xạbảo vệ đường hô hấp.6,8

Niêm mạc mũi được lót bởi một lớp biểu mô hô hấp, biểu mổ vảy ở tiền đình mũi

và biểu mô khứu giác Vùng biểu mô vảy sẽ tăng dần diện tích do chuyển đổi từbiểu mô trụ ở phía trước qua quá trình tiếp xúc với luồng không khí nên bị hút ẩmdần dần Niêm mạc hô hấp gồm có 80% tế bào biểu mô trụ, 20% tế bào đài và íthơn 5% tế bào đáy Nhóm tế bào trụ chủ yếu là giả tầng có lông chuyển, còn lại làkhông có lông chuyển Các tế bào trụ có hoặc không có lông chuyển đều có hàngtrăm vi nhung mao bất động nằm dọc theo bề mặt Các vi nhung mao làm tăng đáng

kể diện tích bề mặt tế bào trụ Điều này hỗ trợ việc sản xuất và bài tiết dịch nhầy

cùng với cảm giác ở niêm mạc hốc mũi Các tế bào đài nằm rải rác khắp các tế bàotrụ, góp phần sản xuất chất nhầy thông qua các hạt bài tiết Tế bào đáy nằm ở cuốicùng gắn vào màng đáy Vai trò của chúng là biệt hoá thành tế bào trụ, tế bào đàithay thế Ngoài ra chúng còn hỗ trợ việc gắn kết tế bào trụ ở trên và màng đáy ởdưới.6,8,48

H n 1.12: Cấu tạo niêm mạc mũi xoang.

(Mucus: chất nhầy, Cilia: lông chuyển, Pseudostratified columnar cell: tế bào trụgiả tầng, Goblet cell: tế bào đài, Basement membrane: màng đáy)

“Nguồn: Marvin P (2016) Friedrhinology/Allergy And immunology Sataloff’S ComprehenSive textbook of otolaryngology head and neck Surgery” 6

1.2 Tổng quan u nhầy xoang trán

1.2.1 Sinh lý bệnh

U nhầy xoang trán là một khối u lành tính, được lót bởi biểu mô và chứa dịch bêntrong U nhầy phát triển sau khi tắc nghẽn lỗ thông xoang do nhiễm trùng, xơ hoá,viêm, chấn thương, phẫu thuật hoặc khối u U nhầy phát triển từ từ và lấp đầyxoang, tiếp tục mở rộng và ăn mòn các cấu trúc xương xung quanh U nhầy xoangtrán mở rộng theo hướng ít bị cản trở nhất, thường là thành trên ổ mắt Khi nhiễmtrùng thứ phát xảy ra bên trong u nhầy có thể dẫn đến sự mở rộng nhanh chóng vàtăng nguy cơ biến chứng, đặc biệt là ổ mắt.1,2,44

Trong lịch sử nghiên cứu, rất nhiều giả thuyết đã được đưa ra để giải thích về cơchế bệnh sinh của u nhầy Tuy nhiên, mỗi giả thuyết mới chỉ dừng lại giải quyếtđược một phần đặc tính của u nhầy và trong một số trường hợp nhất định.1

đơn nhân Chúng kích thích các nguyên bào sợi ở lớp niêm mạc tiết cytokine, cáccytokine này thúc đẩy quá trình hấp thu xương và tổ chức lại, dẫn đến sự mở rộngcủa u nhầy Sự ăn mòn xương là kết quả của việc tăng áp lực lên vách xương cũngnhư các cytokine như yếu tố hoại tử u, prostaglandin, interleukin gồm IL-1, IL-12

và IL-6 Các nguyên bào sợi được nuôi cấy từ u nhầy sàng trán đã được chứng minh

là tạo ra nồng độ prostaglandin E2 và collagenase tăng cao đáng kể so với cácnguyên bào sợi ở niêm mạc xoang trán bình thường Điều này cho thấy các nguyênbào sợi ở niêm mạc u nhầy là nguồn chính cung cấp các yếu tố tiêu xương.1

