Bài viết tiến hành mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR2015; trên 50 bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015, điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 3/2017.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN GÚT THEO TIÊU CHUẨN EULAR/ACR 2015 Phan Thị Thanh Bình*, Nguyễn Văn Hùng**, Trần Huyền Trang** * Trường Đại học Y Hà Nội, ** Bệnh viện Bạch Mai TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR2015 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 50 bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015, điều trị nội trú khoa xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 3/2017 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang Bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng, đánh giá theo tiêu nghiên cứu Kết quả: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 54 tuổi, tuổi khởi phát bệnh trung bình 48 tuổi, nam giới chiếm 96% Vị trí khớp viêm thời điểm khởi phát thời điểm nghiên cứu gặp nhiều khớp bàn ngón chân với t lệ 32,6% 64% Siêu âm khớp với hình ảnh đường đôi triệu chứng đặc trưng bệnh gút gặp 60% bệnh nhân Nồng độ axit uric máu trung bình bệnh nhân 491,4 µmol/l Từ khóa: Gút, EULAR/ACR 2015 I ĐẶT VẤN ĐỀ Gút bệnh rối loạn chuyển hố nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric máu Khi acid uric bị bão hoà dịch ngoại bào, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat mô [1] Bệnh gút bệnh lý khớp viêm thường gặp nam giới tuổi trung niên phụ nữ lớn tuổi Tỉ lệ mắc bệnh ngày gia tăng Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn áp dụng chẩn đoán gút như: tiêu chuẩn Rome năm 1963, tiêu chuẩn Bennet - Wood năm 1968, tiêu chuẩn chẩn đoán gút ACR năm 1977, năm 2010 Hein Janssen xây dựng quy tắc chẩn đoán gút cấp với trường hợp viêm khớp Tại Việt Nam Tạp chí chẩn đoán gút chủ yếu theo tiêu chuẩn Bennett - Wood năm 1968 Đây tiêu chuẩn chẩn đoán dựa biểu lâm sàng, dễ nhớ, dễ áp dụng theo số nghiên cứu có độ nhạy, độ đặc hiệu cao Tuy nhiên việc áp dụng tiêu chuẩn cịn gặp hạn chế dễ bỏ qua bệnh nhân viêm khớp giai đoạn sớm, bệnh nhân viêm khớp lần Bên cạnh xét nghiệm axit uric máu dễ dàng thực nhiều sở y tế, tiêu chuẩn không đánh giá giá trị acid uric máu chẩn đoán bệnh Gần nhất, năm 2015 Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) Liên đoàn chống thấp Nội khoa Việt Nam Số đặc biệt - tháng 5/2017 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC khớp Châu Âu (EULAR) xây dựng đưa tiêu chuẩn chẩn đoán gút 2015 [2] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh gút, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh gút theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 50 bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015, điều trị nội trú khoa xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 3/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015 - Chấp nhận tham gia nghiên cứu + Khám toàn thân, đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS + Khám khớp: Vị trí khớp viêm, tính chất đợt viêm cấp, số lượng khớp viêm, đặc điểm thời gian đợt viêm cấp - Triệu chứng