đánh giá hiệu quả của điều trị tăng liều imatinib hoặc chuyển sang nilotinib ở người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng kinase bcr abl tại bệnh viện truyền máu huyết học thành phố hồ chí minh

lượng bệnh khác nhau giữa các quốc gia, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chủng tộc,chi phí và sự sẵn có của thuốc.Tại Việt Nam, người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib được xétnghi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CÓ ĐỘT BIẾN VÙNG KINASE BCR-ABL TẠI BỆNH VIỆN

TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CÓ ĐỘT BIẾN VÙNG KINASE BCR-ABL TẠI BỆNH VIỆN

TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU

MÃ SỐ: NT 62 72 25 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS BS PHAN THỊ XINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả trongluận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trìnhnghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Trần Ngọc Xuân Thy

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 3

1.2 Sự đề kháng imatinib liên quan đột biến vùng BCR-ABL 10

1.3 Đặc điểm người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL 15

1.4 Điều trị người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL 21

1.5 Các nghiên cứu về người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Qui trình thực hiện nghiên cứu 29

2.4 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 30

2.5 Các biến số nghiên cứu 34

2.6 Phương pháp thu thập và phân tích số liệu 38

2.7 Vấn đề y đức 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, sinh học của người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL 41

3.2 Đặc điểm đột biến vùng BCR-ABL 46

3.3 Hiệu quả điều trị trên người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74

4.1 Đặc điểm lâm sàng, sinh học của người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL 74

4.2 Đặc điểm đột biến vùng BCR-ABL 76

4.3 Hiệu quả điều trị trên người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL 83

4.4 Giới hạn của đề tài 94

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 95 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Common Terminology Criteria for

Adverse Events

Phân độ tác dụng phụ

Reverse transriptase polymerase chain

reaction

Phản ứng chuỗi polymerase sao chépngược

Real-time quantitative polymerase

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 34

Bảng 3.1: Phân tích các đặc điểm liên quan đến đột biến 49

Bảng 3.2: Phân tích các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong 56

Bảng 3.3: Phân tích các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến nguy cơ biến cố 57

Bảng 3.4: Phân tích các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến nguy cơ tiến triển bệnh 58

Bảng 3.5: Ảnh hưởng của số lượng đột biến đến đặc điểm sống còn 59

Bảng 3.6: Phân tích đa biến các đặc điểm ảnh hưởng đến sống còn 66

Bảng 3.7: Các đặc điểm ảnh hưởng tỉ lệ đạt CHR sau 3 tháng 68

Bảng 3.8: Các đặc điểm ảnh hưởng tỉ lệ đạt CCyR sau 12 tháng 69

Bảng 3.9: Các đặc điểm ảnh hưởng tỉ lệ đạt MMR sau 12 tháng 71

Bảng 4.1: Kiểu đột biến vùng BCR-ABL thường gặp trong các nghiên cứu 77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1: Qui trình thực hiện nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.1: Lưu đồ kết quả nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.2: Phân bố người bệnh theo giới tính, nhóm tuổi (n = 135) 41

Biểu đồ 3.3: Phân nhóm nguy cơ theo tiêu chuẩn Sokal, ELTS (n = 93) 41

Biểu đồ 3.4: Phân bố người bệnh theo kiểu tổ hợp gen BCR-ABL (n = 70) 42

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm kháng thuốc (n = 135) 43

Biểu đồ 3.6: Phân bố người bệnh theo giai đoạn (n = 135) 43

Biểu đồ 3.7: Phân bố người bệnh theo kiểu kháng (n = 135) 44

Biểu đồ 3.8: Phân bố người bệnh theo nồng độ hemoglobin (n = 135) 44

Biểu đồ 3.9: Phân bố người bệnh theo số lượng bạch cầu (n = 135) 45

Biểu đồ 3.10: Phân bố người bệnh theo số lượng tiểu cầu (n = 135) 45

Biểu đồ 3.11: Phân bố số lượng đột biến trong mỗi người bệnh (n = 135) 46

Biểu đồ 3.12: Tần suất các đột biến 47

Biểu đồ 3.13: Phân bố vùng đột biến (tổng số đột biến: 168) 47

Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ các đột biến thường gặp (tổng số đột biến: 168) 48

Biểu đồ 3.15: Phân nhóm người bệnh theo điều trị (n = 125) 50

Biểu đồ 3.16: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn OS 51

Biểu đồ 3.17: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn EFS 51

Biểu đồ 3.18: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn PFS 52

Biểu đồ 3.19: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn OS theo phân nhóm điều trị 53

Biểu đồ 3.20: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn EFS theo phân nhóm điều trị 54

Biểu đồ 3.21: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn PFS theo phân nhóm điều trị 55

Biểu đồ 3.22: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn OS theo phân nhóm đột biến 60

Biểu đồ 3.23: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn EFS theo phân nhóm đột biến 61

Biểu đồ 3.24: Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn PFS theo phân nhóm đột biến 62

Biểu đồ 3.25: Ảnh hưởng của vùng đột biến đến nguy cơ tử vong 63

Biểu đồ 3.26: Ảnh hưởng của kiểu đột biến đến nguy cơ tử vong 63

Biểu đồ 3.27: Ảnh hưởng của vùng đột biến đến nguy cơ biến cố 64

Biểu đồ 3.28: Ảnh hưởng của kiểu đột biến đến nguy cơ biến cố 64

Biểu đồ 3.29: Ảnh hưởng của vùng đột biến đến nguy cơ tiến triển bệnh 65

Biểu đồ 3.30: Ảnh hưởng của kiểu đột biến đến nguy cơ tiến triển bệnh 65

Biểu đồ 3.31: Tỉ lệ tác dụng phụ theo điều trị 72

MỞ ĐẦU

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là một bệnh lý huyết học ác tính thuộc nhómtân sinh tăng sinh tủy, đặc trưng bởi sự hiện diện nhiễm sắc thể Philadelphia chứa tổ

hợp gen BCR-ABL Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy chiếm khoảng 0,5% tổng số bệnh

máu Huyết học đã và đang điều trị hơn 1000 người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

Sự ra đời của liệu pháp nhắm trúng đích vào tổ hợp gen BCR-ABL, cụ thể là

thuốc ức chế tyrosine kinase imatinib vào năm 2001 đã thay đổi ngoạn mục tiên lượng

Tuy nhiên, điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy vẫn còn hiện diện các thách thức như

sự kém dung nạp thuốc, chi phí kinh tế và đặc biệt là vấn đề kháng imatinib Tỉ lệ

lệ kháng imatinib là 21,3% Đột biến vùng BCR-ABL là một trong các cơ chế chính gây kháng thuốc Tỉ lệ đột biến vùng BCR-ABL trong tổng số người bệnh kháng

Sự phát triển của kỹ thuật giải trình tự gen đã phát hiện được sự hiện diện

của hơn 50 kiểu đột biến vùng BCR-ABL trên người bệnh kháng imatinib, đóng góp

vai trò quan trọng trong tiên lượng sống còn Các nghiên cứu trên thế giới ghi nhậncác kiểu đột biến phổ biến như T315I, G250E, Y253H, M244V, E255K; trong đó,

ra, đột biến góp phần quyết định phương pháp điều trị Ví dụ như sự hiện diện củacác đột biến Y253H, E255V/K, F359V/I/C dự báo người bệnh có khả năng khángnilotinib mạnh; trong khi đó, nilotinib có thể sử dụng trên người bệnh mang đột biến

lượng bệnh khác nhau giữa các quốc gia, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chủng tộc,chi phí và sự sẵn có của thuốc.

Tại Việt Nam, người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib được xét

nghiệm tìm đột biến vùng BCR-ABL và chủ yếu điều trị bằng các phương pháp như

tăng liều imatinib, nilotinib Tại bệnh viện Truyền máu Huyết học, năm 2013, tác giả

cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL Ngoài ra, tác giả Phù

hoặc không dung nạp với imatinib, trong đó có 36 người bệnh mang đột biến vùng

BCR-ABL Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào theo dõi lâu dài với cỡ mẫu lớn khảo

sát đặc điểm, phổ đột biến và đánh giá hiệu quả điều trị trên nhóm người bệnh kháng

imatinib có đột biến vùng BCR-ABL Chính vì vậy, với câu hỏi “Đặc điểm lâm sàng,

sinh học, phổ đột biến và hiệu quả điều trị của người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL như thế nào?”, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Đánh giá hiệu quả của điều trị tăng liều imatinib hoặc chuyển sang nilotinib ở

người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng kinase BCR-ABL

tại bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh” với các mục tiêu cụthể như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, sinh học người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng

imatinib có đột biến vùng BCR-ABL.