Các yếu tố căn nguyên thường gặp liên quan đến sự hình thành u nhầy xoang tránbao gồm: tiền căn viêm mũi xoang, phẫu thuật mũi xoang trước đó, dị ứng, chấnthương, khối u hoặc nguyên phát Phẫu thuật có thể dẫn đến hình thành u nhầy bằngcách chặn trực tiếp lỗ thông xoang bởi mô sẹo hoặc do niêm mạc mũi xoang xungquanh chèn vào U nhầy xoang cạnh mũi có thể xảy ra vài năm sau lần phẫu thuậtđầu tiên U nhầy có thể xuất hiện cả ở PTNS hoặc phẫu thuật qua đường ngoài Ítgặp hơn là u nhầy hình thành do tình trạng viêm, khối u lành tính hoặc ác tính.Khoảng 1/3 trường hợp là không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng.1

Khi nuôi cấy chất nhầy bên trong u nhầy đôi khi có sự hiện diện của vi khuẩn,thường là do nhiều loại vi khuẩn Trên thực tế, các chủng hiếu khí được phân lậpphổ biến nhất được nuôi cấy từ mucopyocele là Staphyloccocus aureus, streptococcitán huyết alpha, Haemophilus và trực khuẩn gram âm Các chủng kỵ khí chiếm ưuthế là Propionibacteria Acnes, Peptostreptococcus, Prevotella và Fusobacteria.1

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng

H n 1.13: U n ầy xoang trán với k ối p ồng góc trong mắt.

“Nguồn: Stilianos E (2016) The Frontal Sinus” 1Khi u nhầy mở rộng thường chèn ép vào ổ mắt, nên đa số trường hợp đều đếnkhám ở bệnh viện mắt trong lần đầu tiên đi khám với các triệu chứng như lồi mắt,nhìn đôi, đau, di lệch nhãn cầu, giảm thị lực, chảy nước mắt sống Các biểu hiệnphổ biến khác như đau đầu, nặng mặt, sưng mặt, chảy mũi hay nghẹt mũi Khi xảy

ra di lệch nhãn cầu dẫn đến bộc lộ giác mạc kéo dài diễn tiến thành viêm giác mạc.Các biến chứng khác liên quan đến ổ mắt là tắc động mạch võng mạc trung tâm,huyết khối tĩnh mạch mắt hoặc huyết khối xoang hang trong những trường hợpnặng hơn.1,2,12

Xâm lấn nội sọ do sự ăn mòn thành sau xoang trán hoặc trần xoang sàng của unhầy, có thể dẫn đến viêm màng não, rò dịch não tuỷ hoặc hiếm hơn có thể gặp hộichứng thuỳ trán Thành sau xoang trán dễ bị ăn mòn do khá mỏng Tình trạng ănmòn xương, xâm lấn nội sọ thường gặp ở u nhầy bị nhiễm trùng Các biến chứngnội sọ hiếm gặp hơn là áp xe nội sọ, co giật, cốt tuỷ viêm xương.1,2

H n 1.14: Sụp mi mắt trong u n ầy sàng trán trái.

“Nguồn: Dey S (2020) Frontoethmoidal mucocele causing proptosis and visual

loss” 42

Bảng 1.1: Vị trí xâm lấn và biểu iện triệu c ứng của u n ầy xoang trán.

“Nguồn: Christos Georgalas (2022) The Frontal Sinus Surgical Approaches

and Controversies” 2

Ổ mắt Nhìn đôi, giảm thị lực, đau ổ mắt, chảy nước mắt sống, lồi

mắt, liệt vận nhãn, sưng hoặc viêm mô tế bào quanh ổ mắtNội sọ Đau đầu, viêm màng não, dấu thần kinh định vị, tăng áp

lực nội sọ, nhiễm trùng nội sọXoang cạnh mũi

xoang giúp phát hiện các bất thường khác kèm theo trong mũi như polyp mũi, vẹovách ngăn,… và hình ảnh khối u nhầy chèn vào khe giữa, xâm lấn tế bào agger nasi,bóng sàng làm giãn rộng tế bào agger nasi và bóng sàng Các bất thường kèm theo