cận lâm sàng: Bệnh nhân sau khám lâm sàng định làm xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm máu, chụp X quang, siêu âm khớp) + Xét nghiệm máu bao gồm: Tế bào máu ngoại vi Sinh hóa máu: Ure, creatinin, AST/ALT, CRP, acid uric Các xét nghiệm thực khoa Huyết học Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai theo quy trình kỹ thuật chuẩn với thông số tham chiếu công bố Bộ Y tế phê chuẩn + Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: Chụp 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp: Tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu: Các tiêu nghiên cứu tiến hành thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn - Triệu chứng lâm sàng thời điểm thăm khám X quang khớp tổn thương Chụp X quang thực khoa chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, theo quy trình kỹ thuật chuẩn bệnh viện, Bộ Y tế phê chuẩn + Siêu âm khớp: Bằng máy siêu âm Medison Accuvix v10.0, đầu dò Linear 5-13 MHz mơ tả số đặc điểm: Hình ảnh đường đôi, hạt tophi, khuyết xương, dày màng hoạt dịch, dịch khớp - Tiêu chuẩn chẩn đoán gút EULAR/ ACR 2015 có độ nhạy 92% độ đặc hiệu 89% [2]: Lâm sàng Tiêu chuẩn Có biểu khớp túi dịch giai đoạn có triệu chứng bệnh Điểm Khớp cổ chân vùng cổ chân Khớp bàn ngón Tạp chí Số đặc biệt - tháng 5/2017 Nội khoa Việt Nam NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đặc điểm đợt viêm cấp - Đỏ khớp - Không chịu lực ép sờ vào khớp viêm - Khó khăn lại hay vận động khớp đặc điểm đặc điểm 3 đặc điểm Đặc điểm thời gian ≥ đợt đau cấp, không đáp ứng với thuốc chống viêm - Thời gian đau tối đa < 24h - Khỏi triệu chứng đau vòng 14 ngày - Khỏi hồn tồn đợt cấp Có hạt tophi Xét nghiệm Acid uric máu Chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh lắng đọng tinh thể urat - Siêu âm: dấu hiệu đường đôi - DECT (dual-energy computed tomography scanner) Hình ảnh bào mịn X-quang bàn tay bàn chân Chẩn đoán gút tổng số điểm ≥ (điểm tối đa 23 điểm) đợt đau điển hình đợt Có đợt tái phát Khơng Có < 240 µmol/l 240 - 360 µmol/l 360 - 480 µmol/l 480 - 600 µmol/l > 600 µmol/l -4 Không không làm Có lắng đọng urat Khơng khơng làm Có 4 2.3 Xử lý số liệu - Xử lý phần mềm SPSS 16.0 với test thống kê thường dùng y học III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu (N=50) Đặc điểm Số bệnh nhân (N) Kết Tuổi trung bình (Tuổi) 50 54,42 ± 12,73 Tuổi khởi phát trung bình (Tuổi) 50 48,26 ± 12,35 Nam/ Nữ 50 16/1 BMI 50 22,64 ± 2,09 Điểm VAS trung bình (Điểm) 50 5,52 ± 1,31 Số khớp viêm thời điểm nghiên cứu 50 93 10 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Số đặc biệt - tháng 5/2017 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm đối tượng nghiên cứu 54 tuổi, tuổi khởi phát bệnh trung bình 48 tuổi Tỉ lệ mắc gút nam giới 96,0% Chỉ số khối thể (BMI) trung bình 22,6; gần 50% bệnh nhân nghiên cứu có BMI >=23 Đa số bệnh nhân nhập viện với điểm VAS trung bình điểm 3.2 Đặc điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 Bảng Vị trí khớp viêm thời điểm khởi phát thời điểm nghiên cứu Số khớp viêm Đặc điểm lâm sàng viêm điểm nghiên cứu khởi phát n Vị trí khớp Số khớp viêm thời thời