2 Xác định tỉ lệ và mô tả đặc điểm các kiểu đột biến vùng BCR-ABL ở người

bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib

3 Đánh giá hiệu quả điều trị trên người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng

imatinib có đột biến vùng BCR-ABL.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY

1.1.1 Định nghĩa bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là bệnh lý tăng sinh tân sinh tủy, đặc trưng bởihiện diện chuyển đoạn t(9;22)(q34.1;q11.2), tạo nên nhiễm sắc thể Philadelphia chứa

tổ hợp gen BCR-ABL Chẩn đoán được dựa trên xét nghiệm tìm thấy nhiễm sắc thể Philadelphia và/hoặc tổ hợp gen BCR-ABL trong bối cảnh lâm sàng và huyết tủy đồ

phù hợp Diễn tiến tự nhiên không điều trị của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy gồm giai

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bạch cầu mạn dòng tủy

Cơ chế bệnh sinh bạch cầu mạn dòng tủy liên quan chặt chẽ đến sự hiện diệncủa nhiễm sắc thể Philadelphia, là kết quả của sự chuyển đoạn giữa các nhánh dài của

nhiễm sắc thể 9 và 22 Do sự chuyển đoạn này, các trình tự gen ABL trên nhiễm sắc thể 9q34 được hợp nhất ở hạ lưu của gen BCR trên nhiễm sắc thể 22q11 Gen BCR

mã hóa một kinase 160 kDa serine-threonine, xúc tác quá trình phosphoryl hoá cơ

chất Sự thay thế đầu N của ABL bằng các trình tự BCR dẫn đến hoạt hóa kinase đã

được chứng minh bằng phương pháp gây đột biến và tinh thể học tia X Một cơ chế

quan trọng là miền cuộn dây của BCR thúc đẩy dimer hóa, cho phép thực hiện các

chuyển hóa ban đầu, sau đó bổ sung quá trình tự phosphoryl hóa các gốc tyrosine để

kích hoạt đầy đủ kinase Hơn nữa, vai trò vùng đầu N của ABL khi bị myristoyl hóa

là liên kết với một gốc kỵ nước ở vùng kinase, do đó hình thành một chốt duy trì ABL

ở trạng thái không hoạt động Vì vậy, thay thế đầu N bằng trình tự BCR sẽ loại bỏ

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy phát triển thông qua những con đường tín hiệu

phụ thuộc vùng kinase BCR-ABL Tổ hợp gen BCR-ABL kích hoạt nhiều con đường

tín hiệu liên quan đến quá trình biến đổi tế bào, trong đó có JAK-STAT và con đườngkích hoạt phosphatidylinositol 3′-kinase (PI3K) Sản phẩm chính của con đường tínhiệu PI3K là serine–threonine kinase AKT, một tín hiệu gây ung thư được ghi nhận

trong nhiều loại ung thư khác nhau Trong các tế bào bệnh bạch cầu mạn dòng tủy,AKT tăng cường khả năng sống sót của tế bào bằng cách ức chế hoạt động của cácyếu tố phiên mã O đầu nguồn (FOXO), phosphoryl hóa và bất hoạt các protein củaquá trình chết theo chương trình như BAD Hơn nữa, AKT kích hoạt mTOR, chất

BCR-ABL có thể kích hoạt STAT5 trực tiếp hoặc gián tiếp bằng cách thúc đẩy quá

trình phosphoryl hóa bởi HCK hoặc JAK2 Kích hoạt STAT5 ức chế quá trình chết

tế bào theo chương trình bằng cách tăng cường phiên mã các protein chống quá trình

BCR-ABL phosphoryl hóa một số protein liên quan đến sự bám dính và di

chuyển, bao gồm kinase bám dính khu trú FAK, CRKL, paxillin, p130CAS và HEF1.Mặc dù chi tiết vẫn chưa được làm sáng tỏ, các nghiên cứu cho rằng điều này có thểgiải thích tại sao các tế bào bệnh bạch cầu mạn dòng tủy bám dính vào mô đệm tủyxương và chất nền ngoại bào Do sự bám dính với chất nền ngoại bào ức chế sự tăngsinh của các tế bào gốc tạo máu, cùng với khiếm khuyết trong chức năng mô đệm tủy

Các nghiên cứu ghi nhận sự gia tăng gấp 2 - 6 lần các loại gốc oxy phản ứnggây tổn thương DNA trong tế bào bệnh bạch cầu mạn dòng tủy so với các tế bào bìnhthường, đặc biệt rõ rệt trong các tế bào ở giai đoạn chuyển cấp Hậu quả của việc giatăng tổn thương DNA sẽ trở nên trầm trọng hơn do sự suy giảm khả năng giám sát và

sửa chữa tổn thương DNA BCR-ABL đã được chứng minh là làm suy yếu điểm kiểm

tra chu kỳ tế bào trong pha S thông qua việc ức chế điểm kiểm tra kinase 1 (CHK1),

và ức chế protein kinase ATR119 trong hạt nhân hoặc điều hòa giảm BRCA1 Ngoài

ra, các con đường sửa chữa DNA quan trọng như điều hòa telangiectasia, kết nối cuốikhông tương đồng và tái tổ hợp tương đồng cũng mất điều hoà trong bệnh bạch cầumạn dòng tủy Kết quả là quá trình sửa chữa DNA sau khi phơi nhiễm tác nhân gâyđộc tế bào và gốc oxi hoá có độ chính xác thấp, do đó thúc đẩy tổn thương DNA do

oxy hóa mạn tính Protein tạo ra từ tổ hợp gen BCR-ABL ức chế quá trình chết theo

chương trình bằng cách trì hoãn pha G2/M của chu kỳ tế bào sau khi DNA bị tổn

thương BCR-ABL ảnh hưởng sự chết theo chương trình kích hoạt bởi tế bào NK của

cả tế bào bệnh và tế bào bình thường; tuy nhiên, trong các giai đoạn tiến triển và

Một cơ chế bệnh sinh khác được ghi nhận trên người bệnh bạch cầu mạn dòng

telomere trung bình trong tế bào bạch cầu hạt ngắn Tốc độ rút ngắn chiều dàitelomere trong giai đoạn mạn liên quan với sự diễn tiến nhanh hơn đến giai đoạn tiếntriển Telomerase sao chép ngược là tiểu đơn vị xúc tác, có biểu hiện liên quan chặt

chẽ với hoạt động của telomerase Trong tế bào bệnh chứa BCR-ABL, biểu hiện của

telomerase sao chép ngược thấp hơn đáng kể so với các tế bào bình thường, dẫn đếnrút ngắn nhanh chóng telomere trong các tế bào bệnh Chiều dài telomere giảm rõ rệthơn nữa trong giai đoạn tiến triển do hoạt động của telomerase tăng lên Sau khi điềutrị, các tế bào trong máu âm tính với nhiễm sắc thể Philadelphia có chiều dài telomeretương đương với ghi nhận ở những người khỏe mạnh