có thể giải quyết cũng lúc với PTNS dẫn lưu u nhầy.1,2

Hình ảnh học đóng vai trò chính trong chẩn đoán u nhầy CT scan là hình ảnhhọc được sử dụng để chẩn đoán u nhầy xoang trán CT mô tả u nhầy là một tổnthương dạng nang, có giới hạn rõ, đậm độ đồng nhất, bắt nguồn từ các xoang cạnhmũi và chèn ép các cấu trúc xung quanh Có thể dễ dàng nhìn thấy hình ảnh ăn mònxương, xơ xương xung quanh u nhầy Đậm độ bên trong u nhầy là đồng nhấtkhoảng 10-18 HU Khi biểu hiện kéo dài, dịch bên trong u nhầy có hàm lượngprotein cao hơn và cô đặc hơn nên đậm độ trên CT tăng lên 20-40 HU Không cầnthiết sử dụng CT scan có cản quang, nhưng khi được tiêm cản quang tĩnh mạch, unhầy có thể tăng quang viền.1,2,15

Chụp cộng hưởng từ (MRI) rất hữu ích khi chẩn đoán không chắc chắn và cầnphân biệt u nhầy với các loại mô mềm khác, đặc biệt trong trường hợp u nhầy thứphát sau khối u ở mũi Ngoài ra khi u nhầy xâm lấn nội sọ, MRI cho hình ảnh tốthơn về mô não xung quanh Đặc điểm tín hiệu thông thường của MRI là cường độthấp trên phim T1 và cường độ cao trên phim T2 Đôi khi có sự khác biệt do thờigian xuất hiện u và hàm lượng protein trong dịch u nhầy Sau khi tiêm thuốc tươngphản giúp xác định dịch bên trong u nhầy bằng cách không tăng tín hiệu bên trong u

và tăng bắt thuốc ngoại vị MRI sử dụng thuốc tương phản hữu ích trong phân biệt unhầy với các khối u khác Hạn chế của MRI là cung cấp hình ảnh xương không tốtnhư CT scan.1,15

H n 1.15: CT và MRI u n ầy xoang trán.

(a: CT u nhầy mở rộng vào thành trên ổ mắt, b: CT và MRI mở rộng vào ổ mắt

và nội sọ)

“Nguồn: Christos Georgalas (2022) The Frontal Sinus Surgical Approaches

and Controversies” 2

H n 1.16: CT trước mổ của u n ầy xoang trán trái xâm lấn ổ mắt.

“Nguồn: Stilianos E (2016) The Frontal Sinus” 1

1.2.4 Phân loại

U nhầy xoang trán có kích thước và hình dạng thay đổi Độ xâm lấn ổ mắt không

để phân loại u nhầy xoang trán Dưới đây chúng tôi sẽ mô tả hệ thống phân loại dựa

vào hình ảnh CT scan đã được chuẩn hoá để chẩn đoán và điều trị u nhầy xoangtrán.1,2

- Nhóm 1: Giới hạn ở xoang trán (có hoặc không có xâm lấn ổ mắt)

- Nhóm 2: U nhầy sàng trán (có hoặc không có xâm lấn ổ mắt)

- Nhóm 3: Ăn mòn thành sau xoang trán

 A: Xâm lấn tối thiểu hoặc không xâm lấn nội sọ

 B: Xâm lấn đáng kể vào nội sọ

- Nhóm 4: Ăn mòn thành trước xoang trán

- Nhóm 5: Ăn mòn cả thành trước và thành sau của xoang trán

 A: Xâm lấn tối thiểu hoặc không xâm lấn nội sọ

 B: Xâm lấn đáng kể vào nội sọ

H n 1.17: P ân loại u n ầy xoang trán.

(M: trong, I: trung gian, L: ngoài)

“Nguồn: Christos Georgalas (2022) The Frontal Sinus Surgical Approaches

and Controversie” 2

Một phân loại khác cũng dựa trên CT scan để thống nhất trong đánh giá vị trí của

u nhầy cũng như quản lý u nhầy Phân loại này dựa vào vị trí trong nhất của u nhầy,sau đó vẽ một mặt phẳng đứng dọc qua vị trí này Khi mặt phẳng này nằm trongxương giấy thì gọi vị trí u nhầy là nằm trong, mặt phẳng này nằm ngoài xương giấy

và nằm trong 1/3 trong của vòng ổ mắt thì gọi là vị trí trung gian, còn nằm ngoài 1/3