điểm (N=93) (N=47) % n % Khớp ngón chân I 14 29,8 32 34,4 Khớp ngón chân khác 6,4 6,4 Khớp cổ chân 15 31,9 22 23,6 Khớp gối 15 31,9 12 12,9 Khớp háng 0 0 Khớp bàn ngón tay 0 2,2 Khớp cổ tay 0 11 11,8 Khớp khuỷu 0 8,6 Khớp vai 0 0,0 Nhận xét: Vị trí khớp viêm chủ yếu tập trung chi thời điểm khởi phát thời điểm nghiên cứu Tại thời điểm nghiên cứu viêm khớp bàn ngón chân có tỉ lệ cao 34,4%, khớp cổ chân 23,6%, khớp gối 12,9% Trong nghiên cứu chúng tơi có 50 bệnh nhân, thời điểm nghiên cứu bệnh nhân tối thiểu có viêm khớp có bệnh nhân viêm nhiều khớp, tối đa có bệnh nhân viêm khớp nên tổng số khớp viêm thời điểm nghiên cứu 93 khớp Bảng Đặc điểm đợt viêm cấp (N = 93) Đặc điểm đợt viêm cấp Số khớp (n) Tỉ lệ (%) - Đỏ khớp 89 95,7 - Không chịu lực ép sờ vào khớp viêm 85 91,4 - Khó khăn lại hay vận động khớp 89 95,7 Nhận xét: Trong đợt viêm cấp 95,7% bệnh nhân có đỏ khớp khó khăn lại, 91,4% khơng chịu lực ép sờ vào khớp viêm mức độ khác Tạp chí Số đặc biệt - tháng 5/2017 Nội khoa Việt Nam 11 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 Bảng Đặc điểm siêu âm (N = 93) Đặc điểm Có Hại tophi Khơng 89 Đường đơi 95,7 Khơng 38 40,9 Khớp ngón Có 23 24,7 chân I Khơng 09 9,7 Khớp ngón Có 0,0 chân khác Khơng 6,5 Khớp cổ Có 20 21,5 chân Khơng 02 2,2 Có 12 12,9 Khơng 0,0 Có 0,0 Khơng 0,0 Khớp bàn Có 0,0 ngón tay Khơng 2,2 Có 0,0 Khơng 11 11,8 Có 0,0 Khơng 08 8,6 Có 0,0 Khơng 0,0 Có 7,5 Khớp gối Khớp vai Khơng 86 Có Khơng 92,5 80 13 Khơng dày 4,3 59,1 Khớp khuỷu Màng hoạt dịch 55 Khớp cổ tay Dịch khớp Tỉ lệ (%) Có Khớp háng Khuyết xương Số khớp (n) Dày 14,0 61 32 N 86,0 65,6 34,4 93 100 Nhận xét: Tỉ lệ phát hạt tophi, hình ảnh đường đơi, khuyết xương, dịch khớp, màng hoạt dịch dày siêu âm 4,3%; 59,1%; 7,5%; 86,0%; 65,6% 12 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Số đặc biệt - tháng 5/2017 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Đặc điểm nồng độ axit uric Nhận xét: Trong 50 BN nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có nồng độ acid uric 480 µmol/l chiếm đa số, với tỉ lệ 60 %, 2% BN có nồng độ axit uric máu < 240 µmol/l 18% BN có nồng độ axit uric máu từ 240 - 360 µmol/l IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 tuổi, tuổi khởi phát trung bình 48 tuổi Kết tương tự nghiên cứu Phan Thanh Tuấn (2015) [3] Nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ nam/nữ = 16/1 Theo nhận xét hầu hết tác giả tuyệt đại đa số bệnh nhân gút nam giới, nữ gặp sau mạn kinh Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Đặng Thị Như Hoa (2010) tỉ lệ nam (8,3%) Kết nghiên cứu cho thấy BMI: Trong nghiên cứu BMI ≥ 23 có 19 BN chiếm 38% Tỉ lệ tương đương nghiên cứu tác giả Phan Thanh Tuấn [3] 33,3% Mức độ đau theo thang điểm VAS trung bình nhóm BN nghiên cứu là: 5,52, phần lớn bệnh nhân đau mức độ trung bình 4-6 điểm, kết tương đương nghiên cứu Trần Ngọc Tùng (2015) [4]: mức độ đau trung bình bệnh gút 55% Tỉ lệ dao động 30-40% nghiên cứu nước 4.2 Đặc điểm lâm sàng theo EULAR/ ACR 2015 - Vị trí viêm khớp thời điểm khởi phát thời điểm nghiên cứu: Theo y văn, khớp viêm gút cấp thường xuất chi dưới, 80% viêm khớp hay gặp khớp