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn có thể diễn tiến đến giai đoạn tiếntriển và chuyển cấp Một loạt các biến đổi di truyền được ghi nhận có liên quan đếntiến trình này Trong đó, bất thường nhiễm sắc thể có tính chất dòng xuất hiện trong

phổ biến nhất là +8 (34%), thêm 1 nhiễm sắc thể Philadelphia (30%), i(17q) (20%),+19 (13%), –Y (8% nam giới), +21 (7%), +17 (5%) và –7 (5%) Ngoài ra, nhiều độtbiến khác nhau đã được phát hiện ở cấp độ phân tử Cụ thể, trong bạch cầu mạn dòng

tủy giai đoạn chuyển cấp dòng tủy, các đột biến bất hoạt của p53 và RUNX1 xảy ra

lần lượt trong 30% và 38% các trường hợp Mất chức năng p53 dẫn đến mất khả năngchỉnh sửa DNA, ảnh hưởng đến quá trình chết theo chương trình của tế bào Đột biến

bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp dòng lympho được đặc trưng bởi các đột biến bất

và IKZF1 có vai trò trong quá trình biệt hoá tế bào dòng lympho Ngoài ra, sự bất ổn định gen trong giai đoạn chuyển cấp còn do đột biến các gen như GATA-2 và ASXL1

có vai trò điều hoà biểu hiện gen thông qua yếu tố phiên mã, gen WT1 ức chế khối

cấp Ở một số người bệnh, mức độ mRNA BCR-ABL tăng lên có liên quan đến sự

nhân đôi của nhiễm sắc thể Philadelphia, nhưng trong phần lớn các trường hợp, sựgia tăng này là kết quả của việc tăng cường phiên mã do các cơ chế chưa được biết

đến Tăng biểu hiện BCR-ABL thúc đẩy biểu hiện SET, chất này ức chế PP2A, một loại phosphatase ức chế khối u có tác dụng khử phospho BCR-ABL và các chất nền

quan trọng khác bằng cách kích hoạt SHP-1 Hoạt động PP2A giảm sẽ làm tăng hoạt

động BCR-ABL, từ đó hình thành vòng lặp phản hồi tăng cường hơn nữa tín hiệu Các

nghiên cứu cho thấy hoạt tính SHP-1 giảm có liên quan đến khả năng kháng thuốc ứcchế tyrosine kinase, củng cố tầm quan trọng của cơ chế này Ngoài việc ức chế PP2Aqua trung gian SET, chất ức chế ung thư PP2A (CIP2A) cũng được chứng minh là cótác dụng ức chế phosphatase này và CIP2A hoạt động mức độ cao dự đoán nguy cơ

Dựa trên mô hình rằng bạch cầu cấp cần có ít nhất hai loại đột biến, một loại thúc đẩytăng sinh và một loại ngăn chặn sự biệt hóa, giai đoạn chuyển cấp của bạch cầu mạndòng tủy phải liên quan đến các đột biến bất hoạt ở các gen biệt hóa Phù hợp vớiđiều này, một số ít người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp ghi nhận có chuyển

cấp Đối với phần lớn người bệnh, sự biệt hóa tế bào bị suy giảm do ức chế proteinliên kết với chất tăng cường CAAT alpha (C/EBPa), xảy ra do tăng biểu hiện và tăng

hoạt động BCR-ABL Về mặt cơ chế, sự biểu hiện tăng cường của ribonucleoprotein

hạt nhân không đồng nhất gắn với protein E2 (hnRNP-E2) đã ức chế dịch mã C/EBPa.Ngoài ra, giảm khả năng điều hòa của miR-328 góp phần dẫn đến hiện tượng này vìchức năng của miR-328 là liên kết với hnRNP-E2, từ đó ngăn chặn hoạt động củahnRNP-E2 Việc ức chế các yếu tố phiên mã khác như C/EBPb và sự biểu hiện quámức của EVI-1 cũng có liên quan đến quá trình chuyển cấp Ngoài việc mất khả năngbiệt hóa, tổ chức tạo tế bào bạch cầu cũng thay đổi trong giai đoạn chuyển cấp, vì các

tế bào tiền thân đại thực bào - bạch cầu hạt có được khả năng tự đổi mới bằng cách

kích hoạt b-catenin hạt nhân, làm suy yếu cấu trúc phân cấp của quá trình tạo máu.Các cơ chế khác nhau được cho là có liên quan đến hoạt hóa b-catenin bao gồm quá

trình phosphoryl hóa tyrosine BCR-ABL và bất hoạt glycogen synthase kinase 3b do

ghép nối sai

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy

Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2017, người bệnh được chẩn đoán bạch cầu mạn dòng

xuất huyết hoặc không triệu chứng

Phết máu ngoại biên và tủy đồ ghi nhận tăng bạch cầu hạt đầy đủ các giaiđoạn Tỉ lệ tế bào non thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn bệnh

Nhiễm sắc thể đồ ghi nhận hiện diện nhiễm sắc thể Philadelphia

Xét nghiệm lai huỳnh quang tại chỗ (Fluorescence in situ hybridization –FISH), xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (Reversetranscription polymerase chain reaction – RT-PCR) ghi nhận hiện diện tổ

hợp gen BCR-ABL

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh bạch cầu mạn dòng tủy được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Tổ chức

1.1.4.1 Giai đoạn chuyển cấp:

Người bệnh được chẩn đoán giai đoạn chuyển cấp khi thỏa một trong hai tiêu chuẩnsau15:

1.1.4.2 Giai đoạn tiến triển:

Người bệnh được chẩn đoán giai đoạn tiến triển khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn về huyếthọc, di truyền tế bào và/hoặc tiêu chuẩn liên quan đến kháng thuốc ức chế tyrosine

v Tiêu chuẩn về huyết học, di truyền tế bào:

đáp ứng với điều trị

nhiễm sắc thể Philadelphia lúc chẩn đoán, bao gồm thêm 1 nhiễm sắc thểPhiladelphia, ba nhiễm sắc thể 8, nhiễm sắc thể đều 17q, ba nhiễm sắc thể 19,

bộ nhiễm sắc thể phức tạp, bất thường nhiễm sắc thể 3q26.2

tế bào có nhiễm sắc thể Philadelphia xảy ra trong quá trình điều trị

v Tiêu chuẩn về kháng với thuốc ức chế tyrosine kinase:

chế tyrosine kinase

thuốc ức chế tyrosine kinase

1.1.4.3 Giai đoạn mạn

Người bệnh được chẩn đoán giai đoạn mạn khi không thoả tiêu chuẩn tiến triển hay

1.1.5 Tiêu chuẩn phân nhóm nguy cơ ban đầu

Một số phân nhóm nguy cơ tại thời điểm chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủylần đầu đã được áp dụng để tiên lượng Đầu tiên, vào năm 1984, chỉ số Sokal được rađời, phân nhóm người bệnh được điều trị bằng hóa trị liệu thành ba nhóm nguy cơ và

dự đoán xác suất sống còn toàn bộ (Overall survival - OS) khác nhau đáng kể Năm

1998, chỉ số Hasford được đề xuất để phân biệt tiên lượng giữa ba nhóm nguy cơ trên

người bệnh được điều trị với interferon alpha.23 Sau đó, năm 2011, các nhà nghiêncứu sử dụng dữ liệu thu thập từ những người bệnh được điều trị imatinib và xây dựngchỉ số EUTOS (European treatment outcome study) với hai nhóm nguy cơ có tỉ lệđáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn (complete cytogenetic response - CCyR) khácnhau đáng kể sau 18 tháng điều trị Năm 2016, trên cơ sở chỉ số EUTOS, một chỉ sốtiên lượng khả năng sống sót lâu dài (The EUTOS long-term survival - ELTS) đãđược ra đời để phân biệt ba nhóm nguy cơ có xác suất tử vong do bệnh bạch cầu mạn

sử dụng phổ biến ở những người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Nghiên cứu của tác

các nhóm dân số có nguy cơ cao và khả năng dự đoán tử vong liên quan đến bệnhbạch cầu mạn dòng tủy tốt hơn ở những người dùng imatinib hoặc thuốc ức chế

được CCyR và đáp ứng sinh học phân tử phần lớn (major molecular response

dòng tủy giai đoạn mạn điều trị imatinib hoặc thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ thứ

2 cho thấy chỉ số ELTS có tiên lượng chính xác hơn Đối với người bệnh điều trịimatinib, phân nhóm nguy cơ theo Sokal và ELTS đều dự đoán xác suất đạt đượcCCyR, MMR, xác suất sống không tiến triển bệnh (Progression-free survival – PFS)

và OS Tuy nhiên, chỉ số ELTS dự đoán tốt hơn về khả năng đáp ứng sinh học phân

chế tyrosine kinase thế hệ 2, chỉ có chỉ số ELTS mới dự đoán chính xác tỉ lệ CCyR,MMR, xác suất sống không biến cố (Event-free survival – EFS) Trên cơ sở cácnghiên cứu so sánh, chỉ số ELTS được ưu tiên sử dụng hơn theo khuyến cáo của