ngoài xoang trán có thể dẫn đến tử vong Mục tiêu của phẫu thuật là giải áp và mởthông u nhầy vào hốc mũi hoặc xoang cạnh mũi Một vấn đề quan trọng là tạođường dẫn lưu u nhầy đầy đủ và ngăn ngừa tái phát đồng thời giảm thiểu tỉ lệ cácbiến cố mũi xoang liên quan khác Nguyên tắc phẫu thuật của u nhầy xoang trán là

sử dụng phương pháp và kỹ thuật ít phá huỷ cấu trúc nhất, để tối đa hoá chức năngbình thường của xoang và dẫn đến thành công của phẫu thuật Trong điều trị u nhầyxoang trán, hai yếu tố quan trọng là phương pháp phẫu thuật và kích thước lỗ mởxoang trán đủ để dẫn lưu lâu dài Phương pháp phẫu thuật phải tiếp cận u nhầy tốtnhất và các bệnh lý mũi xoang khác kèm theo Phương pháp phẫu thuật được chiathành 2 nhóm là can thiệp qua đường ngoài hoặc PTNS Sau khi xác định đượcphương pháp phẫu thuật, điều thứ hai trong kế hoạch điều trị là xác định kích thướcđường dẫn lưu thích hợp nhất để duy trì khả năng dẫn lưu đầy đủ lâu dài.1,2,13,47Việc duy trì dẫn lưu xoang trán lâu dài là một điểm quan trọng trong điều trị unhầy xoang trán vì tỉ lệ hẹp đường dẫn lưu xoang trán sau mổ là cao hơn khi phẫuthuật phá huỷ nhiều cấu trúc xung quanh (do sẹo, dính), đặc biệt là phẫu thuật quađường ngoài, phẫu thuật xoá bỏ xoang trán hoặc phẫu thuật trên bệnh nhân u nhầy

bị nhiễm trùng cấp tính Điều này dẫn đến tái phát u nhầy sau đó Đối với u nhầynhiễm trùng cấp tính việc điều trị kháng sinh và steroid toàn thân trước và sau mổcải thiện tỉ lệ thành công sau phẫu thuật Ngoài giảm tỉ lệ tái phát, PTNS còn tránhđược những hạn chế liên quan đến phẫu thuật đường ngoài như sẹo ở mặt, khả năngbiến dạng thẩm mỹ, nguy cơ tổn thương dây thần kinh trên ổ mắt và trên ròng rọc.Khi chưa có PTNS, Riedel và các bác sĩ khác đã mô tả nhiều kỹ thuật qua đườngngoài khác nhau với nguyên tắc chung là xoá bỏ niêm mạc xoang trán Tuy nhiên

các kỹ thuật này liên quan đến các vấn đề thẩm mỹ, tổn thương cấu trúc xungquanh, tỉ lệ tái phát cao hơn và khó theo dõi sau mổ bằng hình ảnh học Việc loại bỏhoàn toàn niêm mạc cũng như xoá bỏ xoang trán thì khó khăn trong những trườnghợp có hở thành sau xoang trán hoặc thành ổ mắt vì niêm mạc dính vào màng cứnghoặc bao ổ mắt Mặc dù vậy, kỹ thuật của Riedel hiện nay vẫn được xem là lựachọn phẫu thuật cuối cùng cho những trường hợp đặt biệt khó, khi tất cả nhữngphương pháp bảo tồn khác (cả đường ngoài và PTNS) thất bại.1,2,47

Bảng 1.2: P ương p áp p ẫu t uật.

“Nguồn: Christos Georgalas (2022) The Frontal Sinus Surgical Approaches

and Controversies” 2

P ẫu t uật qua đường

ngoài

Mô tả

Lynch–Howarth procedure Phẫu thuật cắt bỏ sàng trán đường ngoài

Coronal osteoplastic flap Phẫu thuật mở nắp xương thành trước xoang tránCranialization Loại bỏ bản sau xoang trán và xoá bỏ niêm mạc của

nóRiedel’s procedure Loại bỏ bản trước và sàn xoang trán và xoá bỏ niêm

mạc của nó

Draf I Phẫu thuật mở sàng, bao gồm tế bào ở ngách trán,về

cơ bản là mở rộng lỗ thông tự nhiên

Draf IIa Cắt bỏ sàn xoang trán giữa xương giấy và cuốn mũi

giữaDraf IIb Cắt bỏ sàn xoang trán giữa xương giấy và vách ngăn

Draf III Cắt bỏ sàn xoang trán 2 bên giữa 2 xương giấy 2

bên, bao gồm cắt bỏ phần trên vách ngăn và váchliên xoang trán

H n 1.18: H n ản CT scan các vấn đề p ức tạp ở lỗ t ông xoang trán.