bàn ngón chân [5] Tương tự nghiên cứu thời điểm khởi phát tỉ lệ viêm khớp bàn ngón chân là: 32,6%; khớp cổ chân: 30,2%; khớp gối: 22% Tại thời điểm nghiên cứu 34,4% bệnh nhân có biểu viêm khớp bàn ngón chân Tạp chí Số đặc biệt - tháng 5/2017 Nội khoa Việt Nam 13 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC cái, 23,6% bệnh nhân viêm khớp cổ chân, tương tự kết Phạm Hoài Thu (2011) [6] vỏ xương Đây dấu hiệu có giá trị - Đặc điểm đợt viêm cấp: Theo nghiên cứu chúng tơi, 90% bệnh nhân có triệu chứng điển hình đợt viêm khớp như: Đỏ khớp, khơng chịu lực ép sờ nắn vào khớp viêm, khó khăn lại Kết tương tự nghiên cứu Trần Ngọc Tùng (2015) [4]: 100% khớp sưng, nóng tương tự theo Phạm Thị Minh Nhâm (2011) [7]: 79,2% đau khớp mức độ dội tương tự kết Phạm Hoài Thu (2011) 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng theo EULAR/ACR 2015 - Nồng độ axit uric: Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có 30 bệnh nhân tương đương 60% bệnh nhân có nồng độ axit uric ≥ 480µmol/l BN có nồng độ axit uric ≥ 600µmol/l… Kết tương tự kết Phạm Hoài Thu (2011) [6] là: 65,3% Đa số bệnh nhân gút thấy tăng nồng độ axit uric máu Khi nồng độ axit uric lớn 7mg/dl vượt nồng độ bão hịa, uric kết tủa thành tinh thể MSU Có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt chẽ nồng độ axit uric bệnh gút [8] - Trong nghiên cứu chúng tơi có 10 bệnh nhân có nồng độ axit uric < 360µmol/l Điều chứng tỏ nhiều bệnh nhân có biểu viêm khớp với tính chất điển hình gút cấp mà axit uric máu bình thường khơng loại trừ gút [9] - Siêu âm khớp: Siêu âm thấy hình ảnh đường đôi triệu chứng đặc hiệu gút Dấu hiệu đường đôi siêu âm hai đường tăng âm song song, đường tăng âm phía ngồi hình thành tinh thể urat lắng đọng bề mặt sụn khớp, đường tăng âm thứ hai đường viền 14 Tạp chí bệnh gút Kết siêu âm khớp có hình ảnh đường đơi 59,1% nghiên cứu chúng [6] 68,4% Nghiên cứu Wright S cộng (2007) [10] siêu âm khớp bàn ngón chân 39 bệnh nhân gút (trong có 22 khớp bàn ngón chân chưa có biểu gút cấp) so với 22 bệnh nhân nhóm chứng bệnh khớp khác thấy tỉ lệ đường đơi 22% khơng gặp nhóm chứng (p < 0,001) Như nói hình ảnh đường đôi siêu âm khớp dấu hiệu quan trọng [10] - Trong bệnh gút, phản ứng viêm khớp biểu tình trạng dịch khớp dày màng hoạt dịch Trên lâm sàng nhiều đánh giá khó khăn phát dễ dàng siêu âm Trong nghiên cứu 86% bệnh nhân có dịch khớp 65,6% bệnh nhân có dày màng hoạt dịch Theo nghiên cứu Wright S cộng (2007) [10] tỉ lệ dày màng hoạt dịch 87% dịch khớp 71%, nhiên tác giả cịn đưa nhận định hình ảnh dịch khớp dày màng hoạt dịch không gặp bệnh nhân gút mà gặp nhóm bệnh khớp khác với tỷ lệ 64% 71% điều chứng tỏ tính chất không đặc hiệu dịch khớp V KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng hay gặp bệnh nhân gút theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015 viêm khớp thường chi (96%), khởi phát viêm khớp (90%), hay gặp viêm khớp bàn ngón chân cổ chân Triệu chứng đợt viêm cấp thường khởi phát đột ngột, sưng đau dội, 96% bệnh nhân có đỏ khớp khó khăn lại, vận đông khớp 90% bệnh nhân không chịu lực đè ép sờ nắn vào khớp Nội khoa Việt Nam Số đặc