Trong đó, tuổi: tuổi tại thời điểm chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy lần đầu (năm),

Người bệnh được phân nhóm nguy cơ thấp khi Sokal < 0,8; nguy cơ trung bình khi0,8 ≤ Sokal ≤ 1,2; nguy cơ cao khi Sokal > 1,2

máu ngoại vi + 0,4104 x (tiểu cầu/1000)ˆ(-0,5)

Trong đó, tuổi: tuổi tại thời điểm chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy lần đầu (năm),

Người bệnh được phân nhóm nguy cơ thấp khi ELTS ≤ 1,5680; nguy cơ trung bìnhkhi 1,5680 < ELTS ≤ 2,2185; nguy cơ cao khi ELTS > 2,2185

1.2 SỰ ĐỀ KHÁNG IMATINIB LIÊN QUAN ĐỘT BIẾN VÙNG BCR-ABL

1.2.1 Cơ chế tác động của imatinib

Dựa trên cơ sở sinh lý bệnh phụ thuộc con đường tín hiệu liên quan BCR-ABL,

phương pháp điều trị nhắm trúng đích vào tổ hợp gen này đã được quan tâm và nghiêncứu Imatinib là chất ức chế dẫn truyền tín hiệu đầu tiên được sử dụng trong thực tếlâm sàng và là thuốc ức chế tyrosine kinase đầu tiên được chứng minh hiệu quả trên

người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Imatinib ngăn chặn BCR-ABL phát huy vai trò

trong con đường gây ung thư thông qua ức chế trực tiếp hoạt động hình thành tyrosinekinase, dẫn đến điều chỉnh chức năng của nhiều gen khác nhau liên quan đến kiểmsoát chu kỳ tế bào, sự kết dính, tổ chức bộ khung tế bào và quá trình chết theo chương

Trong tế bào bệnh bạch cầu mạn dòng tủy, ATP gắn với thành phần ABL củaprotein sinh ung BCR-ABL; dẫn đến hoạt hoá cơ chất và tiếp xúc chức năng với cácphân tử tín hiệu bên dưới Cơ chế tác động của imatinib là chiếm vị trí liên kết ATP,ngăn cản sự chuyển nhóm phosphate thành tyrosine trên cơ chất protein, từ đó ức chếhoạt động protein phosphoryl hóa Kết quả là cơ chất không thể tiếp xúc với proteinhiệu ứng dẫn đến con đường dẫn truyền tín hiệu bị gián đoạn và gây ra hiện tượng

tiền lâm sàng cho thấy imatinib là một chất ức chế tyrosine kinase của ABL và các dẫn xuất hoạt động của nó: tyrosine không thụ thể Abelson của virus kinase (v-ABL),

BCR-ABL, TEL-ABL, PDGFR và c-KIT Imatinib thể hiện mức độ chọn lọc cao Hoạt

tính của imatinib chống lại các protein kinase với giá trị nồng độ ức chế được 50%

số lượng tế bào ung thư trong khoảng 0,025 M và thấp hơn 100 lần so với hầu hết cáctyrosine và serine/threonine kinase khác

Kết quả thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về hiệu quả imatinib (nghiên cứu IRIS)cho thấy tỉ lệ CCyR ở nhóm người bệnh sử dụng imatinib là 76,2% so với 14,5% ởnhóm sử dụng interferon alfa kết hợp cytarabine; PFS 5 năm ở nhóm imatinib là

nghiên cứu tại bệnh viện Truyền máu Huyết học ghi nhận người bệnh bạch cầu mạn

imatinib được điều chế ở dạng thuốc uống giúp người bệnh có thể điều trị ngoại trú,không cần nhập viện như các phương pháp hoá trị liệu trước đó Ngoài ra, nhờ thờigian bán huỷ kéo dài 18 giờ, imatinib có thể sử dụng một lần một ngày mà vẫn duytrì được nồng độ thuốc ổn định

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib

-CHR) sau 3 tháng điều trị

Philadelphia > 95%) sau 6 tháng điều trị

thể Philadelphia > 35%) sau 12 tháng điều trị

xuất hiện bất thường nhiễm sắc thể đi kèm có tính chất dòng trong những tếbào có nhiễm sắc thể Philadelphia

Kháng thuốc nguyên phát được chẩn đoán khi người bệnh không đạt đáp ứngtheo mốc thời gian quy định Người bệnh đã đạt đáp ứng tối ưu nhưng sau đó mất đápứng được chẩn đoán là kháng thuốc thứ phát

1.2.3 Cơ chế gây kháng imatinib của đột biến vùng BCR-ABL

Cơ chế kháng imatinib của người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy được phân

thành hai nhóm chính là phụ thuộc và độc lập với đột biến vùng BCR-ABL, từ đó có

chiến lược can thiệp khác nhau Nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát cơ

chế kháng thuốc phụ thuộc đột biến vùng BCR-ABL Kết quả ghi nhận tỉ lệ hiện diện

Các cấu trúc chính của vùng BCR-ABL bao gồm A-loop kiểm soát sự tiếp cận

của cơ chất với vùng xúc tác, P-loop liên kết adenosine triphosphate – ATP và vùngDFG được bảo tồn cao và điều phối ion magie liên kết với ATP Vị trí hoạt động của

tyrosine kinase BCR-ABL tồn tại ở hai dạng khác nhau Khi ở trạng thái không hoạt

động, A-loop ở vị trí đóng và DFG ở vị trí hướng ra ngoài vùng xúc tác Ngược lại,

ở các kinase hoạt động, A-loop có cấu trúc mở và DFG hướng về vị trí xúc tác Tùythuộc vào tác động cấu trúc kinase ở trạng thái hoạt động hay không hoạt động, thuốc

ức chế tyrosine kinase được phân thành hai nhóm loại I hoặc loại II Mặc dù về cơbản đều là chất cạnh tranh ATP, chất ức chế loại II chủ yếu ổn định cấu trúc enzyme

ở dạng không hoạt động, trong khi chất ức chế loại I cạnh tranh trực tiếp hơn vớiATP Trong số các thuốc ức chế tyrosine kinase đã được phê duyệt, imatinib, nilotinib

và ponatinib là chất ức chế loại II, dasatinib là chất ức chế loại I và bosutinib thể hiệncác đặc điểm của cả hai Nhìn chung, các chất ức chế loại II có nhiều yêu cầu ràngbuộc nghiêm ngặt hơn để liên kết (A-loop ở vị trí đóng và DFG ở vị trí hướng rangoài vùng xúc tác), bộc lộ nhiều lỗ hổng đột biến hơn, nhưng có ưu điểm là tăng

Trong số các thuốc ức chế tyrosine kinase được phê duyệt, imatinib có vùng

dễ bị tổn thương rộng nhất với hơn 60 kiểu đột biến vùng BCR-ABL khác nhau đã

này đều phân bố trên N-terminal của kinase và có vai trò thay đổi tính linh hoạt củaP-loop, dẫn đến những thay đổi về hình dạng sau khi liên kết với imatinib, từ đó ảnh

hưởng đáng kể ái lực và độ chọn lọc.31 Các đột biến kháng thuốc được tìm thấy ởngười bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib trùng lặp với 15 điểm nóng này.Một nghiên cứu khác khảo sát cấu trúc tinh thể của ABL bằng chất tương tự imatinibcho thấy đột biến vùng P-loop ngăn cản sự điều chỉnh cấu trúc cần thiết để liên kết

số vị trí nhất định trong vùng SH2 tham gia vào quá trình điều hòa hoạt động kinase.Vùng N-terminal chứa ba miền tương đồng SRC (SH1 đến SH3) SH1 mang chứcnăng tyrosine kinase, trong khi các vùng SH2 và SH3 tham gia vào các tương tácprotein-protein Vùng SH2 đã được chứng minh là cần thiết cho hoạt động xúc táchiệu quả của tyrosine kinase trong tế bào chất nên đột biến các vị trí này dẫn đến sự

hợp với cơ chế này, đột biến T212R tăng thêm hoạt động của các biến thể ABL đãđược kích hoạt là ABL PP và Y139D Nghiên cứu mô hình cấu trúc cho thấy rằngT212R có thể hình thành tương tác tĩnh điện với E275K để ổn định cấu hình hoạt