(a: Kích thước trước sau (AP dimensions) < 1cm, tân tạo xương osteogenesis) > 50% làm hẹp đường dẫn lưu xoang trán; b: Thất bại trong phẫuthuật cắt bỏ sàng trán đường ngoài có đặt stent với kích thướng trong ngoài (LMdimensions) < 1cm)

(neo-“Nguồn: Christos Georgalas (2022) The Frontal Sinus Surgical Approaches

and Controversies” 2

Tương tự kỹ thuật của Riedel, kỹ thuật cranialization (sọ hoá xương trán) cũng làmột kỹ thuật xoá bỏ xoang trán khác, vẫn được dành riêng cho các trường hợpnhiễm trùng nội sọ nặng cấp tính thứ phát do u nhầy xoang trán mở rộng vào nội sọ.Các phương pháp tiếp cận đường ngoài không xâm lấn bao gồm kỹ thuật Lynch–Howarth và coronal OPF (Coronal osteoplastic flap) Kỹ thuật Lynch–Howarth làmột phẫu thuật cắt bỏ sàng trán với việc bảo tồn niêm mạc xoang trán và đặt stentđường dẫn lưu Tuy nhiên, cách tiếp cận này có một số thiếu sót cơ bản vì phươngpháp này đòi hỏi phải khoan thành trước của đường dẫn lưu xoang trán và làm ảnhhưởng đến tính toàn vẹn của đường dẫn lưu Mặc dù OPF (Phẫu thuật mở nắp

xương thành trước xoang trán) cũng đi đường ngoài, nhưng khả năng tiếp cận xoangtrán của nó là tốt hơn đồng thời giảm thiểu các biến dạng thẩm mỹ và duy trì tínhtoàn vẹn của đường dẫn lưu xoang trán Mặc dù cách tiếp cận này không có nghĩa làxâm lấn tối thiểu, nhưng nó là cách tiếp cận đường ngoài được ưa thích trong yvăn.1,2,47

Trước đây, phương pháp phẫu thuật u nhầy xoang trán phụ thuộc vào kích thước

u nhầy, vị trí u nhầy trong xoang trán, và tình trạng mở rộng của u nhầy xâm lấnvào các cấu trúc xung quanh Điều này có vẻ hợp lý khi các u nhầy lớn mở rộng rangoài xoang trán đòi hỏi phải tiếp cận bằng đường ngoài Như kỹ thuậtcranialization trước đây được khuyến cáo mạnh mẽ cho những trường hợp u nhầy

mở rộng vào nội sọ Tuy nhiên, điều này đã bị bác bỏ khi nhiều báo cáo cho thấynhững bệnh nhân này có thể được điều trị bằng PTNS đơn thuần mà không cần táitạo lại thành trước hoặc thành sau xoang trán Do đó, kích thước và mức độ mởrộng ra ngoài xoang trán của u nhầy không còn quan trọng trong việc lựa chonphương pháp phẫu thuật Tuy nhiên, vị trí u nhầy vẫn rất quan trọng, đặc biệt là vịtrí trong cùng của u nhầy vì nó liên quan đến việc chọn kỹ thuật nội sọi có thể tiếpcận đầy đủ u nhầy Ngoài ra, các yếu tố trước phẫu thuật cũng liên quan đến việcchọn kỹ thuật tiếp cận u nhầy như kích thước trước sau và trong ngoài của lỗ thôngxoang trán, sự hiện diện của tế bào sàng trán loại III/IV, biểu hiện viêm xương hoặctân tạo xương, bệnh lý của xoang trán đối diện và các vấn đề mũi xoang khác kèmtheo Điều này sẽ được mô tả rõ hơn tại bảng 1.3.1,2,16,19