biệt - tháng 5/2017 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Triệu chứng cận lâm sàng: nồng độ axit uric máu tăng 480 µmol/l chiếm 60% trường hợp, 2% bệnh nhân có nồng độ axit uric máu < 240 µmol/l 18% bệnh nhân có nồng độ axit uric máu từ 240 - 360 µmol/l Siêu âm khớp có hình ảnh đường đơi dấu hiệu đặc trưng bệnh gút gặp 60% bệnh nhân nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Ngọc Lan Bệnh học xương khớp nội khoa, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, Hà Nội (2012) Neogi et al Arthritis &Rheumatology Vol.67,No.10, October 2015, 2557-2568 Phan Thanh Tuấn Đánh giá kết điều trị Forgout bệnh nhân gút tiên phát Luận văn thạc sĩ, trường Đại học Y Hà Nội (2015) Trần Ngọc Tùng Đối chiếu hình ảnh nội soi khớp gối với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân gút Luận văn thạc sĩ, trường Đại học Y Hà Nội (2015) Michael A, Becker MD Clinical manifestaons and diagnosis of gout (2009) Phạm Hoài Thu Nguyên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh siêu âm khớp cổ chân bệnh gút Luận văn bác sĩ nội trú, trường Đại học Y Hà Nội (2011) Phạm Thị Minh Nhâm Giá trị số tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút Luận văn bác sĩ nội trú, trường Đại học Y Hà Nội (2011) Schlesinger N Diagnosis of gout: Clinical, laboratory,and radiologic finding.A m J Manag care, (2005), 11(15), 465-8 D.I.Feig, D.H.Kang, R.J Johnson, uric acid and cardiovascular risk IV Engl J Med (2008) 359,1811 10 Wright S, Fillippucci E, Claire McVeigh, Grey A, Mc Carron M, Grassiw, Wright G,D and Taggart A J High - resolution ultrasonofraphy of the first metatarsal phlangreal joint in gout: a controlled Study Ann Rheum Dis, (2007) 66:859-864 ABSTRACT EVALUATION CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH GOUT BY THE ACR/EULAR GOUT CLASSIFICATION CRITERIA 2015 Objective: To describe clinical and subclinical characteristics on gout patients by the ACR/ EULAR gout classification criteria 2015 Subjects: 50 patients, diagnosed gout following ACR/EULAR gout classification criteria 2015, hospitalized in Rheumatology Department, Bach Mai Hospital, from October 2016 to March 2017 Methods: Prospective cross-sectional study Results and conclusion: The median age is 54 years old, median age at onset is 48 years old, men / women 16/1 The 1st metatarsophalangeal joint was the most affected (64%) Prevalence of double contour echographic sign on ultrasound was 60%.Blood uric acid concentration of the patient was 491.4 μmol /l Keywords: Gout, EULAR/ACR gout classification criteria 2015 Tạp chí Số đặc biệt - tháng 5/2017 Nội khoa Việt Nam 15 ... đưa tiêu chuẩn chẩn đoán gút 2015 [2] Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .. VAS trung bình điểm 3.2 Đặc điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 Bảng Vị trí khớp viêm thời điểm khởi phát thời điểm nghiên cứu Số khớp viêm Đặc điểm lâm sàng viêm điểm nghiên cứu khởi phát... sàng, cận lâm sàng bệnh gút theo tiêu chuẩn EULAR/ ACR 2015 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 50 bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015, điều trị