Xung đột không gian là một trong các nguyên nhân cản trở imatinib gắn kết

Cơ chế này được phản ánh trong đột biến T315I Trong đột biến T3151, mộtnucleotide đơn C đổi thành T dẫn đến sự thay thế threonine thành isoleucine ở vị trí

315 Thr315 nằm trong số những vị trí hình thành liên kết hydro quan trọng vớiimatinib Sự vắng mặt của nguyên tử oxy thường được cung cấp bởi chuỗi bên củaThr315 sẽ ngăn cản sự hình thành liên kết hydro với nhóm amino thứ cấp củaimatinib Ngoài ra, isoleucine còn chứa thêm một nhóm hydrocarbon trong chuỗi bên,

Đột biến F317L nằm ở phía sau vùng P-loop Phenylalanine đóng vai tròquan trọng trong tương tác van der Waals và liên kết phân cực với vòng thơm của

ràng; tuy nhiên, nghiên cứu in vitro ghi nhận hoạt tính xúc tác khi hiện diện G250E

liên kết hydro với N322, làm cho cấu trúc P-loop bị xoắn ở dạng liên kết cản trở tác

khả năng gắn kết ATP, do đó khiến imatinib ở nồng độ tế bào không thể cạnh tranh.Nghiên cứu của tác giả Hoemberger ghi nhận G250E thể hiện mối liên kết với ATP

chỉ liên kết ATP mà còn phải liên kết với cơ chất thứ hai là protein mục tiêu và độtbiến sẽ làm tăng khả năng gắn kết này Nghiên cứu cho thấy so với không có đột biến,

cả F317L và G250E đều có ái lực cơ chất tăng lên, với khả năng liên kết chặt chẽtăng hơn khoảng 30% đối với F317L và hơn gần gấp ba lần đối với G250E

1.2.4 Kỹ thuật phát hiện đột biến vùng BCR-ABL

Kỹ thuật thường được sử dụng để xác định đột biến vùng BCR-ABL là giải

trình tự Sanger Qui trình chung của kỹ thuật này là chiết tách RNA thông tin từ mẫungười bệnh; sau đó, tiến hành tổng hợp cDNA bằng enzym phiên mã ngược Cặp mồi

sử dụng để khuếch đại được thiết kế để phủ từ exon 12 của BCR (mồi xuôi: F1 - CGGGAGCAGCAGAAGAAGTTGTTC-3’) đến exon 10 của ABL (mồi ngược: R1

5’ 5’5’ CAGGCACGTCAGTGGTGTCTCTGTG5’ 3’) Sản phẩm khuếch đại được kiểm

tra trên điện di gel argarose và tinh sạch Sau đó, những cDNA của vùng BCR-ABL

được đưa vào phản ứng giải trình tự và so sánh kết quả với mẫu trình tự chuẩn từngân hàng bộ gen người quốc tế Với chi phí hợp lý, tính chuẩn hoá và khả năng tiếpcận cao, kỹ thuật giải trình tự gen Sanger được khuyến cáo áp dụng trong đa số trường

hợp tìm đột biến vùng BCR-ABL Tuy nhiên, khuyết điểm của giải trình tự Sanger là

không thể phát hiện các quần thể đột biến có tỉ lệ nhỏ và không thể cung cấp thông

Một kỹ thuật sinh học phân tử khác có độ nhạy cao và khả năng phát hiện đột

biến vùng BCR-ABL với tỉ lệ thấp khoảng 3% là giải trình tự gen thế hệ mới

(Next-generation sequencing - NGS) Một nghiên cứu công bố năm 2020 (NEXT-in-CML)được thực hiện tiến cứu ở đa trung tâm trên 236 người bệnh bạch cầu mạn dòng tủythất bại với điều trị hay trong tình trạng cảnh báo so sánh khả năng phát hiện đột biến

vùng BCR-ABL giữa NGS và Sanger.35 Kết quả cho thấy 21,6% người bệnh khôngphát hiện đột biến bằng kỹ thuật Sanger được phát hiện có đột biến bằng NGS Hơnnữa, trong số những người bệnh phát hiện đột biến trên kết quả Sanger, có 48,3%

các đột biến dù cho ở tỉ lệ thấp cũng có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Bên cạnhnhững ưu điểm, NGS có các khuyết điểm như chi phí cao, thời gian thực hiện xétnghiệm lâu và một số biến thể hiện diện ở tỉ lệ thấp có vai trò chưa thực sự rõ ràng

1.3 ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY KHÁNG

IMATINIB CÓ ĐỘT BIẾN VÙNG BCR-ABL

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL

Các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận đa số người bệnh bạch cầu mạn dòng

tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL được chẩn đoán kháng thuốc khi dưới

60 tuổi Tuổi trung vị khác nhau tùy thuộc quốc gia, dao động trong khoảng 38 – 57

BCR-ABL ghi nhận cứ tăng 1 tuổi sẽ làm tăng nguy cơ tử vong 1,1 lần Trong khi đó,

còn Ngoài ra, tuổi người bệnh ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị như chỉ định ghép tếbào gốc tạo máu đồng loài, các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan chống chỉ định,tác dụng phụ của thuốc Tương tự quần thể bạch cầu mạn dòng tủy mới chẩn đoán,

các nghiên cứu về người bệnh kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL cũng ghi

Các triệu chứng có thể ghi nhận trong bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là mệt mỏi,sụt cân, vã mồ hôi đêm, bầm da và triệu chứng của thiếu máu như da xanh, kém tậptrung Lách to là triệu chứng khá thường gặp tại thời điểm chẩn đoán lần đầu (gần50% người bệnh) do thâm nhiễm bạch cầu hạt trưởng thành hay chưa trưởng thành

nửa người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy không biểu hiện triệu chứng và được pháthiện một cách tình cờ khi xét nghiệm công thức máu trong khám sức khoẻ định kỳ

nhận ở người bệnh kháng imatinib có thể nghèo nàn hơn Hiện nay, với sự phát triểncủa các xét nghiệm di truyền tế bào và sinh học phân tử, người bệnh được phát hiệntình trạng kháng hay đáp ứng không tối ưu với thuốc ức chế tyrosine kinase sớm hơn,khi chưa có biểu hiện lâm sàng rõ ràng

Đa số người bệnh được chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có

đột biến vùng BCR-ABL vẫn ở giai đoạn mạn, tuy nhiên tỉ lệ giai đoạn tiến triển hay

5%).8,9,12,39,40,42,43,45 Nghiên cứu của tác giả Nicolini và cộng sự42 cho thấy tỉ lệ giai

đoạn tiến triển, chuyển cấp ở người bệnh mang đột biến vùng BCR-ABL cao hơn so

với không có đột biến; trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Meggyesi kết luận ngược

có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm giai đoạn mạn (sự khác biệt có ý nghĩa thống

của người bệnh giai đoạn mạn là 70,3% cao hơn giai đoạn tiến triển (42,9%) Nghiên

cao gấp 2,0 lần so với nhóm giai đoạn mạn Tương tự, một nghiên cứu trên quần thểngười bệnh có đột biến T315I ghi nhận PFS của giai đoạn mạn là 45%, cao hơn có ý