Khi u nhầy bị nhiễm trùng cấp tính có biến chứng thì tốt nhất điều trị bằng kỹthuật mở Không nên PTNS dù là kỹ thuật Draf II/III trong giai đoạn này Luônluôn, đường dẫn lưu xoang trán rộng rãi từ từ sẽ hình thành sẹo, rất có thể do quátrình viêm liên quan đến nhiễm trùng xương Những tình huống này được điều trịtốt nhất bằng dẫn lưu xoang trán cấp tính bằng kỹ thuật tiếp cận xoang trán quakhoan sọ, sau đó dùng kháng sinh và phẫu thuật dứt điểm sau đó Khuyến cáo điềutrị u nhầy nhiễm trùng tương tự viêm tuỷ xương là sử dụng kháng sinh tĩnh mạch 6

Bảng 1.3: T uật toán điều trị u n ầy xoang trán.

“Nguồn: Christos Georgalas (2022) The Frontal Sinus Surgical Approaches

and Controversies” 2

Vấn đề p ức tạp liên quan đến

lỗ t ông xoang trán

Vị trí t àn p ần trong cùng của u n ầy

Không có Draf I/IIa Draf IIa/IIb Draf IIb/IIIKích thước AP/LM < 1cm Draf IIb Draf III Kết hợp Draf

III và OPF

Có tế bào sàng trán loại III/IV

> 50% tân tạo xương Draf III Kết hợp Draf III

và OPF

OPF

Những cân nhắc đặc biệt (yêu cầu nâng 1 bậc trong thuật toán trên)

1 U nhầy tế bào trên ổ mắt

2 U nhầy thứ phát sau bệnh lý nghiêm trọng (u xương, u nhú đảo ngược, tam chứngSamter, khối u phồng Pott)

3 Xâm lấn đáng kể vào nội sọ

4 Bệnh lý/u nhầy 2 bên

5 Mổ lại

Chỉ định OPF

1 U nhầy vị trí ngoài với > 50% tân tạo xương lỗ thông xoang

2 Có khối u ác tính

3 Tiếp cận khó khăn tế bào trên ổ mắt

4 > 3 vấn đề phức tạp liên quan

5 Các bệnh lý kèm theo yêu cầu, ví dụ: u xương xoang trán giai đoạn III

Viết tắt: AP/LM: trước sau/trong ngoài, OPF: osteoplastic flap

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Hiện nay có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học u nhầy cácxoang cạnh mũi nói chung Dưới đây sẽ là kết quả một số nghiên cứu trong và ngoàinước

1.3.1 Trong nước

Năm 2016 tác giả Phùng Thị Hoà và Lê Minh Kỳ22

mô tả “Đặc điểm lâm sàng unhầy xoang trán sàng bướm” trên 26 bệnh nhân được phẫu thuật u nhầy tại bệnhviện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 12/2013 đến tháng 9/2015 Kết quả về đặcđiểm lâm sàng: Đau nhức vùng mặt/đau đầu (42,31%), nghẹt mũi (38,46%), sưngphồng mặt trước xoang (30,77%), lồi mắt (42,3%), mờ mắt (30,77%), sụp mi vàchảy nước mắt (7,7%), giảm thị lực (46,2%), mất thị lực (11,5%) Kết quả về nộisoi mũi xoang: phù nề niêm mạc mũi xoang (80,77%), đẩy phồng đê mũi (50%),đẩy phồng bóng sàng (38,46%), phát hiện u nhầy khe giữa (42,3%)

Năm 2020 Nguyễn Thị Nhân và CS (cộng sự)21

thực hiện “Nghiên cứu đặc điểmhình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u nhầy mũi xoang” trên 32 bệnh nhânđược chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u nhầy mũi xoang từ tháng 12/2016 đến tháng7/2019 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Có kết quả là tuổi trung bình 51.3(từ 22 tuổi đến 83 tuổi), nam/ nữ = 1 Vị trí u nhầy: 37,5% u nhầy sàng trán, 31,3%

u nhầy xoang trán, 9,4% u nhầy xoang sàng, 6,3% u nhầy hàm sàng, 6,3% u nhầyxoang hàm, 9,2% u nhầy xoang bướm Trên CT scan có 28 trường hợp (chiếm87.5%) có bào mòn mất liên tục xương thành xoang Tổn thương hay gặp nhất là