Các nghiên cứu trước đây ghi nhận nguy cơ Sokal cao liên quan có ý nghĩa

imatinib có đột biến vùng BCR-ABL thuộc nhóm nguy cơ trung bình – cao theo Sokal

nguy cơ thấp, trung bình và cao lần lượt là 34,5%; 37,9% và 27,6% Với cỡ mẫu lớn

dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL ghi nhận 143 trường hợp có

thông tin về nhóm nguy cơ theo tiêu chuẩn Sokal Kết quả cho thấy tỉ lệ nhóm nguy

cơ thấp là 31,5%, thấp hơn so với nhóm nguy cơ trung bình (32,9%) và nguy cơ cao(35,7%) Nghiên cứu đồng thời cho thấy người bệnh nhóm nguy cơ trung bình-caotheo Sokal có nguy cơ tử vong cao gấp 2,1 lần so với nhóm nguy cơ thấp, sự khác

bệnh kháng thuốc có đột biến vùng BCR-ABL được ghi nhận cao hơn so với nhóm

cho thấy tỉ lệ nguyên phát là 41,9% thấp hơn so với thứ phát Nghiên cứu của tác giảGruber ghi nhận tỉ lệ đột biến trong nhóm nguyên phát là 56%, cao hơn trong nhóm

1.3.2 Đặc điểm sinh học người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL

1.3.2.1 Huyết tủy đồ

Tại thời điểm chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib, người bệnhkháng về mặt huyết học có thể có số lượng bạch cầu tăng cao, ưu thế neutrophil Phếtmáu ngoại biên và tủy đồ ghi nhận tăng bạch cầu đầy đủ giai đoạn, hiện diện chủ yếu

là myelocyte và segment neutrophil Số lượng monocyte có thể tăng, tuy nhiênthường dưới 3% Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc tăng trong giai đoạn mạn, cóthể giảm nếu ở giai đoạn tiến triển, chuyển cấp hay do tác dụng phụ của thuốc đangđiều trị Trong giai đoạn tiến triển hay chuyển cấp, số lượng basophil và tế bào nontăng Người bệnh đạt CHR nhưng kháng về mặt di truyền tế bào hoặc sinh học phân

tử có thể có huyết tủy đồ trong giới hạn bình thường

1.3.2.2 Nhiễm sắc thể đồ

Sự hiện diện chuyển đoạn t(9;22)(q34.1;q11.2), tạo nên nhiễm sắc thể

Philadelphia chứa tổ hợp gen BCR-ABL là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán xác

định bạch cầu mạn dòng tủy Nhiễm sắc thể Philadelphia có thể phát hiện bằng kỹ

thuật nhiễm sắc thể đồ Nhiễm sắc thể Philadelphia hiện diện trong tất cả dòng tế bàomáu như erythroblast, bạch cầu hạt, monocyte, mẫu tiểu cầu, tế bào đầu dòng B hayT; nhưng không hiện diện trong đa số tế bào lymphocyte B hay T Khoảng 70% ngườibệnh sẽ có nhiễm sắc thể đồ điển hình; 20% còn lại có thêm bất thường khác như -Y,+8, 22q-, nhiễm sắc thể Philadelphia thứ 2 Sự hiện diện thêm của các bất thườngnhiễm sắc thể cho thấy tình trạng bệnh tiến triển Các nghiên cứu ghi nhận 7 kiểu bấtthường hay gặp trước hoặc trong giai đoạn tiến triển là trisomy 8 (33%), 22q− (30%),isochromosome 17 (20%), trisomy 19 (12%), mất nhiễm sắc thể Y (8%), trisomy 21

nguy cơ tử vong của nhóm có bất thường nhiễm sắc thể đi kèm cao gấp 6,2 lần so vớinhóm không có Ngoài ra, các biến thể nhiễm sắc thể Philadelphia như chuyển vịphức tạp với nhiễm sắc thể thứ ba được ghi nhận trong 5% trường hợp Một nghiêncứu tại bệnh viện Truyền máu Huyết học ghi nhận trong 247 người bệnh chẩn đoánbạch cầu mạn dòng tủy, có 189 người bệnh (76,5%) có nhiễm sắc thể Philadelphiađiển hình; 36 người bệnh (14,6%) có nhiễm sắc thể Philadelphia không điển hìnhhoặc đi kèm các bất thường nhiễm sắc thể khác Trong các kiểu chuyển vị phức tạp

1.3.2.3 Kiểu tổ hợp gen BCR-ABL

Kiểu tổ hợp gen BCR-ABL có thể ghi nhận trên kết quả FISH hoặc RT-PCR.

FISH là phương pháp đơn giản, nhanh, chính xác, độ nhạy cao và có thể phát hiệnnhiều kiểu tổ hợp Tuy nhiên, FISH thực hiện trên nhiễm sắc thể kì trung gian có thể

không phát hiện được BCR-ABL nếu số lượng tế bào bệnh rất thấp, vì vậy có vai trò

hạn chế trong đánh giá tồn lưu tối thiểu Kỹ thuật RT-PCR có độ nhạy cao có thể sửdụng để xác định kiểu tổ hợp gen, từ đó theo dõi tồn lưu tối thiểu bằng phản ứngchuỗi polymerase định lượng (Real-time quantitative polymerase chain reaction –RQ-PCR) Hơn nữa, kỹ thuật sinh học phân tử này có thể thực hiện trên mẫu máu, vìvậy thuận tiện để theo dõi bệnh

Có 3 vùng điểm gãy trên nhiễm sắc thể 22 là major (M-bcr), minor (m-bcr)

và micro (µ-bcr), tạo ra 3 protein lần lượt là p210, p190 và p230 Đa số người bệnh

bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL có điểm gãy trên gen BCR thuộc vùng major tạo ra tổ hợp gen e14a2, e13a2 Nghiên cứu của tác giả

e14a2, e13a2 lần lượt là 71,4% và 28,6% Tương tự, nghiên cứu của tác giả Liu và

95,8% Điểm gãy gen BCR thuộc vùng minor tạo ra tổ hợp gen e1a2 cũng được ghi

nhận ở nghiên cứu trên dân số bệnh bạch cầu mạn dòng tủy, nhưng chiếm tỉ lệ thấp

1.3.3 Đặc điểm đột biến vùng BCR-ABL

Người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có thể hiện diện đồng thời

nhiều đột biến vùng BCR-ABL Nghiên cứu ở các quốc gia ghi nhận tỉ lệ đa đột biến

Quốc38,45 là 6,8 - 14,8% và Ấn Độ9 là 24,1% Nghiên cứu của tác giả Kang và cộng

nhiều đột biến có tiên lượng xấu hơn

Các nghiên cứu ghi nhận những vùng hiện diện nhiều đột biến của BCR-ABL

được ghi nhận trong vùng C-terminal lobe, C-helix, SH2, SH3 Đột biến vùng P-loop

diện ở người bệnh gốc Á cao hơn đáng kể so với gốc Âu, sự khác biệt có ý nghĩathống kê T315I thuộc vùng imatinib-binding là một đột biến thường gặp với tỉ lệ dao

động 5,3 - 53,8%.6,9,38,42,46,60,61 Ngoài ra, một số đột biến khác được ghi nhận phổ

cứu về đột biến vùng BCR-ABL còn ghi nhận các trường hợp đột biến mất, thêm đoạn.

Các đột biến mất, thêm đoạn dẫn đến lệch khung phiên mã và mất nhiều amino acid,trong đó có các amino acid thuộc các vùng điểm nóng như P-loop, imatinib-binding,catalytic; vì vậy, có thể dẫn đến tình trạng kháng imatinib Trong số đó, đột biến

Các nhà nghiên cứu tiến hành khảo sát tìm mối liên quan giữa các đặc điểmlâm sàng và sự hiện diện đột biến, đặc biệt là các đột biến có ảnh hưởng xấu đến tiênlượng như T315I và P-loop Một số kết quả có ý nghĩa thống kê đã được báo cáo

khi kháng thuốc của nhóm có T315I, P-loop ngắn hơn so với các đột biến khác, lầnlượt là 20, 25, 37 tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê Có sự khác biệt về phân bố

nhận người bệnh ở giai đoạn tiến triển có tỉ lệ đột biến vùng P-loop là 59% cao hơn

so với nhóm giai đoạn mạn (18%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, nghiên

người bệnh giai đoạn tiến triển Mặt khác, phân bố đột biến không có sự khác biệt

Các đột biến riêng biệt có ảnh hưởng khác nhau đến tiên lượng Nghiên cứu

imatinib-binding (bao gồm F317L và T315I) là 10%, thấp hơn so với nhóm P-loop (20%) vànhóm đột biến khác (54%) Với thời gian theo dõi lâu hơn, nghiên cứu của tác giả

thấp hơn đáng kể so với nhóm có đột biến vùng P-loop (70%) và các đột biến khác

5 năm là 35,7%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có đột biến T315I

tăng nguy cơ tử vong gấp 1,6 lần Trong các đột biến vùng P-loop, Y253H được ghi

thấy Y253H là đột biến có tiên lượng xấu nhất trong vùng P-loop Tác giả Elias và

các đột biến khác, thậm chí thấp hơn so với nhóm đột biến T315I điều trị ghép tế bàogốc Không chỉ ảnh hưởng đến OS, các đột biến còn tác động đến sự xuất hiện biến

có T315I thấp hơn so với nhóm không có T315I, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

1.4 ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY KHÁNG

IMATINIB CÓ ĐỘT BIẾN VÙNG BCR-ABL

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL như tăng liều imatinib, các thuốc ức chế

tyrosine kinase thế hệ 2 như nilotinib, dasatinib, bosutinib, thuốc ức chế tyrosine

kinase thế hệ 3 như ponatinib, thuốc ức chế dị lập thể gen ABL asciminib Ghép tế

bào gốc tạo máu đồng loài cũng là một phương án điều trị được cân nhắc, đặc biệt

quả liên quan đột biến, chi phí, sự sẵn có của thuốc, khả năng tìm người cho tế bàogốc Tại Việt Nam, điều trị người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột

biến vùng BCR-ABL chủ yếu là tăng liều imatinib và nilotinib.

1.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

Hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy được đánh giá dựa trên tiêu chuẩn ELN

1.4.1.1 Đáp ứng huyết học hoàn toàn

1.4.1.2 Đáp ứng di truyền tế bào

Đáp ứng di truyền tế bào được đánh giá dựa trên tỉ lệ tế bào kì giữa có hiện diện

Đáp ứng sinh học phân tử được đánh giá dựa trên số bản sao BCR-ABL ghi nhận bằng

phương pháp PCR định lượng (Realtime quantitative PCR – RQ-PCR) hoặc PCR kỹ

tháng và 6 tháng

MR4: BCR-ABL (IS) ≤ 0,01%

MR4,5: BCR-ABL (IS) ≤ 0,0032%

1.4.2 Tăng liều imatinib

Imatinib liều chuẩn 400 mg/ngày không đem lại hiệu quả như mong đợi ởngười bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng trị Một số nghiên cứu được tiến hành để

đánh giá hiệu quả của việc tăng liều imatinib ở nhóm đối tượng này Một nghiên cứutại Hoa Kì trên 84 người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn không đáp ứngvới liều chuẩn imatinib; trong đó có 21 trường hợp không đạt CHR, 63 trường hợpkhông đạt đáp ứng di truyền tế bào Có 72 người bệnh trước đó sử dụng liều 400mg/ngày được tăng lên 800 mg/ngày và 12 người bệnh được tăng từ 300 mg/ngày lên

600 mg/ngày Nghiên cứu theo dõi trong vòng 61 tháng từ lúc tăng liều thuốc, ghinhận OS là 69%, EFS là 47%, tỉ lệ CCyR là 40% Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấykhả năng dung nạp cao với phương pháp tăng liều thuốc với tỉ lệ người bệnh duy trì

liều imatinib đến 600 – 800 mg/ngày sau khi không đáp ứng với liều chuẩn Kết quảnghiên cứu cho thấy PFS là 89%, OS là 84% sau 3 năm tăng liều Tỉ lệ CCyR được

protein kinase BCR-ABL là hai cơ chế được biết đến về khả năng kháng tương đốivới imatinib và có thể khắc phục được bằng liều 600 mg hoặc 800 mg mỗi ngày Mặtkhác, tăng liều imatinib có thể có hiệu quả trong trường hợp kháng imatinib có đột

biến vùng BCR-ABL do một số đột biến chỉ kháng trung bình với imatinib Cụ thể,

nghiên cứu trên các đột biến như M351T, H396R có nồng độ ức chế được 50% sốlượng tế bào ung thư tăng so với không đột biến từ 2 - 8 lần cho thấy việc tăng liều

liều imatinib tương đương với nhóm không đột biến Tuy nhiên, tăng liều imatinib cóthể làm tăng nguy cơ và độ nặng của các tác dụng phụ

1.4.3 Nilotinib

Nilotinib là một dẫn xuất phenylamino-pyrimidine, được thiết kế để duy trìliên kết với cấu trúc vùng ABL kinase ở trạng thái không hoạt động Đồng thời,nilotinib kết hợp các nhóm thay thế N-methylpiperazine để duy trì tương tác liên kếthydro với Glam286 và Asp381 Thay thế N-methylpiperazine có trong imatinib bởinhóm phenyl chứa các nhóm thế trifluoromethyl và imidazole trong cấu trúc nilotinibgóp phần rất lớn vào tăng hiệu quả của nilotinib bằng cách giảm nhu cầu liên kết

hydro với nilotinib (4 tương tác liên kết hydro so với 6 liên kết hydro đối vớiimatinib) Những sửa đổi cấu trúc này mang lại cho nilotinib ái lực và hoạt tính ức

chế BCR-ABL cao hơn so với imatinib, đồng thời duy trì hoạt động chống lại KIT và

hoá ghi nhận hiệu lực của nilotinib cao gấp 20 lần so với imatinib Chênh lệch này

được ghi nhận trên cả các tế bào có đột biến vùng BCR-ABL ngoại trừ T315I, Y253H

và E255V

Nilotinib là thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ 2 được chấp nhận sử dụngtrong những trường hợp bạch cầu mạn dòng tủy thất bại với imatinib Điều này dựatrên cơ sở kết quả thử nghiệm lâm sàng pha 2, nhãn mở trên 321 người bệnh khángimatinib điều trị với nilotinib 400mg 2 lần/ngày Cụ thể, tỉ lệ đạt CCyR là 44%, 56%

quả của nilotinib được thực hiện trên 112 người bệnh kháng trị hoặc kém dung nạp

với imatinib, trong đó có 32,1% người bệnh có đột biến vùng BCR-ABL (phổ biến

nhất là đột biến E355A/G, E453V/K/Q và đột biến chèn đoạn) Kết quả nghiên cứughi nhận tỉ lệ người bệnh đạt CHR tại thời điểm sau 6 tháng điều trị nilotinib là 97,6%;

tỉ lệ đạt CCyR và MMR sau 24 tháng lần lượt là 66,7% và 51,9%; OS và PFS sau 2năm lần lượt là 97,9% và 93,1%

Bên cạnh hiệu quả, các tác dụng phụ thường gặp của nilotinib bao gồm mệtmỏi, tiêu chảy, chán ăn, đổi màu da, phát ban, chuột rút, đau khớp, đau đầu, thiếumáu, ho và ngứa Tác dụng phụ ít gặp bao gồm kéo dài khoảng QT, suy tim, viêmtụy, hội chứng ly giải u và suy thận Về tác dụng huyết học, nghiên cứu khảo sát trênquần thể điều trị nilotinib sau khi kháng imatinib với thời gian theo dõi 1,5 – 2 nămghi nhận tỉ lệ giảm bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tiểu cầu và thiếu máu độ 3 – 4

bào gốc tạo máu bình thường còn lại trong cơ thể người bệnh không đủ để duy trì quátrình tạo máu bình thường Hơn nữa, nilotinib có thể có khả năng gây tổn hại trực tiếp

Đa số các tác dụng phụ về huyết học xảy ra trong vài tháng đầu sau khi bắt đầu điều

trị bằng nilotinib, trong đó hầu hết ở mức độ 1 đến 2 và có thể tự khỏi Một số ngườibệnh giảm tế bào máu độ 3 – 4 cần được kiểm soát bằng cách điều chỉnh liều hayngừng thuốc.

Tăng men gan là tác dụng phụ thường được ghi nhận khi điều trị bằng

vẫn chưa rõ ràng; có thể do nilotinib được chuyển hóa chủ yếu ở gan nhờ hệ thốngcytochrome P450 và gây tổn thương gan do tích tụ chất trung gian độc hại hoặc dotương tác với các thuốc khác Dù vậy, đa số trường hợp là tăng men gan độ 1, chiếm

liều cao có thể dẫn đến tăng bilirubin huyết thanh, chủ yếu ở dạng gián tiếp, đặc biệt

thể nghiêm trọng và dẫn đến suy gan cấp tính; vì vậy, cần theo dõi định kỳ các xét

kinase có tác dụng phụ kéo dài QTc cao hơn đáng kể so với các thuốc chống ung thư

ức chế con đường tín hiệu PI3K bởi nilotinib Khoảng QTc dài có mối tương quan

nghiên cứu theo dõi 10 năm ghi nhận tác dụng phụ tim mạch xảy ra ở nhóm sử dụng

mạch máu nội sọ, tắc động mạch ngoại vi là những chống chỉ định sử dụng thuốcnilotinib Những người bệnh tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường cầnđược cân nhắc trước khi sử dụng Ngoài ra, viêm tuỵ được ghi nhận ở 5% người bệnh

trên 112 người bệnh điều trị nilotinib, có 5 trường hợp ngưng điều trị do độc tính củathuốc Về huyết học, giảm tiểu cầu là độc tính phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 32% Ngoài

ra, nghiên cứu ghi nhận một số tác dụng phụ khác như kéo dài đoạn QTc, tăng đường

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NGƯỜI BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY

KHÁNG IMATINIB CÓ ĐỘT BIẾN VÙNG BCR-ABL

Vấn đề kháng imatinib luôn được quan tâm trong quản lý bệnh bạch cầu mạn

dòng tủy, đặc biệt là tình trạng đột biến vùng BCR-ABL Nghiên cứu của tác giả

có đột biến vùng BCR-ABL ở Brazil Kết quả ghi nhận đột biến vùng P-loop chiếm tỉ

lệ cao nhất (30%) Các đột biến thường gặp là T315I, F359V, M244V, G250E,E255K Tỉ lệ người bệnh nguy cơ thấp theo Sokal là 31,5%, thấp hơn so với nhómnguy cơ trung bình (32,9%) và nguy cơ cao (35,7%) Các phương pháp điều trị ápdụng trong nghiên cứu này bao gồm nilotinib, dasatinib, tăng liều imatinib OS và

ảnh hưởng đến sống còn Kết quả cho thấy tuổi không ảnh hưởng đáng kể Nguy cơ

tử vong của nhóm giai đoạn tiến triển cao gấp 2,0 lần so với nhóm giai đoạn mạn.Nghiên cứu đồng thời cho thấy người bệnh nhóm nguy cơ trung bình-cao theo Sokal

có nguy cơ tử vong cao gấp 2,1 lần so với nhóm nguy cơ thấp, sự khác biệt có ý nghĩathống kê OS, PFS 5 năm của của nhóm điều trị thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ

2 (nilotinib hoặc dasatinib) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các điều trị khác (58%;

người bệnh kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL Kết quả ghi nhận tỉ lệ các

nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao theo chỉ số Sokal lần lượt là 34,5%; 37,9% và27,6% Các đột biến thường gặp là T315I, M244V, M351T, E255K, Y253H, F317L,G250E, F359V Thời gian điều trị imatinib trước khi kháng thuốc của nhóm có T315I,P-loop ngắn hơn so với các đột biến khác, lần lượt là 20, 25, 37 tháng, khác biệt có ý

tăng nguy cơ tử vong 1,1 lần, hiện diện đột biến T315I làm tăng nguy cơ tử vong gấp

bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL điều trị một trong

các phương pháp nilotinib, ponatinib, hoá trị liệu kết hợp hay ghép tế bào gốc tạo

máu đồng loài Kết quả cho thấy OS 5 năm là 80% Các đột biến chiếm tỉ lệ cao trong

nghiên cứu này là T315I, E255K, Y253H, F359V, M244V, E255V, Q252H, H396R.

tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL Nghiên cứu ghi nhận sự phổ biến của

các đột biến không thuộc vùng P-loop (50%) và các đột biến thêm, mất đoạn (31,8%).Trong đó, có 6 trường hợp có đột biến c.1423_1424ins35bp

khảo sát 35 người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng

BCR-ABL Kết quả cho thấy có 42,9% trường hợp hiện diện từ 2 đột biến trở lên Đột biến

vùng P-loop chiếm tỉ lệ cao nhất (19,0%) Các đột biến thường gặp là M244I/V,Y253F/H, M351T, H396R, F317L OS và EFS 5 năm từ lúc điều trị imatinib là 47%

và 31% Người bệnh có hơn 2 đột biến có OS và EFS thấp hơn nhóm còn lại, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, nhóm đột biến vùng P-loop có EFS thấp hơn sovới nhóm các đột biến khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu của tác giảđánh giá hiệu quả của điều trị tăng liều imatinib Kết quả ghi nhận tỉ lệ đạt CHR sau

3 tháng là 50%, tỉ lệ đạt đáp ứng di truyền tế bào với tỉ lệ nhiễm sắc thể Philadelphiadưới 65% là 16,7% Trong các vùng đột biến, nhóm P-loop có tỉ lệ đáp ứng điều trịthấp nhất Không có người bệnh nào mang đột biến T315I đạt được CHR và CCyRsau khi tăng liều Tác dụng phụ thường gặp nhất liên quan đến liệu pháp tăng liềuimatinib là giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu hạt Nilotinib là thuốc ức chế tyrosinekinase thế hệ 2 được áp dụng trong điều trị người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng

cứu hiệu quả của nilotinib trên người bệnh kháng hoặc không dung nạp với imatinib,

trong đó có 36 người bệnh mang đột biến vùng BCR-ABL Kết quả ghi nhận những

đột biến thường gặp nhất là E355A/G, E453V/K/Q và đột biến chèn đoạn Về hiệuquả điều trị nilotinib, nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ đạt CHR sau 3 tháng, CCyR, MMRsau 24 tháng lần lượt là 83,3%; 78,1%; 72,1% Các tác dụng phụ được ghi nhận làthiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, kéo dài đoạn QTc, chậm nhịp xoang, tăngđường huyết, tăng cholesterol

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, hồi cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib từ 18 tuổi trở lên có đột

biến vùng BCR-ABL.

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Tất cả người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib từ 18 tuổi trở lên có đột

biến vùng BCR-ABL được chẩn đoán tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học trong thời

gian từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2018

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn vào

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

bệnh bạch cầu mạn dòng tủy lần đầu

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu

P: tỉ lệ ước lượng dựa theo nghiên cứu trước

Z: trị số của phân phối chuẩn

d: sai số cho phép

1-α/2 là 1,96

người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng BCR-ABL là

80% Công thức trên với p = 0,8 và d = 0,05 thì cỡ mẫu tối thiểu ước tính là 125 mẫu

2.3 QUI TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 2.1: Qui trình thực hiện nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán bạch cầu mạn

dòng tủy kháng imatinib

Ghi nhận kết quảgiải trình tự vùng

Loại mẫu

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2017, người bệnh được chẩn đoán bạch cầu mạn dòng

mạch, xuất huyết hoặc không triệu chứng

Phết máu ngoại biên và tủy đồ ghi nhận tăng bạch cầu hạt đầy đủ các giaiđoạn Tỉ lệ tế bào non thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn bệnh

Nhiễm sắc thể đồ ghi nhận hiện diện nhiễm sắc thể Philadelphia

Xét nghiệm FISH, RT-PCR ghi nhận hiện diện tổ hợp gen BCR-ABL

2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh bạch cầu mạn dòng tủy được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Tổ chức

2.4.2.1 Giai đoạn chuyển cấp:

Người bệnh được chẩn đoán giai đoạn chuyển cấp khi thỏa một trong hai tiêu chuẩnsau15:

2.4.2.2 Giai đoạn tiến triển:

Người bệnh được chẩn đoán giai đoạn tiến triển khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn về huyếthọc, di truyền tế bào và/hoặc tiêu chuẩn liên quan đến kháng với thuốc ức chế tyrosine

v Tiêu chuẩn về huyết học, di truyền tế bào:

đáp ứng với điều trị